Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Dans les pays " développés ", les syndromes coronariens aigus (SCA) représentent une pathologie fréquente et grave et les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité en Europe. Au cours de la dernière décennie, pourtant, plusieurs travaux épidémiologiques ont suggéré une baisse sensible de l'incidence des infarctus et la mortalité cardiovasculaire est dorénavant en recul dans de très nombreux pays, dont la France. La cardiologie est une des disciplines médicales qui a connu les plus grands bouleversements au cours des 25 dernières années et la prise en charge des SCA ainsi que le profil des patients ont considérablement évolué. Dans ce contexte, il nous a paru intéressant d'étudier la manière dont le devenir des patients présentant un infarctus aigu pouvait participer à cette baisse générale de la mortalité cardio-vasculaire. A partir de quatre enquêtes longitudinales successives répertoriant les SCA (USIK 1995, USIC 2000, FAST-MI 2005, FAST-MI 2010) et de l'observatoire national des actes de cardiologie interventionnelle (ONACI), nous avons observé, après standardisation sur les caractéristiques initiales des différentes cohortes, une baisse spectaculaire de la mortalité quel que soit le type de SCA (avec sus-décalage ST [SCA ST+] ou ST-elevation myocardial infarction [STEMI] ; sans sus-décalage ST [SCA ST-] ou non-ST-elevation myocardial infarction [NSTEMI]). Cette évolution peut être expliquée par plusieurs paramètres : amélioration de la prise en charge globale, meilleur suivi des recommandations, changement de profils des patients (pour les STEMI), développement de la stratégie invasive et utilisation de nouvelles thérapeutiques, évolution des techniques de cardiologie interventionnelle... Ainsi, il apparaît que l'amélioration du pronostic des patients atteints d'infarctus est bien un des éléments ayant pu contribuer à la baisse de la mortalité cardiovasculaire. L'enjeu aujourd'hui est de maintenir ces résultats, de renforcer les mesures de prévention et d'améliorer le pronostic à long terme en développant notamment les programmes d'éducation thérapeutique.

Tout d'abord, nous avons démontré l'origine périphérique de la corticostérone après l'administration d'un stress aigu. Pour cela, nous avons utilisé un modèle de souris déficient en transporteur de corticostérone : Corticosterone binding-globulin (Cbg-/-). Ensuite, nous avons déterminé si les effets rapides du stress sur le rappel mnésique dépendaient de mécanismes non-génomiques. Nous avons précisé si ces effets étaient médiés par les récepteurs aux minéralocorticoïdes (MR) ou aux glucocorticoïdes de l'hippocampe. Dans ce but dans un premier temps, nous avons injecté un complexe macromoléculaire de corticostérone (Cort-3CMO-BSA) qui ne franchit pas la membrane cellulaire pour évaluer l'implication de mécanismes membranaires. Dans un deuxième temps nous avons administré dans l'hippocampe dorsal (HD) ou ventral (HV), 15 minutes avant le stress, l'antagoniste MR (RU 28318) et l'antagoniste GR (RU 38486) et nous avons évalué les performances mnésiques à 15, 60, 105 et 120 minutes après le stress. En effet ces délais ont été choisis selon l'apparition de pics de corticostérone induit par le stress, mesurés par microdialyse, dans l'HD et l'HV.Les principaux résultats obtenus sont : i) les souris Cbg -/- ne présentent pas de déficit mnésique 15 min après l'administration d'un stress aigu, contrairement aux souris contrôles qui ont un déficit mnésique important; ii) De même, l'administration de métyrapone (un inhibiteur de synthèse de la corticostérone) prévient des effets rapides du stress sur la mémoire; iii) Nous avons démontré que les effets rapides délétères sont médiés par des récepteurs membranaires, puisque l'injection de Cort-3CMO-BSA dans l'HD produit des effets similaires au stress aigu. De plus, l'effet de l'injection du complexe Cort-3CMO-BSA n'est pas bloqué par l'injection systémique d'anisomycine (un inhibiteur de synthèse protéique) nous avons montré que les récepteurs membranaires aux glucocorticoïdes de type MR sont responsables des effets cognitifs rapides du stress et de la cort-3CMO-BSA sur le rappel mnésique ;iv) Dans l'HD, l'injection du RU 28318 bloquait les effets délétères du stress quand les performances mnésiques étaient évaluées 15 min après le stress, mais non aux délais plus longs. Au contraire, le RU 38486 prévenait les déficits mnésiques quand les performances étaient évaluées à 60 mais non à 105 min après le stress. Dans l'HV, le schéma opposé est observé puisque l'injection du RU 38486 est dénuée d'effet quand il est injecté à 60 min après le stress mais il bloque les déficits mnésiques induits 105 min après le stress. L'implication des récepteurs MR et GR et l'efficacité de leur antagoniste semble dépendant de l'évolution de la concentration de corticostérone au cours du temps dans l'HD et l'HV.Pour conclure, notre étude a mis en évidence que le stress aigu diminue le rappel mnésique hipocampo-dépendant par l'intermédiaire d'un mécanisme de "switch" impliquant les récepteurs MR puis GR de l'HD à des délais plus courts et ensuite seulement les récepteurs GR de l'HV à des délais plus long.

Contexte : Il y a très peu de données sur l’utilisation et la sécurité CV du paracétamol et des AINS à faible dose en l’automédication. Objectifs : établir les caractéristiques des utilisateurs, évaluer et comparer le risque de syndrome coronarien aigu (SCA), associé au paracétamol (P) et à l'ibuprofène à dose antalgique (IDA). Méthodes : Études d'utilisation, études de cohorte auto-contrôlées (self-controlled cohort - SCC), étude de cohorte appariée sur le score de propension et étude cas-témoin nichée (CTN) ont été réalisé dans l’Echantillon Généraliste Bénéficiaires (EGB) en incluant les épisodes de traitement d’IDA et de P chez les adultes entre 2009 et 2014. Des risques de SCA ont été estimés par les rapports de taux d'événement (RTE) ou les hazard ratios (HRs) avec l’IC à 95%. Résultats : L’utilisation d’OSI et de P concerne surtout des jeunes pour des courtes durées de traitement. Les études SCC ont inclu 316265 et 1025877 épisodes d’IDA et P respectivement chez 168407 et 342494 utilisateurs. Chez les utilisateurs d'aspirine à faible dose (AFD) (3,5% et 5,3% des épisodes d’IDA et de P), le risque de SCA a augmenté après la dispensation d’IDA (RTE 1,52 [1.07 à 2.16]) mais diminué après la dispensation de P (HR 0,39 [0,32 à 0,47]). Chez les non-utilisateurs d’AFD (96,5% d’IDA et 94,7% de P), le risque de SCA n’a augmenté qu’après P (1,32 [1,16 à 1,49]). Dans l'étude de cohorte appariée (age moyen 45 ans), il n'y avait pas de différence entre le P et l’IDA sur la durée totale du suivi (HR 0,97 [0,71 à 1,32]), en dépit d'une augmentation plus élevée avec l’IDA dans les 2 premières semaines (1,75 [1,08 à 2,82]). Dans l'étude CTN (age moyen 67), le risque n’a augmenté qu’avec P, pas avec l’IDA (P : 1,36 [1,23 à 1,50]; IDA : 1,16 [0,78 à 1,72]). 11. Conclusion : Le risque de SCA associé à l’IDA ou au P varie en fonction du statut d’utilisation d’AFD et de l'âge. Pour l’IDA, le risque n'a augmenté que chez les utilisateurs d’AFD. Au contraire, pour P, le risque a augmenté seulement chez les non-utilisateurs d’AFD. Chez les jeunes non-utilisateurs d’AFD, il n'y avait pas de différence entre l’IDA et le P (étude de cohorte apparié). Chez les patients âgés (étude CTN), P semble être associé à un risque plus élevé. / Background : There is little data about the CV safety of Paracetamol (P) and OTC NSAIDs. Objectives : Describe usage patterns, to evaluate and compare the risk of acute coronary syndrome (ACS) associated with P and OTC-Strength ibuprofen (OSI). Methods : Drug utilisation, self-controlled cohort (SCC), propensity score- (PS) matched cohort, nested case-control (NCC) studies were conducted in the Echantillon Généraliste Bénéficiaires (EGB). Studies included P and OSI treatment episodes in adults in 2009-2014. Risks were quantified by event rate ratios (ERRs) or hazard ratio (HRs) with 95% CI. Results : Use of OSI and P concerning mostly young persons for short durations. The SCC studies included 316265 OSI and 1025877 P episodes in 168407 and 342494 users. In low-dose aspirin (LDA) users (3.5% OSI and 5% P episodes), ACS risk increased after OSI dispensing (ERR 1.52 [1.07-2.16]) but decreased after P (HR 0.39 [0.32-0.47]). In LDA nonusers, ACS risk increased after P (1.32 [1.16-1.49]), but not after OSI (1.22 [0.63-2.36]). In the PS-matched study (mean age 45), there was no difference between P and OSI over the total follow-up (HR 0.97 [0.71-1.32]), despite a higher increase with OSI in the first 2 weeks (1.75 [1.08-2.82]). In the NCC study (mean age 67), the risk increased with P but not with OSI (P: 1.36 [1.23-1.50]; OSI: 1.16 [0.78-1.72]). Conclusion : ACS risk associated with OSI or P vary according to LDA use and age. For OSI, ACS risk increased only in LDA users. Conversely, for P, ACS risk increased only in LDA nonusers. In young LDA 9 nonusers, there was no difference between OSI and P (PS-matched study). In older patients (NCC study), P appeared to be associated with a higher risk.

Les monocytes jouent un rôle procoagulant majeur au cours du Syndrome Coronaire Aigu (SCA). Ils expriment à leur surface le Facteur Tissulaire (FT), initiateur majeur de la génération de la thrombine et sont à l’origine de la génération de icroparticules (MPs) procoagulantes exprimant également le FT. L’inhibition de la génération de thrombine et/ou de la génération des MPs monocytaires est ainsi d’un grand intérêt dans le contexte coronaire. Dans la première partie de ce travail, nous avons effectué une étude fondamentale évaluant, in vitro, l’effet d’anticoagulants utilisés dans le SCA, particulièrement le fondaparinux, ainsi que l’effet de l’interleukine-10 (IL-10), une cytokine anti-inflammatoire dotée des propriétés anti-athéromateuses. Ces deux types de molécules ont été analysées seules ou de façon combinée dans des modèles de génération de thrombine et de microvésiculation monocytaire. Ainsi, nous démontrons 1- que l’IL-10 inhibe lamicrovésiculation monocytaire, 2- que les molécules anticoagulantes inhibent d’avantage la génération de thrombine médiée par la MP monocytaire que celle médiée par le monocyte activé 3- que l’IL-10 potentialise l’effet anticoagulant du fondaparinux. Dans la mesure où la production de l’IL-10 est contrôlée génétiquement, nous avons évalué, dans la seconde partie de ce travail, l’association possible entre 5 polymorphismes génétiques de l’IL-10 et lerisque de pathologie coronaire aigue, et ce, dans une population tunisienne (291 patients/291témoins sains). Nous rapportons une association positive entre les variants polymorphes, IL-10 -592A (Odds ratio : 1,82) et IL-10R3 (Odds ratio : 1,46), et la pathologie coronaire. De façon intéressante, la littérature rapporte que ces deux variants polymorphes sont associés à une synthèse faible d’IL-10. En conclusion, nos résultats ne nous autorisent pas à proposer l’étude systématique des polymorphismes de l’IL-10 dans l’appréciation du risque coronaire aigu chez le patient. En revanche, nos résultats suggèrent que l’IL-10 pourrait constituer une molécule prometteuse dans l’arsenal des thérapeutiques anti-thrombotiques. / Procoagulant monocytes play a major role in the pathogeny of the acute coronary syndrome(ACS). Indeed, they express Tissue Factor (TF), the main trigger of thrombin generation, and generate highly procoagulant TF-bearing microparticles (MPs). It is therefore a major issue to control MPassociated thrombin generation in SCA. This led us to evaluate, in the first part of this work, the effect of anticoagulant molecules used in the management of ACS (including fondaparinux) but also of IL-10, an anti-inflammatory cytokine, which can modulate the progression of atheroma. Both types of molecules were evaluated separately or incombination, in a in vitro model of thrombin generation and monocytic MP generation. Ours results show that: 1- IL-10 inhibits monocytic-MP generation; 2- anticoagulants inhibit more potently MP-induced thrombin generation than activated monocyte-induced thrombin generation; 3- IL-10 potentiates fondaparinux inhibitory effect on thrombin generation.As IL-10 production is genetically controlled, we evaluated the possible influence of 5 well-described IL- 10 polymorphisms on the risk of ACS among Tunisians (291 patients/291 healthy controls). Results show that two polymorphic variants of IL-10 i.e. SNP-592A (Odds ratio: 1,82) and microsatellite IL-10R3 Odds ratio: 1,46) are significantly associated with the risk of SCA. Interestingly, the literature reports that these two polymorphic variants are associated with low levels of IL-10 production. In conclusion: Our results do not allow us to recommend the analysis of IL-10 polymorphisms in the assessment of ACS risk. However, our data suggest that IL-10 is a promising antithrombotic pharmacological agent, in this clinical situation.

La cardiopathie rhumatismale (CR) demeure la première cause de cardiopathie acquise chez les enfants et les jeunes adultes à travers le Monde. L'essor de l'échographie cardiaque comme outils de dépistage dans les zones endémiques pose de nouvelles questions. Trois études indépendantes ont été menées en Nouvelle Calédonie dans le cadre de la thèse de 2011 à 2013: " L'étude de cohorte rétrospective en population a évalué une campagne de dépistage national de la CR par échocardiographie visant à inclure tous les enfants scolarisés en classe de CM1 sur l'île de 2008 à 2011. Les méthodes diagnostiques complexes utilisées en recherche ne peuvent être transposées en campagnes de dépistage écho-guidées à l'échelle nationale en raison du nombre élevé d'enfants (~25%) sans diagnostic final. Le pronostic de la CR asymptomatique dépistée par échographie est bénin à moyen terme, quoique les lésions échographiques persistent dans la majorité des cas. Environ 13% des enfants initialement sains présentent des anomalies échocardiographiques à 2 ans de suivi. " Une étude prospective en population a exploré des méthodes simplifiées de dépistage à l'aide de l'échoscopie cardiaque avec des appareils de poche par du personnel paramédical. La sensibilité et la spécificité de cette approche permet de dépister ~80% des cas, avec une sensibilité de ~90% dans le cadre de CR certaine, seul cas de figure où un traitement est nécessaire. " Une cohorte hospitalière contemporaine de patients admis à l'unique centre du pays a permis d'apporter des données épidémiologiques de la CR symptomatique, et d'identifier les facteurs associés à la survenue d'événements cardiovasculaires. Le diagnostic y est encore souvent porté à un stade tardif, révélé par des complications (~25%). Le taux de survie à 8 ans de la CR symptomatique sans complication initiale est élevé (~98%) mais l’incidence annuelle d’événements atteint 59‰ (95% CI 44.35-73.75). La sévérité de la CR au diagnostic (CR moyenne versus modérée HR 3.39 (0.95 – 12.12); CR sévère versus modérée HR 10.81 (3.11 – 37.62), p<0.001) et l’antibioprophylaxie (HR 0.27 (0.12-0.63), p=0.01) sont les deux facteurs associés à la survenue d’événements cardiovasculaires. / Rheumatic heart disease (RHD) remains the leading acquired heart disease in the young worldwide. The advent of echocardiography as a screening tool has raised new questions in the field. This thesis incorporated three studies to explore critical questions regarding the burden of asymptomatic and symptomatic RHD in New Caledonia (2011-2013): Retrospective population-based cohort study assessing the first nationwide echo-screening campaign targeting all children in 4th grade (2008-2011). Methods derived from research may not be applicable as a healthcare policy given the lack of completeness (~25%). Outcomes of children with asymptomatic RHD detected by echocardiography are benign although the majority of valve lesions persist with little clinical implications. RHD being a dynamic condition, 13% of children at high risk of RHD with normal baseline echocardiograms may present with mild echocardiographic lesions at 2 years follow-up. Prospective population-based study assessing sensitivity and specificity to detect asymptomatic RHD of a focused cardiac ultrasound (FCU) compared to echocardiography. FCU includes nurses after a short training scheme using pocket-echocardiographic machines and simplified criteria. Sensitivity and specificity for RHD detection was of ~80% and performed better (sensitivity ~90%) when restricted to definite RHD in which case treatment is recommended. Retrospective hospital-based cohort of patients admitted with symptomatic RHD. RHD remains prevalent and incident. Diagnosis if often made at an advanced stage (~25%). In patients with uncomplicated RHD, the survival rate was ~96% at 8 years with however an annual incidence of 59.05‰ (95% CI 44.35-73.75) major cardiovascular events. The severity of RHD at diagnosis (moderate vs. mild HR 3.39 (0.95 – 12.12); severe vs. mild RHD HR 10.81 (3.11 – 37.62), p<0.001), and ongoing secondary prophylaxis at follow-up (HR 0.27 (0.12-0.63), p=0.01) were the two most influential factors associated with major cardiovascular events.

Le risque d’accidents artériels aigus chez les patients atteints de maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) reste incertain. L’objectif de cette thèse est d’évaluer le risque d’accident artériel aigu chez les patients atteints de MICI et l’impact des traitements sur le risque à partir des bases de données médico administratives françaises PMSI et SNIIRAM. La prise en charge thérapeutique des patients atteints de MICI a été initialement étudiée afin de valider le code diagnostique dans les bases de données. L’exposition au traitement, les taux d’hospitalisation et de chirurgie sont similaires à ceux attendus et les taux d’incidence sont comparables à ceux rapportés dans d’autres populations. Les patients atteints de maladie de Crohn (MC) et rectocolite hémorragique (RCH) ont un surrisque d’accident artériel aigu comparé à la population générale. Le risque le plus élevé est observé chez les patients de moins de 55 ans. L’activité de la MICI est un facteur de risque indépendant d’accident artériel aigu, avec une magnitude d’effet similaire dans la MC et la RCH. Comparés aux patients non exposés, les patients exposés à la monothérapie thiopurines, anti-TNFs et combothérapie ont un risque moins élevé d’accident artériel aigu, mais cette différence est seulement significative chez les patients exposés à la combothérapie. La diminution du risque est la plus importante chez les hommes atteints de MC exposés à la combothérapie. La modulation du risque d’accident artériel aigu devrait être prise en compte dans la balance bénéfice-risque des traitements par thiopurines et anti-TNFs chez les patients atteints de MICI. / The risk of acute arterial events in inflammatory bowel disease (IBD) remains unclear. The objectives of this thesis are to assemble a nationwide cohort of IBD patients based on the French administrative health databases, in order to assess the risk of acute arterial events in IBD and the impact of immunosuppressive treatment on the risk. Disease course and therapeutic management of IBD were first studied, in order to validate the coding diagnosis of IBD in the databases. Treatment exposure, hospitalisation, and surgery rates are similar to current standard of care and incidence rates are in the range of those reported in other populations. Patients with Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC) have an increased risk of acute arterial events compared with the general population. The highest risk is observed in patients under the age of 55 years. Disease activity is an independent risk factor of acute arterial events, with a similar magnitude of risk in CD and UC. Exposure to thiopurine and anti-TNF monotherapies, and combination therapy are all numerically associated with a decreased risk of acute arterial events compared to unexposed patients, although the difference is only statistically significant for patients exposed to combination therapy. The magnitude in risk reduction is highest in men with CD exposed to combination therapy. These studies support the concept that a tight control of inflammation is crucial in patients with IBD to avoid IBD-related systemic complications. Prevention of acute arterial events should be considered in the benefit-risk balance assessment of thiopurines and anti-TNFs treatment in IBD patients, according to age, sex and IBD subtype.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Cette étude vise à examiner les facteurs de risque et les circonstances menant aux décès prématurés de femmes québécoises suivant une maladie cardiovasculaire (MCV), à différents stades reproductifs. Quarante-sept rapports provenant du Bureau du Coroner du Québec ont servi de source empirique. Le processus d’analyse de données est inspiré du modèle conceptuel de Fawcett et Ellenbecker. La manière dont les femmes perçoivent leurs risques de MCV et comment les soignant(e)s les ont pris en charge, lors de leur visite à l’urgence, sont également examinés. Les résultats démontrent la présence de biais implicites et de préjugés chez le personnel médical ainsi qu’une forte tendance à la consommation de médicaments psychotropes chez les femmes décédées. Des recommandations sont émises et une grille est proposée comme outil supplémentaire de dépistage des facteurs de risque de MCV chez les femmes. Leur mise en pratique clinique cible autant les étudiant(e)s infirmier(ère)s que les infirmier(ère)s.

Titre de l'écran-titre (visionné le 29 mai 2023) / Contexte : Peu d'études ont évalué l'efficacité du vaccin Comirnaty 10 μg selon les sous-variants d'Omicron ou selon l'intervalle entre les deux doses chez les enfants. Cette étude a estimé l'efficacité du Comirnaty 10 μg contre l'infection par Omicron chez des enfants de 5 à 11 ans au Québec. Méthode : Cette étude cas-témoin test négatif a évalué l'efficacité vaccinale (EV) contre une infection confirmée par le SRAS-CoV-2, selon le délai depuis la dernière dose vaccinale, l'intervalle entre les deux doses et la période de prédominance de sous-variants Omicron. Les tests d'amplification de l'acide nucléique (TAAN) réalisés entre le 9 janvier et le 20 août 2022 chez des enfants de 5-11 ans vivant dans la communauté sans infection documentée antérieure ont été inclus dans l'étude. Résultats : Un total de 32 684 TAAN ont été inclus dans l'analyse globale. L'EV avec deux doses a diminué de 41 % (IC 95 %, 33-48 %) à 5 % (IC 95 %, -6-15 %) contre toute infection et de 68 % (IC 95 %, 61-74 %) à 32 % (IC 95 %, 19-43 %) contre l'infection symptomatique, 14-55 et 56-240 jours après la vaccination, respectivement. L'EV contre toute infection est passée de 11 % (IC 95 %, -1-22 %) avec un intervalle entre les doses de 21-55 jours à 54 % (IC 95 %, 34-70 %) pour un intervalle de 84 jours ou plus. Au cours des périodes BA.1, BA.2 et BA.4/5, l'EV avec deux doses contre toute infection symptomatique a baissé de 70 % (IC 95 %, 63-76 %) à 31 % (IC 95 %, 12-46 %) et à 3 % (IC 95 %, -51-37 %). Conclusion : Un intervalle plus long entre les deux doses a amélioré l'efficacité contre toute infection, tandis que l'efficacité de deux doses de vaccin avait tendance à diminuer avec le délai depuis la dernière dose et à travers les périodes BA.1, BA.2 et BA.4/5. / Background: Few studies evaluated specific Omicron subvariants Comirnaty 10 μg vaccine effectiveness (VE) or estimated VE by dosing interval in children. We estimated Comirnaty 10 μg VE against Omicron infection in 5-11 years-old children in Quebec. Method: This test-negative case-control study was conducted to assess VE against confirmed SARS-CoV-2 infection, by time since last vaccine dose, interval between two doses and Omicron subvariant predominance period. Nucleic Acid Amplification Tests (NAATs) performed between January 9 and August 20, 2022, in community-dwelling and non-previously infected children aged 5-11 years old were included. Results: A total of 32,684 NAATs were included in the overall analysis. Two-dose-VE decreased from 41 % (95 % CI, 33-48 %) to 5 % (95 % CI, -6-15 %) against any infection, and from 68 % (95 % CI, 61-74 %) to 32 % (95 % CI, 19-43 %) against symptomatic infection, 14-55 and 56-240 days after vaccination, respectively. VE against any infection increased from 11 % (95 % CI, -1-22 %) with a 21-55-days one-to-two-dose-interval to 54 % (95 % CI, 34-70 %) for an interval of 84 days or more. Over the BA.1, BA.2 and BA.4/5 periods, two-dose-VE against symptomatic infection dropped from 70 % (95 % CI, 63-76 %) to 31 % (95 % CI, 12-46 %) and to 3 % (95 % CI, -51-37 %). Conclusion: Longer interval between two doses improved VE against any infection whereas two-doses of BNT162b2 effectiveness tended to decrease over time since the last dose and over the BA.1, BA.2 and BA.4/5 periods.