Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

La santé sexuelle et reproductive (SSR) est un enjeu préoccupant pour les femmes d’Afrique subsaharienne (ASS). Ces femmes sont les plus confrontées au VIH/SIDA, au manque de connaissances sur la SSR, aux ressources et services limités en matière de SSR et aux contraintes socioculturelles en matière de sexualité. Les femmes devenues relativement nombreuses dans l’immigration canadienne, plusieurs études soutiennent que la majorité d’entre elles tout comme les nouveaux arrivants, éprouvent des difficultés de navigation dans le système canadien de santé dues aux difficultés linguistiques, culturelles et aux connaissances limitées. Jusqu’à présent, peu d’études ont été faites auprès des femmes immigrantes d’ASS en tant qu’utilisatrices de services de SSR au Canada. Cette recherche vise à identifier les facteurs socioculturels qui influencent l’utilisation des services de SSR chez des femmes immigrantes francophones d’ASS d’Ottawa. Une approche qualitative exploratoire selon une perspective féministe a permis de répondre aux questions de recherche. Des entrevues individuelles auprès de douze femmes provenant d’ASS montrent que la culture est la principale toile de fond des facteurs prédisposants, habilitants, déclenchants et migratoires dans l’utilisation des services de SSR. Ce marquage culturel ancré dans l’éducation sexuelle, les connaissances, les croyances, les pratiques sur la sexualité et la reproduction influence la SSR des femmes. De plus, la maternité, déterminante tant pour la santé que pour l’identité de femme, fait de toute condition d’infertilité, une fatalité à résoudre en ASS. Enfin, un réseau social sélectif, homogène et culturel constitue une barrière considérable dans l’utilisation des services de SSR. Cette étude renforce l’importance pour les soins infirmiers, de considérer l’aspect culturel dans la prise en charge et la promotion de la SSR auprès des femmes immigrantes d’ASS.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Peu de données sont disponibles quant à l’accès aux soins dans les systèmes de traumatologie intégrés. Nous avons conduit une étude de cohorte populationnelle rétrospective pour décrire l’accès, identifier ses déterminants et évaluer pour les traumatismes majeurs, l’influence de cet accès sur la mortalité et la durée de séjour hospitalières. Tous les adultes admis pour traumatisme dans un hôpital du Québec entre 2006 et 2011 ont été inclus. L’accès était de 75% pour toute la population et 90% pour les traumatismes majeurs. Le lieu de résidence, mécanisme du traumatisme, nombre de blessures, sévérité du traumatisme et l’âge étaient les déterminants les plus importants de l’accès. La mortalité et la durée de séjour pour les patients n’ayant pas accès au système étaient globalement semblables à celles des patients ayant accès. Le système de traumatologie du Québec semble bien fonctionner en offrant des soins aux patients qui en ont vraiment besoin. / Few data are available on access to integrated trauma systems. We therefore conducted a population-based retrospective cohort study to firstly describe access to trauma care, identify its determinants in an integrated trauma system and secondly evaluate among major trauma admissions, the influence of access on hospital mortality and length of stay (LOS). We included all adults admitted to acute care hospitals for trauma in the province of Québec between 2006 and 2011 using an administrative hospital discharge database. Of the 136,653 injury admissions selected, 75% were treated within the trauma system. Among major trauma (n=25,522), 90% had access to specialized trauma care. The region of residence followed by mechanism of injury, number of trauma diagnoses, injury severity and age were the most important determinants of access to trauma care. Mortality and LOS for the small proportion of patients treated in non-designated centers were similar to those of patients treated in trauma centers. These studies provide evidence that the Québec trauma system performs well in its mandate to offer appropriate treatment to victims of injury that require specialized care.

L'accès aux services de santé et les longs délais d'attente sont l’un des principaux problèmes dans la plupart des pays du monde, dont le Canada et les États-Unis. Les organismes de soins de santé ne peuvent pas augmenter leurs ressources limitées, ni traiter tous les patients simultanément. C'est pourquoi une attention particulière doit être portée à la priorisation d'accès des patients aux services, afin d’optimiser l’utilisation de ces ressources limitées et d’assurer la sécurité des patients. En fait, la priorisation des patients est une pratique essentielle, mais oubliée dans les systèmes de soins de santé à l'échelle internationale. Les principales problématiques que l’on retrouve dans la priorisation des patients sont: la prise en considération de plusieurs critères conflictuels, les données incomplètes et imprécises, les risques associés qui peuvent menacer la vie des patients durant leur mise sur les listes d'attente, les incertitudes présentes dans les décisions des cliniciens et patients, impliquant l'opinion des groupes de décideurs, et le comportement dynamique du système. La priorisation inappropriée des patients en attente de traitement a une incidence directe sur l’inefficacité des prestations de soins de santé, la qualité des soins, et surtout sur la sécurité des patients et leur satisfaction. Inspirés par ces faits, dans cette thèse, nous proposons de nouveaux cadres hybrides pour prioriser les patients en abordant un certain nombre de principales lacunes aux méthodes proposées et utilisées dans la littérature et dans la pratique. Plus précisément, nous considérons tout d'abord la prise de décision collective incluant les multiples critères de priorité, le degré d'importance de chacun de ces critères et de leurs interdépendances dans la procédure d'établissement des priorités pour la priorisation des patients. Puis, nous travaillons sur l'implication des risques associés et des incertitudes présentes dans la procédure de priorisation, dans le but d'améliorer la sécurité des patients. Enfin, nous présentons un cadre global en se concentrant sur tous les aspects mentionnés précédemment, ainsi que l'implication des patients dans la priorisation, et la considération des aspects dynamiques du système dans la priorisation. À travers l'application du cadre global proposé dans le service de chirurgie orthopédique à l'hôpital universitaire de Shohada, et dans un programme clinique de communication augmentative et alternative appelé PACEC à l'Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ), nous montrons l'efficacité de nos approches en les comparant avec celles actuellement utilisées. Les résultats prouvent que ce cadre peut être adopté facilement et efficacement dans différents organismes de santé. Notamment, les cliniciens qui ont participé à l'étude ont conclu que le cadre produit une priorisation précise et fiable qui est plus efficace que la méthode de priorisation actuellement utilisée. En résumé, les résultats de cette thèse pourraient être bénéfiques pour les professionnels de la santé afin de les aider à: i) évaluer la priorité des patients plus facilement et précisément, ii) déterminer les politiques et les lignes directrices pour la priorisation et planification des patients, iii) gérer les listes d'attente plus adéquatement, vi) diminuer le temps nécessaire pour la priorisation des patients, v) accroître l'équité et la justice entre les patients, vi) diminuer les risques associés à l’attente sur les listes pour les patients, vii) envisager l'opinion de groupe de décideurs dans la procédure de priorisation pour éviter les biais possibles dans la prise de décision, viii) impliquer les patients et leurs familles dans la procédure de priorisation, ix) gérer les incertitudes présentes dans la procédure de prise de décision, et finalement x) améliorer la qualité des soins. / Access to health care services and long waiting times are one of the main issues in most of the countries including Canada and the United States. Health care organizations cannot increase their limited resources nor treat all patients simultaneously. Then, patients’ access to these services should be prioritized in a way that best uses the scarce resources, and to ensure patients’ safety. In fact, patients’ prioritization is an essential but forgotten practice in health care systems internationally. Some challenging aspects in patients’ prioritization problem are: considering multiple conflicting criteria, incomplete and imprecise data, associated risks that threaten patients on waiting lists, uncertainties in clinicians’ decisions, involving a group of decision makers’ opinions, and health system’s dynamic behavior. Inappropriate prioritization of patients waiting for treatment, affects directly on inefficiencies in health care delivery, quality of care, and most importantly on patients’ safety and their satisfaction. Inspired by these facts, in this thesis, we propose novel hybrid frameworks to prioritize patients by addressing a number of main shortcomings of current prioritization methods in the literature and in practice. Specifically, we first consider group decision-making, multiple prioritization criteria, these criteria’s importance weights and their interdependencies in the patients’ prioritization procedure. Then, we work on involving associated risks that threaten patients on waiting lists and handling existing uncertainties in the prioritization procedure with the aim of improving patients’ safety. Finally, we introduce a comprehensive framework focusing on all previously mentioned aspects plus involving patients in the prioritization, and considering dynamic aspects of the system in the patients’ prioritization. Through the application of the proposed comprehensive framework in the orthopedic surgery ward at Shohada University Hospital, and in an augmentative and alternative communication (AAC) clinical program called PACEC at the Institute for Disability Rehabilitation in Physics of Québec (IRDPQ), we show the effectiveness of our approaches comparing the currently used ones. The implementation results prove that this framework could be adopted easily and effectively in different health care organizations. Notably, clinicians that participated in the study concluded that the framework produces a precise and reliable prioritization that is more effective than the currently in use prioritization methods. In brief, the results of this thesis could be beneficial for health care professionals to: i) evaluate patients’ priority more accurately and easily, ii) determine policies and guidelines for patients’ prioritization and scheduling, iii) manage waiting lists properly, vi) decrease the time required for patients’ prioritization, v) increase equity and justice among patients, vi) diminish risks that could threaten patients during waiting time, vii) consider all of the decision makers’ opinions in the prioritization procedure to prevent possible biases in the decision-making procedure, viii) involve patients and their families in the prioritization procedure, ix) handle available uncertainties in the decision-making procedure, and x) increase quality of care.

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La Loi 25, adoptée en 2003 par l'Assemblée nationale, confie à des agences régionales le mandat de développer des réseaux locaux de santé et de services sociaux structurés autour d'instances locales qui découlent de la fusion d'établissements de diverses missions. Certains groupes d'intérêt, réfractaires à la fusion, ont tenté d'influencer la mise en œuvre de la Loi. Ce mémoire étudie les modes de médiation des intérêts utilisés par ces groupes pour transmettre leurs préoccupations aux titulaires de charges publiques. Pour ce faire, nous avons analysé la mise en œuvre dans trois régions sociosanitaires au moyen de 32 entrevues semi-dirigées. Deux temps correspondant à des modes de médiation différents caractérisent la mise en œuvre de la Loi. Premièrement, le temps administratif est marqué par l'observation d'un lobbying direct souvent commandé par l'État. Le deuxième temps, nettement plus politique, se distingue par le recours au lobbying indirect et, dans au moins un cas, au patronage.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles / Les troubles anxieux et dépressifs sont parmi les problématiques de santé mentale les plus fréquemment diagnostiquées chez les aînés. Malgré la disponibilité de traitements efficaces, une sous-utilisation des services de soins en santé mentale est observée dans la population âgée par rapport aux jeunes adultes. La stigmatisation des troubles de santé mentale pourrait être une explication de cette sous-utilisation parce qu'elle peut entraver la recherche d'aide et la participation aux traitements. Le présent mémoire a pour objectif de comparer les aînés (n = 103) et les jeunes adultes (n = 96) sur trois types de stigmatisation (l'auto-stigmatisation, la stigmatisation personnelle et la stigmatisation perçue) en lien avec la dépression et l'anxiété tout en ajustant pour des variables potentiellement confondantes (sexe, niveau de scolarité, symptômes passés et actuels et le fait de connaître quelqu'un qui a déjà vécu de l'anxiété ou la dépression). Les participants ont répondu à une série de questionnaires mesurant les différents types de stigmatisation ainsi que les symptômes dépressifs et anxieux. Les résultats montrent que les aînés présentent des niveaux de stigmatisation personnelle plus élevés que les jeunes mais des niveaux de stigmatisation perçue et d'auto-stigmatisation moins élevés que les jeunes. Les résultats appuient donc en partie l'idée que les aînés ont une plus grande SSM que les personnes plus jeunes et démontrent la nécessité d'interventions adaptées à l'âge pour améliorer la littératie en santé mentale.

Un réseau intégré de services convient bien aux besoins multiples et complexes des personnes âgées. Cette importante réorganisation de l'offre des services sociaux et de santé pourrait, logiquement, favoriser l'efficience. Toutefois la littérature n'a pas encore fourni suffisamment d'évidences pour démontrer cette assertion. Nous avons exploré les besoins quant à l'évaluation des réseaux intégrés de services pour les personnes âgées (RISPA) de type coordination. La population, le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec et les acteurs du système de santé et de services sociaux (SSSS) s'intéressent grandement à l'évaluation de leur efficience. Cependant, les informations nécessaires à la réalisation de cette évaluation ne sont pas disponibles dans les systèmes d'information actuels. Notre recherche quasi-expérimentale, réalisée en collaboration avec le Programme de recherche sur l'intégration des services de maintien de l'autonomie (PRISMA), visant à vérifier si le RISPA de type coordination permet une utilisation plus efficiente des ressources, se distingue des recherches antérieures, entre autres, par son approche populationnelle, la taille de son échantillon (1 500 personnes âgées) et sa durée, les quatre premières années d'un RISPA ayant atteint un degré moyen de mise en oeuvre de 78 % à la fin de la troisième année. Par ailleurs, plusieurs mesures témoignant de l'état des personnes âgées et de leurs aidants ont été recueillies lors de rencontres annuelles et un processus bimensuel d'auto-déclaration assistée a permis d'identifier la quantité et le type des services ayant été fournis aux personnes âgées. Nous avons retenu tous les services dont l'utilisation était susceptible d'être influencée par le RISPA. À notre connaissance, notre recherche est la première ayant adopté une approche sociétale pour évaluer un si grand nombre de services fournis aux personnes âgées. La valorisation des services publics et privés a été réalisée à l'aide de coûts d'opportunité ou de coûts de remplacement. Dans la mesure du possible, nous avons établi des coûts normalisés complets. Les services fournis bénévolement par les proches ont été valorisés selon trois scénarios : valeur nulle, prix du marché privé, prix du marché privé avec ajustement pour la surveillance, évitant ainsi la double prise en compte de conséquences vécues par les conjoints aidants. Les mesures proposées sont des mesures de l'efficience de production qui mettent en relation les coûts différentiels et les effets différentiels produits par le RISPA pour les personnes âgées et leurs aidants. Les coûts différentiels combinent les coûts d'implantation et de fonctionnement du RISPA, pour la région expérimentale, à la comparaison des coûts des services fournis aux personnes âgées dans les régions expérimentale et de comparaison. Des analyses statistiques, basées sur les modèles de croissance, ont permis d'établir que le RISPA n'avait pas affecté les coûts annuels totaux par personne âgée. Une fois l'équivalence dans les coûts démontrée, une plus grande efficience peut être constatée si les effets associés au RISPA dans la région expérimentale sont supérieurs à ceux de la région de comparaison. Nous avons analysé, à l'aide des modèles de croissance, six effets sur l'état des personnes âgées et un sur l'état de leurs aidants. Ces analyses ont permis de démontrer que : considérant le déclin fonctionnel, la satisfaction, l'autonomisation et les besoins non comblés des personnes âgées, le RISPA de type coordination permet une utilisation plus efficiente des ressources publiques, privées et bénévoles considérant le niveau d'autonomie fonctionnelle, ce RISPA permet une utilisation autant efficiente des mêmes ressources ; considérant le fonctionnement social et le fardeau des aidants, ce RISPA peut entraîner une utilisation moins efficiente des mêmes ressources. En comparant les proportions des sources de financement (publiques, privées et bénévoles) des coûts annuels totaux, nous avons démontré que l'efficience n'avait pas été réalisée au détriment d'une de ces sources de financement. Les résultats de notre recherche fournissent des évidences pour étayer l'efficience des RISPA de type coordination ainsi que l'efficience de l'intégration des services actuellement peu appuyée empiriquement dans la littérature. Ces résultats seront très utiles pour tous les acteurs du SSSS.