Le caramel liquide, obtenu par le traitement thermique des sucres, est couramment utilisé pour modifier le goût ou la couleur des produits agroalimentaires.Parmi les promoteurs de caramélisation autorisés, l'ammoniaque (pour les caramels colorants de classe III) et les sels d'ammonium (pour ceux de classe IV) sont source de composés néoformés indésirables (CNI) comme le 2-acétyl-4-(1,2,3,4-tétrahydroxybutyl)imidazole (THI), immunosuppresseur, et le 4-méthylimidazole (4MeI), agent convulsif. Ces molécules ont des teneurs limitées par la réglementation Européenne à 10 et 250 ppm respectivement. Pour améliorer la connaissance de la chimie du caramel et la qualité des caramels colorants en contrôlant la formation des CNI, il est nécessaire de développer des méthodes analytiques fiables, rapides et faciles à mettre en œuvre. Ce travail de thèse présente le développement de nouvelles méthodes basées sur la chromatographie en phase liquide à deux-dimensions (LC-LC). Ces méthodes très sélectives permettent de minimiser le temps d'analyse puisque la préparation de l'échantillon se réduit à une simple dilution dans l'eau et les deux séparations chromatographiques en cascade sont réalisées sur un système totalement automatisé. La validation des méthodes par les profils d'exactitude a permis d'assurer que 90 % des résultats sont à moins de 20 % de la valeur vraie dans le domaine de concentration 10 à 50 ppm pour le THI, 20 à 500 ppm pour le 4MeI, 200 à 2500 ppm pour le fructose, saccharose, lactose, maltose et maltotriose et 500 à 2500 ppm pour le glucose.Ces méthodes sont enfin appliquées au suivi de la réaction de caramélisation et au contrôle qualité des produits finis.

En France, 73.3% des décès maternels liés à une hémorragie du post partum (HPP) ont été jugés comme « évitables » par le comité national d’experts en 2006. Le premier objectif de cette recherche a été l’observation des événements indésirables graves (EIG) en obstétrique et l’analyse des facteurs contributifs. Trois études ont été réalisées et ont montré une proportion de cas potentiellement évitables de 22% pour les embarrures, 72% pour les asphyxies néonatales et 73% pour les transferts maternels en service de réanimation. Le second objectif a été l’amélioration de la qualité de la prise en charge de l’HPP, première cause de mortalité maternelle. Deux études ont été réalisées. La première étude a montré que le protocole de prise en charge de l’HPP était appliqué partiellement après sa diffusion passive dans un réseau périnatal en Rhône Alpes. La seconde étude, PITHAGORE 6, un essai randomisé initié dans six réseaux de périnatalité en France pour mesurer l’impact d’un programme d’intervention multifacettes, a permis de réduire le taux d’HPP graves. De nouvelles méthodes doivent être développées en intégrant l’apport des sciences humaines pour optimiser la sécurité des soins en périnatalité. / In France, 73,3% of maternal deaths from post partum haemorrhage (PPH) were considered as «avoidable» by national experts committee in 2006. The first goal of this research was to observe adverse events (AEs) in obstetrics and to analyse latent and active conditions. The three observational studies highlighted that 22% of depressed skull fractures, 72% of birth asphyxia and 73% of maternal transfers to intensive care unit care might have been avoidedThe second aim was to improve PPH management, which is a leading cause of maternal mortality. Two studies were realized. The first has shown that regional guideline of PPH management was partly applied after passive dissemination in a regional perinatal network. The second study, PITHAGORE 6, a randomised trial conducted in six perinatal networks to assess impact of multi-faceted intervention program, reduced the rate of severe PPH. New methods have to be developed and might take into account human sciences to improve safety in perinatal care.

Les Soins Primaires constituent le premier niveau de contact des patients avec le système de santé, assurant une réponse à 90% des patients dans 90 % des cas. Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) y sont fréquents, réduisant la qualité et la sécurité des soins. Ce travail traite de la sécurité du patient en ville. Dans une première partie, il explore la terminologie et l'épidémiologie relatives aux EIAS en ville (à travers les études ECOGEN et ESPRIT). Dans une deuxième partie, la notion de culture de sécurité est abordée, ainsi que son évaluation auprès de professionnels ou d'étudiants en médecine ; un travail de revue de la littérature internationale et la traduction d'un outil sont présentés. Dans une troisième partie, 3 exemples d'éléments de gestion des risques déployés en soins primaires sont présentés : la mise en œuvre des revues de morbi-mortalité en ambulatoire, celle d'un système de déclaration d'EIAS auprès de médecins généralistes et enfin une grille d'analyse systémique dédiée à l'ambulatoire (CADYA) / Primary care is for patients the first level of contact with the healthcare system, providing answers in 90% of the health-related issues. Patient safety incidents (PSI) are common, reducing quality and safety of care. This work deals with patient safety in primary care. In a first part, this work considers the terminology and epidemiology related to PSI in primary care (through ECOGEN and ESPRIT studies). In a second part, the concept of patient safety culture is discussed, as well as its assessment with professionals or medical students. An international literature review and the translation of a survey for medical students are exposed. In a third part, three examples of risk management elements deployed in primary care are introduced: morbidity and mortality reviews, a PSI reporting system for general practitioners, and a tool for root cause analysis dedicated to primary care (CADYA)

Depuis les années 1970, les espaces publics des métropoles contemporaines sont devenus d’importants enjeux pour les pouvoirs publics municipaux soucieux de leur attractivité comme pour certains habitants attachés à leur cadre de vie. Les discours qui accompagnent cette valorisation insistent sur la qualité urbaine, mais la production d’espaces sûrs et conviviaux induit également des processus d’exclusion ou d’altérisation. La multiplicité des figures de la menace est alimentée par la diffusion de discours sécuritaires qui érigent certains groupes en symboles de la dégradation des espaces. Ce réinvestissement de l’espace public à la fois sur le plan sémantique et matériel se traduit donc par différentes mesures visant à mieux contrôler ses usages et son image.Ma recherche s’appuie sur trois études de cas à Paris : le mobilier urbain, le système d’accréditation des musiciens dans le métro et les patrouilles de correspondants de nuit. Ces dispositifs de gestion de l’indésirabilité donnent aux producteurs et gestionnaires d’espaces publics la possibilité d’assurer une mise en ordre du social par une mise en ordre du spatial. Leur analyse me permet de cerner différentes figures d’indésirables et les registres de justification déployés par les acteurs institutionnels ou certains entrepreneurs de morale pour défendre des hiérarchies dans les droits d’usage des espaces publics. L’indésirabilité étant une construction sociale et culturelle, mon objectif a été de dénaturaliser ces catégorisations dominantes pour mettre à jour des rapports de pouvoir asymétriques et montrer comment ils se matérialisent dans la production et la régulation des espaces publics / Since the 70’s the public spaces of the contemporary metropolis have become important issues for municipal authorities concerned with their attractiveness as well as for some inhabitants who feel committed to their environment. Speeches surrounding such valorization insist on urban quality, but the production of safe and user-friendly spaces also implies processes of exclusion or alterization. The large number of threat figures is sustained by the diffusion of security discourses that make some groups into symbols of urban decay. Such reinvestment of public space on both the semantic and material level is therefore translated into different measures aiming at better controlling its uses and its image.My research relies on three case studies in Paris: urban furniture, licensing of some subway musicians, and the city’s security patrol services. These devices used for managing the undesirables allow the producers and managers of public spaces to put in order the social by putting in order the spatial. Analyzing these devices gives me the means for discerning different figures of undesirable people and records of justification enacted by institutional agencies or moral entrepreneurs in order to defend hierarchies in the rights of using public spaces. As undesirability is a social and cultural construction, I focused on denaturalizing these dominant categorizations, in order to highlight asymmetrical power relations and to show how they materialize in the production and the regulation of public spaces

Les événements indésirables médicamenteux (EIM) regroupent à la fois les effets indésirables des médicaments (ADR : Adverse Drug Reactions), considérés comme non évitables et les erreurs médicamenteuses (EM), considérées comme évitables. L’objectif de cette thèse est d’étudier les EIM conduisant à une admission en réanimation.Dans un premier temps, nous avons effectué une revue systématique de la littérature portant sur l’incidence des hospitalisations en réanimation pour EIM. Au total, 11 études ont été intégrées. L’incidence des EIM nécessitant une admission en réanimation variait de 0,37 à 27,4 %. Au total, 17,5 à 85,7 % de ces EIM étaient jugés évitables. Nous avons mené dans un second temps une étude observationnelle d’une durée d’un an dans un service de réanimation médicale d’un hôpital universitaire. Cette étude avait pour objectif d’évaluer l’incidence, l’évitabilité, la sévérité, le coût des EIM responsables d’admissions en réanimation et d’identifier les causes amorces à l’origine des EM.Au total, 743 séjours ont été inclus dont 102 (13,7 %) étaient liés à une EM et 71 (9,6 %) à un ADR. Le taux d’événements évitables était ainsi de 0,59. La non-observance des patients à leur traitement médicamenteux était la principale cause amorce des EM (n = 31/102). Les 102 séjours évitables liés à une EM représentaient un total de 528 journées d’hospitalisation en réanimation, occupant ainsi en moyenne 1,4 lit par jour sur une période d’un an pour un coût total de 747 651 €.Ce travail conclue sur la nécessité d’effectuer des études complémentaires afin d’évaluer les moyens à mettre en œuvre pour réduire l’incidence des EIM responsables d’admissions en réanimation. / Adverse drug events (ADE) include adverse drug reactions (ADR), considered as not preventable and medication errors (ME), considered as preventable. The aim of this thesis is to describe ADE responsible for ICU admissions. First, we conducted a systematic review dealing with the incidence of ADE requiring ICU admission in adult patients. A total of 11 studies were included in the meta-analysis. The reported incidences of ADE requiring ICU admission ranged from 0.37 to 27.4%. Preventable events accounted for 17.5 to 85.7% of the events.To get more insight into this topic and to complete the published data, we performed a one-year observational study in a medical ICU of a teaching parisian hospital. The objectives of the study were to estimate the incidence of ICU admissions due to ADE, to assess preventability, severity and costs of these ADE and to determine the leading causes of medication errors (preventable ADE). A total of 743 admissions were included with 102 stays (13.7%) related to ME and 71 (9.6%) related to ADR. Medication non-compliance was the main leading cause of ME (n = 31/102). The 102 medication error-related admissions accounted for a total of 528 days of hospitalization in the ICU, requiring a mean of 1.4 ICU beds per day over the one-year period, with an associated total cost amounting to 747,651 €.This work concludes that further studies should be performed to assess ways to reduce the incidence of ADE responsible for ICU admissions.

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Le caramel liquide, obtenu par le traitement thermique des sucres, est couramment utilisé pour modifier le goût ou la couleur des produits agroalimentaires.Parmi les promoteurs de caramélisation autorisés, l’ammoniaque (pour les caramels colorants de classe III) et les sels d’ammonium (pour ceux de classe IV) sont source de composés néoformés indésirables (CNI) comme le 2-acétyl-4-(1,2,3,4-tétrahydroxybutyl)imidazole (THI), immunosuppresseur, et le 4-méthylimidazole (4MeI), agent convulsif. Ces molécules ont des teneurs limitées par la réglementation Européenne à 10 et 250 ppm respectivement. Pour améliorer la connaissance de la chimie du caramel et la qualité des caramels colorants en contrôlant la formation des CNI, il est nécessaire de développer des méthodes analytiques fiables, rapides et faciles à mettre en œuvre. Ce travail de thèse présente le développement de nouvelles méthodes basées sur la chromatographie en phase liquide à deux-dimensions (LC-LC). Ces méthodes très sélectives permettent de minimiser le temps d’analyse puisque la préparation de l’échantillon se réduit à une simple dilution dans l’eau et les deux séparations chromatographiques en cascade sont réalisées sur un système totalement automatisé. La validation des méthodes par les profils d’exactitude a permis d’assurer que 90 % des résultats sont à moins de 20 % de la valeur vraie dans le domaine de concentration 10 à 50 ppm pour le THI, 20 à 500 ppm pour le 4MeI, 200 à 2500 ppm pour le fructose, saccharose, lactose, maltose et maltotriose et 500 à 2500 ppm pour le glucose.Ces méthodes sont enfin appliquées au suivi de la réaction de caramélisation et au contrôle qualité des produits finis. / Caramel liquid, obtained by heat treatment of sugars, is commonly used to alter the taste or colour of food products.Among promoters of caramelization allowed, ammonia (for caramel colours of class III) and ammonium salts (for those of class IV) are a source of neoformed contaminants (NFC) such as 2-acetyl-4-(1,2,3,4-tetrahydroxybutyl)imidazole (THI), immunosuppressive agent, and 4-methylimidazole (4MeI), convulsive agent. These molecules have contents limited by the European regulations to 10 and 250 ppm, respectively.To improve knowledge of the chemistry of caramel and quality of caramel colours by controlling the formation of NFC, it is necessary to develop analytical methods that are both reliable, fast and easy to implement. This thesis presents the development and validation of new methods based on two-dimensional liquid chromatography (LC-LC). These very selective methods can minimize analysis time since sample preparation is reduced to a simple dilution with water and the two consecutive chromatographic separations are performed on a fully automated system. The method validation by the accuracy profiles allowed to show that 90 % of obtained results correspond to the agreement value more or less 20 %, in the field of concentration 10 to 50 ppm for THI, 20 to 500 ppm for 4MeI, 200 to 2500 ppm for fructose, sucrose, lactose, maltose and maltotriose and 500 to 2500 ppm for glucose.These methods are finally applied to monitor the reaction of caramelization and to control the quality of finished products.

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L’évolution du système de pharmacovigilance au Nigéria a été associée à une croissance modeste et les hôpitaux universitaires ont été identifiés comme des partenaires importants du système de pharmacovigilance. Cependant, aucune étude n'a encore été réalisée sur les performances du système de pharmacovigilance dans les hôpitaux universitaires nigérians. Cette étude visait à évaluer l'état de la pharmacovigilance, en particulier les réactions indésirables aux médicaments dans le sud et le sud du Nigéria, en se référant à des médicaments sélectionnés. Le système de pharmacovigilance ainsi que le schéma posologique des médicaments ont été évalués à l'aide des indicateurs de pharmacovigilance de base de l'OMS et des indicateurs de prescription de base de l'OMS, respectivement. Cela a été suivi d'une intervention éducative avec des messages texte envoyés via le système de messagerie courte (SMS) pour améliorer les connaissances, l'attitude et la pratique de la pharmacovigilance parmi les professionnels de la santé. Le nombre, la qualité et le profil des effets indésirables du médicament ont également été évalués avant et après l'intervention. Les facteurs probables susceptibles de contribuer à une mauvaise notification des problèmes de pharmacovigilance ont été recherchés en effectuant une enquête sur les connaissances, la sensibilisation et les pratiques des professionnels de la santé travaillant dans la zone. Ces faiblesses de la pharmacovigilance étaient essentiellement. Les résultats ont montré que des structures étaient en place pour les activités de pharmacovigilance, même si certaines étaient peu fonctionnelles. Les indicateurs de processus et de résultat / impact ont révélé des systèmes de santé faibles et une attention générale insuffisante à la pharmacovigilance dans les hôpitaux. Il a également montré que, même si le groupe possédait une connaissance modeste et une perception juste de la pharmacovigilance, la pratique était médiocre et peu de réactions indésirables au médicament étaient répertoriées dans les bases de données des hôpitaux locaux. Celles-ci ont été attribuées à une connaissance insuffisante de la pharmacovigilance sur ce qui peut être signalé, à des processus de notification médiocres, à de fausses croyances selon lesquelles leur notification ne fera aucune différence et à la difficulté de déterminer les éléments à signaler. Une perception insuffisante de l’intérêt de la notification des effets indésirables. Les connaissances et les pratiques en matière de pharmacovigilance se sont améliorées, de même que le nombre de déclarations d'effets indésirables au médicament suite à une intervention éducative. Cette étude a également mis en évidence le profil des effets indésirables associés aux médicaments couramment utilisés dans la zone et les problèmes inhérents à la notification spontanée. Il souligne également que la pharmacovigilance, discipline en pleine croissance, peut être améliorée par des évaluations fréquentes du système, la formation des professionnels de la santé et le renforcement général du système de santé nigérian. Des études plus approfondies seraient nécessaires pour mieux évaluer la sécurité des médicaments dans cette population noire homogène. / The evolution of the pharmacovigilance system in Nigeria has been associated with modest growth and teaching hospitals have been identified as important partners in the pharmacovigilance mechanism. However, there have been no studies evaluating the performance of the pharmacovigilance system in Nigerian Teaching hospitals prior to this time. This study set out to evaluate the state of pharmacovigilance specifically adverse drug reactions in South-South Nigeria. The pharmacovigilance system as well as the prescribing pattern of medicines was evaluated using the WHO Core Pharmacovigilance indicators and WHO Core Prescribing indicators respectively. This was followed by an educational intervention with text messages sent via the Short Messaging System (SMS) to improve the knowledge, attitude and practice of pharmacovigilance amongst healthcare professionals. The number, quality and profile of Adverse Drug Reactions (ADRs) were also assessed before and after the intervention. Factors likely to contribute to poor reporting of pharmacovigilance issues were sought by conducting knowledge, awareness, and practice survey of healthcare professionals working in the zone.The findings showed that of the six teaching hospitals assessed, only three could be described as functional or partly functional although all had some structures in place for pharmacovigilance activities. The process and outcome/impact indicators revealed weak health systems and overall insufficient attention to pharmacovigilance in the hospitals as only one centre had committed their ADR reports to the National Pharmacovigilance Centre and there were few documented medicines related admissions ranging from 0.0985/1000 to 1.67/1000 admissions. It further showed that although a modest knowledge and fair perception of pharmacovigilance existed among the group, practice was poor as only 12% of the 811 healthcare Professionals had ever used the national ADR reporting form and there were few adverse drug reaction reports in the local hospital databases. These were attributed to insufficient awareness of pharmacovigilance on what can be reported, poor reporting processes, wrong beliefs that their reporting will not make a difference and difficulty in determining what to report. There was an improvement in the knowledge and practice of pharmacovigilance, with a 31.6% increase in the number of adverse drug reaction reports following an educational intervention. This study also highlighted the ADR profile to commonly used medicines in the zone and the inherent problems associated with spontaneous reporting. It further highlights that the growing discipline of pharmacovigilance can be improved through frequent assessments of the system, training of the healthcare professionals and general strengthening of the Nigerian healthcare system. More in-depth studies would be required to further evaluate the safety of medicines in the Nigerian population.