Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares, Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Sociedade e Cooperação Internacional, 2017. / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2017-05-17T20:04:24Z No. of bitstreams: 1 2017_LuizAlexandreRodriguesdaPaixão.pdf: 872222 bytes, checksum: 46c459b81516d82ec0432cfb90fd912d (MD5) / Approved for entry into archive by Guimaraes Jacqueline (jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2017-05-18T15:07:36Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_LuizAlexandreRodriguesdaPaixão.pdf: 872222 bytes, checksum: 46c459b81516d82ec0432cfb90fd912d (MD5) / Made available in DSpace on 2017-05-18T15:07:36Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_LuizAlexandreRodriguesdaPaixão.pdf: 872222 bytes, checksum: 46c459b81516d82ec0432cfb90fd912d (MD5) / Diante do cenário do envelhecimento da população brasileira, surge a necessidade de se estudar as características do segmento populacional composto de pessoas com 60 anos ou mais de idade com o objetivo identificar e promover oportunidades contínuas de saúde, tendo em vista as desigualdades sociais e econômicas que permeiam a sociedade e que afetam a saúde. A autopercepção da saúde é um indicador válido e com potencial para predição da mortalidade e do declínio funcional. Ele representa uma visão holística, dinâmica e subjetiva de como o idoso percebe sua saúde. O objetivo deste trabalho é analisar a autopercepção de saúde de pessoas idosas em relação aos determinantes sociais, observando as diferenças entre os sexos segundo as informações contidas na Pesquisa Nacional de Saúde, realizada em 2013, em todo o território nacional. Os resultados mostram que a idade e os idosos negros tiveram associação com a autopercepção negativa da saúde, porém, quando controlado pelo nível de instrução do idoso, a idade e a raça deixaram de ser significativa tanto do sexo masculino quanto feminino. Observou-se que quanto maior o grau de instrução dos idosos e das idosas, menor a chance de avaliar a saúde de forma negativa, especialmente nas regiões Norte e Nordeste do país. O modelo final mostrou maior prevalência das doenças crônicas não transmissíveis e pela variável de capacidade funcional, sendo altamente associadas com a percepção negativa de saúde, principalmente para os idosos do sexo masculino residentes na região Norte e Nordeste do país. Atribui-se ao envelhecimento ativo e saudável questões de bem estar e qualidade de vida relacionadas com uma melhor nível educacional e à comportamentos saudáveis livre de doenças consideradas evitáveis uma vez que aja estímulo a hábitos de vida saudáveis. / Due the aging scenario of the Brazilian population, it is necessary to study the characteristics of the population segment composed by people of 60 years of age or older, with the objective of identifying and promoting continuous health opportunities, given the social and economic inequalities that Permeate society and affect health. Selfperception of health is a valid indicator and has potential for predicting mortality and functional decline. This represents a holistic, dynamic and subjective view of how the elderly perceive their health. The objective of this study is to analyze the elderly’s self-perception of the health associated of the social determinants and to verify the differences between the sexes, using the information contained in the National Health Survey, conducted in 2013, throughout the national territory. The results show that age and the black elderly were associated with negative selfperception of health, but when controlled by the level of education of the elderly, age and race were no longer significant for both males and females. It was observed that the higher the educational level of the elderly and the elderly, the lower the chance of evaluating health in a negative way, especially in the North and Northeast regions of the country. The final model showed a higher prevalence of chronic non-communicable diseases and functional capacity variable, being highly associated with negative health perception, especially for the male elderly living in the North and Northeast of the country. It is suggested that healthy and active aging is related to better education and healthy behaviors once that some diseases are considered to be avoidable when their lifestyle habit acts as a stimulus to healthy life.

Made available in DSpace on 2016-03-28T12:34:05Z (GMT). No. of bitstreams: 2 438.pdf: 591864 bytes, checksum: df6000c74b373679cae923c21aa6fc10 (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2010 / Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. Recife, PE, Brasil / Esta pesquisa buscou a associação entre os indicadores da Atenção Primária (AP) em saúde bucal e as condições socioeconômicas, de fluoretação, provisão de serviços odontológicos e alocação de recursos federais para a área de saúde bucal nos municípios do Estado de Goiás, nos anos 2006, 2007 e 2008 e descreveu o desempenho desses indicadores em relação às metas pactuadas. As variáveis dependentes foram: Cobertura de Primeira Consulta Odontológica Programática (COB), Média de Procedimentos Odontológicos Básicos Individuais (POBI), Proporção de Exodontias na Dentição Permanente em relação ao total de Procedimentos Odontológicos Individuais (EXO). As variáveis explicativas foram: População dos municípios, Índice de Desenvolvimento Humano Municipal, Presença de flúor na água de abastecimento público e Anos de fluoretação, Número de Equipes de Saúde Bucal (ESB) na Estratégia de Saúde da Família (ESF), Recurso federal aplicado ao pagamento das ESB na ESF e Razão entre o número de dentistas cadastrados no serviço público no município por mil habitantes. As principais associações foram: a variável EXO apresentou correlação negativa com todas as variáveis do estudo; quanto maior a População do município, maior o tempo do benefício do flúor na água, maior o Número de ESB, maiores os Repasses financeiros federais para o custeio dessas equipes e menores os resultados de acesso aos serviços. A maior correlação encontrada foi entre o Número de ESB e o Recurso federal para o custeio dessas equipes. Os resultados do alcance das metas pactuadas para os indicadores da AP foram baixos. Os municípios com valores de Razão de CD por mil habitantes, acima da mediana, tiveram aumentada a chance de alcance das metas pactuadas. Foram construídos mapas segundo o alcance das metas pactuadas para os indicadores de AP. Pelos resultados, deduz-se a dificuldade em demonstrar a influência desses indicadores sociais nos modelos de assistência odontológica na AP adotados nos municípios

Esse estudo de caso teve como objetivo analisar a estrutura, o processo de trabalho e os resultados do Programa de Transplante de Fígado de um hospital universitário do interior paulista, em 2017. Foram analisados 325 prontuários de pacientes submetidos ao transplante de fígado no período de abril de 2001 a junho de 2016. Elegeu-se as variáveis sociodemográficas, clínicas, de tratamento, de estrutura, de processo e de resultados. Para a coleta de dados foram utilizados três formulários e um diário de campo. Para a análise dos dados quantitativos e qualitativos utilizou-se a abordagem de Avaliação em Saúde proposta por Donabedian (1980), a Resolução de Diretoria Colegiada º 50/2002 e a Portaria º 356/2014. Para o cálculo da sobrevida do paciente utilizou-se o método de Kaplan-Meyer e o Modelo de Regressão de Cox. Para o cálculo da sobrevida do enxerto utilizou-se o método de Kaplan-Meyer e o modelo de Regressão de Riscos Competitivos. Os resultados mostraram que a maioria dos pacientes era homens, adultos de meia idade, com comorbidades prévia, doença hepática moderada ou grave, complicações imediatas e tardias com baixa probabilidade de sobrevida. Quanto a estrutura o Programa atendeu em parte as recomendações para os componentes da estrutura organizacional-física (58,3%), organizacional de recursos humanos (55,6%), estrutural-física para funcionários e alunos (60,0%) e estrutural-física do ambulatório (50,0%). Em relação ao processo de atendimento identificou-se lacunas de documentos e ou diretrizes que norteiam a equipe de saúde no processo de trabalho. No que se refere aos indicadores de resultados, o número de transplantes sofreu alteração devido a fatores extrínsecos e intrínsecos. A maioria dos pacientes permaneceu em lista de espera por até 12 meses. Os pacientes encontravam-se em gravidade moderada a alta e probabilidade de mortalidade de 76%. O tempo de isquemia fria variou de 240 a 970 minutos, média de 499 (±112,0) minutos. A sobrevida do paciente após um, três e cinco anos de transplante foi de 66,4%, 60,4% e 56,5%, respectivamente, e a incidência acumulada para perda do enxerto foi da ordem de 10%. A maioria dos pacientes foi internada ao menos uma vez no primeiro ano após o transplante e os motivos principais foram relacionados a terapia de imunossupressão e as complicações cirúrgicas. Mais da metade (53,6%) dos pacientes estavam em seguimento ambulatorial no Programa e 43,7% evoluíram à óbito. O óbito foi relacionado, em sua maioria, ao choque séptico ou hipovolêmico. Conclui-se que os indicadores encontrados no presente estudo estão, em parte, de acordo com a legislação vigente sobre um Programa de Transplante de Fígado e que os indicadores de resultados precisam ser repensados para o fortalecimento e a consolidação do Programa no hospital estudado / The objective of this study was analyze structure, work process and outcomes of the Liver Transplantation Programme in a teaching hospital in Sao Paulo state\'s interior in 2017. It was analyzed 325 patients\' records which were submitted to liver transplantation from April 2011 to June 2016. Sociodemographic, clinical, treatment, structure, process and outcomes were the variables chosen in this study. Three forms and a field diary were used how strategy to data collection. Qualitative and quantitative data have analyzed using Healthcare Evaluation approach purposed by Donabedian (1980), the Directors\' Collegiate Resolution n. 50/2002 and Ministerial Order n. 356/2014. Kaplan-Meyer method and Cox Regression Model were used to estimate the patient survival rate. Kaplan-Meyer Method and Competing Risks Regression Model were used to calculate the graft survival. Study results showed that most patients were men, mid-aged adults, with previous comorbidities, moderate or severe liver disease, immediate and late complications with survival probability decreased. Regarding structure the Programme reached partially the recommendations of components physical-organizational structure (58.3%), organizational of human resources (55.6%), structural-physical to employers and students (60.0%) and structural-physical of clinic (50.0%). With respect to healthcare process was identified clinicals protocols absences as well as guidelines which should lead the healthcare providers in the working process. Regarding to outcomes indicators, the transplantation numbers suffered changes due intrinsic and extrinsic factors. Most patients remained in waiting list for until 12 months. The patients presented from moderate to high severity and the probability of mortality was 76% for them. The cold ischemic time range was from 240 to 970 minutes, with mean 499 (±112,0) minutes. The patient survival after one, three and five years after transplantation was 66.4%, 60.4%, 56.5%, respectively. The cumulative incidence to loss graft have been 10%. The most patients were hospitalized at least once in the first year after transplantation and the principal causes were related to immunosuppressive therapy and surgical complications. At the end of the study, more than half of patients (53.6%) were in clinical Programme follow-up and 43.7% had died. The most deaths were related with septic or hypovolemic shock. Therefore, is possible conclude that the indicators found in this investigation were, partially, according with Brazilian Current Law recommendations about Liver Transplantation Programs. The outcomes indicators should be rethought to promote strengthening and consolidation of Programme in the Hospital studied

Não tem sido frequentes no Brasil estudos de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Tem sido adotado entendimento de qualidade como o grau em que processo de assistência aumenta a probabilidade de resultados favoráveis e diminui a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado o estado do conhecimento médico. Indicadores de resultados de efeitos adversos do processo de assistência costumam ser empregados e, entre eles, para aquelas condições e procedimentos onde óbitos ocorrem com frequência, estão as taxas de mortalidade hospitalar. Entre esses procedimentos inclui-se a cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio. Apesar de frequentes na literatura, particularmente norte-americana, não há estudos de escala realizados no Brasil. Para estudos deste tipo bases de dados administrativas tem sido empregadas. No Brasil recentemente tem sido exploradas as potencialidades dos bancos de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde (SIH-SUS) em diversos estudos. Como há registro de óbitos hospitalares no sistema é possível utilizá-lo para a obtenção de dados sobre mortalidade hospitalar. Os bancos de dados do SIH-SUS de 1996 a 1998 foram integrados e as variáveis disponíveis no banco obtido examinadas quanto a possibilidade de inclusão do estudo descritivo de características da cirurgia coronária no país. Foram identificadas aquelas variáveis que poderiam ser utilizadas para proceder algum grau de ajuste de risco para os casos atendidos pelos diferentes hospitais. Para que se obtivesse uma comparação do comportamento do ajuste obtido com essas variáveis com modelos mais completos que incorporassern mais variáveis, inclusive variáveis clínicas, foram estudadas para o mesmo período, as internações realizadas no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, utilizando dados de banco específico do Serviço de Cirurgia Cardíaca. Além do estudo descritivo foram desenvolvidos para os casos deste hospital modelos de regressão logística incorporando variáveis pré-operatórias e com as variáveis disponíveis no SIH-SUS para avaliar as diferentes capacidades de ajuste de risco. Após a escolha de um modelo de risco com maior capacidade de ajuste, foram calculadas as taxas de mortalidade hospitalar e obtidos os valores de taxas esperadas após o ajuste de risco. Os hospitais forma ordenados de acordo com as razões entre as taxas observadas e esperadas e identificados aqueles hospitais que apresentavam razões estatisticamente significativas superiores e inferiores a média nacional. Estudou-se também o efeito do volume de casos sobre a mortalidade hospitalar. Foram obtidas informações de 41.989 cirurgias codificadas como cirurgia coronária com circulação extracorpórea realizadas em 131 hospitais brasileiros, em 22 unidades da federaçâo. A taxa anual por 100000 habitantes foi de 8,7 para o Brasil, com São Paulo apresentando taxa de 16,6. Para efeitos de comparação a taxa em anos em torno de 1997 foi de 144,5 nos EUA, 54,4 no Canadá, 90,0 na Austrália e 31,5 em Portugal. A taxa de mortalidade no período foi de 7,2 % (EUA, 2,8%; Canadá, 2,5%: França, 3,2%). A maioria de pacientes operados foi do sexo masculino (67,5%) e a idade média foi de 59,9 anos.

Não tem sido frequentes no Brasil estudos de avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Tem sido adotado entendimento de qualidade como o grau em que processo de assistência aumenta a probabilidade de resultados favoráveis e diminui a probabilidade de resultados desfavoráveis, dado o estado do conhecimento médico. Indicadores de resultados de efeitos adversos do processo de assistência costumam ser empregados e, entre eles, para aquelas condições e procedimentos onde óbitos ocorrem com frequência, estão as taxas de mortalidade hospitalar. Entre esses procedimentos inclui-se a cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio. Apesar de frequentes na literatura, particularmente norte-americana, não há estudos de escala realizados no Brasil. Para estudos deste tipo bases de dados administrativas tem sido empregadas. No Brasil recentemente tem sido exploradas as potencialidades dos bancos de dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde (SIH-SUS) em diversos estudos. Como há registro de óbitos hospitalares no sistema é possível utilizá-lo para a obtenção de dados sobre mortalidade hospitalar. Os bancos de dados do SIH-SUS de 1996 a 1998 foram integrados e as variáveis disponíveis no banco obtido examinadas quanto a possibilidade de inclusão do estudo descritivo de características da cirurgia coronária no país. Foram identificadas aquelas variáveis que poderiam ser utilizadas para proceder algum grau de ajuste de risco para os casos atendidos pelos diferentes hospitais. Para que se obtivesse uma comparação do comportamento do ajuste obtido com essas variáveis com modelos mais completos que incorporassern mais variáveis, inclusive variáveis clínicas, foram estudadas para o mesmo período, as internações realizadas no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, utilizando dados de banco específico do Serviço de Cirurgia Cardíaca. Além do estudo descritivo foram desenvolvidos para os casos deste hospital modelos de regressão logística incorporando variáveis pré-operatórias e com as variáveis disponíveis no SIH-SUS para avaliar as diferentes capacidades de ajuste de risco. Após a escolha de um modelo de risco com maior capacidade de ajuste, foram calculadas as taxas de mortalidade hospitalar e obtidos os valores de taxas esperadas após o ajuste de risco. Os hospitais forma ordenados de acordo com as razões entre as taxas observadas e esperadas e identificados aqueles hospitais que apresentavam razões estatisticamente significativas superiores e inferiores a média nacional. Estudou-se também o efeito do volume de casos sobre a mortalidade hospitalar. Foram obtidas informações de 41.989 cirurgias codificadas como cirurgia coronária com circulação extracorpórea realizadas em 131 hospitais brasileiros, em 22 unidades da federaçâo. A taxa anual por 100000 habitantes foi de 8,7 para o Brasil, com São Paulo apresentando taxa de 16,6. Para efeitos de comparação a taxa em anos em torno de 1997 foi de 144,5 nos EUA, 54,4 no Canadá, 90,0 na Austrália e 31,5 em Portugal. A taxa de mortalidade no período foi de 7,2 % (EUA, 2,8%; Canadá, 2,5%: França, 3,2%). A maioria de pacientes operados foi do sexo masculino (67,5%) e a idade média foi de 59,9 anos.

Esse estudo de caso teve como objetivo analisar a estrutura, o processo de trabalho e os resultados do Programa de Transplante de Fígado de um hospital universitário do interior paulista, em 2017. Foram analisados 325 prontuários de pacientes submetidos ao transplante de fígado no período de abril de 2001 a junho de 2016. Elegeu-se as variáveis sociodemográficas, clínicas, de tratamento, de estrutura, de processo e de resultados. Para a coleta de dados foram utilizados três formulários e um diário de campo. Para a análise dos dados quantitativos e qualitativos utilizou-se a abordagem de Avaliação em Saúde proposta por Donabedian (1980), a Resolução de Diretoria Colegiada º 50/2002 e a Portaria º 356/2014. Para o cálculo da sobrevida do paciente utilizou-se o método de Kaplan-Meyer e o Modelo de Regressão de Cox. Para o cálculo da sobrevida do enxerto utilizou-se o método de Kaplan-Meyer e o modelo de Regressão de Riscos Competitivos. Os resultados mostraram que a maioria dos pacientes era homens, adultos de meia idade, com comorbidades prévia, doença hepática moderada ou grave, complicações imediatas e tardias com baixa probabilidade de sobrevida. Quanto a estrutura o Programa atendeu em parte as recomendações para os componentes da estrutura organizacional-física (58,3%), organizacional de recursos humanos (55,6%), estrutural-física para funcionários e alunos (60,0%) e estrutural-física do ambulatório (50,0%). Em relação ao processo de atendimento identificou-se lacunas de documentos e ou diretrizes que norteiam a equipe de saúde no processo de trabalho. No que se refere aos indicadores de resultados, o número de transplantes sofreu alteração devido a fatores extrínsecos e intrínsecos. A maioria dos pacientes permaneceu em lista de espera por até 12 meses. Os pacientes encontravam-se em gravidade moderada a alta e probabilidade de mortalidade de 76%. O tempo de isquemia fria variou de 240 a 970 minutos, média de 499 (±112,0) minutos. A sobrevida do paciente após um, três e cinco anos de transplante foi de 66,4%, 60,4% e 56,5%, respectivamente, e a incidência acumulada para perda do enxerto foi da ordem de 10%. A maioria dos pacientes foi internada ao menos uma vez no primeiro ano após o transplante e os motivos principais foram relacionados a terapia de imunossupressão e as complicações cirúrgicas. Mais da metade (53,6%) dos pacientes estavam em seguimento ambulatorial no Programa e 43,7% evoluíram à óbito. O óbito foi relacionado, em sua maioria, ao choque séptico ou hipovolêmico. Conclui-se que os indicadores encontrados no presente estudo estão, em parte, de acordo com a legislação vigente sobre um Programa de Transplante de Fígado e que os indicadores de resultados precisam ser repensados para o fortalecimento e a consolidação do Programa no hospital estudado / The objective of this study was analyze structure, work process and outcomes of the Liver Transplantation Programme in a teaching hospital in Sao Paulo state\'s interior in 2017. It was analyzed 325 patients\' records which were submitted to liver transplantation from April 2011 to June 2016. Sociodemographic, clinical, treatment, structure, process and outcomes were the variables chosen in this study. Three forms and a field diary were used how strategy to data collection. Qualitative and quantitative data have analyzed using Healthcare Evaluation approach purposed by Donabedian (1980), the Directors\' Collegiate Resolution n. 50/2002 and Ministerial Order n. 356/2014. Kaplan-Meyer method and Cox Regression Model were used to estimate the patient survival rate. Kaplan-Meyer Method and Competing Risks Regression Model were used to calculate the graft survival. Study results showed that most patients were men, mid-aged adults, with previous comorbidities, moderate or severe liver disease, immediate and late complications with survival probability decreased. Regarding structure the Programme reached partially the recommendations of components physical-organizational structure (58.3%), organizational of human resources (55.6%), structural-physical to employers and students (60.0%) and structural-physical of clinic (50.0%). With respect to healthcare process was identified clinicals protocols absences as well as guidelines which should lead the healthcare providers in the working process. Regarding to outcomes indicators, the transplantation numbers suffered changes due intrinsic and extrinsic factors. Most patients remained in waiting list for until 12 months. The patients presented from moderate to high severity and the probability of mortality was 76% for them. The cold ischemic time range was from 240 to 970 minutes, with mean 499 (±112,0) minutes. The patient survival after one, three and five years after transplantation was 66.4%, 60.4%, 56.5%, respectively. The cumulative incidence to loss graft have been 10%. The most patients were hospitalized at least once in the first year after transplantation and the principal causes were related to immunosuppressive therapy and surgical complications. At the end of the study, more than half of patients (53.6%) were in clinical Programme follow-up and 43.7% had died. The most deaths were related with septic or hypovolemic shock. Therefore, is possible conclude that the indicators found in this investigation were, partially, according with Brazilian Current Law recommendations about Liver Transplantation Programs. The outcomes indicators should be rethought to promote strengthening and consolidation of Programme in the Hospital studied

Made available in DSpace on 2014-07-29T15:04:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Cristiane Borges.pdf: 1632336 bytes, checksum: 8cb50c0969aced6092f72f04470733b3 (MD5) Previous issue date: 2005-03-30 / The main goal of this study is to evaluate the implementation of educational activity within a pregnant women group developed at the Family Health Unit and Basic Unit of Health Health education groups such as: pregnant women educators auxiliaries accompanying people were adopted as target population; and the environment where the meetings took place was contextualized as well For data collection were used a spreadsheet forms and a camp diary The methodology was divided into six phases: documental analysis of the programmed context identification of the pregnant women identification of the educators educational technologies record educational-pedagogical methodologies and group dynamics subjects oral evaluations record and results categorization On the results were described: the subjects of study (who are the pregnant women? Who are the educators?) the dynamics of work of the group dynamics of interpersonal relations the team s participation on health education and records of oral evaluations from all subjects involved on the educational activity on group structure. The study made it possible to consider that the educational actions developed in groups of pregnant women at the Family Health Unit and Basic Unit of Health has shown significant differences what drives us to the conclusion that professional specially from the Family Health Unit which is a model of health system reorientation need to review their educational practice developed within groups of pregnant women / O Presente estudo teve como objetivo principal avaliar a implementação da atividade educativa junto a grupos de gestantes desenvolvidos na Unidade Saúde da Família e Unidade Básica de Saúde Adotou-se como população alvo grupos de educação em saúde compostos por: gestantes educadores auxiliares acompanhantes assim como a contextualização do ambiente em que se realizavam os encontros Para a coleta de dados foram utilizados planilha formulário e diário de campo A metodologia foi dividida em seis fases: análise documental do conteúdo programático; identificação das gestantes; identificação dos educadores; registro das tecnologias educativas metodologias didático-pedagógicas e dinâmica do grupo; registro das avaliações verbais dos sujeitos e categorização dos resultados Nos resultados foram descritos: os sujeitos do estudo (Quem são as gestantes? Quem são os educadores?) a dinâmica de funcionamento do grupo dinâmica das relações interpessoais a participação da equipe na educação em saúde e registro das avaliações verbais dos sujeitos envolvidos na atividade educativa em estrutura de grupo O estudo possibilitou considerar que as ações educativas realizadas com grupos de gestantes na Unidade Saúde da Família e Unidade Básica de Saúde apresentaram diferenças o que nos leva a concluir que os profissionais em especial da Unidade Saúde da Família que é um modelo de reorientação do sistema de saúde necessitam rever suas práticas educativas desenvolvidas junto a grupos de gestantes