Residencia presentada a la Universidad de Chile para optar al Título de Profesional Especialista en Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica / La conciliación de la medicación (CM), que se define como la comparación de los medicamentos recibidos según las necesidades fisiopatológicas de los pacientes, es una estrategia eficiente en la disminución de errores de conciliación (EC), los que se describen como discrepancias entre el tratamiento farmacológico recibido y las necesidades terapéuticas del paciente. Se ha reportado que cerca de la mitad de los pacientes con EC sufren daño potencial y que más de la mitad de los pacientes adultos mayores (AM) sufre al menos un EC. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de un programa de CM en AM hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna (SMI) de un hospital de alta complejidad. Se realizó un ensayo clínico controlado, aleatorio, simple ciego, de grupos paralelos (control (GC) e intervenido (GI)) [1:1] en una muestra de 74 pacientes por grupo, todos ≥65 años atendidos por al menos 24 horas en el SMI, de ambos sexos, que aceptasen participar firmando el formulario de consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron pacientes sin autonomía cognitiva en que no fue posible establecer contacto con el cuidador. El GC recibió la atención habitual del SMI, mientras que el GI se sometió a un programa de CM previamente validado, donde un Farmacéutico Clínico (FC) detectó discrepancias y sugirió intervenciones a los EC detectados tanto al ingreso, durante la hospitalización, alta/traslado y a los 30 días post alta. El éxito de este estudio se definió como la disminución de al menos 42% de los EC en el GI y se comparó con los EC producidos en el GC. Ambos grupos eran comparables, sin diferencias estadísticamente significativas en la conformación sociodemográfica y mórbida. Un total de 3.779 discrepancias fueron detectadas, de las cuales 2.889 (76,4%) fueron clasificadas como discrepancias justificadas y 890 (23,6%) se clasificaron como discrepancias que requieren aclaración. De estas últimas, 320 (8,4%) se produjeron por omisión de medicamentos. Los medicamentos con mayor EC fueron omeprazol con 95 (11,3%) casos, lactulosa con 48 (5,7%) y atorvastatina con 40 (4,8%). La tasa de aceptación de las intervenciones fue de 89,9%, siendo la omisión en 169 (35,9%) EC la intervención más frecuente. En el GC se detectaron 18,5 EC por cada 100 medicamentos conciliados y en el GI se detectaron 19,8 EC por cada 100 medicamentos conciliados. Debido a la intervención del FC los EC se redujeron en un 89,9% correspondiente a 17,8 EC por cada 100 medicamentos conciliados. En 75 (8,9%) casos la gravedad de los EC fueron con daño potencial. Los resultados obtenidos, respaldan la necesidad de implementar programas de CM en los centros asistenciales, principalmente para pacientes AM, ya que permitió la detección, resolución y prevención de errores que afectan la seguridad de los pacientes / Medication reconciliation (RM) is defined as the comparison of received drugs related with to the pathophysiological needs of the patients and is an efficient strategy in reducing reconciliation errors (RE). RE are defined like discrepancies between the pharmacological treatment received and the therapeutic needs of the patient. It has been reported that about half of patients with RE suffer a potential damage and more than half of older patients (OP) presents at least one RE. The aim of this study was to evaluate the effect of a RM program in OP hospitalized in the Internal Medicine Service (IM) of a high complexity hospital. A controlled clinical trial, randomized, single-blind, parallel-group (control (CG) and intervention (IG)) [1: 1] was developed. The sample was of 74 patients per group, all of them ≥ 65 years old, treated for at least 24 hours in IM, of both sexes, who agreed to participate in the study by signing the informed consent form. Exclusion criteria were patients without cognitive autonomy and when it was not possible to establish contact with the caregiver. CG received the usual care of the IM, while the IG was undergone a program of RM, previously developed and structured. In this program a trained clinical pharmacist detected discrepancies and suggested interventions for the RE in different stages (admission, during hospitalization, transfer and / or discharged and 30 days post discharge). The success of this study was assessed by the reduction of at least 42% of the RE in the IG and compared with the RE produced in the CG. Both groups were comparable, with no statistically significant differences in sociodemographic and morbidity conformation. A total of 3,779 discrepancies were detected, of which 2,889 (76.4%) were classified as justified discrepancies and 890 (23.6%) were classified as discrepancies that require clarification. Of these, 320 (8.4%) occurred by drug omission. Related to severity of detected RE, 75 (8.9%) were errors with potential damage. Drugs with more RE were omeprazole with 95 (11,3%) RE, lactulose with 48 (5.7%) RE and atorvastatin with 40 (4.8%) RE. The acceptance rate of interventions was 89.9%, drug omission in 169 (35.9%) RE was the intervention most frequent. In the CG were detected 18.5 RE per 100 reconciled medications and in the intervention group were detected 19.8 EC per 100 reconciled medication. Owing to the suggestion of the clinical pharmaceutical the RC fell by 89.9%, corresponding to 17.8 RC per 100 reconciled medications. The obtained results support the need to implement RM programs in health centers, mainly for OP, since it allowed the detection, prevention and resolution of errors that affect patient safety

Residencia para optar al Título de Profesional Especialista en Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica / En Chile, los adultos mayores (AM) tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, más episodios de enfermedades agudas y se hospitalizan en una proporción de 2,6 veces más que la población general. Durante la hospitalización están expuestos a medicamentos que podrían ser potencialmente inapropiados (MPI), así como también, a desarrollar problemas relacionados con medicamentos (PRM). El objetivo del estudio fue optimizar las terapias farmacológicas de los adultos mayores ≥65 años hospitalizados en una Unidad Geriátrica de Agudos (UGA). A través de un estudio de seguimiento farmacoterapéutico prospectivo e intensivo se desarrollaron intervenciones farmacéuticas a los pacientes AM ≥65 años hospitalizados en la UGA del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH), que las necesitaran y que cumplieran los criterios de selección. Se registró la información desde fichas clínicas, entrevistas y visitas médicas. La presencia de MPI fue evaluada con los Criterios de Beers 2003 y los PRM clasificados de acuerdo a la categorización de Cipolle, Strand y Morley. Los datos fueron analizados con estadística descriptiva y comparativa utilizando STATA 10.1®. De los 84 pacientes evaluados durante el período en estudio 70(83,3%) cumplieron los criterios de selección. A 26 (37,1%) pacientes se les administró al menos un MPI, principalmente ácido acetil salicílico en uso concomitante con terapia anticoagulante oral (35,5%), amiodarona (19,4%) y analgésicos antiinflamatorios no esteroidales en uso concomitante con terapia anticoagulante oral (19,4%). La severidad de los MPI encontrados fue alta para el 90,3% de los casos. El número promedio de medicamentos para los pacientes con MPI fue significativamente superior al de los pacientes sin MPI, 11,7 ± 5,0 y 8,6 ± 3,7, respectivamente (p<0,01). El 95,7%(67) de los pacientes presentó a lo menos un PRM. De los 568 PRM encontrados, 353(62,1%) fueron problemas en el cumplimiento de la terapia. Se realizaron intervenciones a los profesionales y personal de apoyo dirigidas a resolver PRM, obteniéndose un promedio de 4,2 ± 3,3 intervenciones/paciente. El 96,3%(284) de las intervenciones fueron aceptadas. Entre las intervenciones realizadas destacan la suspensión de medicamentos en 42(14,2%) casos, el ajuste de dosis en 30(10,2%) y el ajuste de los horarios de administración en 30(10,2%). Las intervenciones farmacéuticas permitieron resolver y prevenir problemas relacionados con medicamentos y disminuir la tasa de prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en AM hospitalizados. Sería conveniente evaluar las consecuencias clínicas, económicas y humanísticas de dichas intervenciones a través de estudios posteriores / In Chile elderly people has a higher prevalence of non transmissible chronic disease, more episodes of acute diseases, and us are hospitalized 2.6 more times than general population. During the hospitalization they as a higher risk for receiving potential inappropriate medications (PIM), as well to develop drug related problems (DRP). The aim of this study was to optimize pharmacotherapy use in inpatients elderly people ≥65 years old in an Acute Geriatric Unit (AGU). An intensive follow-up and prospective study was carried out developing pharmaceutical interventions in a hospitalized elderly people aged ≥65 years an AGU of Hospital Clínico de la Universidad de Chile, who met selection criteria. PIM was identified using Beers¢ Criteria 2003 and DRP classified by Minnesota Project. Data analyses were performed using STATA 10.1®. Of a total of 84 patients, 70 (83.3%) met selection criteria. At least one PIM was prescribed in 26 (37.1%) patients, mainly acetyl salicylic acid and non steroidal anti-inflammatory analgesics concomitantly with oral anticoagulant therapy (35,5% and 19,4% respectively), and also amiodarone (19,4%). High severity of PIM was found in 90.3% of cases. Mean number of medication/patient with PIM (11.7±5.0) and was significantly higher (p<0.01) than patient without PIM (8.6±3.7). Sixty seven (95.7%) patient had at least one DRP. Of 568 DRP detected, 353(62.1%) were problems associated to compliance. Pharmaceutical intervention were done to professionals and health care team to resolved DRP, founding a men of 4.2±3.3 interventions/patient. Thes intervention were accepted in 96.3% (284) of cases and included stop therapy (14.2%), change of doses (10,2%) and change of time administration (10,2%). Pharmaceutical interventions can help to resolve and prevent DRP as well as to reduce rate of prescription of potential inappropriate medication in hospitalized elderly. Future studies should be conducted to assess the impact of pharmacist interventions on clinical, economic and humanistic outcomes

Informe de Internado en Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica para optar al título de Químico Farmacéutico / Los adultos mayores (AM) poseen distintas patologías que los predisponen a recibir polifarmacia y Medicamentos Potencialmente Inapropiados (MPI), especialmente en los Servicios de Urgencia (SU), donde los pacientes deben ser atendidos rápidamente. Con el objetivo de prevenir la prescripción y uso de MPI, se realizó un estudio observacional prospectivo en el SU de Clínica Las Condes (CLC), en una muestra de pacientes AM ≥ 65 años que recibieron al menos un medicamento durante la estadía o al alta, entre julio y octubre del año 2014. De lunes a viernes se realizaron entrevistas a los pacientes con el fin de recoger información respecto a sus terapias farmacológicas, complementándola con el sistema de ficha electrónica de CLC. Para la identificación de MPI se utilizaron los Criterios de Beers 2012. Los factores de riesgo asociados al uso de estos medicamentos se obtuvieron mediante modelos de regresión logística bivariados usando el paquete estadístico STATA®. La creación de recomendaciones para reemplazar los MPI fueron obtenidas a partir de la literatura científica, principalmente de guías clínicas. Durante el estudio en el SU de la CLC se reclutaron 400 pacientes que cumplieron los criterios de selección. De los cuales un 65,5%, 11,8% y 61,1% recibió al menos un MPI al ingreso, durante y al alta, respectivamente. Los MPI más frecuentes fueron el clonazepam al ingreso y al alta, y el ketorolaco, durante la estadía en el SU. Al ingreso, durante la atención y al alta del SU se observó que el uso de MPI era más frecuente en pacientes mujeres. Los factores de riesgo asociados al uso de MPI fueron tener 80 o más años (OR: 3,4; IC95%: 1,6-6,7) y en pacientes que consumían 10 o más medicamentos (OR: 3,5; IC 95%: 2,0-6,1). Entre las recomendaciones destaca el uso de la terapia cognitiva conductual para el tratamiento del insomnio, y el reemplazo de antiinflamatorios no esteroidales no selectivos de ciclooxigenasa (COX) por aquellos que son selectivos de la COX 2 como, por ejemplo, celecoxib. Los MPI estuvieron presentes en 7 de cada 10 pacientes al ingreso del SU de CLC, y este valor se redujo durante la atención a 6 de cada 10 pacientes al alta. Esto demuestra que el uso de MPI persiste como problema en el uso de medicamentos en SU, y se vuelve necesario implementar estrategias que permitan identificar MPI para poder prevenir su uso en SU / Older adults suffer different pathologies that predispose them to receive polypharmacy and Potentially Inappropriate Medications (PIM), especially in the Emergency Department (ED), where patients must be attended quickly. In order to detect prescription and use of PIM, a prospective observational study was conducted in the ED of Clínica Las Condes (CLC) in a representative sample of older adults ≥ 65 years who received at least one medication during their stay or at discharge between July and October 2014. Weekday interviews were conducted in patients with the objective to collect information about their drug therapy, supplemented with the electronic record of CLC. PIM was defined according to 2012 Beers Criteria. Risk factors associated with the use of PIM was performed by bivariate logistic regression models using the STATA® statistical package. Recommendations to replace the PIM were proposed based on the scientific literature mainly of clinical guidelines. A total of 400 patients and that fulfilled the seleccion criteria were enrolled. The prevalence of PIM was 65.5%, 11.8% and 61.1% at admission, during the stay and at discharge, respectively. The most common PIM were clonazepam at admission and at discharge, and ketorolac during the stay in the ED. PIM was more frequent in females at admission, during care and at discharge of ED. Risk factors associated with the use of PIM were having 80 years and older (OR: 3.4; 95% CI 1.6 to 6.7) and in patients who consumed 10 or more drugs concurrently (OR: 3.5; 95% CI: 2.0 to 6.1). The clinical recommendations emphasizes the use of cognitive behavioral therapy for insomnia treatment and the replacement of nonsteroidal antiinflammatory non-selective cyclooxygenase (COX) for those that are selective COX-2, such as celecoxib. Seven of 10 older adults received at least 1 PIM at admission ED CLC and decresed to 6 of 10 older adults at discharge. Prevalence of PIM in this study demonstrate that using PIM persists as a problem in the use of drugs in ED, and it becomes necessary implement strategies to identify PIM to prevent their use in ED

Informe de internado en farmacia clínica y atención farmacéutica para optar al título de químico farmacéutico / Los Adultos Mayores (AM) son los pacientes con el mayor consumo de fármacos, exponiéndolos a Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). El objetivo de este estudio fue determinar los PRM de Relevancia Clínica (PRM-RC) en los AM en el Servicio de Medicina Interna (SMI) de un hospital de alta complejidad. El estudio fue observacional prospectivo, reclutándose 100 AM con una sobrevida mayor a 6 meses y una estadía ≥ 48 horas en el SMI. Al ingreso se les entrevistó para conocer sus datos básicos y farmacológicos. Diariamente se registró información de la ficha electrónica, visitas médicas y de la estación de enfermería. Los PRM se clasificaron según “The Pharmaceutical Care” y la gravedad según The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). Los datos codificados se analizaron a través de estadística descriptiva. El promedio de PRM-RC fue de 1,5 ± 1,8 por paciente. La indicación de un medicamento fue el PRM-RC más prevalente (43,2%). Según severidad, los PRM-RC de gravedad menor fueron los más predominantes (60%). Los medicamentos mayormente implicados en PRM-RC fueron laxantes, antihipertensivos y analgésicos. Al no existir más estudios en el país, se necesitan investigaciones que intervengan en el equipo de salud para mejorar los resultados farmacoterapéuticos de los pacientes / Older people (OP) are the patients with the highest consumption of drugs. This situation exposes them to Drug Related Problems (DRP). The aim of this study was to determine DRP with clinical relevance (DRP-CR) in OP attended in an Internal Medicine Service at a high complexity hospital. This was an observational and prospective study, 100 patients were recruited with a survival time greater than 6 months and a stay in the service > 48 hours. At the entry patients were interviewed to know their basic and pharmacological data. On a daily basis, information was recorded from the electronic file, medical visits and the nursing data. DRPs were classified according to The Pharmaceutical Care Project and severity was categorized according to The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP). All the coded data were analyzed using descriptive statistics. There was an average of 1.5+1.8 DRP-CR per patient. The indication for a drug was the most prevalent DRP-CR (43.2%). According to severity, DRP-CR of lower severity was the most predominant (60%). Laxatives, antihypertensives and analgesics were the drugs mainly involved in DRP-CR. There are not studies in the country; so further research is needed to study the interventions in the health team to improve the patients’ pharmacotherapeutic outcomes

Informe final de Internado en Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica para optar al Título de Química Farmacéutica / Introducción: Aproximadamente, un 30% de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) a nivel mundial aparecen antes de los 20 años de edad, la mayoría en la adolescencia. La adherencia terapéutica (AT) en los niños y adolescentes con enfermedades crónicas oscila entre 43% y 100%, con un promedio de 58% en los países desarrollados. Objetivo: Evaluar el efecto de actividades de educación sanitaria en la AT de pacientes pediátricos con EII. Metodología: Con la elaboración de una base de datos a partir de información proporcionada por ficha clínica, se buscó reclutar a 20 pacientes con diagnóstico de colitis ulcerosa (CU) o enfermedad de Crohn (EC) del HEGC durante un periodo de 6 meses, quienes fueron caracterizados sociodemográfica y mórbidamente. El desarrollo de material educativo fue revisado por el equipo médico del Servicio y fue aplicado en 2 intervenciones, con periodicidad mayor o igual a 1 mes, junto a métodos indirectos para medir adherencia: cuestionarios Haynes Sackett (HS), Morisky Green (MG) y Escala Visual Análoga (EVA). Finalizando el estudio, se aplicó una encuesta de valoración del servicio farmacéutico para conocer la percepción de los participantes sobre las intervenciones y los resultados obtenidos. Resultados: De un total de veinte pacientes, 7 declinan participar del estudio, mientras que 13 pacientes fueron reclutados. El total del grupo en estudio tenía diagnóstico de CU, con mayor proporción de sexo masculino (9/13) y en su mayoría adolescentes (12/13). Además, dos pacientes presentaban como comorbilidad AIJ. Según lo evaluado por el test HS, la percepción de los pacientes sobre su dificultad para seguir el tratamiento farmacológico mejoró en 4 de los 5 pacientes con problemas al inicio de la investigación. El cuestionario MG evidenció la mejora en adherencia en 3 de 4 pacientes incumplidores al inicio del estudio con respecto a mesalazina. Además, un paciente con terapia biológica y metotrexato oral mejora su cumplimiento finalizando el estudio. Según EVA, la mayoría de los pacientes en estudio se cataloga como “adherente” al inicio y final del estudio. Entre las dificultades referidas por los participantes para seguir el tratamiento se encuentran olvidos, múltiples horarios de administración, polifarmacia, incomodidad para seguir el tratamiento frente a sus pares. Por su parte, en la encuesta de valoración del servicio farmacéutico los 13 participantes dicen estar satisfechos con las intervenciones recibidas y reconocen la importancia de tomar su medicación. Conclusión: Luego de la educación realizada, cuatro participantes mejoraron la adherencia terapéutica a su tratamiento principal. Aunque la intervención pudo ser un factor contribuyente en la mejoría del cumplimiento terapéutico, no se pudo concluir que este aumento se debiera a la educación sanitaria / Introduction: Approximately, 30% of worldwide cases of inflammatory bowel disease (IBD) appear before the age of 20, mostly in the adolescence. Children and adolescents with chronic diseases show an adherence to treatment (AT) between 43% and 100%, with an average of 58% in developed countries. Objective: To assess the effect in adherence to treatment of health education activities in pediatric patients with IBD. Method: A database with the information from clinical records was created to recruit 20 patients with ulcerative colitis (UC) or Crohn´s disease (CD) during a six months period. Sociodemographic and morbid data were obtained. The development of educational material was reviewed by the medical team of the service and applied in two interventions with periodicity greater than or equal to 1 month also indirect methods were used to measure adherence: Haynes Sackett (HS), Morisky Green (MG) and Visual Analogue Scale (VAS) questionnaires. At the end of the study, a pharmacist service assessment survey was applied to know the participant’s perception about the interventions and the obtained results. Results: Of a total of twenty patients, 7 declined to participate in the study, while 13 patients were recruited. The total of the study group had a diagnosis of UC, with a higher proportion of males (9/13) and mostly adolescents (12/13). In addition, two patients had ASJ comorbidity. According the HS evaluation, patient’s perception of their difficulty to follow the drug treatment improves in 4 of 5 patients with problems at the beginning of the investigation. The MG questionnaire shows adherence improvement in 3 of 4 patients which refers being non-compliant with mesalazine at the beginning of the study. In addition, a patient with biological therapy and oral methotrexate improves his compliance at the end of the study. According to VAS, patients were "adherents" at the beginning and at the end of the study. The difficulties to follow the treatment referred by the participants were omission, multiple schedules of administration, polypharmacy and discomfort to continue treatment in front of their peers. On the other hand, 13 participants said they were satisfied with the interventions received and recognized the importance of taking their medication. Conclusion: After the education, four participants improved the therapeutic adherence to their main treatment. Although the intervention could be a contributory factor in the improvement of therapeutic compliance, it could not be concluded that this increase was due to health education