INTRODUÇÃO: O transplante hepático (TxH) vem mudando o curso de doenças graves, incapacitantes e potencialmente fatais, se tornando o tratamento de escolha quando há falência do órgão. OBJETIVO: Comparar as taxas de TxH, exclusão e sobrevida entre candidatos com cirrose descompensada (CIR), situações especiais (SPE) e carcinoma hepatocelular (HCC). MÉTODOS:Foram realizados dois estudos em 358 pacientes: uma coorte retrospectiva (agosto de 2008 - julho de 2009, incluindo 189 pacientes listados) e uma prospectiva (de novembro de 2012 a maio de 2014, com um período de acompanhamento até novembro de 2015, incluindo 169 candidatos a transplante hepático, comparando CIR, HCC e SPE. Foram avaliadas as seguintes variáveis: K-in (taxas de entrada da lista de espera: K-1in se CIR, K-2in se HCC e K-3in se SPE); K-out (taxa de TxH); K-1out (drop out no grupo CIR); K-2out (drop out no grupo HCC) e K-3out(drop out no grupo SPE). RESULTADOS: Na coorte retrospectiva, 112 casos (59,3%) tinham CIR, 63 (33,3%) com HCC e 14 (7,4%) se enquadraram em SPE. Os tempos médios de avaliação até a inscrição em lista para TxH foram 194 dias (IC 95% 152-236), 36 dias (IC95% 21-50) e 98 dias (IC95% 0-308) para CIR, HCC e SPE, respectivamente (P <0,001). Dos 86 pacientes transplantados (K-out = 45,5%), 31 tinham CIR (K-1in = 27,7%), 44 HCC (K-2in = 69,8%) e 11 SPE (K-3in = 88,6%) (P <0,001). As taxas de drop out foram maiores em CIR (K-1out = 64,3%, K-2out = 30,2%, K-3out = 21,4%, P <0,001). O hazar ratio (HR) para TxH foi 85% (IC95% 1,35-2,55) maior em HCC do que CIR. Na coorte prospectiva, 110 dos 167 pacientes avaliados foram listados (K-in = 65,9%). Os tempos médios de avaliação foram de 783 dias (IC95% 330-1236), 52 dias (IC95% 17-87) e 184 dias (IC95% 19-349) para CIR, HCC e SPE, respectivamente (P <0,001). Em relação ao TxH, o K1-in foi 21,7%, K2-in, 76,4% e K3-in, 92,3 % (P <0,001). K-out foi 57,3% (63/110), K1-out = 50%, K2-out = 21,1% e K3-out = 3,84% (P <0,001). HR para TxH foi 329% superior em HCC do que CIR (HR = 4,29; IC95%: 2,74-6,72). CONCLUSÃO: Neste estudo, os pacientes com cirrose descompensada tiveram um tempo de avaliação para transplante significativamente maior que os outros grupos avaliados, bem como maior taxa de drop out em lista. A taxa de transplante foi significativamente menor nos pacientes com cirrose descompensada, demonstrando que as políticas de alocação de órgãos merecem ser revistas. / INTRODUCTION: Liver transplantation (LT) has been changing the course of serious, incapacitating and potentially fatal diseases becoming the treatment of choice when there is organ failure. AIM: To compare transplant, delisting, and survival rates between candidates with decompensated cirrhosis (CIR), special conditions (SPE), and hepatocellular carcinoma (HCC). METHODS: We carried out two studies with 358 patientes: a retrospective one (Aug 2008-Jul 2009, including 189 enlisted patients) and another prospective (Nov 2012-May 2014, with a follow-up period up to Nov 2015, including 169 LT candidates), comparing CIR, HCC, and SPE. The following variables were assessed: K-in (rates of waitlist entry – K-1in if CIR, K-2in if HCC, and K-3in if SPE); K-out (rate of LT); K-1out (drop-out in CIR); K-2out (drop-out in HCC); and K-3 out (drop-out in SPE). RESULTS: In the retrospective study, 112 cases (59.3%) were due to CIR, 63 (33.3%) to HCC, and 14 (7.4%) to SPE. The average time from selection to enlisting was 194 days (CI95% 152-236), 36 days (CI95% 21-50), and 98 days (CI95% 0-308) for CIR, HCC, and SPE, respectively (P<0.001). Of the 86 transplanted patients (K-out = 45.5%), 31 had CIR (K-1in = 27.7%), 44 HCC (K-2in = 69.8%), and 11 SPE (K-3in = 88.6%) (P<0.001). Drop-out rates were higher in CIR (K-1out = 64.3%, K-2out = 30.2%, K-3out = 21.4%, P<0.001). The hazar ratio (HR) for LT was 85% (CI95% 1.35-2.55) higher in HCC than CIR. In the prospective study, 110 out of 167 evaluated patients were enlisted (K-in = 65.9%). The average time from selection to enlisting was 783 days (CI95% 330-1236), 52 days (CI95% 17-87), and 184 days (CI95% 19-349) for CIR, HCC, and SPE, respectively (P<0.001). Regarding LT, K1-in was 21.7%, K2-in, 76.4%, and K3-in, 92.3% (P<0.001). K-out was 57.3% (63/110), K1-out = 50%, K2-out = 21.1%, and K3-out = 3.84% (P<0.001). HR for LT was 329% times higher in HCC than CIR (HR = 4.29; CI95% 2.74–6.72).CONCLUSION: In this study, patients with decompensated cirrhosis had a time evaluation for transplantation significantly higher than other evaluated groups as well as a higher rate of waiting list drop out. Transplant rate was significantly lower in patients with decompensated cirrhosis, demonstrating that organ allocation policies deserve to be reviewed.

No pós-transplante hepático (pós-TxHep), complicações da doença cardiovascular (CV) têm sido cada vez mais prevalentes e aparecem entre as principais causas de morte nessa população. Sabe-se que alterações metabólicas e nutricionais podem estar associadas ao aumento de risco CV. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o risco CV e suas associações com o estado nutricional, ingestão alimentar e o perfil metabólico em pacientes pós-TxHep. Este estudo transversal incluiu pacientes adultos pós-TxHep. Pacientes transplantados há menos de 1 ano e com histórico de insuficiência hepática fulminante, perda de enxerto hepático ou insuficiência renal crônica pós-TxHep não foram incluídos. Os pacientes passaram por avaliação clínica, nutricional e laboratorial. A avaliação nutricional compreendeu a ingestão alimentar, através de Registro Alimentar de três dias, antropometria e dinamometria. A medida da espessura da camada íntima-média carotídea (EIMC) foi avaliada por ultrassonografia Doppler e considerada alterada quando maior que 1 milímetro. Foram avaliados 69 pacientes transplantados há 2,8 (1,4 - 6,3) anos, sendo a maioria do sexo masculino (61%). Encontrou-se alta prevalência de desnutrição e sarcopenia, apresentada por 45% dos pacientes com área muscular do braço abaixo do percentil 15, e 71% com força do aperto de mão abaixo do percentil 30. Em contraste, 72% dos pacientes estavam com excesso de peso e 35% apresentaram Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 30 kg/m2. Pacientes com EIMC alterada (54%) apresentaram maior LDL colesterol (P = 0,01), maior proporção de proteína-C reativa ultrassensível (PCR-us) maior que 1mg/L (P = 0.02) e maior ingestão de ácidos graxos saturados e trans (P = 0.01). Em conclusão, este estudo mostrou alta prevalência de EIMC alterada em uma amostra de pacientes pós-TxHep com sobrepeso e sarcopenia, associada a níveis mais elevados de LDL colesterol, PCR-us maior que 1mg/L e maior ingestão de ácidos graxos saturados e trans. Este estudo reforça que é necessário fornecer medidas preventivas, incluindo a melhoria da qualidade dietética, para todos os pacientes pós-transplante hepático, a fim de minimizar o risco CV. / In post-liver transplantation (post-LT), complications of cardiovascular (CV) disease have been increasingly prevalent and have become one of the main causes of death in this population. It is known that metabolic and nutritional imbalance may be associated with increased CV risk. Thus, the aim of this study was to evaluate CV risk and its associations with nutritional status, food intake and metabolic profile in post-LT patients. This cross-sectional study included adult post-LT patients, who underwent clinical, nutritional and laboratory evaluation. Patients who have undergone LT for less than 1 year, and with history of fulminant hepatic failure, loss of liver graft or chronic renal failure after LT were not included. The nutritional evaluation included food intake, through a three-day Food Record, anthropometry and dynamometry. The carotid intima-media thickness (CIMT) was assessed by Doppler ultrasonography and considered abnormal when greater than 1 millimeter. A total of 69 patients transplanted 2.8 (1.4 - 6.3) years ago were evaluated, being the majority male (61%). There was a high prevalence of malnutrition and sarcopenia, presented by 45% of patients with arm muscle area below the 15th percentile, and 71% with handgrip strength below the 30th percentile. In contrast, 72% of the patients were overweight and 35% had Body Mass Index greater than 30 kg/m2. Patients with altered CIMT (54%) had higher LDL cholesterol (P = 0.01), higher proportion of high-sensitive C-reactive protein (hs-CRP) greater than 1mg/L (P = 0.02) and higher intake of saturated and trans fatty acids (P = 0.01). In conclusion, this study showed a high prevalence of abnormal CIMT in a sample of post-LT patients with overweight and sarcopenia, associated with higher levels of LDL cholesterol, hs-CRP greater than 1mg/L, and higher intake of saturated and trans fatty acids. This study reinforces that it is necessary to provide preventive measures, including improvement of dietary quality, for all patients after liver transplantation, in order to minimize CV risk.

INTRODUÇÃO: O transplante hepático (TxH) vem mudando o curso de doenças graves, incapacitantes e potencialmente fatais, se tornando o tratamento de escolha quando há falência do órgão. OBJETIVO: Comparar as taxas de TxH, exclusão e sobrevida entre candidatos com cirrose descompensada (CIR), situações especiais (SPE) e carcinoma hepatocelular (HCC). MÉTODOS:Foram realizados dois estudos em 358 pacientes: uma coorte retrospectiva (agosto de 2008 - julho de 2009, incluindo 189 pacientes listados) e uma prospectiva (de novembro de 2012 a maio de 2014, com um período de acompanhamento até novembro de 2015, incluindo 169 candidatos a transplante hepático, comparando CIR, HCC e SPE. Foram avaliadas as seguintes variáveis: K-in (taxas de entrada da lista de espera: K-1in se CIR, K-2in se HCC e K-3in se SPE); K-out (taxa de TxH); K-1out (drop out no grupo CIR); K-2out (drop out no grupo HCC) e K-3out(drop out no grupo SPE). RESULTADOS: Na coorte retrospectiva, 112 casos (59,3%) tinham CIR, 63 (33,3%) com HCC e 14 (7,4%) se enquadraram em SPE. Os tempos médios de avaliação até a inscrição em lista para TxH foram 194 dias (IC 95% 152-236), 36 dias (IC95% 21-50) e 98 dias (IC95% 0-308) para CIR, HCC e SPE, respectivamente (P <0,001). Dos 86 pacientes transplantados (K-out = 45,5%), 31 tinham CIR (K-1in = 27,7%), 44 HCC (K-2in = 69,8%) e 11 SPE (K-3in = 88,6%) (P <0,001). As taxas de drop out foram maiores em CIR (K-1out = 64,3%, K-2out = 30,2%, K-3out = 21,4%, P <0,001). O hazar ratio (HR) para TxH foi 85% (IC95% 1,35-2,55) maior em HCC do que CIR. Na coorte prospectiva, 110 dos 167 pacientes avaliados foram listados (K-in = 65,9%). Os tempos médios de avaliação foram de 783 dias (IC95% 330-1236), 52 dias (IC95% 17-87) e 184 dias (IC95% 19-349) para CIR, HCC e SPE, respectivamente (P <0,001). Em relação ao TxH, o K1-in foi 21,7%, K2-in, 76,4% e K3-in, 92,3 % (P <0,001). K-out foi 57,3% (63/110), K1-out = 50%, K2-out = 21,1% e K3-out = 3,84% (P <0,001). HR para TxH foi 329% superior em HCC do que CIR (HR = 4,29; IC95%: 2,74-6,72). CONCLUSÃO: Neste estudo, os pacientes com cirrose descompensada tiveram um tempo de avaliação para transplante significativamente maior que os outros grupos avaliados, bem como maior taxa de drop out em lista. A taxa de transplante foi significativamente menor nos pacientes com cirrose descompensada, demonstrando que as políticas de alocação de órgãos merecem ser revistas. / INTRODUCTION: Liver transplantation (LT) has been changing the course of serious, incapacitating and potentially fatal diseases becoming the treatment of choice when there is organ failure. AIM: To compare transplant, delisting, and survival rates between candidates with decompensated cirrhosis (CIR), special conditions (SPE), and hepatocellular carcinoma (HCC). METHODS: We carried out two studies with 358 patientes: a retrospective one (Aug 2008-Jul 2009, including 189 enlisted patients) and another prospective (Nov 2012-May 2014, with a follow-up period up to Nov 2015, including 169 LT candidates), comparing CIR, HCC, and SPE. The following variables were assessed: K-in (rates of waitlist entry – K-1in if CIR, K-2in if HCC, and K-3in if SPE); K-out (rate of LT); K-1out (drop-out in CIR); K-2out (drop-out in HCC); and K-3 out (drop-out in SPE). RESULTS: In the retrospective study, 112 cases (59.3%) were due to CIR, 63 (33.3%) to HCC, and 14 (7.4%) to SPE. The average time from selection to enlisting was 194 days (CI95% 152-236), 36 days (CI95% 21-50), and 98 days (CI95% 0-308) for CIR, HCC, and SPE, respectively (P<0.001). Of the 86 transplanted patients (K-out = 45.5%), 31 had CIR (K-1in = 27.7%), 44 HCC (K-2in = 69.8%), and 11 SPE (K-3in = 88.6%) (P<0.001). Drop-out rates were higher in CIR (K-1out = 64.3%, K-2out = 30.2%, K-3out = 21.4%, P<0.001). The hazar ratio (HR) for LT was 85% (CI95% 1.35-2.55) higher in HCC than CIR. In the prospective study, 110 out of 167 evaluated patients were enlisted (K-in = 65.9%). The average time from selection to enlisting was 783 days (CI95% 330-1236), 52 days (CI95% 17-87), and 184 days (CI95% 19-349) for CIR, HCC, and SPE, respectively (P<0.001). Regarding LT, K1-in was 21.7%, K2-in, 76.4%, and K3-in, 92.3% (P<0.001). K-out was 57.3% (63/110), K1-out = 50%, K2-out = 21.1%, and K3-out = 3.84% (P<0.001). HR for LT was 329% times higher in HCC than CIR (HR = 4.29; CI95% 2.74–6.72).CONCLUSION: In this study, patients with decompensated cirrhosis had a time evaluation for transplantation significantly higher than other evaluated groups as well as a higher rate of waiting list drop out. Transplant rate was significantly lower in patients with decompensated cirrhosis, demonstrating that organ allocation policies deserve to be reviewed.

Esse estudo de caso teve como objetivo analisar a estrutura, o processo de trabalho e os resultados do Programa de Transplante de Fígado de um hospital universitário do interior paulista, em 2017. Foram analisados 325 prontuários de pacientes submetidos ao transplante de fígado no período de abril de 2001 a junho de 2016. Elegeu-se as variáveis sociodemográficas, clínicas, de tratamento, de estrutura, de processo e de resultados. Para a coleta de dados foram utilizados três formulários e um diário de campo. Para a análise dos dados quantitativos e qualitativos utilizou-se a abordagem de Avaliação em Saúde proposta por Donabedian (1980), a Resolução de Diretoria Colegiada º 50/2002 e a Portaria º 356/2014. Para o cálculo da sobrevida do paciente utilizou-se o método de Kaplan-Meyer e o Modelo de Regressão de Cox. Para o cálculo da sobrevida do enxerto utilizou-se o método de Kaplan-Meyer e o modelo de Regressão de Riscos Competitivos. Os resultados mostraram que a maioria dos pacientes era homens, adultos de meia idade, com comorbidades prévia, doença hepática moderada ou grave, complicações imediatas e tardias com baixa probabilidade de sobrevida. Quanto a estrutura o Programa atendeu em parte as recomendações para os componentes da estrutura organizacional-física (58,3%), organizacional de recursos humanos (55,6%), estrutural-física para funcionários e alunos (60,0%) e estrutural-física do ambulatório (50,0%). Em relação ao processo de atendimento identificou-se lacunas de documentos e ou diretrizes que norteiam a equipe de saúde no processo de trabalho. No que se refere aos indicadores de resultados, o número de transplantes sofreu alteração devido a fatores extrínsecos e intrínsecos. A maioria dos pacientes permaneceu em lista de espera por até 12 meses. Os pacientes encontravam-se em gravidade moderada a alta e probabilidade de mortalidade de 76%. O tempo de isquemia fria variou de 240 a 970 minutos, média de 499 (±112,0) minutos. A sobrevida do paciente após um, três e cinco anos de transplante foi de 66,4%, 60,4% e 56,5%, respectivamente, e a incidência acumulada para perda do enxerto foi da ordem de 10%. A maioria dos pacientes foi internada ao menos uma vez no primeiro ano após o transplante e os motivos principais foram relacionados a terapia de imunossupressão e as complicações cirúrgicas. Mais da metade (53,6%) dos pacientes estavam em seguimento ambulatorial no Programa e 43,7% evoluíram à óbito. O óbito foi relacionado, em sua maioria, ao choque séptico ou hipovolêmico. Conclui-se que os indicadores encontrados no presente estudo estão, em parte, de acordo com a legislação vigente sobre um Programa de Transplante de Fígado e que os indicadores de resultados precisam ser repensados para o fortalecimento e a consolidação do Programa no hospital estudado / The objective of this study was analyze structure, work process and outcomes of the Liver Transplantation Programme in a teaching hospital in Sao Paulo state\'s interior in 2017. It was analyzed 325 patients\' records which were submitted to liver transplantation from April 2011 to June 2016. Sociodemographic, clinical, treatment, structure, process and outcomes were the variables chosen in this study. Three forms and a field diary were used how strategy to data collection. Qualitative and quantitative data have analyzed using Healthcare Evaluation approach purposed by Donabedian (1980), the Directors\' Collegiate Resolution n. 50/2002 and Ministerial Order n. 356/2014. Kaplan-Meyer method and Cox Regression Model were used to estimate the patient survival rate. Kaplan-Meyer Method and Competing Risks Regression Model were used to calculate the graft survival. Study results showed that most patients were men, mid-aged adults, with previous comorbidities, moderate or severe liver disease, immediate and late complications with survival probability decreased. Regarding structure the Programme reached partially the recommendations of components physical-organizational structure (58.3%), organizational of human resources (55.6%), structural-physical to employers and students (60.0%) and structural-physical of clinic (50.0%). With respect to healthcare process was identified clinicals protocols absences as well as guidelines which should lead the healthcare providers in the working process. Regarding to outcomes indicators, the transplantation numbers suffered changes due intrinsic and extrinsic factors. Most patients remained in waiting list for until 12 months. The patients presented from moderate to high severity and the probability of mortality was 76% for them. The cold ischemic time range was from 240 to 970 minutes, with mean 499 (±112,0) minutes. The patient survival after one, three and five years after transplantation was 66.4%, 60.4%, 56.5%, respectively. The cumulative incidence to loss graft have been 10%. The most patients were hospitalized at least once in the first year after transplantation and the principal causes were related to immunosuppressive therapy and surgical complications. At the end of the study, more than half of patients (53.6%) were in clinical Programme follow-up and 43.7% had died. The most deaths were related with septic or hypovolemic shock. Therefore, is possible conclude that the indicators found in this investigation were, partially, according with Brazilian Current Law recommendations about Liver Transplantation Programs. The outcomes indicators should be rethought to promote strengthening and consolidation of Programme in the Hospital studied

Objetivo: A doença cardiovascular é umas das principais causas de mortalidade tardia não relacionada ao fígado após o transplante hepático. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos a longo prazo do transplante hepático sobre o perfil metabólico e o sistema cardiovascular. Métodos: Trinta e seis receptores de fígado foram avaliados um ano após o transplante hepático para avaliar a prevalência da síndrome metabólica e outros preditores de doenças cardiovasculares. Foram coletados dados antropométricos, exames bioquímicos, biomarcadores de aterosclerose e calculado o escore de Framingham. Quatro anos após o transplante, essa avaliação foi repetida e todos os participantes foram submetidos a uma tomografia de coronárias para obtenção do escore de cálcio coronariano. Os dados obtidos foram comparados para estimar a progressão do risco cardiovascular. Resultados: A população era constituída na sua maioria por indivíduos do sexo masculino, de cor branca e transplantados por hepatite C. Observou-se um aumento estatisticamente significativo na circunferência abdominal e na prevalência de dislipidemia, obesidade e síndrome metabólica ao longo do tempo. Todos os biomarcadores de aterosclerose estudados apresentaram aumento importante dos seus níveis no quarto ano (p < 0,001) após o transplante. Quanto ao escore de cálcio, 25% dos pacientes apresentaram calcificação coronariana moderada a grave, conferindo maior risco de evento cardíaco. A mediana do escore de Framingham aumentou substancialmente do primeiro ao quarto ano (p=0,022), alterando a estratificação de baixo para alto risco. Isso se refletiu em um aumento significativo de eventos cardiovasculares após quatro anos de transplante hepático. Conclusões: A prevalência de síndrome metabólica e risco cardiovascular aumenta significativamente do primeiro ao quarto ano após transplante hepático. O escore de cálcio coronariano e os biomarcadores de aterosclerose podem melhorar a estratificação de risco e ajudar a prevenir a progressão de doenças cardiovasculares / Objective: Cardiovascular diseases are a major non-liver-related contributor to late mortality after liver transplantation. The aim of this study was to assess the long-term effects of liver transplantation on the metabolism and cardiovascular system. Methods: Thirty-six liver recipients were assessed one year after transplantation to evaluate the prevalence of metabolic syndrome and other predictors of cardiovascular diseases. The data collected included anthropometric features, biochemical test results, Framingham risk score and atherosclerosis biomarkers. This evaluation was repeated four years after transplantation, and a coronary artery calcium score was obtained from all participants. Data were compared to estimate cardiovascular risk progression. Results: The population consisted mostly of white male subjects who underwent transplantation for hepatitis C. Significant increases were observed in waist circumference and the prevalence of dyslipidemia, obesity and metabolic syndrome over time. All biomarkers of atherosclerosis studied showed increased levels at the fourth year (p < 0.001). Regarding the calcium score, 25% of patients had moderate to severe coronary artery calcification, conferring an enhanced risk of a cardiac event. The median Framingham risk score substantially increased from the first to fourth year (p=0.022), changing the stratification from low to high risk. This change was reflected in a significant increment of cardiovascular events four years after liver transplantation. Conclusions: The prevalence of metabolic syndrome and cardiovascular risk significantly increased from the first to fourth year after liver transplantation. Coronary artery calcium scores and atherosclerosis biomarkers may improve risk stratification and help prevent symptomatic cardiovascular disease

Objetivo: Avaliar o prognóstico clínico do transplante multivisceral (TMV) na vigência de trombose difusa do sistema porto-mesentérico. Introdução. O transplante hepático (TH) na vigência de cirrose e trombose difusa do sistema porto-mesentérico é controverso e muitas vezes contraindicado em muitos centros de transplante hepático. O transplante hepático utilizando técnicas alternativas como a hemitransposição portocava falha na eliminação de complicações provenientes da hipertensão portal. O TMV substitui o fígado e todo o sistema venoso porto-mesentérico. Métodos: Uma base de dados de pacientes submetidos a transplante intestinal foi mantida com análise prospectiva de resultados. O diagnóstico de trombose difusa do sistema porto-mesentérico foi estabelecido através de tomografia abdominal em fases arterial e venosa, ou por ressonância magnética com reconstrução venosa. Resultados: Vinte e cinco pacientes com trombose de porta, estádio IV, foram submetidos ao TMV. Onze pacientes receberam transplante renal concomitante. Rejeição aguda confirmada por biópsia foi notada em cinco pacientes, que foram tratados com sucesso. Com um seguimento médio de 2,8 anos, a sobrevida de enxertos e pacientes foi de 80%, 72% e 72%, respectivamente. Até a presente data, todos os sobreviventes estão com boa função de enxerto e sem nenhum sintoma ou evidência de hipertensão portal. Conclusão: O TMV deve ser considerado como opção para o tratamento de pacientes com trombose portomesentérica difusa. O transplante multivisceral é o único procedimento que reverte completamente a hipertensão portal e a doença de base com uma sobrevida superior ao TH com reconstruções vasculares alternativas / Objective: To evaluate the clinical outcomes of multivisceral transplantation (MVT) in the setting of diffuse thrombosis of the portomesenteric venous system. Background: Liver transplantation (LT) in the face of cirrhosis and diffuse portomesenteric thrombosis (DPMT) is controversial and contraindicated in many transplant centers. LT using alternative techniques such as portocaval hemitransposition fails to eliminate complications of portal hypertension. MVT replaces the liver and the thrombosed portomesenteric system. Methods: A database of intestinal transplant patients was maintained with prospective analysis of outcomes. The diagnosis of diffuse PMT was established with dual-phase abdominal computed tomography or magnetic resonance imaging with venous reconstruction. Results: Twentyfive patients with grade IV DPMT received 25 MVT. Eleven patients underwent simultaneous cadaveric kidney transplantation. Biopsy proven acute cellular rejection was noted in 5 recipients, which was treated successfully. With a median follow-up of 2.8 years, patient and graft survival were 80%, 72%, and 72% at 1, 3, and 5 years, respectively. To date, all survivors have good graft function without any signs of residual/recurrent features of portal hypertension. Conclusions: MVT can be considered as an option for the treatment of patients with diffuse DPMT. MVT is the only procedure that completely reverses portal hypertension and addresses the primary disease, while achieving superior survival results in comparison to the alternative vascular reconstructions

Submitted by Marlene Santos (marlene.bc.ufg@gmail.com) on 2017-12-18T19:17:24Z No. of bitstreams: 2 Dissertação - Lúcio Kenny Morais - 2012.pdf: 9402569 bytes, checksum: 89e112868051e02f9a662b75b5fff235 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Approved for entry into archive by Luciana Ferreira (lucgeral@gmail.com) on 2017-12-19T12:09:12Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Dissertação - Lúcio Kenny Morais - 2012.pdf: 9402569 bytes, checksum: 89e112868051e02f9a662b75b5fff235 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Made available in DSpace on 2017-12-19T12:09:12Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Dissertação - Lúcio Kenny Morais - 2012.pdf: 9402569 bytes, checksum: 89e112868051e02f9a662b75b5fff235 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Previous issue date: 2012-04-27 / Introduction: Improved liver function from non-heart-beating donors seems to be related to short periods of warm ischemia; hence ischemia-reperfusion injury is a critical unsolved issue. Remote Ischemic preconditioning (PC) has been shown to protect the liver from ischemia-reperfusion injury. However little is known about the usefulness of ischemic precondition as a strategy to improve tolerance of non-heart-beating liver grafts to warm ischemia. Therefore we designed an experimental study aiming the effects of ischemic preconditioning on liver transplantation from non-heart-beating donors. Methods: Protocol was approved by Federal University of Goias Ethics Committee. Twentyfour Landrace pigs were assigned into 4 groups: I: after cardiac arrest livers were procured and transplanted; II: after PC and cardiac arrest livers were procured and transplanted; III: after PC and cardiac arrest, a 15 minutes period of warm ischemia was observed before livers were procured and transplanted; IV: after PC and cardiac arrest, a 30 minutes period of warm ischemia was observed before livers were procured and transplanted. Donors: cardiac arrest was obtained by ligation of coronary arteries and interruption of ventilation. PC (10` x 10`) and warm ischemia waiting time were observed accordingly. Livers were flushed with 4°C HTK solution cooled and procured. Recipients: standard technique was used. After one hour of reperfusion, blood and liver samples were collected and euthanasia was carried out. Non-parametrical statistical tests were applied. Results were expressed as medians. A value of p<0.05 was considered statistically significant. Results: AST, ALT, lactic acid and factor V levels were similar for the different studied groups by the end of one hour of reperfusion. A trend towards a deteriorated liver function was observed in group IV. When histological variables were addressed, vacuolization of hepatocytes and cell dropout scores were similar in all groups. Congestion score, vacuolization of hepatocytes and cell dropout scores tended to be higher in animals from group IV, but with no statistical significance. Conclusions: Remote ischemic preconditioning showed no benefits to liver grafts from nonheart- beating donors. Even though it did not result in benefits, no prejudice could be noticed in this research, as well. / Introdução: A melhora na função hepática em doadores de coração parado parece estar relacionada a curtos períodos de isquemia normotérmica, logo a lesão de isquemia e reperfusão é uma questão crucial não resolvida. O pré-condicionamento isquémico remoto (PC), promove proteção ao fígado da lesão de isquemia e reperfusão. No entanto, pouco se sabe sobre a utilidade do PC como uma estratégia para melhorar a tolerância de enxertos de doadores em parada cardíaca frente à isquemia normotérmica. Portanto, foi desenvolvido um estudo experimental visando os efeitos do pré-condicionamento isquêmico no transplante de fígado de doadores em parada cardíaca.Métodos: O protocolo do estudo foi aprovado na Universidade Federal de Goiás pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Vinte e quatro suínos da raça Landrace foram divididos em 4 grupos: I: após parada cardíaca, o fígado foi captado e transplantado; II: após o PC, promoveu-se a parada cardíaca, seguida de captação e transplante hepático; III: após o PC, promoveu-se a parada cardíaca, seguida de um período de 15 minutos de isquemia normotérmica, com captação e transplante hepático em seguida; IV: após o PC, promoveu-se a parada cardíaca, seguida de um período de 30 minutos de isquemia normotérmica, com captação e transplante hepático em seguida. Nos doadores, a parada cardíaca foi obtida pela ligadura das artérias coronárias e interrupção do suporte ventilatório. O PC (10 'x 10') e o tempo de isquemia normotérmica foram observados em conformidade com a padronização. O fígado foi perfundido com solução HTK resfriada a 4 ° C e posteriormente captado. Para o receptor foi utilizada a técnica padrão. Após uma hora de reperfusão, amostras de sangue e de tecido hepático foram coletadas, seguida da realização da eutanásia. Foram aplicados testes estatísticos não-paramétricos. Os resultados foram expressos em medianas. O valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados: Os valores encontrados de AST, ALT, lactato e fator V foram semelhantes para os diferentes grupos estudados até o fim do experimento. No entanto, foi observado uma tendência para piora da função hepática no grupo IV. Em relação às variáveis histológicas, a vacuolização dos hepatócitos e a desestruturação celular foram semelhantes em todos os grupos; houve uma tendência de aumento da congestão no grupo IV, sem significância estatística. Conclusões: O pré-condicionamento isquêmico remoto não mostrou benefício para enxertos de fígado de parada cardíaca. Mesmo que o PC não tenha promovido benefícios nesta pesquisa, também não foram observados danos.

Nos transplantes intervivos de fígado em adultos, o enxerto possui apenas uma artéria segmentar, cujo calibre e extensão são geralmente pequenos. Assim, a distância entre essa artéria do enxerto e a artéria hepática do receptor geralmente é grande e os calibres desproporcionais, tornando tecnicamente difícil a reconstrução arterial hepática. Nestes casos, pode-se utilizar um autoenxerto vascular de interposição para facilitar o procedimento, evitando-se assim complicações cirúrgicas. Objetivo: O presente trabalho se propôs a comparar a artéria mesentérica inferior (AMI), artéria esplênica (AE), artéria epigástrica inferior (AEI), ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral (ACFL) e artéria hepática própria (AHP) como opções de autoenxerto de interposição em transplantes de fígado intervivos em adultos. Método: Foram dissecados 16 cadáveres frescos e coletados as referidas artérias de cada um deles. As variáveis estudadas foram diâmetro do orifício proximal, do distal e comprimento. O diâmetro proximal da AHP e os diâmetros distais AE, AMI, AEI e ramo descendente da ACFL foram comparados ao diâmetro distal da AHD. Os diâmetros proximais e distais da AE, AEI e ramo descendente da ACFL foram comparados entre si para avaliar ganho de calibre. Resultados: Todas as artérias, exceto a AMI, apresentaram diferença estatisticamente significante em relação à AHD quanto à diâmetro. Em termos de ganho de calibre, as artérias apresentaram diferença estatisticamente significante. Todas as artérias, exceto a AHP, apresentaram comprimento de 3 cm. Conclusão: A AMI apresentou a melhor compatibilidade de diâmetro com a AHD e comprimento suficiente para uso como autoenxerto. A AHP, AE, AEI e o ramo descendente da ACFL apresentam calibre estatisticamente diferente da AHD. Destas, somente a AHP não apresentou média de comprimento suficiente para uso em transplante de fígado intervivos / In living donor liver transplantation, the graft presents only a segmental artery, which usually has small diameter and short extension. In these cases, an interpositional arterial autograft can be used in order to obtain vascular extension and better diameter compatibility, making the procedure easier and avoiding surgical complications. Aim: We compared the inferior mesenteric artery (IMA), the splenic artery (SA), the inferior epigastric artery (IEA), the descending branch of the lateral circumflex femoral artery (LCFA) and the proper hepatic artery (PHA) as options of interpositional autograft in living donor liver transplantation. Method: Segments of at least 3 cm of all five arteries were harvested from 16 fresh adult cadavers from both genders through standardized dissection. The analyzed measures were proximal and distal diameter and length. The proximal diameter of RHA and the distal diameter of SA, IMA, IEA and the LCFA were compared to the distal diameter of the RHA. The proximal and distal diameters of the SA, IEA and the LCFA were compared to study caliber gain of each artery. Results: All arteries, except the IMA, showed statistical significant difference in relation to the RHA in terms of diameter. Regarding caliber gain, the arteries demonstrated statistical significant difference. All arteries, except PHA, presented length equal to 3 cm. Conclusion: The IMA demonstrated the best compatibility with the RHA in terms of diameter and has shown sufficient length to be employed as interpositional graft. The PHA, the SA, the IEA and the LCFA presented statistically significant different diameters when compared to the RHA. Among these vessels, only the PHA did not show sufficient mean length

O objetivo desta pesquisa é comparar a eficiência clínica dos métodos convencional ou piggyback de transplante de fígado (Tx) na reconstrução do efluxo venoso do enxerto. Adicionalmente, pretende-se comparar a eficácia da drenagem venosa do enxerto hepático em diferentes modalidades do método piggyback. Foram estudados 32 pacientes submetidos a Tx pelo método convencional (n=15) ou piggyback (n=17). A pressão da veia hepática livre (PVHL) foi medida por catéter introduzido na veia hepática direita (VHD) do enxerto e a pressão venosa central (PVC) por catéter de Swan-Ganz. As medidas de pressão foram realizadas após a revascularização do enxerto. Gradiente PVHL-PVC superior a 3 mm Hg foi encontrado em 26,7% (4/15) no grupo convencional e 17,6% (3/17) no grupo piggyback (p=0,678). A mediana do gradiente PVC-PVHL foi de 2 mm Hg (0-8 mm Hg) no grupo convencional e 3 mm Hg (0-7 mm Hg) no piggyback (p=0,734). A creatinina sérica (Cr) foi medida no pré-operatório, do 1º ao 7º dia pós-operatório (PO) e no 14º, 21º e 28º PO. A Cr global pós-operatória, calculada pela área sob a curva da Cr vs tempo, foi significativamente maior no grupo convencional (2,04 ± 0,89 vs. 1,41 ± 0,44 mg/dL; p=0,02). Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à ocorrência de insuficiência renal aguda (p=0,120), definida como Cr maior ou igual a 2,0 mg/dL, quanto ao desenvolvimento de ascite maciça (p=1,000) e em relação à sobrevida dos pacientes (p=0,316). O gradiente PVHL-PVC foi significativamente menor nos casos em que o óstio da VHD é utilizado para reconstrução da via de drenagem venosa no Tx piggyback (1,4 ± 1,4 mm Hg vs. 3,9 ± 1,7 mm Hg; p=0,005). Conclui-se que pacientes submetidos a Tx pelos métodos convencional e piggyback apresentam resultados semelhantes em relação à drenagem venosa do enxerto, ao desenvolvimento de ascite e à sobrevida. Os valores de Cr no PO imediato são significantemente maiores no método convencional. Nos pacientes submetidos a Tx pelo método piggyback, o gradiente PVHL-PVC é menor nos casos em que o óstio da VHD do receptor é incluído para implantação da VCI do enxerto. / The aim of this study is to compare the clinical efficiency of hepatic venous outflow reconstruction in conventional and piggyback method of liver transplantation (LTx). The efficacy of the different types of reconstruction of venous drainage in the piggyback liver transplantation was analyzed by a second purpose. Thirty two patients submitted to LTx by conventional method (n=15) or piggyback method (n=17) were studied. Free hepatic venous pressure (FHVP) was measured using a catheter introduced in right hepatic vein (RHV). Central venous pressure (CVP) was obtained through Swan-Ganz catheter. Pressure measurements were performed after graft reperfusion. A FHVP-CVP gradient higher than 3 mm Hg was observed in 26.7% (4/15) of the conventional and in 17.6% (3/17) of the piggyback patients (p=0.678). Median FHVP-CPV gradient value was 2 mm Hg (0-8 mm Hg) in the conventional and 3 mm Hg (0-7 mm Hg) in the piggyback group (p=0.734). Serum creatinine (Cr) was measured on postoperative days 1 to 7, 14, 21 and 28. Postoperative overall Cr, calculated by area under the curve of Cr vs. time, was significantly higher in conventional group (2.04 ± 0.89 vs. 1.41 ± 0.44 mg/dL; p=0.02). There is no significant difference between the groups regarding occurrence of acute renal failure (p=0,120), defined by Cr maior ou igual a 2,0 mg/dL, development of massive ascites (p=1,000) and patient survival (p=0,316). In piggyback LTx patients, FHVP-CVP gradient was significantly lower when the ostium of the RHV of the recipient is used for venous drainage reconstruction (1.4 ± 1.4 mm Hg vs. 3.9 ± 1.7 mm Hg; p=0.005). In conclusion, patients submitted to conventional or piggyback method of LTx have similar results regarding venous outflow, development of ascites and survival. The postoperative Cr values are significantly higher in conventional method. Patients submitted to piggyback LTx present a lower FHVP-CVP gradient when the ostium of the RHV of the recipient is included for implantation of the graft inferior vena cava.

Introdução: A injúria renal aguda (IRA) é uma complicação comum em pacientes submetidos a transplante hepático, sendo associada a altas taxas de morbidade e mortalidade. O desenvolvimento de IRA após transplante hepático é influenciado por vários fatores do período perioperatório. As limitações para o uso da creatinina sérica (Scr) impulsionaram pesquisas para descoberta de biomarcadores mais sensíveis, específicos e precoces no diagnóstico da IRA, como a Lipocalina Associada à Gelatinases de Neutrófilos (NGAL). Objetivo: Avaliar se o padrão de elevação de NGAL urinário (UNGAL) e plasmático (PNGAL), no perioperatório do transplante hepático, pode predizer diagnóstico e gravidade da IRA; necessidade de terapia renal substitutiva (TRS) na primeira semana; e mortalidade até 60 dias pós-cirurgia. Metodologia: Foram coletadas amostras de urina e sangue no perioperatório de transplante hepático dos pacientes elegíveis que concordaram em participar do estudo e assinaram o TCLE. Nesses pacientes, foram avaliados: microscopia, bioquímica urinária, PNGAL, UNGAL e Scr antes da anestesia, após a reperfusão portal, 6, 18, 24 e 48 horas após a cirurgia. O diagnóstico de IRA foi baseado no critério da creatinina pelo KDIGO. O NGAL foi medido utilizando NGAL Test (TM) PETIA (Bioporto). O critério de injúria pelo NGAL foi baseado no ponto de corte determinado pela melhor sensibilidade versus especificidade (ponto J Younden\'s Index) na curva de característica de operação de receptor convencional (ROC). Foram analisados tempo para diagnóstico por NGAL e creatinina e gravidade da IRA entre os grupos IRA por biomarcador e Scr. Foram avaliados desfechos: tempo de internação, necessidade de diálise e mortalidade durante a internação hospitalar. Resultados: Foram incluídos 100 pacientes > 18 anos submetidos a transplante hepático de junho de 2013 a junho de 2015. A média de idade foi de 58 anos (+/-12,25), 64 pacientes masculinos, 14 não caucasianos. Cinquenta e nove desenvolveram IRA moderada a severa (estádio 2 e 3) nos primeiros 7 dias após o transplante e 38 pacientes necessitaram de TRS durante a internação. A taxa de mortalidade foi de 26% no primeiro ano. O grupo com IRA foi significativamente mais jovem (53 versus 57 anos), com maior MELD funcional (16 versus 14,p=0,01) e gravidade pelo SOFA (14 versus 12, p=0,0001). Necessidades de uso de droga vasoativa, ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e hospital foram significativamente maiores no grupo IRA. O PNGAL, após 18 horas do transplante, foi capaz de predizer o diagnóstico de IRA pela creatinina com área sob a curva (AUC) de 0,74 (IC95% 0,60 -0,88), sensibilidade 87%, especificidade 71% e valor preditivo positivo (VPP) 79%. O UNGAL teve padrão de elevação mais precoce do que o PNGAL no diagnóstico da IRA, com seu melhor desempenho, 6 horas após o transplante, apresentando AUC de 0,76 (IC 95% 0,67 -0,86), sensibilidade 68%, especificidade 76% e VPP 80%. Na avaliação do tempo para diagnóstico da IRA, o PNGAL e UNGAL, apresentaram uma elevação respectivamente, 28 e 23 horas antes da creatinina sérica. Na avaliação do padrão de elevação para outros desfechos (gravidade da IRA, necessidade de TRS e mortalidade), o UNGAL foi significativamente maior nos períodos intra e pré-operatório e teve o melhor desempenho 6 horas após a cirurgia, com AUC para TRS e mortalidade, respectivamente, de: 0,85 (0,77 -0,93) e 0,87 (IC 95%0,73 -0,99). O PNGAL apresentou elevação do padrão um pouco mais tarde, com melhor desempenho 18 horas após a cirurgia, com AUC de 0,84 (IC95% 0,67-0,94) para TRS e 0,81 (IC95% 0,74-0,93) para não sobreviventes. Conclusão: A análise do padrão de elevação do PNGAL e do UNGAL no perioperatório do transplante hepático permitiu o diagnóstico precoce da IRA, em média 1 dia antes do diagnóstico pela creatinina. O UNGAL demonstrou ser biomarcador mais precoce e bom preditor para: desenvolvimento de IRA, gravidade IRA, necessidade de TRS e mortalidade. Estudos futuros devem avaliar se o uso clínico destes biomarcadores poderia melhorar os desfechos destes pacientes. / Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a common complication in patients undergoing liver transplantation, associated a high rate of morbidity and mortality. The development of AKI after liver transplantation (LT) is affected by several factors existing in the perioperative period. The limitations to the use of serum creatinine (Scr), advanced the search for more sensitive, specific and early biomarkers to diagnose AKI, such as the Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL). Objective: To evaluate if the pattern elevation of urinary (UNGAL) and plasma (PNGAL) NGAL, in the perioperative of the LT, can predict the diagnosis and severity of AKI, need replacement renal therapy (RRT) in the first week and mortality until 60 days after surgery. Methods: Urine and blood samples were collected in the perioperative period of liver transplantation of patients who signed the informed consent. Urine microscopy, biochemistry, PNGAL, UNGAL and Scr were assessed before anesthesia, after portal reperfusion, 06, 18, 24 and 48 hours after surgery. AKI diagnosis was based on KDIGO serum creatinine criterion. The NGAL was measured using NGAL Test (TM) PETIA (Bioporto). The criterion of injury by NGAL was based in the value of cutoff determinate by best sensitive versus specificity (point J Younden\'s Index) of the conventional receiver operating characteristic curve (ROC). We analyzed the time to AKI diagnosis by NGAL and by creatinine. Time of hospitalization, need for dialysis and mortality during hospital were also analyzed within the groups. Results: A hundred patients aged 18 or older undergoing liver transplant from June 2013 to June 2015 were enrolled in the study. Mean age was 58 years (+/-12,25), 64 were male and 14 non-Caucasian. Fifty-nine developed moderate to severe AKI (stages 2 and 3) during the first 7 days after LT and 38 patients needed RRT during hospital stay. The mortality rate in the first year was 26%. The AKI group was significantly younger (53 versus 57 years, p=0,01), had a greater functional MELD before transplant (16 versus 14, p=0,0001) and more severe SOFA score at ICU admission. Need for vasoactive drug, mechanical ventilation, length of ICU and hospital stay were higher in the AKI group. Urinary NGAL had an earlier elevation pattern than the PNGAL. The best performance for UNGAL was 06 hours after transplantation, with an AUC of 0.76 (95% CI 0.67-0.86), sensitivity 68%, specificity 76% and PPV 80%. The PNGAL after 18 hours of transplantation was able to predict the diagnosis of AKI by creatinine with an AUC of 0.74 (95% CI 0.60-0.88), sensitivity 87%, specificity 71% and PPV 79%. In the analysis of time to AKI diagnosis, the PNGAL and UNGAL reached the cutoff for AKI diagnosis respectively 28 and 23 hours before serum creatinine. Urinary NGAL was significantly higher in the perioperative period in patients that needed dialysis or died. The best performance was six hours after LT with with with AUC of 0,85 (CI 95% 0,77 -0,93) to predict RRT need and 0,87 (CI 95%0,73 -0,99) for mortality. Plasma NGAL elevation presented the best performance 18 hours after surgery, with an AUC to predict RRT need of 0,84 (CI 95% 0,67-0,94) and of 0,81 (CI95% 0,74-0,93) to predict mortality. Conclusion: The analysis of the elevation pattern the PNGAL and the UNGAL in the perioperative of the liver transplantation allowed an early AKI diagnosis. The UNGAL was an earlier predictor of AKI, AKI severity, need RRT and mortality. Future studies should assess whether the clinical use of these biomarkers could improve the outcome of these patients