Pour faire face aux défaillances et leurs conséquences, certaines organisations adoptent des modes de fonctionnement leur permettant d’assurer un haut degré de fiabilité et de résilience. Cette thèse s’attache à formaliser ces modes de fonctionnement au travers d’une approche processuelle de la fiabilité et de la résilience organisationnelles d’un service d’urgence médicale. Nous étudions d’une part comment les processus se déploient concrètement dans le contexte opérationnel face aux situations rencontrées et d’autre part quel est l’impact du contexte organisationnel sur le maintien de la fiabilité et de la résilience.Au travers d’une étude d’un service d’accueil des urgences vitales français, un premier niveau de résultats décrit les différents processus aux niveaux organisationnel et situationnel constitutifs du maintien de la fiabilité et de la résilience organisationnelles : culture, intégration des nouveaux membres, confiance, coordination, apprentissage et slack organisationnel.Un second niveau de résultats aborde les situations de prise en charge des patients sous forme de continuum et de points d’inflexion. Saturation de l’unité, gestion de l’imprévu et slack situationnel viennent répondre à la volatilité et à l'urgence vitale des situations qui imposent une action immédiate.Nous étudions également la question de l’articulation entre les niveaux organisationnel et situationnel en proposant une relecture du concept d’espace de discussion (Detchessahar, 2003).Enfin, nos résultats nous invitent à considérer la tension existant dans l’hôpital concernant les ressources nécessaires au maintien de la fiabilité et de la résilience organisationnelles. / In order to prevent faults to happen and their catastrophic consequences, some organizations adopt operational modes allowing them to ensure a high degree of reliability and resilience. This research focuses on formalizing these operational modes through a processual approach to organizational reliability and resilience of a critical-care unit. We aim to study, on the one hand, how the processes unfold in the operational context facing real-life situations and, on the other hand, the impact of the organizational context on reliability and resilience.Studying a French critical-care unit, first-order results describe the different processes – at both organizational and situational levels of analysis – contributing to the organizational reliability and resilience: culture, integration of new members, trust, coordination, learning and organizational slack.Second-order results address patient-care situations as a continuum and we highlight the inflection points of the different patient-care trajectories. Saturation of the unit, management of the unexpected and of the situational slack enable critical-care unit’s members to cope with the volatility and the life-threatening emergency of situations demanding immediate action.We also study the links between the organizational and the situational levels of analysis by proposing a reinterpretation of the concept of discussion space (Detchessahar, 2003).Finally, our findings invite us to consider the tension in hospitals regarding the resources needed to maintain organizational reliability and resilience.

Ce travail de recherche s'intéresse aux pratiques de maîtrise des risques d'acteurs engagés dans des situations critiques, distribuées et instables, à savoir de vastes projets de modernisation des installations ferroviaires. Il interroge la façon dont la division technique et « morale » du travail, la complexité socio-technique, la distribution du travail et des pressions de production peuvent affecter ces pratiques, en développant une perspective interactionniste. Il montre le rôle joué par les dynamiques intra et inter-groupes professionnels dans la maîtrise des risques, et questionne tout particulièrement le lien entre travail d'articulation et sécurité. Il s'appuie sur une méthodologie dite de « retour d'expérience élargie » de plusieurs incidents, ainsi que sur des entretiens et des observations de situations de travail. Il s'inscrit dans le cadre d'un programme de recherche lancé en 2006 par la FonCSI intitulé ‘Facteurs socio-culturels du retour d'expérience'. / This work is about the risk control practices of workers engaged in critical, distributed and unstable work situations, i.e. large modernization projects of railway operation system. It questions the way the technical and “moral” division of work, socio-technical complexity, distribution of work and production pressures can affect these practices, by adopting an interactionnist approach. It shows the role played by intra and inter-groups dynamics in risk control practices and questions especially the link between articulation work and safety. It uses a “broad learning from experience” methodology based on the comparative analysis of several near-misses and “normal” work situations. This work falls within the framework of a research program supported by the FonCSI called ‘Socio-cultural factors of learning from experience'.

Les services d’incendie et de secours français, collectivités territoriales touchées par capillarité par les logiques de résultats instituées par la LOLF en 2001, sont aujourd’hui au cœur de multiples injonctions en termes d’efficience et d’efficacité. Leur fiabilité organisationnelle devient un enjeu central que nous pensons être en interrelation avec les logiques d’utilisation des outils de technologie de l’information, tels que ceux déployés dans le domaine de l’aide à la décision. Nous explorons dans ce travail la fiabilité organisationnelle sous le prisme de la théorie des HRO en la rapprochant de la littérature sur les systèmes d’information. Encapsulée dans un constructivisme téléologique et projectif, cette thèse présente une recherche-intervention visant à déployer de tels outils informationnels au SDIS des Bouches du Rhône dans une optique de fiabilisation de leurs activités. Accompagnée d’une observation participante et de la tenue d’un journal de bord, cette recherche-intervention a été conclue par une série d’entretiens semi-directifs avec les acteurs de l’organisation. Les résultats font l’objet d’interprétations mettant en évidence les impacts des outils informationnels sur la fiabilité du SDIS des Bouches du Rhône. Une discussion a permis de faire émerger des préconisations à destination des praticiens sous la forme de recommandations et de représentations liées à l’implémentation d’un management par les processus. Parmi ces propositions, nous présentons un modèle de maturité de l’organisation à devoir de fiabilité afin de guider les organisations publiques dans l’évaluation de leurs capacités en termes de fiabilisation de leurs activités / For three decades, the French firefighters have come to know many legal and organizational disruptions that have led to several obligations in terms of accountability and efficiency. These injunctions brought forward the question of their organizational reliability as a core issue that cannot be isolated from the emergence of new technologies and their contribution to decision-making in organizations. In this thesis, we explore organizational reliability through the lens of the High Reliability Organizations theory while combining it with information systems literature.Integrated in a teleological and projective constructivism, this thesis presents a specific action-research aimed for an implementation of informational tools in the Fire Department of the Bouches du Rhône (France) with the expectation to contribute to a better reliability of its activities. After a three-year long participant observation and a research logbook, we concluded this action-research with a succession of interviews conducted with the actors of the organization. At the end of the thesis, we interpret the results produced by the analysis of this primary and secondary data to highlight the influence of informational tools on the reliability of the Fire Department studied. A discussion enables us to formulate recommendations and models bound for practitioners and related to the implementation of a business process management. Among these suggestions, we propose a maturity model of organizations concerned by a “duty of reliability” in order to guide public organizations in the evaluation of their capacities regarding the reliability of their activities

Le retour d'expérience (REX), sous la forme d'analyses d'accident le plus souvent, constitue un instrument privilégié de management de la sécurité dans les organisations industrielles à hauts risques. Cette recherche s'inscrit dans le domaine de la sécurité dans les tunnels routiers et vise à proposer une approche intégrée du REX, qui repose sur le travail quotidien de gestion de la sécurité par les opérateurs en s'appuyant sur les espaces collectifs de construction de l'expérience. La thèse défendue est que la sécurité dans les environnements dynamiques tels que les tunnels routiers repose sur la capacité des collectifs de travail transverses à faire face aux imprévus, les perturbations quotidiennes comme les évènements. Cette capacité se construit notamment à travers les discussions entre opérateurs et avec leurs managers sur les difficultés de leur travail. Les dispositifs de REX doivent favoriser l'existence de débats sur l'activité pour améliorer la gestion de la sécurité et favoriser ainsi le développement de l'individu et de l'organisation. Cependant cela implique des conditions d'organisation pour que le débat soit possible et pérenne.Une intervention-recherche visant la conception d'un dispositif de REX fondé sur l'activité individuelle et collective a été réalisée chez un exploitant de tunnels routiers pour éclairer cette problématique. Les analyses menées en collaboration avec les opérateurs de l'exploitation avaient pour objectifs d'aider les opérateurs à mettre en relation la manière dont ils gèrent la sécurité sur le terrain avec la manière dont le REX traite les évènements. L'analyse du REX existant montre dans un premier temps qu'il est centré sur les évènements de trafic majeurs, faisant l'objet de procédures et de règles formelles, alors que les incidents critiques pour les opérateurs sont majoritairement des incidents d'exploitation, peu cadrés. Dans un second temps, l'analyse de l'activité montre que les opérateurs développent de façon informelle des instances d'échange collectif pour anticiper les aléas, s'organiser et analyser les évènements. Une démarche de simulation organisationnelle avec les opérateurs, les managers et les partenaires de la recherche a été engagée pour transformer le dispositif de REX. Elle débouche sur un REX élargi en termes de définition des évènements et d'acteurs impliqués. Le nouveau dispositif s'appuie sur les processus-métiers existants, tout en développant les instances collectives d'analyse inter-métiers et inter-organisations. Il structure les pratiques informelles d'organisation et de partage d'expérience des opérateurs. Des espaces de discussion inter-métiers sur les pratiques réelles ont pu s'élaborer à partir de simulations d'évènement, animés par des managers de proximité. L'expérimentation de cette méthodologie montre que ces espaces favorisent la confrontation des représentations, des pratiques et la transmission des connaissances. Ils permettent aussi l'élaboration de règles opérationnelles transverses et font émerger les besoins de règles formelles à relayer aux managers. Ils sont constructifs car ils participent au développement de l'organisation formelle autant que de l'activité des opérateurs. Cette méthodologie a favorisé la construction de l'expérience à partir de l'analyse des évènements.L'intervention-recherche a permis de revenir sur les classifications officielles des évènements dans les tunnels routiers. Les conditions et modalités de mise en place d'un REX intégré sont définies et discutées, ainsi que celles des espaces de discussion par simulation. L'ingénierie de l'intervention ergonomique de conception organisationnelle et la place de l'intervenant sont aussi revisitées à l'aune de nos résultats. / Operating experience feedback, mainly through accident analysis is a method of choice for safety management in high risk organizations. The present research takes place in the field of road tunnel safety, proposing an integrated approach of experience feedback from the daily management of safety by tunnel monitoring staff through collective spaces for discussion and experience building.Our hypothesis is that safety in such dynamic environments as road tunnels depends on the capacity of operating teams to face the unexpected events, disturbances and accidents. This capacity is built through discussions between operating staff and with the management about the difficulties encountered during work. The return on operating experience should allow the debate on work activity in order to reach a better safety management, foster individual development and a better organization. However, there are organizational conditions for the debate to be possible and sustainable.A research and intervention protocol was set up with a road tunnel operator to test and improve a scheme for the return on operating experience based on individual and collective activity. Analyses were conducted to help operational staff link the way events are treated in day to day security management with the processing in the operational experience feedback scheme. An analysis of the current scheme showed that it is focussed on major traffic events, comprising of a set of procedures and formal rules, while the operational events, felt as critical by operators do not have a framework for discussion. Further, work activity analysis shows that operational staff develops informal spaces of collective exchanges to organize work, anticipate hazards and analyse events.Organizational simulations including operating staff, managers and the research partners were set up to transform the feedback scheme. The simulation led to an enlarged framework for feedback, defining the events to be analysed and participants to be included. The new scheme roots in the existing professional processes, develops inter-professional as well as inter-organization discussion spaces. The new scheme facilitates the sharing of experience among operating staff and structures the informal organizational practices we observed.Inter-professional discussion spaces, conducted by the team managers, were set up based on the analysis of simulated events. These structured discussion spaces proved to be effective in the confrontation of work practices, events and roles representations as well as conducive for knowledge transmission. The discussion space allows setting transverse operational rules and highlights the need for formal rules to be set by the management. The inter-professional discussion spaces are operant in improving the formal organisation as well as developing the activity of operational staff. This methodology favoured the building of experience from event analysis.This research-intervention was an opportunity to review the official classification of road tunnel events. The conditions for an integrated operating experience feedback scheme are set and discussed, as well as the implementation of simulation-based discussion spaces.From our results, we re-consider the design of interventions in organizational design, as well as the role of the intervening ergonomist.

Ce travail de recherche s'intéresse aux pratiques de maîtrise des risques d'acteurs engagés dans des situations critiques, distribuées et instables, à savoir de vastes projets de modernisation des installations ferroviaires. Il interroge la façon dont la division technique et " morale " du travail, la complexité socio-technique, la distribution du travail et des pressions de production peuvent affecter ces pratiques, en développant une perspective interactionniste. Il montre le rôle joué par les dynamiques intra et inter-groupes professionnels dans la maîtrise des risques, et questionne tout particulièrement le lien entre travail d'articulation et sécurité. Il s'appuie sur une méthodologie dite de " retour d'expérience élargie " de plusieurs incidents, ainsi que sur des entretiens et des observations de situations de travail. Il s'inscrit dans le cadre d'un programme de recherche lancé en 2006 par la FonCSI intitulé 'Facteurs socio-culturels du retour d'expérience'.