Cette thèse étudie la dynamique relationnelle à l'officine entre un pharmacien et un patient, et donne certaines clés pour l'améliorer. Le pharmacien, en comprenant mieux son patient, pourra créer et maintenir une véritable alliance thérapeutique avec lui, dans le but d'optimiser sa prise en charge. Ainsi, le patient deviendra un acteur de son système de soins.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Paris 12 : 2004. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. f. 146-153.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Pharmacie : Nantes : 2008. / Bibliogr.

L’iatrogénie médicamenteuse à l’hôpital est un problème majeur de santé publique dont les causes sont multiples. La diffusion de recommandations de bonnes pratiques de prescription pourrait permettre de diminuer ce phénomène. L’objectif de cette thèse est de modéliser un vecteur possible des bonnes pratiques de prescription, celui des interventions pharmaceutiques. Ce travail se décline en trois séquences : 1.contexte et justification, 2.développement d’un outil de documentation et d’analyse des interventions pharmaceutiques, 3.évaluation d’un modèle de diffusion des recommandations associant l’intervention d’un pharmacien clinicien intégré dans l’unité de soins à un rappel informatique de l'intervention au moment de la prescription. L’ensemble de ces données assoit la pertinence d’une diffusion des interventions pharmaceutiques basée sur les outils technologiques et les activités de pharmacie clinique. / Medication errors in hospitals have become a major public health problem with multiple causes. The diffusion of prescription guidelines could reduce this phenomenon. The objective of this thesis is to modelize a potential vector of prescription guidelines: the pharmacists’ interventions. This work is declined in three sequences: 1.context and justification, 2.development of a tool for the documentation and the analyse of pharmacists’ interventions, 3.assessment of a model of prescription guidelines diffusion combining intervention of a clinical pharmacist integrated into clinical ward with a computerized reminder of the intervention. Our data supports the relevance of pharmacists’ interventions diffusion based on technological tools and clinical pharmacy activities.

Face aux problématiques d'accès, de désertification médicale et de qualité des soins, la loi " Hôpital, Patients, Santé, Territoires " (HPST), votée en 2009, représente un socle pour la réorganisation des soins primaires en France. L'accent est mis sur la collaboration entre les professionnels de santé et l'optimisation des compétences de chacun. Le pharmacien d'officine se trouve au coeur de cette loi. Grâce à son accessibilité, sa formation et sa proximité avec les patients sains comme malades, il voit l'opportunité d'étendre ses pratiques au-delà de la simple dispensation des médicaments en fournissant directement des soins au patient. Cette proposition n'est pas une exception française mais s'inspire des expériences internationales et du concept de " soins pharmaceutiques ". Le pharmacien écossais peut désormais être payé à la capitation pour délivrer des consultations pharmaceutiques lors du renouvellement d'ordonnance au patient atteint de maladie chronique; le pharmacien anglais peut prescrire des médicaments dans le cadre d'un plan de gestion clinique et recevoir un honoraire de dispensation; le pharmacien suisse peut organiser des réunions de discussion avec les médecins; et le pharmacien portugais peut vacciner son patient au sein de l'officine. Les illustrations de la diversification des pratiques du pharmacien d'officine sont donc variées et se replacent dans leur contexte national. L'enjeu est aujourd'hui de comprendre les conditions et les effets d'un ensemble d'innovations techniques, organisationnelles et sociales qui pourraient être en faveur du développement des soins pharmaceutiques en France. Ce travail de thèse a pour objectif de nourrir les débats autour de cette problématique. Un état des lieux de la profession en France et une enquête d'opinion auprès des futurs pharmaciens montrent que le contexte sanitaire, professionnel, économique est propice au développement des pratiques du pharmacien et que l'avenir des soins pharmaceutiques trouve un écho favorable auprès des pharmaciens de demain. Cependant, nombreux sont les facteurs qui peuvent constituer des obstacles à leur diffusion (Chapitres 1 et 2). D'un point de vue économique, d'après une revue de littérature systématique sur l'efficience des soins pharmaceutiques en Europe, les services de surveillance médicamenteuse, de médication officinale, de collaboration entre les professionnels de santé et de promotion de la santé pourraient être, dans certaines conditions, des interventions coût-efficaces d'un point de vue collectif (Chapitre 3). Mais qu'en est-il en France ? On ne dispose pas de travaux sur le sujet. Deux travaux originaux - une étude de cohorte (exposés/non exposés) et une analyse coût-efficacité -, que nous avons menés, se focalisant sur l'implication du pharmacien d'officine dans le dépistage d'une maladie chronique (le syndrome d'apnées du sommeil) montrent que les coûts engendrés par la mise en place d'une telle intervention sont sous certaines conditions compensés par les gains générés, et les résultats sont en faveur de l'implantation du service en pratique de routine (Chapitre 4).

Face aux problématiques d’accès, de désertification médicale et de qualité des soins, la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » (HPST), votée en 2009, représente un socle pour la réorganisation des soins primaires en France. L’accent est mis sur la collaboration entre les professionnels de santé et l’optimisation des compétences de chacun. Le pharmacien d’officine se trouve au coeur de cette loi. Grâce à son accessibilité, sa formation et sa proximité avec les patients sains comme malades, il voit l’opportunité d’étendre ses pratiques au-delà de la simple dispensation des médicaments en fournissant directement des soins au patient. Cette proposition n’est pas une exception française mais s’inspire des expériences internationales et du concept de « soins pharmaceutiques ». Le pharmacien écossais peut désormais être payé à la capitation pour délivrer des consultations pharmaceutiques lors du renouvellement d’ordonnance au patient atteint de maladie chronique; le pharmacien anglais peut prescrire des médicaments dans le cadre d’un plan de gestion clinique et recevoir un honoraire de dispensation; le pharmacien suisse peut organiser des réunions de discussion avec les médecins; et le pharmacien portugais peut vacciner son patient au sein de l’officine. Les illustrations de la diversification des pratiques du pharmacien d’officine sont donc variées et se replacent dans leur contexte national. L’enjeu est aujourd’hui de comprendre les conditions et les effets d’un ensemble d’innovations techniques, organisationnelles et sociales qui pourraient être en faveur du développement des soins pharmaceutiques en France. Ce travail de thèse a pour objectif de nourrir les débats autour de cette problématique. Un état des lieux de la profession en France et une enquête d’opinion auprès des futurs pharmaciens montrent que le contexte sanitaire, professionnel, économique est propice au développement des pratiques du pharmacien et que l’avenir des soins pharmaceutiques trouve un écho favorable auprès des pharmaciens de demain. Cependant, nombreux sont les facteurs qui peuvent constituer des obstacles à leur diffusion (Chapitres 1 et 2). D’un point de vue économique, d’après une revue de littérature systématique sur l’efficience des soins pharmaceutiques en Europe, les services de surveillance médicamenteuse, de médication officinale, de collaboration entre les professionnels de santé et de promotion de la santé pourraient être, dans certaines conditions, des interventions coût-efficaces d’un point de vue collectif (Chapitre 3). Mais qu’en est-il en France ? On ne dispose pas de travaux sur le sujet. Deux travaux originaux - une étude de cohorte (exposés/non exposés) et une analyse coût-efficacité -, que nous avons menés, se focalisant sur l’implication du pharmacien d’officine dans le dépistage d’une maladie chronique (le syndrome d’apnées du sommeil) montrent que les coûts engendrés par la mise en place d’une telle intervention sont sous certaines conditions compensés par les gains générés, et les résultats sont en faveur de l’implantation du service en pratique de routine (Chapitre 4). / Facing the issues of access, quality and proximity, the "Hospital, Patients, Health and Territories" (HPST) law, passed in 2009, constitutes a basis for the reorganization of primary care in France. The healthcare reform emphasizes on the collaboration between healthcare professionals and the optimization of their skills. The community pharmacist is on the forefront of this reform. Through its accessibility, its training and its proximity with healthy and sick patients, community pharmacists have the opportunity to broaden the scope of their practices beyond the merely dispensing of medication by delivering patient care. This proposal is not a French exception but takes inspiration from international experiences and the concept of "pharmaceutical care." The Scottish pharmacist can now be paid by capitation to renew a prescription for a patient with chronic illness; the English pharmacist can prescribe medication as part of a clinical management plan and receive a dispensing fee, the Swiss pharmacist can organize meetings with general practitioners and in Portugal, pharmacists can vaccinate a patient in the pharmacy. Pharmaceutical care practices are diversified and depend on national context. The challenge today is to understand the conditions and consequences of technical, organizational and social innovations that could be in favor of the development of pharmaceutical care in France. The objective of the thesis is to feed into the debates around this problematic. An overview of profession in France and an original opinion survey of future pharmacists show that the healthcare, professional and economic contexts are suitable to develop pharmaceutical care and future pharmacists are in favor of it. However, there are many barriers to their spread in routine practice (Chapters 1 and 2). From an economical perspective, a systematic review of the literature on the efficiency of pharmaceutical care in Europe show that drug monitoring services, prescription for minor ailments, collaboration between health professionals and health promotion interventions could be cost-effective from a collective point of view under certain conditions (Chapter 3). What about France? There is no study on this topic. We conducted two original studies - a cohort study (exposed / unexposed), and a cost-effectiveness analysis which focused on the involvement of the pharmacist in screening for chronic disease (sleep apnea syndrome). We show that the costs of implementing such an intervention are offset by the gains under certain conditions, and the results are in favor of the implementation of the service in routine practice (Chapter 4).

Au milieu du XIXe siècle les pharmaciens français ont le sentiment que leur monopole sur la vente et la fabrication de médicaments est de plus en plus menacé. Ils sont en effet de plus en plus dépendants, sur le marché, d’autres professions qui délivrent des produits en gros. C’est dans ce contexte de crise que la Pharmacie centrale de France, une coopérative d’achat et de production entre pharmaciens, est fondée en octobre 1852 par François-Louis-Marie Dorvault, lui-même pharmacien. L’étude de cette coopérative nous permet de mieux comprendre les liens entre l’industrie pharmaceutique et l’officine. Les historiens de la santé ont déjà très largement montré que l’industrie pharmaceutique contemporaine plongeait ses racines dans l’officine du XIXe siècle. Trop souvent cependant on réduit cette transition à celle d’acteurs individuels. Les historiens sociaux quant à eux ont souvent opposé la grande entreprise au petit commerce, l’émergence de l’un signifiant la disparition de l’autre. Le cas de la Pharmacie centrale de France est, de ce point de vue, original, qui offre à étudier une entreprise industrielle collective portée par des pharmaciens d’officine. Ce passage à l’industrie est perçu de façon positive et nécessaire par ces coopérateurs. Aux yeux de Dorvault, la naissance de la Pharmacie centrale va consolider l’officine dans ses fonctions commerciales et scientifiques. Elle n’a pas vocation à supplanter le pharmacien mais à le soutenir en lui permettant de mieux préparer et de vendre des produits de qualité achetés à moindre coût. Le capital de l’entreprise ne cesse de croître au cours de la période, passant de un million en 1852 à 5 millions en 1878. La Pharmacie centrale est également un succès commercial. Le chiffre d’affaires se situe à 400 000 francs en 1853 et 8 millions en 1878. La puissance de l’entreprise s’incarne à travers des bâtiments (usines de Paris et de Saint-Denis) et un réseau de succursales. La complexification du marché, la croissance de l’entreprise et les exigences de rentabilité, la concurrence féroce que se livrent les grossistes répartiteurs poussent cependant la PCF à rompre progressivement avec cette ligne. L’officine, tout en consolidant son monopole sur la vente au détail, voit disparaître les fondements de ce monopole, notamment l’élection (le choix des éléments naturels entrant dans la composition du médicament) et la préparation des produits. Les procédures de contrôle, la fabrication des produits, leur diffusion sont désormais centralisées par de grandes entreprises comme la Pharmacie centrale. La PCF accélère ainsi le passage de l’officine-laboratoire vers l’officine-comptoir. Par conséquent, la PCF a joué un rôle dans la redéfinition de l'identité professionnelle du pharmacien : une activité commerciale articulée autour d'un diplôme. La PCF a renforcé l'industrialisation de la pharmacie en amont et le monopole du pharmacien en aval. / In the middle of the nineteenth century the French pharmacists have the feeling their drug’s monopoly is threatened. They are more and more dependent towards other professions as druggists, herbalists. The Pharmacie centrale de France is a purchase co-operative between pharmacists founded by a Parisian pharmacist François-Louis-Marie Dorvault in october 1852. The PCF tries to achieve corporatist and industrial’s goals and allows us to understand the links between industry and the drugstore sector. Historians have already widely shown that the contemporary pharmaceutical industry derived from the pharmacy of the XIXth century. Too often however, we reduce this transition to individual actors. The social historians have often set the big company over against shopkeepers, the emergence of the first meaning the decline of the second. The case of the Pharmacie centrale de France is original on that account, which allows us to study an industrial co-operative between pharmacists. This transition to industry is perceived in a positive and necessary way by these co-operators. For someone like Dorvault, the Pharmacie centrale de France will strengthen the pharmacy in its commercial and scientific functions. The purpose of the co-operative is not to supplant the pharmacist but to sustain him, allowing him to prepare and to sell better medications bought at a lower cost. PCF’s capital never stops increasing during the period. From one million in 1852 the capital reaches 8 millions in 1878. The PCF is also a commercial success. Sales are estimated around 400 000 F in 1853 and 8 millions in 1878. The power of the company becomes incarnated through buildings (factories of Paris and Saint-Denis) and branches network. The PCF unfolds professional, social and scientific projects like the creation of a newspaper, the Union Pharmaceutique, in 1860; the scheme of a pharmacist’s pension fund between 1854 and 1859; the scheme of a drugstore’s insurance in 1863 and 1864; or the organization of scientific concourses. The market’s complexity, the growth of big company, the profitability’s imperatives, the fierce competition between wholesalers induce however the Pharmacie centrale to break gradually with this line. The pharmacy, while strengthening its sale’s monopoly, sees the foundations of this monopoly disappear, particularly the election (the choice of the natural elements entering the composition of the medicine) and the preparation of products. Control procedures, manufacturing, distribution are henceforth centralized by big companies as the Pharmacie centrale de France. The PCF accelerate the transformation of pharmacist’s work and the transition from preparation to sale only. In consequence, the PCF played a part in the redefinition of pharmacist’s professional identity: a commercial activity articulated around a degree. The PCF strengthened pharmacy’s industrialisation above and pharmacist’s monopoly below.

Dans une période marquée par un bouleversement des systèmes d’information et de santé et de la place de la maladie dans la société, la question du rapport au savoir en santé devient essentielle. La relation soignant-soigné, anciennement vécue sur un mode passif, est aujourd’hui un échange actif de savoirs entre deux individus et deux mondes sociaux, partenaires. Ces constats remettent en cause les rapports soignant-soigné, entre savoir savant et savoir profane, et les modèles de pratiques existants. En alliant les atouts des sciences de l’éducation à celles des modélisations mathématiques, nous avons caractérisé comment les patients atteints d’asthme ou d’hypertension artérielle pulmonaire échangeaient de l’information et des savoirs avec les pharmaciens de ville et hospitaliers. La méthodologie générale faisait appel à la stratégie de triangulation et se divisait en 4 parties : une analyse de la littérature, un remue-méninges, une analyse de contenu de 39 entretiens semi-dirigés, une étude statistique utilisant l’analyse des correspondances simples basée sur un questionnaire diffusé à 124 patients. La nature de l’échange de savoirs (ES) était composée de 3 dimensions interdépendantes que nous avons modélisée : « Modèle 3 C : cure, care et coordination ». L’intensité et la nature de l’ES variaient selon le type de pharmacien impliqué, la maladie, sa durée, son grade de sévérité, l’âge, le niveau d’apprenance, les représentations des patients vis-à-vis des pharmaciens et des médicaments. Le partenariat avec les professionnels de santé, le patient et les aidants, constituait une composante indispensable et facilitatrice de l’ES. L’ES contribuait à l’autoformation des patients pour acquérir des compétences d’autosoins et mieux gérer leur maladie chronique et ses impacts. Nous avons mis en évidence que le pharmacien s’apparentait à un facilitateur de l’autoformation des patients, de l’éducation diffuse et du bricolage des savoirs ; la pharmacie, officinale ou hospitalière constituait l’embryon d’un tiers-lieu. / In this period of change characterized by a disruption of information and health systems, the relationship issue of knowledge becomes more essential. The healthcare professional-patient relationship, formerly based on a passive mode, has become an active exchange of knowledge between two individuals and two social worlds, seen as partners. These observations challenge the healthcare professional -patient relationship, between scholar and lay knowledge, and existing practice models. Combining the strengths of Education Sciences to those of mathematical modeling, this work allows us accurately characterizing how patients with asthma or pulmonary arterial hypertension shared information and knowledge with both community and hospital pharmacists. This study uses a triangulation strategy and combines 4 parts: a literature analysis, a brainstorming, a content analysis of 39 semi-directed interviews and a correspondance analysis based on a questionnaire submitted to 124 patients. The nature of knowledge exchange consisted in 3 interrelated dimensions that we modeled : “3C Model: Cure, Care and Coordination”. The exchange intensity and nature varied with the type of pharmacist involved, the pathology, the severity and disease duration, the patient age, the knowledge level. The patient representations towards pharmacists and medicine also influenced the nature. We identified that the partnership between healthcare professionals, patients and caregivers was a fundamental component and a facilitator of knowledge exchange. We found that the knowledge exchange contributed to the self-training of patient to acquire self-care skills and better manage their chronic disease and its impacts. Finally, this study allowed highlighting (1) the pharmacist was a facilitator of patients selftraining, diffuse education and self-made knowledge; (2) the community and hospital pharmacies were the location where all these take place, as a third place.

Le pharmacien d’officine, personnage central du système pharmaceutique français, assure la distribution au détail des médicaments et d’autres produits de santé au public. Au cours de ces dernières années, le pharmacien a vu ces obligations professionnelles s’accroître en raison des exigences de la demande sociale à son égard, en termes de contraintes sanitaires mais aussi administratives ou comptables ; des contingences légales et réglementaires nouvelles ont été mises en balance avec le monopole pharmaceutique qui lui est octroyé, depuis la production jusqu’à la mise à disposition du médicament en ville. Dans le cadre de son activité, le pharmacien d’officine encourt ainsi des responsabilités juridiques variées et complexes, qui ont sensiblement évolués ces dernières années. L’engagement juridictionnelle judiciaire (civil et pénal) et/ou administratif (disciplinaire), ou non juridictionnelle, de ces responsabilités vise à apporter une réponse, par une indemnisation et/ou une sanction, lorsqu’un fait dommageable et/ou répréhensible a causé un trouble social et/ou un préjudice à une victime. Si la victime peut naturellement être un client de l’officine, il peut également s’agir d’un autre professionnel de santé, d’un organisme de l’Assurance maladie, d’une institution sanitaire, ou d’un cocontractant fournisseur ou acheteur professionnel de produits de santé. / The evolution of modern society leads each of us to be more exposed to suffer damage or harm as well in privacy that of work relations. The ambulatory pharmacist, central character of the french pharmaceutical system, distributes retail drugs and other products of health to the public. In recent years, the pharmacist saw these professional obligations increase because of the requirements of the social demand for it, in terms of health but also administrative or accounting constraints; regulatory news and legal contingencies were put in balance of pharmaceutical monopoly which it is granted, from production to the availability of the drug in the city. In its activity, the pharmacist is thus liable to legal responsibilities varied and complex, which have significantly advanced in recent years. When a fact injurious or objectionable has caused social disorder or injury to a victim, the responsibilities of the pharmacist may be sought in the courts (civil, criminal or disciplinary). If the victim can naturally be a client of the pharmacy, it may also be other health insurance professional, of a health institution, or a contractor provider or professional buyer product.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.