Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2003. / Titre provenant de l'écran-titre.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

L'évaluation de la douleur est un défi de taille chez la clientèle incapable de communiquer verbalement à l'unité de soins intensifs (USI). Les outils d'évaluation présentement utilisés par les cliniciens pour détecter la douleur chez les patients sous sédation et ventilés mécaniquement, tels que les signes vitaux (SV) et les outils comportementaux, présentent des lacunes limitant leur utilisation dans ce contexte. Les signes vitaux ne sont pas spécifiques à la douleur et les comportements peuvent être influencés par plusieurs facteurs. Des études récentes suggèrent que la valeur de l'indice bispectral (BIS), une mesure physiologique de l'activité corticale, pourrait augmenter lors de stimuli nociceptif. Le premier objectif de ce mémoire était d'effectuer une revue de la littérature scientifique sur l'utilisation des mesures physiologiques, plus particulièrement le BIS dans l'évaluation du nociception chez les patients incapables de communiquer à l'USI. Cette revue de la littérature nous a permis de découvrir certaines variables possiblement confondantes devant être contrôlées lors de la poursuite des études sur la relation entre le BIS et le nociception. De plus, elle a pèrmis d'orienter notre deuxième objectif visant à étudier la relation entre le BIS et le nociception. Le deuxième objectif de ce mémoire était d'effectuer une étude quasi-expérimentale avec mesures avant-après, intra sujet. Cette étude visait à examiner les changements du BIS en réponse à des stimuli nociceptifs expérimentaux auprès de trente participants sous anesthésie générale. Au bloc opératoire (BO), une thermode était installée au niveau de l'avant-bras du participant afin d'induire un stimuli nociceptif thermique d'intensité modérée et sévère. Le BIS a été observé pendant l'exposition aux stimuli nociceptifs après l'induction d'anesthésie générale, avant la chirurgie. Une augmentation significative du BIS a été observée pendant les stimuli nociceptifs de 40/100 et de 70/100. La courbe ROC (Receiver Operating Characteristic Curve) a démontré une sensibilité (Se) de 40,0 % et une spécificité (Sp) de 73,3 % avec un BIS > 45, dans la distinction des stimuli d'intensité modérée et sévère. En conclusion, le BIS a augmenté en réponse à un stimulus nociceptif expérimental de 40/100 et de 70/100. La Se et la Sp du BIS ne supportent pas l'utilisation du BIS pour la distinction de différentes intensités de douleur dans le contexte de sédation profonde au BO. Néanmoins, son utilisation, devrait être davantage étudiée auprès de la clientèle moins profondément sédationnée à l'USI.

Problématique : La mobilisation précoce de la clientèle ventilée artificiellement aux soins intensifs (SI) est une pratique infirmière recommandée afin de prévenir l’apparition de la faiblesse neuromusculaire et du délirium, deux complications associées à des incapacités ayant un impact sur la qualité de vie. Or, les pratiques des infirmières et infirmiers aux SI entourant la mobilisation précoce sont variables et peu documentées au Québec. But : Dresser le portrait de la pratique infirmière en lien avec la mobilisation précoce de la clientèle ventilée artificiellement sur les unités de soins intensifs (USI) au Québec. Modèle conceptuel: La théorie du comportement planifié (TCP) d’Ajzen (1985) est l’assise conceptuelle de cette étude. Elle propose un modèle permettant de mieux comprendre les multiples facteurs qui influencent l’adoption de comportements humains et permet ainsi une application sur le plan clinique. Méthode : Un devis transversal descriptif a été utilisé. La collecte de données s’est effectuée via un questionnaire électronique développé spécialement aux fins de l’étude et validé partiellement sur le plan du contenu, au moyen d’indices de validité de contenu (IVC). Un échantillonnage non probabiliste de convenance a été réalisé à partir d’une liste de coordonnées d’infirmières et infirmiers en SI travaillant auprès de la clientèle adulte dans les établissements de santé publics du Québec au cours de l’année 2015-2016. Des courriels personnalisés contenant l’adresse URL vers le questionnaire ont été envoyés, puis des courriels de rappel ont été acheminés aux non répondants selon la méthode proposée par Dillman, Smyth & Christian (2014). Des analyses descriptives, corrélationnelles et de régression ont été réalisées avec le logiciel SPSS. Résultats : Plus de 70% des répondants ont affirmé procéder à l’évaluation des capacités de mobilisation de la clientèle ventilée artificiellement sur leur USI et avoir réalisé au moins une intervention de mobilisation précoce auprès de cette clientèle au cours du dernier mois. Les interventions de mobilisation précoce restreintes au lit sont les plus rapportées et leur fréquence demeure très variable. La disponibilité d’un protocole de mobilisation précoce pour guider la pratique et une formation antérieure sur le sujet sont rapportées par moins de 33% des répondants. La perception de contrôle et la norme subjective sont les construits de la TCP qui permettraient le mieux d’expliquer la variabilité du niveau d’intention des répondants à réaliser des interventions de mobilisation précoce. Conclusion : Cette étude aura contribué à la génération de nouvelles connaissances dans le domaine de la mobilisation précoce aux SI en fournissant des premiers indicateurs sur l’état de la pratique infirmière actuelle au Québec.

La surveillance est un concept central en soins infirmiers et ce, particulièrement à l’unité des soins intensifs. S’assurer que la condition du patient demeure stable ou s’améliore tout en assurant une surveillance continue est en fait la principale raison d’admission dans ce type d’unité. L’aménagement physique d’une unité de soins intensifs se compose typiquement d’un poste central et de lits ou chambres disposés autour de celui-ci. Au poste central se trouvent des moniteurs permettant aux infirmières de surveiller à distance la condition clinique des patients. La technologie, bien qu’étant considérée comme un outil essentiel dans la prestation des soins, peut donc limiter les contacts directs avec les patients. En effet, il est facile pour une infirmière de se fier aux données en évidence sur les moniteurs pour évaluer la condition d’un patient et ce, sans se rendre au chevet de celui-ci. Nous avons réalisé une ethnographie compte tenu de l’utilité de cette approche dans l’examen des pratiques d’une population donnée, à savoir le personnel infirmier exerçant aux soins intensifs. Elle nous a permis de saisir comment les infirmières exerçant dans ce milieu de soins incorporent la technologie dans leurs activités quotidiennes de surveillance des patients. Nous avons ensuite examiné dans quelle mesure ces activités contribuent à un processus d’objectivation de la personne, notamment lorsque celle-ci est inconsciente. Ce projet de recherche s’appuie sur le plan théorique sur les travaux de Giorgio Agamben, développés à partir de l’expérience humaine en camps de concentration. Les concepts d’état d’exception et de vie nue, en particulier, retiennent notre attention afin de théoriser certains processus infirmiers en lien avec la technologie aux soins intensifs. Ce choix théorique pour le moins radical repose sur la possibilité de comprendre une unité de soins intensifs en tant que version atténuée d’un espace au cœur duquel l’état d’exception peut être compris. Les résultats de cette étude montrent que les infirmières à l’unité des soins intensifs sont dépendantes de la haute technologie à leur disposition lorsqu’elles soignent leurs patients. Cependant, elles font valoir l’importance de leur rôle au chevet de la clientèle souffrant de conditions de santé instables. Les infirmières se montrent toutefois hésitantes quant à leur implication auprès des patients en fin de vie, notamment dans le processus de prise de décision. Selon notre cadre théorique, les infirmières affirment respecter la dimension bios de la personne malade, c'est-à-dire la façon dont celle-ci décide de vivre, guidée par ses valeurs, ses opinions, ses droits et sa liberté. Cela entraîne toutefois certains conflits avec des membres de l’équipe médicale qui ont des représentations autres des patients, représentations qui s’accordent davantage avec la dimension zoé dont discute Agamben. En dépit de ces différences, il convient de noter que la technologie avancée joue un rôle primordial dans la manière dont ces représentations se développent et influencent les dynamiques entre le personnel soignant, les patients et les familles.

La ventilation mécanique à l’unité de soins intensifs (USI) nécessite l’administration de médicaments pour diminuer entre autres la douleur, l’inconfort, l’anxiété et l’agitation. Un rappel explicite fait référence au phénomène où la personne se rappelle les perceptions survenues sous sédation lors d’une ventilation mécanique (ex. : voix, bruit, rêve, incapacité à communiquer et frustration). Par ailleurs, les cauchemars, les hallucinations et les délires perçus sous ventilation mécanique sont interprétés de façon bien réelle par les patients ventilés, et donc très troublants. Le rappel explicite peut se manifester immédiatement après la ventilation mécanique ou plusieurs mois après un séjour à l’USI. Malheureusement, des conséquences psychologiques graves peuvent survenir à la suite d’un rappel explicite d’une ventilation mécanique à l’USI. Malgré le fait que ce phénomène soit depuis de plus en plus étudié en sciences infirmières, il est mal défini et il n’existe pas de langage commun pour le signifier dans la littérature en sciences infirmières. Le flou conceptuel entourant un rappel explicite pose problème dans la compréhension du phénomène, le développement de concept propre à la discipline infirmière ainsi qu’au développement des connaissances en soins critiques. Une analyse conceptuelle a été effectuée selon la méthode évolutionniste de Rodgers (2000a) dans le but de clarifier le concept de rappel explicite. Cette méthodologie de recherche est congruente avec les fondements philosophiques du paradigme constructiviste. Au total, 78 articles ont été analysés de manière interdisciplinaire (médecine et sciences infirmières). En résumé, les résultats indiquent qu’un rappel explicite se manifeste à la suite d’un traitement (chirurgie ou ventilation mécanique) nécessitant des modalités d’anesthésie ou de sédation, de plus la réponse aux médicaments varie en fonction des caractéristiques individuelles (antécédents). Le rappel explicite se défini comme étant perceptif, interprétatif, subjectif, dynamique et temporel (attributs). À la suite d’une rappel explicite, la trajectoire psychologique comporte diverses conséquences psychologiques pouvant mener à un état de stress post- traumatique (conséquences).

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Le réseau de la santé québécois a connu, au cours des vingt dernières années, des transformations majeures qui ont eu des répercussions concrètes sur les soins aux patients. Plusieurs facteurs dont la pénurie de l'effectif infirmier ont souvent été au centre des discussions, des préoccupations et de certaines interventions sans toutefois contrer la dégradation des services sur les unités de soins critiques. Les infirmières, qui oeuvrent actuellement sur ces unités, ont très peu d'expérience et doivent s'appuyer sur une faible proportion d'infirmières expertes. La complexité des soins prodigués sur ces unités est telle qu'elle amène les infirmières y oeuvrant à développer leur compétence et ce, de différentes façons. Reconnaissant que certains facteurs peuvent influencer le développement de la compétence, la recherche proposée a pour but de décrire ceux qui facilitent ou qui contraignent le développement de la compétence des infirmières qui oeuvrent en soins critiques. C'est en utilisant un devis descriptif avec méthodes de collecte et d'analyse de données qualitatives que la recherche a eu lieu. De là, un cadre conceptuel mixte basé sur les savoirs infirmiers de Carper (1978) revisités par Lechasseur, Lazure, et Guilbert (2008) ainsi que sur les stades de compétence de Benner (1995) a été utilisé. Ainsi, c'est à partir d'un échantillonnage non probabiliste par choix raisonné que 10 infirmières (n=10) ont accepté de participer à une entrevue individuelle semi-dirigée. Après avoir fait émerger 448 facteurs, l'analyse et la synthèse des données ont démontré que 27 facteurs individuels, contextuels et organisationnels influencent le développement de la compétence des infirmières qui oeuvrent aux soins intensifs. À la lumière des écrits recensés, quelques facteurs avaient préalablement été exposés mais plusieurs facteurs décrits dans l'étude actuelle ont été explicités pour une première fois. Finalement, des recommandations pour la formation, la recherche et la pratique infirmières sont exposées.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Résumé : Aux soins intensifs (SI), une diminution du décompte plaquettaire peut avoir un impact important. Des études ont démontré une association entre la thrombopénie et la durée de séjour, les saignements, les transfusions et la mortalité. Les facteurs qui prédisent une thrombopénie varient selon les populations étudiées. Les médicaments sont souvent suspectés, mais peu ont été indépendamment associés à la thrombopénie aux SI. Les études publiées à ce jour souffrent de plusieurs limites. Les objectifs de cette thèse étaient de décrire l’épidémiologie, identifier les facteurs de risque associés, d’évaluer l’impact sur la morbidité et la mortalité et d’évaluer les causes indépendantes médicamenteuses de thrombopénie aux SI. Une cohorte rétrospective a été créée à partir de données administratives et cliniques afin de décrire l’épidémiologie, et d’évaluer les facteurs prédictifs et les conséquences de la thrombopénie aux SI. Par la suite, une étude cas-témoin a été entreprise en sélectionnant les patients qui ont souffert d’une thrombopénie de cause indéterminée afin de déterminer les associations entre les médicaments fréquemment utilisés aux SI et la thrombopénie. Un total de 20 711 patients a été inclus dans l’analyse. La prévalence et l’incidence de thrombopénie ont été de 13,3% et 7,8%, respectivement. La thrombopénie a été indépendamment associée à une augmentation des saignements majeurs (aRC 1,32 95% CI 1,20-1,46). Après des ajustements statistiques, la thrombopénie était associée à une augmentation de mortalité (aRC 1,25 IC95% 1,20-1,31). L’impact sur la mortalité a été le plus important dans les catégories d’admission suivantes: cancer, respiratoire, digestif, génito-urinaire et infectieuses. Les facteurs de risque indépendants suivants ont été identifiés: l’âge, le genre masculin, la ventilation mécanique, l’alcoolisme, la cirrhose hépatique, le décompte plaquettaire à l’admission, l’hypersplénisme, le ballon intra-aortique, le choc septique, l’hépatite aiguë, la chirurgie de pontage coronarien et les maladies thromboemboliques. Dans l’étude cas-témoin, 200 cas de thrombopénie ont été identifiés après l’exclusion des maladies fortement associées. Ces cas ont été appariés à 200 témoins admis dans la même année. Parmi les 15 classes de médicaments évalués, seules les quinolones 1,67 (IC95% 1,00-2,87) ont été indépendamment associées à la thrombopénie dans le modèle final. En conclusion, la thrombopénie est indépendamment associée à une hausse de la mortalité qui varie grandement selon la catégorie d’admission. Les facteurs de risque sont nombreux et incluent des facteurs modifiables. Bien que les médicaments soient fréquemment soupçonnés, seules les quinolones semblent être associées à la thrombopénie aux SI. // Abstract : In the intensive care unit, a reduction in platelet counts can have a major impact on patient outcomes. Studies have showed an association between thrombocytopenia and length of stay, bleeding, blood product administration and mortality. Predictors of thrombocytopenia in the intensive care setting vary according to studies. Although medications are often suspected as potential causes, few have been independently associated with thrombocytopenia. In addition, published studies have many limits including small sample sizes, probable residual confounding, and inclusion of invasive interventions. The objectives of the thesis are to describe the epidemiology of thrombocytopenia, identify its risk factors, evaluate its impact on morbidity and mortality, and evaluate the drug-induced causes of thrombocytopenia. A retrospective cohort was created using administrative and clinical data. In the first study, multivariate analysis was used to identify risk factors. In the second study, a case control strategy was used to determine the association between thrombocytopenia and drugs commonly used in the intensive care unit previously associated with thrombocytopenia. A total of 20 711 patients were included in the analysis. The prevalence and incidence of thrombocytopenia defined as a platelet count below 100 x 10[superscript 9]/L were 13.3% and 7.8%, respectively. Thrombocytopenia was independently associated with an increase in the risk of major bleeding (aOR 1.32 95% CI 1.20-1.46). After adjusting for confounders, thrombocytopenia was associated with an increased risk of hospital mortality (aOR 1.25 IC95% 1.20-1.31). The impact of thrombocytopenia on mortality was the most important in the following diagnostic categories: cancer, respiratory, digestive, genitourinary, and infectious. The following independent risk factors were identified: age, male gender, admission platelet counts, mechanical ventilation, alcoholism, liver cirrhosis, hypersplenism, intra aortic balloon pumps, septic shock, acute hepatitis, coronary bypass surgery and venous thromboembolism. In the case control study, 200 cases were identified after exclusion of patients with diseases strongly associated with thrombocytopenia and paired with 200 controls admitted in the same year. Among the 15 medication classes evaluated, only quinolones 1.67 (IC95% 1.00-2.87) were independently associated with thrombocytopenia. In conclusion, thrombocytopenia is independently associated with an increased risk of mortality, which varies according to diagnostic admission categories. Risk factors are numerous and some are modifiable. Although medications are often suspected, only quinolones were statistically associated with thrombocytopenia.