Introdução: Amplo debate tem associado a incorporação de novas tecnologias para a saúde com os custos crescentes dos sistemas de saúde. Face à dúvidas \"se as novas tecnologias são parte do problema, parte da solução ou as duas coisas\" relativamente à saúde da população e do sistema de saúde, este estudo de caso analisa a incorporação de três inovações no Instituto do Coração, InCor-HC/FMUSP, visando elaborar quais fatores influenciaram a decisão de adoção e exemplificar as metodologias de avaliação de novo medicamento, de procedimento diagnóstico e intervenção cirúrgica. A avaliação das tecnologias para a saúde, ATS, pode auxiliar a constituir algumas propostas de respostas. Metodologia: estudo qualitativo empírico em caso retrospectivo de incorporação de três inovações para assistência de alta complexidade em cardiologia. As metodologias utilizadas consistiram em entrevistas aos tomadores de decisão, revisões sistemáticas da literatura relevante, descritiva ou meta-analítica, e análise de impacto econômico hospitalar. Resultados: O padrão do InCor para a incorporação das inovações funciona como um sistema social criativo, sob uma estratégia prática pluralista, ou seja, utilizam as pesquisas, aprovadas pela Comissão de Ética e Pesquisa do InCor e do HC, que se sucederam e que sucedem em incrementos, verificando e ajustando as informações segundo os resultados obtidos para desenhar novas pesquisas. Os atores construíram conhecimentos e negociaram protocolos de pesquisa, promoveram a capacitação de super-especialistas técnicos, transferindo práticas internacionais e gerando conhecimentos adaptados à realidade do Brasil. A avaliação do medicamento tacrolimus demonstra que se poderia resgatar uma média de 75% das rejeições refratárias às terapias convencionais, proporcionando um custo hospitalar de R$ R$ 102,99 por dia de sobrevida nos 8 adultos e R$ 137,53 nas 13 crianças observadas, comparativamente à R$ 229,00 e R$ 260,00, com ciclosporina, respectivamente. Assim, se evitaria 37% da mortalidade associada à episódios de rejeição nos pacientes com transplante cardíaco e, mesmo no único óbito, o custo hospitalar por dia de sobrevida foi de metade que o custo dos períodos observados nos 32 pacientes sob ciclosporina que foram a óbito. O diagnóstico por angiotomocoronariografia em pacientes com angina atípica e risco moderado permitiria orientar o manejo de até dois terços destes casos evitandose coronariografias invasivas. Isto permitiria aumentar a resolutividade do Departamento de Hemodinâmica de 25% para mais 20% dos casos assim estudados, com economias para o InCor, aumento do acesso e resolutividade, podendo evitar até 2.000 mortes, e com o acréscimo estimado de <10% do valor destas 14% mais angioplastias e 6% mais revascularizações cirúrgicas para o SUS. A ablação cirúrgica tem o potencial de curar >10% das fibrilações atriais refratárias a medicamentos em pacientes com indicação de cirurgia aberta para correção de problemas cardíacos estruturais, evitando morbidade e mortalidade em até 1.000 pacientes por ano, se houver suposição que esta seja utilizada apenas com as cirurgias valvares no âmbito do SUS. Conclusões e discussão: As novas tecnologias estudadas proporcionam benefícios à saúde, mas ainda possuem variados graus de incerteza sobre aspectos de segurança e sobre seu potencial de impacto econômico para os programas assistenciais para o InCor e para o SUS. O InCor e os demais hospitais universitários possuem alta capacidade técnica instalada, onde a estruturação de pesquisas facilita e permite a incorporação de inovações de alta complexidade, sem contudo haver planejamento econômico para os programas de assistência à saúde. O isolamento destes atores, em relação às instâncias gestoras do SUS, permite construções sob visões parciais e imediatistas, permite desenvolvimento de interesses externos e diversos, e, por outro lado, pressiona de maneira desordenada a organização e o sistema de saúde. A integração da capacidade profissional, instalada nos hospitais universitários, dentro do circuito de planejamento de médio e longo prazo para o SUS, avaliando as tecnologias inovadoras comparativamente às estabelecidas para a saúde, com base na epidemiologia local observada, pode permitir uma atualização planejada e contínua dos serviços de saúde, construída sobre bases sólidas de conhecimento científico adaptado à nossa realidade e com o responsável equilíbrio orçamentário. / Introduction: There is an ongoing international debate associating the increasing health care costs with adoption of new health technologies. To aid to ascertain whether new health technologies are part of the problem, part of the solution or both in relation to the health of the population and of the health care system, this case study analyses retrospectively three recent decisions to adopt innovations at the Heart Institute, InCor-HC/FMUSP. In order to provide examples of the application of methods for health technologies assessment, the InCor Board of Directors indicated one innovative drug, a new diagnostic procedure and a recent surgery. Methods: Qualitative, retrospective field evaluation of the three decisions for the highest complexity of care in cardiology. Decision-makers survey, systematic reviews (descriptive or meta-analytic) and hospital economic impact analysis were the methodologies applied to this case. Results: A pattern of new technologies incorporation through incremental research, a strategic and pluralist practice emerged within a creative social system. Approved by the InCor and HC Research Ethics Boards and based on previous research results, successive investigations verified and adjusted the informations and generated additional research. Thus, the decision-makers do build knowledge, negotiate research protocols, promote very technical specialists formation and transfer international practice, inter- and up-grading it to the Brazilian reality. Evaluation of these three innovative technologies results are: - The drug tacrolimus may rescue and resolve an average of 75% of the episodes of rejection refractory to conventional medications. The average hospital cost observed (since conversion from CSA, censored at March the 30th, 2006) was of US$45 or R$102.99 per day of survival in 8 adults and of US$61 or R$137.53 for the 13 children (<18 years of age), compared with R$ 229.00 and R$ 260.00, respectively, in those who remained under cyclosporine treatment. Thus, it could prevent 37% rejection related mortality and bring some economy (even in the single child death observed, the hospital cost per day until death was the half of the cost observed for the 32 cyclosporine treated). - The tomoangiocoronariography diagnosis for patients presenting atypical angina and moderate to low risk of stenosis may orient and modify up to 66% clinical decisions preventing requirement of an invasive procedure. This would increase 20% to the Haemodynamic Department 25% resolutivity, may prevent up to 2000 deaths with an estimated additional 10% of the costs of 14% more angioplasties and 6% increase in surgical coronary bypasses for the health care system. - Surgical ablation has the potential to cure more than 10% of medications refractory atrial fibrillation in patients undergoing open heart surgery for structural corrections. Supposing it is restricted only to the group of patients undergoing valve surgery in the health care system, it could prevent morbidity and mortality for up to 1000 patients. Conclusions and discussion: The new technologies evaluated bring benefits to the health of the patients. Safety concerns and economic impact for the InCor and for the health care system assistance programs require further investigation. InCor and the other university hospitals have enhanced technical capacity installed. The structured research facilitates and allows incorporation of highly complex innovations without planning future programs for care. The isolation of these decision makers from the health care system decision planners allows partial views and immediacies. Such a distance facilitates development of external and diverse interests. These facts, consequently, pressures on the organization and the health care system. The integration of the university hospitals installed professional capacities, within an average and long term health care system plans, making evaluations of the innovative health technologies in comparison with the established ones based on local epidemiology, may permit a planned and continuous actualization of the health services on solid scientific basis adapted to the Brazilian reality and with a responsible financial balance.

O presente estudo insere-se no projeto de pesquisa denominado “Determinantes sociais e interfaces com a mobilidade de usuários: análise dos fluxos e utilização de serviços de saúde” e trata-se de um estudo sobre os determinantes sociais do acesso e utilização dos serviços de saúde no município de Camaquã/RS. Tem como objetivo caracterizar as condições de vida da população em estudo, identificar e analisar as diferenças no acesso e utilização dos serviços de saúde entre os diferentes grupos sociais do Município e a influência das redes de apoio e do apoio social na utilização desses serviços. Trata-se de um estudo epidemiológico de base populacional, com desenho seccional. Foi composta uma amostra probabilística de 256 famílias, totalizando 860 indivíduos. Os dados foram coletados entre abril e julho de 2008 por inquérito domiciliar, por meio de um instrumento contendo questões demográficas, de condições de vida, sobre as redes de apoio e o apoio social, morbidades referidas, acesso e utilização dos serviços de saúde. A estatística descritiva e a análise bivariada foram empregadas na avaliação do acesso e utilização dos serviços de saúde, utilizando-se o teste quiquadrado, para avaliar a significância estatística nos cruzamentos estabelecidos com variáveis demográficas e de condições de vida. Utilizou-se ainda, regressão logística para investigar a magnitude da associação entre as diversas dimensões de apoio social e as variáveis: procurou serviços de saúde e restrição de atividades habituais. De modo geral, este estudo revelou que os moradores de Camaquã têm acesso aos serviços de saúde da rede municipal quando procuram por atendimento, observando-se que as diferenças na utilização dos serviços de saúde são reflexo das diferenças de comportamento dos indivíduos frente às doenças, onde o ato de procurar atendimento passa pelas escolhas individuais de cada usuário, indo além das características de organização da oferta ou disponibilidade de serviços. Nesse contexto, o estudo das redes de apoio e do apoio social aparece como instrumento capaz de dar voz à complexidade de fatores que interferem no modo de vida e saúde dos indivíduos, sugerindo a importância desses como determinantes sociais do acesso e utilização dos serviços de saúde. Evidencia-se, portanto, a necessidade de se aprofundar o conhecimento sobre as dinâmicas sociais decorrentes das diferenças entre os seres humanos e suas implicações no acesso e utilização dos serviços de saúde, sendo necessário para isto uma visão ampliada sobre o tema, que permita a elaboração de políticas de saúde adequadas ao contexto socioeconômico, político e cultural local. / The present study is inserted in a research project named “Social determinants and interfaces of users’ mobility: analysis of fluxes and the use of health services”. It is a study on social determinants of the access and use of health services in the city of Camaquã-RS. Its main objective is to characterize the life conditions of the mentioned population, to identify and analyze the access and use of health services among different social groups in Camaquã, as well as the influence of social support nets in the use of such services. It is an epidemiological study of population basis with sectional design. It was set a probabilistic sample of 256 families, totalizing 860 subjects. Data were collect between April and July 2008 by postal survey by the means of an instrument containing demographic and living conditions issues, about the networks of social support, referred morbidity, access and the use of health services. Descriptive statistics and bivariate analysis were applied in the assessment of the access and use of the health services, using qui-squared test in order to assess the statistic significance in crossing demographic variables and living conditions. It was also used logistic regression to investigate the magnitude of the association between the various dimensions of social support and service variables such as: sought for health service and normal activities restriction. In general terms, this study revealed that the citizens of Camaquã have access to health services from the municipal network when they look for it. It was also observed that the differences in the use of health services are the reflection of inequalities in the subjects’ behavior concerning the diseases, where the act of looking for the service pass through each user’s choices going beyond the characteristics of services’ supply or availability. In that context, the study of support nets and of social support appears as an instrument able to give voice to the complexity of factors which interfere in the life style and health of the individuals, suggesting their importance as social determinants of the access and use of health services. It was observed, though, the need of deepening the social dynamic knowledge coming from the differences between human beings and their implications for access and use of the health services, being necessary to do that an expanded vision on the theme, which allows the elaboration of health policies appropriate for each socioeconomic, political and cultural local context. / El presente estudio se insiere en el proyecto de pesquisa denominado “Determinantes sociales e interfaces con la movilidad de usuarios: análisis de los flujos y utilización de servicios de salud” y se trata de un estudio sobre los determinantes sociales del acceso y utilización de los servicios de salud en el municipio de Camaquã/RS. Tiene como objetivo caracterizar las condiciones de vida de la populación en estudio, identificar y analizar el acceso y la utilización de los servicios de salud entre los diferentes grupos sociales del Municipio y la influencia de las redes de apoyo y del apoyo social en la utilización de esos servicios. Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo de base de populación, con diseño seccional, que utilizó colecta y análisis cuantitativo de los datos. Fue compuesta una amuestra probabilística de 256 familias, totalizando 860 individuos. Los datos fueron colectados entre abril y julio de 2008 por averiguación domiciliar, por medio de un instrumento conteniendo cuestiones demográficas, de condiciones de vida, sobre las redes de apoyo y el apoyo social, morbideces referidas, acceso y utilización de los servicios de salud. La estadística descriptiva y el análisis bivariada fueron empleadas en la evaluación del acceso y utilización de los servicios de salud, utilizándose el test quicuadrado, para evaluar la significancia estadística en los cruces establecidos con variables demográficas y de condiciones de vida. Se utilizó todavía, regresión logística para investigar la magnitud de la asociación entre las diversas dimensiones de apoyo social y las variables: procuró servicios de salud y restricción de actividades habituales. De modo general, este estudio reveló que los habitantes de Camaquã tienen acceso a los servicios de salud de la red municipal cuando buscan por atendimiento, observándose que las diferencias en la utilización de los servicios de salud son reflejo de las diferencias de comportamiento de los individuos frente a las enfermedades, donde el acto de buscar atendimiento pasa por las elecciones individuales de cada usuario, yendo más allá de las características de organización de la oferta o disponibilidad de servicios. En ese contexto, el estudio de las redes de apoyo y de apoyo social aparece como instrumento capaz de dar voz a la complexidad de factores que interfieren en el modo de vida y salud de los individuos, sugiriendo la importancia de ésos como determinantes sociales de acceso y utilización de los servicios de salud. Se evidencia, por lo tanto, la necesidad de examinar el conocimiento sobre las dinámicas sociales provenientes de las diferencias entre los seres humanos y sus implicaciones en el acceso y utilización de los servicios de salud, siendo necesario para esto una visión ampliada sobre el tema, que permita la elaboración de políticas de salud adecuadas al contexto socioeconómico, político y cultural local.

The South African health care environment is a two-tier health care delivery system consisting of the public sector and the private sector. The focus of this study is on the private health care sector. Private health care is funded by medical schemes through employer and employee contributions. The private sector is also the most profitable sector for multinational pharmaceutical organisations to market and sell their products within the South African health care environment. The major cost saving initiative by employers and medical schemes in the private health care sector has also been the introduction of managed health care initiatives. The goal of managed health care is to establish a system which delivers value by giving people access to quality and cost-effective healthcare. The new reality of managed health care initiatives are changing the boundaries of the South African pharmaceutical industry. The managed health care wake is overturning the business processes which made the pharmaceutical industry so successful and are rendering obsolete the industry's conventional models of corporate strategy and management systems. In the context of these turbulent changes, pharmaceutical companies are being forced simultaneously to develop new strategic approaches for the future, design new business processes which will link them more firmly to their new customers, and implement the cultural changes neccessary to accomplish the transformation from yesterday's successful pharmaceutical company to tomorrow's customer-led, integrated health care supplier. The way forward lies in three organising concepts. The first is cutomer alignment. The effort of transformation must start with an understanding of how the customer defines the value of the services and/or products offered by the organisation. Everything that follows involves aligning internal processes with external contingencies. The second is sequencing. It is vital to understand not just what needs to happen first in the transformation process, but also what the subsequent steps is and in what order the steps need to be undertaken. The third organising concept is learning. The sequence of interventions that lead to organisational transformation must occur in such a way as to maximize the ability of the organisation to learn: from customers and the marketplace, and from itself. / Business Management / D.B.L.

OBJECTIVE/ METHOD The study examined implementation challenges faced by primary health care workers within the Ekurhuleni Metropolitan Municipality in Gauteng South Africa. Data collection was based on semi-structured interviews carried out on a purposive sample (n=19) of frontline clinicians working within the district as primary health care practitioners. RESULTS Participants confirmed that work within the primary health care service disproportionately focussed on curative and rehabilitative functions of their roles with little prioritisation of preventive and promotive interventions. Primary identified reasons included, institutional culture that prioritised short-term curative approaches. Clinicians also cited a range of other organisational barriers, such as – poor strategic planning, and a lack of understanding of health promotion and illness prevention. CONCLUSIONS Although the challenges that exist in implementing primary health care are clearly understood, clinicians perceive the solutions for these as being within the control of policy makers and those with power within the organisation. / Health Studies / M.A. (Public Health)

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:23Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010 / Nas últimas décadas, os gastos crescentes no setor saúde vêm preocupando diversos países, em especial aqueles cuja atenção à saúde é garantida pelo setor público. A grande pressão pela incorporação de tecnologias cada vez mais caras, além de impactar no orçamento dos países, produz restrição ao acesso dos serviços de saúde, visto que não é possível garantir todas as intervenções a todos. Diante desta situação, técnicas para a racionalização dos gastos, tais como as análises econômicas em saúde, são utilizadas na tentativa de maximizar a saúde, mas resguardando a viabilidade financeira dos sistemas públicos de saúde. Países desenvolvidos com forte financiamento público, assim como Austrália, Canadá e Reino Unido têm empregado cada vez mais estas ferramentas para a tomada de decisão acerca da incorporação de novas tecnologias. O Brasil, na última década, também tem empreendido esforços para a adoção de critérios de custo-efetividade, tanto na entrada de medicamentos no mercado privado, com a alteração da lei de registro e com a criação da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), quanto com o estabelecimento de uma Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CITEC). As decisões da CITEC são subsidiadas por estudos desenvolvidos pela área de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) do Ministério da Saúde. Neste aspecto, as Agências Nacionais de Vigilância Sanitária e de Saúde Suplementar também instituíram áreas de ATS para responder as suas demandas. E, apesar do avanço na institucionalização de áreas que utilizam análises econômicas na incorporação de tecnologias, ainda há uma fragilidade institucional nas etapas seguintes do ciclo de vida destas. O País também carece de profissionais capacitados e padece de uma desorganização neste campo causa da principalmente pela sobreposição de atividades e atribuições das áreas que realizam a ATS no governo federal. Ademais, para que as análises econômicas em saúde sejam realmente úteis na tomada de decisão é imprescindível a definição de um limite custo-efetividade para o Brasil. / In recent decades, increasing spending in the health sector is worrying many countries, particularly those whose health care is guaranteed by the public sector. The big push for the incorporation of technologies increasingly expensive is impacting the budgets of countries and producing a restriction on access to health services, since we cannot guarantee all interventions for everybody. Facing this situation, techniques for the rationalization of expenditures, such as health economic analysis, are used in an attempt to maximize health, but protecting the financial viability of public health systems. Developed countries with strong public support, such as Australia, Canada and the UK have progressively more used this tool for decision making regarding the incorporation of new technologies. Brazil, more recently, has also made efforts to adopt criteria of cost-effectiveness, both at the entrance of drugs in the private market, with the adjustment of the law of register and the establishment of the Board of Market Regulation of Medicines (CMED) and the Commission of Technology Incorporation of the Ministry of Health (CITEC). The decisions of CITEC are subsidized by studies undertaken by the area of Health Technology Assessment (HTA) at Department of Science and Technology (DECIT) of the Ministry of Health. The Brazilian Health Surveillance Agency and Brazilian National Private Health Insurance Agency also established areas of HTA to answer to their demands. Despite advances in the institutionalization of areas that use economic analysis in the incorporation of technologies, there is fragility in the following stages of the life cycle of these. The country also lacks qualified professionals and suffers from a disruption in this field mainly caused by overlapping of activities and tasks of the areas that hold the HTA in the Federal Government. Moreover, for the health economic analyses are really useful in decision making is essential to define threshold costeffectiveness for Brazil.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:42:02Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010 / Esta tese destaca a polissemia de sentidos da docência como pressuposto de um maior alcance das aspirações presentes nos dispositivos tecnopolíticos e normativos do Sistema Único de Saúde – SUS que se dedicam as questões da formação dos profissionais de saúde. Nela, busca-se compreender e explicitar as fontes de saber de docentes do campo da Saúde Coletiva; caracterizar como nas suas práticas acadêmicas, esses saberes se expressam e estabelecer relações com uma formação voltada às aspirações da agenda reformista da saúde. O itinerário investigativo orientou-se pela perspectiva hermenêutica interpretativa com a valorização da produção de estranhamentos em relação aos significados da docência universitária a partir de movimentos sistemáticos e sinérgicos de “triangulação técnica” de documentos, entrevistas, observações e posterior confronto com o sentido atribuído por cada sujeito investigado às suas ações. Os achados indicam que as fontes de saber dos sujeitos da pesquisa são múltiplas, heterogêneas, compostas e sincréticas, adquirindo uma dimensão individual (características pessoais, história de vida, crenças, valores e afetos), bem como contornos dos saberes compartilhados e forjados coletivamente que têm como referência as clivagens e tensões presentes no campo de conhecimento, a relação com os pares acadêmicos e com o ensino das diferentes profissões da saúde. Os esquemas de ação se mostraram demarcadas pelo posicionamento no campo científico/disciplinar e profissional onde aprenderam, exercem suas atividades e surgem como resultado da apropriação de fragmentos, por vezes difusos, de saberes (normativos, científicos, disciplinares, profissionais, das finalidades da ação educativa e da experiência) que se mostram “alheios” ou “distantes” das diferentes correntes teóricas e metodológicas de ensino-aprendizagem e das iniciativas que buscam a produção de uma prática docente mais “homogênea” ou sistematizada. O processo de compreensão permite indicar que, no seu dia a dia, as discussões que demarcam a identidade do campo da Saúde Coletiva aparecem capturadas pelo que cada profissão necessita isoladamente. O exercício da docência é tensionado pelos constrangimentos institucionais e disciplinares das ementas, da cultura departamental, do curso ou mesmo, da legitimidade da disciplina dentro de cada curso. Dessa maneira, defende-se a necessidade de que se considere, quando da formulação das políticas, as implicações das culturas institucionais e do habitus docente no cotidiano dos processos de formação em tempos de SUS. / This thesis highlights the polysemy of meanings of teaching as the presupposition of a bigger reach of aspirations present in the devices of technopolitics and normative Unified National Health System (SUS) that dedicate to the issues of training of health professionals. In it, we seek to understand and explain the sources of knowledge of teachers in the field of Collective Health; characterize as in their academic practices, these knowledge are expressed and establish relationships with a health education geared to the aspirations of the reformist agenda of health. The investigative itinerary was guided by hermeneutic interpretive approach to valuing the production of strangeness in relation to the meanings of the academic teaching from systematic and synergistic movements of "technique triangulation" of documents, interviews, observations and subsequent confrontation with the meaning assigned by each subject investigated their actions.The analyses led to the understanding that the research subjects are diverse, heterogeneous, composite and syncretic, acquiring an individual dimension (personal characteristics, life history, beliefs, values and emotions) and contours of shared knowledge and forged collectively that have as reference the divisions and tensions present in the field of knowledge, relationships with peers and academics with teaching the various health professions. The action of the schemes were demarcated by the scientific, professional and disciplinary position where they learned, have their practice and it emerge as a result of ownership of fragments, sometimes diffuse, of knowledge (normatives, scientific, disciplinary, professionals, with aim of the action education and experience) who appear "distant" from different theoretical perspectives and methodologies of teaching and learning and initiatives that seek to produce a teaching practice more "homogeneous" or systematic. The process of understanding reveals that, in their day by day, the discussions that mark the identity of the field of Collective Health appear captured by what each profession needs separately. The practice of teaching is tensioned by the disciplinary and institutional constraints of the syllabus, of the departmental culture, of the course or even of the legitimacy of the discipline within each course. Thus, it is argued the need to consider when formulating policy, the implications of institutional cultures and habitus in the daily teaching of training processes in times of Unified National Health System.

O presente estudo insere-se no projeto de pesquisa denominado “Determinantes sociais e interfaces com a mobilidade de usuários: análise dos fluxos e utilização de serviços de saúde” e trata-se de um estudo sobre os determinantes sociais do acesso e utilização dos serviços de saúde no município de Camaquã/RS. Tem como objetivo caracterizar as condições de vida da população em estudo, identificar e analisar as diferenças no acesso e utilização dos serviços de saúde entre os diferentes grupos sociais do Município e a influência das redes de apoio e do apoio social na utilização desses serviços. Trata-se de um estudo epidemiológico de base populacional, com desenho seccional. Foi composta uma amostra probabilística de 256 famílias, totalizando 860 indivíduos. Os dados foram coletados entre abril e julho de 2008 por inquérito domiciliar, por meio de um instrumento contendo questões demográficas, de condições de vida, sobre as redes de apoio e o apoio social, morbidades referidas, acesso e utilização dos serviços de saúde. A estatística descritiva e a análise bivariada foram empregadas na avaliação do acesso e utilização dos serviços de saúde, utilizando-se o teste quiquadrado, para avaliar a significância estatística nos cruzamentos estabelecidos com variáveis demográficas e de condições de vida. Utilizou-se ainda, regressão logística para investigar a magnitude da associação entre as diversas dimensões de apoio social e as variáveis: procurou serviços de saúde e restrição de atividades habituais. De modo geral, este estudo revelou que os moradores de Camaquã têm acesso aos serviços de saúde da rede municipal quando procuram por atendimento, observando-se que as diferenças na utilização dos serviços de saúde são reflexo das diferenças de comportamento dos indivíduos frente às doenças, onde o ato de procurar atendimento passa pelas escolhas individuais de cada usuário, indo além das características de organização da oferta ou disponibilidade de serviços. Nesse contexto, o estudo das redes de apoio e do apoio social aparece como instrumento capaz de dar voz à complexidade de fatores que interferem no modo de vida e saúde dos indivíduos, sugerindo a importância desses como determinantes sociais do acesso e utilização dos serviços de saúde. Evidencia-se, portanto, a necessidade de se aprofundar o conhecimento sobre as dinâmicas sociais decorrentes das diferenças entre os seres humanos e suas implicações no acesso e utilização dos serviços de saúde, sendo necessário para isto uma visão ampliada sobre o tema, que permita a elaboração de políticas de saúde adequadas ao contexto socioeconômico, político e cultural local. / The present study is inserted in a research project named “Social determinants and interfaces of users’ mobility: analysis of fluxes and the use of health services”. It is a study on social determinants of the access and use of health services in the city of Camaquã-RS. Its main objective is to characterize the life conditions of the mentioned population, to identify and analyze the access and use of health services among different social groups in Camaquã, as well as the influence of social support nets in the use of such services. It is an epidemiological study of population basis with sectional design. It was set a probabilistic sample of 256 families, totalizing 860 subjects. Data were collect between April and July 2008 by postal survey by the means of an instrument containing demographic and living conditions issues, about the networks of social support, referred morbidity, access and the use of health services. Descriptive statistics and bivariate analysis were applied in the assessment of the access and use of the health services, using qui-squared test in order to assess the statistic significance in crossing demographic variables and living conditions. It was also used logistic regression to investigate the magnitude of the association between the various dimensions of social support and service variables such as: sought for health service and normal activities restriction. In general terms, this study revealed that the citizens of Camaquã have access to health services from the municipal network when they look for it. It was also observed that the differences in the use of health services are the reflection of inequalities in the subjects’ behavior concerning the diseases, where the act of looking for the service pass through each user’s choices going beyond the characteristics of services’ supply or availability. In that context, the study of support nets and of social support appears as an instrument able to give voice to the complexity of factors which interfere in the life style and health of the individuals, suggesting their importance as social determinants of the access and use of health services. It was observed, though, the need of deepening the social dynamic knowledge coming from the differences between human beings and their implications for access and use of the health services, being necessary to do that an expanded vision on the theme, which allows the elaboration of health policies appropriate for each socioeconomic, political and cultural local context. / El presente estudio se insiere en el proyecto de pesquisa denominado “Determinantes sociales e interfaces con la movilidad de usuarios: análisis de los flujos y utilización de servicios de salud” y se trata de un estudio sobre los determinantes sociales del acceso y utilización de los servicios de salud en el municipio de Camaquã/RS. Tiene como objetivo caracterizar las condiciones de vida de la populación en estudio, identificar y analizar el acceso y la utilización de los servicios de salud entre los diferentes grupos sociales del Municipio y la influencia de las redes de apoyo y del apoyo social en la utilización de esos servicios. Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo de base de populación, con diseño seccional, que utilizó colecta y análisis cuantitativo de los datos. Fue compuesta una amuestra probabilística de 256 familias, totalizando 860 individuos. Los datos fueron colectados entre abril y julio de 2008 por averiguación domiciliar, por medio de un instrumento conteniendo cuestiones demográficas, de condiciones de vida, sobre las redes de apoyo y el apoyo social, morbideces referidas, acceso y utilización de los servicios de salud. La estadística descriptiva y el análisis bivariada fueron empleadas en la evaluación del acceso y utilización de los servicios de salud, utilizándose el test quicuadrado, para evaluar la significancia estadística en los cruces establecidos con variables demográficas y de condiciones de vida. Se utilizó todavía, regresión logística para investigar la magnitud de la asociación entre las diversas dimensiones de apoyo social y las variables: procuró servicios de salud y restricción de actividades habituales. De modo general, este estudio reveló que los habitantes de Camaquã tienen acceso a los servicios de salud de la red municipal cuando buscan por atendimiento, observándose que las diferencias en la utilización de los servicios de salud son reflejo de las diferencias de comportamiento de los individuos frente a las enfermedades, donde el acto de buscar atendimiento pasa por las elecciones individuales de cada usuario, yendo más allá de las características de organización de la oferta o disponibilidad de servicios. En ese contexto, el estudio de las redes de apoyo y de apoyo social aparece como instrumento capaz de dar voz a la complexidad de factores que interfieren en el modo de vida y salud de los individuos, sugiriendo la importancia de ésos como determinantes sociales de acceso y utilización de los servicios de salud. Se evidencia, por lo tanto, la necesidad de examinar el conocimiento sobre las dinámicas sociales provenientes de las diferencias entre los seres humanos y sus implicaciones en el acceso y utilización de los servicios de salud, siendo necesario para esto una visión ampliada sobre el tema, que permita la elaboración de políticas de salud adecuadas al contexto socioeconómico, político y cultural local.

O presente estudo insere-se no projeto de pesquisa denominado “Determinantes sociais e interfaces com a mobilidade de usuários: análise dos fluxos e utilização de serviços de saúde” e trata-se de um estudo sobre os determinantes sociais do acesso e utilização dos serviços de saúde no município de Camaquã/RS. Tem como objetivo caracterizar as condições de vida da população em estudo, identificar e analisar as diferenças no acesso e utilização dos serviços de saúde entre os diferentes grupos sociais do Município e a influência das redes de apoio e do apoio social na utilização desses serviços. Trata-se de um estudo epidemiológico de base populacional, com desenho seccional. Foi composta uma amostra probabilística de 256 famílias, totalizando 860 indivíduos. Os dados foram coletados entre abril e julho de 2008 por inquérito domiciliar, por meio de um instrumento contendo questões demográficas, de condições de vida, sobre as redes de apoio e o apoio social, morbidades referidas, acesso e utilização dos serviços de saúde. A estatística descritiva e a análise bivariada foram empregadas na avaliação do acesso e utilização dos serviços de saúde, utilizando-se o teste quiquadrado, para avaliar a significância estatística nos cruzamentos estabelecidos com variáveis demográficas e de condições de vida. Utilizou-se ainda, regressão logística para investigar a magnitude da associação entre as diversas dimensões de apoio social e as variáveis: procurou serviços de saúde e restrição de atividades habituais. De modo geral, este estudo revelou que os moradores de Camaquã têm acesso aos serviços de saúde da rede municipal quando procuram por atendimento, observando-se que as diferenças na utilização dos serviços de saúde são reflexo das diferenças de comportamento dos indivíduos frente às doenças, onde o ato de procurar atendimento passa pelas escolhas individuais de cada usuário, indo além das características de organização da oferta ou disponibilidade de serviços. Nesse contexto, o estudo das redes de apoio e do apoio social aparece como instrumento capaz de dar voz à complexidade de fatores que interferem no modo de vida e saúde dos indivíduos, sugerindo a importância desses como determinantes sociais do acesso e utilização dos serviços de saúde. Evidencia-se, portanto, a necessidade de se aprofundar o conhecimento sobre as dinâmicas sociais decorrentes das diferenças entre os seres humanos e suas implicações no acesso e utilização dos serviços de saúde, sendo necessário para isto uma visão ampliada sobre o tema, que permita a elaboração de políticas de saúde adequadas ao contexto socioeconômico, político e cultural local. / The present study is inserted in a research project named “Social determinants and interfaces of users’ mobility: analysis of fluxes and the use of health services”. It is a study on social determinants of the access and use of health services in the city of Camaquã-RS. Its main objective is to characterize the life conditions of the mentioned population, to identify and analyze the access and use of health services among different social groups in Camaquã, as well as the influence of social support nets in the use of such services. It is an epidemiological study of population basis with sectional design. It was set a probabilistic sample of 256 families, totalizing 860 subjects. Data were collect between April and July 2008 by postal survey by the means of an instrument containing demographic and living conditions issues, about the networks of social support, referred morbidity, access and the use of health services. Descriptive statistics and bivariate analysis were applied in the assessment of the access and use of the health services, using qui-squared test in order to assess the statistic significance in crossing demographic variables and living conditions. It was also used logistic regression to investigate the magnitude of the association between the various dimensions of social support and service variables such as: sought for health service and normal activities restriction. In general terms, this study revealed that the citizens of Camaquã have access to health services from the municipal network when they look for it. It was also observed that the differences in the use of health services are the reflection of inequalities in the subjects’ behavior concerning the diseases, where the act of looking for the service pass through each user’s choices going beyond the characteristics of services’ supply or availability. In that context, the study of support nets and of social support appears as an instrument able to give voice to the complexity of factors which interfere in the life style and health of the individuals, suggesting their importance as social determinants of the access and use of health services. It was observed, though, the need of deepening the social dynamic knowledge coming from the differences between human beings and their implications for access and use of the health services, being necessary to do that an expanded vision on the theme, which allows the elaboration of health policies appropriate for each socioeconomic, political and cultural local context. / El presente estudio se insiere en el proyecto de pesquisa denominado “Determinantes sociales e interfaces con la movilidad de usuarios: análisis de los flujos y utilización de servicios de salud” y se trata de un estudio sobre los determinantes sociales del acceso y utilización de los servicios de salud en el municipio de Camaquã/RS. Tiene como objetivo caracterizar las condiciones de vida de la populación en estudio, identificar y analizar el acceso y la utilización de los servicios de salud entre los diferentes grupos sociales del Municipio y la influencia de las redes de apoyo y del apoyo social en la utilización de esos servicios. Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo de base de populación, con diseño seccional, que utilizó colecta y análisis cuantitativo de los datos. Fue compuesta una amuestra probabilística de 256 familias, totalizando 860 individuos. Los datos fueron colectados entre abril y julio de 2008 por averiguación domiciliar, por medio de un instrumento conteniendo cuestiones demográficas, de condiciones de vida, sobre las redes de apoyo y el apoyo social, morbideces referidas, acceso y utilización de los servicios de salud. La estadística descriptiva y el análisis bivariada fueron empleadas en la evaluación del acceso y utilización de los servicios de salud, utilizándose el test quicuadrado, para evaluar la significancia estadística en los cruces establecidos con variables demográficas y de condiciones de vida. Se utilizó todavía, regresión logística para investigar la magnitud de la asociación entre las diversas dimensiones de apoyo social y las variables: procuró servicios de salud y restricción de actividades habituales. De modo general, este estudio reveló que los habitantes de Camaquã tienen acceso a los servicios de salud de la red municipal cuando buscan por atendimiento, observándose que las diferencias en la utilización de los servicios de salud son reflejo de las diferencias de comportamiento de los individuos frente a las enfermedades, donde el acto de buscar atendimiento pasa por las elecciones individuales de cada usuario, yendo más allá de las características de organización de la oferta o disponibilidad de servicios. En ese contexto, el estudio de las redes de apoyo y de apoyo social aparece como instrumento capaz de dar voz a la complexidad de factores que interfieren en el modo de vida y salud de los individuos, sugiriendo la importancia de ésos como determinantes sociales de acceso y utilización de los servicios de salud. Se evidencia, por lo tanto, la necesidad de examinar el conocimiento sobre las dinámicas sociales provenientes de las diferencias entre los seres humanos y sus implicaciones en el acceso y utilización de los servicios de salud, siendo necesario para esto una visión ampliada sobre el tema, que permita la elaboración de políticas de salud adecuadas al contexto socioeconómico, político y cultural local.

Introdução: Amplo debate tem associado a incorporação de novas tecnologias para a saúde com os custos crescentes dos sistemas de saúde. Face à dúvidas \"se as novas tecnologias são parte do problema, parte da solução ou as duas coisas\" relativamente à saúde da população e do sistema de saúde, este estudo de caso analisa a incorporação de três inovações no Instituto do Coração, InCor-HC/FMUSP, visando elaborar quais fatores influenciaram a decisão de adoção e exemplificar as metodologias de avaliação de novo medicamento, de procedimento diagnóstico e intervenção cirúrgica. A avaliação das tecnologias para a saúde, ATS, pode auxiliar a constituir algumas propostas de respostas. Metodologia: estudo qualitativo empírico em caso retrospectivo de incorporação de três inovações para assistência de alta complexidade em cardiologia. As metodologias utilizadas consistiram em entrevistas aos tomadores de decisão, revisões sistemáticas da literatura relevante, descritiva ou meta-analítica, e análise de impacto econômico hospitalar. Resultados: O padrão do InCor para a incorporação das inovações funciona como um sistema social criativo, sob uma estratégia prática pluralista, ou seja, utilizam as pesquisas, aprovadas pela Comissão de Ética e Pesquisa do InCor e do HC, que se sucederam e que sucedem em incrementos, verificando e ajustando as informações segundo os resultados obtidos para desenhar novas pesquisas. Os atores construíram conhecimentos e negociaram protocolos de pesquisa, promoveram a capacitação de super-especialistas técnicos, transferindo práticas internacionais e gerando conhecimentos adaptados à realidade do Brasil. A avaliação do medicamento tacrolimus demonstra que se poderia resgatar uma média de 75% das rejeições refratárias às terapias convencionais, proporcionando um custo hospitalar de R$ R$ 102,99 por dia de sobrevida nos 8 adultos e R$ 137,53 nas 13 crianças observadas, comparativamente à R$ 229,00 e R$ 260,00, com ciclosporina, respectivamente. Assim, se evitaria 37% da mortalidade associada à episódios de rejeição nos pacientes com transplante cardíaco e, mesmo no único óbito, o custo hospitalar por dia de sobrevida foi de metade que o custo dos períodos observados nos 32 pacientes sob ciclosporina que foram a óbito. O diagnóstico por angiotomocoronariografia em pacientes com angina atípica e risco moderado permitiria orientar o manejo de até dois terços destes casos evitandose coronariografias invasivas. Isto permitiria aumentar a resolutividade do Departamento de Hemodinâmica de 25% para mais 20% dos casos assim estudados, com economias para o InCor, aumento do acesso e resolutividade, podendo evitar até 2.000 mortes, e com o acréscimo estimado de <10% do valor destas 14% mais angioplastias e 6% mais revascularizações cirúrgicas para o SUS. A ablação cirúrgica tem o potencial de curar >10% das fibrilações atriais refratárias a medicamentos em pacientes com indicação de cirurgia aberta para correção de problemas cardíacos estruturais, evitando morbidade e mortalidade em até 1.000 pacientes por ano, se houver suposição que esta seja utilizada apenas com as cirurgias valvares no âmbito do SUS. Conclusões e discussão: As novas tecnologias estudadas proporcionam benefícios à saúde, mas ainda possuem variados graus de incerteza sobre aspectos de segurança e sobre seu potencial de impacto econômico para os programas assistenciais para o InCor e para o SUS. O InCor e os demais hospitais universitários possuem alta capacidade técnica instalada, onde a estruturação de pesquisas facilita e permite a incorporação de inovações de alta complexidade, sem contudo haver planejamento econômico para os programas de assistência à saúde. O isolamento destes atores, em relação às instâncias gestoras do SUS, permite construções sob visões parciais e imediatistas, permite desenvolvimento de interesses externos e diversos, e, por outro lado, pressiona de maneira desordenada a organização e o sistema de saúde. A integração da capacidade profissional, instalada nos hospitais universitários, dentro do circuito de planejamento de médio e longo prazo para o SUS, avaliando as tecnologias inovadoras comparativamente às estabelecidas para a saúde, com base na epidemiologia local observada, pode permitir uma atualização planejada e contínua dos serviços de saúde, construída sobre bases sólidas de conhecimento científico adaptado à nossa realidade e com o responsável equilíbrio orçamentário. / Introduction: There is an ongoing international debate associating the increasing health care costs with adoption of new health technologies. To aid to ascertain whether new health technologies are part of the problem, part of the solution or both in relation to the health of the population and of the health care system, this case study analyses retrospectively three recent decisions to adopt innovations at the Heart Institute, InCor-HC/FMUSP. In order to provide examples of the application of methods for health technologies assessment, the InCor Board of Directors indicated one innovative drug, a new diagnostic procedure and a recent surgery. Methods: Qualitative, retrospective field evaluation of the three decisions for the highest complexity of care in cardiology. Decision-makers survey, systematic reviews (descriptive or meta-analytic) and hospital economic impact analysis were the methodologies applied to this case. Results: A pattern of new technologies incorporation through incremental research, a strategic and pluralist practice emerged within a creative social system. Approved by the InCor and HC Research Ethics Boards and based on previous research results, successive investigations verified and adjusted the informations and generated additional research. Thus, the decision-makers do build knowledge, negotiate research protocols, promote very technical specialists formation and transfer international practice, inter- and up-grading it to the Brazilian reality. Evaluation of these three innovative technologies results are: - The drug tacrolimus may rescue and resolve an average of 75% of the episodes of rejection refractory to conventional medications. The average hospital cost observed (since conversion from CSA, censored at March the 30th, 2006) was of US$45 or R$102.99 per day of survival in 8 adults and of US$61 or R$137.53 for the 13 children (<18 years of age), compared with R$ 229.00 and R$ 260.00, respectively, in those who remained under cyclosporine treatment. Thus, it could prevent 37% rejection related mortality and bring some economy (even in the single child death observed, the hospital cost per day until death was the half of the cost observed for the 32 cyclosporine treated). - The tomoangiocoronariography diagnosis for patients presenting atypical angina and moderate to low risk of stenosis may orient and modify up to 66% clinical decisions preventing requirement of an invasive procedure. This would increase 20% to the Haemodynamic Department 25% resolutivity, may prevent up to 2000 deaths with an estimated additional 10% of the costs of 14% more angioplasties and 6% increase in surgical coronary bypasses for the health care system. - Surgical ablation has the potential to cure more than 10% of medications refractory atrial fibrillation in patients undergoing open heart surgery for structural corrections. Supposing it is restricted only to the group of patients undergoing valve surgery in the health care system, it could prevent morbidity and mortality for up to 1000 patients. Conclusions and discussion: The new technologies evaluated bring benefits to the health of the patients. Safety concerns and economic impact for the InCor and for the health care system assistance programs require further investigation. InCor and the other university hospitals have enhanced technical capacity installed. The structured research facilitates and allows incorporation of highly complex innovations without planning future programs for care. The isolation of these decision makers from the health care system decision planners allows partial views and immediacies. Such a distance facilitates development of external and diverse interests. These facts, consequently, pressures on the organization and the health care system. The integration of the university hospitals installed professional capacities, within an average and long term health care system plans, making evaluations of the innovative health technologies in comparison with the established ones based on local epidemiology, may permit a planned and continuous actualization of the health services on solid scientific basis adapted to the Brazilian reality and with a responsible financial balance.

The aim of this paper is to analyze the effects that recent health reforms adopted in Spain because of the economic crisis have had on the National Health System. It is not only a matter of mere budgetary cuts or measures of saving in the public expense. Reforms are looking for the efficiency and financial sustainability of health care services. However, a «mutation» in the public service has taken place. Reforms have affected the basic principles of the public system: the insurance model, its universality, the financing of the system and the principles of equity and cohesion of the public service. / El objeto de este trabajo es analizar los efectos que las reformas adoptadas recientemente en España con motivo de la crisis económica han tenido en el servicio público sanitario. No se trata solo de meros recortes presupuestarios y de medidas de ahorro en el gasto público. Las reformas buscan la eficiencia y la sostenibilidad económica del sistema sanitario. Sin embargo, han producido una importante «mutación» del servicio público que ha afectado a los principios básicos inspiradores del modelo, al modelo de aseguramiento, a su universalidad, a su financiación y, con ello, a los principios de equidad y cohesión del sistema.