Résumé de la thèse Depuis janvier 2001 nous travaillons au Programme national de Lutte contre la tuberculose du Burkina Faso en tant que son coordonnateur. Nous avons jugé utile d’analyser la détection des cas de tuberculose et leurs résultats de traitement après quelques années de mise en œuvre de ce Programme. Le constat de la faiblesse de nos résultats et la recherche de solution de leur amélioration nous a conduit à mettre en œuvre une recherche sur la base de l’hypothèse suivante. Hypothèse Le présent travail repose sur l’hypothèse qu’une organisation de la lutte contre la tuberculose prenant en compte les préoccupations et les propositions des acteurs (tuberculeux, membres de leurs familles, professionnels de santé, guérisseurs traditionnels, et membres des comité de gestion des services de santé) peut contribuer à améliorer les résultats du programme National Tuberculose (Détection des cas ; Taux de succès au traitement) et ( Meilleure adhésion des professionnels de santé, des patients et de leur proches aux stratégies de prise en charge des malades tuberculeux). Eléments de méthodologie Figure 1 : Schématisation de notre travail Les travaux ont été réalisés au Burkina Faso. La pauvreté et les conditions de vies difficiles (logement, nutrition, climat chaux et sec) favorisent l’installation de la tuberculose. Dans le cadre de l’analyse de base de la lutte antituberculeuse avant l’intervention nous avons réalisé deux études:  Une enquête rétrospective dans six districts sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2001. Cette étude visait à identifier les difficultés du système de santé à diagnostiquer et mettre sous traitement les malades atteints de tuberculose.  Une étude rétrospective de cohortes. Elle a couvert la période 1995- 2003. Cette étude a porté sur le suivi du traitement des tuberculeux pendant 9 ans de mise en œuvre du Programme National de lutte contre la Tuberculose au Burkina Faso. Dans le cadre de notre intervention nous avons réalisé quatre études :  Une étude qualitative : vingt-huit groupes focalisés et 68 entrevues approfondies avec (des patients tuberculeux, des représentants de la communauté, des membres du comité de gestion du centre de santé, des guérisseurs traditionnels et des professionnels de la santé) pour savoir leurs perceptions de la stratégie de prise en charge des cas de tuberculose appliquée par le Programme National de lutte contre la Tuberculose.  Trois études descriptives à visée analytique en vue d’évaluer les résultats de deux ans d’intervention (Les résultats de la décentralisation de la prise en charge des tuberculeux de l’hôpital de district vers le centre de santé périphérique. Les effets de l’intervention sur les étapes de la détection des cas de tuberculose. Et la contribution des guérisseurs traditionnels au contrôle de la tuberculose au Burkina Faso).  Nous avons fait une analyse de situation deux ans après la fin de l’intervention pour voir ce qu’il reste du processus et des résultats dans les districts d’intervention et aussi ce qui se passait dans les districts témoins. Principaux résultats de ces études : Avant intervention  La première étude dans le cadre de l’analyse de base de la lutte antituberculeuse au Burkina Faso a montré que le niveau de dépistage des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive est faible, du fait de la déperdition des cas dans chacune des étapes qui conduisent au diagnostic de la tuberculose. Le dépistage est dépendant de l’efficacité opérationnelle des personnels des services de santé, ainsi que du recourt au (centre de diagnostic et de traitement de la tuberculose) CDT par les patients suspects référés.  La deuxième étude a analysé neuf ans de suivi des tuberculeux par le programme national de lutte contre la tuberculose et a trouvé que le taux de négativation des examens de crachats de contrôle du deuxième mois de traitement a baissé de façon régulière depuis 1997. Cela pourrait être du à certaines caractéristiques des patients telles que des affections associées ou surtout à un traitement incorrect (irrégularité dans la prise des médicaments, doses insuffisantes, apparition de résistances ?) Les résultats de l’intervention  L’intervention a commencé par l’étude de l’accessibilité et de l’adhésion au traitement de la tuberculose. Elle révèle que les patients tuberculeux expérimentent trois groupes interdépendants de difficultés pour terminer avec succès leur traitement (difficultés pour arriver au centre de santé, difficultés pour aller régulièrement au centre de traitement, difficultés à l’intérieur du centre de santé). Ces difficultés sont compliquées par des facteurs d’accessibilité géographique, de pauvreté et de genre. La mise en œuvre pendant deux ans du paquet d’activités défini de façon consensuel par les acteurs (Patients tuberculeux, professionnels de santé, guérisseurs traditionnels, membres de la communauté) a apporté plusieurs résultats :  Pendant les premiers ateliers qui réunissaient les représentants des malades, des professionnels de santé et des guérisseurs traditionnels, les échanges étaient quasiment impossibles. Les malades ne voulaient pas s’exprimer devant les professionnels de santé, les guérisseurs traditionnels se méfiaient des professionnels de santé et ceux-ci monopolisaient la parole comme si ils étaient les détenteurs de tout le savoir. A partir du quatrième atelier, les échanges sont devenus vraiment interactifs et chaque type de participant disait vraiment ce qu’il pensait et abordait tous les sujets de la réunion sans se faire d’auto censure).  L’identification des tousseurs et des tousseurs chroniques parmi les patients adultes de la consultation générale s’est améliorée (respectivement de 10,6% à 14% et de 1,1% à 1,8%). La référence des patients suspects de tuberculose vers le laboratoire pour les examens de crachats s’est aussi améliorée (de 66% à 78,3%). Cependant notre étude a mis en exergue un problème important et à résoudre qui est la faible accessibilité du laboratoire pour les patients suspects de tuberculose).  En milieu rural plus de 46% des patients suspects ont opté pour la collecte de crachats sur place plutôt que de se rendre au laboratoire de l’hôpital pour les examens de crachats. La détection des cas de tuberculose a augmenté de (14 cas pour 100 000 habitants à 15) dans les districts témoins contre une augmentation de (14 cas pour 100 000 habitants à 26) pour les districts d’intervention. Nous n’avons pas noté de différence significative entre les taux de succès de traitement en comparant les districts d’intervention avec les districts témoins.  Les associations des guérisseurs traditionnels ont identifié 248 patients suspects de tuberculose dont 44 (17,74%) ont été confirmés positifs. Ils ont ramené 87 malades absents au traitement. Justifiant ainsi de l’utilité de leur implication). Nous avons fait une sortie de collecte de données et d’analyse de la situation dans les districts sites d’intervention en août 2008, soit plus de deux ans après la fin de l’intervention pour savoir ce qu’il en restait : • La décentralisation de la prise en charge des cas de tuberculose de l’hôpital de district vers les centres de santé périphériques est reprise dans les plans d’action des districts concernés. • Nous avons constaté que les outils de gestions des cas (fiche et carte de traitement du CSPS du tuberculeux, bulletin d’examen de crachats, fiche de rapport d’activités tuberculose du CSPS, registre transitoire de la tuberculose du CSPS) sont toujours là et utilisés par les professionnels de santé. • Les associations d’anciens malades sont encore là. Elles tiennent leurs réunions périodiques même si elles sont irrégulières. • Les associations de guérisseurs traditionnels mènent encore des activités de référence de patients suspects de tuberculose aux centres de santé dans le district de Gorom. • La supervision croisée ne se fait plus entre les trois districts d’intervention. Elle a été jugée difficile à organiser par insuffisance de ressources humaines et matériels selon les médecins chefs de district. • Au Burkina Faso les directions régionales de la santé et les districts ont une certaine autonomie pour le choix des activités à inclure dans les plans d’action annuels. Dés 2006 les districts témoins ont planifié les activités suivantes (décentralisation de la collecte des crachats et du traitement des tuberculeux , implication des associations à base communautaire, utilisation des outils de gestion de la tuberculose dans les centres de santé périphériques. Ils ont aussi utilisé le module de formations des professionnels de santé de l’intervention dès 2006). des La détection des cas de tuberculose était de 26 cas pour 100 000 habitants dans les districts sites de l’intervention contre 15 cas pour 100 000 habitants pour les témoins en fin de l’intervention. Deux ans environ après l’intervention la détection est devenue 24,5 cas pour 100 000 habitants dans les districts d’intervention contre 23,9 cas pour 100 000 habitants dans les districts témoins pour une moyenne nationale de 20,5 cas. Le taux de succès au traitement était de 75% dans les districts témoins et de 74,3% dans les districts d’intervention pour une moyenne nationale de 72,8%. Conclusion générale Pour finir on peut dire que les éléments du paquet d’activités qui sont restés deux ans après la fin de l’intervention méritent d’être repris, organisés et intégrés dans la démarche de prise en charge des malades tuberculeux dans le Programme National de Lutte contre la Tuberculose. Ce qui a manqué le plus, deux ans après l’intervention c’est la supervision des acteurs par une équipe de santé technique compétente et à effectif suffisant. La tuberculose est une maladie et la prise en charge des cas est une activité d’abord médicale. Les activités peuvent être renforcées et les résultats améliorés par une collaboration de divers acteurs autour de l’équipe de santé. Le registre de la tuberculose du centre de santé qui se situe à l’hôpital de district doit rester la pièce principale du processus de prise en charge des malades tuberculeux. C’est dans ce registre que toutes les données de tous les tuberculeux pris en charge dans le district doivent figurer. L’équipe médicale responsable de ce registre est responsable du devenir de tous les patients tuberculeux dans le district. La décentralisation de la prise en charge des cas de l’hôpital de district vers le centre de santé périphérique implique des devoirs de l’équipe médicale du CDT à l’endroit des prestataires de soins des CSPS. A ce titre l’équipe médicale du CDT doit superviser et aider les CSPS dans une mise en œuvre efficace des taches qui leurs sont confiées. Les membres organisés de la communauté peuvent apporter beaucoup dans l’information de la population sur la tuberculose, à condition que les contenus des messages soient élaborés sur une base d’informations techniques médicales vraies. La visite à domicile et l’accompagnement des malades graves par les associations seront utiles quand ils seront faits dans une synergie et une complémentarité de l’équipe médicale responsable du registre de la tuberculose. L’identification de plus de patients suspects de tuberculose et leur orientation vers les centres de santé par les associations n’aura de résultats que quand il existera un dispositif efficace de réponse dans le centre de santé ( laboratoires équipés animés par des techniciens de laboratoires motivés, compétents, en nombre suffisant et régulièrement supervisés par des superviseurs eux même compétents) ; ( prestataires de soins formés à l’écoute des patients, motivés et supervisés régulièrement par des superviseurs compétents). Notre étude nous enseigne qu’il est utile de prendre le temps nécessaire d’avoir les propositions des acteurs pour élaborer des stratégies qui rencontreront le plus possible leur adhésion. Notre étude nous enseigne aussi que plus il y a d’acteurs plus nous devons mettre en place des efforts de suivi, de supervision et d’accompagnement. Le renforcement du système de santé (agents de santé compétents, motivés, équipés, supervisés et en nombre suffisant) est nécessaire pour la pérennisation de toute initiative et résultats de santé / SUMMARY OF THE THESIS Since January in 2001 I am the National Tuberculosis Programme Manager in Burkina Faso. I though it would be helpful to analyse TB cases detection and the outcomes of there treatment after a few years of tuberculosis control. Because of low results and looking how to improve them we made a research with the following hypothesis. Hypothesis This research is based on the hypothesis that organising tuberculosis control buy taking into consideration the concerns and the propositions of the stakeholders (TB patients, members of their famil, health workers, traditional healers, and members of the health centre Management committee) we can contribute to improving the results of the National Tuberculosis Control Programme (TB cases detection, treatment success ) and (good adherence of health workers , TB patients and their relatives to the strategies of health care to tuberculosis patients). Figure 1 : Our work plan The research was conducted in Burkina Faso. Poverty and difficult living conditions (accommodation, nutrition, hot and dry climate) are favourable for the spread of tuberculosis As part of the basic analysis of tuberculosis control before the intervention, we carried out two researches:  A retrospective research in six districts between 1st January and 31st December 2001. This research was aimed at analysing the health system capacity to diagnose and to put patients infected with tuberculosis on treatment.  A retrospective study of groups. It covered the period 1995- 2003. This study bordered on monitoring the treatment during the 9 years of implementation of the National Tuberculosis Control Programme in Burkina Faso. As part of our intervention we carried out four studies:  A qualitative study : twenty eight focused groups and 68 detailed discussions sessions with ( tuberculosis patients, representatives of the community , members of the Health Centre Management Committee, traditional healers and health professionals) to sample their views on the tuberculosis treatment strategy applied by the National Tuberculosis Control Programme.  Three analytic and descriptive studies, to evaluate the results of the two years of intervention. (Results of decentralisation of tuberculosis care, from district hospital to peripheral health centres. The effects of the intervention on the stages of detection of tuberculosis cases. And the contribution of traditional healers to tuberculosis control in Burkina Faso).  We also looked for what was remaining from the process and the results of the intervention two years after the and of the intervention in the intervention district and what was happing in the witness districts. Principal results of these studies Before intervention  The first study into the basic analysis of tuberculosis control in Burkina Faso showed that there is a low rate of positive microscopic pulmonary tuberculosis, because of losses in cases in each of the stages leading to the diagnosis of tuberculosis. Cases detection is dependent on the operational efficiency of health services staff, as well as the using of the (Tuberculosis diagnosis and treatment centres) CDT by the suspected tuberculosis patients.  The second study before intervention which analysed nine years of tuberculosis control by the National Tuberculosis Control Programme, discovered that the rate of negativation at the 2 month follow- up sputum examination has fallen steadily since 1997. This could be due to certain characteristics of patients due to an incorrect treatment (irregularity in taking medicines, insufficient dosages, and appearance of resistance?). Results of the Intervention  The intervention began with a study of accessibility and adherence to treatment of tuberculosis. It reveals that Tuberculosis patients experiment with three interdependent groups of difficulties for a successful treatment (difficulty in arriving at health centres, difficulties in regularly visiting treatment centres, difficulties within the health centre). These difficulties are further compounded by geographical accessibility factors, poverty and gender. The two years of implementation of the packet of activities collectively defined by stakeholders (Tuberculosis patients, health services providers, and community members) has yield a lot of results:  During the earlier workshops which brought together representatives of the patients, health services providers and traditional healers, deliberations were almost impossible. Patients did not want to talk in front of health service providers, traditional healers mistrusted health services providers and the latter monopolised all discussions, as if they were the only repository of all knowledge. From the fourth workshop however, discussions became really interactive and each type of participant expressed his thought and tackled all topics at the meeting without any ill-feeling.  Identification of coughers and chronic coughers among adult patients of general consultation improved (respectively from from 10.6% to 14% and from 1.1% to 1.8%). Reference of suspected tuberculosis patients to laboratories for sputum smear examination also improved (from 66% to 78.3%). However, our study highlighted an important problem which needs immediate solution. This problem is the low utilisation of laboratories by suspected tuberculosis patients.  In the rural areas more than 46% of suspected patients opted for the collection of sputum samples on the spot instead of going to the hospital laboratory for the sputum smear examination. Detection of tuberculosis cases increased from (14 cases per 100 000 inhabitants to 15) in pilot districts and it increase from (14 cases per 100 000 inhabitants to 26) in intervention districts. There was no significant difference between the two successful treatment rates, when we compared the intervention districts with the pilot districts.  Traditional healers associations identified 248 suspected tuberculosis patients, out of whom 44 (17. 74%) were confirmed positive. They brought 87 absentee patients for treatment, thereby justifying the usefulness of their involvement. We made the analysis of the situation in the intervention districts in august 2008, two years after the end of the intervention in order to know what was remaining: . The decentralization of taking care of TB cases from the district hospital to the peripheral health center was written in the concerned districts year planning. . We have noticed that the tools of cases management (CSPS therapy form and card of the TB patients, expectorations exams bulletin, CSPS TB activities report form, transitory register of the CSPS TB) are still there and used by the health care providers of this level. . Associations of TB patients still exist. They hold their periodic meeting even if it is not regular. . Associations of traditional healers are still holding activities to send patients suspected of TB to health center in the district of Gorom. . Crossed supervision is not more done between the three districts of intervention. It has been judged difficult to organize because of insufficient human resources and material according to the chiefs doctors of the district. . At the end of the intervention detection of TB cases was of 26 cases for 100 000 inhabitants in the districts of intervention against 15 cases for 100 000 inhabitants for the witnesses. Almost two years after the intervention the detection became 24, 5 cases for 100 000 inhabitants in the intervention district against 23, 9 case for 100 000 inhabitants in the witness districts. The significant difference that was existing between witnesses and intervention districts disappeared two years after the intervention. General conclusion As conclusion we can say that elements of activities that remained two years after the end of intervention are good to be taken , organized and integrated in the National Tuberculosis Program approach of taking care of TB Patients. What lacked the most, two years after the intervention is the supervision of the stakeholders’ by a competent health technical team. TB is a disease and taking care of the cases is first a medical activity. Activities can be reinforced and the results improved by a collaboration of various stakeholders around the health team. TB register of the health center that is located at the district hospital must remain the key piece of the TB patients managing process. It is in this register that all the data of all the TB patients cared in the district must be. The medical team responsible of this register is responsible of the becoming of all the TB patients in the district. The decentralization of taking care of TB cases from the district hospital to the peripheral health centers implies duties of the CDT medical team towards CSPS’ health care providers. Because of that the CDT medical team must monitor and help CSPS in the efficient implementation of the tasks assigned to them. Members of organized community can bring a lot in the information of the population on TB, at the condition that the contents of messages are elaborated on a base of true technical medical information. Home visit and support to the patient seriously sick by the association will be useful when they will be done in a synergy and complementarily of the medical team responsible for the TB register. Identification of more patients suspected of TB and their orientation to health centers by the associations will only have results when there will be an efficient response in the health system (equipped laboratories animated by motivated , competent, and regularly monitored laboratories technicians by monitors who are also competent); (health care providers trained to listen to the patients, motivated and regularly monitored by competent monitors). Our study teaches us how useful it is to take necessary time to have stakeholders’ proposals in order to elaborate strategies that will meet the most their adhesion. Our study teaches us also that the more there are players the more we must put in place follow up, monitoring and support efforts, The building of a strong health system (competent, motivated, equipped, monitored health staffs) is necessary for the durability of all health initiative and results.

Les études françaises sur la discrimination en milieu médical s’intéressent aux refus de soins des libéraux selon le système d’assurance des patients. Les recherches anglo-saxonnes examinent les différences de prises en charge sous l’angle de l’ethnie du patient. Burgess (2010) suggère que les discriminations en milieu médical peuvent être plus fréquentes lorsque le soignant est placé sous un niveau élevé de charge cognitive. Les recherches dans le domaine de la psychologie du travail et l’ergonomie indiquent que dans les cas de surcharge de travail, l’opérateur modifie son activité. Les comportements qualifiés de discriminatoires pourraient alors être le résultat des mécanismes de régulation de la charge de travail. Deux vagues d’entretiens auprès de soignants (N = 22 pour la première étude et N = 6 pour la seconde) indiquent un lien de leur part entre discrimination et charge de travail. Les observations menées en milieu hospitalier et couplées à un questionnaire et le NASA-TLX (N = 121) ont permis de constater que les discriminations en milieu médical sont faibles. Elles concernent uniquement la dimension relationnelle, les actes médicaux (examens, soins) sont réalisés normalement. Les variations constatées dans les comportements des soignants adviennent à l’encontre de patients stigmatisés et difficiles à gérer. / The French studies about discrimination in medical settings are focused on the general practitioners’ refusal to provide care depending on the patient’ insurance cover. Anglo-Saxon research examines the differences in care according to the patient’s ethnicity. Burgess (2010) suggests that discriminations in healthcare settings may happen more frequently when health care providers are put under high levels of cognitive load. Research in the fields of occupational psychology and ergonomics indicates that in cases of work overload, workers change their activity. Behavior described as discriminatory might result from regulation mechanisms of work overload regulation mechanisms. Two waves of interviews with healthcare providers (N = 22 for the first time and N = 6 for the second time) point to a link between discrimination and workload. Observations conducted in hospital settings and associated with a questionnaire as well as the NASA-TLX (N = 121) have shown that discriminations in a medical environment are limited. They are only related to the interpersonal aspect of care: medical acts (examination, care) are properly completed. The variations in the healthcare providers’ behavior occur when dealing with stigmatized patients and patients who are difficult to manage.

Dans cette recherche nous nous intéressons aux professionnels du domaine de la santé qui travaillent à la frontière Uruguay-Brésil. Cet espace est marqué non seulement par une culture « frontalière », mais aussi par le plurilinguisme car deux langues standard telles que l’espagnol et le portugais, ainsi que deux dialectes locaux étant le Portugais Gaúcho da Fronteira et Portugais de l’Uruguay (populairement appelé portugnol) son présents sur ce territoire. C’est exactement dans ce sens que nous cherchons à savoir comment les professionnels de santé travaillent dans un espace si singulier et si complexe. L’objectif de cette recherche est ainsi celui d’étudier l’activité professionnelle et les compétences mises en œuvre par les travailleurs de ce domaine dans le but de mieux répondre aux besoins des patients frontaliers. Nous nous demandons quelles compétences, autres que techniques, sont nécessaires afin d’assurer une prise en charge adéquate et efficace des patients dont le cadre de référence socio-économique, culturel et linguistique peut différer de celui du professionnel. Pour aborder ce sujet, nous avons choisi de travailler avec plusieurs approches, qui bien que différentes, s’avèrent pertinentes pour une compréhension plus holistique de notre objet d’étude. C’est ainsi que nous évoquerons les travaux de l’ergonomie francophone, la théorie des champs conceptuels proposée par Gérard Vergnaud, la didactique professionnelle, la clinique de l’activité et les travaux réalisés dans le domaine de l’interculturalité. En nous situant plus particulièrement dans la perspective historico-culturelle du psychisme, développée par l’école russe de psychologie, et notamment à travers les travaux de Vygotski et de Leontiev, nous étudierons davantage l’activité professionnelle et les compétences qui s’expriment à travers cette activité. Pour cela, nous avons mené cette étude auprès de 208 professionnels, aussi bien uruguayens que brésiliens, en utilisant cinq outils méthodologiques : des observations ethnographiques, un questionnaire, des entretiens informels, des entretiens dits d’instruction au sosie et des entretiens d’autoconfrontation simple. Les résultats de cette recherche montrent que les professionnels de santé travaillant dans cet espace frontalier semblent avoir développé des compétences, autres que techniques, afin de proposer une prise en charge plus adéquate et plus efficace. En outre, et à travers les résultats qualitatifs et quantitatifs, nous avons remarqué que ce contexte culturellement et linguistiquement hybride ne viendrait pas tellement rendre difficile l’activité professionnelle. Au contraire, et dans certains cas, il aiderait même à développer d’autres compétences et à prendre des initiatives qui dépassent aussi bien ce qui est attendu par les prescriptions formelles que par les prescriptions propres au métier. / This research focuses on the study of health professionals who work on the border between Uruguay and Brazil. This area is characterized not only by a “culture of the borderlands”, but also by multilingualism because two standard languages (Spanish and Portuguese) as well as two local dialects (Portuguese Gaucho da Fronteira and Uruguayan-Portuguese - popularly called portuñol) are found in this territory. It is in this particular sense that we are trying to understand how healthcare professionals work in such a singular and complex area. The aim of this research is to study these workers’ professional activity and the competences they employ in their domain to better take care of the patients living in the border. We wonder which competences, other than technical, are necessary to these professionals to ensure a suitable and efficient care of the patients whose socio-economic, linguistic and cultural background may differ from theirs. We have chosen to work on this subject using a variety of techniques, which differ greatly but are all relevant in helping us achieve a holistic understanding of the topic we are studying. In this way, we will mention francophone ergonomics, the theory of conceptual fields developed by Gerard Vergnaud, the clinic of activity, and research from the domain of intercultural studies. More specifically using the historical-cultural theory of mind developed by the Russian school of psychology (in particular Vygotski and Leontiev’s work), we will study the professional activity and competences expressed through this activity. For this purpose, we have conducted this study with 208 Uruguayan and Brazilian professionals, using five methodological tools: ethnographic observations, a questionnaire, informal interviews, the so-called instruction to a double, and self-confrontation interviews. The results of this research show that the health professionals who work on that borderland seem to have developed a set of competences, other than technical, in order to provide more suitable and efficient care. Moreover, and in these quantitative and qualitative results, we have noticed that this culturally hybrid context is not an obstacle to their professional activity. On the contrary, in some cases, it is even likely to help them develop other skills and take initiatives that exceed what is demanded by technical requirements as well as their job's requirements.

En quoi peut-on définir un individu compétent en éthique ? Si la compétence éthique se caractérise par une capacité à adopter la manière d’agir la plus ajustée à la situation vécue, la confrontation aux réalités de terrain doit mettre en évidence les débats de normes sous-jacents à cette compétence éthique. Nous nous proposons de la rendre plus lisible et de la réactualiser en repérant les éléments qui constituent l’activité de travail, notamment celle des professionnels de santé à l’œuvre dans les hôpitaux publics de Marseille (APHM). Comment être compétent en éthique dans des services accueillant un public hétérogène du point de vue des maladies, de la culture et des valeurs ? Dans la lignée des travaux en ergologie, cette étude propose d’appréhender la compétence éthique en donnant la parole au travail et en analysant les savoirs et les « usages de soi » des soignants. / How can we define a competent individual in ethics ? If ethical skill is characterized by an ability to adopt the way to act as fairas possible to the lived situation, the confrontation with realities must highlight debates of standards underlying the ethical skill. We propose to make it more readable and to update it by identifying the elements that constitute the work activity, in particular that of healthcare professionals at work in the public hospitals of Marseille (APHM). How to be competent in services welcoming a heterogeneous public from the point of view of the diseases, of the culture and the values ? In the line with Ergologie’s work, this study proposes to perceive ethical skill with language exists in work and analyzing the knowledge and the « uses of one » of the nursing staff.

Cette recherche porte sur le processus de transformation des cadres de l’expérience (Goffman E. , 1991) issue des pratiques participatives en situation de travail et ses effets sur l’apprentissage du métier de formateur des professionnels de santé. Les pratiques participatives des professionnels sont mises en objet par le choix d’une focale inscrite dans le courant de la microsociologie. L’observation des situations de travail s’est déroulée sur quatre années, par l’enregistrement de situations de travail in situ effectuées par les formateurs eux-mêmes, suivi d’entretiens de groupe et d’entretiens individuels semi-directifs. Nos référents théoriques sont issus du champ de l’apprentissage en situation de travail avec la notion de pratiques participatives (Billett S. , 2016), de la théorie des communautés de pratique (Wenger E. , 2005) et l’analyse des interactions avec les travaux de Goffman sur les rites de l’interaction (1974) et les cadres de l’expérience (1991). Notre hypothèse centrale consiste à penser que l’apprentissage du métier de formateur par le biais des pratiques participatives des acteurs en situation de travail suppose des processus de transformation des cadres de l’expérience. Les résultats montrent qu’un processus que nous nommons dynamique des cadres enchâssés produit une modification des positionnements professionnels des acteurs. La perception de leur environnement d’apprentissage change et leurs pratiques professionnelles se transforment. / This research focuses on the process of transforming the frameworks of experience (Goffman E., 1991) resulting from participatory practices in work situations and its effects on learning the profession of trainer of health professionals. The participative practices of these professionals will be the research subject through the choice of a focal point inscribed in the current of microsociology. The observation of the work situations was done lengthwise (considerer a changer longitudinally) over four years, by the recording of in situ work situations carried out by the trainers themselves, followed by group interviews, including a self-confrontation dimension and semi-structured individual interviews. Our theoretical references are originating from the field of workplace learning, including the notion of participative practices (Billett S., 2016), situated learning with the theory of communities of practice (Wenger E., 2005), the analysis of interactions with Goffman's work on the rites of interaction (1974) as well as the frame analysis (1991). Our central hypothesis consists in thinking that learning the profession of trainer through the participative practices of the actors in the work situation entails processes of transformation of the frameworks of the experience. The results show that a process, which we named dynamic enshrined frames, produces a modification of the professional positioning of the actors. The perception of their learning environment is changing and so are their professional practices.

Les professionnels de l'analyse de la pratique et de l'organisation des soins interviennent dans un système complexe où interagissent des facteurs biologiques, culturels et sociaux. Ce travail de recherche porte sur les vécus du patient cardiovasculaire entrant dans un programme d'éducation thérapeutique, suite à un évènement aigu (infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral). Il se justifie par la nécessité de comprendre le phénomène des récidives, rechutes et retours à l'hospitalisation malgré une prise en charge informative et éducative des facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme, sédentarité, mauvaise alimentation) durant l'hospitalisation initiale. Notre principal objectif est donc de comprendre ces récidives, rechutes et retours à l'hospitalisation des patients cardiovasculaires autrement que le résultat d'une non-observance. Cette recherche de type qualitatif est menée au Centre Hospitalo-Universitaire de Clermont-Ferrand (service de cardiologie court séjour) et à la clinique cardiopneumoloique de Durtol (centre de soins de suite et de réadaptation). La recherche est basée sur 22 situations d'observations de pratiques professionnelles, 9 entretiens centrés avec les professionnels dans ces 2 sites ci-dessus et 31 entretiens semi-directifs avec les patients. Ces enquêtes sont complétées par une analyse de la littérature française et anglo-saxonne, dans le domaine de l'éducation thérapeutique, de l'observance et du changement des comportements. En termes de résultats, la recherche présente les récidives, rechutes et retours à l'hospitalisation court séjour des patients comme le résultat d'une prise en charge inadaptée à leurs besoins. Des discordances de temps, de vécus et de ressentis entre professionnels de santé et patients durant l'hospitalisation initiale, l'inadaptation structurelle du court séjour, la discontinuité de la prise en charge et les ruptures de cohérence en fonction des différents niveaux de complexité (court séjour, centre de soins de suite et de réadaptation et chez les médecins traitants), mais surtout la confusion entre éducation du patient et information du patient, rendent les prescriptions médicales et soignantes en matière de changement des comportements à risques difficilement observables par les patients. Le format actuel de la relation et des interactions patients/professionnels de santé durant les soins, ne favorise pas l'implication et la participation active des patients dans leur prise en charge. En conclusion, nous retenons que les éléments qui influencent les comportements des patients vis-à-vis de leurs traitements ne relèvent pas seulement d'un apprentissage, mais de leur vécu et ressentis et également de leurs interactions avec les professionnels de santé. La prise en charge informative et éducative des facteurs de risques occulte parfois l'aspect relationnel de cette thérapeutique et les capacités cognitives et émotives des patients. Elle devrait suivre une double évolution : celle du patient (ses émotions, ses attentes, ses projets de vie…) et celle de la pathologie. Ce travail cherche également à répondre à la question suivante : en quoi et comment une approche socio-anthropologique permet-elle de comprendre les comportements des patients d'une part et des professionnels de santé d'autre part dans un contexte d'ETP en court séjour ? Il milite pour une reconnexion entre sciences sociales et sciences médicales et soignantes dans le système de soin et de santé français et montre l'apport considérable mais encore trop peu exploité des sciences sociales dans ce domaine. / The professionals of the practice analysis and care organization take part in a complex system where biological, cultural and social factors interact. This research task focuses on the experiences of the cardiovascular patient entering a therapeutic education program, after an acute event (myocardial infarction or stroke). It is justified by the need to understand the phenomenon of recurrence, relapse and hospitalization returns despite an informative and educational treatment in cardiovascular risk factors (smoking, physical inactivity, poor nutrition) during the initial hospitalization. Our main goal is therefore to understand these recurrences, relapses and hospitalization returns of cardiovascular patients other than the result of non-compliance. This qualitative research is carried out at the University Hospital Center of Clermont-Ferrand (Cardiology Department short stay) and at the cardio-pneumologic clinic of Durtol (follow-up and rehabilitation care center). The research is based on 22 observation situations of professional practices, nine focused interviews with professionals in these two sites above and 31 semi-structured interviews with the patients. These surveys are supplemented by an analysis of the French and Anglo-Saxon literature in the field of therapeutic education, compliance and behaviours change. In terms of results, the research presents the recurrences, relapses and returns to patients' short stay hospitalization as the result of an inappropriate care to their needs. Time discrepancies, experiences and felt between health professionals and patients during the initial hospitalization, inadequate structural short stay, the discontinuity of care and the inconsistencies in accordance with different levels of complexity (short stay, follow-up and rehabilitation care center and at the attending physicians', but mostly the confusion between the patient's education and the patient's information, makes medical and nursing requirements in terms of the change of risky behaviours hardly observable by patients. The current format of the relationship and the interactions patient/health professionals during the care doesn't promote the involvement and the active participation of patients in their care. In conclusion we retain that the elements which influence the patients' behaviours with respect to their treatments do not only depend on training, but on their experiences and felts and also on their interactions with health professionals. The informative and educational care of the risk factors sometimes conceals the relational aspect of this therapeutic and the cognitive and emotive capacities of the patients. It should follow a double evolution: that of the patient (his emotions, his expectations, his life plans) and that of the pathology. This work also seeks to answer to the following question: why and how a socio- anthropological approach allows us to understand the patients' behaviours on one hand and the health professionals on the other hand in a context of PTE (patient's therapeutic education) in short stay? It argues for a reconnection between social sciences and medical and nursing in the French health care system and shows the significant contribution but still too little used by social sciences in this area.

La problématique des ressources humaines est complexe. Elle a donc besoin de cadres conceptuels pour décoder la réalité et cerner les limites de ses actions. La présentation d'un cadre théorique qui questionne les niveaux d'adéquation entre formation et compétences attendues des professionnels de la santé (à la fois dans le champ de la santé et dans celui de l'éducation) est l’aboutissement d'une réflexion sur la formation appréhendée comme voie d’accès à l’innovation, elle-même levier de changement dans la gestion des ressources humaines en santé. La démarche systémique appliquée à cette problématique et dans plusieurs contextes permet une action cohérente aux niveaux national, régional et local, tout en respectant la complexité de l’ensemble ainsi que les contraintes relatives aux mécanismes des marchés internationaux. L'importance du processus et de l'ensemble des acteurs concernés par le changement est analysée, mettant en évidence plus particulièrement la nécessité d’une appropriation, dès le départ, d’un cadre de référence et de sa mise en œuvre par les enseignants et les équipes de directions aux différents niveaux institutionnels. L’adéquation des programmes à leurs contextes d’application et le renforcement des compétences des professionnels sont les questions centrales posées par cette recherche à travers la mise en œuvre de l’approche par compétences et des pédagogies actives. Les finalités sont celles de la mise en évidence des mécanismes, facteurs et visions nécessaires à l'amélioration de la formation des professionnels de santé et la promotion d’un « enseignement – apprentissage » favorable à l'intégration des principes d’actions de promotion et d'éducation à la santé. Ces finalités sont au centre des résultats recherchés dans ces vastes chantiers. Elles réclament un travail de fond sur la question du sens des apprentissages, dont la mise en réseau avec des centres de formation et d'expertise, ainsi que le développement de l'autonomie d'une masse critique de professionnels de santé. Parmi ces derniers, les infirmier(ère)s de première ligne sont responsables dans de nombreux contextes de plus de 80 % de l'offre de services. L'application de cette approche sur plusieurs terrains d'actions viendra renforcer les cadres théoriques et la méthodologie proposés. -------- Cette thèse est articulée de manière à présenter des articles sur la formation et la gestion des ressources humaines en santé dans un ensemble cohérent. Certaines redondances dans la présentation des contextes et des méthodes sont de ce fait inévitables. Chacune des parties commence par une introduction et un cadrage qui devraient permettre de se situer quant aux objectifs et aux contenus spécifiques de la partie concernée. Un débat peut ouvrir une partie tout comme une discussion peut la clore. Dans un souci de lisibilité, un lexique propre à cette thèse est donné en annexe, plus particulièrement aux champs de la pédagogie (annexe 1) et de la santé publique (annexe 2). Les mots et concepts qui se trouvent dans ce lexique sont soulignés la première fois qu’ils sont rencontrés dans le texte (à l’exception des articles).

Le propos de la présente recherche est de comprendre le développement du procès de construction et d’implantation d’un curriculum modulaire pour le Cours d’Odontologie, basé sur les Directives Curriculaires Nationales, dans une université communautaire au Sud du Brésil. Au coeur de cette thématique, on a apporté la perspective des étudiants du cours, des enseignants et de l’équipe directive de l’Université. La méthodologie qualitative a utilisé une Étude de Cas, dont le champ de recherche a été les témoignages de participants de la réforme curriculaire dans le Cours de graduation en Odontologie de l’Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC – Université du Plateau de Santa Catarina), à Lages – SC. La collecte de données a été réalisée au moyen d’entrevues, tout au long de neuf mois, où ont participé les étudiants d’Odontologie (curriculum modulaire), les professeurs, à différents champs de travail et l’équipe directive de l’Université (le Coordinateur de cours, le Chef de Département et le Prorecteur pour l’enseignement). Outre les entrevues, la collecte de données a inclus l’analyse documentaire et l’observation (registres en journal de champ). Les données ont été analysées au moyen de l’Analyse Textuelle Discursive, proposée par Moraes et Galiazzi (2007). Les résultats sont réunis dans les catégories suivantes : 1) Le procès de réforme curriculaire : la proposition de changement possible dans la formation; 2) Les tensions du procès : la différence entre la théorie pensée et la réalité perçue (l’intégration : condition essentielle au curriculum modulaire/ L’organisation ou la manque d’organisation / chirurgiens-dentistes enseignants ou enseignants chirurgiens-dentistes : l’(in)capacité des enseignants du cours d’odontologie ; Évaluations, apprentissages et curriculum : difficultés d’intégration/ La coordination du cours d’odontologie : où est-elle ? Le nouveau émergent : le défi du changement) ; 3) La démarche du procès et ses avances; 4) L’expérience du curriculum intégré : un procès continu d’apprentissage et de dépassement ; 5) Le cours d’odontologie de l’UNIPLAC : qu’est-ce que nous voyons pour l’avenir ? On a été observé un long et complexe procès d’élaboration de la nouvelle structure curriculaire, notamment pour ce qui a concerné la participation et la motivation d’enseignants dans le collégial du cours d’Odontologie. Il y a eu des difficultés dans la compréhension du propos par les enseignants et par les étudiants. Quand même, la méthode proposée a été bien reçue et évaluée par les étudiants dans les différents semestres du cours. Les noeuds de plus grande densité du procès de changement curriculaire incluent : – la manque d’intégralité, d’organisation et de communication à l’intérieur des modules et entre les modules ; – l’ignorance, de la part des enseignants, du propos curriculaire ; – la forme d’engagement des enseignants dans l’institution ; – la difficulté dans le processus d’évaluation des étudiants ; – l’incapacité du coordinateur du cours ; – la manque de qualifications pour le collégial du cours d’Odontologie (avant et après l’implantation du nouveau curriculum). Il est nécessaire une reprise responsable dans la conduction du procès de réforme curriculaire et une gestion plus partagée et collective à l’Université. / O propósito da presente pesquisa foi compreender o desenvolvimento do processo de construção e implantação de um currículo modular para o Curso de Odontologia, baseado nas Diretrizes Curriculares Nacionais, em uma universidade comunitária no Sul do Brasil. Dentro desta temática, foi apresentada a perspectiva dos estudantes do curso, dos professores e da equipe diretiva da Universidade. A metodologia qualitativa utilizou um Estudo de Caso, cujo campo de investigação foram os depoimentos de participantes da reforma curricular no curso de graduação em Odontologia da Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC), em Lages - SC. A coleta de dados aconteceu por meio de entrevistas, ao longo de nove meses, em que participaram os discentes de Odontologia (currículo modular), os docentes, em diferentes áreas de atuação e a equipe diretiva da Universidade (Coordenador de curso, o Chefe de Departamento e o Pró-Reitor de Ensino). Além das entrevistas, a coleta de dados incluiu a análise documental e a observação (registros em diário de campo). Os dados foram analisados por meio da Análise Textual Discursiva, proposta por Moraes e Galiazzi (2007). Os resultados estão reunidos nas seguintes categorias: 1) O processo de reforma curricular: a proposta possível de mudança na formação; 2) As tensões do processo: a diferença entre a teoria pensada e a realidade percebida (A integração: condição essencial no currículo modular / A organização ou a falta dela /Cirurgiões-dentistas professores ou professores cirurgiõesdentistas: o (des) preparo dos professores do curso de odontologia; Avaliações, aprendizagens e currículo: dificuldades de integração / A coordenação do curso de odontologia: onde está? O novo emergente: o desafio da mudança); 3) O caminhar do processo e seus avanços; 4) A vivência do currículo integrado: um processo contínuo de aprendizagem e superação; 5) O curso de odontologia da UNIPLAC: o que vemos para o futuro? Foi observado um longo e complexo processo de elaboração da nova estrutura curricular, especialmente no que se referiu à participação e motivação de professores no colegiado do curso de Odontologia. Houve dificuldades no entendimento da proposta por professores e estudantes. Ainda assim, o método proposto foi bem recebido e avaliado pelos estudantes nos diferentes semestres do curso. Os nós de maior densidade do processo de mudança curricular incluem: - falta de integralidade, organização e comunicação dentro dos módulos e entre os módulos; - desconhecimento, por parte dos professores, da proposta curricular; - forma de contratação dos professores na instituição; - dificuldade no processo de avaliação dos estudantes; - despreparo do coordenador do curso; - falta de capacitações para o colegiado do curso de Odontologia (antes e após a implantação do novo currículo). Há necessidade da retomada responsável na condução do processo de reforma curricular e de uma gestão mais partilhada e coletiva na Universidade. / The aim of the present study was to comprehend the ongoing process of construction and implantation of an integrated curriculum for graduation in dental education, according to the National Curricular Guidelines, in a community university in the south of Brazil. In this sense, it was evaluated the expectations of the engaged students, professors, and the management group of the university. It was employed a qualitative methodology of case study based on the testimonies of the subjects moved ahead on the curricular reform for the graduation degree in Odontology of the Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC) in Lages, State of Santa Catarina. Data were gathered along 9 months by direct interviews to all the selected participants belonging to the groups of undergraduate students (from the new integrated curriculum), assistant and full professors (from different professional working areas), and members of the directive group in different hierarchical positions. Besides this approach, research data included documental analysis and notes in regard to direct in loco observations. The writing discursive analysis technique was employed as proposed by Moraes and Galiazzi (2007). Results were grouped in the following categories: 1) The curricular reform process: one possible proposal for changing graduation standards; 2) Process-related stress: differences between the imagined theory and the perceived truth (Integration: the crucial condition for an integrated curriculum/ Organization or lack of organization/ Dentists as professors or professors that are also dentists: teaching (non-)capacities of the professors of Odontology; Exams, lessons and curriculum: difficulties for the integration/ Where is the Odontology course coordination group? The new and emergent fact: the challenger changing); 3) The development of the process and its forward steps; 4) The ongoing experience of an integrated curriculum: a continuous process of learning and overcoming; 5) The graduation in Odontology at UNIPLAC: what can be foreseen? There was a long and complex process for the elaboration of the new curricular structure, mainly due to the motivation and participation of the professors engaged in the Odontology course. For them and the students, it was not an easy way to realize the rationale of the new curricular proposal. Even though, students from different graduation years felt themselves well adapted to the integrated curriculum and high rated their experience with the new curriculum when asked to. Main limitations that were noted included: - lack of integration, organization and dialogue within and among the modular themes; - professors’ lack of knowledge of the new integrated curriculum proposal; - how is the Univeristy policy for the professor application and selection procedure; - difficulties when evaluating students’ performance; - lack of pedagogical expertise for the course coordinator position; and, - lack of adequate training for the Odontology docent staff prior to and after the beginning of the new integrated curriculum. There is a clear need for redirecting this process of curricular reform aiming a more reliable and consistent way as well as a more participative and collective administration of the UNIPLAC. / El propósito de la presente investigación fue entender el desarrollo del proceso de construcción e implantación de un currículo modular para el Curso de Odontología, basado en las Directrices Curriculares Nacionales, en una universidad comunitaria del Sur de Brasil. En este tema se presenta la perspectiva de los estudiantes del curso, profesores y equipo directivo de la universidad. Se utilizó la metodología cualitativa de Estudio de Caso, cuyo campo de investigación fue las declaraciones de participantes de la reforma curricular en el curso de graduación en Odontología de la Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC), en la ciudad de Lages –Estado de Santa Catarina. La recolección de datos se realizó a través de entrevistas a lo largo de nueve meses en las que participaron los discentes de Odontología (currículo modular), los docentes de diferentes áreas de actuación y el equipo directivo de la universidad (el coordinador del curso, el jefe de Departamento y el pro-rector de Enseñanza). Además de las entrevistas, la recolección de datos incluyó el análisis documental y la observación (registros en diario de campo). Se analizaron los datos por medio del Análisis Textual Discursivo, propuesto por Moraes y Galiazzi (2007). Los resultados están reunidos en las siguientes categorías: 1) El proceso de reforma curricular: la propuesta posible de cambio en la formación; 2) Las tensiones del proceso: la diferencia entre la teoría pensada y la realidad percibida (La integración: condición esencial en el currículo modular / La organización o su falta / Cirujanos dentistas profesores o profesores cirujanos dentistas: la (im)pericia de los profesores del curso de Odontología / Evaluaciones, aprendizajes y currículo: dificultades de integración / La coordinación del curso de Odontología: ¿dónde está? / El nuevo emergente: el desafío del cambio); 3) El caminar del proceso y sus avances; 4) La vivencia del currículo integrado: un proceso continuo de aprendizaje y superación; 5) El curso de Odontología de la UNIPLAC: ¿qué vemos hacia el futuro? Se observó un largo y complejo proceso de elaboración de la nueva estructura curricular, especialmente en lo que se refirió a la participación y motivación de profesores en el colegiado del curso de Odontología. Profesores y estudiantes tuvieron dificultades en la comprensión de la propuesta, no obstante el método propuesto fue bien recibido y evaluado por los estudiantes de los distintos semestres del curso. Los nodos de mayor densidad del proceso de cambio curricular incluyen: falta de integralidad, organización y comunicación dentro de los módulos y entre estos; desconocimiento por parte de los profesores de la propuesta curricular; forma de contratación de los profesores en la institución; dificultad en el proceso de evaluación de los estudiantes; ineptitud del coordinador del curso; falta de capacitaciones para el colegiado del curso de Odontología (antes y después de la implantación del nuevo currículo). Hay la necesidad de la toma responsable en la conducción del proceso de reforma curricular y de una gestión más compartida y colectiva en la universidad.

Le propos de la présente recherche est de comprendre le développement du procès de construction et d’implantation d’un curriculum modulaire pour le Cours d’Odontologie, basé sur les Directives Curriculaires Nationales, dans une université communautaire au Sud du Brésil. Au coeur de cette thématique, on a apporté la perspective des étudiants du cours, des enseignants et de l’équipe directive de l’Université. La méthodologie qualitative a utilisé une Étude de Cas, dont le champ de recherche a été les témoignages de participants de la réforme curriculaire dans le Cours de graduation en Odontologie de l’Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC – Université du Plateau de Santa Catarina), à Lages – SC. La collecte de données a été réalisée au moyen d’entrevues, tout au long de neuf mois, où ont participé les étudiants d’Odontologie (curriculum modulaire), les professeurs, à différents champs de travail et l’équipe directive de l’Université (le Coordinateur de cours, le Chef de Département et le Prorecteur pour l’enseignement). Outre les entrevues, la collecte de données a inclus l’analyse documentaire et l’observation (registres en journal de champ). Les données ont été analysées au moyen de l’Analyse Textuelle Discursive, proposée par Moraes et Galiazzi (2007). Les résultats sont réunis dans les catégories suivantes : 1) Le procès de réforme curriculaire : la proposition de changement possible dans la formation; 2) Les tensions du procès : la différence entre la théorie pensée et la réalité perçue (l’intégration : condition essentielle au curriculum modulaire/ L’organisation ou la manque d’organisation / chirurgiens-dentistes enseignants ou enseignants chirurgiens-dentistes : l’(in)capacité des enseignants du cours d’odontologie ; Évaluations, apprentissages et curriculum : difficultés d’intégration/ La coordination du cours d’odontologie : où est-elle ? Le nouveau émergent : le défi du changement) ; 3) La démarche du procès et ses avances; 4) L’expérience du curriculum intégré : un procès continu d’apprentissage et de dépassement ; 5) Le cours d’odontologie de l’UNIPLAC : qu’est-ce que nous voyons pour l’avenir ? On a été observé un long et complexe procès d’élaboration de la nouvelle structure curriculaire, notamment pour ce qui a concerné la participation et la motivation d’enseignants dans le collégial du cours d’Odontologie. Il y a eu des difficultés dans la compréhension du propos par les enseignants et par les étudiants. Quand même, la méthode proposée a été bien reçue et évaluée par les étudiants dans les différents semestres du cours. Les noeuds de plus grande densité du procès de changement curriculaire incluent : – la manque d’intégralité, d’organisation et de communication à l’intérieur des modules et entre les modules ; – l’ignorance, de la part des enseignants, du propos curriculaire ; – la forme d’engagement des enseignants dans l’institution ; – la difficulté dans le processus d’évaluation des étudiants ; – l’incapacité du coordinateur du cours ; – la manque de qualifications pour le collégial du cours d’Odontologie (avant et après l’implantation du nouveau curriculum). Il est nécessaire une reprise responsable dans la conduction du procès de réforme curriculaire et une gestion plus partagée et collective à l’Université. / O propósito da presente pesquisa foi compreender o desenvolvimento do processo de construção e implantação de um currículo modular para o Curso de Odontologia, baseado nas Diretrizes Curriculares Nacionais, em uma universidade comunitária no Sul do Brasil. Dentro desta temática, foi apresentada a perspectiva dos estudantes do curso, dos professores e da equipe diretiva da Universidade. A metodologia qualitativa utilizou um Estudo de Caso, cujo campo de investigação foram os depoimentos de participantes da reforma curricular no curso de graduação em Odontologia da Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC), em Lages - SC. A coleta de dados aconteceu por meio de entrevistas, ao longo de nove meses, em que participaram os discentes de Odontologia (currículo modular), os docentes, em diferentes áreas de atuação e a equipe diretiva da Universidade (Coordenador de curso, o Chefe de Departamento e o Pró-Reitor de Ensino). Além das entrevistas, a coleta de dados incluiu a análise documental e a observação (registros em diário de campo). Os dados foram analisados por meio da Análise Textual Discursiva, proposta por Moraes e Galiazzi (2007). Os resultados estão reunidos nas seguintes categorias: 1) O processo de reforma curricular: a proposta possível de mudança na formação; 2) As tensões do processo: a diferença entre a teoria pensada e a realidade percebida (A integração: condição essencial no currículo modular / A organização ou a falta dela /Cirurgiões-dentistas professores ou professores cirurgiõesdentistas: o (des) preparo dos professores do curso de odontologia; Avaliações, aprendizagens e currículo: dificuldades de integração / A coordenação do curso de odontologia: onde está? O novo emergente: o desafio da mudança); 3) O caminhar do processo e seus avanços; 4) A vivência do currículo integrado: um processo contínuo de aprendizagem e superação; 5) O curso de odontologia da UNIPLAC: o que vemos para o futuro? Foi observado um longo e complexo processo de elaboração da nova estrutura curricular, especialmente no que se referiu à participação e motivação de professores no colegiado do curso de Odontologia. Houve dificuldades no entendimento da proposta por professores e estudantes. Ainda assim, o método proposto foi bem recebido e avaliado pelos estudantes nos diferentes semestres do curso. Os nós de maior densidade do processo de mudança curricular incluem: - falta de integralidade, organização e comunicação dentro dos módulos e entre os módulos; - desconhecimento, por parte dos professores, da proposta curricular; - forma de contratação dos professores na instituição; - dificuldade no processo de avaliação dos estudantes; - despreparo do coordenador do curso; - falta de capacitações para o colegiado do curso de Odontologia (antes e após a implantação do novo currículo). Há necessidade da retomada responsável na condução do processo de reforma curricular e de uma gestão mais partilhada e coletiva na Universidade. / The aim of the present study was to comprehend the ongoing process of construction and implantation of an integrated curriculum for graduation in dental education, according to the National Curricular Guidelines, in a community university in the south of Brazil. In this sense, it was evaluated the expectations of the engaged students, professors, and the management group of the university. It was employed a qualitative methodology of case study based on the testimonies of the subjects moved ahead on the curricular reform for the graduation degree in Odontology of the Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC) in Lages, State of Santa Catarina. Data were gathered along 9 months by direct interviews to all the selected participants belonging to the groups of undergraduate students (from the new integrated curriculum), assistant and full professors (from different professional working areas), and members of the directive group in different hierarchical positions. Besides this approach, research data included documental analysis and notes in regard to direct in loco observations. The writing discursive analysis technique was employed as proposed by Moraes and Galiazzi (2007). Results were grouped in the following categories: 1) The curricular reform process: one possible proposal for changing graduation standards; 2) Process-related stress: differences between the imagined theory and the perceived truth (Integration: the crucial condition for an integrated curriculum/ Organization or lack of organization/ Dentists as professors or professors that are also dentists: teaching (non-)capacities of the professors of Odontology; Exams, lessons and curriculum: difficulties for the integration/ Where is the Odontology course coordination group? The new and emergent fact: the challenger changing); 3) The development of the process and its forward steps; 4) The ongoing experience of an integrated curriculum: a continuous process of learning and overcoming; 5) The graduation in Odontology at UNIPLAC: what can be foreseen? There was a long and complex process for the elaboration of the new curricular structure, mainly due to the motivation and participation of the professors engaged in the Odontology course. For them and the students, it was not an easy way to realize the rationale of the new curricular proposal. Even though, students from different graduation years felt themselves well adapted to the integrated curriculum and high rated their experience with the new curriculum when asked to. Main limitations that were noted included: - lack of integration, organization and dialogue within and among the modular themes; - professors’ lack of knowledge of the new integrated curriculum proposal; - how is the Univeristy policy for the professor application and selection procedure; - difficulties when evaluating students’ performance; - lack of pedagogical expertise for the course coordinator position; and, - lack of adequate training for the Odontology docent staff prior to and after the beginning of the new integrated curriculum. There is a clear need for redirecting this process of curricular reform aiming a more reliable and consistent way as well as a more participative and collective administration of the UNIPLAC. / El propósito de la presente investigación fue entender el desarrollo del proceso de construcción e implantación de un currículo modular para el Curso de Odontología, basado en las Directrices Curriculares Nacionales, en una universidad comunitaria del Sur de Brasil. En este tema se presenta la perspectiva de los estudiantes del curso, profesores y equipo directivo de la universidad. Se utilizó la metodología cualitativa de Estudio de Caso, cuyo campo de investigación fue las declaraciones de participantes de la reforma curricular en el curso de graduación en Odontología de la Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC), en la ciudad de Lages –Estado de Santa Catarina. La recolección de datos se realizó a través de entrevistas a lo largo de nueve meses en las que participaron los discentes de Odontología (currículo modular), los docentes de diferentes áreas de actuación y el equipo directivo de la universidad (el coordinador del curso, el jefe de Departamento y el pro-rector de Enseñanza). Además de las entrevistas, la recolección de datos incluyó el análisis documental y la observación (registros en diario de campo). Se analizaron los datos por medio del Análisis Textual Discursivo, propuesto por Moraes y Galiazzi (2007). Los resultados están reunidos en las siguientes categorías: 1) El proceso de reforma curricular: la propuesta posible de cambio en la formación; 2) Las tensiones del proceso: la diferencia entre la teoría pensada y la realidad percibida (La integración: condición esencial en el currículo modular / La organización o su falta / Cirujanos dentistas profesores o profesores cirujanos dentistas: la (im)pericia de los profesores del curso de Odontología / Evaluaciones, aprendizajes y currículo: dificultades de integración / La coordinación del curso de Odontología: ¿dónde está? / El nuevo emergente: el desafío del cambio); 3) El caminar del proceso y sus avances; 4) La vivencia del currículo integrado: un proceso continuo de aprendizaje y superación; 5) El curso de Odontología de la UNIPLAC: ¿qué vemos hacia el futuro? Se observó un largo y complejo proceso de elaboración de la nueva estructura curricular, especialmente en lo que se refirió a la participación y motivación de profesores en el colegiado del curso de Odontología. Profesores y estudiantes tuvieron dificultades en la comprensión de la propuesta, no obstante el método propuesto fue bien recibido y evaluado por los estudiantes de los distintos semestres del curso. Los nodos de mayor densidad del proceso de cambio curricular incluyen: falta de integralidad, organización y comunicación dentro de los módulos y entre estos; desconocimiento por parte de los profesores de la propuesta curricular; forma de contratación de los profesores en la institución; dificultad en el proceso de evaluación de los estudiantes; ineptitud del coordinador del curso; falta de capacitaciones para el colegiado del curso de Odontología (antes y después de la implantación del nuevo currículo). Hay la necesidad de la toma responsable en la conducción del proceso de reforma curricular y de una gestión más compartida y colectiva en la universidad.

Le propos de la présente recherche est de comprendre le développement du procès de construction et d’implantation d’un curriculum modulaire pour le Cours d’Odontologie, basé sur les Directives Curriculaires Nationales, dans une université communautaire au Sud du Brésil. Au coeur de cette thématique, on a apporté la perspective des étudiants du cours, des enseignants et de l’équipe directive de l’Université. La méthodologie qualitative a utilisé une Étude de Cas, dont le champ de recherche a été les témoignages de participants de la réforme curriculaire dans le Cours de graduation en Odontologie de l’Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC – Université du Plateau de Santa Catarina), à Lages – SC. La collecte de données a été réalisée au moyen d’entrevues, tout au long de neuf mois, où ont participé les étudiants d’Odontologie (curriculum modulaire), les professeurs, à différents champs de travail et l’équipe directive de l’Université (le Coordinateur de cours, le Chef de Département et le Prorecteur pour l’enseignement). Outre les entrevues, la collecte de données a inclus l’analyse documentaire et l’observation (registres en journal de champ). Les données ont été analysées au moyen de l’Analyse Textuelle Discursive, proposée par Moraes et Galiazzi (2007). Les résultats sont réunis dans les catégories suivantes : 1) Le procès de réforme curriculaire : la proposition de changement possible dans la formation; 2) Les tensions du procès : la différence entre la théorie pensée et la réalité perçue (l’intégration : condition essentielle au curriculum modulaire/ L’organisation ou la manque d’organisation / chirurgiens-dentistes enseignants ou enseignants chirurgiens-dentistes : l’(in)capacité des enseignants du cours d’odontologie ; Évaluations, apprentissages et curriculum : difficultés d’intégration/ La coordination du cours d’odontologie : où est-elle ? Le nouveau émergent : le défi du changement) ; 3) La démarche du procès et ses avances; 4) L’expérience du curriculum intégré : un procès continu d’apprentissage et de dépassement ; 5) Le cours d’odontologie de l’UNIPLAC : qu’est-ce que nous voyons pour l’avenir ? On a été observé un long et complexe procès d’élaboration de la nouvelle structure curriculaire, notamment pour ce qui a concerné la participation et la motivation d’enseignants dans le collégial du cours d’Odontologie. Il y a eu des difficultés dans la compréhension du propos par les enseignants et par les étudiants. Quand même, la méthode proposée a été bien reçue et évaluée par les étudiants dans les différents semestres du cours. Les noeuds de plus grande densité du procès de changement curriculaire incluent : – la manque d’intégralité, d’organisation et de communication à l’intérieur des modules et entre les modules ; – l’ignorance, de la part des enseignants, du propos curriculaire ; – la forme d’engagement des enseignants dans l’institution ; – la difficulté dans le processus d’évaluation des étudiants ; – l’incapacité du coordinateur du cours ; – la manque de qualifications pour le collégial du cours d’Odontologie (avant et après l’implantation du nouveau curriculum). Il est nécessaire une reprise responsable dans la conduction du procès de réforme curriculaire et une gestion plus partagée et collective à l’Université. / O propósito da presente pesquisa foi compreender o desenvolvimento do processo de construção e implantação de um currículo modular para o Curso de Odontologia, baseado nas Diretrizes Curriculares Nacionais, em uma universidade comunitária no Sul do Brasil. Dentro desta temática, foi apresentada a perspectiva dos estudantes do curso, dos professores e da equipe diretiva da Universidade. A metodologia qualitativa utilizou um Estudo de Caso, cujo campo de investigação foram os depoimentos de participantes da reforma curricular no curso de graduação em Odontologia da Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC), em Lages - SC. A coleta de dados aconteceu por meio de entrevistas, ao longo de nove meses, em que participaram os discentes de Odontologia (currículo modular), os docentes, em diferentes áreas de atuação e a equipe diretiva da Universidade (Coordenador de curso, o Chefe de Departamento e o Pró-Reitor de Ensino). Além das entrevistas, a coleta de dados incluiu a análise documental e a observação (registros em diário de campo). Os dados foram analisados por meio da Análise Textual Discursiva, proposta por Moraes e Galiazzi (2007). Os resultados estão reunidos nas seguintes categorias: 1) O processo de reforma curricular: a proposta possível de mudança na formação; 2) As tensões do processo: a diferença entre a teoria pensada e a realidade percebida (A integração: condição essencial no currículo modular / A organização ou a falta dela /Cirurgiões-dentistas professores ou professores cirurgiõesdentistas: o (des) preparo dos professores do curso de odontologia; Avaliações, aprendizagens e currículo: dificuldades de integração / A coordenação do curso de odontologia: onde está? O novo emergente: o desafio da mudança); 3) O caminhar do processo e seus avanços; 4) A vivência do currículo integrado: um processo contínuo de aprendizagem e superação; 5) O curso de odontologia da UNIPLAC: o que vemos para o futuro? Foi observado um longo e complexo processo de elaboração da nova estrutura curricular, especialmente no que se referiu à participação e motivação de professores no colegiado do curso de Odontologia. Houve dificuldades no entendimento da proposta por professores e estudantes. Ainda assim, o método proposto foi bem recebido e avaliado pelos estudantes nos diferentes semestres do curso. Os nós de maior densidade do processo de mudança curricular incluem: - falta de integralidade, organização e comunicação dentro dos módulos e entre os módulos; - desconhecimento, por parte dos professores, da proposta curricular; - forma de contratação dos professores na instituição; - dificuldade no processo de avaliação dos estudantes; - despreparo do coordenador do curso; - falta de capacitações para o colegiado do curso de Odontologia (antes e após a implantação do novo currículo). Há necessidade da retomada responsável na condução do processo de reforma curricular e de uma gestão mais partilhada e coletiva na Universidade. / The aim of the present study was to comprehend the ongoing process of construction and implantation of an integrated curriculum for graduation in dental education, according to the National Curricular Guidelines, in a community university in the south of Brazil. In this sense, it was evaluated the expectations of the engaged students, professors, and the management group of the university. It was employed a qualitative methodology of case study based on the testimonies of the subjects moved ahead on the curricular reform for the graduation degree in Odontology of the Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC) in Lages, State of Santa Catarina. Data were gathered along 9 months by direct interviews to all the selected participants belonging to the groups of undergraduate students (from the new integrated curriculum), assistant and full professors (from different professional working areas), and members of the directive group in different hierarchical positions. Besides this approach, research data included documental analysis and notes in regard to direct in loco observations. The writing discursive analysis technique was employed as proposed by Moraes and Galiazzi (2007). Results were grouped in the following categories: 1) The curricular reform process: one possible proposal for changing graduation standards; 2) Process-related stress: differences between the imagined theory and the perceived truth (Integration: the crucial condition for an integrated curriculum/ Organization or lack of organization/ Dentists as professors or professors that are also dentists: teaching (non-)capacities of the professors of Odontology; Exams, lessons and curriculum: difficulties for the integration/ Where is the Odontology course coordination group? The new and emergent fact: the challenger changing); 3) The development of the process and its forward steps; 4) The ongoing experience of an integrated curriculum: a continuous process of learning and overcoming; 5) The graduation in Odontology at UNIPLAC: what can be foreseen? There was a long and complex process for the elaboration of the new curricular structure, mainly due to the motivation and participation of the professors engaged in the Odontology course. For them and the students, it was not an easy way to realize the rationale of the new curricular proposal. Even though, students from different graduation years felt themselves well adapted to the integrated curriculum and high rated their experience with the new curriculum when asked to. Main limitations that were noted included: - lack of integration, organization and dialogue within and among the modular themes; - professors’ lack of knowledge of the new integrated curriculum proposal; - how is the Univeristy policy for the professor application and selection procedure; - difficulties when evaluating students’ performance; - lack of pedagogical expertise for the course coordinator position; and, - lack of adequate training for the Odontology docent staff prior to and after the beginning of the new integrated curriculum. There is a clear need for redirecting this process of curricular reform aiming a more reliable and consistent way as well as a more participative and collective administration of the UNIPLAC. / El propósito de la presente investigación fue entender el desarrollo del proceso de construcción e implantación de un currículo modular para el Curso de Odontología, basado en las Directrices Curriculares Nacionales, en una universidad comunitaria del Sur de Brasil. En este tema se presenta la perspectiva de los estudiantes del curso, profesores y equipo directivo de la universidad. Se utilizó la metodología cualitativa de Estudio de Caso, cuyo campo de investigación fue las declaraciones de participantes de la reforma curricular en el curso de graduación en Odontología de la Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC), en la ciudad de Lages –Estado de Santa Catarina. La recolección de datos se realizó a través de entrevistas a lo largo de nueve meses en las que participaron los discentes de Odontología (currículo modular), los docentes de diferentes áreas de actuación y el equipo directivo de la universidad (el coordinador del curso, el jefe de Departamento y el pro-rector de Enseñanza). Además de las entrevistas, la recolección de datos incluyó el análisis documental y la observación (registros en diario de campo). Se analizaron los datos por medio del Análisis Textual Discursivo, propuesto por Moraes y Galiazzi (2007). Los resultados están reunidos en las siguientes categorías: 1) El proceso de reforma curricular: la propuesta posible de cambio en la formación; 2) Las tensiones del proceso: la diferencia entre la teoría pensada y la realidad percibida (La integración: condición esencial en el currículo modular / La organización o su falta / Cirujanos dentistas profesores o profesores cirujanos dentistas: la (im)pericia de los profesores del curso de Odontología / Evaluaciones, aprendizajes y currículo: dificultades de integración / La coordinación del curso de Odontología: ¿dónde está? / El nuevo emergente: el desafío del cambio); 3) El caminar del proceso y sus avances; 4) La vivencia del currículo integrado: un proceso continuo de aprendizaje y superación; 5) El curso de Odontología de la UNIPLAC: ¿qué vemos hacia el futuro? Se observó un largo y complejo proceso de elaboración de la nueva estructura curricular, especialmente en lo que se refirió a la participación y motivación de profesores en el colegiado del curso de Odontología. Profesores y estudiantes tuvieron dificultades en la comprensión de la propuesta, no obstante el método propuesto fue bien recibido y evaluado por los estudiantes de los distintos semestres del curso. Los nodos de mayor densidad del proceso de cambio curricular incluyen: falta de integralidad, organización y comunicación dentro de los módulos y entre estos; desconocimiento por parte de los profesores de la propuesta curricular; forma de contratación de los profesores en la institución; dificultad en el proceso de evaluación de los estudiantes; ineptitud del coordinador del curso; falta de capacitaciones para el colegiado del curso de Odontología (antes y después de la implantación del nuevo currículo). Hay la necesidad de la toma responsable en la conducción del proceso de reforma curricular y de una gestión más compartida y colectiva en la universidad.