El síndrome de Lynch (SL) es una condición hereditaria que aumenta el riesgo de cáncer endometrial y otros tipos de cáncer. La identificación de pacientes de cáncer de endometrio (CE) con SL tiene el potencial de influir en intervenciones que alteran el curso de la enfermedad e incrementan la expectativa de vida del sujeto afectado. Nuestro objetivo fue estudiar la prevalencia de SL entre los pacientes de CE en nuestra población. MÉTODOS: El cribado universal para SL se realizó en una serie de casos consecutivos de CE. Para seleccionar los casos sospechosos de SL se analizaron la inestabilidad de microsatélites (IMS), la inmunohistoquímica (IHC) por la expresión de las proteínas (MMR) y cuando fue necesario, el análisis de metilación de MLH1. Se realizó la secuenciación de los correspondientes genes MMR en los casos sospechosos de SL. RESULTADOS: 173 casos de CE (edad promedio, 63 años) fueron seleccionados. 61 pacientes (35%) tuvieron resultados de IHQ o IMS anormales. Después del análisis de metilación MLH1, 27 casos fueron considerados sospechosos de SL. De éstos, 22 pacientes fueron contactadas y remitidas para asesoramiento genético. 19 de ellas continuaron con pruebas genéticas y 8 fueron diagnosticadas de SL. Las mutaciones fueron más frecuentes en pacientes más jóvenes (<50 años). Tres casos tuvieron IHQ o MSS intacto, lo cual refuerza la necesidad de implementar el cribado de CE con ambas técnicas. Del estudio de familiares 68% (17/25) eran portadores de mutación (edad promedio, 39.6 años) 4 con neoplasia asociada al SL. CONCLUSIÓN: La prevalencia de SL en pacientes con CE fue de 4,6% (8/173); Con una frecuencia predictiva de 6,6% en la población española. Recomendamos el cribado universal de CE para SL.

Resum:Les síndromes de càncer colorectal (CCR) hereditari representen entre un 3% i un 5% de tots els casos de CCR i inclouen tots aquells individus amb un elevat grau d'agregació familiar. La més freqüent és la síndrome de Lynch, causada per la presència de mutacions en els gens reparadors del DNA, majoritàriament MLH1 i MSH2. La poliposi adenomatosa familiar (FAP) és la segona en incidència, es caracteritza per l'aparició de pòlips precursors a la neoplàsia colorectal i la seva causa principal és la presència de mutacions en el gen supressor tumoral APC. En els últims anys s'ha descobert que els grans reordenaments d'aquests gens són responsables de la malaltia en una part de les famílies que pateixen aquestes síndromes. A més, estudis d'expressió d'aquests gens en línia germinal han demostrat l'existència de desequilibris al·lèlics tant en famílies portadores de mutacions com en famílies on no es detecten mutacions en el DNA. L'objectiu d'aquesta tesi és l'estudi de la dosi en la dels gens MLH1, MSH2 i APC, implicats en la síndrome de Lynch i la FAP. D'aquesta forma, hem analitzat la dosi tant a nivell de DNA (grans reordenaments) com a nivell d'RNA (expressió específica d'al·lel), sempre treballant amb línia germinal de pacients. Els resultats aquí recollits permeten millorar l'estratègia de diagnòstic molecular de les famílies amb síndrome de Lynch i FAP que són ateses al nostre centre, al mateix temps que la comprensió del procés tumorogènic. / Hereditary colorectal cancer (CRC) syndromes represent about 3% to 5% of all cases of CRC and include all those individuals with high familiar aggregation. The most frequent syndrome is Lynch syndrome, caused by the presence of mutations in the mismatch repair (MMR) genes, mostly MLH1 and MSH2. Familiar adenomatous polyposis (FAP) is the second in incidence, is characterized by precursor polyps and its mainly caused by mutations in the tumoral suppressor gene APC. Recently, it has been discovered that gross rearrangements of these genes are responsible of these two syndromes. Also, expression analyses of these genes in the germline have demonstrated the existence of allelic imbalances in both families carrying pathogenic mutations and families without detected mutations. Our aim was to study de dose of MLH1, MSH2 and APC genes in the germline of Lynch syndrome and polyposis families, respectively. To that end, we analyzed the dose at DNA level (gross rearrangements) and at RNA level (allele-specific expression) of these patients. The results summarized in this thesis permit improving the molecular diagnostic strategy in Lynch syndrome and FAP families, and also improve the knowledge of the tumorogenic process.

El càncer colorectal és una de les neoplàsies més prevalents als països occidentals. Des d'un punt de vista epidemiològic es pot classificar el CCR en 5 grups: esporàdic, familiar, hereditari no associat a poliposi (CCHNP), associat a poliposi adenomatosa familiar (PAF) i associat a la malaltia inflamatòria intestinal. Actualment no es coneix la incidència d´aquests 5 grups de CCR a Espanya ja que la majoria d'estudis han estat realitzats als Estats Units o en països del nord d'Europa. El CCHNP és el tipus més freqüent de CCR hereditari, oscil·lant entre l'1 i el 5% dels total de casos de CCR i les mutacions germinals en els gens reparadors dels errors de replicació de l'ADN, principalment MSH2 i MLH1, constitueixen la seva base genètica. La instauració dels criteris d'Amsterdam va ser cabdals per a definir el CCHNP i identificar la seva base molecular. Posteriorment aquests criteris varen ser modificats per considerar-se massa restrictius (criteris d´Amsterdam II). Després, l'any 1996, el National Cancer Institute va proposar els criteris de Bethesda, els quals tenien com objectiu identificar aquells pacients amb una major probabilitat de CCHNP i que haurien de ser avaluats mitjançant estudi d'inestabilitat de microsatèl·lits i/o anàlisi genètic. Aquests criteris han estat recentment revisats, però fins a l'actualitat no s'ha avaluat el seu rendiment. En relació a la base molecular de la síndrome de Lynch o CCHNP se sap que més del 90% de casos presenta inestabilitat de microsatèl·lits, pel que determinar si un tumor presenta aquesta alteració pot ser una estratègia adequada per a seleccionar els individus tributaris d'ulterior estudi genètic. Per altra banda, la majoria de mutacions en els gens MSH2 i MLH1 comporten l'anul·lació de l'expressió de les proteïnes codificades per aquests. D´aquesta manera, l´absència d'expressió de les proteïnes reparadores de l'ADN determinada mitjançant tècniques immunohistoquímiques podria traduir la presència d'inestabilitat de microsatèl·lits. Fins el moment actual no hi ha una estratègia definida per a identificar aquests individus ni indicar quins serien tributaris d´anàlisi genètic.Un altre aspecte a tenir present és que els pacients amb antecedent de neoplàsia colorectal tenen un major risc de presentar una neoplàsia sincrònica o metacrònica, situació coneguda com a multicentricitat tumoral. En el primer estudi es demostra que un 2,5% dels casos de CCR diagnosticats de novo a Espanya acompleixen els criteris clínics de CCHNP (criteris d'Àmsterdam II), una xifra semblant a la d'estudis realitzats a altres països occidentals. Per altra banda, , prop d'un 20% del total de CCR acompleixen els criteris de Bethesda i, conseqüentment, haurien de ser sotmesos a un estudi molecular.En el segon estudi remarca la importància d'identificar pacients amb CCR i tendència a desenvolupar una segona neoplàsia colorectal. Els resultats mostren que l'antecedent personal d'adenoma colorectal i les característiques del tumor primari (la localització proximal, l´estadi TNM II i la presència de component mucós) es correlacionen amb la mutlicentricitat tumoral, en quant a l'existència d'adenomes o carcinomes colorectals sincrònics en els pacients amb CCR.El tercer estudi posa de manifest que la freqüència de CCHNP associat a MSH2 / MLH1 a Espanya és del 0,9%. A més els resultats de l´estudi suggereixen que l´estudi de la IMS i la IHQ de proteïnes reparadores són estratègies equivalents en termes d'eficàcia i cost-eficàcia, i que quan qualsevol d'aquests mètodes es realitza en pacients prèviament seleccionats d'acord als criteris revisats de Bethesda el seu rendiment encara és més alt. per a la identificació dels pacients amb CCHNP associat a MSH2/MLH1. Considerant aquesta equivalència, i donada la major facilitat per a realitzar IHQ que estudis d´IMS en la pràctica clínica diaria, l'aplicació dels criteris de Bethesda seguit de la IHQ per a MSH2 / MLH1 pot ésser una alternativa vàlida per al cribratge del CCHNP..

El càncer colorectal (CCR) és una de les neoplàsies més prevalents en els països occidentals, i un dels tumors en el que els factors genètics juguen un paper fonamental en el seu desenvolupament. Així, l'anomenat CCR hereditari, entès com aquelles formes degudes a l'alteració de gens d'alta penetrança, suposa entre el 3-5% de tots els casos. Tot i que suposen un percentatge baix de forma global, l'elevada prevalença del CCR, i les conseqüències catastròfiques de les síndromes hereditàries, converteixen el diagnòstic d'aquestes malalties en un objectiu fonamental a la pràctica clínica, justificant la creació d'unitats específiques. El diagnòstic d'una síndrome hereditària té conseqüències potencialment beneficioses, no només pel pacient, sinó també pels familiars, podent realitzar un diagnòstic presimptomàtic. Per tant, el primer pas consisteix en identificar als individus o pacients que potencialment poden tenir una malaltia hereditària, per tal de poder realitzar en ells els estudis moleculars necessaris pel diagnòstic. Les síndromes hereditàries associades al CCR es divideixen des d'un punt de vista fenotípic en síndromes polipòsiques, com la poliposi adenomatosa familiar, i en síndromes no polipòsiques, encapçalades per la síndrome de Lynch, algunes formes de CCR associat al gen MYH i l'anomenat CCR hereditari tipus X. Mentre que a la pràctica clínica el diagnòstic de les síndromes polipòsiques és senzill donada la seva expressivitat clínica, el diagnòstic de les formes no polipòsiques representa un repte constant pel clínic, donat que en moltes ocasions el fenotip pot ser indistingible del CCR esporàdic. La síndrome de Lynch constitueix la forma més freqüent de CCR hereditari. L'estratègia diagnostica es basa en els criteris revisats de Bethesda, que tenen com objectiu identificar aquells pacients amb una major probabilitat de ser portadors d'una mutació germinal als gens reparadors de l'ADN, en els que estaria indicat avaluar la presència d'alteració del sistema de reparació de l'ADN en el tumor mitjançant l'estudi d'inestabilitat de microsatèl.lits o tinció per immunohistoquímica de les proteïnes reparadores de l'ADN. Encara que aquests criteris han demostrat ser una estratègia efectiva, han estat àmpliament criticats degut a la seva complexitat, i la necessitat d'avaluar el tumor, que en ocasions no és possible. Recentment, han aparegut diferents models predictius de mutació germinal en els gens reparadors de l'ADN, basats en la història personal, familiar i molecular. Aquests models, entre els que es troba l'anomenat PREMM1,2, ofereixen una aproximació quantitativa de la probabilitat de ser portador de mutacions, de forma que en funció de la magnitud d'aquesta, l'actitud preventiva i l'estratègia molecular podria ser diferent. No obstant, l'avaluació d'aquests models en una sèrie de pacients amb CCR de base poblacional no s'ha realitzat fins el moment. Per altra banda, el CCR associat al gen MYH és una síndrome de recent descripció, en el que a diferència de la síndrome de Lynch, la informació de les manifestacions fenotípiques i el risc de CCR associat a la presència de mutacions és molt reduïda. Així, tot i que els pacients amb mutacions bial.lèliques solen presentar una forma de poliposi adenomatosa, fins en un 30% no presenten adenomes associats al CCR. A més, el risc de CCR associat a mutacions monoal.lèliques és controvertit. Basant-se en el projecte EPICOLON, un estudi multicèntric de base poblacional que va recollir tots els pacients amb CCR incidents a Espanya durant els anys 2000-2001, la present tesi doctoral aprofundeix en la caracterització i identificació de la síndrome de Lynch i el CCR associat al gen MYH, aportant informació rellevant i novedosa al respecte. / Colorectal cancer (CRC) is the second most common cancer in most developed countries. Although it is assumed that up to 20-25% of cases develop as a result of inherited genetic factors, known genes predisposing to this malignancy account for less than 5%. Hereditary CRC is traditionally divided into polyposic syndromes, such as familial adenomatous polyposis, and non polyposic syndromes, such as Lynch syndrome. Early diagnosis of these hereditary forms is crucial since intensive cancer screening and prophylactic surgery have been shown to reduce the incidence and mortality of CRC. Moreover, appropriate presymptomatic testing can be offered to reduce mortality among at-risk family members, and relatives not at risk can avoid unnecessary intensive surveillance. However, heterogeneity of non polyposic syndromes complicates early recognition, which is critical and often difficult. In parallel with this difficulty, diagnostic criteria continue to evolve as understanding and characterization of these syndromes improve. Indeed, identification of Lynch syndrome can be done by molecular pre-screening using microsatellite instability analysis and/or immunostaining in combination or not with clinical criteria. Nevertheless, Lynch syndrome identification is moving toward more refined algorithms and multivariable models which combine personal and familial data in order to obtain a quantitative estimation of the risk. Following this direction, the PREMM1,2 model provides a new and easy-to-use model to predict mutations in the MLH1/MSH2 genes. Whereas the model accurately discriminates gene mutation carriers in the subset of individuals at moderate to high risk for Lynch syndrome, its usefulness in an unselected CRC population is unknown. Furthermore, efficacy of the PREMM1,2 model in combination with tumor MMR testing has not yet been assessed. On the other hand, whereas it has conclusively demonstrated that biallelic MYH mutations confer a significant risk for colorectal cancer (CRC), the influence of monoallelic mutations remains controversial. In this sense, characterization of MYH-associated CRC is critical to identify individuals who may benefit from preventive strategies.Using data from the EPICOLON study, a prospective, multicenter, population-based cohort of CRC patients in Spain, the present Doctoral Thesis study in depth the characterization and identification of non polyposic hereditary colorectal syndromes.

El síndrome de Lynch (SL) se caracteriza por presentar heterogeneidad genética, pleiotropismo y penetrancia incompleta y variable, sugiriendo la posibilidad de un riesgo poligénico y posiblemente, la implicación de otros genes de cáncer hereditario en familias con fenotipos complejos. La co-ocurrencia de diferentes variantes patogénicas en diferentes genes de predisposición hereditaria a cáncer en un individuo, lo que se conoce con las siglas MINAS, está probablemente infradiagnosticada. La identificación de segundas alteraciones genéticas en línea germinal en genes de cáncer hereditario tiene un importante impacto para el paciente y sus familiares. En esta tesis se realizó un estudio retrospectivo en una cohorte de casos índice de SL para intentar dimensionar esta situación a priori rara o muy rara. Los resultados obtenidos muestran que la prevalencia de más de un alelo patogénico que predispone a cáncer en pacientes con síndrome de Lynch es relevante, entorno al 6% y que la presencia de más de un alelo patogénico en genes de predisposición a cáncer no suele asociarse a las manifestaciones clínicas esperadas de ambos genotipos, en el momento del diagnóstico. Sin embargo, son necesarios más estudios para confirmar estos hallazgos. Por otro lado, la poliposis asociada a la actividad correctora de las polimerasas (PPAP) es otro síndrome de cáncer hereditario. Para este síndrome, existen pocas variantes patogénicas descritas y el fenotipo clínico asociado se basa en un número limitado, pero creciente, de familias descritas. La caracterización molecular exhaustiva y un análisis detallado del fenotipo clínico asociado a variantes patogénicas recurrentes en los genes responsables, podría ayudar a a mejora de la evaluación del riesgo de cáncer en estas familias; permitiendo así mismo ofrecer un seguimiento más personalizado y eficiente. Por ello, realizamos un estudio para intentar establecer el carácter fundador, el fenotipo clínico asociado y la penetrancia de la variante patogénica, no descrita previamente (POLD1:c.1421T>C; p.Leu474) e identificada dentro del Programa de Cáncer Hereditario de la Comunidad Valenciana en cuatro familias aparentemente no relacionadas. Los resultados obtenidos establecieron el carácter fundador de la variante de interés, con un haplotipo común de unas 3Mb, siendo la primera variante patogénica con carácter fundador identificada en el gen POLD1 y además el fenotipo clínico de la variante coincide a priori con el del SL.