Introduction : "La pratique des soins buccodentaires en milieux de soins intensifs demeure encore inconstante chez la clientèle intubée. Pourtant, cette clientèle est parmi les plus vulnérables quant au risque de développer une pneumonie nosocomiale sous ventilation assistée (PVA). De fait, il importe d'adopter des comportements professionnels sécuritaires en s'appuyant sur les recommandations pour la pratique. Cadre théorique : La théorie du comportement planifié (TCP) d'Ajzen (1985) a été retenue comme assise conceptuelle de cette étude. Elle offr une approche qui permet de mieux comprendre la pluralité des déterminants qui influencent l'adoption de comportements professionnels en santé. But : Dresser un portrait de la pratique actuelle des soins buccodentaires par les infirmières auprès de la clientèle intubée en milieux de soins intensifs et examiner l'influence de ses déterminants sociocognitifs. Méthode : Il s'agit d'une étude descriptive corrélationnelle réalisée au moyen d'une enquête postale provinciale. Un questionnaire de 69 énoncés a été développé selon le processus probant de Dillman. Pour l'ensemble du questionnaire, des IVC de 0,97 pour la pertinence et de 0,95 pour la clarté ont été obtenus et jugés excellents. Un échantillon de convenance de 375 répondants a été obtenu à partir d'une population accessible de 1011 infirmières exerçant dans les unités de soins intensifs du Québec au cours de l'année 2009. Le taux de réponse à l'enquête a été de 38%. Des analyses descriptives, corrélationnelles et de régression ont été effectuées à partir des données recueillies au moyen du logiciel SPSS version 16.0. Résultats : Quoique 87% des répondants aient rapporté pratiquer des soins buccodentaires aux soins intensifs, la qualité de la pratique demeure peu élevée. Le bâton-éponge est majoritairement utilisé selon 98% des répondants alors que seulement 35% utilisent la brosse à dents. La fréquence des soins demeure très variable. Les construits de la TCP ont permis à eux seuls d'expliquer 24% de la variance du niveau d'intention à adopter ce comportement professionnel. La perception de contrôle et l'attitude ont contribué le plus à l'explication de cette variabilité. Les connaissances, la disponibilité des ressources et le nombre d'années d'expérience des infirmières en soins intensifs seraient également des facteurs d'influence importants du niveau d'intention de pratiquer des soins buccodentaires. Conclusion : Cette étude novatrice aura permis de fournir des indicateurs offrant un premier portrait de cette pratique au Québec et de promouvoir la mise en place de stratégies de formation adaptées aux besoins des infirmières.

L’endocardite infectieuse (EI) est une maladie rare, de diagnostic difficile et de pronostic réservé. Staphylococcus aureus (SA) et les streptocoques oraux en sont les principaux microorganismes responsables. L’évaluation du risque de survenue de l’EI et l’amélioration des connaissances justifiant la stratégie de prévention nécessitent la mise en place de grandes cohortes cliniques et l’utilisation de bases médico-administratives. Chez les 2 008 patients (pts) présentant une bactériémie à SA de la cohorte multicentrique nationale VIRSTA, nous avons développé et validé un score prédictif d’EI comportant les caractéristiques initiales des pts et celles initiales et évolutives de la bactériémie. Les pts dont le score était ≤ 2 avaient un très faible risque d’EI (1% ; valeur prédictive négative [IC95%] = 99% [98;99]) comparés à ceux dont le score était ≥ 3, à risque d’EI élevé (17%) pour lesquels une échocardiographie devrait être effectuée. Utilisant la base médico-administrative du SNIIRAM, nous avons évalué la relation entre la pratique de gestes buccodentaires invasifs (GBDI) et la survenue d’EI à streptocoques oraux à partir d’une cohorte de 138 876 porteurs de prothèses valvulaires cardiaques ainsi que d’un plan expérimental de type case-crossover incluant 648 EI à streptocoques oraux. L’incidence d’EI à streptocoques oraux [IC95%] était de 93,7 pour 100 000 PA [82,4;104,9] sans augmentation significative du risque dans les 3 mois suivant un GBDI (RR= 1,25 [0,82;1,82]). Dans l’analyse case-crossover, la fréquence d’exposition à un GBDI dans les 3 mois précédent l’EI était faible mais plus élevée que lors de périodes contrôles antérieures (5,1% vs 3,2% ; OR : 1,66 [1,05;2,63]). Les GBDI pourraient contribuer au développement des EI à streptocoques oraux dans la population de pts porteurs de prothèses valvulaires cardiaques.La qualité des données de VIRSTA associée à la puissance du SNIIRAM ont permis l’identification des pts à risque d’EI à SA et la clarification de la contribution des GBDI dans les EI à streptocoques oraux. / Infective endocarditis (IE) is a rare disease, difficult to diagnose, with high morbidity and mortality rates. Main involved microorganisms are Staphylococcus aureus and oral streptococci. Clinical research to improve IE risk assessment and IE prevention strategy requires the establishment of large clinical cohort studies and the use of medico-administrative databases. Using data from the multicenter French prospective VIRSTA cohort study on 2 008 adult patients (pts) with Staphylococcus aureus bloodstream infection (SAB), we have developed and validated an IE prediction score taking into account pts’ background and initial SAB characteristics. Pts with a score ≤ 2 had a very low risk of IE (1%, negative predictive value [95% CI] = 99% [98;99]) compared to those with a score ≥ 3, at higher risk of IE (17%) for whom an echocardiography is needed. Using the medico-administrative SNIIRAM database, we assessed the relation between invasive dental procedures (IDP) and oral streptococcal IE in a population-based cohort study of 138 876 pts with prosthetic heart valves and a case-crossover study including 648 pts with oral streptococcal IE. Incidence rate of oral streptococcal IE [95% CI] was 93.7 per 100 000 PA [82.4;104.9] without significant increase within the 3 months following IDP (RR = 1.25 [0.82;1.82]). In the case-crossover analysis, exposure to IDP was more frequent in the 3 months preceding IE than during previous control periods (5.1% vs. 3.2%, OR: 1.66 [1.05;2.63]). IDP may contribute to the development of oral streptococcal IE in pts with prosthetic heart valves.The quality of data from VIRSTA study combined with the power of SNIIRAM database made possible the identification of IE at-risk SAB pts and the evaluation of the IDP contribution in oral streptococcal IE.

Thèse diffusée initialement dans le cadre d'un projet pilote des Presses de l'Université de Montréal/Centre d'édition numérique UdeM (1997-2008) avec l'autorisation de l'auteur. / Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / Problème : De nombreuses pathologies des muqueuses buccales et du parodonte sont associées à l'infection au VIH. Il est donc primordial que les personnes vivant avec le VIH-SIDA aient accès aux services d'un dentiste. Or au Québec, des témoignages non documentés indiquent que certaines d'entre elles se sont vues refuser des services après avoir divulgué leur état de séropositivité au dentiste. Objectifs : Cette recherche visait à répondre aux questions de recherche suivantes : • Est-ce que les personnes vivant avec le VIH-SIDA au Québec divulguent leur séropositivité lorsqu'elles consultent un dentiste? • Est-ce qu'au Québec il y a de la discrimination envers les personnes vivant avec le VIH-SIDA lorsqu'elles consultent un dentiste? • Est-ce que les personnes vivant avec le VIH-SIDA au Québec reçoivent et veulent des soins buccodentaires spécialisés? Méthodologie : Une enquête anonyme à l'aide d'un questionnaire auto-administré a été menée au Québec, de 1993 à 1995, auprès de 463 personnes vivant avec le VIHSIDA recrutées à partir de plusieurs sources. Parmi les répondants, 50 % avaient des symptômes du SIDA. Résultats : Plus de 80 % des répondants ont rapporté avoir consulté un dentiste depuis le diagnostic de leur infection au VIH. De ceux-ci, 54 % ont rapporté avoir toujours divulgué leur séropositivité au dentiste, alors que 24 % ont rapporté ne l'avoir jamais divulguée au dentiste. Les raisons que ces derniers donnaient pour ne pas divulguer leur état au dentiste incluaient l'obligation des dentistes d'utiliser les précautions universelles quel que soit le statut de séropositivité du patient, la crainte d'un bris de confidentialité, la peur d'être refusé ou mal jugé par le dentiste. Toutefois, 83 % des répondants préféraient que le dentiste soit au courant de leur séropositivité. Plus du quart des répondants ayant divulgué leur séropositivité au dentiste se sont vus refuser des soins buccodentaires. Par ailleurs, 2/3 de ceux-ci n'auraient pas été référés à un autre dentiste. Le refus est associé chez les répondants à l'utilisation de drogues injectables et chez les dentistes au sexe féminin et à la pratique privée. Les répondants ayant consulté un dentiste depuis le diagnostic de leur séropositivité ont reçu principalement des soins buccodentaires de base. En outre, 60 % des répondants ont indiqué qu'ils préféraient recevoir leurs soins dans une clinique dentaire régulière. Ce choix était justifié principalement par le souci de ne pas être discriminés. Ceux qui préféraient aller dans une clinique spécialisée se sont aussi montrés soucieux de la discrimination en plus de vouloir des soins adaptés à leur condition de santé. Conclusions : Les résultats de l'étude suggèrent qu'au Québec les personnes vivant avec le VIH-SIDA font face à des problèmes d'accessibilité aux services buccodentaires. Des efforts supplémentaires devraient être faits pour faciliter à cette clientèle l'accès sans discrimination des services buccodentaires dans les cliniques régulières. Les personnes vivant avec le VIH-SIDA pourraient ainsi se sentir moins réticentes à divulguer leur état de santé au dentiste et plus confiantes de recevoir des services de qualité adaptés à leur condition de santé.

Malgré son importance, l’intégration de la santé buccodentaire dans les soins primaires reste une pratique émergente dans le domaine des services de santé. L’objectif général de ce projet de doctorat a été de comprendre les concepts rattachés à l’intégration des services buccodentaires et des soins primaires, l’usage de ces concepts dans le contexte québécois et d’identifier les barrières et les facteurs facilitateurs de cette intégration dans les organisations publiques du Québec. Nous avons réalisé une étude synthétique de cas conduite avec une approche de recherche qualitative, interpretive description, à deux volets, une étude de portée (Levac et al. 2010) et une étude de cas. L’étude de cas a inclus un scan environnemental et une étude holistique de cas multiples, guidés par le cadre conceptuel de Valentijn et al. (2013). Pour le scan environnemental, des données ont été collectées des sites web des organisations, des documents opérationnels et des notes d’observation lors des visites d’établissements. Pour l’étude de cas, soixante-quatorze entrevues semi-dirigées et cinq groupes de discussion ont été organisés avec des équipes de soins primaires dans deux organisations de santé, en milieu rural et urbain. La collecte et l’analyse thématique de données ont été conduites simultanément. L’analyse a été réalisée manuellement et avec le logiciel Atlas-ti. La majorité des politiques relatives à l'intégration de la santé buccodentaire dans les soins primaires est issue de l’approche de facteurs de risque communs. En général, les programmes de soins buccodentaires intégrés reposent sur des partenariats avec des organismes gouvernementaux et des institutions académiques. Ces programmes adoptent diverses stratégies : la création de réseaux interdisciplinaires, la formation des intervenants non dentaires de soins primaires, le champion en santé buccodentaire et l’utilisation des nouvelles technologies. Jusqu'à présent, la majorité des études portant sur ces programmes sont de nature descriptive et peu d’études présentent des résultats à long terme. Le manque de leadership politique et de politiques de santé, les défis de mise en œuvre, la formation unidisciplinaire des intervenants, le manque de continuité des soins, ainsi que les besoins de soins buccodentaires des patients constituent les barrières devant l’intégration. Par contre les politiques de soutien et l'allocation des ressources, la formation interdisciplinaire, les pratiques de collaboration, la présence de leaders stratégiques locaux et la proximité géographique des organisations de santé avec les bureaux dentaires pourraient la faciliter. Les aspects normatifs, les trajectoires de soins et les initiatives d’intégration façonnent la prestation des services buccodentaires primaires dans les cas étudiés. Le programme de santé dentaire publique coexiste avec différentes stratégies d’intégration, en majorité des mécanismes informels de liaison et de coordination. Nos résultats s’accordent avec les différents domaines du cadre conceptuel utilisé et comprennent le moteur et l’importance de l'intégration; le rôle des professionnels dans les soins intégrés; et les facteurs qui favorisent ou entravent cette intégration. Notre analyse démontre que la plupart des obstacles étaient liés aux domaines organisationnel et systémique de l’intégration, et que peu de ressources institutionnelles stratégiques sont attribuées à la santé buccodentaire. Au Québec, la majorité des soins buccodentaires primaires sont fournis dans les secteurs de la santé publique et la pérennité des initiatives d'intégration dans d'autres secteurs de soins primaires reste à démontrer. Une meilleure gestion des ressources, la collaboration interprofessionnelle et le partenariat avec les institutions académiques pourraient contribuer à cette intégration. Des recherches rigoureuses, fondées sur les données probantes sont nécessaires pour l’évaluation des résultats de l’intégration des diverses stratégies sur l’amélioration de la santé buccodentaire, la performance et les coûts engagés par les programmes de santé buccodentaire. / Despite its importance, integrating oral health into primary care remains an emerging practice in the health care services. The general objective of this PhD project was to understand the concept of integration of oral health care with primary care, to contextualize it in Quebec public health organizations, and to identify its barriers and facilitators. To this end, we conducted a synthetic case study, using a qualitative research approach with an interpretive description methodology. The study comprises two parts: i) a scoping study (Levac et al. 2010) and ii) a holistic multiple case study, guided by the conceptual framework of Valentijn et al. (2013) and including an environmental scan. The data were collected through the organizations' websites, operational documents, and observation notes taken during site visits, as well as via seventy-four semi-structured interviews and five focus groups with primary health care teams working in a rural and an urban health care organization. Data collection and thematic analysis were conducted simultaneously. The analysis was conducted manually and with Atlas-ti software. Our results showed that the majority of policies related to the integration of oral health into primary care are derived from the common risk factor approach. In general, integrated oral health care programs rely on partnerships with government agencies and academic institutions. These programs adopt a variety of strategies: interdisciplinary networking, training of non-dental primary care providers, championing oral health, and the use of new technologies. So far, most studies of these programs have been descriptive in nature and few studies show long-term results. Lack of political leadership and health policies; implementation challenges; limited stakeholder training; lack of continuity of care; and the oral care needs of patients are the barriers to integration. On the other hand, support policies and resource allocation, interdisciplinary training, collaborative practices, the presence of local strategic leaders, and co-location could facilitate this integration. Normative aspects, care trajectories, and integration initiatives shaped the delivery of primary oral care services in the two cases. The public dental health program coexisted with different integration strategies, mostly informal liaison and coordination mechanisms. The themes identified in the study aligned with the domains of the research project’s conceptual framework and included: the driver and the importance of integration; the role of professionals in integrated care; and the factors that promote or hinder this integration. Our analysis showed that most of the barriers were related to the organizational and systemic domains of integration, and few strategic institutional resources were allocated to oral health. In Quebec, the integration of oral health into primary care is carried by the dental public health sector, and the sustainability of integration initiatives in other primary care sectors remains unclear. Better resource management, interprofessional collaboration, and partnership with academic institutions could contribute to this integration. Rigorous, evidence-based research is needed to evaluate the results of integrating the various strategies for improving oral health, performance, and costs incurred by oral health programs.

Objectif : Lors de la recension des écrits, ainsi que les recommandations académiques en matière de santé buccodentaire des enfants à besoins particuliers, il fût apparent que la réalité terrain des principaux concernés, les parents et les dentistes, était peu prise en compte. Lors de ce projet de recherche, nous avons exploré le contenu éthique de la recension des écrits, ainsi que le vécu et les opinions des parents d’enfants à besoins particuliers et des dentistes impliqués dans la prise en charge de ces enfants. Hypothèse : Nous nous attendions à ce que la principale difficulté énoncée par les parents soit la prévention. Nous nous attendions également à ce que les dentistes pédiatriques discutent de la difficulté à faire leur métier : manque de temps et de ressources, faible coopération des patients à besoins particuliers, limites en ce qui concerne la communication. Méthode : La recension des écrits a démontré que les enjeux de tous les jours et la réalité des familles et des dentistes étaient peu mentionnés, voire même parfois ignorés. Lors du projet de recherche, 14 participants issus du CHU Sainte-Justine, 9 parents d’enfants à besoins particuliers (paralysie cérébrale, anomalies craniofaciales, trouble du spectre de l’autisme) et 5 dentistes ont été rencontrés au cours d’entrevues semi-dirigées. Les participants ont été questionnés sur des thèmes à visée exploratoire : les enjeux les plus fréquemment identifiés dans la recension des écrits, leurs expériences et les recommandations qu’ils souhaitaient proposer. Les entrevues ont été transcrites et analysées de manière thématique. Résultats : Sur la base d’une analyse thématique du contenu des entrevues, non basée sur la représentativité statistique, nous avons identifié les différentes difficultés et plusieurs enjeux rencontrés par nos participants dans le contexte de la santé buccodentaire des enfants à besoins particuliers. Il y avait principalement des enjeux d’accessibilité, financière et géographique, et des enjeux en matière de prévention. L’importance de la communication et du relationnel était mise de l’avant. Parallèlement, la stabilisation protectrice et l’anesthésie générale étaient des pratiques jugées comme essentielles par la majorité de nos participants dentistes, et ces pratiques étaient acceptées, comprises et bien vécues par les parents, ce qui contraste avec la littérature et certaines recommandations. Tant les dentistes que les parents avaient des recommandations pertinentes à partager dans le but d’améliorer l’expérience des soins buccodentaires aux enfants à besoins particuliers. Conclusion : Nous avons exploré les perceptions des parents et des dentistes pédiatriques concernant les soins buccodentaires prodigués aux enfants ayant des besoins particuliers. Nous retenons que des difficultés dans la mise en place de la prévention sont présentes, ainsi que dans l'accessibilité aux soins. Malgré cela, plusieurs recommandations pertinentes émanent des entrevues, et elles seront partagées avec le grand public à travers un ouvrage littéraire (Éditions Sainte-Justine). / Objective : During the literature review, it became apparent that the recommendations in the literature regarding the dental health of children with special needs take little account of the reality of the main stakeholders, parents and dentists. Our goal was to explore the literature with an ethical lens and explore stakeholders’ perspectives. During this research project, we explored the experiences and collected the opinions of parents of children with special needs and dentists involved in the care of these children. Hypothesis : We hypothesized that the parental main concerns would be prevention. We also expected pediatric dentists to discuss the difficulty of doing their very day job: lack of time and resources, from the complexity of special needs patients. Method : 14 participants from the CHU Sainte-Justine, 9 parents of children with special needs (cerebral palsy, craniofacial anomalies, autism spectrum disorder) and 5 dentists were met during semi-structured interviews. The participants were questioned on exploratory themes: the issues most frequently identified in the literature, their experiences and the recommendations they wished to propose. The interviews were transcribed and analyzed using qualitative methodology. Results : In the ethical review of the literature, the recommendations are generally based on ideals, and do not take into account the complexity of children with special needs, as well as the clinical reality of dentists; “everyday ethics” is absent from the literature and many recommendations seem difficult to apply. Based on a thematic analysis of the content of the interviews (not based on statistical representativeness) we identified the various difficulties and several issues encountered by our participants in the context of the dental health of children with special needs. There were mainly issues of accessibility, financial and geographical, and issues in terms of prevention. The importance of communication and relationships were emphasized. At the same time, protective stabilization and general anesthesia were practices considered essential by the majority of dentists, and these practices were accepted, understood and well experienced by parents. Both dentists and parents had relevant recommendations to share in order to improve the experience of dental care for children with special needs. Conclusion : We explored the perceptions of parents and pediatric dentists regarding dental care provided to children with special needs. We note that there are difficulties in implementing prevention, as well as in access to care. Despite this, several relevant and practical recommendations emanated from the interviews. These will be shared with the general public for clinicians and parents in a book (Éditions Sainte-Justine).