Un réseau intégré de services convient bien aux besoins multiples et complexes des personnes âgées. Cette importante réorganisation de l'offre des services sociaux et de santé pourrait, logiquement, favoriser l'efficience. Toutefois la littérature n'a pas encore fourni suffisamment d'évidences pour démontrer cette assertion. Nous avons exploré les besoins quant à l'évaluation des réseaux intégrés de services pour les personnes âgées (RISPA) de type coordination. La population, le Ministère de la santé et des services sociaux du Québec et les acteurs du système de santé et de services sociaux (SSSS) s'intéressent grandement à l'évaluation de leur efficience. Cependant, les informations nécessaires à la réalisation de cette évaluation ne sont pas disponibles dans les systèmes d'information actuels. Notre recherche quasi-expérimentale, réalisée en collaboration avec le Programme de recherche sur l'intégration des services de maintien de l'autonomie (PRISMA), visant à vérifier si le RISPA de type coordination permet une utilisation plus efficiente des ressources, se distingue des recherches antérieures, entre autres, par son approche populationnelle, la taille de son échantillon (1 500 personnes âgées) et sa durée, les quatre premières années d'un RISPA ayant atteint un degré moyen de mise en oeuvre de 78 % à la fin de la troisième année. Par ailleurs, plusieurs mesures témoignant de l'état des personnes âgées et de leurs aidants ont été recueillies lors de rencontres annuelles et un processus bimensuel d'auto-déclaration assistée a permis d'identifier la quantité et le type des services ayant été fournis aux personnes âgées. Nous avons retenu tous les services dont l'utilisation était susceptible d'être influencée par le RISPA. À notre connaissance, notre recherche est la première ayant adopté une approche sociétale pour évaluer un si grand nombre de services fournis aux personnes âgées. La valorisation des services publics et privés a été réalisée à l'aide de coûts d'opportunité ou de coûts de remplacement. Dans la mesure du possible, nous avons établi des coûts normalisés complets. Les services fournis bénévolement par les proches ont été valorisés selon trois scénarios : valeur nulle, prix du marché privé, prix du marché privé avec ajustement pour la surveillance, évitant ainsi la double prise en compte de conséquences vécues par les conjoints aidants. Les mesures proposées sont des mesures de l'efficience de production qui mettent en relation les coûts différentiels et les effets différentiels produits par le RISPA pour les personnes âgées et leurs aidants. Les coûts différentiels combinent les coûts d'implantation et de fonctionnement du RISPA, pour la région expérimentale, à la comparaison des coûts des services fournis aux personnes âgées dans les régions expérimentale et de comparaison. Des analyses statistiques, basées sur les modèles de croissance, ont permis d'établir que le RISPA n'avait pas affecté les coûts annuels totaux par personne âgée. Une fois l'équivalence dans les coûts démontrée, une plus grande efficience peut être constatée si les effets associés au RISPA dans la région expérimentale sont supérieurs à ceux de la région de comparaison. Nous avons analysé, à l'aide des modèles de croissance, six effets sur l'état des personnes âgées et un sur l'état de leurs aidants. Ces analyses ont permis de démontrer que : considérant le déclin fonctionnel, la satisfaction, l'autonomisation et les besoins non comblés des personnes âgées, le RISPA de type coordination permet une utilisation plus efficiente des ressources publiques, privées et bénévoles considérant le niveau d'autonomie fonctionnelle, ce RISPA permet une utilisation autant efficiente des mêmes ressources ; considérant le fonctionnement social et le fardeau des aidants, ce RISPA peut entraîner une utilisation moins efficiente des mêmes ressources. En comparant les proportions des sources de financement (publiques, privées et bénévoles) des coûts annuels totaux, nous avons démontré que l'efficience n'avait pas été réalisée au détriment d'une de ces sources de financement. Les résultats de notre recherche fournissent des évidences pour étayer l'efficience des RISPA de type coordination ainsi que l'efficience de l'intégration des services actuellement peu appuyée empiriquement dans la littérature. Ces résultats seront très utiles pour tous les acteurs du SSSS.

Dans le réseau de la santé, l'enjeu du transfert de connaissances est en plein essor et il est au centre des préoccupations tant des chercheurs que des décideurs. Or, les constats sur le terrain montrent qu'il existe toujours un écart important entre les connaissances disponibles et les façons de les appliquer. Parmi les stratégies qui y sont préconisées, on retrouve les pratiques de courtage de connaissances effectuées par les courtiers de connaissances, dont le rôle est de combler cet écart, de contribuer à transformer la recherche en politiques et d'assurer leur mise en oeuvre. Dans cette perspective, le cadre conceptuel proposé dans cette thèse représente une avenue intéressante, non seulement pour guider l'action des courtiers, mais aussi pour soutenir une réflexion plus large sur leurs activités et les déterminants qui leur sont associés, et ce, afin de contribuer au développement de stratégies plus efficaces de transfert de connaissances dans la prise de décision et d'harmoniser les liens de la recherche et de l'action. Les données utilisées dans cette recherche ont été collectées dans le cadre d'une enquête par questionnaire auprès d'une communauté de pratique (CoP) de 301 courtiers de connaissances effectuant principalement leurs activités professionnelles au sein de la Fondation canadienne de recherche sur les services de santé (FCRSS). Un premier niveau d'analyse des résultats obtenus a permis de décrire le profil des répondants et les caractéristiques de leurs activités de transfert de connaissances. Pour compléter ce portrait, des analyses bivariées des activités de transfert de connaissances au regard des lieux d'affiliation dans lesquels les courtiers évoluent, de leurs derniers diplômes obtenus et de leur statut professionnel, ont été effectuées. Dans un deuxième niveau d'analyse, une analyse factorielle en composantes principales a révélé l'organisation des énoncés relatifs au transfert des connaissances en six activités, et ceux relatifs au climat organisationnel en quatre dimensions, lesquels représentent les variables d'intérêt de ma thèse, suivie de l'analyse factorielle confirmatoire afin de confirmer la structure de ces construits. Par ailleurs, les mêmes analyses ont été effectuées pour les autres variables ii latentes du modèle, à savoir la culture organisationnelle et l'interaction sociale, qui montrent que ces deux construits sont unidimensionnels. Un troisième niveau d'analyses a été réalisé pour identifier les facteurs associés aux activités de transfert. Pour ce faire, deux modèles d'estimation ont été développés. Une première modélisation porte sur l'estimation par les régressions multiples qui permettent un traitement non simultané des hypothèses liées à la relation directe entre des variables explicatives et les activités de transfert de connaissances. Une deuxième modélisation porte sur les équations structurelles qui permettent d'étudier, d'une part, les effets directs et indirects du climat organisationnel ainsi que ses dimensions composites sur les activités de transfert de connaissances, et d'autre part, il s'agit de tester empiriquement un modèle structurel global, en traitant de manière simultanée l'ensemble des relations directes et indirectes entre les variables endogènes et exogènes. Les résultats des analyses de régressions multiples montrent les différences d'association entre les variables explicatives et les six variables dépendantes. / Nous constatons que l'interaction sociale et la culture organisationnelle sont les seules variables qui ont exercé un impact significatif et positif sur l'ensemble des six activités de transfert de connaissances. Pour ce qui est des dimensions du climat organisationnel, les différents lieux d'affiliation, la capacité cognitive, et le statut, leurs effets significatifs ainsi que leurs ampleurs varient d'une activité de transfert à l'autre. Les résultats des analyses des équations structurelles font ressortir deux principaux constats : le premier, relatif aux variables exerçant des effets directs sur les activités de transfert de connaissances qui sont le climat organisationnel, l'interaction sociale, les lieux d'affiliation, la capacité cognitive; le deuxième, relatif aux variables entraînant des effets indirects sur les activités de transfert de connaissances. Ces effets indirects retracés se manifestent via les variables médiatrices telles que le climat organisationnel et l'interaction sociale. L'identification de tous ces déterminants a permis de proposer des leviers d'actions pouvant soutenir les activités de transfert de connaissances réalisées par les courtiers et d'évaluer les effets qu'ils ont sur les processus décisionnels au sein des organisations de santé.

Tout au long de cette étude, notre préoccupation a été celle de cerner le degré avec lequel les trois dimensions des soins de santé primaires (SSP) telles que définies à Alma-Ata (la participation communautaire, la globalité et la structure sanitaire) influencent les résultats des programmes de santé. Pour y parvenir, nous avons conçu un devis de recherche essentiellement qualitatif, en triangulation avec des méthodes quantitatives. Le cadre opératoire a été celui d'une étude des cas multiples imbriqués, avec une population de huit sous-localités. Seules quatre d'entre elles ont été retenues, deux ayant eu des meilleurs résultats de santé et les deux autres, des faibles. Au terme de notre analyse, l'étude a révélé que les meilleurs résultats de santé sont associés positivement à la participation communautaire habilitante et négativement à la participation communautaire instrumentale. De même, ils sont négativement associés à la présence de la globalité des soins et de la structure sanitaire et positivement à leur absence. En plus, la présence simultanée de la globalité et de la structure sanitaire est positivement associée à la participation instrumentale et négativement à la participation habilitante. En définitive, il y a un paradoxe. Le fondement de ce paradoxe est la capacité des sous-localités appliquant la participation communautaire habilitante de s'organiser pour suppléer à la carence d'un système de santé formel fondé sur les SSP. Il en résulte de meilleurs résultats de santé, même en l'absence d'une globalité et d'une structure sanitaire formelles, mais toutefois inefficaces. Il nous paraît donc évident que c'est la participation communautaire habilitante qui est le seul déterminant et, plus que cela, qu'elle est une condition indispensable et suffisante pour obtenir de meilleurs résultats. En définitive, il en ressort que lorsqu'une organisation non gouvernementale (ONG) ou un gouvernement utilise les membres d'une communauté uniquement à des fins instrumentales, elle aura des difficultés à produire de meilleurs résultats de santé.

Contexte. Le manque d'adhésion aux stratégies d'intervention est un problème fréquemment observé chez les patients qui présentent un trouble grave de santé mentale. Ses [i.e. Ces] conséquences peuvent être sérieuses, et ce, particulièrement au moment d'un premier épisode psychotique. Selon plusieurs auteurs, l'organisation des services exercerait une influence importante sur l'adhésion des patients. Cependant, en dépit des ressources importantes qui sont consenties au traitement intra hospitalier des patients psychiatriques, les connaissances concernant les modes organisationnels qui y sont privilégiés demeurent limitées. La présente étude a tenté de combler cette lacune. Objectif. Établir une taxonomie des modes d'organisation à partir des variations notées dans l'organisation des services hospitaliers destinés aux personnes qui consultent à l'urgence en raison d'un premier épisode psychotique. Méthode. Une étude descriptive simple a été réalisée. Des entrevues effectuées auprès de deux informateurs clés dans chacun des 13 hôpitaux de l'île de Montréal dotés d'un département de psychiatrie et d'une urgence ont permis de documenter différentes dimensions de l'organisation des services, soit la vision, la structure organisationnelle, les ressources et les pratiques. Les données ont été analysées en s'inspirant de l'approche configurationnelle et les résultats soumis à un comité d'experts à des fins de validation. Résultats. Quatre modèles d'organisation différents ont pu être distingués. La diversité des mécanismes de coordination mis en place afin d'assurer un agencement logique des services constitue un premier contraste observé entre les modèles. Ce contraste permet de distinguer deux modèles dits"coordonnés" et deux modèles dits"peu coordonnés". Chacun de ces types peut également être distingué selon l'étendue de l'offre de services qui s'y trouve. Ce second contraste permet d'obtenir des modèles qui sont dits"variés" ou"limités". Conclusion. Cette étude a permis de tracer pour la première fois un portrait des caractéristiques organisationnelles du réseau hospitalier montréalais dans la prise en charge des patients qui consultent à l'urgence, particulièrement ceux avec un premier épisode psychotique. La taxonomie des modèles d'organisation qui en découle représente par conséquent un premier jalon pour étudier l'influence des facteurs organisationnels sur différentes mesures de résultats, dont l'adhésion aux stratégies d'intervention de ces patients.

Contexte : La vaccination est la mesure la plus efficace pour prévenir l'influenza et les infections à pneumocoque qui sont des sources importantes de morbidité et mortalité. Au Québec, les couvertures vaccinales contre ces deux infections n'atteignent toutefois pas l'objectif souhaité de 80%. Les groupes de médecine de famille (GMF) grâce à certains de leurs attributs (responsabilité envers la clientèle inscrite, présence d'infirmières et appui technique informatique) semblent particulièrement prometteurs pour favoriser la mise en place de services d'immunisation efficaces. Un modèle idéal d'organisation des services d'immunisation a été proposé en tenant compte des stratégies reconnues efficaces pour augmenter les couvertures vaccinales, des pratiques pour assurer la qualité de l'acte vaccinal et de l'organisation des GMF. Objectifs de l'étude. Apprécier, auprès des médecins, la faisabilité d'un modèle d'organisation des services d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF. Méthode. Une étude descriptive à deux volets a été réalisée en 2005-2006 auprès des médecins responsables des 19 GMF de la Montérégie. Le volet 1, soit des entrevues téléphoniques avec les médecins responsables ou autres informateurs clés désignés par eux, a permis de connaître certaines caractéristiques des GMF, leurs pratiques d'immunisation ainsi que les ressources et les normes d'encadrement qui y sont associées. Des analyses descriptives ont été faites pour décrire les pratiques actuelles d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF et apprécier les écarts entre les pratiques présentes et le modèle proposé. Par la suite, les entrevues face à face du volet 2 avec les médecins responsables, nous ont fait connaître l'opinion de ces derniers sur les facteurs favorables et obstacles par rapport au modèle proposé. L'analyse qualitative de ces facteurs a identifié les conditions requises pour implanter ce modèle. Résultats. Volet 1: Les pratiques d'immunisation contre l'influenza et contre le pneumocoque varient beaucoup d'un GMF à l'autre et même entre les sites d'un même GMF. Néanmoins de façon globale, les services de vaccination contre l'influenza correspondent assez bien au modèle proposé. L'immunisation contre le pneumocoque est cependant moins bien organisée. Par ailleurs l'écart le plus remarquable entre les pratiques présentes dans les GMF et le modèle proposé est l'absence de stratégie s'adressant aux vaccinateurs. Volet 2: L'analyse de l'opinion des médecins permet de faire certains constats par rapport aux attributs qui nous semblaient a priori favorables à la mise en place de pratiques vaccinales efficaces. Pour ce qui est de la responsabilité envers leur clientèle inscrite, bien que les médecins des GMF se sentent responsables et accordent une grande importance à l'immunisation, l'inscription de la clientèle n'est pas actuellement utilisée pour la leur offrir. La présence d'infirmières est une condition moins favorable qu'anticipée, car les tâches de ces dernières limitent leur disponibilité pour l'immunisation. Finalement l'appui technique informatique tarde à venir, les médecins responsables croient que des logiciels performants pourraient faciliter la mise en place de plusieurs stratégies et leur permettre d'être plus efficaces dans leurs pratiques vaccinales. Conclusion. Cette étude a permis de tracer le premier portrait détaillé des services d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF. Les médecins sont motivés et aimeraient améliorer leurs pratiques vaccinales. Pour le faire, ils ont besoin de ressources: un système d'information performant, certains outils, une rémunération.

Bien qu'il s'agisse d'un traitement efficace pour les troubles anxieux, les benzodiazépines (BZDs) sont largement prescrites et représentent une des principales causes d'ordonnances potentiellement non appropriées (OPNA) dans la population âgée. Une étude a été menée auprès de la cohorte de l'étude ESA (Enquête sur la santé des aînés, 2006), un échantillon représentatif (n=2811) de la population âgée ([plus grand ou égal à] 65 ans) vivant à domicile au Québec, ayant pour but de décrire l'utilisation des services de santé et les coûts associés aux ordonnances potentiellement non appropriées (OPNAs) de BZDs. Cette analyse secondaire des données de l'Enquête ESA a été effectuée auprès des participants qui étaient couverts par l'assurance médicaments de la RAMQ (n=2302). Les OPNAs et les interactions pharmacologiques ont été définies par les critères de Beers (Fick, 2003) et de Ben Amar (Ben Amar, 2007), respectivement. Des régressions logistiques ont été utilisées pour évaluer la présence d'une association entre les OPNAs de BZDs et l'utilisation des services de santé, tout en ajustant pour plusieurs facteurs individuels et cliniques. Selon une perspective du système public de soins de santé, l'analyse des coûts a été effectuée à l'aide d'un modèle linéaire généralisé avec distribution gamma (Log Link). Les résultats indiquent que 32 % (n=744) des participants de l'étude ESA ont utilisé des BZDs et 44 % (n=331) des utilisateurs ont reçu au moins une OPNA dans l'année précédente. Seuls les patients susceptibles d'interactions médicamenteuses impliquant une BZD étaient plus à risque d'hospitalisations, de visites à l'urgence et de multiples visites ambulatoires en comparaison avec les consommateurs appropriés. De plus, ces interactions étaient associées à des coûts annuels per capita supérieurs de 3076$ (CAN$ 2009), ce qui représente potentiellement un fardeau économique important pour le système de soins de santé québécois. Ce projet de recherche souligne l'importance de s'intéresser aux OPNAs de BZDs, plus particulièrement aux interactions médicamenteuses impliquant une BZD, touchant jusqu'à 7 % de la population âgée, ainsi que de développer des stratégies ayant pour but de les prévenir.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La planification des services sociosanitaires oblige une bonne connaissance des besoins des personnes et de leur évolution. Chez les personnes âgées, les besoins sont fortement conditionnés par l'état d'autonomie. Des profils d'autonomie ont permis de bien définir des groupes de personnes ayant des besoins de services similaires. Toutefois, si les besoins sont bien connus de manière transversale, l'évolution dans le temps de groupes de personnes ainsi catégorisées l'est beaucoup moins. L'objectif de cette thèse par articles était d'estimer les transitions entre les profils d'autonomie, la durée moyenne de séjour, les facteurs associés à ces transitions et l'utilisation des services de santé. Les données proviennent de l'étude PRISMA où 1501 personnes âgées de 75 ans et plus à risque de perte d'autonomie et vivant à domicile ont été suivies pendant quatre années. Les évaluations annuelles ont été faites avec le Système de mesure de l'autonomie fonctionnelle (SMAF), à partir duquel les Profils Iso-SMAF sont générés. Ceux-ci consistent en 14 profils qu'on peut regrouper en profils légers avec atteinte aux tâches domestiques (1-2-3), profils avec atteinte prédominante à la mobilité (4-6-9) ou aux fonctions mentales (5-7-8-10) et enfin les profils lourds (11 à 14). Des variables cliniques ont aussi été mesurées ainsi que l'utilisation des services de santé. Des analyses multi-états de Markov en temps continu ont permis les estimations. Les résultats détaillés sur les transitions entre les profils et la durée moyenne de séjour dans un même profil font l'objet du premier article. On y remarque que plus le profil Iso-SMAF est lourd, moins les personnes y restent stables. Elles font principalement des transitions vers des profils plus lourds, l'institutionnalisation ou le décès. On note également la présence de récupération vers des profils plus légers, et ce, à partir de tous les profils. La durée moyenne de séjour dans un profil a été estimée pour la population étudiée et pourrait s'avérer utile pour planifier l'intervalle adéquat de réévaluation de l'état d'autonomie. L'étude des facteurs associés aux transitions fait l'objet du deuxième article. On y observe notamment que les hommes et les femmes font des transitions différentes à partir des profils légers et que l'utilisation de plusieurs services de santé est associée aux transitions vers les profils mobilité. Toutefois, il n'a pas été possible d'effectuer des analyses multivariées. Il s'agit d'une exploration des facteurs associés aux transitions. L'utilisation des services de santé chez les personnes classées dans le même profil au début et à la fin d'un an constitue la troisième grande partie des résultats. L'utilisation des services publics, privés et communautaires durant un an y sont décrits pour les profils 1 à 9. Ce volet descriptif vise à alimenter des hypothèses futures de recherche. Ces travaux de recherche demeurent exploratoires, en ce sens qu'ils constituent la première étude de transitions de profils d'autonomie, pour des profils utilisables en clinique. Ils fournissent néanmoins les premières balises sur lesquelles s'appuyer pour la planification des services de soutien à domicile aux personnes âgées en perte d'autonomie.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.