La hipótesis del presente estudio fue que la determinación de PIGF como marcador de angiogénesis, IL-6 como marcador de inflamación y copeptina ultrasensible como marcador de estrés endógeno podría ayudarnos a mejorar la precisión diagnóstica y pronóstica del Síndrome coronario agudo. Los objetivos del presente trabajo fueron los siguientes: 1. Caracterizar a los pacientes que acuden por dolor torácico compatible con isquemia miocárdica y TnT-us negativa al servicio de urgencias del hospital. 1.1 Valorar la utilidad de las variables clínicas en el diagnóstico y pronóstico de estos pacientes. 2. Estudiar los valores de IL-6, copeptina ultrasensible y PIGF en estos pacientes. 2.1. Comparar los valores de los diferentes biomarcadores entre pacientes con angina inestable y pacientes con dolor torácico sin evidencia de isquemia. 2.2. Estudiar la asociación de las características demográficas y clínicas con los biomarcadores analizados en estos pacientes. 2.3 Estudiar la influencia de la función renal en los diferentes biomarcadores. 3. Evaluar si la medida de los biomarcadores IL-6, copeptina ultrasensible y PIGF en dichos pacientes, mejoran el diagnóstico temprano y la exactitud diagnóstica de la angina inestable. 4. Determinar la influencia pronóstica en la aparición de eventos adversos a medio plazo de los biomarcadores analizados en pacientes con dolor torácico y TnT-us negativa. Se trata de un estudio prospectivo, transversal y longitudinal que incluye a pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por dolor torácico y sospecha de SCA en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. Los pacientes se recopilaron en el periodo comprendido desde noviembre de 2009 a mayo de 2013. Las muestras fueron procesadas en el laboratorio del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia. La población total incluida en el estudio fue de 287 pacientes que acudieron al servicio de urgencias por dolor torácico con sospecha de origen cardíaco sin grandes alteraciones electrocardiográficas ni elevación de la Tn. De ellos, 229 fueron clasificados como pacientes con dolor torácico sin evidencia de isquemia y 58 como pacientes con angina inestable. Para los objetivos de este estudio, se contó con la medición de Interleuquina-6 (IL-6), del factor de crecimiento placentario (PIGF) y de la copeptina ultrasensible, en la muestra extraída al paciente en el momento del ingreso, y tras 4-6 horas desde el ingreso. Conclusión 1: Los pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico sugestivo de isquemia y con valores normales de troponina T ultrasensible no están exentos de riesgo de eventos en el seguimiento, poniendo de manifiesto la necesidad de una estrategia de estratificación de riesgo para este grupo de pacientes. En esta población, la diabetes, la frecuencia cardíaca máxima obtenida de la prueba de esfuerzo y la presencia de dos o más episodios de angina en las 24 horas previas al ingreso, han mostrado ser predictores del diagnóstico de angina inestable. La presencia de enfermedad coronaria previa en pacientes con dolor torácico y troponina T ultrasensible normal se asocia de forma independiente con la aparición de eventos adversos en el seguimiento. Conclusión 2: En pacientes con angina inestable, la IL-6 y la copeptina ultrasensible presentan concentraciones séricas más elevadas respecto a los pacientes con dolor torácico sin evidencia de isquemia. La copeptina ultrasensible tiene un patrón de liberación distinto al resto de biomarcadores estudiados, mostrando un pico en las primeras horas tras la aparición de los síntomas sugestivos de isquemia aun cuando la troponina no ha elevado. Los valores de IL-6 fueron más elevados en pacientes mayores de 65 años, hipertensos y con tres o más factores de riesgo cardiovascular. Los valores de copeptina ultrasensible fueron más elevados en hombres. Para el PIGF, valores más elevados se presentaron en pacientes mayores de 65 años, hipertensos y no fumadores. La función renal es mejor en pacientes no hipertensos y en fumadores. Se observa una correlación negativa de los valores obtenidos de las ecuaciones de función renal con los valores de los biomarcadores. Conclusión 3: Una estrategia multimarcador, definida por IL-6 y copeptina ultrasensible, mostró ser predictor independiente de diagnóstico de AI en nuestra población. Conclusión 4: En pacientes con sospecha de SCA, únicamente la determinación de copeptina ultrasensible se asocia de forma independiente con la aparición de eventos adversos definidos como angina inestable, infarto ó muerte de cualquier causa. / The hypothesis of this study was the determination of PIGF as a marker of angiogenesis, IL-6 as a marker of inflammation and ultrasensitive copeptin as a marker of endogenous stress may help improve diagnostic and prognostic accuracy of acute coronary syndrome. The objectives of this study were: 1. To characterize patients presenting with chest pain consistent by myocardial ischemia and negative Tn-hs to the emergency room of the hospital. 1.1 To evaluate the usefulness of clinical variables in the diagnosis and prognosis of these patients. 2. Studying the values of IL-6, ultrasensitive copeptin and PIGF in these patients. 2.1. Compare values of different biomarkers in patients with stable angina and patients with chest pain without evidence of ischemia. 2.2. To study the association of demographic and clinical characteristics with the biomarkers in these patients. 2.3 To study the influence of renal function on different biomarkers. 3 Assess whether the measurement of biomarkers IL-6, PIGF and ultrasensitive copeptin in such patients, improve the diagnostic accuracy of unstable angina. 4 To determine the prognostic influence on the occurrence of adverse events of biomarkers analyzed in patients with chest pain and negative Tn-hs. This is a prospective and longitudinal study involving patients presenting to the emergency department with chest pain and suspected ACS in the Universitary Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. Patients were collected in the period from November 2009 to May 2013 and samples were processed in the laboratory of Clinical Analysis of the University Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia. The total population included in the study was 287 patients presenting to the emergency department with chest pain of suspected cardiac origin without major electrocardiographic changes or elevation of Tn. Of these, 229 were classified as patients with chest pain without evidence of ischemia and 58 as patients with unstable angina. For the purposes of this study, we included the measurement of interleukin-6 (IL-6), placental growth factor (PIGF) and ultrasensitive copeptin in the sample taken from the patient at the admission and after 4-6 hours. Conclusion 1: Patients presenting to the emergency department with chest pain suggestive of ischemia and normal ultrasensitive troponin T are not free of risk of event at follow-up, highlighting the need for risk stratification strategy for this group of patients. In this population, the diabetes, the maximum heart rate obtained from the stress test and the presence of two or more episodes of angina in the 24 hours prior to admission were shown to be predictors of the diagnosis of unstable angina. The presence of coronary disease in patients with chest pain and ultrasensitive troponin T standard is independently associated with the occurrence of adverse events at follow-up. Conclusion 2: In patients with unstable angina, IL-6 and high sensitivity copeptin have higher serum concentrations than patients with chest pain without evidence of ischemia. Copeptin ultrasensitive has a pattern of release different at the rest of the biomarkers studied, showing a peak in the first hours after the onset of ischemic symptoms suggestive although troponin is not high. The values of IL-6 were higher in patients older than 65 years, hypertension and with three or more cardiovascular risk factors. Copeptin ultrasensitive values were higher in men. For PIGF, higher values occurred in patients older than 65 years, hypertension and non smokers. Kidney function is better in non-hypertensive patients and smokers. A negative correlation of the values obtained from the equations of kidney function with the values of observed biomarkers. Conclusion 3: A multimarker strategy defined by IL-6 and ultrasensitive copeptin was shown to be an independent predictor of diagnosis of AI in our population. Conclusion 4: In patients with suspected ACS, only the determination of ultrasensitive copeptin was independently associated with the occurrence of adverse events defined as unstable angina, or death from any cause.

El presente trabajo de Tesis Doctoral evaluó si la inhibición de la catecol-O-metiltransferasa en ratas gestantes conduce a un incremento de la presión arterial y a una disfunción endotelial como consecuencia de una disminución en la biodisponibilidad de óxido nítrico. Objetivos: las metas que persigue este trabajo son 1) comprobar el efecto in vivo sobre el tono vascular del 2-metoxiestraidol y la participación del óxido nítrico en tal efecto, 2) desarrollar un modelo de hipertensión gestacional en rata mediante la inhibición farmacológica de la actividad catecol-O-metiltransferasa, 3) estudiar la repercusión de la baja actividad catecol-O-metiltransferasa sobre la función endotelial en ratas gestantes mediante el análisis de la función endotelial en vasos de conductancia y resistencia y determinar las diferencias en la liberación estimulada de óxido nítrico desde el endotelio vascular y 4) estudiar el papel del anión superóxido en la disfunción endotelial y reducción de la biodisponibilidad de óxido nítrico observada en nuestro modelo de ratas gestantes con inhibición de la actividad catecol-O-metiltransferasa. Metodología: el efecto vasodilatador del 2-ME se estudió en arteriolas del lecho mesentérico mediante determinación del flujo sanguíneo tisular y en arteriolas del lecho pial mediante la obtención de imágenes tras la instalación de una ventana craneal cerrada. Un inhibidor de la catecol-O-metiltransferasa (entacapona) fue suministrado a ratas gestantes Sprague-Dawley por gavage entre el día 10 y 20 de gestación. La presión arterial se midió por pletismografía en la arteria de la cola. La relajación dependiente de endotelio en vasos de conductancia se evaluó midiendo la contracción de anillos aórticos con un transductor de fuerza isométrica. La relajación dependiente de endotelio en vasos de resistencia se evaluó en pequeñas arterias mesentéricas. La liberación endotelial de óxido nítrico se evaluó en tiras aórticas por amperometría de pulso diferencial. Para valorar el papel del estrés oxidativo, la función endotelial vascular y la liberación de óxido nítrico se evaluó tanto en presencia como en ausencia de tempol. Resultados: la superfusión del lecho mesentérico con concentraciones crecientes de 2-ME (0.1-100 µM) condujo a un incremento significativo de la señal de flujo mesentérico medido por laser-Dopler. La superfusión con concentraciones crecientes de 2-ME de la superficie pial con la técnica de la ventana craneal cerrada condujo a una vasodilatación de las arteriolas piales. La presión arterial de ratas gestantes tratadas con entacapona se incrementó significativamente comparándola con la de ratas gestantes no tratadas en los días 14 y 19 de gestación. Tanto los vasos de conductancia (anillos aórticos) como los de resistencia (pequeñas arterias mesentéricas) procedentes de ratas gestantes tratadas con entacapona mostraron una menor relajación en respuesta a acetilcolina comparados con los vasos procedentes de ratas tratadas con vehículo y ratas vírgenes. En arteriolas mesentéricas, esta disfunción endotelial fue abolida en presencia de L-NAME, indicando que se debe a una reducción en la biodisponibilidad de óxido nítrico; también mejoró en presencia de tempol, sugiriendo un incremento de estrés oxidativo en ratas gestantes hipertensas. La liberación endotelial de óxido nítrico inducida por un ionóforo del calcio (A23187) fue significativamente mayor en tiras de aorta procedentes de ratas preñadas tratadas con vehículo comparadas con ratas gestantes tratadas con entacapona. Así mismo, esta disfunción endotelial se previno por la adición de tempol. Este estudio muestra que la inhibición de la catecol-O-metiltransferasa en ratas gestantes conduce a una hipertensión arterial y disfunción endotelial debido a una biodisponibilidad de óxido nítrico reducida. / The present Doctoral Thesis evaluated whether catechol-O-methyltransferase inhibition in pregnant rats results in increased blood pressure and vascular endothelial dysfunction as a consequence of decreased nitric oxide bioavailability. Objetives: the goals this work pursued were 1) check the in vivo effect on vascular tone of 2-ME and the participation of nitric oxide in this effect, 2) develop a model of gestational hypertension in rats by pharmacological inhibition of catechol-O-methyltransferase activity, 3) study the impact of low catechol-O-methyltransferase activity on endothelial function in pregnant rats by assessing endothelial function in conductance and resistance vessels and determine differences in stimulated release of nitric oxide from the vascular endothelium and 4) study the role of superoxide in the endothelial dysfunction and reduced nitric oxide bioavailability observed in our model of pregnant rats with inhibition of catechol-O-methyltransferase activity. Methods: the vasodilatory effect of 2-ME was evaluated in mesenteric arterioles by determining tissue blood flow and in pial arterioles by the obtaining of images after the installation of a closed cranial window. Pregnant Sprague-Dawley rats were given entacapone (a catechol-O-methyltransferase inhibitor) by gavage from the 10th to the 20th day of pregnancy. Blood pressure was measured by plethysmography in the tail artery. Endothelium-dependent relaxation of conductance vessels was assessed by measuring the contraction of aortic rings with an isometric force transducer. Endothelium-dependent relaxation of resistance vessels was assessed in pressurized mesenteric small arterial vessels. Endothelial NO release was measured in aortic strips by differential normal pulse amperometry. In order to study the role of oxidative stress, vascular endothelial function and NO release were assessed both in the absence and in the presence of tempol. Results: mesenteric bed superfusion with increasing concentrations of 2-ME (0.1 to 100 µM) increased mesenteric blood flow signal measured by laser-Doppler. Increasing concentrations of 2-ME superfusion on the pial surface through the technique of the closed cranial window led to a pial arteriole vasodilation. Systolic blood pressure increased significantly in pregnant rats treated with entacapone compared with untreated pregnant rats on days 14 and 19 of gestation. Both conductance (aortic rings) and resistance vessels (mesenteric small arteries) from entacapone-treated pregnant rats showed diminished relaxation in response to acetylcholine compared with vessels from vehicle-treated pregnant and virgin rats. In mesenteric arterioles, this endothelial dysfunction was abolished in the presence of l-NAME, indicating that it was caused by reduced NO availability, and it also improved in the presence of tempol, suggesting increased oxidative stress in hypertensive pregnant rats. Endothelial release of nitric oxide induced by calcium ionophore (A23187) was significantly greater in aortas from vehicle-treated pregnant rats than in aortas from pregnant rats given entacapone. This endothelial dysfunction seen in hypertensive rats was prevented by addition of tempol. The present study provides evidence that catechol-O-methyltransferase inhibition in pregnant rats produces arterial hypertension and endothelial dysfunction due to reduced nitric oxide bioavailability.

Introducción Los trastornos plaquetarios congénitos son un grupo heterogéneo de enfermedades raras que se caracterizan por alterar la producción/función plaquetaria, dando lugar a diátesis hemorrágica. A pesar de que estas enfermedades son muy conocidas, la identificación temprana y la caracterización de los pacientes sigue siendo difícil debido a la heterogeneidad clínica y de laboratorio; la falta de especificidad y la complejidad de los ensayos de la función plaquetaria; el gran número de genes causales; y la ausencia de correlación genotipo-fenotipo. Los proyectos multicéntricos sobre estos trastornos, guías consenso para el diagnóstico y redes de centros de referencia, podrían ayudar a abordar este problema. Objetivos 1. Facilitar el acceso al diagnóstico funcional y molecular de trastornos plaquetarios congénitos, para la comunidad médica de la Península Ibérica, promoviendo y apoyando la formación de un proyecto de colaboración para el reclutamiento y estudio de pacientes con un diagnóstico previo o con sospecha clínica de estos trastornos. 2. Realizar una evaluación cuantitativa de diátesis hemorrágica en los pacientes por medio de una escala común de sangrado. 3. Completar un análisis detallado y estandarizado de la función plaquetaria en los pacientes reclutados, con el objetivo de confirmar o descartar el diagnóstico funcional. 4. Lograr un diagnóstico molecular en los individuos con un diagnóstico funcional confirmado. 5. Establecer las posibles relaciones entre fenotipo clínico y/o de laboratorio y genotipo. Métodos En cinco años, 70 pacientes (no emparentados) con sospecha de trastorno plaquetario congénito, se remitidos desde hospitales de España y Portugal. Las características clínicas y manifestaciones hematológicas fueron evaluadas mediante una escala de sangrado. Se caracterizó el fenotipo plaquetario mediante un hemograma y un frotis; test PFA-100; ensayos de agregación plaquetaria; evaluación de los receptores de superficie plaquetarios y el estado de activación y secreción de gránulos por citometría de flujo; en algunos casos se realizó el ensayo de retracción del coágulo, la absorción/liberación de serotonina-14C, y microscopía electrónica. Se estudió en paralelo un control extraído a la vez que el paciente y un voluntario sano extraído en el momento del estudio. El análisis genético consistió, principalmente, en la secuenciación de regiones codificantes de los genes de interés. Resultados y Conclusiones 1. Hemos promovido un proyecto de colaboración para promocionar el diagnóstico funcional y molecular de pacientes con sospecha clínica de trastornos plaquetarios congénitos. Esto ha permitido el diagnóstico de un elevado número de pacientes. 2. Esta tesis comprende el estudio de 70 pacientes, siendo la cohorte de pacientes con sospecha clínica de trastornos plaquetarios congénitos más extensa de la Península Ibérica. 3. Nuestro estudio demuestra que mientras que una estrategia para el envío de muestras de sangre a una instalación distante puede no ser ideal y supone limitaciones técnicas, es válido para la identificación funcional de los pacientes con fenotipos severos. 4. En el 67% de los casos remitidos, se confirmó el diagnóstico, mientras que en el 33% restante no se ratificó la sospecha clínica. 5. El 40% de los pacientes obtuvo un diagnóstico a nivel molecular, el 28,8% con TG, y el 17,7% con SBS. La caracterización molecular de estos pacientes reveló 22 mutaciones, 11 fueron descritas aquí por primera vez. 6. Se identificaron dos nuevas variantes de SCH. Describimos por primera vez un caso de la forma severa de la enfermedad debido a una mutación missense en homocigosis. 7. Se describe el segundo caso de la caracterización molecular de un paciente con SHP en España, mediante secuenciación directa de gen HPS1. También se describió una mutación en el gen HPS7 en otro paciente, empleando el mapeo de marcadores microsatélites para detectar el gen candidato para secuenciación. 8. El análisis de otros casos con sospecha de trastornos plaquetarios congénitos, confirmó el diagnóstico molecular de CAMT, THC2 y MYH9-RD en 5 pacientes 9. El estudio del paciente con trombocitopenia crónica y tendencia hemorrágica leve, puso de manifiesto la primera evidencia de un autoanticuerpo IgM que causa la activación y agregación de plaquetas autólogas y alogénicas dependiente de temperatura, vía GPVI. En resumen, esta Tesis destaca la necesidad de mejorar el diagnóstico de los trastornos plaquetarios congénitos a nivel funcional y molecular. Se debe considerar el establecimiento de criterios estandarizados para evitar la heterogeneidad entre las distintas instalaciones, y la creación de centros de referencia para colaborar y favorecer el diagnóstico correcto de estas enfermedades. / Introduction Inherited platelet disorders (IPDs) comprise a heterogeneous group of rare diseases characterized by abnormalities of platelet production or function giving rise to lifelong bleeding diathesis. Despite a century of research on IPDs, early identification and characterization of affected patients remain a challenge due to: heterogeneity of clinical and laboratory presentation; lack of specificity and complexity of platelet function assays; large number of causative genes; and absence of genotype-phenotype correlations. Multicenter projects on IPDs, consensus guides for diagnosis, and reference centers networks, could help to overcome this challenge. Objectives 1. To facilitate access to the specialized functional and molecular diagnosis of IPDs, for the medical community of the Iberian Peninsula, by promoting and initiating a collaborative project for the recruitment and study of patients with a previous diagnosis or clinical suspicion of either inherited thrombocytopenias or congenital disorders of platelet function. 2. To perform a quantitative re-evaluation of bleeding diathesis in the recruited patients by means of a common bleeding scale. 3. To complete a detailed and standardized analysis of platelet function in the samples from recruited patients, aiming to confirm or discard a functional diagnosis. 4. To achieve a molecular diagnosis in the individuals with a confirmed laboratory diagnosis. 5. To establish potential relationships between clinical and/or laboratory phenotype and genotype, in different types of IPDs. Methods In five years, seventy unrelated patients with suspected IPD were referred from hospitals of Spain and Portugal. Clinical features were assessed by their hematological and bleeding manifestations graded by a unique simple scale. We received blood samples and performed a platelet phenotype characterization including: full blood count and film examination; PFA-100 tests; light transmission aggregation (LTA); flow cytometry assessment of surface receptors, activation status and granule secretion; and in some cases clot retraction assay, 14C-serotonin uptake/release, and electron microscopy. A patient´s parallel control and a healthy volunteer freshly extracted were studied in parallel. Genetic analysis was mainly performed by sequencing of coding regions of the genes of interest. Results and Conclusions 1. The collaborative project promoted through this Thesis has permitted the accurate diagnosis of a high number of patients that will benefit from more specific medical management. 2. This Thesis comprises the largest cohort of patients with IPDs ever investigated in the Iberian Peninsula. 3. Our study demonstrates that despite a strategy for sending blood samples to a distant facility may not be ideal and not free of technical limitations, it is valid for functional identification of patients with severe phenotypes. 4. The clinical diagnosis of an IPD was confirmed in 67% of the 70 cases referred, while in the remaining 33% was not. Thus, our study demonstrates that correct diagnosis of IPDs may not be straightforward even for severe disorders and supports the benefit of specialized platelet laboratories for the diagnostic confirmation in these patients. 5. A high percentage of patients (40%) achieved a diagnosis at a molecular level, 28.8% with GT, and 17.7% with BSS. The molecular characterization of patients with GT revealed sixteen mutations along both genes encoding for the IIb3 receptor, 8 not reported previously. In the case of BSS, six mutations were identified, 3of them firstly described in this study. 6. We identified two new variants of CHS in this study. Noteworthy, we describe for the first time a case of a severe infant-onset CHS due to a homozygous missense mutation. 7. We characterized at the molecular level the second case of HPS-1 in Spain. A novel mutation in the HPS7 gene was identified in another HPS patient following autozygosity mapping using microsatellite markers to identify the candidate gene for Sanger sequencing. 8. Other cases with IPDs attained a molecular diagnosis of CAMT, THC2, and MYH9-RD. 9. The study of a patient with lifelong chronic thrombocytopenia and mild bleeding tendency, provided the first evidence of an IgM autoantibody causing temperature-dependent activation and aggregation of autologous and allogeneic platelets, through interaction with the platelet collagen receptor GPVI. In summary, this Thesis highlights the need to improve the diagnosis of IPDs at the level of the functional and by molecular analysis. Standardized criteria for diagnosis of IPDs would overcome the present heterogeneity between facilities, and the creation of reference centers should be considered to help healthcare providers in the diagnosis of these disorders.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbimortalidad en el mundo, responsables de un gasto sociosanitario que compromete la viabilidad de los sistemas de salud incluso en países occidentales. Su incidencia seguirá creciendo en las próximas décadas, debido al envejecimiento de la población mundial. El desarrollo de enfermedad cardiovascular está promovido por factores de riesgo, entre los que destaca la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipemia. Por ello, la presente Tesis Doctoral tuvo como objetivo el estudio del efecto de la L-carnitina (LC) sobre la presión arterial, la glucemia y el perfil lipídico en una población geriátrica. Se seleccionaron treinta y tres sujetos institucionalizados, distribuidos en dos grupos, placebo y LC, de similares características, a los que se les administró dos gramos de LC oral al día, durante cuatro meses consecutivos. Se efectuaron tres visitas médicas: al inicio, a los dos y cuatro meses. En cada una de ellas, se realizó una entrevista individual y se registraron medidas antropométricas y presión arterial, se cumplimentó un cuestionario sobre efectos adversos y se realizó una extracción sanguínea con determinación de LC total y libre, glucemia y hemoglobina glicosilada, perfil lipídico (colesterol total-CT, fracciones HDL y LDL, triglicéridos-TG), parámetros de función renal, hemograma y ferrocinética, proteínas con albúmina y proteína C- reactiva. Con respecto a los resultados de LC, se observó que las oscilaciones plasmáticas de LC total y libre tenían una evolución paralela en su incremento o descenso. Además, las mujeres presentaron mayor concentración de ambas frente a los varones y el grupo LC en el cuarto mes, obtuvo mejores concentraciones que el grupo placebo. A la finalización del estudio, los sujetos con déficit de LC total y LC libre que recibieron los suplementos normalizaron sus cifras. En el seguimiento de las variables estudiadas pudimos definir tendencias en la mayoría de los casos, encontrando diferencias significativas sólo de forma puntual. Con respecto a los factores de riesgo cardiovascular, en el grupo LC, se observó una tendencia al incremento ponderal y un mejor resultado en las cifras de presión arterial sistólica. Sin embargo, hubo un peor control glucémico, sobre todo en las mujeres, llegando a ser significativo entre el inicio y la finalización del estudio y entre las mujeres pertenecientes a ambos grupos al término del estudio, lo que se correlacionó con un empeoramiento significativo de la hemoglobina glicosilada por grupo y sexo, entre el inicio y el final, y entre mujeres de ambos grupos al 4º mes. En el perfil lipídico, la fracción HDLmejoró de forma significativa en el grupo suplementado, sin cambios significativos en el CT, LDL ni TG. En el resto de parámetros bioquímicos, se detectó una mejoría significativa en los niveles de creatinina a la conclusión del estudio en el grupo LC y entre mujeres de ambos grupos al 4º mes. Con respecto a la hemoglobina, descendió de forma significativa al 4º mes en las mujeres del grupo LC y entre los varones de ambos grupos. Con respecto al metabolismo férrico, las proteínas y la proteína C reactiva ninguno mostró cambios significativos, sólo la albúmina en las mujeres del grupo LC mejoró al 4º mes. Como conclusiones mencionar que la suplementación oral de LC puede ser beneficiosa en situaciones donde se certifique o se prevea su déficit, como en una población geriátrica donde su prevalencia no es despreciable motivada por las comorbilidades del anciano. Además, podría recomendarse a pacientes hipertensos, añadida a su tratamiento convencional y en situaciones donde la concentración de HDL esté disminuida. Igualmente, podría sugerirse en situaciones de desnutrición, al conseguir aumentar de peso y mejorar las proteínas y albúmina, así como, en situaciones con actividad inflamatoria por su capacidad antioxidante. Estas recomendaciones en carnitina se pueden establecer con seguridad, a una dosis de 2 g al día, dado que los ancianos toleraron muy bien su ingesta con escasos efectos adversos. / Cardiovascular disease is the leading cause of morbidity and mortality worldwide, responsible for a public health spending that compromises the viability of health systems even in Western countries. Its incidence will continue to grow in the coming decades due to the aging world population. The development of cardiovascular disease is promoted by risk factors, especially hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia. Therefore, this PhD thesis aimed to study the effect of L-carnitine (LC) on blood pressure, blood glucose and lipid profile in a geriatric population. Thirty-three institutionalized subjects, divided into two groups, placebo and LC, with similar characteristics, were selected and given two grams of oral LC a day for four consecutive months. Three medical visits were made: at baseline, at two and four months. In each, an individual interview was conducted and anthropometric measurements and blood pressure were recorded, a questionnaire on adverse effects was filled in and a blood extraction was performed with determination of total and free LC, blood glucose and glycated hemoglobin, lipid profile (cholesterol, LDL and HDL fractions, triglyceride), parameters of renal function, blood count and ferrokinetics, proteins, albumin and C-reactive protein. Regarding the results of LC, it was observed that the plasma oscillations of free and total LC increased or decreased in a parallel evolution. In addition, women had a higher concentration of both when compared to men and the LC group in the fourth month, obtaining better levels than the placebo group. At the end of the study, subjects initially deficient in free and Total LC receiving the supplements had normalized levels. During monitoring of the the variables, trends were able to be defined in most cases, whilst significant differences were found only in a few. With respect to cardiovascular risk factors in the LC group, a tendency of weight gain and a better result in the systolic blood pressure was observed. However, there was worse glycemic control, especially in women, becoming significant from baseline to study completion and among women belonging to both groups at the end of the study. This was correlated with a significant worsening of glycosylated hemoglobin by group and sex, between the beginning and the end, and among women of both groups at the 4th month. In the lipid profile, the HDL fraction did improve significantly in the supplemented group and there were no significant changes in CT, LDL and TG. In all other biochemical parameters, a significant improvement in creatinine levels at the conclusion of the study in LC group and among women in both groups was detected. With respect to hemoglobin, it dropped significantly at the 4th month in women of the LC group and men of both groups. Regarding to iron metabolism, protein and C-reactive protein, no significant changes were observedexcept for albumin in women of the LC group at the 4th month. As a general conclusion it can be stated that oral supplementation of LC may be beneficial in situations where its´ deficiency es demonstrated or expected, such as in a geriatric population where the prevalence is negatively motivated by comorbidities of the elderly. Moreover, it could be recommended to patients with hypertension, added to their conventional treatment and in situations where the concentration of HDL is decreased. It could also be suggested in situations of malnutrition, for gain weight and to improveprotein and albumin levels, as well as in situations with inflammatory activity (for the antioxidant capacity). These recommendations for carnitine can be safely set at a dose of 2 g per day, as the subjects studied tolerated their intake well, with few adverse effects.

Objetivos: Estudiar el strain 2D longitudinal del ventrículo izquierdo (VI) en los pacientes con diagnóstico genético de enfermedad de Fabry (EF) y afectación cardiaca y en un subgrupo de pacientes sin afectación cardiaca manifiesta. Analizar el rendimiento diagnóstico del strain 2D longitudinal del VI para el diagnóstico precoz de EF sin hipertrofia ventricular izquierda (HVI) respecto a un grupo control apareado por sexo y edad. Estudiar otros parámetros derivados del strain 2D como el strain circunferencial, la torsión del VI, el strain rate diastólico del VI, el strain de la aurícula izquierda y del ventrículo derecho en los pacientes con EF con y sin HVI. Evaluar la capacidad diagnóstica de parámetros ecocardiográficos descritos previamente en la literatura mediante Doppler tisular y Strain rate y compararlos con el strain longitudinal 2D del VI en la cohorte de pacientes con EF sin HVI. Metodología: Para los objetivos del estudio se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal multicéntrico en una cohorte de 50 pacientes con diagnóstico genético de EF procedentes de 4 hospitales. Para la comparación de la muestra de pacientes se utilizó un grupo control de voluntarios sanos apareados por edad y sexo. A todos los sujetos se les realizó una ecocardiografía transtorácica con medición de parámetros ecocardiográficos 2D, Doppler y Doppler tisular y se analizó el strain 2D longitudinal del VI, el strain rate diastólico del VI, el strain circunferencial, la torsión del VI y el strain 2D de la aurícula izquierda y ventrículo derecho. Se realizó la comparación entre los subgrupos de pacientes con HVI (grosor parietal máximo ≥12 mm) y sin ella (grosor parietal <12 mm) y los controles. Posteriormente se realizó un análisis para valorar el rendimiento diagnóstico de cada parámetro ecocardiográfico para el diagnóstico de afectación cardiaca subclínica (EF sin HVI) a través del área bajo la curva (ABC) ROC, la sensibilidad y especificidad. Resultados y conclusiones: Los pacientes con HVI presentaron una disminución de la mayoría de los parámetros de deformación miocárdica, incluidos los derivados del Doppler tisular, el strain 2D longitudinal del VI, el strain circunferencial, strain rate diastólico, strain 2D del ventrículo derecho y aurícula izquierda. El único parámetro que no presentó diferencias con los controles fue la torsión y el twisting del VI. En relación con el strain 2D longitudinal del VI, los pacientes sin HVI presentaron un strain global longitudinal más reducido que los controles y las mayores diferencias a nivel segmentario con los controles se encontraron en el strain longitudinal del segmento inferolateral basal. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los pacientes sin HVI y los controles en el resto de parámetros ecocardiográficos derivados del strain 2D como el strain circunferencial, la torsión del VI, el strain rate diastólico o el strain de la aurícula izquierda o el ventrículo derecho, que no parecen estar afectados de manera precoz en esta entidad. Respecto a los parámetros derivados del Doppler tisular descritos en estudios previos, no se encontraron diferencias en estos parámetros entre los pacientes sin HVI y los controles. En cuanto al análisis del rendimiento para el diagnóstico de EF sin afectación cardiaca manifiesta (sin HVI), los parámetros con mejor capacidad diagnóstica fueron el strain longitudinal del segmento inferolateral basal (ABC 0.74) y el strain global longitudinal (ABC 0.68). En los pacientes más mayores (>50 años), el mejor parámetro fue el strain global longitudinal (ABC 0.76), mientras que en los pacientes más jóvenes (<50 años) el mejor parámetro fue el strain longitudinal inferolateral basal (ABC 0.79). Por el contrario, los parámetros derivados del Doppler tisular mostraron una capacidad diagnóstica reducida. / Aims: To study 2D longitudinal strain of the left ventricle (LV) in patients with genetic diagnosis of Fabry disease (FD) and hypertrophic cardiomyopathy and in a subgroup of patients without a developed cardiomyopathy. To analyze the diagnostic performance of 2D longitudinal strain for the early diagnosis of FD without left ventricle hypertrophy (LVH) with respect to a control group matched by sex and age. To study other 2D strain derived parameters such as circumferential strain, LV torsion, diastolic strain rate, left atrium and right ventricle strain in patients with FD with and without LVH. To evaluate the diagnostic performance of echocardiographic parameters previously described in the literature with Tissue Doppler imaging and strain rate and to compare them with longitudinal 2D strain of the LV in the cohort of patients with FD without LVH. Methods: For the objectives of the study, we performed a multicenter cross-sectional study in a cohort of 50 patients with genetic diagnosis of FD from 4 different hospitals. Patients were compared with a control group of healthy volunteers matched by age and sex. All patients underwent a transthoracic echocardiography with measurement of 2D, Doppler and Tissue Doppler parameters, and we analyzed 2D longitudinal strain of the LV, diastolic strain rate, circumferential strain, LV torsion and left atrium and right ventricle strain. For the analysis, we compared subgroups of patients with LVH (maximum wall thickness ≥12 mm) and without LVH (maximum wall thickness <12 mm) with the control group. Afterwards, we evaluated the diagnostic performance of each echocardiographic parameter for the diagnosis of FD without cardiomyopathy (FD without LVH) by means of the area under the curve (AUC) ROC, sensitivity and specificity. Results and conclusions: Patients with LVH had a decrease in the majority of myocardial deformation parameters, including Tissue Doppler parameters, 2D longitudinal strain of the LV, circumferential strain, diastolic strain rate, left atrium and right ventricle strain. The only parameters without significant differences between patients and controls were LV twisting and torsion. Regarding 2D longitudinal strain of the LV, patients without LVH had a lower global longitudinal strain than controls, and the largest differences with the control group in the segmental analysis were in the longitudinal strain of the inferolateral basal segment. However, we did not find significant differences between patients without LVH and controls in the rest of 2D strain derived parameters, such as circumferential strain, LV torsion, diastolic strain rate, left atrium and right ventricle strain, and these parameters do not seem to be early affected in this disease. In regards to Tissue Doppler parameters previously described in other studies, we did not find significant differences in these parameters between patients without LVH and controls. Regarding the diagnostic performance for the diagnosis of FD without LVH, the best parameters were the longitudinal strain of the inferolateral basal segment (AUC 0.74) and the global longitudinal strain (AUC 0.68). In older patients (>50 years old), the best parameter was global longitudinal strain (AUC 0.76), whereas in younger patients (<50 years old) the best parameter was the longitudinal strain of the inferolateral basal segment (AUC 0.79). On the contrary, Tissue Doppler parameters showed a low diagnostic performance for the early diagnosis of heart involvement in FD.

El objetivo de esta tesis doctoral y de la producción científica derivada de la misma es la caracterización clínica del espectro de la miocardiopatía arritmogénica (bases genéticas, hallazgos inmunohistoquímicos de la unión intercelular, epidemiología y eventos arrítmicos). Esta aproximación es esencial para la mejora en el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el manejo clínico de la enfermedad. Los pacientes con el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica fueron reclutados y seguidos clínicamente en la Unidad de Cardiopatías Hereditarias del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca entre los años 2003-2014. Las pruebas complementarias realizadas incluyeron ECG de 12 derivaciones, ECG de señal promediada, prueba de esfuerzo, Holter de 24 horas, ecocardiograma, resonancia magnética cardiaca, estudio electrofisiológico y biopsia endomiocárdica (estas dos últimas pruebas fueron únicamente realizada en una minoría de pacientes). El estudio inmunohistoquímico de las proteínas de la unión intercelular se realizó en las muestra de tejido miocárdico disponibles. A los probandos se les realizó estudio genético mediante secuenciación Sanger (hasta el año 2012) y Next Generation Sequencing a partir de dicha fecha. Los objetivos de esta tesis doctoral se han conseguido tal y como se ha expuesto a lo largo de los diferentes capítulos. • El primer capítulo (Objetivo 1) demuestra la importancia del screening familiar para alcanzar el diagnóstico correcto de miocardiopatía arritmogénica no solo entre los familiares sino también en el probando dado que en muchas ocasiones, no es posible realizar el diagnóstico clínico en una primera valoración. Dada la ausencia de una prueba definitiva para el diagnóstico de la miocardiopatía arritmogénica, solo una evaluación clínica minuciosa que englobe los hallazgos arrítmicos y electrocardiográficos, las alteraciones morfológicas, la genética y la historia familiar permitirá alcanzar un diagnóstico de certeza. • El segundo capítulo estudia las diferencias entre la miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha y la predominantemente izquierda. Dado que estos pacientes presentan a menudo afectación biventricular, esta terminología ilustra de forma adecuada el amplio espectro de enfermedad. Las similitudes y diferencias en el perfil clínico, los eventos arrítmicos, bases genéticas y hallazgos patológicos entre ambos fenotipos se analizan en detalle: • Objetivo 2: - La supervivencia libre de muerte súbita en miocardiopatía arritmogénica es comparada con la de las miocardiopatías más prevalentes (miocardiopatía hipertrófica y miocardiopatía dilatada). - Este análisis muestra una incidencia de muerte súbita mucho más elevada en patientes con miocardiopatía arritmogénica, particularmente a partir de la cuarta década de la vida. - Se observa una alta prevalencia de mujeres entre los pacientes afectados con miocardiopatía predominantemente izquierda (al contrario de la mayoría de varones que se observa entre los pacientes afectados predominantemente con miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha). - Las mujeres presentan arritmias ventriculares a una mayor edad que los hombres. - Solamente un tercio de las arritmias ventriculares sostenidas y casos de muerte súbita se relacionaron con el ejercicio. - Un ratio volumen de ventrículo derecho/volumen de ventrículo izquierdo <1, dilación leve de ventrículo izquierdo, la presencia de realce tardío en la resonancia magnética y la no compactación de ventrículo izquierdo son características típicas de la miocardiopatía arritmogénica predominantemente izquierda. - La no compactación de ventrículo izquierdo se detecta hasta en el 30% de los pacientes afectados con miocardiopatía arritmogénica predominantemente izquierda. - Ni la presencia de no compactación ni la presencia de realce tardío se asoció con un mayor riesgo de muerte súbita, taquicardia ventricular sostenida o síncope. Sin embargo la prevalencia de no compactación fue mayor en los casos con disfunción ventricular más severa. - -Una fracción de eyección inferior al 45% en miocardiopatía predominantemente izquierda identifica a pacientes con un mayor riesgo de sufrir arritmias ventriculares. - Algunas de las familias estudiadas presentan una elevada prevalencia de cáncer. Esta combinación llevó al diagnóstico inicial erróneo de miocardiopatía dilatada secundaria a antraciclinas. La hipótesis de la exposición a antraciclinas como modulador de este fenotipo requiere ser investigada. - El estudio genético demostró importantes diferencias entre ambos fenotipos: Mutationes que causan el truncamiento en desmoplakina y la mutación fundadora Europea PLN p.R14del fueron frecuentemente identificadas entre los pacientes afectados con miocardiopatía predominantemente izquierda. Estas mutaciones muestran una elevada penetrancia. Por otro lado, los pacientes afectados con miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha presentaron una mayor variedad mutacional. Muchos de ellos eran portadores de mutationes missense o variantes de significado incierto. - La diferencia en las bases moleculares entre los dos fenotipos se aprecian también a nivel tisular. Estos hallazgos se descubrieron en el estudio inmunohistoquímico de algunos importantes componentes de la unión intercelular. - Un patrón inmunohistoquímico normal de Cx43 (uno de los componentes de las gap junctions y uno de los elementos clave para el intercelular coupling) y de en plakoglobina (una proteína desmosómica, responsable del anclaje mecánico y regulados de importantes vías de señalización) se observó en las muestras de miocardiopatía predominantemente izquierda. Este hallazgo contrasta con el remodelado frecuentemente observado en muestras provenientes de miocardiopatía predominantemente derecha. -La reducción en la expresión de plakoglobina y Cx43 en la unión intercelular depende del fenotipo predominante de enfermedad. -La redistribución de la plakoglobina (también conocida como ϒ-catenina) hacia el núcleo celular puede interferir con la actividad transcripcional regulada por el complejo β-catenina/T-cell factor/lymphoid enhancer factor. Sin embargo, el papel concreto de la interación β-catenina/ ϒ-catenina en la fisiopatología de la miocardiopatía arritmogénica debe ser aclarado. -El acoplamiento eléctrico entre células vecinas depende de la integridad de las gap junctions. Además de la reducción en la expresión de la Cx43 y de Nav1.5 (principal componente del canal de sodio), los modelos de miocardiopatía arritmogénica muestran una reducción de las corrientes iónicas INa y IK1 , lo que puede afectar a la propagación del impulso eléctrico. La significación de estas alteraciones en la arritmogénisis de la enferemdad deberá ser investigada. • Objetivo 3 -La afectación de ventrículo izquierdo en miocardiopatía arritmogénica ha sido considerado tradicionalmente un signo de enfermedad avanzada y signo de mal prognóstico, debido a la progresión a insuficiencia y arritmias ventriculares. Este estudio demuestra una incidencia de muerte súbita y arritmias ventriculares similar entre ambos fenotipos. - Especial interés se prestó a aquellos pacientes portadores de DAI. En este grupo, la incidencia anual de terapias apropiadas fue similar. Solamente aquellos pacientes portadores de DAI en prevención secundaria o en aquellos en los que la indicación fue una arritmias ventricular sostenida bien tolerada o síncope sufrieron terapias durante el seguimiento. -Este hallazgo es importante para optimizar la indicación de implante de DAI dada la elevada prevalencia de complicaciones (1 de cada 5 pacientes) relacionadas con el implante o detectadas durante el seguimiento. -Es importante subrayar la asociación entre valores reducidos de DTI tricuspídeo (<10 cm/s) y la presencia de arritmias ventriculares durante el seguimiento en pacientes portadores de DAI (tanto en casos de miocardiopatía predominantemente derecha como predominantemente izquierda). Esta asociación puede ser explicada por el hecho de que los fenotipos más severos (aquellos casos con mayor dilatación ventricular, mayor disfunción sistólica y afectación biventricular importante típicamente presentan DTI tricuspídeo reducido. -Del mismo modo, los casos más severos presentaron más taquicardias ventriculares no sostenidas en los electrogramas. Sin embargo, este hallazgo no se asoció con una mayor incidencia de terapias apropiadas durante el seguimiento. • Objetivo 4: -La identificación de signos precoces de enfermedad en familiares sanos es muy importante para la planificación del seguimiento cardiolólógico y la identificación de individuos potencialmente en riesgo. - Se diseñó un nuevo software para el análisis del ECG digital en estos pacientes y en sus familiares. El objetivo fue identificar signos de enfermedad precoz mediante el análisis detallado de la morfología del QRS, ST y onda T. -Se identificó la fragmentación del final del QRS asociada a una morfología plana o descendente del segmento ST en derivaciones inferolaterales como un hallazgo frecuente en portadores genéticos sanos. Por el contrario, la pendiente del segmento ST presenta una pendiente ascendente en el grupo control. -Esta sencilla herramienta diagnóstica permite optimizar el estudio familiar en miocardiopatía arritmogénica, señalando posibles potadores genéticos. - La hipótesis de la fragmentación final del QRS asociada a una morfología plana o ligeramente descendente del segmento ST como un signo que precede la inversión de la onda T deberá estudiarse en futuros estudios. • El tercer capítulo estudia las bases genéticas de la miocardiopatía arritmogénica y su correlación fenotípica. La investigación se centra en tres objetivos: el estudio genotipo-fenotipo en portadores de mutaciones que originan truncamientos en desmoplakina, la identificación de nuevos genes involucrados en miocardiopatía arritmogénica y la correlación genotipo-fenotipo de la mutación fundadora PLN p.R14del. • Objetivo 5: -Se centra en la caracterización clínica de la miocardiopatía predominantemente izquierda causada por la una mutación no descrita previamente en DSP (p.Q447*) y en todas la mutaciones de truncamiento en desmoplakina descritas hasta la fecha. - La desmoplakina se encuentra formada por tres dominios funcionales: cabeza, cuerpo y cola. El dominio carboxi-terminal (cola) es reponsable de la unión a los filamentos intermedios de desmina, mientras que el amino-terminal (cabeza) es responsable de la unión a la plakoglobina y plakofilina-2. El cuerpo es responsable de la formación de los dímeros de desmoplakina. -Esta mutación origina una sustitución C por T en el exón 11 del gen DSP lo que origina un codón de stop. Esta alteración se produce en el extremo amino-terminal, produciendo un truncamiento del 85% de la longitud de la proteína. El aminoácido afectado se encuentra en la posición 447, en la cabeza de la proteína. Como se ha señalado anteriormente, el análisis inmunohistoquímico realizado en biopsia endomiocárdica demostró un patrón normal de plakoglobina, desmoplakina, Cx43 y desmina. La presencia de patrón normal de desmoplakin sugiere un efecto dominante-negativo de esta mutación. -Los truncamientos de desmoplakina, independientemente de su posición en la proteína se comportan agresivamente causando una miocardiopatía generalmente precoz, que asocia elevada prevalencia de arritmias ventriculares y muerte súbita. -El diagnóstico de miocardiopatía predominantemente izquierda causada por un truncamiento en desmoplakina debería ser sospechada en presencia de miocardiopatía dilatada y/o miocardiopatía no compactada asociada a arritmias ventriculares e historia familiar de arritmias ventriculares o muerte súbita. Esta miocardiopatía presenta frecuentemente inversión de la onda T en derivaciones inferolaterales y realce tardío en la resonancia magnética cardiaca. -El reconocimiento de miocardiopatía arritmogénica predominantemente izquierda causada por DSP p.447* u otras mutaciones de truncamiento en desmoplakina es importante debido a la elevada incidencia de arritmias ventriculares que presentan estos pacientes. Por este motivo, el implante de un DAI en prevención primaria debe ser considerado antes de alcanzar la disfunción sistólica severa. • Objetivo 6 - La utilización de Next Generation Sequencing permite la identificación de nuevos genes involucrados en el desarrollo de miocardiopatías. Por vez primera se describe una mutación (LDB3 p.T351A) in Cypher/ZASP, una proteína sarcomérica de la línea Z, en una familia afectada por miocardiopatía arritmogénica predominantemente derecha. -Esta mutación de tipo missense se localiza en el exon 7 y ha sido previamente asociada al desarrollo de miocardiopatía dilatada y miocardiopatía no compactada. -Cypher/ZASP se une a α-actinina en la línea Z del músculo esquelético y cardiaco y desempeña un importante papel en el mantenimiento de la estructura celular. Además de ser causa de miocardiopatía, mutaciones en este gen pueden producir afectación neuromuscular. -El mecanismo patogénico por el que esta mutación en LDB3 causa miocardiopatía arritmogénica requiere ser investigado. Este hallazgo subraya la complejidad de la base genética de la miocardiopatía arritmogénica al ser este un nuevo gen no desmosómico involucrado en esta enfermedad. -LDB3 debería ser incluido en el panel de genes a estudio en casos de miocardiopatía arritmogénica. • Objetivo 7 - Se identifica por primera vez una familia española afectada por miocardiopatía arritmogénica causada por la mutación Europea fundadora PLN p.R14del. -Fosfolamban es una proteina formada por 52 aminoácidos que regula la función de la bomba transportadora de calcio (SERCA2a) en el retículo sarcoplásmico del musculo cardiaco. Esta proteína inhibe SERCA2a en su forma no fosforilada. Esta inhibición cesa con su fosforilación. Fosfolamban es esencial en la regulación de la homeostasis del calcio y en la regulación del gasto cardiaco ante la respuesta del estímulo β-adrenergico. - PLN p.R14del causa una delección que no afecta al marco de lectura. Esta mutación causa miocardiopatía arritmogénica, miocardiopatía dilatada con frecuente afectación biventricular. -El estudio de microsatélites sugiere la existencia de un ancestro común Europeo. Esta familia es un ejemplo claro de la variabilidad fenotípica observada entre familiares y enfatiza el concepto de miocardiopatía arritmogénica como un amplio espectro de enfermedad. -La presencia de QRS de bajo voltaje en pacientes afectados con miocardiopatía arritmogénica es un “signo de alerta” que sugiere una posible mutación en PLN. • El cuarto capítulo (Objetivo 8) describe las bases genéticas de la inflamación en la miocardiopatía arritmogénica, así como sus implicaciones clínicas. Desde un punto de vista clínico, es importante reconocer los siguientes puntos de interés: -La miocarditis puede ser la primera manifestación clínica de la miocardiopatía arritmogénica. Este hecho debe ser tenido en cuenta especialmente cuando se la miocarditis se produce en familiares afectados por miocardiopatía arritmogénica. - Estos miocarditis-like episodios manifiestan una progresión de la enfermedad y pueden acompañarse de empeoramiento de la función sistólica, aumento del patrón de realce tardío en la resonancia magnética o arritmias ventriculares. -La concentración de episodios de miocarditis entre familiares portadores de la misma mutación sugiere una vulnerabilidad miocárdica determinada genéticamente. La etiología de estos episodios (origen vírico versus degeneración miocárdica primaria deberá ser investigada). - El estudio microbiológico de tejido miocárdico no demostró la presencia de ADN viral. -El estudio inmunohistoquímico demostró la presencia de linfocitos CD4+ y macrófagos CD68+ en el infiltrado inflamatorio. No se identificaron linfocitos CD8+. Este patrón inflamatorio es similar al encontrado en las reacciones de hipersensibilidad tipo IV. -El reconocimiento de que la miocarditis puede ser la manifestación inicial de una miocardiopatía arritmogénica es importante no sólo desde el punto de vista clínico, sino también desde el punto de vista anatomopatológico: o La presencia de una miocarditis linfocítica de afectación predominantemente derecha debería hacer sospechar el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica en un estadío precoz, antes que se produzca la sustitución fibroadiposa. En este contexto, el remodelado de plakoglobina y Cx43 de las uniones intercelulares sugiere el diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica derecha. o El remodelado de plakoglobina ha sido descrito en casos de miocarditis altamente arritmogénica como la miocarditis de células gigantes y la sarcoidosis cardiaca. Sin embargo, esta alteración no ha sido descrita en miocarditis linfocítica. / SUMMARY The goal of this thesis and all the scientific production derived from this research is to characterize the whole spectrum of arrhythmogenic cardiomyopathy (genetic background, immunohistochemistry of the main proteins of the intercalated disks, epidemiology and arrhythmic outcomes). This multidisciplinary approach is essential to improve the diagnosis, risk stratification and clinical management of this disease. Patients diagnosed with ACM were consecutively enrolled in the Inherited Cardiac Disease Unit of the Virgen de la Arrixaca University Hospital between the years 2003-2014. The investigations carried out included 12 leads ECG, signal averaged-ECG, exercise test, 24-hour Holter monitor, 2D-echocardiogram, cardiac magnetic resonance, electrophysiological study and endomyocardial biopsy (the last two tests were performed in a minority of cases). Immunohistochemistry of the intercellular junctions were carried out in the myocardial samples available in addition to the conventional histology techniques. Probands underwent genetic testing (Sanger sequencing before 2012 and Next Generation Sequencing from 2012 onwards). The proposed aims for this research have been accomplished as it is explained throughout this thesis. • The first chapter (Aim 1) demonstrates the importance of the family screening for the correct diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy not only amongst the relatives but also in probands, in whom the definitive diagnosis is usually not made in the initial evaluation. In the absence of a gold standard test for the diagnosis of this disease, only a detailed clinical evaluation comprising electrocardiographic, arrhythmic and morphological abnormalities, genetics and a detailed family history will allow to reach the final diagnosis. • The second chapter (Aims 2-4) is focused on the differences between right and left dominant phenotypes. Since biventricular involvement is often found in both groups (either in imaging or pathologic studies) the terms right dominant (RDACM) and left dominant arrhythmogenic cardiomyopathy (LDACM) were adopted to illustrate the spectrum of the disease. Similarities and differences in the clinical profile, arrhythmic events, genetic background and pathological findings between phenotypes are analyzed in detail: • Aim 2: -The survival free from sudden death in arrhythmogenic cardiomyopathy patients is compared with that found in the most prevalent cardiomyopathies (hypertrophic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy). This analysis shows a remarkably higher incidence of sudden death in the arrhythmogenic cardiomyopathy group, particularly after the fourth decade of life. -There is a high prevalence of females amongst LDACM patients (contrary to the higher prevalence of males in RDACM). Females are usually diagnosed later in life. -Females usually suffer malignant arrhythmias later in life than their male counterparts. -The association of malignant arrhythmias and sudden death with exercise was low. In only one third of the cases that suffered the composite sudden death/ventricular fibrillation/sustained ventricular tachycardia was the event exercise related. - A RV/LV volume ratio <1 in cardiac magnetic resonance, a mildly dilated LV and a high prevalence of LGE and LVNC were distinctive features in LDACM compared to RDACM. -Superimposed LVNC was present in up to 30% of the LDACM patients. Neither LGE nor LVNC were associated with a higher risk of sudden death, sustained ventricular tachycardia or syncope. However, the presence of LVNC was associated with a more severe systolic disfunction. -A LVEF< 45% was found to be a sensitive cut-off value for the identification of subjects at risk of ventricular arrhythmias in LDACM. -Some families presented a high prevalence of cancer, which initially led to the diagnosis of anthracycline cardiomyopathy. The question whether anthracycline exposure may accelerate the development of the cardiomyopathy or modulate its expression resulting in a more severe phenotype will require further research. -The genetic testing demonstrated differences in the genetics between phenotypes: Desmoplakin truncating mutations and the European founder mutation PLN p.R14del were frequently identified in LDACM patients. These mutations segregated with a high prevalence in these families. On the other hand, a wider range of mutations were found in RDACM, many of them, bearing missense mutations and variants on unknown significance. -The difference in the molecular basis of the disease is not only present in their genetic basis but also did they exist at a tissue level. These finding was observed in the immunohistochemical analysis of some important proteins present in the intercalated disks: Normal Cx43 (one of the component of the gap junctions and a key responsible for the intercellular coupling) and plakoglobin patterns (a component of the desmosomes, responsible for the mechanical intercellular coupling and regulator of important intracellular signalling pathways) was consistently normal in LDACM, contrary to the abnormal expression found in RDACM samples. Therefore, the reduced junctional signal for plakoglobin and Cx43 appears to track with the predominant phenotype of the disease. -The redistribution of the plakoglobing (also known as ϒ-catenin) to the nucleous may interfere with the transcriptional activity regulated by the β-catenin/T-cell factor/lymphoid enhancer factor complex. However, the precise role of the interaction β-catenin/ ϒ-catenin in the pathogenesis of arrhythmogenic cardiomyopathy remains to be clarified. The electrical intercellular coupling between neighbour cells depends on the integrity of the gap junctions. Aside from a reduced Cx43 and Nav1.5 (the major protein of the Na channel), experimental models show abnormal ion currents (reduced INa and IK1) which could affect the electrical propagation of the electrical impulse. The role of these abnormalities in the arrhythmogenesis remains to be clarified. • Aim 3: -LV involvement in arrhythmogenic cardiomyopathy has been traditionally considered a sign of advanced disease and bad prognosis leading to heart failure and ventricular arrhythmias. However, the incidence of ventricular arrhythmias was similar in both phenotypes. -Special attention was paid to the carriers of an ICD in whom the annual rate of appropriate therapies was similar. Only patients fitted with an ICD for secondary prevention, hemodinamically stable sustained ventricular tachycardia or syncope suffered appropriate therapies during the follow-up. -The recognition of this fact in important in order to optimize the indications for an ICD, since this group of patient present a high rate of complications (almost 1 in 5 patients), either derived from the implantation or during the follow-up. -It is important to highlight the strong association between reduced tricuspid DTI values (<10 cm/s) in carriers of an ICD and sustained ventricular arrhythmias during the follow-up in both RDACM and LDACM patients. -This association may be explained by the fact that that the most severe phenotypes (severe ventricular dilatation, severe systolic dysfunction and extensive biventricular involvement) shows reduced DTI values. -The presence of non sustained ventricular tachycardia in the ICD electrograms was more frequently found in patients with the most severe phenotypes. However, they did not predict appropriate therapies during the follow-up. • Aim 4: -The identification of early signs of disease is healthy relatives of patients affected with arrhythmogenic cardiomyopathy is paramount to optimize the cardiac evaluation and the identification of individuals potentially at risk. -A novel informatic software was designed and implemented in order to analyze early electrocardiographic abnormalities in genotype positive-phenotype negative individuals. QRS, ST and T wave morphologies were analysed in detail. -This analysis allowed the identification of final inferolateral QRS fragmentation associated with a flat or negative ST slope as a frequent electrocardiographic finding found in healthy carriers. On the contrary, the ST slope presented a positive slope in healthy wild-type individuals. This is a useful tool in the family screening since it may indentify genetic carriers. -The question whether this finding will progress towards a future T wave inversion should be evaluated in future studies. • The third chapter focuses on the genetic background of the arrhythmogenic cardiomyopathy patients and its phenotypic correlation. It is focused on three issues: the genotype-phenotype correlation in desmoplakin truncating mutations, the identification of new genes involved in arrhythmogenic cardiomyopathy and the genotype-phenotype correlation of the European founder mutation PLN p.R14del. • Aim 5: -The first part describes the clinical characterization of LDACM caused by the novel DSP p.Q447* mutation and all the previously reported desmoplakin truncating mutations. -Desmoplakin comprises of three major functional domains: head, body and tail. The carboxy-terminal domain is responsible for binding to desmin intermediate filaments whilst the N-terminal domain links desmoplakin to plakoglobin and plakophilin-2. The body is responsible for the formation of protein dimmers. -The mutation was a C to T transition at exon 11 in the DSP gene leading to a premature stop codon. This change occurred at the N-terminal region, and it is thought to generate a truncated peptide (85% in length). The affected amino-acid at position p.Q447* is located in one of the globular head domains of desmoplakin. -As previously stated (Aim 2), myocardial samples from endomyocardial biopsy failed to demonstrate plakoglobin, desmoplakin, Cx43 or desmin remodelling. The presence of a normal desmoplakin pattern in the intercalated disk suggests a negative-dominant effect. -Truncating mutations in desmoplakin, regardless of their position on the protein, behave aggressively and are characterized by early clinical presentation, a high burden of arrhythmias and sudden death. -LDACM caused by DSP truncating mutations should be suspected in the presence of dilated cardiomyopathy and/or left ventricular non compaction associated with ventricular arrhythmias or family background of ventricular arrhythmias or sudden death. This phenotype frequently associates inferolateral T wave inversion and late gadolinium enhancement in cardiac magnetic resonance. -In view of the highly arrhythmic burden present amongst patients harbouring DSP p.Q447* or other desmoplakin truncating mutations, the indication of an ICD should be considered before reaching a severe systolic dysfunction. • Aim 6: -The implementation of Next Generation Sequencing allows the identification of new genes involved in cardiomyopathies. For the first time, we described a mutation in the Z-line protein (LDB3 p.T351A) in a family affected with classic RDACM. This missense mutation is localized in exon 7 has been previously reported to cause dilated cardiomyopathy and left ventricular non compaction. -Cypher/ZASP is a cytoskeletal protein which binds to α-actinin in the Z-line of skeletal and cardiac myocites. Aside from cardiomyopathies, mutations in this protein have been linked to neuromuscular diseases. This protein plays a key role in maintaining the cardiac structure through the interaction with other Z-line proteins. -The molecular mechanism that explains the link between LDB3 and arrhythmogenic cardiomyopathy will require further research. The present finding highlight the complexity of the genetic basis of the disease since a mutation in another non-desmosomal gene emerges as a cause of the disease. -LDB3 should be included in the screening panel for genetic testing alongside other non-desmosomal genes. • Aim 7: -A family affected with arrhythmogenic cardiomyopathy caused by the European founder mutation PLN p.R14del is studied. -Phospholamban is a 52 amino acid protein that regulates the sarcoplasmic reticulum Ca2+ (SERCA2a) pump in cardiac muscle. This protein is an inhibitor of SERCA2a in its unphosphorylated state. The inhibition is relieved upon phosphorylation. Phospholamban is essential for maintaining Ca2+ homeostasis and the cardiac output in response in response to β-adrenergic stimuli. -PLN p.R14del causes the deletion of three nucleotides that does not affect the reading frame. It is a European founder mutation that causes RDACM and dilated cardiomyopathy usually with biventricular involvement. -The microsatellite analysis suggests the existence of a common European ancestor. -This family is a clear example of the variability of the clinical phenotype of the disease in relatives. This fact highlights the concept of arrhythmogenic cardiomyopathy as a broad spectrum of disease. -The presence of Low QRS voltages in patients affected with arrhythmogenic cardiomyopathy is a red flag that may suggest an underlying mutation in PLN. • The fourth chapter (Aim 8) is focused on the genetic basis of inflammation and the clinical implications of myocarditis in arrhythmogenic cardiomyopathy. From a clinical perspective it is important to recognize the following facts: -Myocarditis may be the first clinical presentation of arrhythmogenic cardiomyopathy. This fact should be draw attention to the possible diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy in relatives. -These myocarditis-like episodes reflect a progression of the disease and it may associate impairment of the systolic function, gadolinium pattern on cardiac magnetic resonance or ventricular arrhythmias. -The myocarditis cluster found in relatives harbouring the same mutations suggests a genetically determined vulnerability to these episodes. The aetiology of these episodes (viral versus primary myocardial degeneration remains to be elucidated). -We failed to demonstrate the presence of viral DNA in myocardial samples. - Immunohistochemistry demonstrated the presence of lymphocytes CD8+ and macrophages CD68+, a pattern similar to that found in type 4-hypersensitivity response. - The recognition of the fact that myocarditis may be the first clinical manifestation of arrhythmogenic cardiomyopathy is not only important in clinical practise, but also in the pathological arena: o Lymphocytic myocarditis circumscribed to the RV should rise the suspicion of a very early stage RDACM. In this scenario, the remodelling of plakoglobin and Cx43 from the intercellular junctions suggests underlying RDACM. o Plakoglobin remodelling has been reported in highly arrhythmic granulomatous myocarditis such as giant cells myocarditis or cardiac sarcoidosis. However, this abnormality was not observed in cases of lymphocytic myocarditis.

OBJETIVOS: El objetivo de esta tesis es mejorar la precisión en el diagnóstico de las posibles alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial evaluada de forma ambulatoria (MAPA) y/o detectar otras patologías del sistema cardiovascular como la hipertensión mediante el registro combinado de termometría de la piel de la muñeca y de actimetría. Con este fin se plantearon los siguientes objetivos específicos: 1. Determinar simultáneamente los patrones de temperatura, posición y actividad de sujetos normotensos, analizando las relaciones de la presión arterial con el resto de variables. 2. Determinar simultáneamente los patrones de temperatura, posición y actividad de sujetos hipertensos analizando las relaciones entre la presión arterial y el resto de variables. 3. Evaluar el efecto de la administración de melatonina en los patrones de presión arterial, y el comportamiento de los ritmos de temperatura, posición y actividad de sujetos normotensos frente a la administración de placebo. METODOLOGÍA En esta tesis, se evaluó simultáneamente el ritmo de presión arterial, temperatura periférica, actividad motora y posición corporal. El ritmo circadiano de presión arterial se determinó mediante una MAPA con un holter de PA (Spacelabs®, USA), durante 24 horas. La monitorización ambulatoria de PA y FC se realizó siguiendo la práctica habitual con una medida cada 20 minutos durante el periodo de actividad (de 08:00 h a 23:00) y cada 40 minutos durante el periodo de descanso (de 23:00 h a 08:00 h). El ritmo de temperatura se evaluó mediante un sensor de temperatura (iButton, Maxim, USA) incorporado a una muñequera de modo que la superficie del sensor quedara en contacto con la arteria radial de la muñeca de la mano no dominante. Los ritmos de actividad motora y posición corporal se evaluaron mediante un actímetro (Hobo®, USA) colocado en el brazo no dominante utilizando un brazalete deportivo. De la información proporcionada por el actímetro, se definieron 2 variables: actividad motora, expresada como grados de cambio de posición por minuto y posición corporal, definida como el ángulo entre el eje X y el plano horizontal. Procesamiento de los datos: Cada variable se normalizó entre 0 y 1 después de haber eliminado los artefactos mediante inspección visual de los datos. Además, los datos de temperatura se invirtieron de modo que los valores máximos de todas las variables coincidieran en el mismo momento. Después, calculamos la media de las variables normalizadas para cada sujeto obteniendo la variable TAP cuyos valores varían entre 0 (para periodos de reposo) y 1 (para periodos activos). CONCLUSIÓN GENERAL: Es necesaria la incorporación de la variable posición por ser mejor determinante que la actividad motora para una mejora en la precisión del diagnóstico de posibles alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial. A falta de analizar grupos más numerosos de población, los índices no paramétricos de la presión arterial podrían ser también usados como diagnóstico. Además, la temperatura periférica y su ritmo circadiano pueden ser usados como cribado para la detección de patrones anómalos de presión arterial y patologías del sistema cardiovascular como la hipertensión. / OBJECTIVES: The aim of this thesis was to improve the diagnostic accuracy of the possible disturbances of circadian rhythm of blood pressure evaluated by ABPM (Ambulatory Blood Pressure Monitoring) and/or to detect other diseases of the cardiovascular system such as hypertension by Thermometry and Actigraphy. To this end the following objectives were proposed: 1. To determine the relationship between arterial blood pressure and the rhythms of skin temperature, body position and activity in normotensive subjects. 2. To determine temperature, position, activity and blood pressure patterns in hypertensive subjects analyzing the relationship between blood pressure and the other variables simultaneously. 3. To assess the effect of melatonin administration on blood pressure, temperature, activity and position patterns versus placebo treatment. METHODOLOGY In this thesis, the simultaneous monitoring of blood pressure, skin temperature, body position and motor activity was evaluated. Circadian rhythm of blood pressure was measured by ABPM with a holter (Spacelabs®, USA) during 24 hours. Ambulatory BP and HR monitoring was performed following the usual practice with a measurement every 20 minutes during the activity period (08:00 to 23:00) and every 40 minutes during the rest period (from 23:00 to 08 : 00 h ) . Temperature was assessed using a temperature sensor (Thermochron®, Maxim, USA) sewn into a wristband so that the surface of the sensor remains in contact with the radial artery in the wrist of the nondominant hand. The rhythms of motor activity and body position were evaluated by an actimeter (Hobo®, USA) placed in the nondominant arm by a sports armband. Motor activity was expressed as degrees of change of position and body position was defined as the angle between the X axis and the horizontal plane. Data processing: Each variable was normalized between 0 and 1 after removing the artefacts by visual inspection of the data. Moreover, the temperature data is reversed so that the maximum values of all variables at the same time coincide. Next, we calculate the average of the standardized variables for each subject TAP obtaining the variable whose values range from 0 (for periods of rest) and 1 (for active periods). The measurements were performed in three groups of patients: normotensive, hypertensive and normotensive differentiating week with melatonin and placebo. GENERAL CONCLUSION: body position can be considered as a better determinant than motor activity on blood pressure, thus this variable should be incorporated to improve the accuracy of diagnosis of possible disturbances of circadian rhythm of blood pressure.. Although it is necessary to confirm our results in larger populations, nonparametric indices of blood pressure could also be used to define the circadian patterns of blood pressure. Furthermore, the peripheral temperature circadian rhythm can be used as screening for detecting abnormal patterns of blood pressure and disorders of the cardiovascular system such as hypertension.

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina las características imagenológicas de los aneurismas intracerebrales evaluados por Angiografía con Sustracción Digital en casos de Hemorragia Subaracnoidea del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, en los meses de enero a diciembre de 2016. Se realiza un estudio con enfoque cuantitativo, de tipo observacional con diseño descriptivo, de corte transversal y retrospectivo, que tuvo como muestra de estudio 86 historia clínicas de pacientes que se realizaron Panangiografia cerebral con diagnóstico confirmatorio de aneurisma intracraneal tomadas durante el periodo de enero y diciembre del 2016. En el análisis descriptivo para las variables cuantitativas se estimaron medidas de tendencia central (promedio) y de dispersión (desviación estándar), mientras que para las variables cualitativas se analizó mediante la estimación de frecuencias absolutas y relativas (%). Encuentra que la ubicación más frecuente de los aneurismas intracerebrales fueron: arteria comunicante posterior (36.4%), arteria cerebral media (20.6%) y arteria comunicante anterior (16.9%). En cuanto al tamaño del 91.5% de los aneurismas intracraneales fue pequeño (menor de 10 mm) y del 8.5% fue mediano (10 -20 mm). Respecto a la forma el 94.9 % de los aneurismas intracraneales tenía una morfología sacular y el 5.1 % fusiforme, por último, en lo que se refiere al número de aneurismas intracerebrales el 75.6 % eran únicos el 15.1 % dobles y el 9.4 % múltiples. El 67.4 % fueron varones y el 32.6% fueron mujeres. La media de la edad fue de 53.3 años, el rango de predominante de edad fue entre 50 a 59 años representando el 26.7 % de los casos. Concluye que las características de los aneurismas intracraneales mediante angiografía por sustracción digital en pacientes atendidos en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión durante el periodo de enero a diciembre del 2016 fueron de localización en la arteria comunicante posterior, tamaño pequeño y de morfología sacular. En su mayoría del género femenino y con un intervalo de edad de entre 50 a 59 años. / Tesis

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Educação Física, 2015. / Submitted by Albânia Cézar de Melo (albania@bce.unb.br) on 2015-11-18T13:21:18Z No. of bitstreams: 1 2015_FlavioMacedoLahudPaiva.pdf: 3888044 bytes, checksum: 8107031b6b070f09be4395f758ec3121 (MD5) / Approved for entry into archive by Guimaraes Jacqueline(jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2015-11-19T13:43:03Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2015_FlavioMacedoLahudPaiva.pdf: 3888044 bytes, checksum: 8107031b6b070f09be4395f758ec3121 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-11-19T13:43:03Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2015_FlavioMacedoLahudPaiva.pdf: 3888044 bytes, checksum: 8107031b6b070f09be4395f758ec3121 (MD5) / Objetivo: Verificar os efeitos agudos e sub-agudos do exercício de preensão manual, combinado ou não com a restrição do fluxo sanguíneo (BFR), na função endotelial de homens jovens. Métodos: Nove participantes (28 ± 2 anos) completaram uma sessão de exercício de preensão manual bilateral, com duração de 20 minutos e intensidade de 60% da contração voluntária máxima. Para induzir a BFR um manguito foi posicionado 2 cm abaixo da fossa antecubital no braço experimental (EXP) e insuflado a 80 mmHg durante o exercício. O braço EXP e o braço controle (CON) foram selecionados aleatoriamente para todos os sujeitos. A dilatação fluxo-mediada da artéria braquial (FMD) e a velocidade de fluxo sanguíneo foram mensurados por meio de ultrassonografia com Doppler em três momentos distintos: repouso, 15 e 60 minutos após o término do protocolo. Adicionalmente a velocidade de fluxo sanguíneo foi analisada durante a realização do exercício. Resultados: Foi observado um aumento significativo na FMD 15 minutos após o exercício para o braço CON (64,09 ± 16,59%, P ≤ 0,01), já no braço EXP não foram verificadas alterações (-12,48 ± 12,64, P = 0,25); foi encontrada uma diferença significativa entre os dois braços neste momento (P ≤ 0,01). A FMD retornou a valores próximos dos iniciais 60 minutos após o exercício, sem diferença entre os braços (P = 0,42). Durante a realização do exercício o braço EXP apresentou valores significativamente maiores de taxa de cisalhamento retrógrada (P ≤ 0,01) e menor taxa de cisalhamento média (P = 0,02). Conclusão: Uma única sessão de exercício de preensão manual provocou uma melhora na função endotelial 15 minutos após o término do exercício, a adição de um manguito insuflado a 80 mmHg no braço EXP aboliu esta resposta aguda. / Purpose: The purpose of this study was to examine the acute and sub-acute effects of handgrip exercise combined with BFR on endothelial function on healthy young men. Methods: Nine participants (28 ± 1.8 yr) completed a single 20 min bout of bilateral handgrip exercise with 60% of their maximum voluntary contraction. To induce BFR a cuff was placed 2 cm below the antecubital fossa in the experimental arm (EXP) and inflated to 80 mmHg during the exercise bout. The EXP and control arms (CON) were randomly selected for all subjects. Brachial artery flow-mediated dilation (FMD) and blood flow velocity profiles were assessed using Doppler ultrasonography before initiation of the exercise, 15 and 60 minutes after. Blood flow velocity profiles were also assessed during the exercise. Results: There was a significant increase in FMD 15 minutes after exercise for the CON arm (64.09 ± 16.59%, P ≤ 0.01), meanwhile there was no change in the EXP arm (-12.48 ± 12.64, P = 0.25), a significant difference was observed between both arms at this time-point (P ≤ 0.01). FMD returned to near baseline values at 60 minutes after exercise, with no significant difference between arms (P = 0.42). BFR during exercise in the EXP arm resulted in a significantly higher retrograde shear rate (P ≤ 0.01) and a lower mean shear rate (P = 0.02). Conclusion: A single handgrip exercise bout provoked an acute increase on endothelial function 15 min after the exercise cessation, the addition of an inflated pneumatic cuff to the exercising arm abolished this acute response.

Comprueba la eficiencia del protocolo de angiotomografía con región objetivo de interés en tronco pulmonar para la visualización de arterias cerebrales. Realiza un estudio cuantitativo, observacional, con diseño descriptivo transversal y prospectivo cuya muestra estuvo constituida por 50 estudios de angiotomografía cerebrales de pacientes que acudieron al centro de imágenes, área de tomografía de la Clínica Good Hope, ubicada en Lima, en el año 2018. Los pacientes fueron seleccionados mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia, puesto que se seleccionaron a los objetos de estudio de manera no aleatoria, según los criterios inclusión y exclusión. La técnica para adquirir las imágenes angiotomográficas fue el protocolo con región objetivo de interés (ROI) en tronco pulmonar para la visualización de arterias cerebrales, como instrumento se utilizó un tomógrafo de 16 líneas marca Siemens modelo Somaton Scope, un inyector de doble cabezal marca Mallinckrodt y una ficha de recolección de datos. La correlación entre variables cuantitativas se realizó con el coeficiente de correlación de Spearman. Con respecto a la distribución de los parámetros de realce arterial evaluados en el estudio, mediante la realización de la angiotomografía con ROI en tronco pulmonar, obtuvimos una media para la arteria cerebral media segmento M1 (ACM M1) de 496.6 HU ±11.4 , para la arteria cerebral anterior segmento A1 (ACA A1) de 463.8 HU ±10.7, para la arteria carótida interna segmento clinoideo (ACI C5) de 513.0 HU ± 13.2, para la arteria carótida interna segmento cavernoso (ACI C4) de 504.2 HU ±12.3, para la arteria carótida interna segmento comunicante (ACI C7) de 500.1 HU ±11.9 y un promedio de 455.9 HU ± 11.5 para la arteria Basilar. Concluye que el protocolo con región objetivo de interés en tronco pulmonar para la visualización de arterias cerebrales fue eficiente al obtener imágenes angiotomográficas diagnosticables ya que los parámetros de realce arterial obtenidos con dicho protocolo fueron mayores a 300 HU en todas las estructuras medidas que conforman el polígono de Willis, en el total de los pacientes sometidos al estudio. / Tesis