Made available in DSpace on 2012-09-06T01:11:23Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) 472.pdf: 843026 bytes, checksum: 5a001ae01f376ff5c35d5f068c780f82 (MD5) Previous issue date: 2002 / A racionalidade médica ocidental contemporânea ou mais especificamente da Biomedicina, traz como características já apontadas por vários autores, o objetivismo, o mecanicismo e o cientificismo. Este modelo recebe influência histórica imerso num contexto político, cultural e econômico favoráveis. A Biomedicina vem reduzindo seu objetivo de estudo à doença/patologia (sob uma visão ontológica). Apesar dos esforços de algumas disciplinas, tais como a Psicologia Médica, Filosofia da Saúde, Antropologia Médica e segmentos da saúde coletiva, parece ficar em segundo plano valores éticos e subjetivos da relação médico-paciente, assim como uma visão positiva do binômio saúde/doença. Constatamos a permanência deste mesmo paradigma em algumas práticas contemporâneas. Neste trabalho, utilizamos como exemplo de iniciativa o surgimento da chamada "Medicina Baseada em Evidências"(MBE), buscando enfatizar os possíveis efeitos (positivos e negativos) dos critérios assistenciais utilizados por esta prática, sob o ponto de vista ético e de integralidade na relação médico-paciente. Em que pese seus benefícios e avanços à área da saúde, parece que muitos defensores desta prática ratificam o mesmo paradigma (no sentido Kuhniano) na Biomedicina, enfatizando o modelo cientificista, imersos no contexto da globalização. Será feita uma reflexão crítica dos aspectos apontados, mas também buscaremos apontar princípios, ações, estratégias possíveis para avançarmos em direção a valores das dimensões éticas e intersubjetivas como critérios a serem contemplados na prática médica, pondo inclusive os avanços científicos a serviço do cuidado e da atenção. Para tal, nosso estudo se baseia em pesquisa bibliográfica (livros, revistas, banco de dados da internet, artigos em geral). A estratégia metodológica principal foi a análise do discurso dos autores defensores da MBE como principal critério decisório em práticas assistenciais, sob o ponto de vista de autores da Filosofia Médica, Psicologia Médica e Saúde Coletiva/Epidemiologia.

Made available in DSpace on 2015-12-16T12:23:18Z (GMT). No. of bitstreams: 2 martha_silveira_icict_dout_2015.pdf: 8038200 bytes, checksum: 3890fd1bc7ec5dd0a1cb7f2c8a53d3d4 (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2015-11-23 / As revisões sistemáticas são uma síntese metodologicamente construída a partir dos estudos originais consideradas eficientes geradoras de evidências científicas para as decisões de saúde, porém sua qualidade pode interferir limitando sua utilização. Sua importância se percebe pela crescente produção e utilização nos guias das práticas médicas e recomendações de saúde. Tais recomendações baseadas em evidências científicas, elaboradas por instituições de reconhecida influência orientam o comportamento sobre as ações de saúde. O objetivo deste estudo foi investigar as revisões sistemáticas como fontes de evidências científicas das recomendações sobre o tema as repercussões da amamentação na saúde da criança. A amamentação foi escolhida por ser um assunto de saúde pública. Primeiro elaborou-se uma revisão sistemática sobre a qualidade das revisões sistemáticas daquele tema e após uma análise de citação para identificar as revisões sistemáticas referenciadas nas recomendações de instituições internacionais e do Brasil, Estados Unidos e Canadá. A qualidade metodológica das revisões foi avaliada usando Amstar. Foi feito uma análise das conclusões e limitações reportadas pelos autores das revisões citadas e comparadas com as não citadas A revisão sistemática selecionou 67 estudos e resultou em 26,9% de qualidade baixa e 73,1% de qualidade média. Trinta delas estavam citadas nas 101 recomendações seleccionadas. Quarenta delas não tinham citando nenhuma revisão sistemática do tema. A que mais citou foi um relatório técnico de EUA. A revisão sistemática mais citada trata sobre o tempo de duração da amamentação exclusiva (2002), de qualidade média. A maioria reportou efeitos positivos da amamentação, porém os efeitos eram pequenos ou baixos, enquanto que em 25% o efeito foi potencial ou possível. As limitações foram a escassez de estudos e sua qualidade. As evidências reportadas nas revisões não citadas com relação às citadas sugerem que em 6 temas os resultados são contraditórios aos prévios ou permanecem inconclusos. Conclui-se que as revisões sistemáticas, escassamente citadas nas recomendações, são de qualidade moderada e ainda insuficientes quanto à temática e aos achados. Poucas revisões se converteram em padrão de citação, mas não são atuais e nem conclusivas Os efeitos reais da amamentação sobre a saúde da criança são reportados em sua maioria como modestos ou possíveis, porém as recomendações os consideraram como suficientes para recomendá-la em mais de 100 documentos, possivelmente baseados nas evidências destas revisões e de estudos originais que não foram avaliados nesta tese. Esta pesquisa limitou-se à avaliação da forma de apresentação da revisão sistemática, e seus resultados foram verificados na letra do relato dos autores / Systematic reviews are a methodological synthesis built from original studies. They are co n- sidered effective in generating high - level scientific evidence for health care decisions. Ho w- ever, the quality of the systematic review can impact its usefulness. Their importa nce can be seen in their increasing production and use in medical practice guidelines and health reco m- mendations. Such recommendations based on scientific evidence, drawn up by recognized institutions, influence and guide behaviors on health related action s. The topic of the effects of breastfeeding on the child’s health was selected because it is a public health issue. The o b- jective was to investigate systematic reviews as source of scientific evidence in the reco m- mendations taking that subject as a case . This study begins with a systematic review of the quality of the systematic reviews on that topic and continues with a citation analysis to ident i- fy syste m atic reviews referenced in the recommendations of international institutions, as well as institutions from Brazil, United States and Canada. The methodological quality of the r e- views was assessed using Amstar . The cited reviews were analyzed with respect to their co n- clusions and limitations as reported by their a u thors, and compared to the non - cited revie ws. The systematic review selected 67 studies and the assessment resulted in 26.9% of poor qual i- ty and 73.1% of moderate quality. Of these, 30 re views were cited in 101 recommend a tions selected (26 in Brazil, 7 Canada, 32 US and 36 international organizati ons ). Forty of them did not cite any systematic review on the to p ic. A technical report from the U.S. was the one that cited the most systematic reviews. The most cited systematic review was one of the opt i mal duration of exclusive breastfeeding (2002), of moderate quality. Most reported positive e f- fects of breastfeeding, but in more than half of the outcomes the effects were small or low. Limitations were the lack of studies and their quality. The comparison of the evidence repor t- ed in the non - cited r e view s with the cited reviews suggests that in 6 topics the results are in contradiction to previous r e ports or remain inconclusive. We conclude that systematic reviews, barely mentioned in the recommendations, are of moderat e quality . Only few reviews b e came c itation pattern, they are not current neither conclusive. The real effects of breastfeeding on the health of the child are reported mostly as modest or possible, but the reco m mendations have considered as sufficient to recommend it in more than 100 documen ts, possibly based on the evidence from these reviews and the original studies that were not evaluated here . This research was limited to the evaluation of the presentation of the systematic r e view, and their results were based in the text of authors repor t.

Submitted by Flávia Ferreira (flaviaccf@yahoo.com.br) on 2014-12-17T15:21:33Z No. of bitstreams: 1 Silva, Andrea Lorena_Santos_Dissertacao.pdf: 2381852 bytes, checksum: 7579fba704a1319c0bacb67516b3c240 (MD5) / Approved for entry into archive by Flávia Ferreira (flaviaccf@yahoo.com.br) on 2014-12-18T16:04:20Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Silva, Andrea Lorena_Santos_Dissertacao.pdf: 2381852 bytes, checksum: 7579fba704a1319c0bacb67516b3c240 (MD5) / Made available in DSpace on 2014-12-18T16:04:20Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Silva, Andrea Lorena_Santos_Dissertacao.pdf: 2381852 bytes, checksum: 7579fba704a1319c0bacb67516b3c240 (MD5) / As enfermeiras obstétricas vêm ganhando destaque no tocante ao cuidado às mulheres no ciclo gravídico-puerperal, principalmente após a Organização Mundial de Saúde reconhecer a importância dessas profissionais para o resgate do protagonismo da mulher no processo parturitivo. Para facilitar a atuação das enfermeiras, foram criados os centros de parto normal, visto que nesses locais elas têm mais autonomia para atuarem. Este estudo teve como objetivo: analisar as experiências de mulheres sobre o cuidado recebido de enfermeiras obstétricas em um Centro de Parto Normal (CPN), sob o enfoque da autonomia, dignificação e participação das mulheres. Pesquisa qualitativa de caráter exploratório descritivo, desenvolvida com 30 mulheres que tiveram o parto em um CPN da cidade de Salvador – BA, e que foram cuidadas por enfermeiras no momento do parto. A coleta de dados ocorreu por meio da observação não participante, consulta a documento da instituição de saúde e entrevista semi-estruturada. Os dados foram coletados após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelas mulheres. A análise foi realizada de acordo com Gibbs, por meio de quatro fases: preparação dos dados, codificação baseada em conceitos, hierarquização de códigos e interpretação. Para subsidiar o desenvolvimento do estudo, foi utilizado como referencial teórico os conceitos de autonomia e de interesses de gênero de Nascimento. Os resultados revelaram que o cuidado prestado por enfermeiras obstétricas contribuiu para a promoção do empoderamento e protagonismo das mulheres no momento do parto, por meio de um cuidado humanizado, baseado em evidências científicas e centrado nas necessidades das usuárias. Entretanto, também evidenciou imposição de algumas práticas prestadas por essas profissionais, não sendo levada em consideração a opinião de algumas mulheres, denotando o viés de gênero presente no atendimento por meio de relações de poder entre profissionais e usuárias, impedindo que algumas mulheres pudessem fazer uma escolha consciente e terem o controle sobre o seu próprio corpo. No cuidado fornecido pelas enfermeiras durante o trabalho de parto/parto houve um maior destaque para a dignificação das ações - que é o mínimo necessário a estar presente em todos os serviços de saúde, para que a mulher seja bem atendida e acolhida - do que para autonomia e participação dessa mulher. Desta forma, embora no centro tenha havido um avanço na busca pela promoção da autonomia e participação das mulheres atendidas, necessita ainda de mais ações para atingir plenamente esse objetivo.

Orientador : Prof. Dr. Rodrigo Siqueira Reis / Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências Biológicas, Programa de Pós-Graduação em Educação Física. Defesa: Curitiba, 19/02/2016 / Inclui referências : f. 99-106 / Área de concentração: Exercício e esporte / Resumo: As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) estão rapidamente se tornando prioridade em saúde pública no Brasil e politicas para sua prevenção e controle tem sido implementadas. Este projeto envolve uma série de estudos tendo a prática de saúde pública baseada em evidências como fundamento para a prevenção e controle das DCNT por meio da atenção primária de saúde. Desse modo, este estudo tem como objetivo analisar o uso de TDBE por Secretários Municipais de Saúde do Estado do Paraná para a prevenção de doenças crônicas não transmissíveis e promoção da atividade física. O estudo caracteriza-se como transversal, com uma metodologia quanti-qualitativa, realizado em três etapas. A primeira consistiu em realizar adaptação transcultural do instrumento em gestores de saúde dos municípios presentes nas regionais de saúde do Estado Paraná e caracterizar o perfil, barreiras e facilitadores para o uso de tomada de decisão baseada em evidências. Na segunda etapa, realizou-se uma entrevista semi-estruturada (qualitativa) a partir da revisão da literatura por meio de uma chamada telefônica com 20 presidentes das regionais de saúde, com objetivo de esclarecer as informações obtidas na primeira etapa. A terceira e última etapa foi uma entrevista telefônica (qualitativa), com 27 municípios, indicados pelos presidentes das regionais de saúde que possuíam experiências positivas e negativas para prevenção de DCNTs. Para análise dos dados da etapa 1 foi testada a distribuição de frequência absoluta e relativa das informações sociodemográficas, teste qui-quadrado para heterogeneidade e regressão Logística. Nas etapas 2 e 3 foi realizada análise de conteúdo referente as barreiras, facilitadores e processo de planejamento de programas para prevenção de DCNTs e promoção da atividade física. Os relatos foram inseridos nas categorias de análise e posteriormente quantificados. Dentre os principais achados, foi observado que o uso de TDBE está associado ao acesso de fontes de informação. Os gestores reportaram como as principais barreiras para o uso de TDBE, a falta de qualificação profissional, falta de tempo, financiamento e infraestrutura. Em relação aos facilitadores para TDBE, observou-se que o apoio da Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria Municipal de Saúde são importantes para implementação do uso de evidências científicas. Na terceira etapa foi observado, que os gestores possuem dificuldades no processo de planejamento e desenvolvimento de programas para prevenção de DCNTs e AF. Principalmente nas fases de quantificar o problema, uso de evidências científicas e desenvolvimento de plano de ação. foi verificado o baixo uso de evidências científicas. Conclui-se que é baixo o uso de evidências cientificas na tomada de decisão para elaboração de programas de prevenção de DCNTs e promoção da atividade física. Sugere-se que os gestores ofereçam capacitação para os profissionais de saúde voltados para o uso e disseminação de evidências cientificas. Palavras-Chave: Atividade Motora, Saúde Pública, Atenção Primária de Saúde, Brasil. / Abstract: The chronic non-communicable diseases (NCDs) are fast becoming a priority in public health in Brazil and policies for their prevention and control has been implemented. This project involves a series of studies with the practice of evidence-based public health as a foundation for the prevention and control of NCDs through the primary health care. Thus, this study aims to analyze the use of TDBE for Municipal Secretaries of Paraná State Health for the prevention of chronic diseases and promoting physical activity. The study is characterized as a cross, with a quantitative and qualitative approach, carried out in three steps. The first is to conduct cross-cultural adaptation of the instrument in health managers present municipalities in regional Paraná state health and characterize the profile, barriers and facilitators to the use of evidence-based decision making. In the second stage, there was a semi-structured interview (qualitative) from the literature review through a phone call with 20 presidents of regional health, in order to clarify the information obtained in the first step. The third and final stage was a telephone interview (qualitative), with 27 municipalities, appointed by presidents of regional health that had positive and negative experiences for the prevention of NCDs. For analysis of the first stage of the data was tested the distribution of absolute and relative frequency of sociodemographic information, chi-square test for heterogeneity and Logistic regression. In steps 2 and 3 was conducted content analysis regarding the barriers, facilitators and process planning programs to prevent NCDs and promoting physical activity. The reports were entered in the categories of analysis and subsequently quantified. The reports were entered in the categories of analysis and subsequently quantified. Among the key findings, it was observed that the use of TDBE is associated with access to information sources. Managers reported as the main barriers to the use of TDBE, lack of professional qualification, lack of time, funding and infrastructure. Regarding facilitators TDBE, it was observed that the support of the Department of Health and Municipal Health are important for implementing the use of scientific evidence. In the third stage it was observed that managers have difficulties in the process of planning and development of programs for prevention of NCDs and AF. Especially in phases to quantify the problem, using scientific evidence and develop action plan. It was found low use of scientific evidence. We conclude that low is the use of scientific evidence in decision making for the development of NCD prevention programs and promoting physical activity. It is suggested that managers provide training for health professionals focused on the use and dissemination of scientific evidence. Key words: Motor activity , Public Health, Primary Health Care, Brazil

Orientador: Eliana Amaral / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-04T12:26:41Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Christoforo_Fatima_M.pdf: 1849901 bytes, checksum: 70ec311c70c968c1c2b9990d537b24db (MD5) Previous issue date: 2005 / Resumo: Esta dissertação é composta por dois estudos descritivos sobre rotinas para a humanização do atendimento ao parto, recomendadas pelo Ministério da Saúde, e implantadas progressivamente na maternidade de um hospital universitário a partir de 2001. O objetivo foi avaliar a opinião e experiência das usuárias e dos profissionais sobre as práticas de humanização implementadas na instituição e contrastar suas percepções. No primeiro estudo avaliou-se a experiência das puérperas e sua opinião sobre as rotinas e o atendimento recebido. A amostra de 292 puérperas foi calculada considerando que 50% das mulheres estariam insatisfeitas com o atendimento. Incluíram-se as mulheres admitidas no período de novembro/03 a fevereiro/04 em trabalho de parto espontâneo, excluindo-se as cesáreas eletivas e induções de parto. A idade e paridade média da amostra foram 23,8 anos e 1,8 filhos respectivamente, com 45,6% referindo escolaridade mínima de segundo grau, 80% sem atividade profissional, 90% vivendo com companheiro. Cerca de 40% fizeram o pré-natal na Instituição. Quase 80% evoluíram para parto vaginal, com 49,7% de episiotomia e anestesia epidural na metade dos casos. A dor foi amenizada com massagens e banhos para 32,6%. A lavagem intestinal foi realizada em uma parturiente. Metade teve acompanhante, o que 94,4% consideraram uma boa experiência. O contato com o bebê na sala de parto foi referido por 94,2%. Para três quartos das mulheres a assistência no parto foi humanizada, 85,5% estavam satisfeitas ou muito satisfeitas com a assistência recebida e 95,5% recomendariam o CAISM. No segundo estudo descreve-se o conhecimento, atitude e prática dos profissionais referentes às rotinas para a humanização do parto. Um questionário anônimo auto-respondido foi entregue a 55 profissionais de nível superior, entre médicos (17 docentes ou médicos assistentes e 30 residentes) e enfermeiros (8), que realizavam atividades diurnas e noturnas no Centro Obstétrico entre janeiro e fevereiro de 2004. A taxa de resposta dos médicos docentes foi 76%, a de residentes, 40%, e a de enfermeiros, 87,5%, compondo a taxa total de 58%. Todos os profissionais observaram a adoção de novas práticas na assistência ao trabalho de parto e parto no CAISM. Entretanto, os enfermeiros mostraram maior percentual de concordância plena com a sua implementação, seguidos pelos docentes. Quase um quinto dos residentes discordaram da adoção das novas práticas, fazendo restrições à abolição da tricotomia e do enteroclisma e à impossibilidade de garantir analgesia de condução universal. Os profissionais têm seguido a maioria das recomendações e foram capazes de relacionar grande parte dos procedimentos considerados como benéficos pela classificação. Concluiu-se que para as puérperas a atenção ao parto foi humanizada e a implementação das rotinas de humanização do parto foi adequada, com necessidade de melhoria no percentual de acompanhantes e acesso à anestesia de condução para alívio da dor sempre que necessário. Quanto aos profissionais, adotaram, aceitaram e seguem as novas rotinas com razoável acerto em relação à classificação proposta pelo Ministério da Saúde. Conclui-se que é importante ter dois olhares para qualificar o atendimento. Na medida do possível, as demandas de ambos devem ser atendidas, não se perdendo o princípio do benefício, sem malefício e do protagonismo da mulher neste momento essencial de seu ciclo de vida afetivo-reprodutiva / Abstract: This project was composed by two descriptive studies of the routines proposed for the humanization of care during childbirth recommended by the Ministry of Health, and implemented at an university maternity starting in 2001. The goal was to evaluate opinions and perceptions of women and professionals on these new routines, contrasting their views. At the first study, we evaluated women¿s experiences and opinions on the new routines, and the quality of care. The sample comprised 292 post-partum women supposing 50% would not be satisfied with care received. Women were interviewed between the 1st and 3rd post partum day, between Nov/03 to Feb/04. Only women in spontaneous labor were admitted. Average age and parity were 23.8 years and 1.8 children respectively, with 45.6% with minimal secondary level of schooling, 80% having no professional activity, 90% living with a partner. Around 40% had antenatal care at the institution. Almost 80% had vaginal deliveries, with 49.7% receiving episiotomy, and half submitted to epidural analgesia. Pain was relieved by hot shower, and massage for one¿third. At admission, 69.2% received a supra-pubic narrow-band shaving. Nevertheless, most of the women reported they would have complete shave next time due hygiene reasons, to facilitate procedures, and the baby been delivered. Only one received enema, but 34.6% would expect one next time. Half of them had a companion, mother or partner, a good experience for 94.4%. The other half would like to have had one. Mother-baby contact at the delivery room occurred in 94.2%. Three-fourth considered having received a humane attention during delivery, 85.5% were satisfied or very satisfied, and 95.5% would recommend CAISM for childbirth. At the second study, we compare knowledge, attitudes and practices among faculties, residents and nurses on the new routines for a humanized childbirth. An anonymous self-responded questionnaire was handed to 55 professionals working at the delivery room at that time (17 faculties or assistant-physicians, 30 residents, and 8 nurses, between Jan-Feb 2004. Response rates were 76% among faculties, 40% among residents, and 87.5% among nurses, and female predominate (71%). All professionals observed there was a new routine to care during labor and delivery. Nevertheless, nurses agreed with new practices implementation in higher percentage, followed by faculties. Some residents question the abolition of shaving, and enema, and the difficulties to access epidural analgesia for all who are perceived to need a stronger pain relief. Professionals agreed to the introduction of the new routines proposed by the Ministry of Health, and with the classification of practices proposed, and are following the vast majority of recommendations. Some discrepancies between users and professionals on the proportion who perceived new routines as massage and selective episiotomy. The users study concluded they received a humanized care during childbirth, and the implementation of these routines was achievable into an university reference-maternity, remaining the need to improve certain aspects as the access to epidural for pain relief if needed and the percentage of women with hers choice companion. Professionals adopted, accepted and followed the new routines at the reference public university maternity, with a reasonable concordance with the Ministry of Health classification of practices. Discrepancies in perception for a few new practices may represent the differential responsibility in a shared care planning. Contrasting the views of users and professionals, we can observe that the last group I more critical, considering the quality of care sub-optimal, The reasons raised for their opinion include lack of training on pain relief, diverging decisions, and lack of privacy. Nevertheless, these facts were not high valued by users. Among them, the affective-emotional support was the essential component of a high level of satisfaction with care received. We concluded that it is important to have both views to qualify care. As far as possible, demands from both should be addressed, keeping the principle of benefit without harm, and protagonism of the women delivering, in an essential moment their affective-reproductive life cycle / Mestrado / Tocoginecologia / Mestre em Tocoginecologia

FUNDAMENTO. Dor torácica é um motivo frequente de procura a serviços de emergência e representa um desafio para o médico pela diversidade de diagnósticos etiológicos possíveis, especialmente para identificação de síndromes isquêmicas agudas do miocárdio. Os testes atualmente utilizados para o diagnóstico de síndromes isquêmicas agudas não são perfeitos na identificação de pacientes com infarto agudo do miocárdio e/ou de alto risco para desenvolver complicações cardíacas. Novos marcadores séricos, entre eles as troponinas e a mioglobina, vêm sendo estudados como métodos diagnósticos alternativos. Da mesma forma alguns autores têm preconizado o uso do teste de esforço precoce para estratificação de risco destes pacientes. Estes novos testes; entretanto, não foram ainda avaliados em uma população heterogênea e consecutiva de pacientes que chegam à emergência por dor torácica. OBJETIVOS. Avaliar a aplicabilidade clínica de novos marcadores séricos de dano- miocárdio, especificamente troponina I cardíaca (cTnI) e mioglobina, e teste de esforço precoce em pacientes que procuram os serviços- de emergência por dor torácica aguda, buscando descrever o valor da combinação desses testes àqueles tradicionalmente utilizados. Adicionalmente, analisar as relações de custo-efetividade de diferentes estratégias incorporando marcadores cardíacos séricos e teste de esforço precoce para triagem de pacientes com dor torácica. MÉTODOS. Foram estudados 1581 pacientes que procuraram a emergência de um hospital universitário com queixa principal de dor torácica. Creatinoquinase MB (CK-MB) massa e cTnI foram coletadas seriadamente nas primeiras 48 horas dos pacientes admitidos no hospitet alm um subgrupo de pacientes (n=368), duas amostras de mioglobina foram coletadas no intervalo de duas a três horas. Foram também estudados pacientes de baixo risco para complicações que submeteram-se a um teste de esforço precoce. Modelos de decisão foram desenvolvidos para determinar o custo e a sobrevida esperada de diferentes estratégias utilizando CK-MB massa, cTnI e teste de esforço em pacientes com dor torácica. RESULTADOS. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo da cTnl para diagnosticar infarto agudo do miocárdio foi de 84%, 87% e 51%, respectivamente e para eventos cardíacos maiores em 72 horas foi de 47%, 80% e 19%. Entre os pacientes sem infarto do miocárdio, cTni elevada estava associada com maior chance de desenvolver eventos cardíacos. A acurácia global, medida pela área sob a curva ROC, para detectar infarto do miocárdio e/ou eventos cardíacos maiores foi semelhante para cTnI, CK-MB e para a combinação dos mesmos (0,84, 0,86 and 0,87, respectivamente). Na análise multivariados modelos que incluíram marcadores cardíacos demonstraram que CK-MB e cTnl adicionaram informações aos dados clínicos para predizer eventos cardíacos. A acurácia globada primeira mioglobina, da segunda medida coletada duas a três horas após e da CK-MB foram semelhantes (0,80, 0,86 e 0,85, respectivamente) e todas foram superiores a mudanças absolutas nos valores de mioglobina seriada. Mioglobina foi significativamente mais sensível para aqueles pacientes que procuraram a emergência < 4 horas após o início dos sintomas. Nenhum paciente submetido à teste de esforço precoce apresentou complicações e os resultados do teste de esforço não se correlacionaram com os níveis de cTnl e mioglobin. O teste de esforço foi negativo em 71% dos pacientes e, no seguimento de seis meses, este subgrupo apresentou menos readmissões hospitalares, visitas à emergência e eventos cardíacos que pacientes com teste positivo ou inconclusivo. As análises de custo-efetividade demonstraram que para um homem de 55 a 64 anos de idade, CK-MB isolada seguida de teste de esforço foi a estratégia mais atrativa (US$43.000/ano de vida salvo). Para pacientes mais idosos e/ou com uma maior probabilidade de infarto do miocárdio, a estratégia de combinar cTnI para pacientes com CK-MB massa negativa mostrou-se mais custo-efetiva. CONCLUSÕES. Em pacientes que se apresentam a setores de emergência com dor toráçica, cTnI elevada é um fator prognóstico independente de eventos cardíacos maiores, apresentando uma boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de infarto e/ou desenvolvimento de eventos cardíacos maiores. Este teste, entretanto, não deve ser utilizado isoladamente para decidir se os pacientes devem ou não ser admitidos ao hospital. Os dados sugerem que a otimização deste teste, expressa por uma melhor relação de custo-efetividade, é possível se o mesmo for utilizado em subgrupos de pacientes de maior risco de desenvolverem complicações. Na era de novos marcadores de lesão miocárdica, mioglobina seriada na admissão parece ter pouca utilidade clínica, exceto naqueles pacientes que se apresentam precocemente à emergência. O teste de esforço precoce é seguro e fornece informações prognósticas em pacientes de baixo risco de desenvolver complicações agudas, devendo ser considerado para otimizar a utilização de recursos nesta população.

FUNDAMENTO. Dor torácica é um motivo frequente de procura a serviços de emergência e representa um desafio para o médico pela diversidade de diagnósticos etiológicos possíveis, especialmente para identificação de síndromes isquêmicas agudas do miocárdio. Os testes atualmente utilizados para o diagnóstico de síndromes isquêmicas agudas não são perfeitos na identificação de pacientes com infarto agudo do miocárdio e/ou de alto risco para desenvolver complicações cardíacas. Novos marcadores séricos, entre eles as troponinas e a mioglobina, vêm sendo estudados como métodos diagnósticos alternativos. Da mesma forma alguns autores têm preconizado o uso do teste de esforço precoce para estratificação de risco destes pacientes. Estes novos testes; entretanto, não foram ainda avaliados em uma população heterogênea e consecutiva de pacientes que chegam à emergência por dor torácica. OBJETIVOS. Avaliar a aplicabilidade clínica de novos marcadores séricos de dano- miocárdio, especificamente troponina I cardíaca (cTnI) e mioglobina, e teste de esforço precoce em pacientes que procuram os serviços- de emergência por dor torácica aguda, buscando descrever o valor da combinação desses testes àqueles tradicionalmente utilizados. Adicionalmente, analisar as relações de custo-efetividade de diferentes estratégias incorporando marcadores cardíacos séricos e teste de esforço precoce para triagem de pacientes com dor torácica. MÉTODOS. Foram estudados 1581 pacientes que procuraram a emergência de um hospital universitário com queixa principal de dor torácica. Creatinoquinase MB (CK-MB) massa e cTnI foram coletadas seriadamente nas primeiras 48 horas dos pacientes admitidos no hospitet alm um subgrupo de pacientes (n=368), duas amostras de mioglobina foram coletadas no intervalo de duas a três horas. Foram também estudados pacientes de baixo risco para complicações que submeteram-se a um teste de esforço precoce. Modelos de decisão foram desenvolvidos para determinar o custo e a sobrevida esperada de diferentes estratégias utilizando CK-MB massa, cTnI e teste de esforço em pacientes com dor torácica. RESULTADOS. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo da cTnl para diagnosticar infarto agudo do miocárdio foi de 84%, 87% e 51%, respectivamente e para eventos cardíacos maiores em 72 horas foi de 47%, 80% e 19%. Entre os pacientes sem infarto do miocárdio, cTni elevada estava associada com maior chance de desenvolver eventos cardíacos. A acurácia global, medida pela área sob a curva ROC, para detectar infarto do miocárdio e/ou eventos cardíacos maiores foi semelhante para cTnI, CK-MB e para a combinação dos mesmos (0,84, 0,86 and 0,87, respectivamente). Na análise multivariados modelos que incluíram marcadores cardíacos demonstraram que CK-MB e cTnl adicionaram informações aos dados clínicos para predizer eventos cardíacos. A acurácia globada primeira mioglobina, da segunda medida coletada duas a três horas após e da CK-MB foram semelhantes (0,80, 0,86 e 0,85, respectivamente) e todas foram superiores a mudanças absolutas nos valores de mioglobina seriada. Mioglobina foi significativamente mais sensível para aqueles pacientes que procuraram a emergência < 4 horas após o início dos sintomas. Nenhum paciente submetido à teste de esforço precoce apresentou complicações e os resultados do teste de esforço não se correlacionaram com os níveis de cTnl e mioglobin. O teste de esforço foi negativo em 71% dos pacientes e, no seguimento de seis meses, este subgrupo apresentou menos readmissões hospitalares, visitas à emergência e eventos cardíacos que pacientes com teste positivo ou inconclusivo. As análises de custo-efetividade demonstraram que para um homem de 55 a 64 anos de idade, CK-MB isolada seguida de teste de esforço foi a estratégia mais atrativa (US$43.000/ano de vida salvo). Para pacientes mais idosos e/ou com uma maior probabilidade de infarto do miocárdio, a estratégia de combinar cTnI para pacientes com CK-MB massa negativa mostrou-se mais custo-efetiva. CONCLUSÕES. Em pacientes que se apresentam a setores de emergência com dor toráçica, cTnI elevada é um fator prognóstico independente de eventos cardíacos maiores, apresentando uma boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de infarto e/ou desenvolvimento de eventos cardíacos maiores. Este teste, entretanto, não deve ser utilizado isoladamente para decidir se os pacientes devem ou não ser admitidos ao hospital. Os dados sugerem que a otimização deste teste, expressa por uma melhor relação de custo-efetividade, é possível se o mesmo for utilizado em subgrupos de pacientes de maior risco de desenvolverem complicações. Na era de novos marcadores de lesão miocárdica, mioglobina seriada na admissão parece ter pouca utilidade clínica, exceto naqueles pacientes que se apresentam precocemente à emergência. O teste de esforço precoce é seguro e fornece informações prognósticas em pacientes de baixo risco de desenvolver complicações agudas, devendo ser considerado para otimizar a utilização de recursos nesta população.

Submitted by Johnny Rodrigues (johnnyrodrigues@ufcg.edu.br) on 2018-07-31T13:24:56Z No. of bitstreams: 1 EXPEDITO CARLOS LOPES - TESE PPGCC 2010..pdf: 2264969 bytes, checksum: 6815e69976b1952aaaa1a4e74e9026b9 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-07-31T13:24:56Z (GMT). No. of bitstreams: 1 EXPEDITO CARLOS LOPES - TESE PPGCC 2010..pdf: 2264969 bytes, checksum: 6815e69976b1952aaaa1a4e74e9026b9 (MD5) Previous issue date: 2010-10-20 / No cotidiano de muitos profissionais uma situação comum é estar confrontado com um problema que requer um processo decisório para sua resolução. Porém, nem todo problema é considerado trivial. Quando o problema apresenta dificuldades associadas à ausência de soluções disponíveis ou se exige número de recursos significativos, e conseqüentemente, muito esforço para sua solução ou para diagnosticar as suas causas; ele é considerado complexo. Raciocínio Baseado em Casos (RBC) usa o histórico de casos similares apoiando na resolução de casos complexos, exibindo soluções extraídas de uma Base de Casos, prevendo atividades para retenção de soluções individuais. Entretanto, o RBC pode não servir na solução de um problema complexo quando nenhum caso similar é encontrado na Base de Casos. Por outro lado, a Prática Baseada em Evidências (PBE), representa um processo decisório centrado em justificativas de informações relevantes contendo provas de pesquisas científicas comumente encontradas em sites confiáveis. Entretanto, procedimentos da PBE não provêem mecanismos para retenção de conhecimentos estratégicos de soluções individuais, o que poderia facilitar a aprendizagem de tomadores de decisão, preservando evidências utilizadas. Assim, a integração de RBC com PBE contempla mecanismos complementares para apoiar soluções de problemas complexos e não se encontra modelos que incorporem estes paradigmas, independente de domínios que tratam de PBE. Além disso, contexto é um tipo de conhecimento que ajuda a identificar o que é ou não é relevante em uma dada situação. Porém, o uso de contexto na PBE ainda é uma questão em aberto. Esta tese propõe um framework conceitual composto de uma arquitetura e de um esquema conceitual para representar a integração de evidências, contexto e casos, independente entre domínios que usam a PBE, servindo de apoio para projetistas de sistemas. Além disso, é especificada uma abordagem metodológica de apoio à decisão para guiar especialistas na resolução de problemas complexos utilizando RBC e PBE, considerando contextos de tomadas de decisão. Para tornar factível esta proposta, duas aplicações do framework foram realizadas em diferentes domínios (médico e jurídico criminal). A validação foi feita a partir de um estudo de caso realizado no domínio jurídico criminal, tendo como resultado um protótipo implementado. / In the routine of many professionals is a common situation being confronted with a problem that triggers a decision process for its resolution. However, not every problem is considered common. When the problem presents difficulties associated with the absence of available solutions, or requires significant number of resources and effort to its solution, or to diagnose its causes, it is considered a complex problem. Case Based Reasoning (CBR) uses the history of similar cases supporting the resolution of complex cases, based on solutions extracted from a Case-Base, providing mechanisms to retain new individual problem-solutions. But, CBR can not support the solution of complex problems when no similar case is found in the Case-Base. On the other hand, Evidence-Based Practice (EBP) represents a decision-making process centered on justifications of relevant information contained scientific research proof found, generally, in reliable sites. But, EBP procedures do not provide mechanisms to retain strategic knowledge from individual solutions, which could facilitate the learning of decision makers, preserving used evidences. However, the integration of CBR with EBP includes important mechanisms to support solutions to complex problems, but we did not find domain-independent models that incorporate these paradigms. Furthermore, Context is a type of knowledge that supports identifying what is or is not relevant in a given situation. However, the use of contextual information in EBP is still an open issue. This thesis proposes a conceptual framework consisting of: architectural elements, and a conceptual scheme to represent the integration of evidence, context and cases domain-independent that use research evidences, oriented to assist system designers. In addition, we specify a decision support methodology to guide experts in solving complex problems using CBR and EBP, considering the contexts of decision making. To investigate the feasibility of the proposal, we developed the design of two applications in different application domains (medical and juridical). The validation was realized with a case study conducted in juridical domain, resulting in a prototype implemented.

Made available in DSpace on 2014-07-11T16:47:17Z (GMT). No. of bitstreams: 4 license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) 67116.pdf: 2298128 bytes, checksum: 91d0e7f852b6451a9d7e8374ce393983 (MD5) 67116.pdf.txt: 502782 bytes, checksum: 0d13492e72b937cf9787dbc7098ce2e8 (MD5) 67116.pdf.jpg: 1540 bytes, checksum: d1304f080dc5009c8c1b9302aceb4882 (MD5) Previous issue date: 2012 / Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira. Departamento de Ensino. Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher. Rio de Janeiro, RJ, 2012. / Pacientes com imunodeficiência primária (IDP) são tratados por toda a vida com imunoglobulina intravenosa (IGIV), um hemoderivado caro, limitado e cuja demanda é crescente. A infusão de IGIV comporta grande número de aspectos técnicos especializados indispensáveis para evitar complicações. No Brasil, o Sistema Único de Saúde viabiliza acesso a este tratamento de alto custo, porém inexistem diretrizes governamentais que orientem esse procedimento. Essa Tese de Doutorado teve como objetivos analisar a legislação que regulamenta uso de IGIV em crianças com IDP e repertoriar as melhores evidências disponíveis na literatura para infusão de IGIV nesses pacientes. Inicialmente foi realizada busca sistemática nas bases da legislação brasileira, cuja análise revelou que a mesma é apoiada por estudos de bom grau de recomendação e nível de evidência. Contudo, aspectos legais importantes para infusão de IGIV não são bem esclarecidos (atribuições, responsabilidades e critérios de avaliação infusional, normas de infusão, monitorização de eventos adversos) e seu enfoque não minimiza riscos nem desperdício de IGIV. Para o segundo objetivo foi realizada revisão sistemática que recuperou grande quantidade de referências relacionadas ao tema em geral, porém, poucas relativas às práticas e diretrizes de infusão, especificamente para a Enfermagem. Os aspectos mais relevantes encontrados nos artigos estavam centrados na avaliação do paciente, com foco no reconhecimento, manejo e prevenção de reações adversas. A síntese qualitativa permitiu elaboração, pela primeira vez em língua portuguesa e dirigida ao profissional de Enfermagem, de diretrizes que cobrem os aspectos mais essenciais do procedimento de infusão de IGIV em pacientes com IDP.

FUNDAMENTO. Dor torácica é um motivo frequente de procura a serviços de emergência e representa um desafio para o médico pela diversidade de diagnósticos etiológicos possíveis, especialmente para identificação de síndromes isquêmicas agudas do miocárdio. Os testes atualmente utilizados para o diagnóstico de síndromes isquêmicas agudas não são perfeitos na identificação de pacientes com infarto agudo do miocárdio e/ou de alto risco para desenvolver complicações cardíacas. Novos marcadores séricos, entre eles as troponinas e a mioglobina, vêm sendo estudados como métodos diagnósticos alternativos. Da mesma forma alguns autores têm preconizado o uso do teste de esforço precoce para estratificação de risco destes pacientes. Estes novos testes; entretanto, não foram ainda avaliados em uma população heterogênea e consecutiva de pacientes que chegam à emergência por dor torácica. OBJETIVOS. Avaliar a aplicabilidade clínica de novos marcadores séricos de dano- miocárdio, especificamente troponina I cardíaca (cTnI) e mioglobina, e teste de esforço precoce em pacientes que procuram os serviços- de emergência por dor torácica aguda, buscando descrever o valor da combinação desses testes àqueles tradicionalmente utilizados. Adicionalmente, analisar as relações de custo-efetividade de diferentes estratégias incorporando marcadores cardíacos séricos e teste de esforço precoce para triagem de pacientes com dor torácica. MÉTODOS. Foram estudados 1581 pacientes que procuraram a emergência de um hospital universitário com queixa principal de dor torácica. Creatinoquinase MB (CK-MB) massa e cTnI foram coletadas seriadamente nas primeiras 48 horas dos pacientes admitidos no hospitet alm um subgrupo de pacientes (n=368), duas amostras de mioglobina foram coletadas no intervalo de duas a três horas. Foram também estudados pacientes de baixo risco para complicações que submeteram-se a um teste de esforço precoce. Modelos de decisão foram desenvolvidos para determinar o custo e a sobrevida esperada de diferentes estratégias utilizando CK-MB massa, cTnI e teste de esforço em pacientes com dor torácica. RESULTADOS. A sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo da cTnl para diagnosticar infarto agudo do miocárdio foi de 84%, 87% e 51%, respectivamente e para eventos cardíacos maiores em 72 horas foi de 47%, 80% e 19%. Entre os pacientes sem infarto do miocárdio, cTni elevada estava associada com maior chance de desenvolver eventos cardíacos. A acurácia global, medida pela área sob a curva ROC, para detectar infarto do miocárdio e/ou eventos cardíacos maiores foi semelhante para cTnI, CK-MB e para a combinação dos mesmos (0,84, 0,86 and 0,87, respectivamente). Na análise multivariados modelos que incluíram marcadores cardíacos demonstraram que CK-MB e cTnl adicionaram informações aos dados clínicos para predizer eventos cardíacos. A acurácia globada primeira mioglobina, da segunda medida coletada duas a três horas após e da CK-MB foram semelhantes (0,80, 0,86 e 0,85, respectivamente) e todas foram superiores a mudanças absolutas nos valores de mioglobina seriada. Mioglobina foi significativamente mais sensível para aqueles pacientes que procuraram a emergência < 4 horas após o início dos sintomas. Nenhum paciente submetido à teste de esforço precoce apresentou complicações e os resultados do teste de esforço não se correlacionaram com os níveis de cTnl e mioglobin. O teste de esforço foi negativo em 71% dos pacientes e, no seguimento de seis meses, este subgrupo apresentou menos readmissões hospitalares, visitas à emergência e eventos cardíacos que pacientes com teste positivo ou inconclusivo. As análises de custo-efetividade demonstraram que para um homem de 55 a 64 anos de idade, CK-MB isolada seguida de teste de esforço foi a estratégia mais atrativa (US$43.000/ano de vida salvo). Para pacientes mais idosos e/ou com uma maior probabilidade de infarto do miocárdio, a estratégia de combinar cTnI para pacientes com CK-MB massa negativa mostrou-se mais custo-efetiva. CONCLUSÕES. Em pacientes que se apresentam a setores de emergência com dor toráçica, cTnI elevada é um fator prognóstico independente de eventos cardíacos maiores, apresentando uma boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de infarto e/ou desenvolvimento de eventos cardíacos maiores. Este teste, entretanto, não deve ser utilizado isoladamente para decidir se os pacientes devem ou não ser admitidos ao hospital. Os dados sugerem que a otimização deste teste, expressa por uma melhor relação de custo-efetividade, é possível se o mesmo for utilizado em subgrupos de pacientes de maior risco de desenvolverem complicações. Na era de novos marcadores de lesão miocárdica, mioglobina seriada na admissão parece ter pouca utilidade clínica, exceto naqueles pacientes que se apresentam precocemente à emergência. O teste de esforço precoce é seguro e fornece informações prognósticas em pacientes de baixo risco de desenvolver complicações agudas, devendo ser considerado para otimizar a utilização de recursos nesta população.