Cette thèse porte sur la place dans la ville des acteurs quotidiens de la sécurité à Nairobi, au Kenya. Ces acteurs, appelés génériquement « les veilleurs » afin de signifier du même coup leur tâche professionnelle (surveiller la ville) et leur condition incertaine (« être en veille », vivre dans une forme de suspens), sont entrevus au prisme de deux groupes particuliers : les gardiens de sécurité privée aux portes des résidences de la ville planifiée et les jeunes recrues des youthgroups dans les quartiers de bidonvilles. Privilégiant une approche par les individus et le quotidien, je m’inscris dans le champ renouvelé de la sécurité, sensible depuis une dizaine d’années aux effets « micro » produits par les dispositifs sécuritaires, notamment sur les subjectivités particulières, les affects, les corps et les pratiques routinières. La capitale kenyane présente un double caractère me permettant de mettre en lumière l’acuité de la condition des veilleurs dans la ville : une fragmentation urbaine iconique, voire « cliché » en termes d’imaginaire et une atmosphère générale d’inquiétude, relative au contexte traumatique des violences politiques récentes et à l’émergence de la menace terroriste. Cette recherche s’appuie sur une méthode qualitative de type ethnographique, combinée à l’expérimentation d’une méthodologie de création poétique, afin de lever l’inhibition de la parole. Elle appréhende la condition des veilleurs à trois niveaux de lecture : la condition politique d’individus maintenus dans un registre d’ambiguïté vis-à-vis des communautés qu’ils protègent, la vie quotidienne dérivant de cette condition, enfin le sens que ces individus s’efforcent d’en extraire. Ces trois niveaux me permettent de développer une approche spatiale des concepts d’abandon, désignant cette puissance sécuritaire ambiguë qui assigne les veilleurs dans un « ni dedans, ni dehors » (sur la ligne de démarcation entre le Familier et l’Étranger) ; de vies en attente, pour souligner le poids de l’incertitude au sein de leur quotidien ; enfin de place complexe afin de signifier la puissance des imaginaires spatiaux et temporels par lesquels les veilleurs s’approprient leur condition. / This PhD thesis aims at analysing the place within the city of everyday security actors in Nairobi, Kenya. I call them “veilleurs” (sentinels of the city), playing on the double meaning of the word in French : referring both to their professional activity (watching over the city) and their feeling of living a passive life (watching all day long can be considered as a non-action). The study focuses on two groups in particular : private security guards at the gate of residential compounds in the planned city, and youthgroups members in slum areas. Adopting an individual and everyday-centred approach, this work fits in with the recent renewal of security studies. For the last ten years, those have been advocating a closer attention to “micro” effects produced by security assemblages, especially on subjectivities, affects, bodies, and everyday routines. The city of Nairobi displays a double feature that sheds new light on the sensitive question of the veilleurs. First, its urban fragmentation appears as particularly iconic in terms of imaginaries. Second, Nairobi can be qualified as an “anxious city” in light of the recent political violence (2007-2008) and the emerging terrorist threat. This study is based on both an ethnographic approach and a creative methodology using poetry as a way to free the speech of my interlocutors. It seeks to analyse the place of the veilleurs through three layered readings: their ambiguous political condition (being “on the line” between familiarity and otherness: neither inside nor outside the community they are supposed to watch over), the uncertain everyday life resulting from this condition, and the diverse imaginaries they produce to make sense of it. These three layers allow me to develop both a spatial and social reading of the key concepts of abandonment, lives on hold, and complex place to better understand this particular category of urban workers.

Cette thèse se propose de montrer comment les interactions vont influer sur le système complexe de communication d'une formation à distance, et en dévoiler les limites. L'objectif général est de montrer que, dans ce système, il est possible d'expliquer l'abandon par les pertes de prises qui se dessinent dans la dynamique entre les représentations et les communications des acteurs, et que certaines limites du système favorisent ces pertes de prise. La finalité de cette thèse est de cerner ces limites pour définir une catégorie d'abandon communicationnel. Cette recherche qualitative s'appuie sur la théorie de la communication pragmatique de Palo Alto, pour analyser les interactions entre les acteurs, et sur la théorie des représentations sociales, pour traduire en images l'évolution des représentations sur une année. Le concept de " prise " relie la situation communicationnelle à l'abandon. Il permet de confronter les repères communs aux acteurs et leurs perceptions personnelles des situations vécues, pour rendre compte de leur moyen d'agir et de s'engager.

Résumé exécutif. Introduction. La tuberculose est une maladie infectieuse qui constitue un fardeau pour la société et en ce sens qu’elle est responsable d’un important taux de mortalité spécifique, surtout dans les pays en développement. Malgré les grands progrès en termes de méthodes de diagnostic, de prévention et de traitement, près de 9 millions de nouveaux cas apparaissent chaque année au niveau mondial et les 30% se trouvent en Afrique. On estime que la tuberculose est responsable de près de 2 millions de morts par an, principalement parmi les populations les plus pauvres. Pourtant, la maladie peut être guérie à l’aide des médicaments dont le coût est inférieur à 18 USD par patient. Pour faire face à ce problème lié à la tuberculose, l’OMS a recommandé vers 1994 l’application de la stratégie « Directly Observed Treatment Short-course, (DOTS) ». Cette stratégie, constituée de 5 points clés, n’a donné que des résultats partiels. Par conséquent, les experts de l’OMS ont conçu et ont publié une autre stratégie appelée « Halte à la Tuberculose » en 2006. Cette nouvelle stratégie, allant au delà des 5 principaux points de la stratégie DOTS, fait appel à toutes les structures sanitaires publiques et privées et à tous les acteurs de santé, y compris la communauté, pour participer au dépistage et à la prise en charge des tuberculeux. A Madagascar, la lutte contre cette maladie est coordonnée par l’équipe du Programme national de lutte contre la tuberculose (PNT). Ce programme est fonctionnel depuis 1991 et applique les stratégies recommandées par l’OMS. Par ailleurs, il a conçu un manuel destiné aux prestataires de soins et aux différents responsables du niveau opérationnel. Le PNT s’est fixé comme principaux objectifs d’améliorer le système de dépistage et d’atteindre un taux de guérison de 85%. En 2006, 15 ans après la mise en œuvre du programme, le taux de notification des nouveaux cas de tuberculose à frottis positif (TPM+) était de 81 pour 100.000 habitants par an et la proportion de réussite au traitement pour ce dernier groupe de tuberculeux était encore de 78%. La létalité et le taux d’échec au traitement à Madagascar est relativement bas. La relativement faible proportion de réussite, inférieure à l’objectif, est avant tout liée au taux d’abandon élevé. Depuis 2006, le PNT a adopté le système décentralisé dans la prise en charge des malades. Généralement, un tuberculeux a un parcours long et ardu à effectuer à partir de l’apparition des premiers signes d’imprégnation tuberculeuse jusqu’à la guérison. Ce parcours est à la fois d’ordre géographique et thérapeutique. Bien que les malades présentent des signes cliniques quasiment identiques, demandant un schéma thérapeutique standard, ils vivent dans des contextes différents. Et chaque contexte a un effet spécifique sur l’adhésion au traitement. Pourtant, ces contextes sont rarement considérés dans les stratégies conçues au niveau national et international. Soulignons que Madagascar est un vaste pays de 590.000 km² ayant des contextes (contexte géographique, contexte culturel, nombre de formations sanitaires, etc.) très variables d’une région à l’autre et d’un district à l’autre. L’application des directives sans tenir compte ces différents contextes locaux pourrait être à l’origine de la non réussite su système de suivi des malades et donc du contrôle de la tuberculose. Inversement, les districts et les centres de diagnostic et de traitement (CDT) qui adaptent les directives selon leurs contextes et/ou qui prennent des initiatives répondant aux contextes des malades, ont plus de chance de réussir le contrôle de la tuberculose. Objectifs. D’une manière spécifique, la présente thèse vise à : - Situer la lutte contre la tuberculose à Madagascar ; - Identifier les mécanismes d’adaptation et les initiatives locales associés à la performance du PNT ; - Proposer une solution réaliste au travers des résultats obtenus. Méthodologie générale. Pour atteindre les objectifs, une série de 5 études a été menée. Chacune de ces 5 études a son design spécifique. Mais d’une manière générale, ces études ont fait appel à des approches qualitatives et quantitatives. Elles nous ont amené à (i) interviewer des malades TB et éventuellement un membre de leur famille (ii) interviewer les prestataires de soins et les responsables du PNT dans différents niveaux (iii) exploiter les dossiers et les rapports relatifs à la prise en charge des tuberculeux. Les indicateurs utilisés par le PNT, dans le cadre du système de suivi des malades sous traitement sont le taux de réussite englobant le taux de guérison et le taux du traitement terminé, le taux d’échec, le taux de décès et le taux d’abandon. Il est constaté que la réussite au traitement est affectée par la résistance aux médicaments et la co-infection Tuberculose et VIH. Nous avons donc décidé de prendre le taux d’abandon comme l’indicateur principal permettant d’évaluer la performance du système de suivi des tuberculeux sous traitement. Méthodologie spécifique et résultats. Les 2 premières études sont des études rétrospectives visant à situer la lutte contre la tuberculose à Madagascar. L’une a ciblé spécifiquement les dossiers des malades dans le 3ème CDT de la ville d’Antananarivo et l’autre a visé tous les rapports de prise en charge des malades dans tout le pays de 1996 à 2004. Il a été observé que le taux d’abandon au traitement des tuberculeux à Madagascar est resté élevé depuis la mise en place du PNT en 1991 et la mise en route de la stratégie « DOTS » en 1994. Une diminution de ce taux a été constatée mais très lente, de l’ordre de 4,5 points (21,0% - 16,5%) en 9 ans (de 1996 à 2004). La 3ème étude a analysé la relation entre le niveau de performance du PNT et les améliorations organisationnelles sur le système de prise en charge des malades. Cette étude a ciblé un échantillon de 24 districts sanitaires ayant pris en charge au moins 100 malades par an entre 1996 et 2006. Elle a permis d’observer que le PNT a apporté des différentes améliorations organisationnelles sur la prise en charge des tuberculeux : amélioration de la couverture géographique en CDT, formation des agents de santé sur la stratégie DOTS etc. Par ailleurs, le PNT a obtenu de l’appui financier et technique de la part des organismes internationaux, plus particulièrement l’OMS, le Global Fund et la Coopération Française. Toutefois, en se référant aux taux annuels d’abandon au traitement, la performance de l’ensemble des 24 districts s’occupant la grande partie des tuberculeux ne s’est pas améliorée. En outre, l’analyse selon le district montre des niveaux de performance différents. La 4ème étude est une étude qualitative qui vise à identifier les adaptations des directives du PNT et les initiatives locales prises par les responsables de terrain et les prestataires de soins. Elle a été menée auprès des CDT d’un échantillon de 6 districts et a permis d’identifier une série d’adaptations des directives et d’initiatives locales expliquant la performance des CDT et des districts. Elles sont constituées principalement par (i) des initiatives renforçant la motivation des malades dans leur prise de traitement, comme la responsabilisation des malades et des membres de famille dans le suivi du traitement (ii) des initiatives assurant une meilleure accessibilité des soins, comme la création de centre d’hébergement et l’offre de frais de déplacement (ii) et des initiatives améliorant la qualité des soins comme le recrutement d’un agent spécifique tuberculose. La 5ème étude a été effectuée pour tester, sur l’ensemble des CDT à Madagascar, les facteurs de performance identifiés sur un échantillon de CDT inclus dans la 4ème étude. Le taux de réponse de cette étude était plus de 80%. L’analyse a permis d’observer que durant la période précédant la décentralisation, le taux d’abandon était de 16,8% (n=35.090), il a passé à 11,5% (n=28.688) après la décentralisation. Les CDT publics et les CDT intégrés dans les grands hôpitaux ont un taux d’abandon élevés par rapport aux autres CDT privés et/ou intégrés dans les formations sanitaires de base. La différence est significative quelle que soit la période. Il a été observé que les CDT performants ont effectué des adaptations et ont pris d’initiatives répondant aux contextes de leurs malades. En outre, plus le nombre d’initiatives augmente, plus la performance du CDT est élevée. Les principales initiatives associées à la performance d’un CDT sont : - L’incitation des malades à passer au CDT et au laboratoire lors de la réalisation des analyses des crachats ; - La distribution des médicaments à tour de rôle ; - La présence d’agent spécifique TB dans le CDT ; - La présence obligatoire ou sollicitée d’un membre de la famille lors des séances d’Information, Education et Communication (IEC) ; - L’implication des anciens malades dans les IEC de groupe et dans le soutien psychologique des malades ; - L’implication des ONG dans la prise en charge des malades ; - La délivrance des résultats des analyses sous pli fermé ; - La réalisation d’au moins 4 séances d’IEC personnelles ; - La réalisation régulière d’IEC de groupe ; - La présence de centre d’hébergement ; - L’implication des agents communautaires dans la prise en charge des malades. Toutefois, le niveau d’association de ces initiatives à la performance varie selon les caractéristiques du CDT (Grand hôpital versus Formation sanitaire de base ou hôpital de district ; CDT public versus CDT privé). Par ailleurs, certaines initiatives prises par les prestataires dans des contextes spécifiques n’étaient pas favorables à l’adhésion au traitement et ont conduit à des taux d’abandon plus élevés. L’autorisation donnée à un membre de la famille de récupérer les médicaments est associée à l’abandon au traitement dans les centres privés et dans les formations sanitaires de base. L’exigence de certificat de résidence des malades est associée à l’abandon au traitement dans les grands hôpitaux. Suggestions Etant des bonnes pratiques validées au travers d’une enquête auprès de plus de 80% des CDT, les initiatives identifiées au terme de la présente thèse méritent d’être diffusées auprès des managers de terrain du PNT et des prestataires de soins. Par contre, elles ne doivent pas être copiées directement. Nous suggérons une approche pratique évitant l’application mécanique de ces initiatives. Il s’agit d’une stratégie de « coaching » et est constituée de 2 axes stratégiques. Axe stratégique 1 : Définition des termes de référence de chaque formation sanitaire par rapport à la prise en charge de la tuberculose. Objectif spécifique 1.1 : Transformer les CDT intégrés dans les hôpitaux universitaires et les hôpitaux régionaux en centre de traitement temporaire. Objectif spécifique 1.2 : Impliquer toutes les formations sanitaires dans la prise en charge des tuberculeux. Axe stratégique 2 : Création d’un système officiel de « coaching » au sein des acteurs de terrain du PNT. Objectif spécifique 2.1 : Définir la place de chaque CDT à part entière suivant le système de coaching. Objectif spécifique 2.2 : Mettre en route le système de coaching. D’une manière pratique, les CDT ayant mis en œuvre au moins 7 initiatives et qui ont un taux d’abandon inférieur ou égal à 10% sont considérés comme des « coachs » et les autres CDT sont ceux à appuyer. Le prestataire de soins d’un CDT à appuyer va effectuer dans un premier temps un stage d’imprégnation dans un CDT « coach ». L’objectif est de vivre, de discuter et de comprendre les différentes initiatives propices menées dans le CDT « coach ». Au terme de son stage, le prestataire appuyé aura à définir les grandes lignes d’initiatives qui seraient favorables dans son contexte. Après ce stage d’imprégnation, le prestataire d’un CDT coach accompagne le prestataire appuyé dans son CDT afin d’analyser son contexte et de spécifier les initiatives à mettre en œuvre. Il est suggéré d’effectuer, après 6 ou 12 mois de la mise en œuvre, une mini-évaluation au travers des indicateurs de routine du contrôle de la tuberculose en général et particulièrement au travers du taux d’abandon au traitement. Conclusion La considération des contextes des malades par les responsables de terrains et les prestataires de soins, au travers de la prise d’initiatives propices, n’est pas du hasard. Elle a été conditionnée par la connaissance des réalités locales, des contextes des malades et les expériences de ces agents de terrain. Il est temps de conceptualiser et de publier autant que possible, ces initiatives propices afin d’améliorer davantage la lutte contre la tuberculose. L’objectif étant de partager les expériences des agents de terrain par la diffusion de leurs bonnes pratiques auprès des autres acteurs et de conscientiser les responsables nationaux et internationaux que l’application mécanique des directives, sans tenir compte les réalités de terrain, va à l’encontre du contrôle de la maladie. Une démarche simple étiquetée « Système de coaching » va certainement servir comme outil efficace de mise en œuvre des différents systèmes de prise en charge et de suivi des malades. Mais lors de la mise en œuvre des ces bonnes pratiques, la phrase de Kelly « Local problems, local solutions… » devrait être considérée comme balise. Car la bonne pratique dans une zone peut ne pas être toujours efficace dans d’autres zones. Dans ce cas, nous encourageons les managers de terrain et les prestataires de soins à analyser leurs contextes locaux et les réalités de leurs patients et d’apporter des solutions et des initiatives adéquates. Les décideurs et les responsables centraux devraient faciliter cette démarche de prise de décision par la création officielle d’une atmosphère d’échange d’expériences entres tous les acteurs. Executive summary. Introduction Tuberculosis is an infectious disease that causes a burden to society, and in this case, it is responsible for a substantial specific mortality rate, especially in developing countries. Despite excellent progress in terms of diagnosis, prevention and treatment methods, nearly 9 million new cases occur each year and 30% are in Africa. It is estimated that TB kills 2 million people a year, mostly among the poorest populations. However, the disease can be cured with drugs costing less than USD 18 per patient. To resolve the problem related to TB, WHO recommended in 1994 the implementation of the strategy of "Directly Observed Treatment Short-course (DOTS). This strategy consists of 5 key points, gave only partial results. Therefore, the WHO experts have designed and issued another strategy called "Stop TB" in 2006. This new strategy, going beyond the 5 main points of the DOTS strategy, called on all public and private health facilities and all health workers, including community health workers, to participate on TB screening and treatment. In Madagascar, the fight against TB is coordinated by the staff of National Tuberculosis Program (NTP). This program is operational since 1991 and applies the strategies recommended by WHO. In addition, it designed a manual, referring to these strategies and, for healthcare providers and program managers at the operational level. The main objectives of NTP were to improve the screening system and to cure 85% among those detected. In 2006, 15 years after the implementation of the program, the notification rate of new smear-positive (TPM +) was 81 per 100,000 inhabitants and the treatment success rate for this group of tuberculosis patients was still 78%. The lethality and treatment failure rate of treatment in Madagascar is relatively low. The relatively low percentage of treatment success, below the target, is primarily related to the high defaulting rate. Since 2006, the NTP adopted the decentralized system regarding patient care. Normally, a TB patient has a long and hard way to do from the first signs of TB until treatment success. This way is both geographic and therapeutic. Although patients have almost identical clinical signs requiring a standard treatment, they have different contexts. And each context has specific effect on treatment adherence. However, strategies designed at national and international levels consider rarely the local contexts. Note that Madagascar is a big country of 590,000 km² with different contexts across regions and districts (geographical, cultural context, many health facilities, etc.). The application of the guidelines without regard to these different contexts of patients is one of the causes of non successful TB control. Conversely, districts and centers for diagnosis and treatment (CDT) which adapt the guidelines to their contexts and / or take initiatives responding to the patient contexts have a greater chance of successful TB control. Objectives The thesis aims to: • Describe the fight against tuberculosis in Madagascar; • Identify coping mechanisms and local initiatives related to the performance of the NTP; • Propose a realistic strategy based on the results. Overall Methods To achieve the objectives, a series of 5 studies was conducted. Each of these 5 studies has its specific design. Generally, these studies used qualitative approaches and quantitative. And they led us to (i) interviewing TB patients and possibly a family member (ii) interviewing healthcare providers and PNT managers in different levels (iii) exploring TB patient files and reports at the NTP. The main indicators used by the NTP in the monitoring of patients treated are the treatment success rate including cure rate and treatment completion rate, the failure rate, the death rate and the defaulting rate. It found that successful treatment is affected by drug resistance and co-infection TB / HIV. So, we decided to take the defaulting rate as the main indicator to evaluate the performance of the monitoring system of TB patients treated. Specific methods and results The first 2 studies were retrospective studies aimed at understanding the fight against tuberculosis in Madagascar. The first study used patient files in the 3rd CDT of Antananarivo and the second study used all reports of patients across the country from 1996 to 2004. It was observed that the defaulting rate of tuberculosis treatment in Madagascar remained high since the implementation of the NTP in 1991 and the launching of the strategy DOTS in 1994. A slow decrease rate is found, about 4.5 points (21.0% - 16.5%) in 9 years (1996 to 2004). The 3rd study analyzed the relationship between the performance level of the NTP and organizational improvements in the care system of patients. A sample of 24 health districts supported at least 100 patients per year between 1996 and 2006 was included in this study. And it was observed that the NTP has made significant improvements on the organizational management of tuberculosis: improved coverage in CDT, training health workers on DOTS etc. Furthermore, the NTP has obtained financial and technical supports from international agencies, particularly WHO, the Global Fund and the French Cooperation. However, referring to the annual defaulting rate, the performance, of all the 24 districts involved the majority of TB patients, was not improved. Moreover, analysis by the district shows different levels of performance. The 4th study is a qualitative study which aims to identify adaptations of NTP guidelines and local initiatives taken by the NTP local managers and the healthcare providers in terms of patients monitoring. It was conducted among a sample of CDT from 6 districts and has identified a series of adjustments to the guidelines and local initiatives explaining the performance of CDT and districts. The main initiatives identified are (i) initiatives that strengthen the motivation of patients in treatment adherence as empowering patients and family members in treatment monitoring (II) initiatives to ensure better accessibility of care, such as creation of shelter (ii) initiatives improving the care quality, such as the recruitment of specific agent tuberculosis. The 5th study was conducted to test on all CDT Madagascar, performance factors identified in the 4th study. The response rate of this study was more than 80%. The analysis noted that during the period before decentralization, the defaulting rate was 16.8% (n = 35,090), he rose to 11.5% (n = 28,688) after decentralization. The public CDT and the CDT integrated in big hospitals have a higher defaulting rate compared to other CDT. The difference is significant regardless of the period. It was observed that performing CDT has made adjustments and took initiatives responding to the contexts of their patients. In addition, the number of initiatives increases the level of performance of the CDT. The main local initiatives associated with the performance of the CDT are: • The encouragement of patients to go to the CDT and to the laboratory when performing tests of sputum; • The distribution of drug in turn; • The presence of TB specific agent in CDT; • The mandatory presence of family members in education sessions; • The involvement of former patients in group education sessions and in the counseling of patients; • The involvement of NGOs in the management of patients; • The delivery of analysis results in a sealed envelope; • The achievement of at least 4 personal education sessions; • The achievement of regular group education; • The presence of patient shelter; • The involvement of community health workers in the care of patients. However, the level of association between these initiatives and the performance of the CDT depends on the characteristics of the CDT (Big hospital versus basic health education; CDT private versus CDT public). Furthermore, some initiatives taken by providers in specific contexts did not improve the adherence to treatment, but they led to higher defaulting rate. The authorization given to a family member to recover the drugs is associated with treatment non-adherence in private clinics and health facilities basic. The requirement for a certificate of residence of patients is associated with treatment default in big hospitals. Suggestions As good practices validated through a survey of more than 80% of CDT, the initiatives identified at the end of this thesis deserve to be available to field managers of the NTP and to the healthcare providers. However, they should not be copied directly. We suggest a practical approach to avoid the mechanical application of these initiatives. It is a “coaching strategy” and consists by 2 strategic focuses. Strategic focus 1: Definition of terms of reference of each facility regarding tuberculosis diagnosis and treatment. Specific Objective 1.1: To transform CDT integrated in university hospitals and regional hospitals in temporary treatment center. Specific objective 1.2: To involve all health facilities in the treatment of tuberculosis. Strategic focus 2: Creation a formal system of coaching in the health workers of the NTP. Specific objective 2.1: Set up each CDT full following the coaching system. Specific Objective 2.2: To launch the coaching system. Practically, the CDT has taken at least 7 initiatives and has had a defaulting rate less than 10% are considered as "coaches" and the other ones are considered as CDT to be supported. The healthcare provider of the support CDT will perform impregnation stage at a CDT "coach". The goal is to practice, to discuss and to understand the different initiatives undertaken at the CDT "coach". After his training, the support provider will have to outline initiatives that would undertake in its context. After this stage of impregnation, the coach accompanies the trained at its CDT in order to analyze its context and to specify the initiatives to implement. It is suggested to perform after 6 or 12 months of implementation, a mini-assessment through routing indicators. Conclusion The consideration of TB patient contexts by local managers and healthcare providers, through taking good initiatives, is not randomly. It was conditioned by the knowledge of local situations and local contexts and conditioned by the experiences of health worker. It is time to conceptualize and publish as much as possible, these good initiatives to further improve the fight against tuberculosis. The goal is to share experiences of health workers through the dissemination of their good practices with others and raise awareness among national and international managers that the mechanical application of the guidelines, ignoring the local realities, does not lead to better disease control. A simple strategy labeled "System Coaching" will certainly serve as an effective tool for implementation of patient care systems and patient monitoring. But during the implementation of those practices, Kelly phrase "Local problems, local solutions ..." should be regarded as the benchmark. Because, a good practice in one area may not always be effective in other areas. In this case, we encourage local managers and healthcare providers to analyze their local contexts and realities of their patients in order to provide solutions and appropriate initiatives. Stakeholders and central managers should facilitate their approach by establishing a formal atmosphere experience exchanges between all health workers in terms of control of TB.

Au XIXe siècle, enfanter illégitimement représentait une transgression importante. Honteuses, abandonnées par leur amant, craignant d’être répudiées par leur famille et leur communauté, de nombreuses célibataires ne purent assumer les conséquences de leur grossesse. Confrontées à des méthodes contraceptives et abortives inefficaces, incapables d’intenter un procès pour reconnaissance de paternité ou inconscientes du fait que les orphelinats et les maternités leur offraient des alternatives, ces femmes entreprirent de cacher leur grossesse et se résolurent à tuer leur enfant presque immédiatement après leur naissance. La découverte du cadavre d’un nouveau-né déclenchait une enquête officielle et quelques femmes furent trainées devant les tribunaux. Cette étude met l'accent sur le parcours individuel et social des mères infanticides et tente de comprendre les circonstances qui firent d’elles des meurtrières. / During the nineteenth century, illegitimate birth was a major transgression. Abandonned by their lovers, feeling shamed and in constant fear of being repudiated by their families and communities, some unmarried women could not bear the burden of pregnancy. In the face of ineffective contraceptive methods as well as unreliable abortion technics, unable to sue for paternity or unaware that orphanages and maternities offered them alternatives, these women began to hide their pregnancies and resolved to kill their children almost immediately after birth. The discovery of a new-born corpse started a formal investigation, and some women were dragged to court. This study focuses on the individual and social issues surrounding mothers who have commited infanticide and attempts to understand the circumstances that led them to murder their own children.

L’abandon de la carrière chez les enseignants, généralement appelé l’attrition des enseignants dans les écrits scientifiques, a été l’objet de nombreuses études. La connaissance en est assez avancée dans certaines régions du monde, mais très peu de recherches ont étudié cette problématique au Québec. Ainsi, l’objectif principal de ce travail de recherche était d’identifier les facteurs de l’attrition des enseignants au Québec. L’objectif spécifique de cette recherche était d’observer comment ces facteurs influencent la perception des individus et amènent certains d’entre eux à prendre la décision de quitter. Dans le cadre de cette étude qualitative, 26 individus (16 femmes et 10 hommes) ayant récemment quitté l’enseignement ont été rencontrés. Dix participants ont exercé la profession enseignante au niveau primaire et 16 au niveau secondaire. Afin de recueillir les données, le chercheur a procédé à des entrevues de groupe semi-dirigées d’une durée de deux heures. Les résultats de cette étude indiquent que les facteurs qui influencent l’attrition des enseignants au Québec sont nombreux et variés. Ils sont surtout relatifs aux conditions d’exercice de la profession et les plus souvent mentionnés sont les difficultés liées à la gestion de classe, la précarité du travail, les difficultés dans les relations avec les collègues, la charge de travail et le peu de soutien offert par la direction. Le contexte social et la faible valorisation de la profession enseignante ont aussi été mentionnés. Par ailleurs, le chercheur a analysé la perception qu’avaient les participants de leur expérience de travail à l’aide de la théorie de l’autodétermination (Deci et Ryan, 2000). Les résultats de cette analyse suggèrent que les participants ne se sentaient pas en mesure de satisfaire leurs besoins psychologiques fondamentaux dans le cadre du travail enseignant. / Teachers’ attrition has been the subject of a large number of research in recent years. Researchers have extended the knowledge of this problem in many countries, however very few of them have studied the particularities of teachers’ attrition in Québec. The aim of this research was to identify the factors that seem to influence teachers’ attrition in Québec. More specifically, the present study aimed to observe how these factors seem to affect teachers’ perceptions of their working experience and lead some of them to quit teaching. This qualitative study examines the teaching experience of 26 individuals (16 females and 10 males) who have recently quit teaching. Ten of them taught elementary school and 16 taught at the high school level. Subjects were invited to partake in a two hour long focus group. The results show that the factors of attrition in Québec are numerous and varied. Most of them are relative to teachers’ working conditions, mostly classroom management difficulties, job insecurity, problematic relationships with colleagues, work overload and lack of support from the school principal. Unsupportive social context and lack of acknowledgement were also mentioned. Subjects’ perceptions toward their teaching experience were also analyzed using self-determination theory (Deci & Ryan, 2000). Results suggest that the subjects’ basic psychological needs where not satisfied through their teaching experience.

L’abandon en formation ouverte et à distance (FOAD) constitue un enjeu important tant pour les apprenants que pour les organismes de formation, que ce soit pour des raisons économiques, sociales, ou encore d’image (de soi ou publique). Les besoins des apprenants en termes d’accompagnement sont tant techniques, cognitifs et métacognitifs, qu’affectifs. C’est cette dernière notion, la dimension affective, qui nous intéressera particulièrement dans cette thèse pour comprendre l’abandon. Afin de tenir compte de la dimension sociale de l’individu et des relations qu’il entretient avec les enseignants, ses pairs ou ses proches, il sera question de dimension socio-affective. Nous mobilisons, pour mieux définir cette dimension et comprendre les enjeux de la communication médiatisée et de la distance en formation (en tant qu’objet social et technique), des auteurs issus de différentes disciplines des sciences humaines : des chercheurs en sciences de l’information et de la communication, des psychologues et des chercheurs en sciences de l’éducation. Nous proposons de caractériser la dimension socio-affective, pensée comme un système, par un modèle intégratif des émotions et sentiments proposés par l’ensemble de ces chercheurs. Cette dimension sera étudiée en regard de la notion de persévérance, inverse d’abandon. Nous nous demandons alors quels sont les facteurs socio-affectifs expliquant l’abandon en formation à distance, ou inversement la persévérance ? Sont notamment questionnés l’importance des interactions dans (avec les enseignants et autres apprenants) et en dehors (avec l’entourage proche) du dispositif de formation, et les facteurs individuels des apprenants (e.g. socio-démographiques). Pour répondre à ces questions, une enquête en deux parties (en début –attentes– et en fin de formation –vécu) et des entretiens semi-directifs ont été réalisés. Les premiers résultats rendent compte d’écarts entre attentes initiales et vécu de la formation, plus ou moins importants selon les apprenants. L’abandon apparaît explicable en analysant la dimension socio-affective, notamment dans les relations avec les acteurs du dispositif. Alors que certains subissent leur isolement du fait d’un manque de relation avec les enseignants, d’autres compensent en établissant une relation avec leurs pairs. Enfin, les proches occupent une place essentielle pour les apprenants qui vivent en famille et qui attendent leur soutien. / The drop out in open and distance learning (ODL) is an important issue both for the learners and training organizations, whether for economic, social or image (self-image or brand image). The accompanying needs of learners are both technical, cognitive and meta-cognitive, and affective. The latter particularly interest us in this thesis to understand the drop out. To take account of the social dimension of the person and his relationship with teachers, peers or family, we will discuss socio-emotional dimension. To better define this dimension and understand the issues of mediated communication and the distance in training (as a social and technical object), we mobilize some authors from different disciplines of the humanities: Researchers in science of information and communication , psychologists and researchers in science education. We propose to characterize the socio-emotional dimension, thought of as a system, by an integrative model of emotions and sentiments offered by all of these researchers. This aspect will be studied in relation to the notion of persistence, which is the opposite of drop out. We wonder what are the socio-emotional factors behind the drop out in distance learning, or conversely perseverance? The importance of interactions within (with teachers and other learners) and outside the training device (with family) and individual factors of learners (eg sociodemographic) are questioned. To answer these questions, an investigation into two parts (in beginning - expectations - and in end of training - experience) and semi-directive interviews were conducted. The first results reflect the differences between initial expectations and experiences of training, more or less important according learners. The drop out appears explainable by analyzing the socio-emotional dimension, especially in relations with the actors of the device. While some students suffer isolation due to a lack of relationship with teachers, others compensate by establishing a relationship with their peers. Finally, relatives occupy an essential place for learners who live in families and are waiting their support.

L’abandon d’enfant est un phénomène ancien qui a traversé les siècles. Au XXIème siècle, force est de constater qu’il est protéiforme. L'abandon d'enfant entraîne des effets importants sur les liens familiaux qui se verront bouleversés, eu égard au comportement adopté par l'auteur de l’abandon et au moment où l’abandon s’est produit. Ainsi, l’enfant peut être abandonné par son ou ses parents à la naissance, ce qui empêche la création du lien de filiation entre ces derniers. Le mineur ne sera donc pas rattaché juridiquement à sa mère et/ou à son père. Par ailleurs, après l’établissement du lien filial, l’enfant et les parents vont nouer des liens familiaux qu’ils vont développer au fil du temps, mais un certain nombre de facteurs peuvent altérer ces relations familiales qui se seront tissées entre les membres d’une même famille, aboutissant dans certains cas à l’abandon de l’enfant. Dès lors, la victime est toujours l’enfant qui est vulnérable et sans défense. Le législateur doit donc tout mettre en œuvre pour protéger le bien-être et l’intérêt de ce dernier. Toutefois, le droit positif en vigueur peut mettre en échec la création ou la poursuite du lien familial entre l’ascendant et le descendant. Par conséquent, ne serait-il pas opportun, pour certains types d’abandon, de réadapter les mesures et sanctions en vue du maintien des liens familiaux ? A l’inverse, le cadre normatif est-il suffisant et efficace pour sanctionner les comportements d’abandon des parents ? Notre objectif a donc été de proposer diverses mesures pour pallier ces difficultés, en mettant l’accent sur la préservation du lien parental lorsque l’intérêt de l’enfant le commande. / Child abandonment is an old phenomenon that has spanned centuries. In the 21st century, it should be noted that it has become a multi-sided issue. Child abandonment has a significant impact on family relationships which are likely to be disturbed given the behaviour of the abandoning parent and the moment when the abandonment occured. A child may thus have been abandoned by his or her parent(s) at birth, which hinders the creation of a child-parent relationship. Therefore this minor will not be legally attached to his/her mother and/or father. Furthermore, once the filiation has been established, the child and his parents will weave family bonds that they will develop over time, but a certain amount of factors may impair the family ties that will have been created among family members, leading, in some cases, to child abandonment. Subsequently the vulnerable and helpless child is bound to be a victim. Lawmakers should hence do their utmost to protect the well-being and the interest of the latter. Nervertheless the positive law in force may compromise the creation or the continuation of the family relationship among the lineage. As a result, would it not be appropriate, in some cases of abandonment, to readjust measures and sanctions (civil penalties) with a view to maintaining family bonds ? Conversely is the legal framework sufficient and effective to punish abandoning parents ? Therefore our objective consisted in suggesting various measures to overcome those difficulties while emphasizing the protection of family relationship when required by the child’s interest.

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A l’instant où les yeux se tournent principalement vers les thèses dites de repli identitaire ou de radicalisation des musulmans, l’abandon de l’islam pousse dans le silence et touche des musulmans de nationalités différentes. En effet, un conseil des ex-musulmans, initialement créé en 2007, en Grande-Bretagne et en Allemagne par deux ex-musulmanes d’origine iranienne, a essaimé dans plusieurs pays. Les Ex-musulmans restent contraints à la discrétion, même dans des sociétés dites séculières censées garantir la liberté de conscience et de croyance par la loi. Cette discrétion résulte d’une tension intestine au sein de l’islam sur la question « d’apostasie », qui reste une problématique non-encore réglée de manière définitive par les savants de l’islam. En droit musulman classique, l’abandon de l’islam est en effet puni de mort. En affichant leur croyance, ces ex-musulmans, notamment en Europe, ne se sentent pas à l’abri d’une application de cette peine par des fondamentalistes, ou du moins, d’un rejet de la part de leur famille et de leur communauté.Et si les agitations actuelles de ce corps islamique, annonçaient en réalité, la naissance d’un nouveau rapport à l’islam ? Dans la thèse que voici, nous étudions ce phénomène dans la société Française. Notre ambition est de placer l’abandon de l’islam entre deux regardsdifférents : celui de l’islam à travers ses textes et ses lois ; et celui de l’ex-musulman lui-même à travers sa trajectoire personnelle. Nous souhaitons comprendre pourquoi ces ex-musulmans quittent-ils l’islam et par quel processus cela se fait-il ? / At the time when all eyes are turned to the theories on identitarian closure or radicalization among Muslim communities, abandoning islam is developing in silence, touching Muslims of different nationalities. Indeed, a council of ex-Muslims, initially created in 2007, in Great Britain and Germany by two ex-Muslims of Iranian origin, spread to several countries. Ex-Muslims are compelled to remain discreet, even in so-called secular societies where freedom of conscience and belief are supposed to be guaranteed by law. This discretion results from the inner tension in the very heart of islam on the question of apostasy, which remains an issue not yet definitively solved by Muslim scholars. In classical islamic law, abandoning islam is punishable by death. By displaying their conviction, the ex-Muslims, including those in Europe, do not feel safe from the application of this punishment by fundamentalists or, at least, from the rejection by their family and community.What if the current unrest of this islamic body was announcing the birth of a new relationship to islam? In this thesis, we study this phenomenon in French society. Our ambition is to place abandoning islam between two different perspectives: that of islam through its texts and laws; and that of the ex-Muslim himself through his personal trajectory. We would like to understand why these ex-Muslims leave islam and through which process this abandoning happens.

L’éducation a connu des progrès remarquables au Vietnam au cours des deux dernières décennies. Cependant, l'inégalité des chances en matière d'éducation aggrave les disparités chez les enfants et menace les progrès en termes de productivité du travail. Pourtant, les mécanismes de transmission des inégalités et le rôle des compétences dans ce processus restent encore largement méconnus. L’objectif de cette thèse est d’apporter un nouvel éclairage sur ces questions. Plus précisément, elle vise à étudier comment les compétences interagissent avec les facteurs environnementaux dans l’atteinte des résultats scolaires et l’insertion sur le marché du travail au Vietnam. Le premier chapitre de cette thèse examine dans quelle mesure les compétences prédisent l'abandon scolaire. Le chapitre 2 analyse l’effet du passage au temps complet d’enseignement au primaire sur les inégalités scolaires. Enfin, le chapitre 3 étudie l'importance relative des compétences dans l’insertion des jeunes sur le marché du travail. À cette fin, diverses approches quantitatives sont menées à partir des données de Young Lives. Les contributions de la thèse à la littérature existante sont de prendre en compte les compétences non cognitives dans l’analyse, de considérer l'interaction entre le milieu social et l'environnement scolaire et enfin de traiter les erreurs de mesures des compétences au Vietnam. La thèse montre que les efforts en vue de plus d’égalité d’opportunités scolaires doivent être poursuivis. Elle montre également l’importance d'améliorer les compétences non cognitives pour améliorer le bien-être individuel et la croissance économique. / Vietnam has attained outstanding performance in education during the past two decades. However, inequality in educational opportunities aggravates disparities among children and threaten the improvement of labour productivity. The underlying mechanism for transmitting inequality and role of skills in the process remaining unclear motivates this thesis. It aims to study how skills interact with environmental factors to determine outcomes on education and livelihoods in Vietnam. Firstly, Chapter 1 examines how skills predict dropping out Then Chapter 2 inspects whether full-day schooling reduces educational inequality. Finally, Chapter 3 investigates the relative importance of skills in determining labour market outcomes. To this end, the research applies diversified quantitative approaches using data from the Young Lives in Vietnam. The contributions of the thesis are threefold, namely taking into consideration the non-cognitive skill in the analysis, addressing the interaction between social background and school environment, and the measurement errors accompanied poor proxies for skills in Vietnam. The thesis hints at further levelling educational opportunities of children and enhancement of non-cognitive skills for greater outcomes in life and economic growth