Objectifs: Peu de données objectives et représentatives au niveau national rapportent l’influence d’un trouble cognitif sans démence (cognitive impairment no dementia; CIND) sur l’utilisation des services de santé. L’objectif principal de l’étude était de comparer sur une période de trois ans le patron d’utilisation des services de santé des aînés ayant un CIND prévalent ou incident à celui des aînés sans CIND. Un deuxième objectif était d’examiner l’effet modérateur de la dépression et de l’anxiété sur l’utilisation des services. Méthode: Des données ont été recueillies auprès d’un échantillon de 2265 personnes âgées vivant dans la communauté de la province de Québec. Le CIND était apparié aux données médicales (utilisation des services de santé) de la Régie d’assurance maladie. Des régressions logistiques multinomiales ajustées pour l’influence de plusieurs variables sociodémographiques, de santé et du réseau social ont été réalisées pour chaque service de santé. L’effet de l’interaction entre le CIND et la dépression/anxiété était également examiné. Résultats principaux: Le CIND prévalent était associé à un plus grand nombre de jours de consommation d’un anxiolytique/sédatif/hypnotique. Le CIND incident menait à de plus longues hospitalisations. La dépression augmentait la probabilité de consulter un gériatre, un psychiatre ou un neurologue, de même que de se rendre à l’urgence. Toutefois, la dépression diminuait la probabilité de consulter un médecin généraliste. La présence de dépression ou d’anxiété, couplée à un CIND incident, n’augmentait pas la probabilité de consommer un antidépresseur, alors que la présence de CIND sans ces conditions psychiatriques augmentait cette probabilité. Discussion: En comparaison aux personnes âgées ayant un fonctionnement cognitif normal, les aînés ayant un CIND ont un patron d’utilisation des services de santé distinct. L’évaluation de la cognition et des conditions psychiatriques à des moments clés pourrait favoriser une utilisation plus optimale de certains services de santé. / Objectives: Little objective and nationally representative data are available concerning the influence of cognitive impairment no dementia (CIND) on utilization of healthcare services. The main objective was to compare the use of healthcare services over three years, between elders with current or incident CIND and those without CIND. A second objective was to evaluate the moderating effect of depression and anxiety on utilization of healthcare services. Methods: Cross-sectional and longitudinal data from a population-based survey of 2265 older adults living in Quebec were used. CIND was linked with medical records from public health insurance plan. Multinomial logistic regressions adjusted for relevant socio-demographic, social network and health-related confounders were conducted for each service. Interaction between CIND and depression/anxiety was also examined. Main results: Current CIND was a predictor of longer anxiolytic/sedative/hypnotic medication use. Incident CIND led to longer hospital stay. Depression raised the likelihood of frequenting geriatricians, psychiatrists or neurologists and emergency department, but lessened the likelihood of visiting general practitioners. The addition of the psychiatric conditions to the incident CIND did not increase the likelihood of consuming antidepressants, while the incident CIND cases without psychiatric conditions increased this likelihood. Discussion: Compared to older adults without CIND, older adults with CIND have a distinct utilization of healthcare services. Evaluation of cognition and psychiatric conditions at key moments could allow a more efficient use of health resources.

Depuis plus de vingt années, l'Organisation Mondiale de la Santé et certains organismes nationaux appellent à une refonte des modèles d'organisation des soins et services de santé pour mieux répondre aux besoins et aux attentes des patients par une meilleure qualité des prestations de soins et, plus récemment, une plus grande valeur sociale. En effet, de nombreux auteurs ont pointé du doigt la fragmentation des processus de soins et la persistance de silos à la fois organisationnels, professionnels et de données comme cause de ruptures dans la continuité des services de santé, de problèmes de coordination, de temps d'attente inutiles, de failles dans la circulation de l'information entre les différents épisodes et de réalisation d'examens parfois superflus. Les parcours de soins ont le potentiel de répondre à ces enjeux, mais font l'objet de plusieurs défis. Le premier défi tient dans le fait qu'il existe encore une confusion sur la définition et la caractérisation des parcours de soins. L'absence de définition commune conduit à un manque de normalisation et une incapacité à réaliser des études comparatives fiables. Un second défi tient dans la compréhension des facteurs influençant la mise en œuvre des parcours de soins. En effet, l'approche de la gestion du changement organisationnel et de la transformation des pratiques est critique pour une implantation efficace et pérenne. Un troisième défi tient dans l'absence d'un cadre méthodologique de mise en œuvre des parcours de soins qui intègre les dernières connaissances en matière de science de la mise en œuvre visant la mobilisation des meilleures pratiques cliniques. Mobilisant une perspective de pensée systémique et de sociologie pragmatique, cette thèse par articles tente d'apporter des éléments de réponses à chacun de ces trois défis. À cette fin, le **premier article** mobilise une méthode hybride de revue systématique de la littérature, d'analyse conceptuelle et d'analyse bibliométrique dans le but de redéfinir et caractériser le concept de parcours de soins. Cette revue de littérature a permis de développer un cadre composé de 28 sous-catégories regroupées en sept attributs qui devraient être pris en compte dans la mise en œuvre des parcours de soins. La formulation de ces attributs, les antécédents à la mise en œuvre comme facteurs de succès et les conséquences comme résultats potentiels, permettent l'opérationnalisation de ce modèle pour n'importe quel parcours dans n'importe quel contexte. De plus, cet article offre une nouvelle définition des parcours de soins pour atteindre un consensus international et une comparabilité des interventions. Le **deuxième article** se concentre sur l'analyse des facteurs favorables, des défis et des barrières à la mise en œuvre des parcours de soins. En mobilisant une approche émergente combinant la recherche-action et la théorisation ancrée, il a été possible de développer un modèle qui explique les facteurs qui influencent positivement ou négativement la mise en œuvre d'innovations dans les parcours de soins. Le modèle représente les interactions entre les facteurs facilitants, les conditions favorables à l'émergence de l'adoption de l'intervention, les facilitateurs du processus de mise en œuvre et les défis ou barrières, y compris ceux liés spécifiquement au contexte local. Ce qui semble totalement nouveau, c'est l'incarnation de l'objectif commun mobilisateur à travers la participation active des patients partenaires à la prise de décision, à la collecte et à l'analyse des données et à l'élaboration de solutions. Le **troisième article** est un article méthodologique qui s'appuie sur une série de revues de littérature sur les concepts clés ainsi qu'un projet de recherche-action participative de plus de deux ans. Conçu autour de 13 étapes regroupées en cinq phases principales, ce cadre fournit des stratégies de mise en œuvre, des méthodes de recherche et des mécanismes issus de l'approche des systèmes de santé apprenants pour chaque étape de mise en œuvre des parcours de soins, vus comme un ensemble d'interventions au sein des systèmes de santé. Bien que cette approche ne puisse garantir le succès d'un projet, la mise en œuvre des stratégies et méthodes associée à l'approche de sociologie pragmatique du changement, tant au niveau individuel qu'organisationnel, doit permettre de favoriser une transformation réelle et durable des pratiques professionnelles et organisationnelles, et accélérer l'apprentissage dans le but de repenser et d'optimiser la prestation des services de soins de santé pour et avec les patients. / For more than twenty years, the World Health Organization and several national entities have called a major change in health system redesign initiatives to better meet patient expectations and, more recently, to deliver greater social value Indeed, many authors have pointed to fragmented care processes as a cause of breakdowns in the continuity of healthcare services, unnecessary waiting times, flaws in the flow of information between the different episodes and the realization of exams that may be superfluous. Care pathways have the potential to respond to these issues but are subject to several challenges. The first challenge lies in the fact that there is still confusion about the definition and characterization of care pathways. The absence of a common definition leads to a lack of standardization and an inability to carry out reliable comparative studies. A second challenge lies in understanding the factors influencing the implementation of care pathways. Indeed, the approach to organizational change management and practice transformation is critical to the effective and sustainable implementation. A third challenge lies in the absence of a methodological framework for implementing care pathways that incorporates the latest knowledge in implementation science, aimed at mobilizing best clinical practices. Using a systems thinking and pragmatic sociology perspective, this article-based thesis attempts to provide some answers to each of these three challenges. To this end, the **first article** mobilizes a hybrid method of systematic literature review, concept analysis and bibliometric analysis with the aim of redefining and characterizing the concept of care pathways. This literature review led to the development of a framework encompassing 28 subcategories grouped into seven attributes that should be considered when implementing care pathways. The formulation of these attributes, with antecedents to implementation as success factors and consequences as potential outcomes, allows the operationalization of this model for any pathway in any context. In addition, this article offers a new definition of care pathways to achieve international consensus and comparability of interventions. The **second article** focuses on the analysis of enabling factors, challenges, and barriers to the implementation of care pathways. By mobilizing an emerging approach combining action research and grounded theory, it has been possible to develop a model that explains the factors that positively or negatively influence the implementation of innovations in care pathways. The model represents interactions between facilitating factors, favourable conditions for the emergence of intervention adoption, implementation process enablers and challenges or barriers including those related specifically to the local context. What seems to be totally new is the embodiment of the mobilizing shared objective of active patient-partner participation in decision-making, data collection and analysis and solution building. The **third article** is a methodological paper based on a series of literature reviews on key concepts and a participatory action research project lasting over two years. Designed around 13 steps grouped into five main phases, this framework provides implementation strategies, research methods and Learning Health Systems mechanisms for each step of care pathways implementation, as a set of interventions within healthcare systems. Whilst this cannot guarantee the success of any project, application of the strategies and methods together with the new pragmatic sociology to change will support real and lasting transformation in professional and organizational practices and accelerate learning with the aim of redesigning and optimizing the delivery of healthcare services for and with patients.

Réduire les inégalités sociales de santé (ISS) est un défi majeur en santé publique (SP). Pour soutenir les professionnels dans cette démarche, différents outils ont été développés, mais souvent sans consulter les utilisateurs. Il en résulte un faible emploi. La Direction de santé publique (DSP) de la Montérégie a souhaité se doter d’une version adaptée aux besoins locaux de la Grille d’analyse des actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé (GAALISS). L’objectif de cette étude est de comprendre les conditions d’utilisation de GAALISS auprès des acteurs de SP des Centres de santé et de services sociaux (CSSS) et de la DSP de la Montérégie. Une méthodologie mixte (cartographie conceptuelle et groupes de discussion) a été utilisée auprès de 39 participants (DSP= 18, CSSS=21). Pour faciliter l’utilisation d’un tel outil, quelques adaptations, des conditions opérationnelles, organisationnelles et systémiques sont nécessaires. Une démarche réflexive permettra de viser l’équité en santé.

Cette étude visait à évaluer les effets du programme Adolescents et Jeunes de l'Association Béninoise pour la Promotion de la Famille (ABPF) à travers les activités d'un centre socio-éducatif pour adolescents et jeunes (CSEAJ). Pour ce faire, nous avons, dans la logique de l'approche basée sur les objectifs (Owen, 2007), élaboré un modèle logique du programme rendant explicites les objectifs visés, les résultats attendus et les indicateurs associés. Nous avons conduit cette évaluation dans la perspective d'une étude de cas, avec pour cas choisi le CSEAJ de Cotonou. Dans une démarche qualitative nous avons réalisé huit entrevues individuelles avec des responsables à divers niveaux du programme et fait passer des questionnaires à 29 bénéficiaires des activités du CSEAJ de Cotonou. Les analyses ont révélé que les participants aux activités du Centre sont en mesure d'identifier les risques auxquels ils peuvent s'exposer en matière de sexualité et qu'ils connaissent les moyens mis à leur disposition pour les éviter, moyens dont ils ont choisi les options qui leur conviennent afin d'adopter des comportements favorables à une saine santé sexuelle et reproductive. Cependant, les résultats obtenus par les activités du CSEAJ de Cotonou n'ont procuré qu'une satisfaction partielle, aussi bien aux bénéficiaires qu'aux responsables du programme. À la lumières des suggestions de ces différents acteurs, et suite à nos propres observations, nous avons élaboré des recommandations pour l'amélioration des services offerts dans le cadre du programme Adolescents et Jeunes de l'ABPF.

L’utilisation des services de santé est au centre de l’organisation des soins. La compréhension des processus qui déterminent cette utilisation est essentielle pour agir sur le système de santé et faire en sorte qu’il réponde mieux aux besoins de la population. L’objectif de cette thèse est de comprendre le phénomène complexe qu’est l’utilisation des services de santé en s’intéressant à la pratique des médecins omnipraticiens. En nous appuyant sur le cadre théorique de Donabedian, nous décomposons les déterminants de l’utilisation des services de santé en trois niveaux : le niveau individuel, le niveau organisationnel, et le niveau environnemental. Pour tenir compte de la complexité des phénomènes de cette étude nous proposons de nous appuyer sur l’approche configurationnelle. Notre question de recherche est la suivante : dans quelle mesure le mode d’exercice des omnipraticiens influence-t-il la prestation des services et comment l’environnement géographique et la patientèle modulent-ils cette relation ? Nous avons utilisé des bases de données jumelées du Collège des médecins du Québec, de la Régie d’assurance maladie du Québec et de la banque de données iCLSC. Notre échantillon est constitué des médecins omnipraticiens de l’année 2002, ayant satisfait aux critères d’inclusion, ce qui représente près de 70% de la population totale. Des analyses de correspondances multiples et des classifications ascendantes hiérarchiques ont été utilisées pour réaliser la taxonomie des modes d’exercice et des contextes géographiques. Nous avons construit des indicateurs d’utilisation des services de santé pour apprécier la continuité, la globalité, l’accessibilité et la productivité. Ces indicateurs ont été validés en les comparant à ceux d’une enquête populationnelle. Nous présentons tout d’abord les modes d’exercice des médecins qui sont au nombre de sept. Deux modes d’exercice à lieu unique ont émergé : le mode d’exercice en cabinet privé d'une part, caractérisé par des niveaux de continuité et productivité élevés, le mode d’exercice en CLSC d'autre part présentant un niveau de productivité faible et des niveaux de globalité et d'accessibilité légèrement au-dessus de la moyenne. Dans les cinq autres modes d’exercice, les médecins exercent leur pratique dans une configuration de lieux. Deux modes d’exercice multi-institutionnel réunissent des médecins qui partagent leur temps entre les urgences, les centres hospitaliers et le cabinet privé ou le CLSC. Les médecins de ces deux groupes présentent des niveaux d’accessibilité et de productivité très élevés. Le mode d’exercice le moins actif réunit des médecins travaillant en cabinet privé et en CHLSD. Leur niveau d’activité est inférieur à la moyenne. Ils sont caractérisés par un niveau de continuité très élevé. Le mode d’exercice ambulatoire regroupe des médecins qui partagent leur pratique entre le CLSC, le cabinet privé et le CHLSD. Ces médecins présentent des résultats faibles sur tous les indicateurs. Finalement le mode d’exercice hospitaliste réunit des médecins dont la majorité de la pratique s’exerce en milieu hospitalier avec une petite composante en cabinet privé. Dans ce mode d’exercice tous les indicateurs sont faibles. Les analyses ont mis en évidence quatre groupes de territoires de CSSS : les ruraux, les semi-urbains, les urbains et les métropolitains. La prévalence des modes d’exercice varie selon les contextes. En milieu rural, le multi-institutionnel attire près d’un tiers des médecins. En milieu semi-urbain, les médecins se retrouvent de façon plus prédominante dans les modes d’exercice ayant une composante CLSC. En milieu urbain, les modes d’exercice ayant une composante cabinet privé attirent plus de médecins. En milieu métropolitain, les modes d’exercice moins actif et hospitaliste attirent près de 40% des médecins. Les omnipraticiens se répartissent presque également dans les autres modes d’exercice. Les niveaux des indicateurs varient en fonction de l’environnement géographique. Ainsi l’accessibilité augmente avec le niveau de ruralité. De façon inverse, la productivité augmente avec le niveau d’urbanité. La continuité des soins est plus élevée en régions métropolitaines et rurales. La globalité varie peu d’un contexte à l’autre. Pour pallier à la carence de l’analyse partielle de l’organisation de la pratique des médecins dans la littérature, nous avons créé le concept de mode d’exercice comme la configuration de lieux professionnels de pratique propre à chaque médecin. A notre connaissance, il n’existe pas dans la littérature, d’étude qui ait analysé simultanément quatre indicateurs de l’utilisation des services pour évaluer la prestation des services médicaux, comme nous l’avons fait. Les résultats de nos analyses montrent qu’il existe une différence dans la prestation des services selon le mode d’exercice. Certains des résultats trouvés sont documentés dans la littérature et plus particulièrement quand il s’agit de mode d’exercice à lieu unique. La continuité et la globalité des soins semblent évoluer dans le même sens. De même, la productivité et l’accessibilité sont corrélées positivement. Cependant il existe une tension, entre les premiers indicateurs et les seconds. Seuls les modes d’exercice à lieu unique déjouent l’arbitrage entre les indicateurs, énoncé dans l’état des connaissances. Aucun mode d’exercice ne présente de niveaux élevés pour les quatre indicateurs. Il est donc nécessaire de travailler sur des combinaisons de modes d’exercice, sur des territoires, afin d’offrir à la population les services nécessaires pour l’atteinte concomitante des quatre objectifs de prestation des services. Les modes d’exercice émergents (qui attirent les jeunes médecins) et les modes d’exercice en voie de disparition (où la prévalence des médecins les plus âgés est la plus grande) sont préoccupants. A noter que les modes d’exercice amenés à disparaître répondent mieux aux besoins de santé de la population que les modes d’exercice émergents, au regard de tous nos indicateurs. En conclusion, cette thèse présente trois contributions théoriques et trois contributions méthodologiques. Les implications pour les recherches futures et la décision indiquent que, si aucune mesure n’est mise en place pour renverser la tendance, le Québec risque de vivre des pénuries dans la prestation des services en termes de continuité, globalité et accessibilité. / Health services utilization is central to healthcare organization. Understanding the processes that determine utilization is essential to influence the health system and to ensure that it better meets the needs of the population. The objective of this thesis is to understand the complex phenomenon of health services utilization by looking at general practitioners' practices. Using Donabedian's theoretical framework, we decomposed determinants of utilization at three levels: individual, organizational and environmental. We chose a configurational approach to account for the complex nature of the phenomenon under study. Our question is the following: To what extent does the type of practice influence delivery of health services, and how do geographical environment and patient populations mediate this relationship? We used combined data sources from the Collège des médecins du Québec, the Régie de l'assurance maladie du Québec and the iCLSC databases. Almost 70% of family physicians practicing in 2002 met the selection criteria. Multiple correspondence analyses and ascending hierarchical classifications were used to create a taxonomy of practices and a taxonomy of geographical contexts. We constructed services utilization indicators to assess continuity, comprehensiveness, accessibility and productivity. These indicators were validated using a population survey. The results first present physicians' profiles of practice. Two single-site profiles emerged. Private clinic practice is characterized by high levels of continuity and productivity. CLSC practice is typified by low productivity level and slightly above average levels of comprehensiveness and accessibility. Five other practice profiles include physicians who practice in different combinations of sites (multi-sites profiles). Two multi-institutional profiles of practice include physicians who divide their time in two different patterns, among emergency departments, hospital centres and private clinics or CLSCs. The levels of accessibility and productivity for physicians in these two groups are very high. The profile combining private clinics and long-term care facilities (the less active profile) includes physicians with below average productivity, and very high level of continuity. An ambulatory practice profile includes physicians who work in CLSCs, private clinics and long-term care facilities. Physicians in this profile, show low levels for all indicators. Finally, the hospital-based practice includes physicians who practice mainly in hospitals but also occasionally in private clinics. Our analyses highlighted four groups of CSSS territories: rural, semi-urban, urban, and metropolitan. The prevalence of practice profiles vary based on context. In rural settings, about a third of physicians opt for multi-institutional practices. In semi-urban settings, physicians predominantly work in practices that include a CLSC component. In urban settings, more physicians choose a profile of practice with a private clinic component. Finally, in metropolitan areas, the less active and more hospital-based type of practice attracts close to 40% of physicians. General practitioners are almost equally split among the other profiles of practices. Indicator levels vary according to geographical environment. As a result, accessibility increases with level of rurality. Conversely, productivity increases with level of urbanity. Continuity of care is higher in metropolitan and rural areas. Comprehensiveness changes little among contexts. We will refer back to the initial research question to look at the results and compare them with the literature. To offset the shortcomings of the limited analysis of physicians' practice organization found in the literature, we defined type of practice concept as the configuration of each physician's professional practice site To our knowledge, no other study reported in the literature has analyzed four service utilization indicators simultaneously to assess delivery of medical services. Results of our analyses show that there is a difference in service delivery based on type of practice. Some results are documented in the literature, especially as regards single-site type of practice. We will then present the relationships among indicators. Care continuity and comprehensiveness seem to be evolving in the same direction. Productivity and accessibility are also positively correlated. However, there is a certain tension between the former and the latter indicators. Only single-site types do not fit the indicators, as articulated in the state of current knowledge. No type of practice showed high levels for the four indicators. It is therefore necessary to work on combinations of practice types in the territories to offer the population the services required to reach all four care delivery objectives. Emerging types of practice (which attract young doctors) and those that are dying out (where the prevalence of older physicians is highest) are discussed in the next section. It should be noted that the types of practice that are vanishing address the population's health needs better than emerging types, in terms of indicators. In conclusion, this thesis presents three theoretical and three methodological contributions. The implications for future research and decision making point out that if no measures are implemented to reverse the trend, Quebec risks to see deficiencies in delivery of services in terms of continuity, comprehensiveness and accessibility.

Le mode de vie des Cris de la Baie James a changé radicalement au cours des dernières années. La carie dentaire est maintenant un problème de santé publique important, et des données montrent que les Cris utilisent les services dentaires en situation d’urgence plutôt qu’en prévention. Il apparaît donc important de savoir si les Cris sont satisfaits des services dentaires publics qui sont disponibles et de mieux comprendre leurs besoins. Ce projet aborde les deux questions suivantes : Quelles sont les attentes des résidants des localités cries pour les services dentaires? Est-ce que les services existants répondent aux attentes des gens? Nous avons mené une recherche qualitative descriptive basée sur des entrevues semi- structurées (n = 13). Les entrevues ont été enregistrées et transcrites. Nous avons ensuite procédé à une analyse inductive-déductive des transcriptions. Les résultats montrent que les participants ont des attentes très variées, mais que celles-ci sont rarement satisfaites. Premièrement, ils veulent accéder rapidement aux services lorsqu’ils en ressentent le besoin, par exemple en présence de douleur dentaire. Les participants désirent aussi transiger avec des professionnels dentaires attentionnés et expérimentés, ce qui n’est pas toujours le cas, selon eux. En conclusion, nous aimerions faire trois principales recommandations : améliorer l’accès aux services dentaires, en particulier en situation d’urgence; entraîner les professionnels dentaires en approches centrées sur le patient et pour en savoir plus sur la culture crie; et dialoguer avec les Cris pour développer, mettre en place et évaluer les services de santé dentaire. / The James Bay Cree have endured significant changes in their way of living. Dental caries is now a major public health concern, and data shows that Cree people tend to use dental services in emergency situations rather than in a preventive way. It is thus important to know if Cree people are satisfied with the public dental services that are provided and what their needs are. This project aims to respond to the following two questions: What are people’s expectations for dental services? Do current dental services meet people’s expectations? We conducted a qualitative descriptive research that was based on individual semi-structured interviews (n = 13). The interviews were audio-recorded and transcribed. We then performed an inductive-deductive thematic analysis. The results revealed that participants had a wide range of expectations, but that these expectations were rarely met. First, they wanted to be able to quickly access services when they felt a need to consult, for instance when having a toothache. Participants also wanted to deal with caring and experienced dental professionals, which was not always the case according to them. They wished that large families and the elderly could access dental hygiene counseling and support in their homes and gathering places. In conclusion, we would like to make three key recommendations: to improve access to dental services, especially in emergency situations; to train dental professionals in patient-centered approaches and to know more about the Cree culture; and to dialogue with Cree people in developing, implementing and evaluating oral health services.

L’utilisation des services de santé est au centre de l’organisation des soins. La compréhension des processus qui déterminent cette utilisation est essentielle pour agir sur le système de santé et faire en sorte qu’il réponde mieux aux besoins de la population. L’objectif de cette thèse est de comprendre le phénomène complexe qu’est l’utilisation des services de santé en s’intéressant à la pratique des médecins omnipraticiens. En nous appuyant sur le cadre théorique de Donabedian, nous décomposons les déterminants de l’utilisation des services de santé en trois niveaux : le niveau individuel, le niveau organisationnel, et le niveau environnemental. Pour tenir compte de la complexité des phénomènes de cette étude nous proposons de nous appuyer sur l’approche configurationnelle. Notre question de recherche est la suivante : dans quelle mesure le mode d’exercice des omnipraticiens influence-t-il la prestation des services et comment l’environnement géographique et la patientèle modulent-ils cette relation ? Nous avons utilisé des bases de données jumelées du Collège des médecins du Québec, de la Régie d’assurance maladie du Québec et de la banque de données iCLSC. Notre échantillon est constitué des médecins omnipraticiens de l’année 2002, ayant satisfait aux critères d’inclusion, ce qui représente près de 70% de la population totale. Des analyses de correspondances multiples et des classifications ascendantes hiérarchiques ont été utilisées pour réaliser la taxonomie des modes d’exercice et des contextes géographiques. Nous avons construit des indicateurs d’utilisation des services de santé pour apprécier la continuité, la globalité, l’accessibilité et la productivité. Ces indicateurs ont été validés en les comparant à ceux d’une enquête populationnelle. Nous présentons tout d’abord les modes d’exercice des médecins qui sont au nombre de sept. Deux modes d’exercice à lieu unique ont émergé : le mode d’exercice en cabinet privé d'une part, caractérisé par des niveaux de continuité et productivité élevés, le mode d’exercice en CLSC d'autre part présentant un niveau de productivité faible et des niveaux de globalité et d'accessibilité légèrement au-dessus de la moyenne. Dans les cinq autres modes d’exercice, les médecins exercent leur pratique dans une configuration de lieux. Deux modes d’exercice multi-institutionnel réunissent des médecins qui partagent leur temps entre les urgences, les centres hospitaliers et le cabinet privé ou le CLSC. Les médecins de ces deux groupes présentent des niveaux d’accessibilité et de productivité très élevés. Le mode d’exercice le moins actif réunit des médecins travaillant en cabinet privé et en CHLSD. Leur niveau d’activité est inférieur à la moyenne. Ils sont caractérisés par un niveau de continuité très élevé. Le mode d’exercice ambulatoire regroupe des médecins qui partagent leur pratique entre le CLSC, le cabinet privé et le CHLSD. Ces médecins présentent des résultats faibles sur tous les indicateurs. Finalement le mode d’exercice hospitaliste réunit des médecins dont la majorité de la pratique s’exerce en milieu hospitalier avec une petite composante en cabinet privé. Dans ce mode d’exercice tous les indicateurs sont faibles. Les analyses ont mis en évidence quatre groupes de territoires de CSSS : les ruraux, les semi-urbains, les urbains et les métropolitains. La prévalence des modes d’exercice varie selon les contextes. En milieu rural, le multi-institutionnel attire près d’un tiers des médecins. En milieu semi-urbain, les médecins se retrouvent de façon plus prédominante dans les modes d’exercice ayant une composante CLSC. En milieu urbain, les modes d’exercice ayant une composante cabinet privé attirent plus de médecins. En milieu métropolitain, les modes d’exercice moins actif et hospitaliste attirent près de 40% des médecins. Les omnipraticiens se répartissent presque également dans les autres modes d’exercice. Les niveaux des indicateurs varient en fonction de l’environnement géographique. Ainsi l’accessibilité augmente avec le niveau de ruralité. De façon inverse, la productivité augmente avec le niveau d’urbanité. La continuité des soins est plus élevée en régions métropolitaines et rurales. La globalité varie peu d’un contexte à l’autre. Pour pallier à la carence de l’analyse partielle de l’organisation de la pratique des médecins dans la littérature, nous avons créé le concept de mode d’exercice comme la configuration de lieux professionnels de pratique propre à chaque médecin. A notre connaissance, il n’existe pas dans la littérature, d’étude qui ait analysé simultanément quatre indicateurs de l’utilisation des services pour évaluer la prestation des services médicaux, comme nous l’avons fait. Les résultats de nos analyses montrent qu’il existe une différence dans la prestation des services selon le mode d’exercice. Certains des résultats trouvés sont documentés dans la littérature et plus particulièrement quand il s’agit de mode d’exercice à lieu unique. La continuité et la globalité des soins semblent évoluer dans le même sens. De même, la productivité et l’accessibilité sont corrélées positivement. Cependant il existe une tension, entre les premiers indicateurs et les seconds. Seuls les modes d’exercice à lieu unique déjouent l’arbitrage entre les indicateurs, énoncé dans l’état des connaissances. Aucun mode d’exercice ne présente de niveaux élevés pour les quatre indicateurs. Il est donc nécessaire de travailler sur des combinaisons de modes d’exercice, sur des territoires, afin d’offrir à la population les services nécessaires pour l’atteinte concomitante des quatre objectifs de prestation des services. Les modes d’exercice émergents (qui attirent les jeunes médecins) et les modes d’exercice en voie de disparition (où la prévalence des médecins les plus âgés est la plus grande) sont préoccupants. A noter que les modes d’exercice amenés à disparaître répondent mieux aux besoins de santé de la population que les modes d’exercice émergents, au regard de tous nos indicateurs. En conclusion, cette thèse présente trois contributions théoriques et trois contributions méthodologiques. Les implications pour les recherches futures et la décision indiquent que, si aucune mesure n’est mise en place pour renverser la tendance, le Québec risque de vivre des pénuries dans la prestation des services en termes de continuité, globalité et accessibilité. / Health services utilization is central to healthcare organization. Understanding the processes that determine utilization is essential to influence the health system and to ensure that it better meets the needs of the population. The objective of this thesis is to understand the complex phenomenon of health services utilization by looking at general practitioners' practices. Using Donabedian's theoretical framework, we decomposed determinants of utilization at three levels: individual, organizational and environmental. We chose a configurational approach to account for the complex nature of the phenomenon under study. Our question is the following: To what extent does the type of practice influence delivery of health services, and how do geographical environment and patient populations mediate this relationship? We used combined data sources from the Collège des médecins du Québec, the Régie de l'assurance maladie du Québec and the iCLSC databases. Almost 70% of family physicians practicing in 2002 met the selection criteria. Multiple correspondence analyses and ascending hierarchical classifications were used to create a taxonomy of practices and a taxonomy of geographical contexts. We constructed services utilization indicators to assess continuity, comprehensiveness, accessibility and productivity. These indicators were validated using a population survey. The results first present physicians' profiles of practice. Two single-site profiles emerged. Private clinic practice is characterized by high levels of continuity and productivity. CLSC practice is typified by low productivity level and slightly above average levels of comprehensiveness and accessibility. Five other practice profiles include physicians who practice in different combinations of sites (multi-sites profiles). Two multi-institutional profiles of practice include physicians who divide their time in two different patterns, among emergency departments, hospital centres and private clinics or CLSCs. The levels of accessibility and productivity for physicians in these two groups are very high. The profile combining private clinics and long-term care facilities (the less active profile) includes physicians with below average productivity, and very high level of continuity. An ambulatory practice profile includes physicians who work in CLSCs, private clinics and long-term care facilities. Physicians in this profile, show low levels for all indicators. Finally, the hospital-based practice includes physicians who practice mainly in hospitals but also occasionally in private clinics. Our analyses highlighted four groups of CSSS territories: rural, semi-urban, urban, and metropolitan. The prevalence of practice profiles vary based on context. In rural settings, about a third of physicians opt for multi-institutional practices. In semi-urban settings, physicians predominantly work in practices that include a CLSC component. In urban settings, more physicians choose a profile of practice with a private clinic component. Finally, in metropolitan areas, the less active and more hospital-based type of practice attracts close to 40% of physicians. General practitioners are almost equally split among the other profiles of practices. Indicator levels vary according to geographical environment. As a result, accessibility increases with level of rurality. Conversely, productivity increases with level of urbanity. Continuity of care is higher in metropolitan and rural areas. Comprehensiveness changes little among contexts. We will refer back to the initial research question to look at the results and compare them with the literature. To offset the shortcomings of the limited analysis of physicians' practice organization found in the literature, we defined type of practice concept as the configuration of each physician's professional practice site To our knowledge, no other study reported in the literature has analyzed four service utilization indicators simultaneously to assess delivery of medical services. Results of our analyses show that there is a difference in service delivery based on type of practice. Some results are documented in the literature, especially as regards single-site type of practice. We will then present the relationships among indicators. Care continuity and comprehensiveness seem to be evolving in the same direction. Productivity and accessibility are also positively correlated. However, there is a certain tension between the former and the latter indicators. Only single-site types do not fit the indicators, as articulated in the state of current knowledge. No type of practice showed high levels for the four indicators. It is therefore necessary to work on combinations of practice types in the territories to offer the population the services required to reach all four care delivery objectives. Emerging types of practice (which attract young doctors) and those that are dying out (where the prevalence of older physicians is highest) are discussed in the next section. It should be noted that the types of practice that are vanishing address the population's health needs better than emerging types, in terms of indicators. In conclusion, this thesis presents three theoretical and three methodological contributions. The implications for future research and decision making point out that if no measures are implemented to reverse the trend, Quebec risks to see deficiencies in delivery of services in terms of continuity, comprehensiveness and accessibility.

Le mode de vie des Cris de la Baie James a changé radicalement au cours des dernières années. La carie dentaire est maintenant un problème de santé publique important, et des données montrent que les Cris utilisent les services dentaires en situation d’urgence plutôt qu’en prévention. Il apparaît donc important de savoir si les Cris sont satisfaits des services dentaires publics qui sont disponibles et de mieux comprendre leurs besoins. Ce projet aborde les deux questions suivantes : Quelles sont les attentes des résidants des localités cries pour les services dentaires? Est-ce que les services existants répondent aux attentes des gens? Nous avons mené une recherche qualitative descriptive basée sur des entrevues semi- structurées (n = 13). Les entrevues ont été enregistrées et transcrites. Nous avons ensuite procédé à une analyse inductive-déductive des transcriptions. Les résultats montrent que les participants ont des attentes très variées, mais que celles-ci sont rarement satisfaites. Premièrement, ils veulent accéder rapidement aux services lorsqu’ils en ressentent le besoin, par exemple en présence de douleur dentaire. Les participants désirent aussi transiger avec des professionnels dentaires attentionnés et expérimentés, ce qui n’est pas toujours le cas, selon eux. En conclusion, nous aimerions faire trois principales recommandations : améliorer l’accès aux services dentaires, en particulier en situation d’urgence; entraîner les professionnels dentaires en approches centrées sur le patient et pour en savoir plus sur la culture crie; et dialoguer avec les Cris pour développer, mettre en place et évaluer les services de santé dentaire. / The James Bay Cree have endured significant changes in their way of living. Dental caries is now a major public health concern, and data shows that Cree people tend to use dental services in emergency situations rather than in a preventive way. It is thus important to know if Cree people are satisfied with the public dental services that are provided and what their needs are. This project aims to respond to the following two questions: What are people’s expectations for dental services? Do current dental services meet people’s expectations? We conducted a qualitative descriptive research that was based on individual semi-structured interviews (n = 13). The interviews were audio-recorded and transcribed. We then performed an inductive-deductive thematic analysis. The results revealed that participants had a wide range of expectations, but that these expectations were rarely met. First, they wanted to be able to quickly access services when they felt a need to consult, for instance when having a toothache. Participants also wanted to deal with caring and experienced dental professionals, which was not always the case according to them. They wished that large families and the elderly could access dental hygiene counseling and support in their homes and gathering places. In conclusion, we would like to make three key recommendations: to improve access to dental services, especially in emergency situations; to train dental professionals in patient-centered approaches and to know more about the Cree culture; and to dialogue with Cree people in developing, implementing and evaluating oral health services.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2012-2013. / La répartition inégale des effectifs infirmiers au Québec est une préoccupation constante pour les décideurs du réseau de la santé et des services sociaux, particulièrement en ce qui concerne les régions éloignées qui font face à des défis spécifiques relativement à leur situation géographique et pour qui le recrutement est un défi constant. Les finissant(e)s des programmes de soins infirmiers des universités québécoises représentent un bassin de recrutement de main-d’oeuvre de choix pour la pratique en région éloignée. Le principal objectif de ce projet de maîtrise est d’explorer les facteurs reliés à l’intention des infirmiers (ère) s nouvellement diplômé(e)s d’aller pratiquer en région éloignée. De façon secondaire, cette étude vise à explorer les liens entre l’intention d’aller pratiquer en région éloignée et la disponibilité de technologies d’information et de communication (TIC) dans les établissements situés en région éloignée. Afin d’atteindre nos objectifs, une enquête par questionnaire suivant un devis observationnel de type transversal a été réalisée. Le questionnaire construit et validé pour la collecte de données repose sur la théorie du comportement planifié, à laquelle nous avons ajouté les variables identité personnelle et télésanté, potentiellement pertinentes pour expliquer l’intention. Des analyses distinctes ont été effectuées selon le passé (rural ou urbain) des répondantes, et cette enquête nous a permis d’identifier différents facteurs liés à l’intention de s’établir en région éloignée. Pour les répondantes au passé rural, l’identité personnelle, la perception de contrôle et la norme sociale sont ressorties comme des déterminants de l’intention de s’établir en région, alors que pour les répondantes au passé urbain, l’identité personnelle, la perception de contrôle et l’attitude étaient associées significativement à leur intention de s’établir en région. Cette enquête permet une compréhension plus approfondie des facteurs pouvant avoir une influence sur le choix d’un lieu de pratique par les finissantes de sciences infirmières. / Nurse shortage in the province of Quebec is a growing concern for stakeholders and policy makers in the health care and social services domain. Remote areas are particularly affected by this workforce imbalance because of specific challenges they face relatively to their geographical isolation and recruitment problems. Newly graduates from nursing programs in Quebec universities’ represent a recruitment pool of choice for recruiting nurses that are willing to go rural. The main objective of this project is to explore factors that influence final-year nursing students’ intention to choose a rural area as first employment location. A secondary objective of this study is to explore the links between the intention to work in remote area and the availability of information and communications technology (ICT) in these areas. To meet our objectives, a transversal observational study was conducted. A survey based on the theory of planned behavior to which we add the two fallowing constructs: personal identity and telehealth was build and validated for data collection. Different analyses were performed according to the respondent’s background (rural or urban) and this survey allowed the identification of factors linked to the intention to settle in rural area after graduation. For rural background respondents, personal identity, perceived behavioral control and social norm were identified as determinants underlying the intention to settle down in a rural setting. For urban background respondents, personal identity, perceived behavioral control and affective attitude were significantly associated with their intention to settle down in a rural setting. This project contributes to a greater understanding of the elements that could influence the choice of a place of practice for newly graduated nurses.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.