Orientador: Profª. Drª Elisabeth Milla Tambara / Co-orientador: Prof. Dr. Jorge Eduardo Fouto Matias / Tese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica. Defesa: Curitiba, 27/06/2017 / Inclui referências : f.59-63 / Área de concentração : Clínica cirúrgica / Resumo: A raquianestesia é a anestesia padrão nas operações do membro inferior, podendo ser associada à técnica opioides e bloqueios de nervos periféricos. Uma opção é o bloqueio do nervo femoral (BNF), pois é de fácil execução e auxilia o controle da dor pós-operatória. O objetivo deste estudo foi avaliar a analgesia, a solicitação de tramadol, o bloqueio motor e os eventos adversos pós-operatórios dos pacientes submetidos à raquianestesia com fentanil e BNF, de maneira isolada ou associados, na operação de reconstrução do ligamento cruzado anterior (RLCA). Foram avaliados 166 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18 e 65 anos, submetidos à RLCA com enxerto de tendão dos músculos flexores semitendíneo e grácil. No Grupo 1 (G1), 45 pacientes receberam raquianestesia com 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5%; no Grupo 2 (G2), 34 pacientes receberam raquianestesia com 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5% e fentanil 25 ?g; no Grupo 3 (G3), 43 pacientes receberam raquianestesia com 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5%, fentanil 25 ?g e BNF com 100 mg de bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor; e no Grupo 4 (G4), 44 pacientes receberam raquianestesia com 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5% e BNF com 100 mg de bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor. Todos os pacientes receberam cetoprofeno, dipirona, ondansetrona e poderiam solicitar tramadol a qualquer momento, caso o escore para a dor fosse igual ou superior a 4, de acordo com a Escala Numérica. Foram avaliados nos momentos 6, 12 e 24 horas após a raquianestesia. Os grupos de pacientes não apresentaram diferenças quanto às variáveis demográficas e clínico-cirúrgicas, exceto a idade e o lado em que foi feita a operação.Os escores médios de dor nos momentos 6 e 24 horas não apresentaram diferença, porém houve diferença no momento 12 horas após raquianestesia. O menor escore médio de dor foi encontrado no G4 (2,9 ± 2,3) e o mais elevado, no G2 (4,5 ± 2,3). O G4 mostrou estabilidade dos escores médios de dor nos três períodos avaliados. A solicitação de tramadol foi menor no G3 (18%) e maior no G2 (52,9%). O bloqueio motor do músculo quadríceps da coxa ocorreu em 83,7% do G3 e 81,2% do G4. Os eventos adversos foram náuseas e vômitos, cefaleia pós-punção dural, dor no local do BNF, sensação de frio nos pés e sangramento. As náuseas e vômitos foram mais frequentes no G2 e ocorreram em pacientes que solicitaram tramadol. Ocorreu queda de um paciente do G3 e de um do G4. Concluiu-se que a analgesia pósoperatória com raquianestesia e BNF proporcionou escores médios de dor menos elevados no G4, no entanto o grupo que pediu menos tramadol foi o G3. O bloqueio motor da coxa foi frequente quando feito o BNF, e os eventos adversos com as técnicas estudadas foram raros e de menor gravidade. Porém, deve-se estar atento à possibilidade de queda quando for feito o BNF. Palavras-chave: Analgesia pós-operatória. Reconstrução do ligamento cruzado anterior. Raquianestesia. Bloqueio do nervo femoral. Fentanil. Tramadol. Evento adverso. Bloqueio motor. / Abstract: Spinal anesthesia is the standard anesthesia in lower limb operations, and it can be associated with opioid and peripheral nerve blocks. One option is the femoral nerve block (BNF), it is easy to perform and helps control postoperative pain. This study aimed to evaluate the analgesia, tramadol request, the motor block and postoperative adverse events in patients undergoing spinal anesthesia with fentanyl and BNF, isolated or associated, for the anterior cruciate ligament reconstruction (ACLR). We evaluated 166 patients of both sexes, aged between 18 and 65 years, who underwent ACLR with flexor tendon graft of semitendinosus and gracilis muscles. In Group 1 (G1), 45 patients received spinal anesthesia with 15 mg of 0.5% isobaric bupivacaine; Group 2 (G2), 34 patients received spinal anesthesia with 15 mg of isobaric 0.5% bupivacaine and fentanyl 25 g; Group 3 (G3), 43 patients received spinal anesthesia with 15 mg of isobaric 0.5%, 25 g fentanyl and BNF 100 mg of 0.5% bupivacaine without vasoconstrictor; and Group 4 (G4), 44 patients received spinal anesthesia with 15 mg of 0.5% isobaric BNF and 100 mg of 0.5% bupivacaine without vasoconstrictor. All patients received ketoprofen, dipyrone, ondansetron and tramadol could request at any time, if the score for pain was equal to or higher than 4 according to the numerical scale. They were evaluated at 6, 12 and 24 hours after spinal anesthesia. Patient groups showed no differences in demographic and clinical and surgical variables, except age and side of the operation was performed. Mean pain scores at times 6 and 24 hours showed no difference, but there was a difference in the time 12 hours after spinal anesthesia. The lowest average pain score was found in the G4 (2.9 ± 2.3) and the highest was found in G2 (4.5 ± 2.3). The G4 was stable in average pain scores in the three periods. The request of tramadol was lower in G3 (18%) and higher in G2 (52.9%). The quadriceps muscle motor block occurred in 83.7% of G3 and G4 81.2%. Adverse events were nausea and vomiting, post-dural puncture headache, pain at the site of the BNF, feeling cold feet and bleeding. Nausea and vomiting were more frequent in G2, and occurred in patients who requested tramadol. One patient in G3 and one in G4 fell. It was concluded that postoperative analgesia with spinal anesthesia and BNF has provided medium scores of less high pain G4, however the group that asked less tramadol was the G3. The thigh motor block was frequent when it accomplished the BNF, and adverse events with the techniques studied were rare and minor. However, one should be aware of the possibility of falling when the BNF is performed. Keyword: Post-operative Analgesia. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Spinal anesthesia. Femoral nerve block. Fentanyl. Tramadol. Adverse event. Motor block.

Resumo: O período pós-operatório da reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho (RLCA) pode ser doloroso se as técnicas para o controle da dor não forem empregas adequadamente e não há consenso na literatura atual sobre a técnica mais adequada. O bloqueio do nervo femoral (BNF) é uma opção, pois é de fácil execução, baixo custo e duração prolongada. O objetivo deste estudo foi avaliar a analgesia, a solicitação de tramadol e os eventos adversos pós-operatórios dos pacientes submetidos à raquianestesia isolada ou associada ao BNF para a operação de RLCA. Foram avaliados 53 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 18 e 65 anos, admitidos pelo Grupo de Cirurgia do Joelho do Hospital do Trabalhador, submetidos à RLCA. No Grupo A, 26 pacientes receberam raquianestesia com 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5% e no Grupo B, 27 pacientes receberam raquianestesia com 15 mg de bupivacaína isobárica 0,5% e BNF com 100 mg de bupivacaína 0,5% sem vasoconstritor. Todos os pacientes receberam cetoprofeno, dipirona e ondansetrona e poderiam solicitar tramadol a qualquer momento, caso o escore para a dor fosse igual ou superior a 4, de acordo com a Escala Visual Numérica (EVN). Foram avaliados nos momentos 6, 12 e 24 horas após a raquianestesia. Os testes estatísticos utilizados foram Qui-quadrado, t de Student, de Mann-Whitney, não-paramétrico de Friedman e post hoc para comparações múltiplas de Friedman. Os Grupos não apresentaram diferenças quanto as variáveis demográficas e clínico-cirúrgicas. Os escores de dor nos momentos 6, 12 e 24 horas não apresentaram diferença, porém houve diferença no momento 12 horas após raquianestesia, quando os escores de dor foram estratificados em ausente, leve, moderado e intenso. Dos pacientes do Grupo A, 55,6% apresentavam dor moderada e do Grupo B, 53,8% dor leve. Na avaliação da evolução da dor, os pacientes do Grupo A apresentaram ápice da dor 12 horas após raquianestesia, com escore médio de 3,9 ± 2,5 e os do Grupo B não apresentaram ápice de dor. Não houve diferença estatisticamente significativa na solicitação de tramadol pelos pacientes. No Grupo A, dois pacientes apresentaram náusea e vômito, um cefaleia pós-raquianestesia com boa evolução em 72 horas, um falha da raquianestesia e recebeu nova punção e um relatou sensação de frio no membro inferior. No Grupo B, 80,8% dos pacientes apresentaram bloqueio motor do músculo quadríceps da coxa, sendo que dois sofreram queda no período pós-operatório e um relatou dor no local do BNF com boa evolução. Concluiu-se que a analgesia pós-operatória avaliada por meio de escores estratificados foi mais efetiva com a associação de raquianestesia com o BNF em relação à raquianestesia isolada; não houve diferença na solicitação do tramadol pelos pacientes no período pós-operatório e os eventos adversos apresentados pelos pacientes não foram graves. Porém, deve-se estar atento ao bloqueio motor do músculo quadríceps da coxa e à possibilidade de queda dos pacientes quando o BNF for realizado.

Submitted by Mario BC (mario@bc.ufrpe.br) on 2018-06-18T13:12:23Z No. of bitstreams: 1 Thaygo Marcal da Mota.pdf: 41076314 bytes, checksum: 744c8fd30cff82038ce3344d159c2c8e (MD5) / Made available in DSpace on 2018-06-18T13:12:23Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Thaygo Marcal da Mota.pdf: 41076314 bytes, checksum: 744c8fd30cff82038ce3344d159c2c8e (MD5) Previous issue date: 2017-02-21 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES / Rabbits have been widely used as an experimental model, however they are easily stressed and can present depression of the central nervous system with general anesthesia, as safer alternatives arise in this context the techniques of locoregional anesthesia. The aim of this study was to evaluate the efficacy of combined femoral-sciatic nerve block as the sole analgesic protocol, by approaches not yet reported in rabbits, comparing it with the already established epidural technique in patients undergoing femoral osteosynthesis surgery. Initially, four animals were dissected to determine the anatomical delimitations and the volume to be used to block the peripheral nerves. Subsequently, 16 rabbits were divided into two groups (epidural and femoral-sciatic) of eight animals each. The animals underwent femoral osteosynthesis surgery and the physiological parameters (heart and respiratory rate, oximetry, systolic, mean and diastolic blood pressure and rectal temperature) were evaluated during the procedure. Postoperative pain was assessed using the modified Wenger pain scale. During the intraoperative period, the animals maintained the stability of cardiovascular and respiratory variables and in the postoperative period did not demonstrate behavior suggestive of pain, thus requiring no additional analgesia at any time in the study. Patients in the group who used the combined technique had a better gait when walking with three supports in the postoperative period when compared to those in the epidural group. It was concluded that the combination of femoral and sciatic nerve blocks is an excellent alternative to epidural anesthesia in rabbits submitted to femoral osteosynthesis surgery. / Os coelhos têm sido bastante utilizados como modelo experimental, no entanto são facilmente estressados e podem apresentar depressão do sistema nervoso central com a anestesia geral, como alternativas mais seguras surgem neste contexto as técnicas de anestesia locorregional. Objetivou-se com este estudo avaliar a eficácia do bloqueio combinado dos nervos femoral-ciático como único aporte analgésico, por abordagens ainda não relatadas em coelhos, comparando-o com a já consagrada técnica epidural, em pacientes submetidos à cirurgia de osteossíntese de fêmur. Inicialmente foram realizadas dissecações de quatro animais para determinar as delimitações anatômicas e testar o volume a ser utilizado para bloquear os nervos periféricos. Posteriormente, 16 coelhos foram alocados em dois grupos (epidural e femoral-ciático) de oito animais cada. Os animais foram submetidos à cirurgia de osteossíntese de fêmur e os parâmetros fisiológicos (frequência cardíaca e respiratória, oximetria, pressão arterial sistólica, média e diastólica e temperatura retal) foram avaliados durante o procedimento. A dor pós-operatória foi avaliada por meio da escala de dor de Wenger modificada. Durante o transoperatório os animais mantiveram a estabilidade das variáveis cardiovasculares e respiratória e no período pós-operatório não demonstraram comportamentos sugestivos de dor, não necessitando assim de analgesia adicional em nenhum momento do estudo. Os pacientes do grupo que utilizaram a técnica combinada apresentaram melhor desenvoltura ao caminhar com três apoios no pós-operatório quando comparados aos do grupo epidural. Concluiu-se que a combinação dos bloqueios dos nervos femoral e ciático é uma excelente alternativa à anestesia epidural em coelhos submetidos à cirurgia de osteossíntese femoral.

A presente tese investigou o efeito da ingestão de cafeína no desempenho no ciclismo, no recrutamento muscular, na contribuição energética, no lactato sanguíneo, nas respostas fisiológicas e perceptivas e no desenvolvimento de fadiga central e periférica em diferentes modelos de exercício aeróbio de alta intensidade. Nove ciclistas do sexo masculino (32,3 ± 6,0 anos de idade, 79,3 ± 6,8 kg, 181,2 ± 7,9 cm e VO2máx 55,2 ± 5,7 mL.kg-1.min-1) completaram 11 sessões experimentais. Os participantes foram submetidos a testes contrarrelógio de 4.000 m, testes com carga constante até a exaustão realizados na potência média do contrarrelógio (313 ± 41 W e 100 ± 10 rpm), e ainda testes com carga constante com tempo fixo correspondente a 60% do tempo sustentado no teste de carga constante até a exaustão (237,2 ± 56,0 s). Os participantes ingeriram cápsulas contendo placebo ou cafeína (5 mg.kg-1 de massa corporal) 60 minutos antes da realização dos testes, em ordem contrabalançada e em um modelo duplo-cego. Respostas cardiorrespiratórias e perceptivas foram mensuradas durante os testes. Lactato sanguíneo foi coletado antes e após o exercício. Avaliações neuromusculares foram realizadas através de estimulação elétrica no nervo femoral nos momentos Baseline (previamente à ingestão da cápsula), Pré-EX (uma hora após a ingestão, antes do exercício), e Pós-EX (2 min após o exercício). A ingestão de 5 mg.kg-1 de cafeína melhorou o desempenho no teste contrarrelógio de 4.000 m de ciclismo (-6,9 ± 7,4 s; p = 0,024), devido a um aumento na contribuição anaeróbia. O desempenho no teste com carga constante até a exaustão também foi melhor após a ingestão de cafeína (+134,3 ± 81,5 s; p = 0,001), mas neste caso acompanhado por maior contribuição aeróbia. A ingestão de cafeína previamente a realização do exercício proporcionou efeito ergogênico no teste contrarrelógio de 4.000 m e no teste de carga constante até a exaustão, sem alterar o limiar de fadiga periférica. Entre os componentes periféricos avaliados, a taxa máxima de desenvolvimento de força reduziu significativamente menos após o teste de carga constante até a exaustão na condição cafeína, mesmo como o tempo de exercício prolongado, e também reduziu significativamente menos após o teste de carga constante e tempo fixo, o que sugere que a cafeína pode ter alterado o processo acoplamento excitação-contração, o que resultou em atraso da fadiga periférica. Além disso, no teste com carga constante até a exaustão, a disposição e a sensação de prazer foram maiores após a ingestão de cafeína, sugerindo que neste modelo de exercício estas variáveis perceptivas também podem ter contribuído para o efeito ergogênico da cafeína observado no desempenho. Em conclusão, este estudo demonstrou que a cafeína melhorara o desempenho no ciclismo em ambos os modelos de exercício aeróbio de alta intensidade, sendo no contrarrelógio devido ao aumento da quantidade total de energia anaeróbia e no carga constante até a exaustão nas variáveis perceptíveis e alteração no acoplamento excitação-contração, sem alterar o limiar de fadiga periférica / The present thesis investigated the effect of caffeine on cycling performance, muscle recruitment, energetic contribution, blood lactate, physiological and perceptual responses and the development of central and peripheral fatigue in different models of high-intensity aerobic exercises. Nine male cyclists (32.3 ± 6.0 years old, 79.3 ± 6.8 kg, 181.2 ± 7.9 cm and VO2max 55.2 ± 5.7 mL.kg-1.min-1) completed 11 experimental sessions. The participants performed 4,000 m cycling time trial, constant-load to exhaustion in the average power output of the time trial (313 ± 41 W and 100 ± 10 rpm), and also performed constant-load with fixedtime corresponding to 60% of the time sustained in the constant-load to exhaustion (237.2 ± 56.0 s). Participants ingested capsules containing placebo or caffeine (5 mg.kg-1 body weight) 60 minutes prior to the tests, in a counterbalanced order and in a double-blind model. Cardiorespiratory and perceptual responses were measured during the tests. Blood lactate was collected before and after exercises. Neuromuscular assessments were performed via electrical femoral nerve stimulation at Baseline (prior to capsule ingestion), Pre-EX (one hour after capsules ingestion, before exercise), and Post-EX (2 min after exercise). 5 mg.kg-1 of caffeine improved their performance in the 4,000 m cycling time trial (-6.9 ± 7.4 s; p = 0.024), due to an increase in anaerobic contribution. The performance in the constant-load to exhaustion was also enhanced after caffeine intake (+134.3 ± 81.5 s; p = 0.001), but in this case accompanied by greater aerobic contribution. Caffeine intake prior to cycling performance provided an ergogenic effect in the 4,000 m time trial and in the constant-load to exhaustion, without altering the critical threshold of peripheral fatigue. Among the peripheral components evaluated, the maximum rate of force development significantly reduced less after the constant-load to exhaustion in the caffeine condition, even as the prolonged exercise time, and also reduced significantly less after the constant-load with fixed-time, which suggests that caffeine may have altered the excitation-contraction coupling, which resulted in delayed peripheral fatigue. In addition, during the constant-load to exhaustion test, the felt arousal and feeling were higher after the caffeine, suggesting that in this exercise model these perceptions may also have contributed to the observed ergogenic effect of caffeine on the cycling. In conclusion, this study demonstrated that caffeine improved the cycling performance in both models of high-intensity aerobic exercise, being in the time-trial due to the increase of the total amount of anaerobic energy and the constant load until the exhaustion due to alteration in the perceptible variables and in the excitation-contraction coupling, without change the peripheral fatigue threshold

A presente tese investigou o efeito da ingestão de cafeína no desempenho no ciclismo, no recrutamento muscular, na contribuição energética, no lactato sanguíneo, nas respostas fisiológicas e perceptivas e no desenvolvimento de fadiga central e periférica em diferentes modelos de exercício aeróbio de alta intensidade. Nove ciclistas do sexo masculino (32,3 ± 6,0 anos de idade, 79,3 ± 6,8 kg, 181,2 ± 7,9 cm e VO2máx 55,2 ± 5,7 mL.kg-1.min-1) completaram 11 sessões experimentais. Os participantes foram submetidos a testes contrarrelógio de 4.000 m, testes com carga constante até a exaustão realizados na potência média do contrarrelógio (313 ± 41 W e 100 ± 10 rpm), e ainda testes com carga constante com tempo fixo correspondente a 60% do tempo sustentado no teste de carga constante até a exaustão (237,2 ± 56,0 s). Os participantes ingeriram cápsulas contendo placebo ou cafeína (5 mg.kg-1 de massa corporal) 60 minutos antes da realização dos testes, em ordem contrabalançada e em um modelo duplo-cego. Respostas cardiorrespiratórias e perceptivas foram mensuradas durante os testes. Lactato sanguíneo foi coletado antes e após o exercício. Avaliações neuromusculares foram realizadas através de estimulação elétrica no nervo femoral nos momentos Baseline (previamente à ingestão da cápsula), Pré-EX (uma hora após a ingestão, antes do exercício), e Pós-EX (2 min após o exercício). A ingestão de 5 mg.kg-1 de cafeína melhorou o desempenho no teste contrarrelógio de 4.000 m de ciclismo (-6,9 ± 7,4 s; p = 0,024), devido a um aumento na contribuição anaeróbia. O desempenho no teste com carga constante até a exaustão também foi melhor após a ingestão de cafeína (+134,3 ± 81,5 s; p = 0,001), mas neste caso acompanhado por maior contribuição aeróbia. A ingestão de cafeína previamente a realização do exercício proporcionou efeito ergogênico no teste contrarrelógio de 4.000 m e no teste de carga constante até a exaustão, sem alterar o limiar de fadiga periférica. Entre os componentes periféricos avaliados, a taxa máxima de desenvolvimento de força reduziu significativamente menos após o teste de carga constante até a exaustão na condição cafeína, mesmo como o tempo de exercício prolongado, e também reduziu significativamente menos após o teste de carga constante e tempo fixo, o que sugere que a cafeína pode ter alterado o processo acoplamento excitação-contração, o que resultou em atraso da fadiga periférica. Além disso, no teste com carga constante até a exaustão, a disposição e a sensação de prazer foram maiores após a ingestão de cafeína, sugerindo que neste modelo de exercício estas variáveis perceptivas também podem ter contribuído para o efeito ergogênico da cafeína observado no desempenho. Em conclusão, este estudo demonstrou que a cafeína melhorara o desempenho no ciclismo em ambos os modelos de exercício aeróbio de alta intensidade, sendo no contrarrelógio devido ao aumento da quantidade total de energia anaeróbia e no carga constante até a exaustão nas variáveis perceptíveis e alteração no acoplamento excitação-contração, sem alterar o limiar de fadiga periférica / The present thesis investigated the effect of caffeine on cycling performance, muscle recruitment, energetic contribution, blood lactate, physiological and perceptual responses and the development of central and peripheral fatigue in different models of high-intensity aerobic exercises. Nine male cyclists (32.3 ± 6.0 years old, 79.3 ± 6.8 kg, 181.2 ± 7.9 cm and VO2max 55.2 ± 5.7 mL.kg-1.min-1) completed 11 experimental sessions. The participants performed 4,000 m cycling time trial, constant-load to exhaustion in the average power output of the time trial (313 ± 41 W and 100 ± 10 rpm), and also performed constant-load with fixedtime corresponding to 60% of the time sustained in the constant-load to exhaustion (237.2 ± 56.0 s). Participants ingested capsules containing placebo or caffeine (5 mg.kg-1 body weight) 60 minutes prior to the tests, in a counterbalanced order and in a double-blind model. Cardiorespiratory and perceptual responses were measured during the tests. Blood lactate was collected before and after exercises. Neuromuscular assessments were performed via electrical femoral nerve stimulation at Baseline (prior to capsule ingestion), Pre-EX (one hour after capsules ingestion, before exercise), and Post-EX (2 min after exercise). 5 mg.kg-1 of caffeine improved their performance in the 4,000 m cycling time trial (-6.9 ± 7.4 s; p = 0.024), due to an increase in anaerobic contribution. The performance in the constant-load to exhaustion was also enhanced after caffeine intake (+134.3 ± 81.5 s; p = 0.001), but in this case accompanied by greater aerobic contribution. Caffeine intake prior to cycling performance provided an ergogenic effect in the 4,000 m time trial and in the constant-load to exhaustion, without altering the critical threshold of peripheral fatigue. Among the peripheral components evaluated, the maximum rate of force development significantly reduced less after the constant-load to exhaustion in the caffeine condition, even as the prolonged exercise time, and also reduced significantly less after the constant-load with fixed-time, which suggests that caffeine may have altered the excitation-contraction coupling, which resulted in delayed peripheral fatigue. In addition, during the constant-load to exhaustion test, the felt arousal and feeling were higher after the caffeine, suggesting that in this exercise model these perceptions may also have contributed to the observed ergogenic effect of caffeine on the cycling. In conclusion, this study demonstrated that caffeine improved the cycling performance in both models of high-intensity aerobic exercise, being in the time-trial due to the increase of the total amount of anaerobic energy and the constant load until the exhaustion due to alteration in the perceptible variables and in the excitation-contraction coupling, without change the peripheral fatigue threshold