OBJETIVOS: Estimar a taxa de falência de desmame, identificar fatores de risco para a falência, estimar a taxa de mortalidade na unidade de terapia intensiva e hospitalar em um grupo heterogêneo de pacientes com ventilação mecânica prolongada. MÉTODOS: Trata-se de um estudo de coorte prospectivo de pacientes adultos consecutivamente internados em 11 unidades de terapia intensiva e que receberam ventilação mecânica por 3 dias ou mais. As variáveis de desfecho incluíram o resultado do desmame (falência ou sucesso) e o desfecho da UTI (alta ou óbito).RESULTADOS: Dos 189 pacientes incluídos, 149 (79%) foram desmamados com sucesso e 40 (21%) necessitaram de reintubação dentro de 48 horas, constituindo o grupo falência.Através da análise de regressão logística, o sexo feminino foi identificado como fator independentemente associado com a falência do desmame. Os pacientes com falência permaneceram por mais tempo na UTI (p < 0,01). A freqüência de traqueostomia foi maior no grupo com falência (p < 0,01). A taxa de mortalidade na UTI foi de 21%; IC de 95%: 15-27%. O modelo de regressão de Cox ajustado para a gravidade à admissão na UTI identificou que a falência do desmame aumentou o risco de morte na UTI (RR: 3,08; p < 0,01). CONCLUSÔES: Após o controle para variáveis clínicas e gravidade à internação na UTI, o sexo feminino apresentou associação independente com a falência do desmame. Pacientes com falência apresentaram maior tempo de internação na UTI, maior taxa de traqueostomia e maior risco de morte na UTI / OBJECTIVE: To determine the rate of weaning failure, risk factors, intensive care unit (ICU) and hospital outcomes in a number of heterogeneous patients with prolonged MV. DESIGN, SETTING, AND SUBJECTS: Prospective cohort of consecutive adult patients admitted to 11 ICU who received MV (³ 72 hours). Study endpoints included weaning failure vs success and ICU death vs survival. RESULTS: Of 189 intubated patients, 149 (79%) were succesfully extubated, and 40 (21%) required reintubation within 48 hours.Using multiple logistic regression, female gender was an independent predictor of weaning failure. The mean ICU length of stay was significantly longer in weaning failure group (p < 0.01). The rate of tracheostomy was higher in the failure group (p < 0.01). The ICU mortality rate was 21%; 95% CI, 15 - 27%. In a Cox model adjusting on severity at ICU admission, weaning failure increased the risk of death in the ICU (RR: 3.08; p < 0,01). CONCLUSION: After adjusting for severity of ilness and medical conditions, female gender had a significant independent association with increased risk of weaning failure (WF). WF had association with prolonged ICU stay and higher rate of tracheostomy. Patients with weaning failure were 3 times more likely to die in the ICU

O objetivo deste estudo foi correlacionar as alterações causadas pela doença de Chagas no sistema nervoso autônomo e a possibilidade destas alterações provocarem disfunção erétil. Foram incluídos 60 pacientes, do sexo masculino, entre 40 e 70 anos, sendo 30 com a forma digestiva da doença de Chagas e 30 como grupo controle negativos para tripanossomíase; foram utilizados o questionário auto-aplicável do Índice Internacional de Função Erétil (IIFE) e o algoritmo de pontuação para análise e interpretação do questionário.Os resultados obtidos neste estudo comprovaram que a doença de Chagas não afetou a função erétil dos pacientes, que não há diferença significativa se a lesão é do esôfago ou de esôfago e cólon e que a doença de Chagas não deve ser considerada um fator de risco para a disfunção erétil / The objective of this study was to correlate the alterations caused by the Chagas'disease in the autonomous nervous system and the possibility of these alterations they provoke erectile dysfunction. Sixty men - between 40 and 70 years-old - were selected for the stydy: 30 men with the digestive form of the Chagas'disease and 30 of them had negative serologic findings for T. Cruzi. It was used the questionnaire of the International Index of Erectile Function (IIEF) and the punctuation algorithm for interpretation of the questionnaire. The results this study they proved that the Chagas'disease didn't affect the patients' erectile function, that there is not significant difference if the lesion is of esophagus or esophagus and colon and Chagas'disease should not be considered a risk factor for the erectile dysfunction

As dimensões continentais de alguns países e a distribuição heterogênea da rede hospitalar dificultam o acesso ao atendimento inicial adequado ao trauma de face principalmente aos pacientes residentes em regiões mais remotas. Um modelo de atendimento por telemedicina pode ser uma opção ao atendimento especializado presencial. Os objetivos deste trabalho são apresentar um modelo de atendimento por especialistas à distância, por meio de videoconferência utilizando-se smartphone, e analisar a concordância deste atendimento por telemedicina com o atendimento presencial, considerado padrão ouro. Cinquenta pacientes com trauma de face e suspeita de fratura de face (n=50) foram atendidos, por duas equipes independentes, uma presencialmente e outra por telemedicina. A equipe presencial, que era formada pela equipe de plantão de cirurgia plástica na unidade de emergência, prestou o atendimento à beira do leito (história, exame físico e análise de imagens por tomografia computadorizada). A equipe telemedicina, composta por um médico generalista atendendo à beira do leito, prestou atendimento em conjunto com um cirurgião plástico à distância através de videoconferência com um smartphone. Após cada atendimento as duas equipes responderam a um questionário, com informações sobre dados epidemiológicos, dados do exame físico, sobre indicações de tomografia computadorizada, achados radiológicos da tomografia e conduta. Os dados foram analisados e comparados quanto à concordância das respostas através da análise estatística kappa, cálculo de acurácia, especificidade e sensibilidade. A amostra estudada foi representativa e concordante com a literatura, com predomínio de homens jovens. Acidentes de trânsito e violência interpessoal foram os principais mecanismos causadores do trauma. A concordância das respostas para os achados de exame físico foi considerada substancial (kappa=0,720), para a indicação da tomografia computadorizada foi quase perfeita (kappa=0,957), para os achados na tomografia foi quase perfeita (kappa=0,899) e para definir a conduta também foi quase perfeita (kappa=0,891). A alta concordância dos achados radiológicos nas tomografias computadorizadas de face também foi observada ao se calcular os valores preditivo positivo (VPP=89,9%), preditivo negativo (VPN=99,3%), sensibilidade (94,2%), especificidade (98,8%) e acurácia (98,3%). O estudo concluiu que o modelo de atendimento ao trauma de face à distância por videoconferência via smartphone é factível, encontrando altos índices de concordância quando comparados ao atendimento padrão ouro presencial, sendo uma opção ao atendimento para a triagem de pacientes vítimas de trauma de face em áreas remotas que não têm à disposição o atendimento especializado presencial / The continental size of some countries and heterogeneous distributed hospital network prevent many patients who live in remote areas from getting adequate initial assessment of facial trauma. The author presents a model for trauma assessment through telemedicine, which may be an alternative to face-to-face specialized attending. The goals of this study are presenting a model for non-attending specialized assessment through video conference via smartphones, and analyzing a comparison between telemedicine and face-to-face management, the latter currently being the gold standard. Fifty patients with either a confirmed or suspected diagnosis of facial trauma (n=50) were evaluated by two teams of physicians, one face-to-face and the other one telemedicine-based. The face-to-face team, which was made up by the attending plastic surgery team in the emergency unit, attended the patients at the bedside (physical examination and CT-scan analysis). The telemedicine team was made up by an in-house general practitioner working together with an on-call plastic surgeon through videoconference via smartphones. After each evaluation, both teams answered a similar questionnaire, which contained data concerning the patient\'s epidemiology, physical examination, CT-scan indications and findings, and the treatment option to be followed. The data were analyzed and compared regarding the similarity of answers, with the use of kappa statistics and analysis of data accuracy, sensitivity and specificity. The sample studied was representative and consistent with the literature, showing a predominance of young males. Traffic accidents and personal violence were the main causes of trauma. The agreement of answers for physical examination findings was considered substantial (kappa=0.720). For CT-scan indications, it was considered almost perfect (kappa=0.957); for CT-scan findings, it was almost perfect (kappa=0.899); and for defining the treatment option, it was also almost perfect (kappa=0.891). High concurrency of face CT-scan findings was also observed after we calculated the positive predictive value (PPV=89.9%), negative predictive value (NPV=99.3%), sensitivity (94.2%), specificity (98.8%) and accuracy (98.3%). The study concluded that the model for non-attending assessment of facial trauma through video conference via smartphones is feasible, showing high concurrence rates when compared to gold-standard in-house assessment, thus being an option for first assessment of facial trauma patients who live in remote areas, where specialized medical teams are not available

Introdução: Poucos estudos avaliaram o valor prognóstico em longo prazo da presença, extensão e gravidade da doença arterial coronária (DAC) detectada pela angiotomografia computadorizada de artérias coronárias (TCcor). Métodos: Todos os pacientes consecutivos sem DAC prévia que realizaram TCcor para avaliar DAC foram incluídos. Os resultados da TCcor foram classificados como normal, DAC não-obstrutiva (estenose < 50%), ou obstrutiva (>= 50%). Além disso, com base no número de segmentos com a doença, a DAC foi classificada como não-extensa (<= 4 segmentos) ou extensa (> 4 segmentos). Os pacientes foram acompanhados para o desfecho primário de eventos cardiovasculares (CV) incluindo morte ou infarto do miocárdio (IAM) e um desfecho secundário dos eventos cardiovasculares adversos maiores, constituído por morte CV, IAM ou revascularização coronária tardia (> 90 dias). Resultados: Entre 3242 pacientes acompanhados por uma média de 3,6 ± 1,8 anos, ocorreram 92 (2,8%) eventos primários e 195 (6,0%) apresentaram o desfecho secundário. Em uma análise multivariada, foram associados com aumento de eventos a presença de DAC extensa não-obstrutiva (hazard ratio (HR): 3.1, intervalo de confiança de 95% (IC): 1,5-6,5); não-extensa obstrutiva (HR: 3,0, IC 95%: 1,3 - 7,0) e DAC obstrutiva extensa (HR: 3,9, IC 95%: 2,1-7,2), enquanto os não-extensiva CAD não-obstrutiva não esteve associada a eventos (HR: 1,3, IC 95%: 0,6-2,4). A adição da extensão da placa a um modelo que incluía probabilidade clínica de DAC, assim como a presença e gravidade de DAC resultou na melhoria da predição de eventos CV. Conclusão: Entre os pacientes com DAC não obstrutiva, aqueles com mais de 4 segmentos com doença apresentaram uma maior taxa de CV morte ou MI, comparáveis aos que têm doença obstrutiva com <= 4 segmentos. Mesmo entre os pacientes com DAC obstrutiva, maior extensão de placa esteve associado com maior taxa de eventos. Estes resultados sugerem que, independentemente da presença de estenose, a extensão da placa não-obstrutiva reforça a avaliação de risco além dos dados clínicos e outros achados TCcor / Introduction: There is limited prior data on the long-term prognostic value of the presence, extent and severity of both non-obstructive and obstructive CAD detected by coronary computed tomography angiography (CCTA). Methods: All consecutive patients without prior CAD referred for CCTA to evaluate for CAD were included. CCTA findings were classified as normal, non-obstructive (< 50% stenosis) or obstructive (>= 50%) disease. Additionally, based on the number of segments with disease, extent of CAD was classified as non-extensive (<=4 segments) or extensive (> 4 segments). Patients were followed for a primary endpoint of cardiovascular (CV) death or myocardial infarction (MI) and a secondary endpoint of major adverse cardiovascular events (MACE) consisting of CV death, MI or late coronary revascularization (> 90 days). Results: Among 3242 patients followed for a mean of 3.6±1.8 years, 92 (2.8%) patients who experienced the primary endpoints and 195 (6.0%) experienced the secondary endpoint. In a multivariable analysis, the presence of extensive non-obstructive CAD (hazard ratio (HR): 3.1, 95% confidence interval (CI): 1.5 - 6.5); non-extensive obstructive (HR: 3.0, 95%CI: 1.3 - 7.0) and extensive obstructive CAD (HR: 3.9, 95%CI: 2.1 - 7.2) were associated with increase in the rate of the primary endpoint, while non-extensive non-obstructive CAD was not (HR: 1.3, 95%CI: 0.6 - 2.4). The addition of the extent of plaque to a model, which included clinical probability of CAD as well as the presence and severity of CAD, resulted in improved prediction of all endpoints. Conclusion: Among patients with non-obstructive CAD, those with more than 4 segments with disease experienced a higher rate CV death or MI, comparable to those who have obstructive disease with <= 4 diseased segments. Even among patients with obstructive CAD, greater extent of non-obstructive plaque was associated with higher event rate. These findings suggest that regardless of whether stenosis is present or absent, the extent of non-obstructive plaque enhances risk assessment beyond clinical data and other CCTA findings

INTRODUÇÃO: Esta tese trata da discussão em torno às perguntas necessárias para compor uma agenda política estratégica da reforma hospitalar brasileira. Buscou-se construir argumentos sobre a relevância de abordar nessas perguntas a grande insuficiência da oferta de leitos hospitalares, como indicador da falta de resposta oportuna em volume e qualidade para materializar a resposta às necessidades da população e garantir os direitos humanos e sociais à saúde, conforme os preceitos constitucionais de 1988. MÉTODOS: O estudo adotou um enfoque desde a perspectiva de política de saúde, o que nos remete ao debate sobre processo e poder, destacando os ciclos de formulação e implementação de políticas, a hierarquização desses debates como de política estratégica (High Politics) ou setorial (Low Politics) e as condições requeridas em termos de atores e espaços de decisão a considerar. Realizou-se a revisão da experiência internacional para identificar as referências do número e perfil de leitos requeridos para atender populações nacionais em seus territórios e também foram resgatados os parâmetros adotados no Brasil desde o Estado Novo. Para a análise da oferta hospitalar entre 2005 e 2014, foram utilizados os dados secundários extraídos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde - CNES, do Sistema de Informações Ambulatoriais e Hospitalares - SIA / SIH, da Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. RESULTADOS: 1. O número e tipo de leitos necessários e o número, porte, tipo e características sistêmicas dos serviços hospitalares que os abrigariam, são temas que se consideraram relevantes para compor as perguntas para a agenda estratégica em debate. 2. A análise da política do período 2004 a 2014 permite identificar a fragmentação e descontinuidade das ações mesmo obtendo resultados pontuais de melhora, mas afastando-se da promessa estratégica de algumas agendas ensaiadas no período. 3. Ganhou destaque a diminuição continuada do estoque geral de leitos e de leitos para o SUS, alcançando níveis muito inferiores a qualquer parâmetro comparativo de outros sistemas universais de saúde, particularmente quando adotou-se o critério de leitos efetivos para examinar a oferta de leitos e seu desempenho. Na Saúde Suplementar houve aumento de leitos, porém queda no número por mil assegurados dado o crescimento das coberturas hospitalares no período. CONCLUSÕES: A crise persistente de acesso hospitalar constitui razão para construir uma agenda estratégica para a reforma hospitalar brasileira. Ao buscar o caminho para elevar o tema da crise hospitalar a um tratamento de alta política, foram mapeados: o conteúdo de política hospitalar dos planos estaduais de saúde, documentos técnicos estaduais e organogramas de coordenação da atenção hospitalar estadual, examinando-se a possibilidade dos governos estaduais liderarem no processo de regionalização a construção de uma agenda política estratégica estadual e nacional, fortalecendo o diálogo entre os entes federados, incluindo seus próprios prestadores e os prestadores não estatais particularmente os filantrópicos, além de estender o diálogo com o corpo médico e os usuários entendidos como cidadãos sujeitos de direitos. Para alicerçar este caminho possível se apresenta o processo de elaboração participativa de planos diretores de redes e hospitais por estados e suas regiões, como forma de construção de comunidades epistêmicas e suas projeções para a sustentação de uma agenda para a alta política, orientada a alcançar 4 leitos por 1000 habitantes em 20 anos de esforço sustentado / INTRODUCTION: This thesis addresses the debate on the questions that should be part of a strategic political agenda of the Brazilian hospital reform. The purpose is to develop arguments on the relevance that such questions should approach the huge insufficient supply of hospital beds, as an indicator of the lack of timely answer, in number and quality, to materialize people\'s needs, and therefore to guarantee the human and social rights to health, according to the 1988 constitutional principles. METHODS: This study adopts the approach from the health policy perspective, referring us to debates on process and power, and outlining the cycles of policy formulation and implementation, as well as the classification of these debates as strategic policy (High Politics) or sectorial policy (Low Politics), and the required conditions in terms of actors and decision-making spaces. A review of international experience was carried out to identify data on number and types of hospital beds necessary to attend national populations in their territories; moreover a review of the parameters adopted in Brazil since President Vargas\' dictatorship, known as the New State (1937-1945), was also carried out. For the analysis of the hospital supply between 2005 and 2014, we used secondary data drawn from the National Health Facilities Register - CNES, both the Ambulatory and Hospital Information Systems - SIA / SIH, National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans - ANS, and Brazilian Institute of Geography and Statistics - IBGE. RESULTS: 1. The topics considered relevant to set the issues for the strategic agenda are: number and type of necessary beds; and number, size, type and systemic characteristics of the hospital services that would provide the beds. 2. The political analysis of the period between 2004 and 2014 allows us to identify fragmentation and discontinuity of actions, limited improvement, and failure to fulfil the strategic promise of some agendas that were tried out during that time frame. 3. The on-going decrease in the total number of national hospital beds and at the Unified Health System (SUS) is outlined, showing much lower levels than any comparative parameter of other universal national health systems, particularly when considering effective beds in the analysis of beds\' supply and its performance. In Private Health, there has been an increase in beds, but also a decrease in the number per 1,000 insureds in view of the increase in the insurance coverings in that period. We refer the persistent crisis of the hospital access as the reason to build a strategic agenda for the Brazilian hospital reform. CONCLUSIONS: In our effort to find a path that could elevate the hospital crisis\' topic to be addressed as a high politics, we delineated the content of hospital policy in Brazilian States\' health plans, technical documents, and organization charts of their hospital care coordination; considering the possibility of States\' governments lead, in the regionalization process, the development of both state and national strategic political agenda; as well as strengthen dialogue among the federated entities and the non-state providers, especially the philanthropic ones; and also extend the dialogue with medical professionals and service users who should be regarded as citizens-subjects endowed with rights. To pave this possible path we indicate the process of participative development of director plans of hospitals networks for the States and their regions, as a mean of developing epistemic communities and their projections to the sustainability of an agenda for high politics aimed to achieve 4 beds for 1,000 inhabitants in 20 years of sustained effort

A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é realizada em fases sucessivas de retirada tumoral. Cada fase demora de uma a duas horas, dependendo do tamanho da lesão; portanto, é muito importante conseguir predizer o número de fases da cirurgia a fim de poder programar melhor o tempo de uso da sala cirúrgica e da equipe cirúrgica, o uso de anestésicos, os custos da cirurgia, melhor orientar o paciente e assegurar a remoção completa do tumor. Com o intuito de encontrar fatores preditivos do número de fases da CMM no tratamento do carcinoma espinocelular da cabeça, realizou-se o levantamento dos prontuários de 44 pacientes submetidos a 51 CMM no ambulatório de cirurgia dermatológica da Divisão de Dermatologia do HC-FMUSP/SP, de 1994 a 2003. Foram constituídos três grupos quanto ao número de fases da CMM: uma fase, duas fases e três ou mais fases. Os grupos foram comparados em relação às variáveis: duração da lesão até a cirurgia, morfologia, tamanho e limites da lesão, tumor primário ou recidivado, grau de diferenciação histológica do tumor e localização anatômica do tumor. Identificou-se um único fator significante na análise univariada: a distribuição dos tumores recidivados segundo o número de fases da cirurgia e que diferiu da distribuição dos tumores primários (p=0,081, teste exato de Fisher), sendo maior o número de fases para os tumores recidivados. Na análise multivariada, não houve fatores estatisticamente significantes que pudessem estar associados ao número de fases da cirurgia. Na análise da razão de chances, observou-se maior chance de apresentar maior número de fases para as variáveis: limites clínicos imprecisos, tumor ulcerado, tumor recidivado, tumor mais agressivo histologicamente e tumor maior que 1 cm. / Mohs micrographic surgery (MMS) is proceeded in successive stages of cancer removal. Each stage lasts from 1 to 2 hours, depending on the tumor size. So it is very important to predict the number of phases of the surgery so that one can plan better the time of the surgical room use, the time of the surgeon and his team, the use of anaesthetics, the surgical costs, to give the patient better orientations about his surgery and to ensure complete tumor erradication. With the intention to find predictive factors of the number of stages of MMS in the treatment of squamous cell carcinoma, we reviewed the record of 44 patients on a total of 51 surgeries proceeded in the dermatologic surgical clinic of the Dermatological Division of HC-FMUSP/SP from 1994 to 2003. For the number of stages in the MMS we established 3 groups: 1 stage, 2 stages and 3 or more stages. These groups were compared with regard to this variables: continuance of the lesion until the surgery, morphology and size of the lesion, lesion limits, primary or recurrent cancer, histological grade (Broders) and anatomic localization. In the univariated analysis one single factor was significant: the distribution of the recurrent cancers related to the number of stages of the surgery that was different from the distribution of the primary ones (p=0.081, Fisher\'s exact test), been higher the number of stages for the recurrent cancers. In the multivariated analysis, there were no statistically significant factors associated with higher number of stages of the surgery. In the analysis of the odss ratio, we noted a higher chance of a higher number of stages for the variables: inaccurate clinical limits, ulcerated lesions, recurrent cancer, higher aggressive histology and tumor bigger than 1 cm.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:20Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010 / Informações coletadas em um censo demográfico podem dizer muito a respeito das condições de vida de uma população e são amplamente utilizadas na formulação e implementação das políticas públicas sociais. Quanto maior a qualidade dos dados censitários, mais fidedigno será o painel da realidade da população. Baseando-se em microdados do Censo Demográfico 2000, o presente estudo trata de descrever as freqüências de domicílios cujos responsáveis se auto classificaram como indígenas e que foram classificadas como coletivo ou improvisado pelos recenseadores na área rural dos municípios brasileiros. Para este tipo de classificação não são coletados dados que caracterizam os domicílios, tais como perfil socioeconômico e condições de saneamento. Na análise para os grupos de cor / raça, os indígenas foram os que tiveram as maiores freqüências de domicílios classificados como coletivos (4,4 por cento) em relação aos não indígenas (0,1 por cento). A classificação como coletivo foi mais freqüente na macrorregião Centro Oeste, especificamente no estado de Mato Grosso (mais de 40 por cento deste tipo de classificação ocorreu em apenas cinco municípios de MT). Os domicílios indígenas classificados como improvisados (3,5 por cento) também foram superiores aos não-indígenas (1,3 por cento) e ao contrário dos coletivos, ocorreram em diferentes regiões do Brasil, com destaque para municípios da macrorregião Sul (6,6 por cento) e o estado de Mato Grosso do Sul (17,9 por cento). Para os municípios que estavam fora dos limites da Amazônia Legal houve 1,5 mais domicílios indígenas classificados como improvisados do que na Amazônia Legal. Nestes municípios constatou-se que quanto mais desenvolvido, maiores foram as proporções medianas de domicílios indígenas improvisados, e que neles estavam as menores extensões de terras indígenas. Foi possível concluir que há necessidade de um censo específico, com treinamento adequado dos recenseadores, para que sejam levadas em consideração as diferenças e particularidades de cada comunidade indígena. Acredita-se que somente ao considerar a diversidade étnica que há no Brasil, será possível diminuir as desigualdades e conseqüentemente, a invisibilidade demográfica e epidemiológica que insistem em acompanhar os indígenas. / Census data can say a lot about the living conditions of a population and are widely used in the formulation and implementation of public social policies. The higher the quality of census data, the more reliable will be the picture of the reality of the population. Based on microdata from the 2000 Demographic Census, this study describes the frequency of households whose heads self-classified as indigenous and which were classified as collective or improvised by the enumerators in rural municipalities. For households in these categories, additional data are not collected to characterize the households with respect to such aspects as socioeconomic profile and sanitation. In the analysis of color and race categories, indigenous people were those with the highest frequency of households classified as collective (4.4%) compared to non-indigenous people (0.1%). Classification as a collective was more frequent in the Central-West macro-region, specifically in the state of Mato Grosso (over 40% of households classified as collective nationally occurred in only five municipalities of MT). The number of indigenous households classified as improvised (3.5%) was also higher than for non-Indigenous households (1.3%). Unlike collective households, improvised households occurred in different regions of Brazil, especially in municipalities in the South macro-region (6.6% ) and in the state of Mato Grosso do Sul (17.9%). There were 1.5 times more households classified as improvised in municipalities located inside than outside the Legal Amazon. In this region, it was found that the more developed the municipality, the greater the median proportions of indigenous improvised households and the smaller the area of indigenous lands. It was concluded that there is need for a specific census, with proper training of enumerators, to take into consideration the differences and particularities of each indigenous community. It is believed that merely considering the ethnic diversity of Brazil will reduce inequalities and, therefore, the demographic and epidemiological invisibility that stubbornly accompanies indigenous people.

A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é realizada em fases sucessivas de retirada tumoral. Cada fase demora de uma a duas horas, dependendo do tamanho da lesão; portanto, é muito importante conseguir predizer o número de fases da cirurgia a fim de poder programar melhor o tempo de uso da sala cirúrgica e da equipe cirúrgica, o uso de anestésicos, os custos da cirurgia, melhor orientar o paciente e assegurar a remoção completa do tumor. Com o intuito de encontrar fatores preditivos do número de fases da CMM no tratamento do carcinoma espinocelular da cabeça, realizou-se o levantamento dos prontuários de 44 pacientes submetidos a 51 CMM no ambulatório de cirurgia dermatológica da Divisão de Dermatologia do HC-FMUSP/SP, de 1994 a 2003. Foram constituídos três grupos quanto ao número de fases da CMM: uma fase, duas fases e três ou mais fases. Os grupos foram comparados em relação às variáveis: duração da lesão até a cirurgia, morfologia, tamanho e limites da lesão, tumor primário ou recidivado, grau de diferenciação histológica do tumor e localização anatômica do tumor. Identificou-se um único fator significante na análise univariada: a distribuição dos tumores recidivados segundo o número de fases da cirurgia e que diferiu da distribuição dos tumores primários (p=0,081, teste exato de Fisher), sendo maior o número de fases para os tumores recidivados. Na análise multivariada, não houve fatores estatisticamente significantes que pudessem estar associados ao número de fases da cirurgia. Na análise da razão de chances, observou-se maior chance de apresentar maior número de fases para as variáveis: limites clínicos imprecisos, tumor ulcerado, tumor recidivado, tumor mais agressivo histologicamente e tumor maior que 1 cm. / Mohs micrographic surgery (MMS) is proceeded in successive stages of cancer removal. Each stage lasts from 1 to 2 hours, depending on the tumor size. So it is very important to predict the number of phases of the surgery so that one can plan better the time of the surgical room use, the time of the surgeon and his team, the use of anaesthetics, the surgical costs, to give the patient better orientations about his surgery and to ensure complete tumor erradication. With the intention to find predictive factors of the number of stages of MMS in the treatment of squamous cell carcinoma, we reviewed the record of 44 patients on a total of 51 surgeries proceeded in the dermatologic surgical clinic of the Dermatological Division of HC-FMUSP/SP from 1994 to 2003. For the number of stages in the MMS we established 3 groups: 1 stage, 2 stages and 3 or more stages. These groups were compared with regard to this variables: continuance of the lesion until the surgery, morphology and size of the lesion, lesion limits, primary or recurrent cancer, histological grade (Broders) and anatomic localization. In the univariated analysis one single factor was significant: the distribution of the recurrent cancers related to the number of stages of the surgery that was different from the distribution of the primary ones (p=0.081, Fisher\'s exact test), been higher the number of stages for the recurrent cancers. In the multivariated analysis, there were no statistically significant factors associated with higher number of stages of the surgery. In the analysis of the odss ratio, we noted a higher chance of a higher number of stages for the variables: inaccurate clinical limits, ulcerated lesions, recurrent cancer, higher aggressive histology and tumor bigger than 1 cm.

INTRODUÇÃO: Esta tese trata da discussão em torno às perguntas necessárias para compor uma agenda política estratégica da reforma hospitalar brasileira. Buscou-se construir argumentos sobre a relevância de abordar nessas perguntas a grande insuficiência da oferta de leitos hospitalares, como indicador da falta de resposta oportuna em volume e qualidade para materializar a resposta às necessidades da população e garantir os direitos humanos e sociais à saúde, conforme os preceitos constitucionais de 1988. MÉTODOS: O estudo adotou um enfoque desde a perspectiva de política de saúde, o que nos remete ao debate sobre processo e poder, destacando os ciclos de formulação e implementação de políticas, a hierarquização desses debates como de política estratégica (High Politics) ou setorial (Low Politics) e as condições requeridas em termos de atores e espaços de decisão a considerar. Realizou-se a revisão da experiência internacional para identificar as referências do número e perfil de leitos requeridos para atender populações nacionais em seus territórios e também foram resgatados os parâmetros adotados no Brasil desde o Estado Novo. Para a análise da oferta hospitalar entre 2005 e 2014, foram utilizados os dados secundários extraídos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde - CNES, do Sistema de Informações Ambulatoriais e Hospitalares - SIA / SIH, da Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. RESULTADOS: 1. O número e tipo de leitos necessários e o número, porte, tipo e características sistêmicas dos serviços hospitalares que os abrigariam, são temas que se consideraram relevantes para compor as perguntas para a agenda estratégica em debate. 2. A análise da política do período 2004 a 2014 permite identificar a fragmentação e descontinuidade das ações mesmo obtendo resultados pontuais de melhora, mas afastando-se da promessa estratégica de algumas agendas ensaiadas no período. 3. Ganhou destaque a diminuição continuada do estoque geral de leitos e de leitos para o SUS, alcançando níveis muito inferiores a qualquer parâmetro comparativo de outros sistemas universais de saúde, particularmente quando adotou-se o critério de leitos efetivos para examinar a oferta de leitos e seu desempenho. Na Saúde Suplementar houve aumento de leitos, porém queda no número por mil assegurados dado o crescimento das coberturas hospitalares no período. CONCLUSÕES: A crise persistente de acesso hospitalar constitui razão para construir uma agenda estratégica para a reforma hospitalar brasileira. Ao buscar o caminho para elevar o tema da crise hospitalar a um tratamento de alta política, foram mapeados: o conteúdo de política hospitalar dos planos estaduais de saúde, documentos técnicos estaduais e organogramas de coordenação da atenção hospitalar estadual, examinando-se a possibilidade dos governos estaduais liderarem no processo de regionalização a construção de uma agenda política estratégica estadual e nacional, fortalecendo o diálogo entre os entes federados, incluindo seus próprios prestadores e os prestadores não estatais particularmente os filantrópicos, além de estender o diálogo com o corpo médico e os usuários entendidos como cidadãos sujeitos de direitos. Para alicerçar este caminho possível se apresenta o processo de elaboração participativa de planos diretores de redes e hospitais por estados e suas regiões, como forma de construção de comunidades epistêmicas e suas projeções para a sustentação de uma agenda para a alta política, orientada a alcançar 4 leitos por 1000 habitantes em 20 anos de esforço sustentado / INTRODUCTION: This thesis addresses the debate on the questions that should be part of a strategic political agenda of the Brazilian hospital reform. The purpose is to develop arguments on the relevance that such questions should approach the huge insufficient supply of hospital beds, as an indicator of the lack of timely answer, in number and quality, to materialize people\'s needs, and therefore to guarantee the human and social rights to health, according to the 1988 constitutional principles. METHODS: This study adopts the approach from the health policy perspective, referring us to debates on process and power, and outlining the cycles of policy formulation and implementation, as well as the classification of these debates as strategic policy (High Politics) or sectorial policy (Low Politics), and the required conditions in terms of actors and decision-making spaces. A review of international experience was carried out to identify data on number and types of hospital beds necessary to attend national populations in their territories; moreover a review of the parameters adopted in Brazil since President Vargas\' dictatorship, known as the New State (1937-1945), was also carried out. For the analysis of the hospital supply between 2005 and 2014, we used secondary data drawn from the National Health Facilities Register - CNES, both the Ambulatory and Hospital Information Systems - SIA / SIH, National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans - ANS, and Brazilian Institute of Geography and Statistics - IBGE. RESULTS: 1. The topics considered relevant to set the issues for the strategic agenda are: number and type of necessary beds; and number, size, type and systemic characteristics of the hospital services that would provide the beds. 2. The political analysis of the period between 2004 and 2014 allows us to identify fragmentation and discontinuity of actions, limited improvement, and failure to fulfil the strategic promise of some agendas that were tried out during that time frame. 3. The on-going decrease in the total number of national hospital beds and at the Unified Health System (SUS) is outlined, showing much lower levels than any comparative parameter of other universal national health systems, particularly when considering effective beds in the analysis of beds\' supply and its performance. In Private Health, there has been an increase in beds, but also a decrease in the number per 1,000 insureds in view of the increase in the insurance coverings in that period. We refer the persistent crisis of the hospital access as the reason to build a strategic agenda for the Brazilian hospital reform. CONCLUSIONS: In our effort to find a path that could elevate the hospital crisis\' topic to be addressed as a high politics, we delineated the content of hospital policy in Brazilian States\' health plans, technical documents, and organization charts of their hospital care coordination; considering the possibility of States\' governments lead, in the regionalization process, the development of both state and national strategic political agenda; as well as strengthen dialogue among the federated entities and the non-state providers, especially the philanthropic ones; and also extend the dialogue with medical professionals and service users who should be regarded as citizens-subjects endowed with rights. To pave this possible path we indicate the process of participative development of director plans of hospitals networks for the States and their regions, as a mean of developing epistemic communities and their projections to the sustainability of an agenda for high politics aimed to achieve 4 beds for 1,000 inhabitants in 20 years of sustained effort

Introdução: Poucos estudos avaliaram o valor prognóstico em longo prazo da presença, extensão e gravidade da doença arterial coronária (DAC) detectada pela angiotomografia computadorizada de artérias coronárias (TCcor). Métodos: Todos os pacientes consecutivos sem DAC prévia que realizaram TCcor para avaliar DAC foram incluídos. Os resultados da TCcor foram classificados como normal, DAC não-obstrutiva (estenose < 50%), ou obstrutiva (>= 50%). Além disso, com base no número de segmentos com a doença, a DAC foi classificada como não-extensa (<= 4 segmentos) ou extensa (> 4 segmentos). Os pacientes foram acompanhados para o desfecho primário de eventos cardiovasculares (CV) incluindo morte ou infarto do miocárdio (IAM) e um desfecho secundário dos eventos cardiovasculares adversos maiores, constituído por morte CV, IAM ou revascularização coronária tardia (> 90 dias). Resultados: Entre 3242 pacientes acompanhados por uma média de 3,6 ± 1,8 anos, ocorreram 92 (2,8%) eventos primários e 195 (6,0%) apresentaram o desfecho secundário. Em uma análise multivariada, foram associados com aumento de eventos a presença de DAC extensa não-obstrutiva (hazard ratio (HR): 3.1, intervalo de confiança de 95% (IC): 1,5-6,5); não-extensa obstrutiva (HR: 3,0, IC 95%: 1,3 - 7,0) e DAC obstrutiva extensa (HR: 3,9, IC 95%: 2,1-7,2), enquanto os não-extensiva CAD não-obstrutiva não esteve associada a eventos (HR: 1,3, IC 95%: 0,6-2,4). A adição da extensão da placa a um modelo que incluía probabilidade clínica de DAC, assim como a presença e gravidade de DAC resultou na melhoria da predição de eventos CV. Conclusão: Entre os pacientes com DAC não obstrutiva, aqueles com mais de 4 segmentos com doença apresentaram uma maior taxa de CV morte ou MI, comparáveis aos que têm doença obstrutiva com <= 4 segmentos. Mesmo entre os pacientes com DAC obstrutiva, maior extensão de placa esteve associado com maior taxa de eventos. Estes resultados sugerem que, independentemente da presença de estenose, a extensão da placa não-obstrutiva reforça a avaliação de risco além dos dados clínicos e outros achados TCcor / Introduction: There is limited prior data on the long-term prognostic value of the presence, extent and severity of both non-obstructive and obstructive CAD detected by coronary computed tomography angiography (CCTA). Methods: All consecutive patients without prior CAD referred for CCTA to evaluate for CAD were included. CCTA findings were classified as normal, non-obstructive (< 50% stenosis) or obstructive (>= 50%) disease. Additionally, based on the number of segments with disease, extent of CAD was classified as non-extensive (<=4 segments) or extensive (> 4 segments). Patients were followed for a primary endpoint of cardiovascular (CV) death or myocardial infarction (MI) and a secondary endpoint of major adverse cardiovascular events (MACE) consisting of CV death, MI or late coronary revascularization (> 90 days). Results: Among 3242 patients followed for a mean of 3.6±1.8 years, 92 (2.8%) patients who experienced the primary endpoints and 195 (6.0%) experienced the secondary endpoint. In a multivariable analysis, the presence of extensive non-obstructive CAD (hazard ratio (HR): 3.1, 95% confidence interval (CI): 1.5 - 6.5); non-extensive obstructive (HR: 3.0, 95%CI: 1.3 - 7.0) and extensive obstructive CAD (HR: 3.9, 95%CI: 2.1 - 7.2) were associated with increase in the rate of the primary endpoint, while non-extensive non-obstructive CAD was not (HR: 1.3, 95%CI: 0.6 - 2.4). The addition of the extent of plaque to a model, which included clinical probability of CAD as well as the presence and severity of CAD, resulted in improved prediction of all endpoints. Conclusion: Among patients with non-obstructive CAD, those with more than 4 segments with disease experienced a higher rate CV death or MI, comparable to those who have obstructive disease with <= 4 diseased segments. Even among patients with obstructive CAD, greater extent of non-obstructive plaque was associated with higher event rate. These findings suggest that regardless of whether stenosis is present or absent, the extent of non-obstructive plaque enhances risk assessment beyond clinical data and other CCTA findings