In der prospektiven Untersuchung bekommen 50 Patienten ein intraoperativ inseriertes ON-Q® PainBuster® Kathetersystem. Patienten der Verumgruppe erhalten über 72 Stunden postoperativ Ropivacain 0,375 % über das lokale Wundkathetersystem mit einer Flussrate von 5 ml/h, Patienten der Placebogruppe zum Vergleich Natriumchloridlösung 0,9 %. Als Basisanalgesie werden alle Patienten mittels eines oralen Nicht-opioid Analgetikum und intravenösem Piritramid therapiert. Im postoperativen Verlauf von 5 Tagen werden die visuell analoge Schmerzskala bei unterschiedlichen Aktivitäten und der Bedarf von intravenös applizierten Piritramid über die PCA-Pumpe als Ergebnisse evaluiert. Diese Ergebnisse werden mit den aktuellen Analagesieverfahren im Rahmen der Thorax- und Kardiochirurgie verglichen und diskutiert. Mögliche Alternativen werden abschließend aufgezeigt.:BIBLIOGRAPHISCHE BESCHREIBUNG 4 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 5 1. DIE EINLEITUNG 7 1.1. DAS FAST-TRACK-THERAPIEKONZEPT 7 1.2. DAS POSTOPERATIVES SCHMERZMANAGEMENT 7 1.3. DIE ZIELSETZUNG DER ARBEIT 9 2. DAS MATERIAL UND DIE METHODEN 10 2.1 DAS STUDIENDESIGN 10 2.2 DAS NARKOSEVERFAHREN 10 2.3 DAS ON-Q® PAINBUSTER® KATHETERSYSTEM 13 2.4 DIE LABORANALYSEVERFAHREN 14 2.5 DIE STATISTISCHE AUSWERTUNG 14 3. DIE ERGEBNISSE 15 3.1. DAS PATIENTENKOLLEKTIV 15 3.2. DIE SCHMERZSCORE-ERGEBNISSE 16 3.3. DIE ERGEBNISSE DES PIRITRAMIDBEDARFES 20 3.4. DIE ERGEBNISSE DER ANGEFORDERTEN ZUSATZMEDIKATIONEN 21 3.5. DIE ERGEBNISSE DES ALPHA-1-SAURE-GLYKOPROTEINS UND DER ROPIVACAINSERUMSPIEGEL22 4. DIE DISKUSSION 23 4.1. DIE METHODENKRITIK 23 4.1.1 DAS STUDIENKONZEPT 23 4.1.2 DIE STICHPROBENMENGE UND DIE AUSFALLQUOTEN 23 4.1.3 DIE STATISTISCHE AUSWERTUNG 24 4.1.4 DIE KATHETERLAGE 25 4.1.5 DAS LOKALANÄSTHETIKUM ROPIVACAIN 26 4.1.6 DIE ZUSATZANALGETIKA 26 4.2. DIE ERGEBNISKRITIK 27 4.2.1 URSACHEN FEHLENDER WIRKSAMKEIT 27 4.2.2 DIE ROPIVACAINPLASMAKONZENTRATIONEN 30 4.3. VERGLEICH DER ERGEBNISSE MIT DER LITERATUR 31 4.3.1 DIE FAST-TRACK-KARDIOANÄSTHESIE 31 4.3.2 DAS PERIOPERATIVE SCHMERZMANAGEMENT 32 4.3.2.1 Die rückenmarksnahen Verfahren 33 4.3.2.2 Die peripheren Katheterverfahren 35 4.3.2.2 Die parenterale Opioidapplikation 38 4.3.2.4 Die orale Nicht-Opioidgabe 38 4.4. DIE FALSIFIZIERUNG DER ARBEITSHYPOTHESE 39 4.5. DER AUSBLICK 39 5. DIE ZUSAMMENFASSUNG UND DAS FAZIT 41 3 ANLAGEN 43 LITERATURVERZEICHNIS 44 ABBILDUNGS- UND TABELLENVERZEICHNIS 55 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGE ABFASSUNG DER ARBEIT 56 LEBENSLAUF 57 DANKSAGUNG 58

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Homotrimeric P2X3 and heteromeric P2X2/3 receptors are present in sensory ganglia and participate in pain perception. In order to develop pharmacological antagonists for these receptors, it is important to clarify which amino acid (AA) residues constitute the agonist binding pouch as well as to learn the stoichiometry of the receptor subunits forming a heteromeric receptor. We expressed the homomeric human (h)P2X3 receptor or its mutants in HEK293 cells and measured the ATP-induced responses by the whole-cell patch-clamp method. For the binding-site mutants, all conserved and some non-conserved AAs in the four nucleotide binding segments (NBSs) of the P2X3 subunit were sequentially replaced by alanine. Especially the positively charged AAs Lys and Arg appeared to be of critical importance for the agonist effects. We concluded that groups of AAs organized in NBSs rather than individual amino acids appear to be responsible for agonist binding at the P2X3 receptor. These NBSs are located at the interface of the three subunits forming a functional receptor. We were also interested to find out, whether two heteromeric receptors (P2X2/3 and P2X2/6), where P2X2 combines with two different partners, have an obligatory subunit stoichiometry of 1:2 or whether the subunit stoichiometry may be variable. For this purpose we used non-functional P2X2, P2X3 and P2X6 subunit-mutants to investigate the composition of heteromeric P2X2/3 and P2X2/6 receptors. The subunit stoichiometry of P2X2/3 and P2X2/6 was found to be 1:2 and 2:1, respectively. Thus, recognitions sites between P2X2 and its partners rather than random association may govern the subunit compositions of the receptor trimers.

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Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Evaluierung einer neuen klinischen Handlungsempfehlung zur Rapid Sequence Induction (RSI) des nichtnüchternen Säuglings sowie eines neuen Modells zur simulatorbasierten Evaluation akutmedizinischer, klinischer Leitlinien.  Bei der klassischen RSI kommt es aufgrund der fehlenden Zwischenbeatmung während der Narkoseeinleitung zu hohem Zeitdruck. Sie ist technikbedingt assoziiert mit Hypoxämie beim Patienten und einem hohen Stresslevel beim Anwender (Eich et al. 2009a). Stress wiederum ist ein potentieller Trigger bei der Entstehung unsicherer Handlungen und kritischer Ereignisse. Aus diesem Grund gab der wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) im Jahre 2007 eine neue Handlungsempfehlung zur Narkoseeinleitung des nichtnüchternen Säuglings (kontrollierte RSI) heraus (Schmidt et al. 2007; Schreiber 2007).  Wesentliche Änderungen sind die geplante Durchführung einer sanften Zwischenbeatmung via Maske, der Verzicht auf Succinylcholin als Muskelrelaxans und das Weglassen des Krikoiddrucks. Dadurch sollten Zeitdruck und Stress vermindert sowie die Inzidenz der damit zusammenhängenden unsicheren Handlungen und kritischen Ereignisse reduziert werden. Für unsere Studie entwickelten wir ein simulatorbasiertes Modell, um die kontrollierte (neue) RSI-Technik mit der klassischen (bisherigen) RSI-Technik vergleichend zu evaluieren. Dabei kombinierten wir Methoden der Observation, der Stressmessung und der der Selbsteinschätzung. An der kontrollierten, randomisierten Studie nahmen 30 männliche Anästhesisten (Fachärzte und Weiterbildungsassistenten) teil. Sie absolvierten am Säuglingssimulator (SimBaby®) eine standardisierte Narkoseeinleitung bei einem vier Wochen alten Säugling mit obstruktiver Pylorusstenose. Jeweils 15 Probanden absolvierten die klassische und die kontrollierte RSI (Eich et al 2009a; Eich et al. 2009b). Das Szenario mit den Vitalzeichen und deren Trends wurden zuvor programmiert. Während des Versuchs beobachteten wir unsichere Handlungen und kritische Ereignisse wie Hypoxämie (SpO2 < 90%), forcierte Maskenbeatmung, Intubationsschwierigkeiten und -Komplikationen. Zusätzlich maßen wir den Stress der Probanden mithilfe der Ergospirometrie (Herz-, Atemfrequenz und Atemminutenvolumen sowie O2-Verbrauch und CO2-Produktion), der Analyse von Kortisol und α-Amylase im Speichel und eines Selbsteinschätzungsfragebogens (subjektives Stress- und Sicherheitsempfinden)  (Eich et al. 2009a; Eich et al. 2009b). Bei allen Probanden konnte im Verlauf des Szenarios ein deutlicher, reproduzierbarer Anstieg aller Stressparameter gemessen werden. Bei der kontrollierten RSI waren objektiv gemessene Stressparameter sowie das subjektive Stressempfinden niedriger als bei der klassischen RSI. Bei der klassischen RSI entwickelte sich, im Gegensatz zur kontrollierten RSI, immer eine Hypoxämie. Die Inzidenz der übrigen unsicheren Handlungen und kritischen Ereignisse war bei beiden Methoden relativ gering.  Unsere Daten zeigen, dass die kontrollierte RSI - im Vergleich zur klassischen RSI - den Stress bei den Anwendern und damit das Entstehen unsicherer Handlungen und kritischer Ereignisse zu reduzieren vermag (Eich et al 2009a). Das neuentwickelte simulatorbasierte Modell hat sich dabei als praktikabel und valide erweisen zur Evaluation akutmedizinischer, klinischer Leitlinien (Eich et al 2009b).

Ziel dieser Studie war die Messung der Symphatikusaktivität als Indikator einer Stressreaktion bei handchirurgischen Eingriffen. Zwei Gruppen á 23 Patienten (Alter [Jahre] ITN 21-76(51) axPlex 27-66(52) p=0,73; BMI ITN 18,2-40,3(26,4) axPlex 20,9-34,9(25,5) p=0,97), die sich in ultraschallgesteuerter axillärer Plexusblockade (axPlex) oder Allgemeinanästhesie (ITN) einer Operation unterziehen mussten, wurden nach Genehmigung durch die Ethikkommission untersucht. Ausschlusskriterien waren ein Alter < 18 Jahre oder > 80 Jahre, eine ASA-Klassifikation > III, sowie eine Kontraindikation gegen die verwendeten Medikamente oder Narkosenformen. Die Symphatikusaktivität wurde anhand des Hautwiderstands (ESG® 1001, Ingenieurbüro Dr.Janitzki, Altenbeken, Germany) gemessen. Die Herzfrequenz (HF), der non invasive Blutdruck und die Hauttemperatur wurden erfasst. Die Messung umfasste sieben Zeitpunkte (T-Ausgangswert, T-Narkosebeginn, T-Blutsperre, T-Schnitt, T-OP-Ende, T-Aufwachraum, T-Normalstation). Die Narkosetiefe der ITN wurde mit BIS® (40-60) überwacht. Die Analyse zeigte signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen. In Bezug auf die Sympathikusaktivität konnte kein Unterschied zwischen beiden Gruppen gefunden werden.

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HINTERGUND: Ziel dieser Studie war es, den Einfluss zweier in der klinischen Routine gebräuchlicher Oxygenatoren mit unterschiedlichen Membranen, bestehend aus Polymethylpenten (PMP) oder aus Polypropylen (PPL), auf die Plasmakonzentration von Sevofluran während der extrakorporalen Zirkulation zu untersuchen. Es sollte geprüft werden, ob mittels der PMP-Membran vs. der PPL-Membran eine klinisch relevante Blutplasmakonzentration von vor dem Start der extrakorporalen Zirkulation appliziertem Sevofluran während des gesamten Zeitraums der extrakorporalen Zirkulation erhalten bleibt ohne eine zusätzliche Einspeisung des volatilen Anästhetikums über einen Vapor in den Frischgasfluss des Oxygenators vorzunehmen. METHODIK: Zwanzig Patienten, welche sich einer elektiven koronaren Bypassoperation unterzogen, wurden randomisiert einer der beiden Gruppen mit unterschiedlichem Membranoxygenator zugeordnet. Die Konzentrationen von Sevofluran wurden während der Operation im Plasma der Patienten und am Oygenatorgasauslass der Herz-Lungen-Maschine gemessen. Es wurde ermittelt, wie hoch der Verbrauch von additiv intravenös verabreichten Anästhetika in der jeweiligen Gruppe war, um eine adäquate Narkosetiefe aufrecht zu erhalten. ERGEBNISSE: Der Verlust von Sevofluran war signifikant geringer wenn ein PMP-Membranoxygenator im Vergleich zu einem PPL-Membranoxygenator verwendet wurde. Die Plasmakonzentration von Sevofluran zeigte vor Beginn (PPL 1.15-4.84 (2.49) vs. PMP 1.29-3.97 (3.97) μl×100 ml^-1, p=0.62) und fünf Minuten nach dem Start der extrakorporalen Zirkulation (PPL 0.72-2.32 (1.42) vs. PMP 0.98-2.29 (1.68) µl x 100 ml^-1, p=0.31) keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Oxygenatoren. Zehn Minuten nach Beginn der extrakorporalen Zirkulation war jedoch die Sevofluranplasmakonzentration in der Patientengruppe mit PPL-Membranoxygenator im Vergleich zu der PMP-Oxygenator-Gruppe signifikant gefallen (PPL 0.48-1.79 (0.93) vs. PMP 0.80-2.15 (1.56) μl×100 ml^-1, p=0.02). Dieser Unterschied hielt bis zehn Minuten nach Beendigung der extrakorporalen Zirkulation an. Zeitweise lag die Sevofluranplasmakonzentration in der Gruppe mit PMP-Membranoxygenator doppelt so hoch. Der Verbrauch von additiv intravenös verabreichten Anästhetika war in der Patientengruppe mit PMP-Membran signifikant geringer. FAZIT: Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass der Gebrauch eines PMP-Membranoxygenators im Vergleich zu einem PPL-Membranoxygenator zu einem signifikant niedrigeren Verlust von Sevofluran über die Membran führt, was in einer höheren, narkoserelevanten Sevofluranplasmakonzentration resultiert.