A síndrome de Moebius (SM) é uma diplegia congênita rara caracterizada por paralisia total ou parcial do VI e VII nervos cranianos, que leva à ausência ou deficiência dos movimentos dos músculos envolvidos na mímica facial e ao estrabismo convergente. As características bucais descritas nesses indivíduos incluem o palato ogival, micrognatia, malformação de língua, filtro curto, falta de coaptação de lábios, e maior incidência de lesões de cárie. O objetivo deste estudo foi avaliar as características salivares quantitativas e qualitativas, incluindo o proteoma salivar, de indivíduos com SM, associá-las com a saúde bucal, e compará-las com as características salivares de um grupo controle, não afetado pela SM. Foram incluídos 15 indivíduos com SM e 15 controles. O comprometimento facial do individuos com a SM foi avaliada e graduada em scores 0,1 ou 2, uni ou bilateral, para os nervos II, III, IV, V, VI, VII e XI. Os pesquisadores determinaram o índice de cárie (ICDAS), de doença periodontal (PSR) e de placa (Silness Löe) nos dois grupos de estudo. Também realizaram coletas de saliva total não estimulada, estimulada e parotídea bilateral, sendo o fluxo salivar estabelecido em ml/min. A capacidade tampão foi avaliada na saliva total estimulada através da titulação de HCl 0,01N. A atividade de ?-amilase nas amostrasmfoi medida através da produção de maltose. Para a análise proteômica optou-se pela divisão das amostras de saliva de acordo com o fluxo em ml/min. Desta forma, para cada grupo, estudo e controle, os 4 tipos de saliva (estimulada, não estimulada, parotídea esquerda, parotídea direita) foram subdivididos de acordo com baixo fluxo (abaixo da média do grupo) ou alto fluxo (acima da média do grupo), resultando em 16 subgrupos. O proteoma foi obtido por duas metodologias distintas, a primeira a partir da cromatografia líquida espectrometria de massas e a segunda que utilizou a técnica de eletroforese em gel de poliacrilamida contendo dodecil sulfato de sódio (SDS-PAGE) associada à eletroforese em gel de poliacrilamida (native cationic). A ocorrência das lesões de cárie foi significativamente mais alta entre os participantes com SM (p>0,05) no corte 2, bem como a ocorrência de doença periodontal (p>0,05), quando comparado ao grupo controle. Não houve diferença no índice de placa entre os grupos. A análise proteômica mostrou diminuição de cistatinas B, S e SN nos indivíduos com SM. Não houve diferença no perfil proteico entre os grupos de baixo e de alto fluxo salivar, para indivíduos com SM e controle. Houve aumento na quantidade de amilase salivar em e de histatina 1,3 e 5 em indivíduos com SM. Concluímos que indivíduos com SM apresentam diminuição de fluxo salivar, de capacidade tampão e alterações proteicas que colocam esses indivíduos em situação de maior risco para cárie e para doença periodontal. / The Moebius syndrome (MS) is a rare congenital diplegia characterized by total or partial palsy of the VI and VII cranial nerves, leading to the absence or disability of the movements of facial expression muscles and to convergent strabismus. The oral features described in these individuals include high-arched palate, micrognathia, tongue malformation, short filter, lack of lips coaptation, and higher incidence of caries lesions. The aim of this study was to evaluate the quantitative and qualitative salivary characteristics, including the salivary proteome of individuals with MS, associate them with the oral health, and compare them to the salivary characteristics of a control group, unaffected by SM. We included 15 subjects with MS and 15 controls. The facial involvement of individuals with MS was evaluated and graded on scores 0, 1 or 2, uni or bilateral to the nerves II, III, IV, V, VI, VII and XI. The researchers established the caries (ICDAS), periodontal disease (PSR) and plate (Silness Löe) indexes in both groups. We also performed unstimulated, stimulated and bilateral parotid saliva collections, and salivary flow was calculated (ml / min). The buffer capacity was measured in stimulated saliva by titration of 0.01N HCl. The ?-amylase activity was determined by maltose production. For proteomic analysis it was decided to split the saliva samples in accordance with the flow in ml/min. Thus, for each group, study and control, the 4 types of saliva (stimulated, unstimulated, left parotid, right parotid) were subdivided according to low flow (below the group average) or high flow (above average group), resulting in 16 subgroups. The proteome was obtained by two different methodologies, the first was liquid chromatography mass spectrometry and the second was sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis (SDS-PAGE) associated with cationic PAGE. The occurrence of caries lesions, related to cut-off 2, as well as the occurrence of periodontal disease, was significantly higher (p> 0.05) in participants with MS when compared to the control group. There was no statistical difference in plaque index between groups. Proteomics analysis showed decrease of cystatin B, S and SN in individuals with MS. There was no difference in protein profile between the low and high salivary flow groups, for individuals with MS and control. There was an increase in the amylase amount and histatin 1, 3 and 5 in individuals with MS. We concluded that individuals with MS present decreased salivary flow, decreased buffer capacity and protein alterations that place these individuals at increased risk for caries and periodontal disease.

Perifer facialispares beror på en skada på ansiktets rörelsenerv, facialisnerven. Tillståndet för med sig ett flertal funktionella begränsningar som omfattar fysisk, psykisk och social funktion. För patienter som lider av perifer facialispares, kan förlust av dessa funktioner inverka på livskvaliteten. Tillståndet går inte att bota, behandlingens syfte är att minska symtom genom att återskapa symmetri och funktion. Det finns en rad olika behandlingsmetoder. För att kunna mäta om behandling av facialispares kan minska symtom och ge en högre skattad livskvalitet, behöver patienternas livskvalitet initialt utvärderas före behandling. Detta var studiens syfte. Som metod användes kvantitativ ansats, datainsamling bestod av två patientbaserade mätinstrument, Facial disability index (FDI) och Facial Clinimetric Evaluation (FaCE) scale. Instrumenten är validerade och anpassade för att mäta livskvalitet vid perifer facialispares. Poängen transformerades till en 100-gradig intervallskala där lägsta värdet indikerar allvarlig funktionsnedsättning och det högsta värdet frånvaro av funktionshinder. För fysisk funktion redovisas ett medelvärde på 53,7. Social funktion/välbefinnande redovisar ett medelvärde på 64. Funktionerna ansiktsrörlighet, ansiktskomfort, oral funktion, ögonkomfort, kontroll av tårproduktion samt social funktion redovisar medelvärden på 50 eller lägre. Ansiktsrörlighet var den funktion som skattades lägst (medel = 20,6). Totalt för frågeformuläret FaCE scale redovisas ett medelvärde på 36,8. Ett signifikant positivt samband påvisades mellan fysisk funktion och social funktion/välbefinnande (r = 0,55, p = 0,05). Resultatet påvisar också samband mellan flera av delskalorna i FDI och FaCE scale. Starkast samband hade fysisk funktion (FDI) och ansiktskomfort (FaCE scale) (r = 0,73, p = 0,05). Slutsats: Resultatet redovisar en genomgående låg livskvalitet hos patienter med nydiagnostiserad bestående perifer facialispares. / Peripheral facial palsy is caused by a damage on the facial nerve. The condition brings a lot of functional limitations and include physical, psychological and social function. For patients suffering from peripheral facial palsy, the loss of these functions affects the quality of life. The condition can not be cured, the treatment goal is therefore to reduce symptoms by recreating symmetry and function. There is a lot of different treatment options. To evaluate if facial palsy treatment can reduce symptoms and give a higher valued quality of life, the patients quality of life initially needs to be valued before treatment. This was the aim of the study. As a method, a quantitative approach was used, data collections consisted of two patient-reported outcome measures, Facial disability index (FDI) and Facial Clinimetric Evaluation (FaCE) scale. The instruments are validated and developed to measure quality of life in peripheral facial paralysis patients. The scores were transformed into a 100-point interval scale where the lowest value indicates severe paralysis, and the highest value indicates normal facial function. For physical function the mean value is 53,7. The social/well-being function shows a mean value of 64. The functions of facial movement, facial comfort, oral function, eye comfort, lacrimal control and social function show mean values of 50 or lower. Facial movement was the lowest scored function (mean= 20,6). The total of FaCE scale questionnaire declares a mean value of 36,8. A significant positive correlation was seen between physical function and social/well-being function (r = 0,55, p < 0,05). The result shows a positive correlation between several subscales in FDI and FaCE scale. The strongest correlation was seen between physical function (FDI) and facial comfort (FaCE scale) (r = 0,73, p < 0,05). Conclusion: The result highlights a general low quality of life in newly diagnosed facial palsy patients.

La prise en charge des déficits moteurs de la mimique faciale est complexe et nécessite un suivi sur le long terme. Il existe de nombreuses techniques d’évaluation de la mimique faciale déficitaire avec des degrés variables de sensibilité. Cependant, la plupart de ces techniques sont manuelles et qualitatives (testing musculaire et scores cliniques). Elles conduisent donc à des mesures subjectives et peu reproductibles dans le temps. Ces techniques d’évaluation reposent en outre sur l’appréciation de l’évaluateur qui est une source importante de biais. Ainsi, l’apport d’un outil de mesure objectif pour quantifier un déficit et optimiser le suivi et la prise en charge médicale, chirurgicale et rééducative des patients apparait comme nécessaire. L’objectif de ce travail de thèse était donc de développer un outil quantitatif permettant d’évaluer les troubles de la mimique faciale. Dans cette perspective, nous avons mis en place un protocole d’analyse du mouvement par motion capture et avons réalisé des mesures sur une population de référence. Une étude descriptive utilisant un système de capture de mouvement en 3 dimensions a été réalisée sur des volontaires sains (n = 30) âgés de 20 à 30 ans. Le système de capture du mouvement était constitué de 17 caméras optoélectroniques T160 et de 2 caméras vidéo Bonita (Vicon™). Les mouvements étudiés étaient : la fermeture « simple » (non forcée) des paupières, la fermeture forcée des paupières, la protrusion labiale sur le son « o » [o], la protrusion labiale sur le son « pou » [pμ], et un sourire volontaire découvrant les dents. Lors de ces mouvements, nous avons enregistré et analysé le déplacement de 111 marqueurs réfléchissants de 1.5mm placés sur la face des sujets. Pour les cinq mouvements réalisés, nous avons obtenu des données quantitatives. Celles-ci nous ont permis d’identifier les zones d’action pour chacun des mouvements, de mesurer l’amplitude des déplacements et d’obtenir des données comparables dans le temps. Par ailleurs, le protocole mis en place a été évalué et sa réalisation est compatible avec une application clinique. L’analyse de la cinématique de la face est donc une technique appropriée à la clinique qui pourrait faciliter le diagnostic, le suivi et la rééducation des patients. Ce travail a permis de définir des mesures de référence qui constitueront la base d’un outil diagnostic, qu’il convient désormais de mettre en œuvre sur des patients. / The care of facial paralysis is often complex and therefore requires monitoring over the long term. There are many clinical severity scores with varying levels of sensitivity to assess the deficit of facial movement, but most of them are qualitative. The number of assessment methods is an obstacle to monitor patients and treatment evaluation. We need an objective measurement tool to provide reliable measures of resting asymmetry, symmetry of voluntary movement and synkinesis. The aim of this study is to determine if the 3D motion capture of the face is compatible with these clinical criteria. A descriptive study using a 3-dimensional (3D) motion capture system were performed on healthy volunteers (n=30) age from 20 to 30 years. The motion capture system consists of 17 optoelectronic cameras at a frequency of 100Hz. We captured the movements of the face on healthy volunteers. We obtained absolute values: 3D coordinates and relative displacements. These data were free of manual measurements, and the use of 3D motion capture does not impede the facial movement. The average time of capture was less than 10 minutes. The measurements are painless for subjects. Data are collected in a computer and can be easily exported. These results show the feasibility of 3D motion capture of facial movement. The protocol used here could be standardized to be routinely relevant. lt was used in an experimental study to follow up recovery of a facial transplantation. This technique could help to overcome the uncertainty caused by subjective assessment and optimize therapeutic choices.

A aplicação de toxina botulínica A no lado não paralisado (LNP) é feita para tratar a assimetria resultante da paralisia facial (PF). As unidades de toxina onabotulinica A (Ona) e toxina abobotulinica A (Abo) não são equivalentes. Comparou-se a taxa de conversão de 1:3 em pacientes com PF. Cinquenta e cinco pacientes (idade entre 16 e 67 anos, 43 mulheres), com PF de longa duração foram tratados de forma aleatória com a aplicação de Ona (n = 25) ou Abo (n = 30) no LNP. Efeitos adversos, simetria facial, satisfação subjetiva e Índice de Incapacidade Facial (IIF) foram avaliados após 1 e 6 meses. Os resultados mostraram que a incidência de efeitos adversos foi maior com Abo (93,3% vs. 64,0%, p = 0,007). Avaliação Clínica do LNP diminuiu após 1 mês e aumentou novamente aos 6 meses, sem diferenças entre os grupos. A nota do lado paralisado (LP) foi menor no grupo Ona antes do tratamento, mas semelhante em ambos os grupos depois do tratamento. A nota do LP aumentou depois de 1 mês, e aos 6 meses foi ainda maior que a nota de prétratamento em ambos os grupos. A avaliação subjetiva melhorou em todos os momentos em comparação com a nota do pré-tratamento e diferiu entre os dois grupos apenas em 1 mês, quando o grupo Abo ficou um pouco mais paralisado. Índice de Função Física (IFF) e Índice de Bem-Estar Social (IBES), subescalas do Índice de Incapacidade Facial (IFF), entre os dois grupos não foram diferentes. Concluímos que ambas as toxinas reduziram a assimetria de forma eficiente em pacientes com FP. Os efeitos adversos foram maiores com Abo na equivalência de 1:3 / Botulinum toxin A injection into the nonparalyzed side (NPS) is used to treat asymmetry resulting from facial palsy (FP). OnabotulinumtoxinA (ONA) and abobotulinumtoxinA (ABO) units are not equivalent. We compared the conversion ratio of 1:3 in patients with FP. Fifty-five patients (aged 16-67 years, 43 women) with long-standing FP were randomly treated with either ONA (n = 25) or ABO (n = 30) injections into the NPS. Adverse effects, facial symmetry, subjective satisfaction, and Facial Disability Index (FDI) were assessed after 1 and 6 months. The results showed that the incidence of adverse effects was higher with ABO (93.3% vs. 64.0%, p = 0.007). Clinical scores of the NPS decreased after 1 month and increased again at 6 months, with no betweengroup differences. Scores of the paralyzed side were lower in the ONA group before treatment, but similar in both groups thereafter. The paralyzed side scores increased after 1 month, and at 6 months were still higher than the pretreatment scores in both groups. Subjective assessment improved at all time points compared to pretreatment score and differed between the two groups only at 1 month, when the ABO group was a bit too paralyzed. The Physical Function and Social/Well-Being Function subscales of the FDI did not differ between the two groups. We conclude that both toxins efficiently reduced asymmetry in patients with FP. Adverse effects were higher with ABO at an equivalence ratio of 1:3

INTRODUÇÃO: A paralisia facial de longa duração cursa com déficit funcional e estético, responsáveis por distúrbios psicológicos e prejuízo na qualidade de vida. Mesmo técnicas cirúrgicas modernas de reanimação conseguem restabelecer apenas parcialmente a movimentação emocional e a simetria entre as hemifaces. A toxina botulínica tipo A provoca paralisia muscular flácida reversível, corrigindo desequilíbrios entre músculos agonistas hipoativos e antagonistas relativamente hiperativos. Não há na literatura séries padronizadas com mais de 10 pacientes com paralisia facial tratados por meio da aplicação de toxina botulínica no lado são a fim de obter maior simetria na dinâmica facial na região da boca. MÉTODOS: Este estudo prospectivo teve como objetivo avaliar o efeito do tratamento adjuvante com toxina botulínica no lado são de 25 pacientes com paralisia facial de longa duração, previamente tratados cirurgicamente. O tempo de seguimento foi de 6 meses. Foram métodos de avaliação escala clínica padronizada, grau de satisfação do paciente, Índices de Função Física (IFF) e de Bem-Estar Social (IBES) e eletromiografia de superfície. A dose total de toxina botulínica variou de 15 a 69 U, média 37,9 ± 5,4 U. Dezesseis pacientes apresentaram efeitos adversos com duração média de 14,1 ± 7,3 dias, incluindo dificuldade para articular palavras, beber, mastigar e se adaptar à redução do sorriso. RESULTADOS: 1) Houve redução significante da assimetria entre as hemifaces, de 48,4% após 1 mês e 16,8% aos 6 meses. O ganho de simetria após 1 mês ocorreu em decorrência da diminuição do movimento do lado são, combinada à melhora da avaliação do lado paralisado. Aos 6 meses, com a perda do efeito clínico da toxina botulínica, a nota do lado são voltou a ser semelhante à do pré-tratamento. A redução de assimetria nessa fase ocorreu devido à melhora significante do lado paralisado em relação ao pré-tratamento. 2) A avaliação subjetiva do paciente em relação à simetria apresentou aumento significante, 1 mês e 6 meses em relação ao pré-tratamento. 3) Houve aumento do IFF ao longo do tempo, porém não significante. O IBES apresentou aumento significante aos 6 meses, comparado ao pré-tratamento. 4) Um mês após a aplicação, o efeito da toxina botulínica levou à diminuição significante do potencial de ação do lado não-paralisado. Após 6 meses, o valor voltou a ser semelhante ao do pré-tratamento. CONCLUSÕES: O tratamento proposto permitiu, com técnica minimamente invasiva, obter melhor simetria facial estática, evidenciada pela posição do ângulo da boca, do filtro labial, dos sulcos nasogenianos, do nariz e do supercílio, e melhor simetria dinâmica, principalmente ao sorrir, falar, na exposição dos dentes e na movimentação facial como um todo. Mesmo após a perda do efeito clínico da droga aos 6 meses, houve 18% de melhora da avaliação clínica do lado paralisado em relação ao pré-tratamento, e melhora dos índices de satisfação e qualidade de vida dos pacientes. / INTRODUCTION: Long-standing facial paralysis presents with functional and aesthetic deficits, which are responsible for psychological disturbances and life quality impairment. Even after modern facial reanimation surgical techniques, the emotional movement and the symmetry of the hemifaces is only partially restablished. Botulinum toxin type A causes reversible flacid muscle paralysis, thus correcting imbalances among hypoactive agonists and relatively hyperactive antagonists. There are no standardized series in the literature with more than 10 facial paralysis patients treated with botulinum toxin injection in the non-paralysed side in the mouth area, with the objective of obtaining better dynamic facial symmetry. METHODS: This prospective study had the objective of evaluate, with 6 months follow-up, the effects of the adjuvant treatment using botulinum toxin in the healthy hemiface of 25 patients with long-standing facial paralysis, previously treated surgically. The methods of evaluation were a standardized clinical scale, the patients degree of satisfaction, the Physical Function and Social/well-being Function subscales of the Facial Disability Index and surface electromyography. Total botulinum toxin dose varied from 15 to 69 U, mean 37,9 ± 5,4 U. Sixteen patients presented adverse effects with mean duration time 14,1 ± 7,3 days, including difficulty in speaking, drinking, eating and adapting to the reduced smile. RESULTS: 1) There was significant reduction of facial asymmetry, of 48,4% at 1 month and of 16,8% at 6 months post-treatment. The better symmetry 1 month post-treatment was consequent to reduced movement on the non-paralysed side combined to better evaluation on the paralysed side. At 6 months, the non-paralysed side had similar grading than that of pre-treatment, showing absence of clinical effect of the toxin. At this time, the asymmetry reduction was due to significant increase in the evaluation of the paralysed side in relation to the pre-treatment. 2) Patients satisfaction with facial symmetry showed significant increase, 1 month and 6 months post-treatment. 3) The Physical Function Index increased, but not significantly. The Social/well-being Function Index showed significant increase at 6 months compared to pre-treatment. 4) There was significant decrease in the action potential of the non-paralysed side one month post-injection of the botulinum toxin. After 6 months, the value returned to baseline. CONCLUSIONS: The proposed treatment allowed, with minimally invasive technique, better facial symmetry at rest, evidenced by better mouth, nose and brow position, and on facial movement as a whole, especially when smiling, speaking or exposing teeth. Even after the loss of the clinical effect of the drug at 6 months, there was an 18% increase in the clinical evaluation of the paralysed side in relation to pre-treatment, and increase in the satisfaction and quality of life indexes.

Em 2002 foi descrito o retalho neurovascular de músculo oblíquo interno com um pedículo vascular e dois pedículos nervosos longos para tratamento em tempo único da paralisia facial, que permitiu a reanimação da região bucal e orbital, simultaneamente. Apesar das inúmeras vantagens teóricas deste retalho, há escassez de informações a respeito de suas características anatômicas. Neste estudo foi realizada dissecção em dezoito cadáveres frescos e não formolizados, num total de 36 retalhos retalhos neurovasculares do musculo oblíquo interno (MOI). Foram realizadas medidas diretas com o uso de paquímetro digital de alta precisão, onde foram analizados o comprimento dos pedículos vasculares, o comprimento dos pedículos nervosos e a espessura, área e volume do músculo. Um fragmento de 0,5 cm proximal dos pedículos vasculares foram coletados e enviados para análise histomorfométrica. Na histomorfometria foi mensurado o diâmetro externo dos pedículos arteriais e venosos. A incidência de alterações degenerativas das artérias foi estudada, analisando alterações da camada íntima e da camada média. A vascularização do retalho neurovascular do músculo oblíquo interno tem como pedículo dominante a circunflexa Iiaca profunda (CIP) e pedículos secundários oriundos da subcostal e 11ª intercostal posterior (11ª ITC). Os pedículos subcostal e 11ªITC tem origem no forâmen intervertebral de T11 e T12, e são pedículos neurovasculares. O comprimento médio dos pedículo CIP, subcostal e 11ªITC foi de, respectivamente, 10,8cm (± 2), 13,2cm (± 0,70) e 12,5cm (± 1,25). Houve diferença estatística no comparação entre as médias dos comprimentos (p < 0,001), sendo subcostal > 11ªITC > CIP. Os nervos subcostal e 11ªITC tiveram o mesmo comprimento do pedículo vascular, uma vez que foram seccionados no mesmo ponto, e mediram respectivamente, 13,2cm (± 0,70) e 12,5cm (± 1,25). O músculo do retalho teve espessura média de 0,8 m (±0,14), área média de 4,4cm² (± 1,55) e volume médio de 3,47cm3 (± 1,24). O diâmetro das artérias CIP, subcostal e 11ªITC foram respectivamente de 1,3mm (± 0,32), 0,74mm (± 0,24) e 0,71mm (± 0,23). A análise estatística demonstrou que CIP > subcostal = 11ªITC. As alterações degenerativas da parede da artéria foram analisadas nas camadas íntima e média. Alterações da camada íntima foram observados em 32,4% da CIP (grau I/leve= 20,6%, grau II/moderado=11,8%), 17,6% da subcostal (grau I/leve=11,8%, grau II/moderado=2,9% e grau III/grave=2,9%) e 25,8% da 11ªITC (grau I/leve=22,6% e grauII/moderado=3,2%). Não houve diferença estatística na incidência de alterações intimais entre as artérias (p=0,516). Em relação às alterações da camada média, observou-se a incidência de 23,5% na CIP (grau I= 17,6% e grau II= 5,9%), 32,4% na subcostal (grau I= 26,5% e grau II= 5,9%) e 19,4% na 11ªITC (grau I= 12,9% e grau II= 6,5%). Na análise comparando as incidências de alterações da camada média entre os vasos não houve diferença estatística (p=0,323). O comprimento do nervo subcostal é mais longo que o nervo 11ªITC e foram semelhantes aos relatados na literatura, o que possibilita a anastomose no nervo facial contralateral em tempo único. O músculo oblíquo interno permite a transferência de um retalho com volume bastante reduzido, que pode ser favorável no contorno facial. Quanto às alterações degenerativas, os três pedículos apresentam incidências semelhantes. O maior diâmetro dentre as artérias foi da CIP, em comparação com os demais pedículos. O pedículo vascular da CIP, apresenta um posicionamento mais superficial e sua dissecção é menos trabalhosa. Quando dissecado até sua origem, se torna mais longo e facilita o posicionamento do retalho. Com isso, atinge um maior número de vasos receptores, facilitando a anastomose microcirúrgica / In 2002, the neurovascular internal oblique muscle flap, with one vascular pedicle and two long nerve pedicles, was described for single stage treatment of facial paralysis, allowing the simultaneous reanimation of the oral and orbital regions. Despite the numerous theoretical advantages of this flap, limited information is available regarding its anatomical features. Eighteen fresh, nonembalmed cadavers were dissected, providing a total of 36 flaps. The lengths of the vascular and nerve pedicles and the thickness, area, and volume of the muscle were analyzed. A 0.5-cm proximal fragment of the vascular pedicles was collected and subjected to histomorphometric analysis. The outer diameter of the arterial and venous pedicles and degenerative changes in the intima and medial layers were measured by histomorphometry. The dominant vascular pedicle of the neurovascular internal oblique muscle flap is the deep circumflex iliac (DCI), and secondary neurovascular pedicles arise from the subcostal and 11th posterior intercostal (11th ITC). The mean lengths of the DCI, subcostal and 11th ITC pedicles were 10.8 ± 2 cm, 13.2 ± 0.70 cm and 12.5 ± 1.25 cm, respectively. A significant difference was observed in the mean lengths of the pedicles (p < 0.001), with the length of the subcostal being greater than that of the 11th ITC, which was in turn greater than that of the DCI. The subcostal and 11th ITC nerves were of the same length as the vascular pedicle because they were sectioned at the same point. The muscle had a thickness of 0.8 ± 0.14 cm, an area of 4.4 ± 1.55 cm2 and a volume of 3.47 ± 1.24 cm3. The diameters of the DCI, subcostal and 11th ITC arteries were 1.3 ± 0.32 mm, 0.74 ± 0.24 mm and 0.71 ± 0.23 mm, respectively. Statistical analysis showed that DCI diameter > subcostal diameter = 11th ITC diameter. Degenerative changes of the artery wall in the intima and medial layers were analyzed. Changes in the intima were observed in 32.4% of the DCI, 17.6% of the subcostal and 25.8% of the 11th ITC. In the medial layer, there was an incidence of 23.5% in the DCI, 32.4% in the subcostal and 19.4% in the 11th ITC.The length of the subcostal nerve was longer than the 11th ITC nerve and was similar to the length reported in the literature, it allows single-stage anastomosis in the contralateral facial nerve. The internal oblique muscle provides a flap with a reduced volume to be transferred to the face, which may result in fewer changes in facial contour. The three pedicles display similar incidences of degenerative changes. The diameter of the DCI artery is greater than those of the other pedicles, its vascular pedicle has a more superficial position, and its dissection is less laborious. When dissected to its origin, it becomes longer and facilitates positioning of the flap. Being longer, reaches a greater number of receptor vessels and facilitates microsurgical anastomosis

A aplicação de toxina botulínica A no lado não paralisado (LNP) é feita para tratar a assimetria resultante da paralisia facial (PF). As unidades de toxina onabotulinica A (Ona) e toxina abobotulinica A (Abo) não são equivalentes. Comparou-se a taxa de conversão de 1:3 em pacientes com PF. Cinquenta e cinco pacientes (idade entre 16 e 67 anos, 43 mulheres), com PF de longa duração foram tratados de forma aleatória com a aplicação de Ona (n = 25) ou Abo (n = 30) no LNP. Efeitos adversos, simetria facial, satisfação subjetiva e Índice de Incapacidade Facial (IIF) foram avaliados após 1 e 6 meses. Os resultados mostraram que a incidência de efeitos adversos foi maior com Abo (93,3% vs. 64,0%, p = 0,007). Avaliação Clínica do LNP diminuiu após 1 mês e aumentou novamente aos 6 meses, sem diferenças entre os grupos. A nota do lado paralisado (LP) foi menor no grupo Ona antes do tratamento, mas semelhante em ambos os grupos depois do tratamento. A nota do LP aumentou depois de 1 mês, e aos 6 meses foi ainda maior que a nota de prétratamento em ambos os grupos. A avaliação subjetiva melhorou em todos os momentos em comparação com a nota do pré-tratamento e diferiu entre os dois grupos apenas em 1 mês, quando o grupo Abo ficou um pouco mais paralisado. Índice de Função Física (IFF) e Índice de Bem-Estar Social (IBES), subescalas do Índice de Incapacidade Facial (IFF), entre os dois grupos não foram diferentes. Concluímos que ambas as toxinas reduziram a assimetria de forma eficiente em pacientes com FP. Os efeitos adversos foram maiores com Abo na equivalência de 1:3 / Botulinum toxin A injection into the nonparalyzed side (NPS) is used to treat asymmetry resulting from facial palsy (FP). OnabotulinumtoxinA (ONA) and abobotulinumtoxinA (ABO) units are not equivalent. We compared the conversion ratio of 1:3 in patients with FP. Fifty-five patients (aged 16-67 years, 43 women) with long-standing FP were randomly treated with either ONA (n = 25) or ABO (n = 30) injections into the NPS. Adverse effects, facial symmetry, subjective satisfaction, and Facial Disability Index (FDI) were assessed after 1 and 6 months. The results showed that the incidence of adverse effects was higher with ABO (93.3% vs. 64.0%, p = 0.007). Clinical scores of the NPS decreased after 1 month and increased again at 6 months, with no betweengroup differences. Scores of the paralyzed side were lower in the ONA group before treatment, but similar in both groups thereafter. The paralyzed side scores increased after 1 month, and at 6 months were still higher than the pretreatment scores in both groups. Subjective assessment improved at all time points compared to pretreatment score and differed between the two groups only at 1 month, when the ABO group was a bit too paralyzed. The Physical Function and Social/Well-Being Function subscales of the FDI did not differ between the two groups. We conclude that both toxins efficiently reduced asymmetry in patients with FP. Adverse effects were higher with ABO at an equivalence ratio of 1:3

Em 2002 foi descrito o retalho neurovascular de músculo oblíquo interno com um pedículo vascular e dois pedículos nervosos longos para tratamento em tempo único da paralisia facial, que permitiu a reanimação da região bucal e orbital, simultaneamente. Apesar das inúmeras vantagens teóricas deste retalho, há escassez de informações a respeito de suas características anatômicas. Neste estudo foi realizada dissecção em dezoito cadáveres frescos e não formolizados, num total de 36 retalhos retalhos neurovasculares do musculo oblíquo interno (MOI). Foram realizadas medidas diretas com o uso de paquímetro digital de alta precisão, onde foram analizados o comprimento dos pedículos vasculares, o comprimento dos pedículos nervosos e a espessura, área e volume do músculo. Um fragmento de 0,5 cm proximal dos pedículos vasculares foram coletados e enviados para análise histomorfométrica. Na histomorfometria foi mensurado o diâmetro externo dos pedículos arteriais e venosos. A incidência de alterações degenerativas das artérias foi estudada, analisando alterações da camada íntima e da camada média. A vascularização do retalho neurovascular do músculo oblíquo interno tem como pedículo dominante a circunflexa Iiaca profunda (CIP) e pedículos secundários oriundos da subcostal e 11ª intercostal posterior (11ª ITC). Os pedículos subcostal e 11ªITC tem origem no forâmen intervertebral de T11 e T12, e são pedículos neurovasculares. O comprimento médio dos pedículo CIP, subcostal e 11ªITC foi de, respectivamente, 10,8cm (± 2), 13,2cm (± 0,70) e 12,5cm (± 1,25). Houve diferença estatística no comparação entre as médias dos comprimentos (p < 0,001), sendo subcostal > 11ªITC > CIP. Os nervos subcostal e 11ªITC tiveram o mesmo comprimento do pedículo vascular, uma vez que foram seccionados no mesmo ponto, e mediram respectivamente, 13,2cm (± 0,70) e 12,5cm (± 1,25). O músculo do retalho teve espessura média de 0,8 m (±0,14), área média de 4,4cm² (± 1,55) e volume médio de 3,47cm3 (± 1,24). O diâmetro das artérias CIP, subcostal e 11ªITC foram respectivamente de 1,3mm (± 0,32), 0,74mm (± 0,24) e 0,71mm (± 0,23). A análise estatística demonstrou que CIP > subcostal = 11ªITC. As alterações degenerativas da parede da artéria foram analisadas nas camadas íntima e média. Alterações da camada íntima foram observados em 32,4% da CIP (grau I/leve= 20,6%, grau II/moderado=11,8%), 17,6% da subcostal (grau I/leve=11,8%, grau II/moderado=2,9% e grau III/grave=2,9%) e 25,8% da 11ªITC (grau I/leve=22,6% e grauII/moderado=3,2%). Não houve diferença estatística na incidência de alterações intimais entre as artérias (p=0,516). Em relação às alterações da camada média, observou-se a incidência de 23,5% na CIP (grau I= 17,6% e grau II= 5,9%), 32,4% na subcostal (grau I= 26,5% e grau II= 5,9%) e 19,4% na 11ªITC (grau I= 12,9% e grau II= 6,5%). Na análise comparando as incidências de alterações da camada média entre os vasos não houve diferença estatística (p=0,323). O comprimento do nervo subcostal é mais longo que o nervo 11ªITC e foram semelhantes aos relatados na literatura, o que possibilita a anastomose no nervo facial contralateral em tempo único. O músculo oblíquo interno permite a transferência de um retalho com volume bastante reduzido, que pode ser favorável no contorno facial. Quanto às alterações degenerativas, os três pedículos apresentam incidências semelhantes. O maior diâmetro dentre as artérias foi da CIP, em comparação com os demais pedículos. O pedículo vascular da CIP, apresenta um posicionamento mais superficial e sua dissecção é menos trabalhosa. Quando dissecado até sua origem, se torna mais longo e facilita o posicionamento do retalho. Com isso, atinge um maior número de vasos receptores, facilitando a anastomose microcirúrgica / In 2002, the neurovascular internal oblique muscle flap, with one vascular pedicle and two long nerve pedicles, was described for single stage treatment of facial paralysis, allowing the simultaneous reanimation of the oral and orbital regions. Despite the numerous theoretical advantages of this flap, limited information is available regarding its anatomical features. Eighteen fresh, nonembalmed cadavers were dissected, providing a total of 36 flaps. The lengths of the vascular and nerve pedicles and the thickness, area, and volume of the muscle were analyzed. A 0.5-cm proximal fragment of the vascular pedicles was collected and subjected to histomorphometric analysis. The outer diameter of the arterial and venous pedicles and degenerative changes in the intima and medial layers were measured by histomorphometry. The dominant vascular pedicle of the neurovascular internal oblique muscle flap is the deep circumflex iliac (DCI), and secondary neurovascular pedicles arise from the subcostal and 11th posterior intercostal (11th ITC). The mean lengths of the DCI, subcostal and 11th ITC pedicles were 10.8 ± 2 cm, 13.2 ± 0.70 cm and 12.5 ± 1.25 cm, respectively. A significant difference was observed in the mean lengths of the pedicles (p < 0.001), with the length of the subcostal being greater than that of the 11th ITC, which was in turn greater than that of the DCI. The subcostal and 11th ITC nerves were of the same length as the vascular pedicle because they were sectioned at the same point. The muscle had a thickness of 0.8 ± 0.14 cm, an area of 4.4 ± 1.55 cm2 and a volume of 3.47 ± 1.24 cm3. The diameters of the DCI, subcostal and 11th ITC arteries were 1.3 ± 0.32 mm, 0.74 ± 0.24 mm and 0.71 ± 0.23 mm, respectively. Statistical analysis showed that DCI diameter > subcostal diameter = 11th ITC diameter. Degenerative changes of the artery wall in the intima and medial layers were analyzed. Changes in the intima were observed in 32.4% of the DCI, 17.6% of the subcostal and 25.8% of the 11th ITC. In the medial layer, there was an incidence of 23.5% in the DCI, 32.4% in the subcostal and 19.4% in the 11th ITC.The length of the subcostal nerve was longer than the 11th ITC nerve and was similar to the length reported in the literature, it allows single-stage anastomosis in the contralateral facial nerve. The internal oblique muscle provides a flap with a reduced volume to be transferred to the face, which may result in fewer changes in facial contour. The three pedicles display similar incidences of degenerative changes. The diameter of the DCI artery is greater than those of the other pedicles, its vascular pedicle has a more superficial position, and its dissection is less laborious. When dissected to its origin, it becomes longer and facilitates positioning of the flap. Being longer, reaches a greater number of receptor vessels and facilitates microsurgical anastomosis

INTRODUÇÃO: A paralisia facial de longa duração cursa com déficit funcional e estético, responsáveis por distúrbios psicológicos e prejuízo na qualidade de vida. Mesmo técnicas cirúrgicas modernas de reanimação conseguem restabelecer apenas parcialmente a movimentação emocional e a simetria entre as hemifaces. A toxina botulínica tipo A provoca paralisia muscular flácida reversível, corrigindo desequilíbrios entre músculos agonistas hipoativos e antagonistas relativamente hiperativos. Não há na literatura séries padronizadas com mais de 10 pacientes com paralisia facial tratados por meio da aplicação de toxina botulínica no lado são a fim de obter maior simetria na dinâmica facial na região da boca. MÉTODOS: Este estudo prospectivo teve como objetivo avaliar o efeito do tratamento adjuvante com toxina botulínica no lado são de 25 pacientes com paralisia facial de longa duração, previamente tratados cirurgicamente. O tempo de seguimento foi de 6 meses. Foram métodos de avaliação escala clínica padronizada, grau de satisfação do paciente, Índices de Função Física (IFF) e de Bem-Estar Social (IBES) e eletromiografia de superfície. A dose total de toxina botulínica variou de 15 a 69 U, média 37,9 ± 5,4 U. Dezesseis pacientes apresentaram efeitos adversos com duração média de 14,1 ± 7,3 dias, incluindo dificuldade para articular palavras, beber, mastigar e se adaptar à redução do sorriso. RESULTADOS: 1) Houve redução significante da assimetria entre as hemifaces, de 48,4% após 1 mês e 16,8% aos 6 meses. O ganho de simetria após 1 mês ocorreu em decorrência da diminuição do movimento do lado são, combinada à melhora da avaliação do lado paralisado. Aos 6 meses, com a perda do efeito clínico da toxina botulínica, a nota do lado são voltou a ser semelhante à do pré-tratamento. A redução de assimetria nessa fase ocorreu devido à melhora significante do lado paralisado em relação ao pré-tratamento. 2) A avaliação subjetiva do paciente em relação à simetria apresentou aumento significante, 1 mês e 6 meses em relação ao pré-tratamento. 3) Houve aumento do IFF ao longo do tempo, porém não significante. O IBES apresentou aumento significante aos 6 meses, comparado ao pré-tratamento. 4) Um mês após a aplicação, o efeito da toxina botulínica levou à diminuição significante do potencial de ação do lado não-paralisado. Após 6 meses, o valor voltou a ser semelhante ao do pré-tratamento. CONCLUSÕES: O tratamento proposto permitiu, com técnica minimamente invasiva, obter melhor simetria facial estática, evidenciada pela posição do ângulo da boca, do filtro labial, dos sulcos nasogenianos, do nariz e do supercílio, e melhor simetria dinâmica, principalmente ao sorrir, falar, na exposição dos dentes e na movimentação facial como um todo. Mesmo após a perda do efeito clínico da droga aos 6 meses, houve 18% de melhora da avaliação clínica do lado paralisado em relação ao pré-tratamento, e melhora dos índices de satisfação e qualidade de vida dos pacientes. / INTRODUCTION: Long-standing facial paralysis presents with functional and aesthetic deficits, which are responsible for psychological disturbances and life quality impairment. Even after modern facial reanimation surgical techniques, the emotional movement and the symmetry of the hemifaces is only partially restablished. Botulinum toxin type A causes reversible flacid muscle paralysis, thus correcting imbalances among hypoactive agonists and relatively hyperactive antagonists. There are no standardized series in the literature with more than 10 facial paralysis patients treated with botulinum toxin injection in the non-paralysed side in the mouth area, with the objective of obtaining better dynamic facial symmetry. METHODS: This prospective study had the objective of evaluate, with 6 months follow-up, the effects of the adjuvant treatment using botulinum toxin in the healthy hemiface of 25 patients with long-standing facial paralysis, previously treated surgically. The methods of evaluation were a standardized clinical scale, the patients degree of satisfaction, the Physical Function and Social/well-being Function subscales of the Facial Disability Index and surface electromyography. Total botulinum toxin dose varied from 15 to 69 U, mean 37,9 ± 5,4 U. Sixteen patients presented adverse effects with mean duration time 14,1 ± 7,3 days, including difficulty in speaking, drinking, eating and adapting to the reduced smile. RESULTS: 1) There was significant reduction of facial asymmetry, of 48,4% at 1 month and of 16,8% at 6 months post-treatment. The better symmetry 1 month post-treatment was consequent to reduced movement on the non-paralysed side combined to better evaluation on the paralysed side. At 6 months, the non-paralysed side had similar grading than that of pre-treatment, showing absence of clinical effect of the toxin. At this time, the asymmetry reduction was due to significant increase in the evaluation of the paralysed side in relation to the pre-treatment. 2) Patients satisfaction with facial symmetry showed significant increase, 1 month and 6 months post-treatment. 3) The Physical Function Index increased, but not significantly. The Social/well-being Function Index showed significant increase at 6 months compared to pre-treatment. 4) There was significant decrease in the action potential of the non-paralysed side one month post-injection of the botulinum toxin. After 6 months, the value returned to baseline. CONCLUSIONS: The proposed treatment allowed, with minimally invasive technique, better facial symmetry at rest, evidenced by better mouth, nose and brow position, and on facial movement as a whole, especially when smiling, speaking or exposing teeth. Even after the loss of the clinical effect of the drug at 6 months, there was an 18% increase in the clinical evaluation of the paralysed side in relation to pre-treatment, and increase in the satisfaction and quality of life indexes.

A contração muscular gerada por impulsos elétricos provenientes de duas fontes nervosas distintas pode ser alternativa no tratamento de lesões do plexo braquial e na paralisia facial. O objetivo desta tese foi avaliar e comparar diferentes técnicas de reinervação dupla com a técnica de reinervação única do músculo gastrocnêmio em ratos. Cinquenta ratos Wistar adultos, após terem seu nervo fibular direito seccionado, foram divididos em cinco grupos com relação ao procedimento realizado no nervo tibial: controle (C); seccionado (S); neurorrafia término-terminal (TT); neurorrafia primária associada à transferência nervosa fibular para tibial de maneira término-lateral (TL); e neurorrafia término-terminal convergente entre os cotos proximais dos nervos tibial e fibular com o coto distal do nervo tibial (TTC). Os resultados foram avaliados 12 semanas após o experimento por meio do teste da marcha, eletromiografia, índice de massa do músculo gastrocnêmio e contagem axonal no coto distal do nervo tibial. Os grupos de reinervação dupla (TL e TTC) revelaram maiores resultados funcionais (p < 0,05) em relação ao grupo de reinervação única (TT). O grupo TTC apresentou maior amplitude (p=0,006) e maior latência (p=0,041) do que o grupo TT. Em relação ao índice de massa muscular, não houve diferença entre os grupos de reinervação (p > 0,705). A análise histológica revelou maior densidade axonal no grupo TTC em relação ao grupo TT (p=0,001) e ao grupo TL (p=0,002). Ambas técnicas de dupla reinervação revelaram recuperação funcional do músculo gastrocnêmio mais precoce e maior quando comparadas à técnica de reinervação única (TT). Os animais do grupo TTC apresentaram maior número de axônios regenerados no coto distal do nervo tibial do que os do grupo TT e TL / Muscle contraction generated by electrical impulses simultaneously originating from two different neural sources may be an interesting treatment alternative for facial palsy and brachial plexus injury. The purpose of this thesis was to evaluate and compare distinct double reinnervation techniques with single reinnervation technique of gastrocnemius muscle in rats. Fifty adult Wistar rats underwent transection of their right peroneal nerve and were divided into five groups related to tibial nerve procedure: the control group (C), tibial nerve section group (S), tibial nerve end-to-end neurorrhaphy (EE) group, tibial nerve primary repair associated with end-to-side peroneal-to-tibial nerve transfer (ES) group, and tibial nerve repair by convergent end-to-end neurorrhaphy between the proximal stumps of the tibial and peroneal nerves to the distal stump of the tibial nerve (CEE) group. The outcomes were assessed 12 weeks after the experiment by use of a walking track, electromyography, gastrocnemius muscle mass index, and histomorphometric analysis of the distal tibial nerve. The double reinnervation groups (ES and CEE) showed greater functional recovery (p < 0.05) than the single reinnervation group (EE). The CEE group showed greater amplitude (p=0.006) and higher latency (p=0.041) than the EE group. There was no difference in the muscle mass index among the reinnervation groups (p > 0.705). Histologic analysis revealed greater axonal density in the CEE group than EE group (p=0.001) and ES group (p=0.002). The double reinnervation techniques showed earlier and greater functional recovery of the gastrocnemius muscle than did the single reinnervation technique. The CEE group showed a higher number of regenerated axons in the distal tibial nerve stump