This research study was initiated by the desire to identify the constraining and enabling factors experienced by environmental health officers (EH Os) and their management in the implementation of environmental health education and promotion programmes in the environmental health sector. The research contextualises the issues of health promotion, the role of education in health promotion, and community-based environmental health service provision with specific reference to the role of the EHO in relation to these issues. The foremost value ofthis study lies in the fact that it profiles the need for change in the delivery of community-based environmental health education and promotion programmes and identifies distinctive policy changes and skills development needs in the field of environmental health promotion which are central to improved and sustainable community-based environmental health education and promotion. / Educational Studies / M. Ed. (Environmental Education)

This study was carried out as part of efforts to better understand the factors that impinge on childbirth service delivery and to develop guidelines to help improve the quality and safety of childbirth services in Ghana. The objectives were to: assess the factors that influence client-centredness; explore women’s and health professional’s views of and experiences with client-centred childbirth services; and develop guidelines to assist improve client-centred childbirth services in hospitals. The fixed mixed methods design comprising both quantitative and qualitative methods was employed. Structured questionnaire and exit interviews were used to gather data from 754 women who delivered in the hospitals. Furthermore, in-depth interviews were used to examine the experiences of women, doctors and midwives. STATA MP Version 13 was used to analyse the data by generating frequencies, chi-square and binary logistic regression results. Qualitative data analysis was analysed through data reduction, data display and generation of themes and categories. The process of developing the guidelines comprised: drafting based on the findings of the study and additional literature review, and a number of reviews by senior health professionls to build consesnsus on the content. With a response rate of 97.8%, the results indicated average performance. A number of the items examined under demographic characteristics, ante-natal, labour and postnatal care were significantly associated with the experience of excellent client-centred care. These included: number of weeks pregnant before delivery; health professional who assisted with delivery; mode of delivery; labour pain management; and length of stay after delivery. On the whole, the findings of the quantitative study were support by that of the structured interviews. Most of the themes from in-depth interviews with women were had to do with the relationship between health care provider and clients. Issues of support during childbirth; decision-making and informed choice; and continuity were raised. Themes deduced from the doctors’ and midwives’ interviews demonstrated a fair understanding of principles of client-centred care and delineated relational as well as client, health care worker and organisational factors that facilitate or limit effective implementation of client-centred care. The findings of the studies were used to develop guidelines to help improve services. It is recommended that the Ministry of Health, Ghana adopt the guidelines and provide the enabling environment for its effective implementation. / Health Studies / D. Litt. et Phil. (Health Studies)

Introduction.<p>Le Rwanda a connu de nombreuses difficultés au cours des deux dernières décennies :la situation économique précaire, les guerres civiles, le régime politique défaillant, l’instabilité de la sous-région des Grands Lacs, la pandémie du VIH/SIDA ;tous ces bouleversements ont plongé le pays dans l’extrême pauvreté. Au lendemain de la guerre et du génocide, le ministère de la Santé avec l’appui de différents partenaires a canalisé tous ses efforts dans la reconstruction du système de santé. Une meilleure participation communautaire à la gestion et au financement des services de santé était un des objectifs retenus dans cette reconstruction du système de santé. Pour ce faire, le ministère de la Santé, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de santé « pilote » dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L’objectif du ministère de la Santé était de généraliser ce système d’assurance maladie après une évaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s’est heurtée au début de sa mise en œuvre à différents problèmes :le faible taux d’adhésion, les problèmes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorités de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualité de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgré ces problèmes d’autres initiatives de mise en place de mutuelles de santé ont vu le jour et continuent de s’implanter ici et là dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette réforme de financement alternatif par les mutuelles de santé, nous avons évalué l’impact des mutuelles sur l’accessibilité aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de santé et nous avons proposé des voies stratégiques susceptibles d’améliorer le fonctionnement des mutuelles de santé.<p><p>Méthodologie<p>Pour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combiné trois approches différentes :la recherche qualitative qui a permis d’une part, d’analyser le processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et d’autre part, de recueillir les opinions des bénéficiaires de services de santé sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d’étudier les caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles et l’utilisation des services de santé ;enfin la recherche action nous a permis d’expérimenter les axes stratégiques susceptibles de renforcer le développement des mutuelles de santé. <p>Cette approche méthodologique utilisée tout au long de notre travail de terrain a mené à une « triangulation méthodologique » qui est une combinaison de diverses méthodes de recherche. Dans chacune des méthodes citées, nous avons utilisé une ou plusieurs techniques :analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des données de routine. <p><p>Résultats<p>Les résultats clés sont synthétisés selon les trois types de recherche que nous avons menés. <p><p>1. Processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et opinions des bénéficiaires<p><p>Dans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d’activités complet offert au niveau des centres de santé. À l’hôpital de district elles couvrent :la consultation chez un médecin, l’hospitalisation, les accouchements dystociques, les césariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour bénéficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des États-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandée, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un célibataire. Le ticket modérateur est de 0,3 $ EU pour chaque épisode de maladie et la période d’attente d’un mois avant de bénéficier des avantages du système de mutualisation.<p>Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connaît l’intérêt des mutuelles de santé et qu’elle éprouve des difficultés pour réunir les fonds de cotisations pour adhérer aux mutuelles.<p>L’analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorités locales et les leaders d’opinions étaient peu impliqués dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation était insuffisante. L’appui au processus de mise en place par le PHR a été jugé insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les défaillances évoquées ont alerté le ministère de la Santé, qui a mis en place un comité de mise en place et de suivi des mutuelles de santé. Depuis ce temps, on observe une émergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la population totale qui possède une certaine couverture (partielle ou totale) d’assurance maladie.<p><p>2. Caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles de santé et utilisation des services de santé par la communauté<p><p>Il a été constaté que la répartition selon le sexe, l’état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caractéristiques ne diffèrent pas significativement entre les adhérents et les non-adhérents à la mutuelle de santé (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des ménages avec revenus élevés sont supérieures à celles observées chez les non-membres (p < 0,001). Quant à la « sélection adverse » que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l’état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l’automédication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins. <p><p>3. Axes stratégiques développés pour renforcer les mutuelles de santé<p> <p>Pour mettre en place les stratégies de renforcement des mutuelles de santé, cinq types d’actions dans lesquelles nous avons joué un rôle participatif ont été menés.<p>D’abord la stratégie initiée pour faire face à l’exclusion sociale :il s’agit de l’entraide communautaire développée dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce système d’entraide, nommée localement ubudehe (qui signifie « travail collectif » en kinyarwanda), assure un appui aux ménages les plus pauvres selon un rythme rotatoire préalablement établi en fonction du niveau de pauvreté. <p><p>Une autre stratégie est celle du crédit bancaire accordé à la population pour pouvoir mobiliser d’un seul coup le montant de cotisation. Cette stratégie a été testée dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit à la mutuelle de santé grâce à ce crédit bancaire. <p>Les autorités politiques et des leaders d’opinions ont été sensibilisés pour qu’ils s’impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a été constaté que les leaders d’opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu’elle adhère aux mutuelles de santé, que les autorités politiques. Cette capacité de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins. <p><p>Certaines mesures ont été proposées et adoptées par les mutuelles de santé pour éviter les risques liés à l’assurance maladie. Il s’agit de l’adhésion par ménage, par groupe d’individu, par association ou par collectivité ;l’exigence d’une période d’attente avant de bénéficier des avantages des mutualistes ;l’instauration du paiement du ticket modérateur pour chaque épisode de maladie ;les supervisions réalisées par les comités de gestion des mutuelles de santé et les équipes cadres de districts ;l’utilisation des médicaments génériques ;le respect de la pyramide sanitaire et l’appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d’épidémie. Ces mesures ont montré leur efficacité dans l’appui à la consolidation des mutuelles de santé.<p><p>Enfin, l’« Initiative pour la performance » est la dernière stratégie qui a été développée pour renforcer les mutuelles de santé. Elle consiste à inciter les prestataires à produire plus et à améliorer la qualité de services moyennant une prime qui récompense leur productivité. Les résultats montrent que les prestataires de services ont développé un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-à-vis de la communauté. Certaines activités du PMA (paquet minimum d’activités) qui n’étaient pas offertes ont démarré dans certains centres de santé (accouchement, stratégies avancées de vaccination, causeries éducatives, etc.). Des ressources supplémentaires ont été accordées aux animateurs de santé, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comités de santé qui se sont investis plus activement dans les activités des centres de santé. L’intégration des services a été plus renforcée que les années précédentes.<p><p>Conclusions<p>Les mutuelles de santé facilitent la population à accéder aux soins de santé et protègent leurs revenus en cas de maladies.<p>Le modèle de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda est de caractéristique dirigiste :à partir des autorités (politiques, sanitaires ou leaders d’opinions). Il ne serait pas le plus adéquat dans la participation communautaire, mais plutôt adapté à un contexte politique de reconstruction d’un pays. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

This research study was initiated by the desire to identify the constraining and enabling factors experienced by environmental health officers (EH Os) and their management in the implementation of environmental health education and promotion programmes in the environmental health sector. The research contextualises the issues of health promotion, the role of education in health promotion, and community-based environmental health service provision with specific reference to the role of the EHO in relation to these issues. The foremost value ofthis study lies in the fact that it profiles the need for change in the delivery of community-based environmental health education and promotion programmes and identifies distinctive policy changes and skills development needs in the field of environmental health promotion which are central to improved and sustainable community-based environmental health education and promotion. / Educational Studies / M. Ed. (Environmental Education)

This study was carried out as part of efforts to better understand the factors that impinge on childbirth service delivery and to develop guidelines to help improve the quality and safety of childbirth services in Ghana. The objectives were to: assess the factors that influence client-centredness; explore women’s and health professional’s views of and experiences with client-centred childbirth services; and develop guidelines to assist improve client-centred childbirth services in hospitals. The fixed mixed methods design comprising both quantitative and qualitative methods was employed. Structured questionnaire and exit interviews were used to gather data from 754 women who delivered in the hospitals. Furthermore, in-depth interviews were used to examine the experiences of women, doctors and midwives. STATA MP Version 13 was used to analyse the data by generating frequencies, chi-square and binary logistic regression results. Qualitative data analysis was analysed through data reduction, data display and generation of themes and categories. The process of developing the guidelines comprised: drafting based on the findings of the study and additional literature review, and a number of reviews by senior health professionls to build consesnsus on the content. With a response rate of 97.8%, the results indicated average performance. A number of the items examined under demographic characteristics, ante-natal, labour and postnatal care were significantly associated with the experience of excellent client-centred care. These included: number of weeks pregnant before delivery; health professional who assisted with delivery; mode of delivery; labour pain management; and length of stay after delivery. On the whole, the findings of the quantitative study were support by that of the structured interviews. Most of the themes from in-depth interviews with women were had to do with the relationship between health care provider and clients. Issues of support during childbirth; decision-making and informed choice; and continuity were raised. Themes deduced from the doctors’ and midwives’ interviews demonstrated a fair understanding of principles of client-centred care and delineated relational as well as client, health care worker and organisational factors that facilitate or limit effective implementation of client-centred care. The findings of the studies were used to develop guidelines to help improve services. It is recommended that the Ministry of Health, Ghana adopt the guidelines and provide the enabling environment for its effective implementation. / Health Studies / D. Litt. et Phil. (Health Studies)

This dissertation aims at analyzing the creation and implementation of the Brazilian Hospital Services (Ebserh) as part of the process contrarreforma of the Brazilian state of health. As a result, its specific objectives were to discuss the role of the state and its relation to the proposals of contrarreforma in health, to recover the trajectory and characteristics of PL on the State Foundations of Private Law with emphasis on management of HU´s, check purposes the Ebserh about the formative nature of HU´s; identify the (s) model (s) proposed management (s) within the Ebserh, focusing on human resources, identify the proposed management of financial resources of Ebserh for maintenance of HU´s. Methodologically data were collected by means of desk research and literature. Among the main results, we find that the Ebserh corresponds to a reissue project of private foundations who was unsuccessful with regard to University Hospitals, its adoption has served as a form of appropriation of public fund health by capital; tends to expand the forms of precarious work and mischaracterize the formative role of these units as teaching hospitals. / Esta dissertação tem como objetivo geral analisar a criação e implementação da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) como parte do processo de contrarreforma do Estado brasileiro na área de saúde. Em decorrência disso, seus objetivos específicos foram discutir o papel do Estado e sua relação com as propostas da contrarreforma na área da saúde; recuperar a trajetória e características do PL relativo às Fundações Estatais de Direito Privado com ênfase na gestão dos HU s; verificar os propósitos da EBSERH quanto à natureza formativa dos HU s; identificar o(s) modelo(s) de gestão proposto(s) no interior da EBSERH, com foco na área de recursos humanos; identificar a proposta de gerenciamento de recursos financeiros da EBSERH para manutenção dos HU s. Metodologicamente os dados foram coletados pela via de pesquisa documental e bibliográfica. Entre os principais resultados, constatamos que a EBSERH corresponde a uma reedição do projeto das fundações de direito privado que não obteve êxito no tocante aos Hospitais Universitários; que sua adoção tem servido como forma de apropriação do fundo público da saúde por parte do capital; tende a ampliar as formas precárias de trabalho e a descaracterizar o papel formativo dessas unidades como hospitais-escola.

Résumé exécutif<p>Introduction.<p>La prise en charge (PEC) des malades de tuberculose a été confiée à des institutions spécialisées et réduite aux seuls aspects biomédicaux du problème. En associant une revue de littérature sur les dimensions du problème posé par la tuberculose et un état des lieux sur la prise de charge de la tuberculose, les besoins non couverts par les centres de diagnostic et de traitement (CDTs) ont été identifiés dans trois districts sanitaires (DS) ruraux du Burkina Faso. Le recueil des évidences sur les interventions à même de corriger ces insuffisances (dans la littérature), associé à l’expérience des acteurs sur le terrain ont conduit à la mise en place d’un dispositif de soins. Ce dispositif intègre i) la décentralisation de la prise en charge des malades des CDTs vers les centres de santé de 1er échelon (CS), ii) l’organisation d’un soutien psychosocial au profit des malades en traitement et iii) la mise en contribution de personnes ressources pour offrir un soutien socioéconomique aux malades. Le présent travail s’intéresse à la conception et le test du dispositif au cours d’une phase pilote.<p> <p>La question générale de recherche était de savoir si un tel dispositif pouvait améliorer significativement non seulement les résultats biomédicaux, mais aussi le confort physique, psychologique et matériel des malades pendant leur traitement. Trois hypothèses, faisant référence aux interventions clé du dispositif de soins, ont guidé l’investigation de cette question :<p> i) Une décentralisation du diagnostic, de l’administration des médicaments et du suivi du traitement de la tuberculose, des CDT vers les CS va contribuer à réduire pour les malades la distance à parcourir et accroitre de ce fait le taux de dépistage.<p> ii) Un soutien psychosocial va renforcer l’estime de soi des patients tuberculeux et réduire la stigmatisation ressentie par eux. Elle contribuera à améliorer le confort psychologique des malades ainsi que les résultats de traitement. <p> iii) Un soutien socioéconomique bien coordonné va résoudre les besoins de base des patients tuberculeux (transport, nourriture, habillement, etc.). Il va contribuer à améliorer les conditions de vie des malades ainsi que les résultats de traitement.<p><p>Le contenu du présent document comprend cinq parties. La première propose une introduction, la démarche générale et le contexte où le test du dispositif a été mis en place. La seconde présente les dimensions du problème posé par la tuberculose, un état des lieux sur l’offre actuelle de soins et les interventions potentiellement efficaces pour combler les besoins non couverts. La troisième partie décrit comment le dispositif de soin a été conçu et modélisé. La quatrième partie décrit le processus d’implantation et le fonctionnement du dispositif. Enfin, la dernière partie propose une discussion générale et quelques leçons apprises. <p><p>Première partie :Introduction, contexte et approche méthodologique générale. <p>Dans un chapitre introductif, nous mettons en exergue les défis que représente la promotion de la santé, le centre d’intérêt de la thèse, l’énoncé de la question de recherche et le cheminement méthodologique. Le cheminement utilisé est emprunté au modèle proposé par Campbell et Loeb pour la mise en œuvre et l’évaluation des interventions complexes. Il comporte quatre phases :i) la phase de modélisation, ii) la phase pilote, iii) la phase d’expérimentation définitive et iv) la phase d’implantation à long terme. La conception-modélisation et le test du dispositif de soins au cours d’une phase pilote ont fait l’objet du présent travail. <p><p>Le second chapitre présente le site de l’expérience. Six districts sanitaires ruraux sont répartis en un site d’intervention (3 districts couvrant un total de 8 453 km2 avec une population de 726 651 habitants en 2005) et en un site contrôle (3 autres districts couvrant un total de 9636 km2 avec une population de 719946). Les 2 sites partagent les mêmes réalités concernant l’organisation des soins en deux échelons (centres de santé de 1er échelon et hôpitaux de référence), la couverture en infrastructures (avec un rayon moyen de couverture par CS d’environ 6 kilomètres), l’organisation de la prise en charge de la tuberculose et les résultats du contrôle de cette maladie. La fréquentation des services de soins curatifs est considérée faible dans les 2 sites, comme dans les autres DS ruraux du pays. Elle se justifierait par les barrières financières, les pesanteurs socioculturelles, les perceptions négatives des populations vis à vis des services de santé et l’absence de système performant pour la prise en charge des urgences et des indigents.<p><p>Dans le troisième chapitre, un cadre général d’analyse de l’implantation du dispositif et de l’évaluation de son efficacité est proposé. Des précisions sont données à propos des centres d’intérêt, du but final de l’expérience et des méthodes utilisées pour vérifier les hypothèses de recherche. Une étude du processus d’implantation sert à analyser les interactions entre les acteurs et à identifier les obstacles rencontrés de même que les insuffisances du dispositif. Une étude quasi expérimentale sert à évaluer l’efficacité du dispositif. <p> <p>Deuxième partie :Phase théorique. <p>Dans le quatrième chapitre, les insuffisances de l’offre de soins par les CDTs sont décrites et une revue de littérature sur les dimensions du problème posé par la tuberculose est présentée. Les 3 interventions susceptibles de couvrir les lacunes de l’offre actuelle de soins sont alors identifiées. <p><p>Troisième partie :Phase de modélisation du dispositif de soins.<p>Dans un cinquième chapitre, le processus de modélisation du dispositif est décrit. Une simulation du fonctionnement du dispositif permet de prévoir les effets directs et indirects. Les outils de documentation et d’évaluation du dispositif sont présentés. <p><p>Quatrième partie :Développement de la phase pilote. <p>Cette partie se compose de 4 chapitres qui sont: la présentation des interventions, des résultats intermédiaires, des interactions entre ces interventions et le système de santé. L’évaluation des effets observés termine cette partie.<p><p>Le sixième chapitre présente la manière dont le dispositif a été mis en place et son fonctionnement. En partant d’une démarche standardisée, obtenue après une concertation entre les différents acteurs (professionnels de santé et personnes issues du milieu de vie des malades), trois interventions ont été implantées dans les districts d’intervention. Il s’agit de la décentralisation du diagnostic et du traitement de la tuberculose dans 24 CS (8 / district), la mise en place de sessions de groupes de parole dans chaque CDT au profit des malades et la mise en place d’un comité de soutien dont les membres sont issus de l’environnement socioculturel des malades. <p><p>Le septième chapitre présente les résultats intermédiaires de chaque intervention.<p>Le huitième chapitre an\ / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Introduction<p>La mortalité maternelle reste encore élevée dans les pays en développement notamment en Afrique où une femme parmi 16 en âge de reproduction sera touchée par cette mortalité contre 1 femme parmi 2400 dans les pays développés. Au Burkina Faso, ce risque de mortalité est de 1 parmi 12 pour une femme en âge de reproduction.<p>La littérature internationale montre qu’un meilleur accès aux soins qualifiés à l’accouchement et aux soins obstétricaux d’urgence est la solution majeure pour sauver la vie d’une femme au cours de la grossesse, de l’accouchement et dans le post partum. Elle montre que cet accès est limité en milieu rural par l’existence de barrières liées aux services de santé, de barrières économiques et sociales. Au milieu des années 1990, il a été montré qu’il serait possible d’améliorer l’accès des femmes aux soins qualifiés et aux soins d’urgence par des interventions locales visant à réduire ces barrières. Ces résultats ont entraîné la mise en place de plusieurs interventions en milieu rural burkinabè. L’objectif de cette thèse est d’examiner les activités mises en place au niveau du système de santé dans les districts ruraux de Houndé et d’Orodara au Burkina Faso afin de mieux comprendre ce qui a été à la base de l’évolution des indicateurs de santé maternelle.<p>Méthodologie<p>Le travail a combiné des méthodes quantitatives et qualitatives. Des études de cas, plusieurs sources d’informations (revue des documents, interview des populations, prise de notes, observation participante) ont été utilisées pour identifier au niveau du système de santé des districts les activités pouvant influencer l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence et analyser la dynamique et la qualité de leur mise en œuvre. Des approches quantitatives (étude écologique, analyse transversale, étude avant et après) ont permis d’étudier l’évolution des indicateurs et de mettre celles-ci en parallèle avec la réalisation de certaines activités. Enfin, les résultats dans les deux districts ont été comparés avec ceux d’autres districts ayant aussi bénéficié d’une intervention en santé maternelle.<p>Résultats<p>L’analyse du système de santé a identifié l’existence d’activités d’éducation et de mobilisation des populations, d’amélioration de l’environnement de la prise en charge de la femme enceinte et de renforcement de compétence des agents de santé et des accoucheuses villageoises dans les deux districts. Dans le district de Houndé une intervention bien structurée (le projet SAREDO) avec analyse des besoins a été à la base d’une grande partie des activités de 2000 à 2003. Mais l’analyse de la mise en oeuvre des activités de ce projet a montré des écarts par rapport à ce qui avait été planifié, des retards et un manque de suivi des activités. Ces faiblesses du projet étaient liées à l’approche participative de mise en œuvre, à des faiblesses organisationnelles et à l’arrêt avant terme du financement. Dans le district d’Orodara, la mise en place des activités a démarré avec l’arrivée en 2001 d’un médecin chef en provenance du district de Houndé. Aucune intervention planifiée n’a existé. Les activités ont été mises en place à partir de décisions empiriques s’inspirant de l’expérience du projet SAREDO à Houndé. Dans les deux districts, la collaboration avec des intervenants dans et hors du district, le leadership de l’équipe de district et l’utilisation rationnelle des ressources ont été déterminants dans la mise en œuvre des activités. <p>L’évolution des indicateurs de soins maternels a montré une amélioration de l’utilisation des soins maternels en général de 1999 à 2006 dans les deux districts. En 2004, si l’utilisation des services de consultation prénatale et de maternité pour l’accouchement était meilleure à Houndé qu’à Orodara, il n’existait aucune différence pour ce qui était du taux des accouchements par césarienne. Pour ce dernier indicateur, on notait une croissance linéaire dans le district de Houndé, tandis qu’à Orodara, le taux était resté stable de 1999 à 2002 et à partir de 2003 on assistait à une amélioration avec un taux atteignant celui de Houndé en 2005. La mise en parallèle de l’évolution du taux d’accouchements par césarienne et du calendrier des activités dans les deux districts montre une amélioration après la mise en place du renforcement de la qualité des soins (formation des agents et équipement) et de la réduction du coût des soins d’urgence surtout dans le district d’Orodara. Ces observations suggèrent l’existence d’une relation entre l’évolution du taux des accouchements par césarienne et, d’une part, le renforcement de la qualité des soins et d’autre part, la mise en place de la réduction du coût des soins d’urgence. <p>Une évaluation a relevé dans le district de Houndé que l’offre de soins était meilleure après la formation des agents de santé et l’équipement des services. Elle a aussi montré une meilleure utilisation des services de base (consultation prénatale et accouchements institutionnels) et un taux plus élevé d’évacuations obstétricales dans le groupe des centres de santé avec un responsable de la maternité ayant bénéficié de la formation que dans le groupe des centres de santé avec un agent non formé responsable de la maternité. Les proportions d’accouchements par césarienne et d’interventions obstétricales majeures réalisées pour sauver la vie de la mère étaient plus élevées dans le groupe des centres de santé avec un agent formé responsable de la maternité mais les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Les résultats de cette évaluation montrent qu’au niveau des centres de santé de base, former les agents et équiper les services permettent d’améliorer la qualité et l’utilisation des services de base mais ne suffisent pas pour améliorer l’utilisation des soins obstétricaux d’urgence.<p>Au niveau de l’hôpital du district d’Orodara, après la mise en place des kits opératoires, les proportions des évacuations obstétricales à l’admission, des évacuations obstétricales prises en charge et des accouchements par césarienne à l’hôpital du district se sont améliorés significativement tandis que les proportions des complications infectieuses post césarienne et des évacuations obstétricales à l’hôpital de référence, et le coût des soins d’urgence ont été réduits. Ceci montre qu’en réduisant le coût des soins via les kits opératoires et en plus d’une formation des agents de santé, on a pu améliorer l’accès et la qualité des soins obstétricaux d’urgence dans cet hôpital.<p>\ / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Submitted in fulfilment of the requirements of the degree of Doctor of Technology: Public Management, Durban University of Technology, 2017. / The world over, countries are burdened with existing and emerging diseases and while that affected all nations, sub-Saharan Africa carried the heaviest portion. This filtered to Zimbabwe where a myriad of health challenges are faced. Unavailability of medicines coupled with poor inventory management of these medicines has been prevalent. Insufficient financial resources and increasing cost of healthcare costs is one of the pressing matters. It is also important to note that these challenges are occurring at a time when government is realising the crucial role of procurement in addressing health challenges. Due to the extent, depth, breadth and nature of the health challenges and their criticality in establishing sustainable and affordable health system in Zimbabwe, a case study approach has been adopted where data from questionnaires, interviews, documents and observations were corroborated and triangulated in an effort to bring to the surface deep-seated procurement matters and how they are related to the challenges provided. Thus, in terms of the research findings, it was first revealed that the procurement legislative frameworks and processes are fragmented and not in one place resulting in multiple accountabilities. It was further shown that the framework is inappropriate in a healthcare set-up where issues of speed and flexibility in addressing requirements are paramount. It was also shown that procurement planning being a critical aspect is regrettably and detrimentally missing in procurements. In addition, the selection criteria as set out in the regulations and practiced by individual state health facilities indicated over-reliance on price and that being the case, key aspects such as quality and supply-lead time are missed and yet are very necessary in terms of evaluation among other factors. In the findings, the peripheral role of procurement staff with clinicians being also at the epicentre of purchasing decisions was presented. Perhaps related to that was the inadequacy of procurement skills and competences from the procurement personnel. Last on the findings, financing and the frequency of disbursement was unmatched with hospital requirements and thus resulting in unavailability of adequate medicines and equipment. / D

Given the general poor state of health care and the devastating effect of user fee, the National Health Insurance Scheme (NHIS) was instituted as a health financing policy with the main purpose to ensure universal access for all Nigerians. However, since NHIS became operational in 2005, only members of scheme are able to access health care both in the public and in private sectors, representing about 3% of Nigerian population. The thesis therefore examines the design and implementation policy of NHIS in Oyo state, Nigeria. Key design issues conceptual framework guides the analysis of data. The framework identifies three health interrelated financing functions namely revenue collection, risk pooling and purchasing. Data was collected from the NHIS officials, employees of the Health Maintenance Organisations (HMOs) and the Health Care Providers (HCPs) using key informant interview. In addition, in-depth interview and semi structure questionnaire were used to gather data from the enrolees and the nonenrolees. Empirical findings show that NHIS is fragmented given the existence of several programmes. In addition, there is no risk pooling neither redistribution of funds in the scheme. Revenue generated through contributions from the enrolees was not sufficient to fund health care services received by the beneficiaries because of the small percentage of the Nigerian population that the scheme covers. Further findings indicate that enrolled federal civil servants have not commenced monthly contribution to the NHIS. They pay 10% as co-pay in every consultation while federal government as an employer subsidised by 90%. Majority (76.8%) of the respondents agreed that they were financially protected from catastrophic spending. However, the overall benefit package was rated moderate because of exclusion of some priority and essential health care needs. Although above half (57%) of the respondents concurred that HMOs are accessible, in the overall, (47.6%) of the respondents were not satisfied with their services. In the case of the HCPs, majority (61.9%) of the respondents claimed that there is no excessive waiting time for consultation. Furthermore, (64.3%) rated their interpersonal relationship with the HCPs to be good. However, more than half of the respondents (54%) disagreed on availability of prescribed drugs in NHIS accredited health facilities. For the nonenrolees, findings show that most of the respondents (72.9%) were willing to enrol, but significant proportion (47.5%) indicated financial constraint as impediment to enrolment. / Sociology / D. Phil. (Sociology)