Doctorat en philosophie et lettres / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Ma thèse s'intéresse aux politiques de santé conçues pour encourager l'offre de services de santé. L'accessibilité aux services de santé est un problème majeur qui mine le système de santé de la plupart des pays industrialisés. Au Québec, le temps médian d'attente entre une recommandation du médecin généraliste et un rendez-vous avec un médecin spécialiste était de 7,3 semaines en 2012, contre 2,9 semaines en 1993, et ceci malgré l'augmentation du nombre de médecins sur cette même période. Pour les décideurs politiques observant l'augmentation du temps d'attente pour des soins de santé, il est important de comprendre la structure de l'offre de travail des médecins et comment celle-ci affecte l'offre des services de santé. Dans ce contexte, je considère deux principales politiques. En premier lieu, j'estime comment les médecins réagissent aux incitatifs monétaires et j'utilise les paramètres estimés pour examiner comment les politiques de compensation peuvent être utilisées pour déterminer l'offre de services de santé de court terme. En second lieu, j'examine comment la productivité des médecins est affectée par leur expérience, à travers le mécanisme du "learning-by-doing", et j'utilise les paramètres estimés pour trouver le nombre de médecins inexpérimentés que l'on doit recruter pour remplacer un médecin expérimenté qui va à la retraite afin de garder l'offre des services de santé constant. Ma thèse développe et applique des méthodes économique et statistique afin de mesurer la réaction des médecins face aux incitatifs monétaires et estimer leur profil de productivité (en mesurant la variation de la productivité des médecins tout le long de leur carrière) en utilisant à la fois des données de panel sur les médecins québécois, provenant d'enquêtes et de l'administration. Les données contiennent des informations sur l'offre de travail de chaque médecin, les différents types de services offerts ainsi que leurs prix. Ces données couvrent une période pendant laquelle le gouvernement du Québec a changé les prix relatifs des services de santé. J'ai utilisé une approche basée sur la modélisation pour développer et estimer un modèle structurel d'offre de travail en permettant au médecin d'être multitâche. Dans mon modèle les médecins choisissent le nombre d'heures travaillées ainsi que l'allocation de ces heures à travers les différents services offerts, de plus les prix des services leurs sont imposés par le gouvernement. Le modèle génère une équation de revenu qui dépend des heures travaillées et d'un indice de prix représentant le rendement marginal des heures travaillées lorsque celles-ci sont allouées de façon optimale à travers les différents services. L'indice de prix dépend des prix des services offerts et des paramètres de la technologie de production des services qui déterminent comment les médecins réagissent aux changements des prix relatifs. J'ai appliqué le modèle aux données de panel sur la rémunération des médecins au Québec fusionnées à celles sur l'utilisation du temps de ces mêmes médecins. J'utilise le modèle pour examiner deux dimensions de l'offre des services de santé. En premierlieu, j'analyse l'utilisation des incitatifs monétaires pour amener les médecins à modifier leur production des différents services. Bien que les études antérieures ont souvent cherché à comparer le comportement des médecins à travers les différents systèmes de compensation, il y a relativement peu d'informations sur comment les médecins réagissent aux changementsdes prix des services de santé. Des débats actuels dans les milieux de politiques de santé au Canada se sont intéressés à l'importance des effets de revenu dans la détermination de la réponse des médecins face à l'augmentation des prix des services de santé. Mon travail contribue à alimenter ce débat en identifiant et en estimant les effets de substitution et de revenu résultant des changements des prix relatifs des services de santé. En second lieu, j'analyse comment l'expérience affecte la productivité des médecins. Cela a une importante implication sur le recrutement des médecins afin de satisfaire la demande croissante due à une population vieillissante, en particulier lorsque les médecins les plus expérimentés (les plus productifs) vont à la retraite. Dans le premier essai, j'ai estimé la fonction de revenu conditionnellement aux heures travaillées, en utilisant la méthode des variables instrumentales afin de contrôler pour une éventuelle endogeneité des heures travaillées. Comme instruments j’ai utilisé les variables indicatrices des âges des médecins, le taux marginal de taxation, le rendement sur le marché boursier, le carré et le cube de ce rendement. Je montre que cela donne la borne inférieure de l'élasticité-prix direct, permettant ainsi de tester si les médecins réagissent aux incitatifs monétaires. Les résultats montrent que les bornes inférieures des élasticités-prix de l'offre de services sont significativement positives, suggérant que les médecins répondent aux incitatifs. Un changement des prix relatifs conduit les médecins à allouer plus d'heures de travail au service dont le prix a augmenté. Dans le deuxième essai, j'estime le modèle en entier, de façon inconditionnelle aux heures travaillées, en analysant les variations des heures travaillées par les médecins, le volume des services offerts et le revenu des médecins. Pour ce faire, j'ai utilisé l'estimateur de la méthode des moments simulés. Les résultats montrent que les élasticités-prix direct de substitution sont élevées et significativement positives, représentant une tendance des médecins à accroitre le volume du service dont le prix a connu la plus forte augmentation. Les élasticitésprix croisées de substitution sont également élevées mais négatives. Par ailleurs, il existe un effet de revenu associé à l'augmentation des tarifs. J'ai utilisé les paramètres estimés du modèle structurel pour simuler une hausse générale de prix des services de 32%. Les résultats montrent que les médecins devraient réduire le nombre total d'heures travaillées (élasticité moyenne de -0,02) ainsi que les heures cliniques travaillées (élasticité moyenne de -0.07). Ils devraient aussi réduire le volume de services offerts (élasticité moyenne de -0.05). Troisièmement, j'ai exploité le lien naturel existant entre le revenu d'un médecin payé à l'acte et sa productivité afin d'établir le profil de productivité des médecins. Pour ce faire, j'ai modifié la spécification du modèle pour prendre en compte la relation entre la productivité d'un médecin et son expérience. J'estime l'équation de revenu en utilisant des données de panel asymétrique et en corrigeant le caractère non-aléatoire des observations manquantes à l'aide d'un modèle de sélection. Les résultats suggèrent que le profil de productivité est une fonction croissante et concave de l'expérience. Par ailleurs, ce profil est robuste à l'utilisation de l'expérience effective (la quantité de service produit) comme variable de contrôle et aussi à la suppression d'hypothèse paramétrique. De plus, si l'expérience du médecin augmente d'une année, il augmente la production de services de 1003 dollar CAN. J'ai utilisé les paramètres estimés du modèle pour calculer le ratio de remplacement : le nombre de médecins inexpérimentés qu'il faut pour remplacer un médecin expérimenté. Ce ratio de remplacement est de 1,2. / My thesis considers health-care policies that are designed to affect the supply of health services. Waiting times for health care are a major health policy concern in many industrialized countries. In Quebec, the median time between a referral from a general practitioner and an appointment with specialist was 7.3 weeks in 2012, compared to 2.9 weeks in 1993, despite increases in number of physicians over the same period. For policy makers contemplating such outcomes, it is of particular importance to understand the structure of physician labour supply and how it affects the supply of health services. I consider two main policies in this respect. First, I estimate how physicians react to monetary incentives and I use my estimates to consider how compensation policy can be used to determine the short-term supply of services. Second, I consider how physician productivity is affected by experience, through learning-by-doing, and I use my estimates to determine how many inexperienced physicians must be hired to replace a retiring experienced physician in order to keep the supply of services constant. My dissertation develops and applies economic and statistical methods to measure the reaction of physicians to monetary incentives and to estimate their productivity profiles (measuring how productivity varies with experience throughout a physician's career) using survey and administrative panel data on Quebec physicians. Our data contain information on the labour supply of each physician, the different types of services they produce and their prices. These data cover a period during which the Quebec government changed the relative prices of medical acts. I use a model-based approach to develop and estimate a structural model of physician behaviour with multitasking. In my model, physicians take the prices of different services as given and choose the number of hours they wish to work as well as how those hours are distributed across different services. The model generates an earnings equation that depends on the total hours worked and a price index that gives the marginal return to hours when hours are optimally distributed across services. The price index depends on the prices of services and technology parameters that determine how physicians react to changes in relative prices. I apply the model to panel data on payments to Quebec physicians matched to time-use data on the same physicians. I use the model to investigate two dimensions of the supply of health services. First, I look at the use of monetary incentives to induce physicians to alter their supply of different services. While previous studies have often sought to compare physician behaviour across different compensation systems, relatively little is known about how physicians respond to fee changes. Recent debates in Canadian health policy circles have focussed on the importance of income effects in determining the response of physicians to fee increases. My work contributes to this debate by identifying and estimating the substitution and income effects resulting from changes in the relative fees paid for services. Second, I look at how experience affects physician productivity. This has important implications for the hiring of physicians to meet increased demand from an ageing population, particularly when experienced physicians are retiring. First, I estimate the earnings function conditional on hours worked, using instrumental variables to control for the potential endogeneity of hours worked. As instruments, I use dummies of age, marginal tax rate, returns on market investments, its squared and cubed. I show that this provides a lower bound to the own-price elasticity of any particular service. This allows me to test if physicians respond to monetary incentives. I find that the lower bounds of own-price elasticities of services are positive and statistically significant, suggesting that physicians do respond to monetary incentives. A relative change in prices leads physicians to supply more of the services whose prices have risen. Second, I estimate the full model by explaining the variation in hours worked by physicians, the volume of services supplied, and individual earnings. I do so using a Simulated Method of Moment estimator. The results show that the own-price elasticities for services are large and positive, implying that the volume-increasing response of services to their own-price is strong. Cross-price elasticities are also large but negative. Furthermore, there is an income effect associated with fee increases. I use the structural model estimates to simulate the total effect of a recently observed price increase that was offered to physicians in Quebec, increasing the prices of all services by 32%. The results show that physicians would reduce their total hours worked (average elasticity of -0.02) and clinical hours worked (average elasticity of -0.07). They would also reduce the volume of services provided (average elasticity of -0.05). Third, I exploit the link between fee-for-service physicians'earnings and their productivity to estimate physician productivity profiles. To do so, I modify the specification of the modelto take into account the relationship between a physician's productivity and his/her experience. I estimate the earnings equation using an unbalanced panel dataset, correcting for non-randomly missing observations by estimating a selection model. The results suggest that productivity profiles are increasing concave functions of experience. Furthermore, the shape of the profile is robust to parametric assumptions. A one-year increase in experience increases the production of services by approximately 1,003 CAN dollars. I use the model estimates to calculate the replacement ratio: the number of inexperienced physicians needed

Nuwe kommunikasie- en inligtingstegnologie vorm ’n individu se persepsies en hoe hulle ’n spesifieke organisasie sien. MSF Suid-Afrika se webtuiste (met spesifieke verwysing na die foto’s wat gebruik word op die webtuiste) is een van die kommunikasie- en inligtingstegnologieë wat ’n invloed sal hê op die persepsies van die organisasie se belangegroepe. MSF moet krities dink oor die foto’s wat hulle op hulle webtuiste plaas, aangesien dit moontlik die kommunikasie tussen die vrywilligers en die organisasie, sowel as die persepsies van vrywilligers, kan beïnvloed. Dit is van belang vir MSF om deur die foto’s wat hulle op MSF Suid-Afrika se webtuiste plaas die publiek in te lig oor die omstandighede van die populasie waarbinne die veldwerkers werk. Persepsies rig denke en besluite – problematiese uitdagings kan ontstaan indien hierdie persepsies in kontras staan met die persepsies wat MSF graag wil vorm met die gebruik van foto’s op hulle webtuiste. Die studie fokus vervolgens op die persepsies van potensiële vrywilligers van MSF, met spesifieke fokus op die foto’s gebruik op MSF Suid-Afrika se webtuiste. Die algemene doelstelling van hierdie studie is om vanuit ’n organisasiemediabestuursperspektief te bepaal watter rol foto’s op MSF Suid-Afrika se webtuiste speel in die persepsievorming tydens kommunikasie met potensiële vrywilligers as belangegroep. Die hoof bevindinge van die studie toon dat foto’s ’n rol speel om betekenis by te dra tot kommunikasie met belangegroepe, en dat die impak van die foto’s op MSF se webtuiste ’n rol speel in potensiële vrywilligers se persepsievorming. MSF kan meer fokus op die rol wat foto’s in die kommunikatiewe proses speel. Potensiële vrywilligers het verder aangetoon dat hulle meer persoonlike aandag vanaf MSF wil hê. Daar is ook gevind dat dit van belang is dat MSF se webtuiste visueel aanloklik moet wees en dat die foto’s wat op die webtuiste gebruik word akkuraat en geloofwaardig moet wees. MSF se sukses kan verbeter as hulle meer aandag aan potensiële vrywilligers gee. Respondente het verskillende voorstelle gemaak vir hoe MSF meer vrywilligers kan werf. Die studie dra by tot die belangegroepbestuur tussen MSF Suid- Afrika en hulle potensiële vrywilligers. Dit bied aan MSF Suid-Afrika geleentheid om beter te verstaan wat ’n steekproef van potensiële vrywilligers tans dink van die gebruik van foto’s op hulle webtuiste. / MA (Communication Studies), North-West University, Potchefstroom Campus, 2015

Nuwe kommunikasie- en inligtingstegnologie vorm ’n individu se persepsies en hoe hulle ’n spesifieke organisasie sien. MSF Suid-Afrika se webtuiste (met spesifieke verwysing na die foto’s wat gebruik word op die webtuiste) is een van die kommunikasie- en inligtingstegnologieë wat ’n invloed sal hê op die persepsies van die organisasie se belangegroepe. MSF moet krities dink oor die foto’s wat hulle op hulle webtuiste plaas, aangesien dit moontlik die kommunikasie tussen die vrywilligers en die organisasie, sowel as die persepsies van vrywilligers, kan beïnvloed. Dit is van belang vir MSF om deur die foto’s wat hulle op MSF Suid-Afrika se webtuiste plaas die publiek in te lig oor die omstandighede van die populasie waarbinne die veldwerkers werk. Persepsies rig denke en besluite – problematiese uitdagings kan ontstaan indien hierdie persepsies in kontras staan met die persepsies wat MSF graag wil vorm met die gebruik van foto’s op hulle webtuiste. Die studie fokus vervolgens op die persepsies van potensiële vrywilligers van MSF, met spesifieke fokus op die foto’s gebruik op MSF Suid-Afrika se webtuiste. Die algemene doelstelling van hierdie studie is om vanuit ’n organisasiemediabestuursperspektief te bepaal watter rol foto’s op MSF Suid-Afrika se webtuiste speel in die persepsievorming tydens kommunikasie met potensiële vrywilligers as belangegroep. Die hoof bevindinge van die studie toon dat foto’s ’n rol speel om betekenis by te dra tot kommunikasie met belangegroepe, en dat die impak van die foto’s op MSF se webtuiste ’n rol speel in potensiële vrywilligers se persepsievorming. MSF kan meer fokus op die rol wat foto’s in die kommunikatiewe proses speel. Potensiële vrywilligers het verder aangetoon dat hulle meer persoonlike aandag vanaf MSF wil hê. Daar is ook gevind dat dit van belang is dat MSF se webtuiste visueel aanloklik moet wees en dat die foto’s wat op die webtuiste gebruik word akkuraat en geloofwaardig moet wees. MSF se sukses kan verbeter as hulle meer aandag aan potensiële vrywilligers gee. Respondente het verskillende voorstelle gemaak vir hoe MSF meer vrywilligers kan werf. Die studie dra by tot die belangegroepbestuur tussen MSF Suid- Afrika en hulle potensiële vrywilligers. Dit bied aan MSF Suid-Afrika geleentheid om beter te verstaan wat ’n steekproef van potensiële vrywilligers tans dink van die gebruik van foto’s op hulle webtuiste. / MA (Communication Studies), North-West University, Potchefstroom Campus, 2015

L’évaluation économique en santé consiste en l’analyse comparative d’alternatives de services en regard à la fois de leurs coûts et de leurs conséquences. Elle est un outil d’aide à la décision. La grande majorité des décisions concernant l’allocation des ressources sont prises en clinique; particulièrement au niveau des soins primaires. Puisque chaque décision est associée à un coût d’opportunité, la non-prise en compte des considérations économiques dans les pratiques des médecins de famille peut avoir un impact important sur l’efficience du système de santé. Il existe peu de connaissances quant à l’influence des évaluations économiques sur la pratique clinique. L’objet de la thèse est de comprendre le rôle de l’évaluation économique dans la pratique des médecins de famille. Ses contributions font l’objet de quatre articles originaux (philosophique, théorique, méthodologique et empirique). L’article philosophique suggère l’importance des questions de complexité et de réflexivité en évaluation économique. La complexité est la perspective philosophique, (approche générale épistémologique) qui sous-tend la thèse. Cette vision du monde met l’attention sur l’explication et la compréhension et sur les relations et les interactions (causalité interactive). Cet accent sur le contexte et le processus de production des données souligne l’importance de la réflexivité dans le processus de recherche. L’article théorique développe une conception nouvelle et différente du problème de recherche. L’originalité de la thèse réside également dans son approche qui s’appuie sur la perspective de la théorie sociologique de Pierre Bourdieu; une approche théorique cohérente avec la complexité. Opposé aux modèles individualistes de l’action rationnelle, Bourdieu préconise une approche sociologique qui s’inscrit dans la recherche d’une compréhension plus complète et plus complexe des phénomènes sociaux en mettant en lumière les influences souvent implicites qui viennent chaque jour exercer des pressions sur les individus et leurs pratiques. L’article méthodologique présente le protocole d’une étude qualitative de cas multiples avec niveaux d’analyse imbriqués : les médecins de famille (niveau micro-individuel) et le champ de la médecine familiale (niveau macro-structurel). Huit études de cas furent réalisées avec le médecin de famille comme unité principale d’analyse. Pour le niveau micro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide d’entrevues de type histoire de vie, de documents et d’observation. Pour le niveau macro, la collecte des informations fut réalisée à l’aide de documents, et d’entrevues de type semi-structuré auprès de huit informateurs clés, de neuf organisations médicales. L’induction analytique fut utilisée. L’article empirique présente l’ensemble des résultats empiriques de la thèse. Les résultats montrent une intégration croissante de concepts en économie dans le discours officiel des organisations de médecine familiale. Cependant, au niveau de la pratique, l'économisation de ce discours ne semble pas être une représentation fidèle de la réalité puisque la très grande majorité des participants n'incarnent pas ce discours. Les contributions incluent une compréhension approfondie des processus sociaux qui influencent les schèmes de perception, de pensée, d’appréciation et d’action des médecins de famille quant au rôle de l’évaluation économique dans la pratique clinique et la volonté des médecins de famille à contribuer à une allocation efficiente, équitable et légitime des ressources. / Health economic evaluations are analytic techniques to assess the relative costs and consequences of health services. Their role is to inform the decision-making process. A vast amount of resource allocation decisions are undertaken at the clinical-encounter level; especially in primary care. Since every decision has an opportunity cost, ignoring economic information in family physicians’ practices may have a broad impact on health care efficiency. There is little evidence on the influence of economic evaluation on clinical practice. The objective of the thesis is to understand the role of economic evaluation in family physicians’ practices. Its contributions are presented in four original articles (philosophical, theoretical, methodological, and empirical). The philosophical article suggests that complexity and reflexivity are two important issues for economic evaluation. Complexity thinking is the philosophical perspective (overarching epistemological approach) underpinning the thesis. This way of thinking focuses attention on explanation and understanding and gives particular emphasis to relations and interactions (interactive causality). This increased emphasis on the context and process of data production highlights the importance of reflexivity in the research process. The theoretical article develops a new and different conceptualization of the research problem. The originality of the thesis also lay in the research problem being approached from the perspective of Pierre Bourdieu's sociological theory. Bourdieu’s approach embraces complexity. Moving away from individualist, rational models of action, it can contribute to a more complete and complex understanding of social phenomena by revealing the structuring effects of social fields on the individual’s dispositions and practices. The methodological article presents the protocol of a qualitative embedded multiple-case study research. There were two embedded units of analysis: the family physicians (micro-individual level) and the field of family medicine (macro-structural level). Eight case studies were performed with the family physician as the unit of analysis. The sources of data collection for the micro-level were eight life history interviews with family physicians, documents and observational evidence. The sources of data collection for the macro-level were documents, and eight open-ended focused interviews with key informants, from nine medical organizations. The analytic induction approach to data analysis was used. The empirical article presents all the empirical findings of the thesis. The findings show an increasing integration of economics concepts into the official discourse of family medicine organizations. However, at the level of practice, the economization of this discourse does not seem to be true depictions of reality as the very great majority of the study participants do not embody this discourse. The contributions include a deep understanding of the social processes that influence family physicians’ schemes of perception, thought, appreciation and action with respect to the role of economic evaluation in their practices, and the family physicians’ willingness to contribute to efficient, fair and legitimate resource allocation.

L’ostéopathie connaît une popularité croissante au Québec. Cependant, la collaboration interprofessionnelle (CIP) entre les médecins et les ostéopathes est un phénomène relativement nouveau et encore peu étudié. Cette étude mixte séquentielle explicative vise à : 1) décrire la situation actuelle au Québec en termes de collaboration entre les médecins et les ostéopathes impliqués auprès de la clientèle pédiatrique et 2) explorer les facteurs facilitants et les barrières à la CIP. Méthodologie : Le volet quantitatif a été réalisé à l’aide de questionnaires postaux destinés à tous les médecins et ostéopathes œuvrant auprès d’une clientèle pédiatrique. Vingt et un entretiens semi-dirigés ont par la suite été réalisés. Les données recueillies dans les questionnaires ont été analysées à l’aide de statistiques descriptives et de modèles de régression alors qu’une analyse thématique a été effectuée pour le contenu des entretiens. Résultats : Au total, 274 médecins (14 %) et 297 ostéopathes (42 %) ont complété les questionnaires. Dix de ces médecins et 11 ostéopathes ont participé aux entretiens. Les références en ostéopathie sont associées à la présence d’une relation professionnelle (rapport de cote (RC) 4,10 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 2,12; 7,95), p < 0,001), aux consultations personnelles (RC 2,58 (IC 95 % : 1,35; 4,93), p = 0,004), à la pratique en milieu non hospitalier (RC 1,89 (IC 95 % :1,03; 3,47), p = 0,040) et à la connaissance du rôle de l'ostéopathe (RC 1,22 (IC 95 % :1,01 ; 1,47), p = 0,042). Les facteurs facilitants additionnels mentionnés sont les expériences positives rapportées par les parents, la formation antérieure en santé et l’expertise en pédiatrie de l’ostéopathe, le respect des limites professionnelles et la complémentarité des soins, la sécurité perçue de l'ostéopathie ainsi que les demandes de communications interprofessionnelles émises par les parents. Le langage, la difficulté de vulgarisation, le contexte organisationnel et légal, l'incertitude quant aux rôles, la rareté des interactions interprofessionnelles et les données probantes limitées dans le domaine ostéopathique constituent les principales barrières à la CIP. Conclusion : Une certaine collaboration existe déjà entre les médecins et ostéopathes, mais l’optimisation de cette collaboration pose encore plusieurs défis. Dans le contexte actuel de processus d’encadrement de la profession d’ostéopathe par l’Office des professions du Québec et de la création d’un premier programme universitaire, ces résultats pourront guider les efforts visant la promotion d’une collaboration productive et des soins sécuritaires axés sur le patient. / Abstract: Osteopathy is growing in popularity in Quebec. Interprofessional collaboration (IPC) between physicians and osteopaths is a new phenomenon and information about it is scarce. This explanatory sequential mixed-methods study aimed to 1) describe current collaborative practices between physicians and osteopaths involved with pediatric patients and 2) explore enablers of and barriers to the development of IPC. Methods: Postal questionnaires about collaborative practices were first sent to all physicians and osteopaths working with pediatric patients in Quebec. Semi-structured individual interviews were then conducted with a subset of 21 participants. The data collected in the questionnaires were analyzed using descriptive statistics and regression models, while a thematic analysis was carried out for the content of the interviews. Results: A total of 274 physicians (14%) and 297 osteopaths (42%) completed the survey while 10 of those physicians and 11 osteopaths were purposely selected for interviews. Osteopathic referral was positively associated with having a professional relationship (odds ratio [OR] 4.10 (95% confidence interval [CI] 2.12; 7.95), p < 0.001), personal consultation (OR 2.58 (95% CI 1.35; 4.93), p = 0.004), community-based practice (OR 1.89 (95% CI 1.03; 3.47), p = 0.040), and knowledge about role of osteopathy (OR 1.22 (95% CI 1.01; 1.47), p = 0.042). Additional enablers identified by respondents include: positive experiences reported by parents; the osteopath having had pediatric experience or previous training as an allied health practitioner; mutual respect for professional boundaries and complementarity; perceived safety of osteopathy; and parents’ requests for interprofessional communication. The main barriers to IPC include: language; difficulties communicating findings of osteopathic palpation assessment; organizational and legal contexts; uncertainty regarding one another’s roles, lack of interprofessional interactions; and limited scientific evidence. While some collaboration currently exists between physicians and osteopaths, optimizing these relationships and interactions still poses several challenges. In the current context of the pending regulation and standardization of osteopathic training in Quebec, these results could be used to guide efforts to promote productive collaboration and safe patient-oriented care.

The aim of this study is to analyse how the concept of ‘women and children’ is represented bytwo humanitarian organisations; International Committee of the Red Cross (ICRC) andMédecins Sans Frontières (MSF). The analyses concludes that there is (still) an assumptionthat women have an inherent vulnerability and women are often described together with‘children’ as if they are one vulnerable group instead of two. This study suggests aproblematization of the concept since activities planned by humanitarian organisations mayhave a big impact on people’s lives when assuming one group to be more vulnerable thananother.

Lors de l’été 1968, des images d’enfants décharnés, souffrant de maladies dues à la malnutrition affluent dans les médias occidentaux. Elles proviennent de la région sud orientale de la Fédération du Nigeria, qui a déclaré son indépendance une année auparavant sous le nom de République du Biafra, où se déroule une guerre civile qui oppose les troupes fédérales aux indépendantistes biafrais. L’émotion suscitée en Occident par les représentations du conflit et de la famine qui l’accompagne engendre la mobilisation de diverses organisations humanitaires, qui mettent sur pied des opérations de secours internationales destinées aux populations civiles. Encore peu étudiées par l’historiographie, la crise du Biafra et les réponses qui y sont apportées par les acteurs occidentaux sont l’objet de cette thèse. La recherche examine tout d’abord comment une guerre civile africaine prend la dimension d’une crise humanitaire internationale. Pour ce faire, elle analyse tant la situation sur place que les acteurs de son internationalisation et ses représentations. Ensuite, afin d’appréhender les opérations de secours dans leur complexité la thèse étudie le processus d’élaboration et le déploiement des réponses occidentales à la crise, ainsi que leur réception au Nigeria dans un contexte post-colonial. Enfin, la thèse questionne les principaux éléments qui ont fait du Biafra un moment charnière de l’histoire de l’humanitaire et met en lumière les reconfigurations des discours et des pratiques de l’aide humanitaire qui s’opèrent à la fin des années 1960. / In the summer of 1968, pictures of emaciated children, suffering from diseases due to malnutrition, poured in western medias. They came from the eastern region of the Federation of Nigeria, which had proclaimed its independence one year before and taken the name of the Republic of Biafra. War and famine that were taking place in the region generated widespread concern in the West, where humanitarian organizations decided to set up international relief operations to help alleviate the suffering of the civilian population. Still understudied by the historiography, the crisis in Biafra and the mobilization of western organizations are the subjects of this PhD. Firstly, the dissertation examines how an African civil war became an international humanitarian crisis. To this purpose, it analyses the situation in the ground, the actors of its internationalization and how it was represented. Secondly, in order to grasp the complexity of humanitarian aid, the dissertation studies the elaboration and the deployment of the relied operations, as well as their reception in Nigeria in a post-colonial context. Finally, the thesis questions why Biafra is usually considered as a turning point in the history of humanitarianism. By so doing, it sheds light on the reconfigurations of the discourses and practices of humanitarian aid that took place in the late 1960’s.

IntroductionLe cancer colorectal est la 2ème cause de mortalité par cancer en France (HAS, 2013) mais aussi le 3ème cancer le plus fréquent (INCa, 2014). Un dépistage organisé existe depuis 2008, pourtant, les taux de participation restent faibles : 33,5% en France (Santé Publique France, 20018). D’après la littérature, les principaux freins à la participation au dépistage sont le manque de confiance envers le système de soins (Clavarino et al, 2004) ; l’embarras, l’inconfort et le déplaisir accompagnant les procédures des tests (Varela et al, 2010) ; ou encore le manque de temps. Enfin, le manque de recommandations de la part du médecin représente l’un des freins les plus importants (Walsh et al, 2010 ; Powell et al, 2009). Le test Hémoccult II, utilisé dans le cadre du dépistage organisé jusqu’en mars 2015, a été remplacé par un nouveau test immunologique, jugé plus sensible, plus spécifique et plus fiable par la communauté médicale (INCa, 2014).Objectifs et méthodeAu regard des faibles taux de dépistage et des principaux freins identifiés dans la littérature, ce travail de thèse a pour but d’analyser les déterminants de la participation au dépistage à la fois du point de vue des patients mais aussi des médecins généralistes. De plus, il apparaît nécessaire d’évaluer les enjeux de l’arrivée du nouveau test immunologique.Ce travail doctoral est basé sur la technique de la triangulation (théorique, méthodologique et des données). Plus précisément, deux cadres théoriques validés et reconnus en psychologie sociale de la santé ont été mobilisés, à savoir la Théorie des Représentations Sociales (Moscovici, 1984), et la Théorie du Comportement Planifié (Ajzen et al, 1991), permettant l’adoption d’une approche compréhensive aussi bien que prédictive du dépistage. Trois études ont ainsi été développées :- Une étude qualitative par entretiens semi-directifs, menée auprès de 17 médecins généralistes, ayant pour but d’appréhender leurs représentations sociales du dépistage du cancer colorectal ainsi que la manière dont celui-ci peut s’ancrer dans leur pratique de recommandation ;- Une étude qualitative par focus groups, menée auprès de 29 participants issus de la population générale dont l’objectif était d’appréhender leurs représentations sociales du dépistage du cancer colorectal ainsi que les freins et facilitateurs à son adhésion.- Une étude quantitative par questionnaires, menée auprès de 160 participants issus de la population générale, visant à identifier les principaux prédicteurs de l’intention et du comportement de dépistage du cancer colorectal.Principaux résultatsL’analyse des entretiens a révélé une incohérence entre le rôle que les médecins pensent devoir jouer auprès des patients dans la prévention et le dépistage, et la réalité de leur pratique qui ne leur laisse que peu de temps à y consacrer. L’analyse des focus groups a révélé que les principaux freins à la participation au dépistage sont : le manque d’accessibilité du test (nécessité de consulter le médecin généraliste pour obtenir le kit de dépistage), une faible préoccupation pour la prévention, mais aussi le fait que le cancer colorectal se réfère à une partie du corps liée à un tabou, et considérée comme sale. Enfin, l’analyse des questionnaires a permis d’identifier plusieurs variables ayant une influence sur l’intention et le comportement de dépistage, à savoir : le comportement antérieur de dépistage, la fréquence de dépistage, le déni, la proximité sociale, les normes sociales et le contrôle comportemental perçu. Les analyses ont particulièrement mis en avant l’importance du contrôle comportemental perçu, pouvant agir directement sur le comportement sans passer par l’intention.ConclusionLes conclusions révèlent la pertinence d’allier une approche compréhensive à une approche prédictive. Nos perspectives proposent la mise en place d’interventions visant à améliorer le niveau de contrôle perçu de la population générale face à ce dépistage. / IntroductionColorectal cancer is the second leading cause of cancer deaths in France (HAS, 2013) but also the third most common cancer (INCa, 2014). An organized screening programme has been put in place since 2008, but participation rates remain low: 33.5% in France (Santé Publique France, 2018). According to the literature, the main barriers to participation in screening are the lack of confidence in the health care system (Clavarino et al, 2004) ; embarrassment, discomfort and dissatisfaction accompanying testing procedures (Varela et al, 2010); or lack of time. Finally, the lack of general practitioners’ recommendations is one of the most significant obstacles (Walsh et al, 2010, Powell et al, 2009). The Hemoccult II test, used as part of organized screening until March 2015, was replaced by a new immunological test, considered more sensitive, more specific and more reliable by the medical community (INCa, 2014).Objectives and methodFaced with the low screening rates and main obstacles identified in the literature, this thesis aims at analyzing the determinants of screening participation, with both patient and general practitioner points of view. Moreover, it appears necessary to evaluate issues with the arrival of the new immunological test.This doctoral work is based on the technique of triangulation (theoretical, methodological and data triangulation). More precisely, two validated and recognized theoretical frameworks in health and social psychology were employed, namely the Theory of Social Representations (Moscovici, 1984), and the Theory of Planned Behaviour (Ajzen et al, 1991), allowing the adoption of a comprehensive approach as well as a predictive approach to studying screening participation. Three studies have been set up:- A qualitative study through semi-structured interviews, conducted with 17 general practitioners, aimed at understanding their social representations of colorectal cancer screening and how it can be anchored in their practice of recommendation;- A qualitative study by focus groups, conducted with 29 participants from the general population. The objective was to apprehend their social representations of colorectal cancer screening as well as the obstacles and facilitators to screening participation.- A quantitative study by questionnaire, including 160 participants from the general population, endeavours to identify the key predictors of colorectal cancer screening intention and behaviour.Main resultsThe analysis of interviews revealed an inconsistency between the role general practitioners think they should play with patients in prevention and screening, and the reality of their practice which leaves them insufficient time to devote to it. The focus group analysis revealed that the main barriers to participation in screening are: the lack of accessibility of the test (needing to consult the general practitioner in order to obtain the screening kit), a low concern for prevention, but also the fact that colorectal cancer refers to a body part that is deemed taboo, and considered “dirty”. Finally, the analysis of questionnaires allowed the identification of several variables influencing intention and behaviour of screening, namely: previous screening behaviour, frequency of screening, denial, social proximity, social norms and perceived behavioural control. Analysis particularly emphasized the value of perceived behavioural control, which can directly influence behaviour without going through intention.ConclusionResults reveal the relevance of combining a comprehensive approach with a predictive approach. Our perspectives suggest the implementation of interventions aimed at improving the perceived level of control of the general population faced with this screening.

Jusqu'à présent, les médecins ont surtout été étudiés dans les pays occidentaux. Cette recherche souhaite contribuer à une anthropologie de la profession médicale dans une société traditionnelle en voie de “modernisation”, celle du Cambodge des années 1990-1995. Pour cela, le travail a été développé selon trois axes.<br />Le premier examine, dans une perspective historique, les formes de gouvernement, les idéologies de santé publique et les réalisations sanitaires de chaque régime (protectorat français, Sangkum du prince Sihanouk, République Khmère confrontée à la guerre du Viêt Nam, régime khmer rouge). A chacune de ces périodes, les médecins cambodgiens se sont inventés une position sociale particulière en réponse aux conditions socio-historiques particulièrement tourmentées du Cambodge.<br />Ensuite, les médecins sont analysés dans une perspective relationnelle ; d'abord vis-à-vis des politiques d'Etat (Etat-Parti socialiste sous tutelle vietnamienne jusqu'en 1993 puis gouvernement de coalition issu des élections sous égide de l'O.N.U.) ; puis dans l'offre thérapeutique globale où interviennent de nombreux praticiens plus ou moins professionnalisés (infirmiers et pharmaciens mais aussi praticiens traditionnels et néo-traditionnels, bonzes, médiums, masseuses). Les thérapeutes “néo-traditionnels” sont ceux qui ont le mieux tiré profit des changements sociaux récents et de la construction par l'Etat d'une “tradition légitime”.<br />La dernière partie du travail se fonde sur des observations menées dans divers hôpitaux du pays. Les activités hospitalières sont analysées là, comme des productions négociées entre le personnel cambodgien et les intervenants d'O.N.G. occidentales, infirmiers et médecins, qui proposent un appui technique dans le cadre de l'aide au développement. La description et l'analyse de ces interactions quotidiennes et des confrontations auxquelles elles donnent lieu permettent de mieux cerner les caractéristiques, en cours d'évolution, de la profession médicale cambodgienne dans ses diverses dimensions (autorité médicale, éthique médicale, relation médecin-malade, répartition des domaines de compétence entre personnel hospitalier).