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L'accès aux médicaments essentiels (ME) est un élément clé de la qualité des soins dans un système de santé. Par ailleurs, le financement basé sur la performance (FBP) attire de plus en plus l'attention des décideurs comme une intervention pour améliorer la prestation des services de santé, y compris l’accès aux ME, dans les pays à faible et moyen revenus (PFMR). Malgré l’intérêt croissant de la recherche sur le FBP, très peu d’étude ont porté sur la mise à l’agenda d’une telle réforme ou son maintien à l’ordre du jour au fil du temps, encore moins sur l’influence de celle-ci sur l’accès aux ME dans les PFMR. A travers une analyse du programme de FBP au Cameroun, la présente thèse vise à faire avancer les connaissances en examinant les questions suivantes : qu’est-ce qui explique l’apparition du FBP au niveau de la politique nationale de la santé et quel est l’impact de ce programme sur l’accès aux ME? Le devis de recherche est celui d’une étude de cas et la démarche analytique s’appuie sur la combinaison des données qualitatives, à travers des entrevues réalisées auprès des acteurs clés du programme FBP au Cameroun, et quantitatives, issues de l’évaluation d’impact de ce programme. La perspective conceptuelle est celle des cycles de politique, du cadre de transfert des politiques et de la recherche interventionnelle. Les résultats sont structurés en quatre articles scientifiques. La mise du FBP à l’agenda au Cameroun s’est construite à partir des rapports et événements identifiant l'absence d'une politique de financement de la santé adaptée comme une question importante à laquelle il fallait s'attaquer (article 1). L'évolution du discours politique vers une plus grande responsabilisation a permis de tester de nouveaux mécanismes. Un groupe d'entrepreneurs politiques de la Banque mondiale, par le biais de nombreuses formes d'influence (financière, conceptuelle, fondée sur la connaissance et les réseaux) et en s'appuyant sur plusieurs réformes en cours, a collaboré avec de hauts fonctionnaires du gouvernement pour mettre le programme FBP à l'ordre du jour. Des organisations non gouvernementales internationales ont été recrutées au début du programme pour assurer sa mise en œuvre rapide. Toutefois, il a fallu transférer ce rôle aux organisations nationales pour assurer la pérennité, l'appropriation et l'intégration de l'intervention du FBP dans le système de santé (article 2). L'expérience de ce transfert montre que les éléments favorisant la réussite d’un tel processus incluent des directives structurées, une appropriation et planification conjointe de la transition par toutes les parties, et un soutien post-transition aux nouveaux acteurs. Les données qualitatives suggèrent que la mise en œuvre du programme FBP influence l’accès aux médicaments essentiels par l’entremise de plusieurs facteurs, notamment une plus grande autonomie des formations sanitaires, une régulation appliquée des équipes cadre de santé, une plus grande responsabilisation des acteurs du médicament et la libéralisation du système d’approvisionnement (article 3). Cependant, le programme a eu un impact très limité sur la disponibilité des ME (article 4). L'intervention n’a été associée à aucune réduction des ruptures de stock de ME, sauf pour la planification familiale (PF), avec une hétérogénéité des effets entre les régions et les zones urbaines et rurales. Ces résultats sont la conséquence d'un échec partiel de la mise en œuvre de ce programme, allant de la perturbation et de l'interruption des services à une autonomie limitée des formations sanitaires dans la gestion des décisions et à un retard considérable dans le paiement des prestations. / Access to essential medicines (EM) is a key element of quality of care in a health system. Accordingly, performance-based financing (PBF) is increasingly attracting the attention of policy makers as a promising intervention to improve health service delivery, including access to essential medicines, in low and middle-income countries (LMICs). Despite the growing interest in PBF research, very few studies have focused on how such a reform has been put on the agenda or how it has been maintained over time, much less how it has influenced access to EMs in low- and middle-income countries. Through an analysis of the PBF program in Cameroon, this thesis aims to advance knowledge by examining the following questions: What explains the emergence of PBF at the level of national health policy and what is the impact of this program on access to EMs? The research design is a case study and the analytical approach is based on a combination of qualitative data, through interviews conducted with key actors of the PBF program in Cameroon, and quantitative data from the impact evaluation of this program. The conceptual perspective is that of policy cycles, the policy transfer framework and intervention research. The results are structured into four scientific articles. Putting the PBF on the agenda in Cameroon was built from reports and events identifying the lack of an appropriate health financing policy as a critical issue that needed to be addressed (article 1). The evolution of political discourse towards greater accountability made it possible to test new mechanisms. A group of political entrepreneurs from the World Bank, through many forms of influence (financial, conceptual, knowledge-based and networked) and building on several ongoing reforms, worked with senior government officials to put the PBF reform on the agenda. International non-governmental organizations were recruited at the beginning of the programme to ensure its rapid implementation. However, this role had to be transferred to national organizations to ensure sustainability, ownership and integration of the PBF intervention into the health system (Article 2). The experience of this transfer shows that the elements for the success of such a process include structured guidelines, joint ownership and planning of the transition by all parties, and post-transition support to new actors. The implementation of the PBF programme influences access to essential medicines through several factors, including greater autonomy of health v facilities, enforced regulation of district medical teams, greater accountability of drug stakeholders and liberalization of the supply system (Article 3). However, the programme had a very limited impact on the availability of EMs (Article 4). The intervention was not associated with any reduction in EM stock-outs, except for family planning (FP), where the reduction was 34% (P = 0.028), with a heterogeneity of effects between regions and urban and rural areas. These poor results were likely the consequence of partial implementation failure, ranging from disruption and discontinuation of services to limited facility autonomy in managing decision‐making and considerable delay in performance payment.

Depuis les années 2000, la Réforme du secteur de la sécurité fait partie des politiques publiques internationales préconisées par la Communauté internationale pour permettre la gestion de crise de l’Etat et la transition de la guerre à la paix. Faisant suite à l’échec de l’aide au développement, qui a insisté sur l’absence d’appropriation locale comme la cause fondamentale, la communauté internationale fait appel à une véritable appropriation locale de la réforme du secteur de la sécurité. L’étude se propose d’analyser l’opérationnalisation de cette notion d’appropriation locale dans le contexte de la Réforme du secteur de la sécurité au Burundi. Cette thèse se pose la question de savoir pourquoi les acteurs internationaux en sont arrivés à poser l’appropriation locale comme une condition de la réforme du secteur de la sécurité. L’analyse est basée sur trois indicateurs :la conviction des acteurs locaux, la formulation et la mise en œuvre des réformes, et la coordination des acteurs et des activités de réforme ;et se focalise sur les données empiriques recueillies au sujet du processus de la réforme de la police nationale du Burundi. L’étude montre que l’appropriation locale est une stratégie mobilisée par les acteurs internationaux pour banaliser leurs interventions et transférer leurs modèles de réforme en s’appuyant sur les intentionnalités de responsabilité et de souveraineté des acteurs locaux que véhicule cette notion. Cette étude conclut que dans le contexte de la crise de l’Etat, la notion d’appropriation locale est un discours qui affermit l’interventionnisme international en donnant l’illusion d’accorder plus de place aux acteurs locaux dans la conduite des réformes. <p>//<p>Since the 2000s, Security Sector Reform is one of the international public policies advocated by the International community in order to deal with the state crisis and the transition from war to peace. Due to the failure of development aid which emphasized the lack of local ownership as its root cause, the International community calls for a genuine local ownership of the Security Sector Reform. This study analyses the operationalization of the concept of local ownership in the context of the Security sector reform in Burundi. This thesis raises the question of why international actors have come to consider local ownership as a condition of Security sector reform. The analysis is based on three indicators: the conviction of local actors, the formulation and implementation of reforms, and the coordination of actors and reform activities, and is focused on empirical data about the Burundi National police reform process. The study shows that local ownership is a strategy mobilized by international actors to both trivialize their interventions and transfer their reform models while the genuine intentionality of the notion is one of responsibility and sovereignty of local actors. This study concludes that in the context of the crisis of the state, local ownership notion is a discourse that strengthens the international interventionism in giving the illusion of more space given to local actors in the implementation of reforms.<p> / Doctorat en Sciences politiques et sociales / info:eu-repo/semantics/nonPublished