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Einleitung: Die Diagnosestellung einer sonographisch erfassten Leberveränderung wird in der Regel mit einer ultraschallgestützten Biopsie und deren histopathologischer Auswertung ermöglicht. Häufigste Komplikation der Biopsie ist eine Blutung, die mit dem Tod des Patienten einhergehen kann. Eine neue Technik der Verknüpfung (Fusion) von Sonographie und Computertomographie (CT) erscheint als vielversprechende Möglichkeit eine höhere Zielgenauigkeit bei Punktionen und geringere Komplikationsraten nach Biopsien zu ermöglich. Daten zur Genauigkeit dieses Systems fehlen bislang noch. Ziel der Untersuchung: In der ersten Studie sollte die Häufigkeit einer postinterventionellen Blutung im Zusammenhang mit Blutgerinnungswertveränderungen bei ultraschallgestützten Biopsien von Hunden und Katzen untersucht werden. Im zweiten Studienteil sollte die Genauigkeit fusionierter Datensätze von Sonographie und CT durch Messungen anhand zweier Modelle mit dem Volumennavigationssystem des Logiq® E9 untersucht werden. Tiere, Material und Methoden: In Studie 1 wurden retrospektiv Signalement, Parameter der Blutgerinnung und aufgezeichnete Ultraschalluntersuchungen von Tieren ausgewertet, bei denen eine ultraschallgestützte Biopsieentnahme der Leber durchgeführt wurde. Einschluss-kriterien waren eine entsprechend dokumentierte ultraschallgestützte Leberbiopsie, die Ultraschalluntersuchung und das Vorliegen einer zum Punktionszeitpunkt aktuellen Thrombo-plastinzeit (TPZ) oder der Kombination aus aktivierter partieller Thromboplastinzeit (aPTT) und Prothrombinzeit (PT). Bewertet wurde das Vorliegen eines postinterventionellen Aszites und anderer Komplikationen. Außerdem wurden mögliche Risikofaktoren hinischtlich ihres Einflusses auf das Entstehen einer Komplikation geprüft. Die Normalverteilung der Daten wurde mit dem Shapiro-Wilk-Test geprüft. Weiterhin wurden Kreuztabellen erstellt und die betrachteten Merkmale mit dem Exakten Test nach Fisher bzw. dem Chi-Quadrat-Test auf Unabhängigkeit überprüft. Das Signifikanzniveau wurde für alle Tests mit p<0,05 festgelegt und bei Mehrfachvergleichen mittels Bonferroni-Korrektur entsprechend angepasst. In einer zweiten Studie wurden 16 Modelle (10 mit Erbsen und 6 mit Holzkugeln als Rund-strukturen) hinsichtlich der Sichtbarkeit der Rundstrukturen computertomographisch untersucht und nachfolgend mit drei Protokollen der Volumennavigation fusioniert und volumen-navigiert sonographisch untersucht. Die Abweichung der Probekörper innerhalb der fusionierten Datensätze wurde ermittelt. Es wurde eine deskriptive Statistik berechnet. Mit dem Shapiro-Wilk-Test wurde die Normalverteilung geprüft. Gruppenvergleiche erfolgten mit dem Kruskal-Wallis-Test und nachfolgenden Dunn's Post-hoc-Tests zur Angleichung des p-Werts bei multiplen Gruppenvergleichen. Der Korrelationskoeffizienten nach Spearman wurde errechnet. Das Signifikanzniveau betrug p < 0,05. Weiter wurden Medianwerte und entsprechende Interquartilsabstände (IQR) berechnet. Ergebnisse: In Studie 1 konnten 105 Patienten (94 Hunde (89,5 %), 11 Katzen (10,5 %)) ausgewertet werden. Postinterventionelle Komplikationen traten bei 26/105 Patienten (24,8 %) auf, davon waren 21,9 % Minorkomplikationen und 2,9 % Majorkomplikationen. Bei 22/94 Hunden (23,4 %) und 4/11 Katzen (36,4 %) trat postinterventioneller Aszites auf, wobei 3 von 10 (2,9 %) Hunden und 1 von 3 Katzen eine Verlängerung der Gerinnungszeiten von über 25 % hatten. Zwischen dem Auftreten eines postinterventionellen Aszites und verlängerten Gerinnungswerten konnte kein statistisch signifikanter Zusammenhang festgestellt werden. Im zweiten Teil wurden 1026 Messungen der Modelle mit Erbsen und 648 Messungen mit Holzkugeln durchgeführt. Eine Registrierungsgenauigkeit von 100 % konnte bei jeweils 9,9 % (102/1026 bzw. 64/648) ermittelt werden. Die Abweichungen der Strukturen < 5 mm lag bei 85,4 % (876/1026) bzw. 94,1 % (610/648) und < 10 mm bei 98,1 % (1006/1026) bzw. 99,4 % (644/648) vor. Das Protokoll, welches alle gesetzten Referenzpunkte für die Erstellung der Fusion zwischen Ultraschall- und CT-Datensatz nutzte, zeigte die genauesten Fusionsergebnisse. Schlussfolgerung: Laut der vorliegenden Studie erhöhen verlängerte Gerinnungswerte nicht die Wahrscheinlichkeit einer postinterventionellen Blutung bei einer Leberbiopsie. Die ausreichend hohe Genauigkeit (gute örtliche Übereinstimmung fusionierter Bilddatensätze) der Registrierungsprotokolle der volumennavigierten Sonographie bildet die Grundlage für eine mögliche weitere Risikoreduktion bei Leberbiopsien, da diese in Zukunft als volumennavigierte Biopsien durchgeführt werden könnten.:1 Einleitung 1 2 Literaturübersicht 3 2.1 Grundlagen der Biopsieentnahme 3 2.1.1 Methoden der Biopsieentnahme 3 2.1.2 Nadelsystem 4 2.1.3 Punktionen mithilfe bildgebender Modalitäten 7 2.1.4 Komplikationen der Biopsieentnahme 12 2.1.5 Bedeutung der Gerinnungsparameter 16 2.2 Pathologien der Leber 17 2.2.1 Weiterführende Diagnostik 18 2.2.2 Bildgebende Untersuchungen 18 2.2.3 Blutuntersuchungen 21 2.2.4 Perkutane ultraschallgestützte Biopsieentnahme der Leber 21 2.2.5 Indikationen 22 2.2.6 Kontraindikationen 22 2.2.7 Durchführung 22 2.3 Bildfusion und Punktionen mittels elektronischer Führung 24 2.3.1 Tracking 25 2.3.2 Volumennavigation 26 2.3.3 Volumennavigation von Sonographie und Comptertomographie 28 3 Eigene Publikationen 30 3.1 Stellungnahme zum Eigenanteil an den Arbeiten zur Publikation 30 3.1.1 Publikation 1 31 3.2 Stellungnahme zum Eigenanteil an den Arbeiten zur Publikation 49 3.2.1 Publikation 2 50 4 Diskussion 75 4.1 Diskussion der Publikation 1 75 4.1.1 Diskussion der Methodik 75 4.1.2 Diskussion der Ergebnisse 77 4.2 Diskussion der Publikation 2 81 4.2.1 Diskussion der Methodik 81 4.2.2 Diskussion der Ergebnisse 85 4.3 Zusammenfassende Diskussion 87 5 Schlussfolgerungen 90 6 Zusammenfassung 91 7 Summary 93 8 Literaturverzeichnis 95 9 Anhang 109 9.1 Abbildungsverzeichnis 109 9.2 Tabellenverzeichnis 109 10 Danksagung 110

Einleitung: Die zirkumferentielle Pulmonalvenenablation (CPVA) hat sich in den letzten Jahren als effektive Therapie bei Vorhofflimmern etabliert. Die Initiierung eines CPVA-Programms bleibt jedoch aufgrund der Komplexität der Prozedur und des Risikos lebensgefährlicher Komplikationen eine Herausforderung. Das Ziel dieser prospektiven Studie war es, die Effizienz und Sicherheit eines neuetablierten CPVA-Programms an einem medizinischen Zentrum mit zuvor wenig erfahrenen Untersuchern zu evaluieren.  Methoden und Ergebnisse: Zwischen 2006 und 2011 wurden 331 Patienten mit paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern konsekutiv der zirkumferentiellen Pulmonalvenenablation zugeführt und unterzogen sich insgesamt 500 Prozeduren. Das mittlere Follow-Up betrug 648 ± 315 Tage. Die zunehmende Ablationspraxis führte neben der Prozessoptimierung zu einer deutlichen Reduzierung schwerwiegender Komplikationen. Prozedurdauer und Komplikationsrate erreichten nach 100 Ablationen ein stabiles und im Lichte der internationalen Literatur adäquates Niveau. Die Inzidenz schwerwiegender Komplikationen verringerte sich auf 1,3 - 1,9%. Insgesamt betrug der Anteil schwerwiegender Komplikationen 4%. Der Tod trat nicht auf. Keine der aufgetretenen Komplikationen führte zu einer permanenten Gesundheitsbeeinträchtigung der Patienten. Die Erfolgsraten waren seit Beginn des Programms auf einem konstanten Niveau und vergleichbar mit in der Literatur beschriebenen Werten.  Schlussfolgerung: Die vorliegende Studie zeigt, dass es gelingt, ein CPVA-Programm mit zuvor wenig erfahrenen Untersuchern effizient zu etablieren. Die Daten zeigen jedoch auch, dass mit einer erhöhten Komplikationsrate in der frühen Etablierungsphase zu rechnen ist. Nach 1,6 ± 0,7 Ablationen und einer Nachbeobachtung von einem Jahr waren 81,3% (266 / 327) der Patienten frei von symptomatischem Vorhofflimmern. Die Reablation ist eine wichtige Maßnahme, um die Erfolgsrate nachhaltig zu verbessern. Die Studie identifizierte Frührezidive innerhalb der Blanking-Periode und einen vergrößerten linken Vorhof als unabhängige Prädiktoren für die Rekurrenz von symptomatischem Vorhofflimmern.  Vor dem Hintergrund des steigenden Bedarfs an effektiven Therapien zur Behandlung von Vorhofflimmern sind die Ergebnisse dieser Studie hilfreich, um weitere CPVA-Programme zu planen und zu etablieren.

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Hintergrund und Ziel: Der hausärztliche Bereich ist von zentraler Bedeutung für die Betreuung von Patienten mit Diabetes mellitus. Die Autoren untersuchten a) die Prävalenz von Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, b) die Art und Häufigkeit von nichtmedikamentösen und medikamentösen Behandlungen und deren Zusammenhang mit dem Vorliegen von diabetestypischen Komplikationen sowie c) die Qualität der Stoffwechseleinstellung anhand des HbA1c. Methodik: Auf der Grundlage einer bundesweiten Zufallsstichprobe von 3 188 Arztpraxen („response rate“ [RR] 50,6%) wurden 55 518 Patienten (RR 93,5%) im September 2003 in einer prospektiven Querschnittsstudie standardisiert mit Fragebögen, Arztgespräch und Labormessungen untersucht. Neben Diabetes mellitus wurden 28 weitere Erkrankungen explizit erfasst, darunter auch die typischen makrovaskulären (koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankungen, periphere arterielle Verschlusskrankheit) und mikrovaskulären Komplikationen (Neuropathie, Nephropathie, Retinopathie, diabetischer Fuß). Ergebnisse: Es wurde eine Prävalenz des Diabetes mellitus von 0,5% (Typ 1) bzw. 14,7% (Typ 2) dokumentiert. 49,5% (Typ 1) bzw. 50,2% (Typ 2) der Patienten hatten bereits mikro- oder makrovaskuläre Folge- bzw. Begleiterkrankungen. 6,8% der Patienten erhielten keine Therapie, 13,5% wurden nur mit Diät/Bewegung behandelt, und 75,3% erhielten orale Antidiabetika und/oder Insulin, davon 26,6% eine Kombinationstherapie mit verschiedenen Antidiabetika. Die Behandlungsintensität war im Vergleich zu Diabetikern ohne Komplikationen bei Patienten mit mikrovaskulären Kom- plikationen deutlich höher (Odds-Ratio [OR] 3,02) als bei denen mit makrovaskulären Komplikationen (OR 0,98). Ein HbA1c-Wert ≥ 7,0% fand sich bei 39,6% der Patienten. Schlussfolgerung: Im Vergleich zu früheren Untersuchungen im hausärztlichen Bereich hat die Rate der medikamentös behandelten Diabetiker zugenommen. Eine Kombinationstherapie wird häufiger eingesetzt. Die Qualität der Einstellung scheint sich ebenfalls verbessert zu haben. / Background and Purpose: The primary care sector is of key importance for the management of patients with diabetes mellitus. The authors investigated (a) the prevalence of diabetes mellitus type 1 and type 2, (b) the type and frequency of non-drug and drug treatment and its association with the presence of diabetic complications, and (c) the quality of metabolic control by HbA1c. Method: Using a nationwide probability sample of 3,188 general practices (response rate [RR] 50.6%), a total of 55,518 (RR 93.5%) patients were assessed in a prospective cross-sectional study by their physicians in September 2003 in a standardized manner using questionnaires, physician interview, and laboratory assessments. In addition to diabetes mellitus, 28 diseases were explicitly screened for, among them typical macrovascular (coronary heart disease, cerebrovascular disease, peripheral arterial disease) and microvascular disease (neuropathy, nephropathy, retinopathy, diabetic foot) complications. Results: The prevalence of diabetes mellitus was 0.5% (type 1) and 14.7% (type 2), respectively. 49.5% (type 1) and 50.2% (type 2) of patients had micro- or macrovascular complications. 6.8% did not receive any treatment, 13.5% received non-drug treatment, and 75.3% received oral antidiabetic drugs and/or insulin (26.6% a combination of two or more). Compared to diabetics without any complications, treatment intensity was significantly higher in patients with microvascular complications (odds ratio [OR] 3.02), but not in those with macrovascular complications only (OR 0.98). An HbA1c value ≥ 7.0% was recorded in 39.6% of patients. Conclusion: Compared to previous studies in this setting, the proportion of diabetics with drug treatment has increased. More patients receive antidiabetic drug combinations. Quality of blood sugar control appears to have improved as well.

Esophageal varices are expanded veins of the submucosa that develop in patients with portal hypertension. They develop as collaterals between the portal vein and the superior vena cava. Varices are seen when the HPVG rises >12mmHG and can lead to a life-threatening bleeding episode. Endoscopic band ligation (EBL) is the treatment of choice of acute variceal bleeding. It is also performed for primary and secondary prophylaxis of bleeding from esophageal varices. After EBL, patients are at risk of postinterventional bleeding. Therefore, patients are often hospitalized until endoscopy proves all applied ligation bands have dropped off. At present, there is no standardized algorithm for surveillance of patients after EBL. Furthermore, risk factors for bleeding complications after EBL are poorly evaluated. The available studies mostly investigated patient collectives .after endoscopic sclerotherapy. The aim of this study was to investigate bleeding behaviour after EBL, to make recommendations for in- and out-patient surveillance after EBL and to analyze independent risk factors for bleeding complications after EBL.

Zielstellung: Ermittlung der Komplikationsrate nach intraartikulärer Punktion und Aufdeckung eines möglichen Zusammenhangs mit der Durchführung der Gelenkpunktion. Studiendesign: Es handelt sich um eine retrospektive Studie, basierend auf einer Fragebogenumfrage. Methoden: Erarbeitung eines Fragebogens und Versendung von 618 Exemplaren an 122 Pferdekliniken und 274 Fachtierärzte für Pferde (insgesamt 892 Fragebögen). Berücksichtigt wurden alle Pferdekliniken und Fachtierärzte für Pferde in Deutschland. Die Rückantwort erfolgte anonym. Insgesamt kamen 160 ausgefüllte Fragebögen zurück, von denen 155 in die statistische Auswertung einfließen konnten. Ergebnisse: Im Jahr 2006 wurden von 155 Tierärzten 65099 Gelenkpunktionen beim Pferd durchgeführt, das entsprach 420 Punktionen pro Tierarzt. Hierbei sind bei 51 Tierärzten insgesamt 93 Komplikationsfälle aufgetreten, was einer errechneten mittleren Komplikationsrate von 0,14 % entsprach. 64 (68,8 %) der Komplikationsfälle wurden geheilt, bei 13 (14,0 %) der Komplikationsfälle trat eine Besserung ein und sieben (7,5 %) mussten euthanasiert werden. Eine tödliche Komplikation trat somit zu 0,01 % (7 von 65099) nach einer Gelenkpunktion auf. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der mittleren Komplikationsrate und der Verwendung eines neuen Anbruches des zur Gelenkpunktion angewendeten Medikaments konnte festgestellt werden. Es konnte eine Tendenz zu einem Zusammenhang zwischen der mittleren Komplikationsrate und der Häufigkeit der Durchführung des Waschens vor der Punktion, zwischen der mittleren Komplikationsrate und des, zur Punktion verwendeten, Kanülendurchmessers sowie der mittleren Komplikationsrate und dem Ort der Punktion (Stall oder Klinik) festgestellt werden. Die meisten Punktionen wurden am Hufgelenk (25,0 %) und Fesselgelenk (24,4 %) durchgeführt. Hierauf folgten Tarsometatarsal- und Intertarsalgelenke (15,5 %), Kniegelenk (12,7 %), Talokruralgelenk (9,5 %), Karpalgelenk (7,7 %), Krongelenk (2,9 %), Schultergelenk (1,3 %), Ellbogengelenk (0,7 %) und Hüftgelenk (0,4 %). Die höchste mittlere Komplikationsrate hatte das Hufgelenk mit 0,28 %, dann folgten Ellbogengelenk (0,21 %), Karpalgelenk (0,16 %), Fesselgelenk (0,15 %), Talokruralgelenk (0,11 %), Kniegelenk (0,07 %), Krongelenk (0,05 %), und Tarsometatarsal- und Intertarsalgelenke (0,01 %). Beim Schulter- und Hüftgelenk traten keine Komplikationen auf. Beim Hufgelenk traten signifikant häufiger Komplikationen auf als bei den anderen Gelenken, außer dem Fesselgelenk. Beim Fesselgelenk traten signifikant häufiger Komplikationen auf als bei Tarsometatarsal- und Intertarsalgelenken. Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Bei Gelenkpunktionen beim Pferd kann es mit geringer Wahrscheinlichkeit (0,14 %) zum Auftreten von Komplikationen kommen. Es wurde aufgezeigt inwiefern die, in der Literatur empfohlenen, Durchführungspunkte der Gelenkpunktion von den Praktikern umgesetzt wurden. Es wurde veranschaulicht, auf welche Schritte zur Verminderung des Komplikationsrisikos noch größerer Wert gelegt werden sollte. Die Komplikationsanfälligkeit ist zwischen den Gelenken verschieden, wobei vor allem das Hufgelenk mit einem größeren Risiko belastet zu sein schien, was hier ein besonders sorgfältiges Vorgehen verlangt. Die Studie lieferte erstmals Aussagen zum Komplikationsauftreten nach Gelenkpunktion beim Pferd, auch bezüglich der einzelnen Gelenke. Die Ergebnisse können als Grundlage zur Besitzerinformation dienen und hilfreich für die Gutachtertätigkeit sein.

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Retrospektive Analyse implantatgetragener, stegretinierter Deckprothesen im zahnlosen Kiefer Fragestellung: Implantatgetragene, stegretinierte Deckprothesen im zahnlosen Kiefer wurden hinsichtlich ihrer restaurations- und implantatbezogenen Überlebensraten sowie der Prävalenzraten technischer und biologischer Komplikationen untersucht. Material und Methode: 36 implantatgetragene Stegprothesen (12 im Ober- /24 im Unterkiefer) von 27 Patienten (16 weiblich/11 männlich; Durchschnittsalter bei Implantation 58,5±8,5 Jahre), wurden anhand der Behandlungsdokumentation und aktueller Orthopantomogramm-Aufnahmen nachuntersucht. Einschlusskriterien waren eine mindestens halbjährlich erfolgte klinische Nachuntersuchung sowie eine minimal prothetische Funktionsperiode von 5 Jahren. Die nachuntersuchten Konstruktionen mit 161 Implantaten (Mittelwert: 4,5 Implantate/Kiefer) wiesen eine mittlere klinische Beobachtungsdauer von 7,3±3,6 Jahren auf. Ergebnisse: Zwei Implantate gingen verloren (1,2%), die Überlebensrate der Suprakonstruktion betrug 100%, durchschnittlich 0,2 Interventionen pro prothetischer Restauration/Jahr mussten zum Funktionserhalt vorgenommen werden. Die implantatbezogene Periimplantitisrate betrug 12,4%, die patientenbezogene 37%. Schlussfolgerung: Stegretinierte Deckprothesen zeigen eine hohe Überlebensrate der Suprakonstruktionen und Implantate sowie eine konstant geringe prothetische Komplikationsrate. Demgegenüber zeigen biologische Komplikationen in Form von periimplantärem Knochenverlust hohe Prävalenzraten.