Introdução: As doenças cerebrovasculares constituem-se um sério problema de saúde, e dados sobre sua prevalência mundial são alarmantes. A doença aterosclerótica dos vasos cervicais é um importante fator etiológico de isquêmica cerebral, por mecanismos que envolvem fenômenos embólicos e hipofluxo cerebral. Enquanto o manejo dos pacientes com estenose carotídea sintomática geralmente requer procedimentos cruentos como a endarterectomia e a angioplatia com stent carotídeo, não estão bem definidos o espectro clínico e o manejo adequado dos pacientes com estenoses carotídeas ditas assintomáticas (sem evidência de evento cerebrovascular ipsilateral). Neste contexto, é possível que a presença de déficits cognitivos e as alterações estruturais e funcionais na ressonância magnética cerebral possam ser úteis para a estratificação e o manejo destes pacientes. Objetivos: constitui objetivo principal do presente estudo investigar associações entre biomarcadores de ressonância magnética e desempenho cognitivo, em sujeitos com estenose carotídea assintomática unilateral. Métodos: foram incluídos na pesquisa 13 voluntários, com diagnóstico de doença aterosclerótica assintomática unilateral com comprometimento >= 70% da luz do vaso, recrutados nos ambulatórios de neurologia e cirurgia vascular, do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - FMRP/ USP. Participaram do grupo controle 13 voluntários, sem antecedentes de doenças cerebrovasculares. A avaliação neuropsicológica consistiu na aplicação do Subteste Dígitos (WAIS); Trail Making Test; Stroop Test; Teste das Figuras Complexas de Rey; provas de fluência verbal fonêmica e categoria semântica; e o Mini Exame do Estado Mental, edições 1 e 2. Para a composição da avaliação de neuroimagem por ressonância magnética, foram inclusas: (1) imagens FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) para avaliação de carga de lesão de substância branca; (2) imagens de ASL (arterial spin labeling), ponderadas em perfusão sanguínea, para quantificação do fluxo sanguíneo cerebral; e (3) imagens baseadas no contraste BOLD (blood oxygenation level dependent), em repouso, para avaliação da conectividade funcional. Análises estatísticas foram realizadas pelo Stata 15.1, em que as variáveis foram testadas para normalidade usando o teste de normalidade de Shapiro-Wilk. O teste t de amostras independentes e o teste U de Mann-Whitney foram utilizados para analisar as diferenças entre os grupos. As diferenças hemisféricas na carga de WMH foram testadas pelo teste t pareado, ou Wilcoxon. Testes Chi-squared ou Teste Exato de Fisher foram utilizados na análise de variáveis categóricas. Os coeficientes decorrelação de Pearson ou Spearman foram utilizados para explorar correlações entre escores cognitivos, volume de substância branca, carga de WMH, CBF e conectividade funcional. Resultados: O volume de substância branca (SB) em pacientes com estenose carotídea assintomática mostrou-se marcadamente reduzido, enquanto hiperintensidade de sinal em SB esteve significativamente aumentada em relação a indivíduos controles (p < 0,01). O hemisfério ipsilateral à estenose assintomática grave apresentou carga mais expressiva de lesão em SB (p = 0,01). Neste contexto, a presença de estenose assintomática esteve independentemente associada à hiperintensidade de SB. Análises de CBF não revelaram diferenças entre os grupos clínicos e controle, embora o CBF tenha sido associado ao desempenho das funções cognitivas em todos os domínios avaliados por este estudo. Não foram identificadas diferenças de fluxo sanguíneo global em territórios das artérias cerebrais anterior, média e posterior, entre sujeitos com estenose de artéria carótida assintomática e controles. Pacientes apresentaram prejuízos de conectividade em redes cerebrais de repouso (RSBNs), especialmente frontotemporal, saliência e rede atencional dorsal, em relação aos controles (p-FDR < 0,01). A performance cognitiva de pacientes com estenose carotídea foi inferior ao grupo controle, para todas as medidas, com diferenças significativas em domínios mnemônicos, atencionais e funções executivas (p<0.05), estes relacionados com RSBNs. Conclusões: Nós identificamos anormalidades pré-clínicas no volume de SB, CBF, conectividade funcional e no desempenho cognitivo de pacientes com estenose carotídea assintomática. Biomarcadores de neuroimagem na RM, combinados à avaliação cognitiva têm um grande potencial para identificação de pacientes com estenose carotídea assintomática sob risco elevado de AVC e declínio cognitivo. / Background: Cerebrovascular diseases are an important health problem worldwide with high prevalence, mortality and morbidity. Among its etiological subtypes, atherosclerotic disease involving the carotid artery is strongly associated with ischemic stroke due to arterial embolism and hemodynamic compromise. The management of symptomatic carotid stenosis generally requires carotid endarterectomy or stenting. Nevertheless, the management of asymptomatic carotid stenosis and patient selection for these procedures is still largely debated. It is possible that the presence of cognitive impairment, alterations on functional and structural magnetic resonance imaging (MRI) biomarkers of cerebrovascular disease could help the stratification and management of these patients. Objetives: to investigate the association between MRI biomarker of cerebrovascular disease and cognitive function in patient with unilateral asymptomatic carotid stenosis. Methods: we evaluated 13 patients with unilateral carotid stenosis >= 70% recruited from a tertiary academic outpatient clinic in Brazil and 13 control subjects without carotid stenosis or history of cerebrovascular diseases paired by age and sex. The neuropsycological evaluation included the WAIS, Trail Making Test; Stroop Test; Rey complex figures test; verbal fluency and categorical semantic fluency; and the minimental state 1 and 2. The MRI evaluation included: (1) FLAIR evaluation of white matter (WM) burden; (2) ASL evaluation of cerebral blood flow (CBF); (3) resting-state BOLD for evaluation of functional connectivity. Statistical analyses were performed with the Stata 15.1 package. Normality of the distribution of the variables was assessed with the Shapiro-Wilk test. We also used the student t test, Mann-whytney test, Chi-squared test and Fisher exact test as appropriate for univariate analyses. Pearson and Spearman correlation coefficients were used to explore the correlations among cognitive performance scores, WM volume, burden of WM hyperintensities, CBF and brain functional connectivity. Results: the global WM volume was markedly reduced and the global WM hyperintensity was significantly increased within the ipsilateral hemisphere in patients with unilateral carotid stenosis, when compared to controls (p < 0,01). CBF evaluated by ASL was associated with cognitive function but it was not significantly different between patients and controls within the arterial territories of the major intracranial arteries. Patients with carotid stenosis showed marked compromise of the brain connectivity within the frontotemporal, attentional and salience networks when compared to controls (p-FDR < 0,01). The cognitive performance was inferior for patients with unilateral carotid stenosis compared to controls in several cognitivedomains including executive function, attention and mnemonic domains. Conclusions: patients with asymptomatic carotid stenosis have high frequency of pre-clinical abnormalities on structural and functional MRI biomarkers and cognitive impairment. Evaluation of cognitive function, structural and functional MRI biomarkers of cerebrovascular disease may have a role to improve patient stratification and selection for interventions among patients with unilateral carotid stenosis.

INTRODUÇÃO: A estenose carotídea de origem aterosclerótica é um importante marcador de aterosclerose sistêmica avançada. A oclusão (obstrução completa da artéria) é rara e corresponde ao evento morfológico final da progressão da placa de ateroma na bifurcação carotídea. Muitos pacientes são sintomáticos no momento do diagnóstico e apresentam novos sintomas neurológicos na evolução apesar de tratamento clínico adequado. A literatura médica é escassa em determinar os principais fatores que podem levar a oclusão carotídea. A participação e intensidade das comorbidades e/ou fatores de risco, associados a dados demográficos peculiares foram pouco explorados. OBJETIVOS: Caracterizar o paciente com oclusão carotídea (OC) quanto a aspectos demográficos, doenças associadas e fatores de risco; detectar novos eventos neurológicos, cardiovasculares e óbitos no seguimento clínico destes pacientes. MÉTODO: Informações demográficas, clinicas e evolutivas de pacientes com oclusão carotídea e estenose carotídea não significativa foram recuperadas de um banco de dados compÍetado prospectivamente e complementadas com prontuário hospitalar e novos dados obtidos via convocação e/ou entrevista telefônica. RESULTADOS: No período de janeiro de 2005 a janeiro de 2013 foram analisados 213 pacientes portadores de OC e 172 portadores de estenose hemodinamicamente não significativa (ENS), ou abaixo de 50%. Foram analisados 4 dados demográficos e 9 fatores de risco, bem como sintomas neurológicos na apresentação e na evolução. No grupo OC predominaram indivíduos do sexo masculino, hipertensos, tabagistas, portadores de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), insuficiência renal crônica (IRC) com significância estatística em relação ao grupo ENS (p < 0,05).\\.Entre os pacientes com OC, 76,1% apresentaram sintomas neurológicos inicialmente contra 35,5% do grupo ENS (p = 0,000001). Quanto à evolução, os pacientes com OC apresentaram progressão significativa da estenose carotídea contralateral, quando comparada com a progressão da estenose nas carótidas do grupo ENS. (15,0% e 2,3%, p = 0,00011). O aparecimento de novos sintomas foi determinado pelo estado clínico de apresentação dos pacientes: 10,8% de novos sintomas nos inicialmente sintomáticos e 4,3% nos assintomáticos (p = 0,0218). Constatou-se maior número de óbitos na amostra OC (14,1%) do que na ENS (6,4%) com diferença significativa (p = 0,0150). CONCLUSÕES: OS pacientes portadores de OC apresentam maior prevalência de fatores de risco e comorbidades e maior mortalidade que o grupo ENS. No seguimento, os pacientes que se apresentavam sintomas neurológicos no momento do diagnóstico foram aqueles que mais desenvolveram novos eventos neurológicos. Este estudo representa um esforço em identificar uma amostra da população com estenose carotídea que pode necessitar de diagnóstico precoce e intervenção clínica vigorosa na prevenção de novos eventos e/ou óbitos / INTRODUCTION: Carotid stenosis is an important marker of severe systemic atherosclerosis. Internal Carotid occlusion (ICO) is rare and represents the final event when it comes to atherosclerotic plaque progression at the carotid bifurcation. Many patients are symptomatic when diagnosed with this condition and some of them will present more neurologic symptoms despite proper clinical management. So far only few studies have investigated if more comorbidities andjor risk factors, associated to demographic characteristics can lead to ICO. OBJETIVES: To identify the patient with ICO as regard to his demographic data, associated diseases and risk factors. Primary end-points were new neurologic events, cardiovascular symptoms and deaths during follow-up. METHOD: A prospective database was completed with demographic data and clinical information from patients with ICO and from a control group of patients with a non-significant stenosis (NSS), ar below 50%. Information was collected retrospectively from clínical records and missing data were completed with a medical appointment or teJephone interview. RESULTS: From [anuary 2005 to [anuary 2013, 213 patients with ICO and 172 patients with NSS were studied. Demographic data, risk factors for atherosclerosis and neurological symptoms at diagnosis and during follow-up were verified. Among patients with [CO there were more men and those with history of smoking, and more patients presenting with peripheral arterial disease (PAD) and chronic renal failure (CRF) than those in the NSS group (p < 0,05). At the time of diagnosis 76.1% of patients with ICO were symptomatic, while 35.5% in the NSS group (p=0.000001). Patients in the ICO group presented significant progression of the contralateral stenosis when compared to progression on any side in the control grouP\'\"(15.0% versus 2.3%, p = 0.00011). New symptoms were determined by the patient\'s clinical status. As regard to new neurological symptoms during follow-up, 10.8% of those initially symptomatic (both groups combined), presented new symptoms, opposed to 4.3% of those initially asymptomatic (p=0.0218). Number of deaths was significantly higher among patients in the ICO group (14.1% versus 6.4%, p=0.0150). CONCLUSIONS: Patients presenting with ICO have more risk factors and higher mortality by any cause. Those initially symptomatic will likely present more neurological symptoms during follow up. This study aims to identify those who are more at risk before the occlusion and could benefit of earJy diagnosis and vigorous c1inical intervention before new neurological events andjor death

INTRODUÇÃO: Pacientes com suboclusão da carótida com sinal do barbante podem ser incorretamente classificados como portadores de oclusão total, por meio de exames não invasivos. A história natural e o tratamento desta condição são controversos na literatura médica. OBJETIVOS: 1. Avaliar a evolução, em longo prazo, de pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante assintomáticos, quando submetidos a tratamento clínico exclusivo; 2. Avaliar os resultados imediatos e em longo prazo do tratamento intervencionista de pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante sintomáticos. MÉTODOS: Foram inclusos 195 pacientes que apresentavam ultrassonografia Doppler convencional prévia com oclusão completa de, pelo menos, uma das carótidas internas, totalizando 204 carótidas ocluídas (9 oclusões bilaterais). Após a realização de angiotomografia computadorizada e ultrassonografia com contraste de microbolhas, 46 pacientes (46 carótidas) apresentavam, na realidade, placas suboclusivas com fluxo filiforme na carótida interna, sendo acompanhados prospectivamente. Desses, 22 eram assintomáticos e foram tratados clinicamente; e 24 eram sintomáticos e foram submetidos à tentativa de angioplastia com implante de stent. O seguimento foi executado com consultas periódicas e ultrassonografia Doppler realizadas com 14 dias, 3 meses, 6 meses e, posteriormente, a cada 12 meses, após a intervenção. Angiotomografia computadorizada era realizada em até 2 meses após o procedimento. RESULTADOS: O seguimento médio foi de 63,9 meses. Os pacientes assintomáticos tiveram sobrevida cumulativa de 81,8%, sem quaisquer eventos neurológicos em 60 meses. Os pacientes sintomáticos tiveram taxa de sucesso no implante de stent de 79,1% (19 de 24). Não houve isquemia miocárdica ou morte em até 30 dias após a cirurgia. Um dos pacientes com sucesso no implante do stent apresentou paresia de membro superior com recuperação em 3 meses, portanto, a taxa de desfecho primário (acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e morte), foi 4,2%. A taxa de perviedade para os procedimentos com sucesso foi de 89,4%, em 60 meses. Os pacientes sintomáticos com sucesso na angioplastia tiveram taxa de sobrevida livre de eventos neurológicos de 84,2%, em 60 meses, com sobrevida total de 89,4% nesse período. Todos os 5 pacientes sintomáticos nos quais a angioplastia não foi factível evoluíram com eventos neurológicos no acompanhamento, com sobrevida de 40,0%, em 60 meses. CONCLUSÕES: 1. Pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante assintomáticos são favorecidos, em longo prazo, pelo tratamento medicamentoso exclusivo. 2. Pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante sintomáticos beneficiam-se, em longo prazo, da angioplastia com implante de stent / INTRODUCTION: Patients with carotid near-occlusion with string sign may be incorrectly classified as total occlusion through non-invasive tests. The natural history and treatment of such condition are controversial in medical literature. OBJECTIVES: 1. Monitor the natural long-term outcome of asymptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign treated medically; 2. Evaluate the short and long-term results of interventional treatment in symptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign. METHODS: 195 patients, who had previous Doppler ultrasound with complete occlusion of at least one internal carotid, were included. 9 had bilateral occlusion, totaling 204 occluded arteries. After conducting computed tomography angiography and contrast-enhanced ultrasound, 46 patients (46 carotid arteries) had near-occlusion with string sign and were prospectively analyzed. Asymptomatic patients (22) received best medical therapy while symptomatic individuals (24) were referred to carotid artery stenting. After the procedure follow-up was made with clinical surveillance and Doppler ultrasound performed at 14 days, 3 months, 6 months and then every 12 months thereafter. A computed tomographic angiography was performed within 2 months. RESULTS: Mean follow-up was of 63.9 months. Asymptomatic patients had a cumulative survival rate of 81.8%, in 60 months, without any neurologic events. Symptomatic patients had intraoperative success rate of 79.1% (19/24 procedures). No intraoperative or 30-day events of myocardial infarction or death occurred. One of the successful carotid artery stenting patients evolved with a mild upper limb monoparesis, with total recovery in 3 months. The rate of primary end point (stroke, myocardial infarction or death) was 4.2%. Cumulative patency rate for the 19 successful procedures was 89.4%, in 60 months. Symptomatic individuals with successful angioplasty had a neurologic event-free survival rate of 84.2%, in 60 months, with overall survival rate of 89.4%, in the same period. All 5 symptomatic patients to whom string angioplasty procedure was not feasible evolved with neurological events, with a cumulative survival rate of 40.0%, in 60 months. CONCLUSIONS: 1. Asymptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign evolve well with best medical therapy in long-term follow-up; 2. Symptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign have good outcomes with carotid artery stenting in long-term follow-up

O mapeamento das respostas BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent) constitui etapa importante nos experimentos de imagem funcional por ressonância magnética (Functional Magnetic Resonance Imaging fMRI) e de EEG-fMRI simultâneo. Em sua grande maioria, a análise de dados de fMRI e de EEG-fMRI está baseada no modelo linear geral (General Linear Model GLM), que procura localizar as respostas BOLD por meio de modelos definidos a priori. Porém, em muitos casos, como em pacientes, variações na forma e/ou atraso podem reduzir a confiabilidade dos resultados. Desse modo, o primeiro objetivo deste trabalho foi explorar métodos clássicos e propor novos métodos para análise de dados de fMRI e de EEG-fMRI simultâneo. Neste trabalho, um método modificado baseado na distância de Kullback-Leibler generalizada (dKLg) foi desenvolvido. Diferentemente do GLM, essa abordagem não requer um modelo para a resposta. Dados simulados foram utilizados para otimizá-lo e compará-lo ao GLM sob diferentes condições de resposta como a relação sinal ruído e a latência. Em seguida, o dKLg foi testado em dados reais, adquiridos em 14 voluntários assintomáticos, submetidos a tarefas motoras e auditivas padrões. Os resultados mostram a equivalência entre o dKLg e o GLM. Em seguida, essa estratégia foi testada em 02 pacientes com com estenose carotídea unilateral. Neste caso, o dKLg foi capaz de detectar regiões significativas ipsilaterais à estenose, não detectadas pelo GLM, em virtude do atraso do sinal BOLD. Em seguida, esses métodos foram aplicados sobre exames de EEG-fMRI realizados em 45 pacientes com epilepsia. Para esse conjunto de dados, mais uma abordagem foi elaborada, que utiliza a Análise de Componentes Independentes (Independent Component Analysis ICA). Denominado ICA-GLM, ele permite extrair de modo semi-automático a amplitude, duração e topografia das descargas epileptiformes interictais (Interictal Epileptiform Discharges IED), favorecendo a inclusão de sinais do EEG de menor destaque. Além dessa vantagem, ele ainda permite incluir modelos do sinal BOLD com diferentes latências, aumentando a abrangência da variabilidade das respostas encontradas em pacientes com epilepsia. A eficiência do ICA-GLM também foi comparado à do GLM e dKLg nos exames de EEG-fMRI. Embora os resultados tenham demonstrado a robustez do GLM, em alguns pacientes o dKLg foi mais eficiente para localizar regiões concordantes que não foram detectadas pelo GLM. Ainda, em boa parte dos casos o ICA-GLM detectou regiões mais extensas e com maior valor estatístico, quando comparado ao GLM. De forma geral, nota-se que o dKLg e ICA-GLM podem ser ferramentas complementares importantes ao GLM, aumentando a sensibilidade dos exames de EEG-fMRI como um todo. Outra etapa importante nas avaliações de EEG-fMRI em pacientes com epilepsia tem sido a utilização de imagens de fontes elétricas (Electrical Source Imaging ESI). Neste trabalho, os mapas de ESI foram obtidos por dois métodos de solução inversa distribuída nunca usados no cenários da EEG-fMRI: Bayesian Model Averaging (BMA) e constrained Low Resolution Electromagnetic Tomography (cLORETA). Além da construção dos mapas de ESI, avaliamos a utilidade de combinar as técnicas de ESI e de EEG-fMRI para promover a diferenciação entre fontes primárias e de propagação temporal. Essa análise permitiu avaliar a concordância entre as regiões detectadas pelo ESI e EEG-fMRI e diferenciar as respostas BOLD relacionadas aos componentes iniciais e posteriores da IED. Embora os resultados ainda sejam preliminares para eleger qual método seria mais eficiente (cLORETA ou BMA), a distância encontrada entre o máximo ESI e o cluster de EEG-fMRI mais próximo foi consistentemente similar, em ambos, com os dados recentes da literatura. / Functional magnetic resonance imaging (fMRI) and combined EEG-fMRI usually rely on the successful detection of Blood Oxygenation Level Dependent (BOLD) signal. Typically, the analysis of both fMRI and EEG-fMRI are based on the General Linear Model (GLM) that aims at localizing the BOLD responses associated to an a priori model. However, the responses are not always canonical, as is the case of those from patients, which may reduce the reliability of the results. Therefore, the first objective of the present study was to explore the usage of classical methods, such as the GLM, and to propose alternative strategies to the analysis of fMRI and combined EEG-fMRI. A first method developed was based on the computation of the generalized Kullback-Leibler distance (gKLd), which does not require the use of an a priori model. Simulated data was used to allow quantitative comparison between the gKLd and GLM under different response conditions such as the signal to noise ratio and delay. The gKLd was then tested on real data, first from 14 asymptomatic subjects, submitted to classical motor and auditory fMRI protocols. The results demonstrate that under these conditions the GLM and gKLd are equivalent. The same strategy was applied to 02 patients with unilateral carotid stenosis. Now the dKLg was capable of detecting the expected bilateral BOLD responses that were not detected by the GLM, as a consequence of the response delay imposed by the stenosis. Those comparisons were now extended to the evaluation of EEG-fMRI exams from 45 patients with epilepsy. For this data set, an additional method was used, based on the use of Independent Component Analysis (ICA), which was called ICA-GLM. It allows extracting semi-automatically the amplitude, duration and topography of EEG interictal Epileptiform Discharges (IED), favoring the use of less prominent signals. Moreover, it also allows the use of BOLD response models with different delays, expanding the variability of the responses to be detected in patients with epilepsy. ICA-GLM was also compared to GLM and dKLg in these EEG-fMRI evaluations. Although in general the results have demonstrated the robustness of the GLM, dKLg was more efficient in detecting the responses from some pacients, while the ICA-GLM mostly detected broader regions with more significant results when compared to GLM. In general, dKLg and ICA-GLM seem to offer an important complementary aspect to the GLM, increasing its sensibility in EEG-fMRI as a whole. Another important aspect of EEG-fMRI applied to patients with epilepsy has been the inspection of Electrical Source Imaging (ESI) to evaluate some dynamical aspects of the IED. Herein, ESI maps were obtained from two inverse distributed solutions that were not applied so far to EEG-fMRI: Bayesian Model Averaging (BMA) and constrained Low Resolution Electromagnetic Tomography (cLORETA). Besides, we also evaluated the combined information from ESI and EEG-fMRI in order to differentiate from primary sources to temporal propagation of the signal. Such analysis allowed us to inspect for the correspondence between regions detected by ESI e EEG-fMRI and to separate BOLD signals whose sources are related to the initial and later components of the IED. Although the results are preliminary to determine which ESI method (cLORETA or BMA) is more efficient, the distance between the maximum ESI and the closest EEG-fMRI cluster was consistently similar with those reported in the literature.

INTRODUÇÃO: Pacientes com suboclusão da carótida com sinal do barbante podem ser incorretamente classificados como portadores de oclusão total, por meio de exames não invasivos. A história natural e o tratamento desta condição são controversos na literatura médica. OBJETIVOS: 1. Avaliar a evolução, em longo prazo, de pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante assintomáticos, quando submetidos a tratamento clínico exclusivo; 2. Avaliar os resultados imediatos e em longo prazo do tratamento intervencionista de pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante sintomáticos. MÉTODOS: Foram inclusos 195 pacientes que apresentavam ultrassonografia Doppler convencional prévia com oclusão completa de, pelo menos, uma das carótidas internas, totalizando 204 carótidas ocluídas (9 oclusões bilaterais). Após a realização de angiotomografia computadorizada e ultrassonografia com contraste de microbolhas, 46 pacientes (46 carótidas) apresentavam, na realidade, placas suboclusivas com fluxo filiforme na carótida interna, sendo acompanhados prospectivamente. Desses, 22 eram assintomáticos e foram tratados clinicamente; e 24 eram sintomáticos e foram submetidos à tentativa de angioplastia com implante de stent. O seguimento foi executado com consultas periódicas e ultrassonografia Doppler realizadas com 14 dias, 3 meses, 6 meses e, posteriormente, a cada 12 meses, após a intervenção. Angiotomografia computadorizada era realizada em até 2 meses após o procedimento. RESULTADOS: O seguimento médio foi de 63,9 meses. Os pacientes assintomáticos tiveram sobrevida cumulativa de 81,8%, sem quaisquer eventos neurológicos em 60 meses. Os pacientes sintomáticos tiveram taxa de sucesso no implante de stent de 79,1% (19 de 24). Não houve isquemia miocárdica ou morte em até 30 dias após a cirurgia. Um dos pacientes com sucesso no implante do stent apresentou paresia de membro superior com recuperação em 3 meses, portanto, a taxa de desfecho primário (acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio e morte), foi 4,2%. A taxa de perviedade para os procedimentos com sucesso foi de 89,4%, em 60 meses. Os pacientes sintomáticos com sucesso na angioplastia tiveram taxa de sobrevida livre de eventos neurológicos de 84,2%, em 60 meses, com sobrevida total de 89,4% nesse período. Todos os 5 pacientes sintomáticos nos quais a angioplastia não foi factível evoluíram com eventos neurológicos no acompanhamento, com sobrevida de 40,0%, em 60 meses. CONCLUSÕES: 1. Pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante assintomáticos são favorecidos, em longo prazo, pelo tratamento medicamentoso exclusivo. 2. Pacientes com suboclusão carotídea com sinal do barbante sintomáticos beneficiam-se, em longo prazo, da angioplastia com implante de stent / INTRODUCTION: Patients with carotid near-occlusion with string sign may be incorrectly classified as total occlusion through non-invasive tests. The natural history and treatment of such condition are controversial in medical literature. OBJECTIVES: 1. Monitor the natural long-term outcome of asymptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign treated medically; 2. Evaluate the short and long-term results of interventional treatment in symptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign. METHODS: 195 patients, who had previous Doppler ultrasound with complete occlusion of at least one internal carotid, were included. 9 had bilateral occlusion, totaling 204 occluded arteries. After conducting computed tomography angiography and contrast-enhanced ultrasound, 46 patients (46 carotid arteries) had near-occlusion with string sign and were prospectively analyzed. Asymptomatic patients (22) received best medical therapy while symptomatic individuals (24) were referred to carotid artery stenting. After the procedure follow-up was made with clinical surveillance and Doppler ultrasound performed at 14 days, 3 months, 6 months and then every 12 months thereafter. A computed tomographic angiography was performed within 2 months. RESULTS: Mean follow-up was of 63.9 months. Asymptomatic patients had a cumulative survival rate of 81.8%, in 60 months, without any neurologic events. Symptomatic patients had intraoperative success rate of 79.1% (19/24 procedures). No intraoperative or 30-day events of myocardial infarction or death occurred. One of the successful carotid artery stenting patients evolved with a mild upper limb monoparesis, with total recovery in 3 months. The rate of primary end point (stroke, myocardial infarction or death) was 4.2%. Cumulative patency rate for the 19 successful procedures was 89.4%, in 60 months. Symptomatic individuals with successful angioplasty had a neurologic event-free survival rate of 84.2%, in 60 months, with overall survival rate of 89.4%, in the same period. All 5 symptomatic patients to whom string angioplasty procedure was not feasible evolved with neurological events, with a cumulative survival rate of 40.0%, in 60 months. CONCLUSIONS: 1. Asymptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign evolve well with best medical therapy in long-term follow-up; 2. Symptomatic patients with carotid near-occlusion with string sign have good outcomes with carotid artery stenting in long-term follow-up

INTRODUÇÃO: A estenose carotídea de origem aterosclerótica é um importante marcador de aterosclerose sistêmica avançada. A oclusão (obstrução completa da artéria) é rara e corresponde ao evento morfológico final da progressão da placa de ateroma na bifurcação carotídea. Muitos pacientes são sintomáticos no momento do diagnóstico e apresentam novos sintomas neurológicos na evolução apesar de tratamento clínico adequado. A literatura médica é escassa em determinar os principais fatores que podem levar a oclusão carotídea. A participação e intensidade das comorbidades e/ou fatores de risco, associados a dados demográficos peculiares foram pouco explorados. OBJETIVOS: Caracterizar o paciente com oclusão carotídea (OC) quanto a aspectos demográficos, doenças associadas e fatores de risco; detectar novos eventos neurológicos, cardiovasculares e óbitos no seguimento clínico destes pacientes. MÉTODO: Informações demográficas, clinicas e evolutivas de pacientes com oclusão carotídea e estenose carotídea não significativa foram recuperadas de um banco de dados compÍetado prospectivamente e complementadas com prontuário hospitalar e novos dados obtidos via convocação e/ou entrevista telefônica. RESULTADOS: No período de janeiro de 2005 a janeiro de 2013 foram analisados 213 pacientes portadores de OC e 172 portadores de estenose hemodinamicamente não significativa (ENS), ou abaixo de 50%. Foram analisados 4 dados demográficos e 9 fatores de risco, bem como sintomas neurológicos na apresentação e na evolução. No grupo OC predominaram indivíduos do sexo masculino, hipertensos, tabagistas, portadores de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP), insuficiência renal crônica (IRC) com significância estatística em relação ao grupo ENS (p < 0,05).\\.Entre os pacientes com OC, 76,1% apresentaram sintomas neurológicos inicialmente contra 35,5% do grupo ENS (p = 0,000001). Quanto à evolução, os pacientes com OC apresentaram progressão significativa da estenose carotídea contralateral, quando comparada com a progressão da estenose nas carótidas do grupo ENS. (15,0% e 2,3%, p = 0,00011). O aparecimento de novos sintomas foi determinado pelo estado clínico de apresentação dos pacientes: 10,8% de novos sintomas nos inicialmente sintomáticos e 4,3% nos assintomáticos (p = 0,0218). Constatou-se maior número de óbitos na amostra OC (14,1%) do que na ENS (6,4%) com diferença significativa (p = 0,0150). CONCLUSÕES: OS pacientes portadores de OC apresentam maior prevalência de fatores de risco e comorbidades e maior mortalidade que o grupo ENS. No seguimento, os pacientes que se apresentavam sintomas neurológicos no momento do diagnóstico foram aqueles que mais desenvolveram novos eventos neurológicos. Este estudo representa um esforço em identificar uma amostra da população com estenose carotídea que pode necessitar de diagnóstico precoce e intervenção clínica vigorosa na prevenção de novos eventos e/ou óbitos / INTRODUCTION: Carotid stenosis is an important marker of severe systemic atherosclerosis. Internal Carotid occlusion (ICO) is rare and represents the final event when it comes to atherosclerotic plaque progression at the carotid bifurcation. Many patients are symptomatic when diagnosed with this condition and some of them will present more neurologic symptoms despite proper clinical management. So far only few studies have investigated if more comorbidities andjor risk factors, associated to demographic characteristics can lead to ICO. OBJETIVES: To identify the patient with ICO as regard to his demographic data, associated diseases and risk factors. Primary end-points were new neurologic events, cardiovascular symptoms and deaths during follow-up. METHOD: A prospective database was completed with demographic data and clinical information from patients with ICO and from a control group of patients with a non-significant stenosis (NSS), ar below 50%. Information was collected retrospectively from clínical records and missing data were completed with a medical appointment or teJephone interview. RESULTS: From [anuary 2005 to [anuary 2013, 213 patients with ICO and 172 patients with NSS were studied. Demographic data, risk factors for atherosclerosis and neurological symptoms at diagnosis and during follow-up were verified. Among patients with [CO there were more men and those with history of smoking, and more patients presenting with peripheral arterial disease (PAD) and chronic renal failure (CRF) than those in the NSS group (p < 0,05). At the time of diagnosis 76.1% of patients with ICO were symptomatic, while 35.5% in the NSS group (p=0.000001). Patients in the ICO group presented significant progression of the contralateral stenosis when compared to progression on any side in the control grouP\'\"(15.0% versus 2.3%, p = 0.00011). New symptoms were determined by the patient\'s clinical status. As regard to new neurological symptoms during follow-up, 10.8% of those initially symptomatic (both groups combined), presented new symptoms, opposed to 4.3% of those initially asymptomatic (p=0.0218). Number of deaths was significantly higher among patients in the ICO group (14.1% versus 6.4%, p=0.0150). CONCLUSIONS: Patients presenting with ICO have more risk factors and higher mortality by any cause. Those initially symptomatic will likely present more neurological symptoms during follow up. This study aims to identify those who are more at risk before the occlusion and could benefit of earJy diagnosis and vigorous c1inical intervention before new neurological events andjor death

We prospectively evaluated 30 consecutive patients with echo-enhanced transcranial color-coded duplexsonography (TCCD) and correlative transfemoral digital subtraction angiography to assess the diagnostic efficacy of echo-enhanced TCCD for evaluation of collateral pathways through the circle of Willis in patients with limited acoustic bone windows and critical symptomatic carotid disease. Echo-enhanced TCCD detected collateral blood flow through the anterior communicating artery in 16 of 18 patients (sensitivity 89%, 95% CI 65–99%) and was false positive in one out of 12 patients without collateral flow (specificity 92%, 95% CI 59–100%). For the posterior communicating artery, sensitivity was 11/14 (79%, 95% CI 49–95%) and specificity was 15/16 (94%, 95% CI 70–100%). Echo-enhanced TCCD enables to study collateral blood flow through the communicating arteries of the circle of Willis with high sensitivity and specificity in patients with obstructions of the internal carotid artery and limited acoustic bone windows. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

Background. Carotid stenosis is an important cause of stroke. Carotid endarterectomy is a means of reducing the burden of stroke but is of marginal benefit in individuals with asymptomatic carotid stenosis. The identification of factors associated with increased risk of cerebral ischemic events would help select individuals who may obtain a greater benefit. / Methods. A comprehensive search was performed to identify studies examining risk factors for cerebral ischemic events in patients with asymptomatic carotid stenosis. Inclusion criteria were defined a priori. Relevant studies were reviewed, assessed for quality, and data were extracted. / Results. Thirty-four studies met the inclusion criteria. There was a suggestion of increasing neurological events with increasing severity and progression of carotid stenosis. There was some evidence for an association with carotid plaque morphology. No consistent association was found with clinical factors, impaired cerebral vasoreactivity, or cerebral embolic signals. / Conclusions. The evidence is insufficient to reliably identify individuals with asymptomatic carotid stenosis who are at a higher risk of cerebral ischemic events.

O mapeamento das respostas BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent) constitui etapa importante nos experimentos de imagem funcional por ressonância magnética (Functional Magnetic Resonance Imaging fMRI) e de EEG-fMRI simultâneo. Em sua grande maioria, a análise de dados de fMRI e de EEG-fMRI está baseada no modelo linear geral (General Linear Model GLM), que procura localizar as respostas BOLD por meio de modelos definidos a priori. Porém, em muitos casos, como em pacientes, variações na forma e/ou atraso podem reduzir a confiabilidade dos resultados. Desse modo, o primeiro objetivo deste trabalho foi explorar métodos clássicos e propor novos métodos para análise de dados de fMRI e de EEG-fMRI simultâneo. Neste trabalho, um método modificado baseado na distância de Kullback-Leibler generalizada (dKLg) foi desenvolvido. Diferentemente do GLM, essa abordagem não requer um modelo para a resposta. Dados simulados foram utilizados para otimizá-lo e compará-lo ao GLM sob diferentes condições de resposta como a relação sinal ruído e a latência. Em seguida, o dKLg foi testado em dados reais, adquiridos em 14 voluntários assintomáticos, submetidos a tarefas motoras e auditivas padrões. Os resultados mostram a equivalência entre o dKLg e o GLM. Em seguida, essa estratégia foi testada em 02 pacientes com com estenose carotídea unilateral. Neste caso, o dKLg foi capaz de detectar regiões significativas ipsilaterais à estenose, não detectadas pelo GLM, em virtude do atraso do sinal BOLD. Em seguida, esses métodos foram aplicados sobre exames de EEG-fMRI realizados em 45 pacientes com epilepsia. Para esse conjunto de dados, mais uma abordagem foi elaborada, que utiliza a Análise de Componentes Independentes (Independent Component Analysis ICA). Denominado ICA-GLM, ele permite extrair de modo semi-automático a amplitude, duração e topografia das descargas epileptiformes interictais (Interictal Epileptiform Discharges IED), favorecendo a inclusão de sinais do EEG de menor destaque. Além dessa vantagem, ele ainda permite incluir modelos do sinal BOLD com diferentes latências, aumentando a abrangência da variabilidade das respostas encontradas em pacientes com epilepsia. A eficiência do ICA-GLM também foi comparado à do GLM e dKLg nos exames de EEG-fMRI. Embora os resultados tenham demonstrado a robustez do GLM, em alguns pacientes o dKLg foi mais eficiente para localizar regiões concordantes que não foram detectadas pelo GLM. Ainda, em boa parte dos casos o ICA-GLM detectou regiões mais extensas e com maior valor estatístico, quando comparado ao GLM. De forma geral, nota-se que o dKLg e ICA-GLM podem ser ferramentas complementares importantes ao GLM, aumentando a sensibilidade dos exames de EEG-fMRI como um todo. Outra etapa importante nas avaliações de EEG-fMRI em pacientes com epilepsia tem sido a utilização de imagens de fontes elétricas (Electrical Source Imaging ESI). Neste trabalho, os mapas de ESI foram obtidos por dois métodos de solução inversa distribuída nunca usados no cenários da EEG-fMRI: Bayesian Model Averaging (BMA) e constrained Low Resolution Electromagnetic Tomography (cLORETA). Além da construção dos mapas de ESI, avaliamos a utilidade de combinar as técnicas de ESI e de EEG-fMRI para promover a diferenciação entre fontes primárias e de propagação temporal. Essa análise permitiu avaliar a concordância entre as regiões detectadas pelo ESI e EEG-fMRI e diferenciar as respostas BOLD relacionadas aos componentes iniciais e posteriores da IED. Embora os resultados ainda sejam preliminares para eleger qual método seria mais eficiente (cLORETA ou BMA), a distância encontrada entre o máximo ESI e o cluster de EEG-fMRI mais próximo foi consistentemente similar, em ambos, com os dados recentes da literatura. / Functional magnetic resonance imaging (fMRI) and combined EEG-fMRI usually rely on the successful detection of Blood Oxygenation Level Dependent (BOLD) signal. Typically, the analysis of both fMRI and EEG-fMRI are based on the General Linear Model (GLM) that aims at localizing the BOLD responses associated to an a priori model. However, the responses are not always canonical, as is the case of those from patients, which may reduce the reliability of the results. Therefore, the first objective of the present study was to explore the usage of classical methods, such as the GLM, and to propose alternative strategies to the analysis of fMRI and combined EEG-fMRI. A first method developed was based on the computation of the generalized Kullback-Leibler distance (gKLd), which does not require the use of an a priori model. Simulated data was used to allow quantitative comparison between the gKLd and GLM under different response conditions such as the signal to noise ratio and delay. The gKLd was then tested on real data, first from 14 asymptomatic subjects, submitted to classical motor and auditory fMRI protocols. The results demonstrate that under these conditions the GLM and gKLd are equivalent. The same strategy was applied to 02 patients with unilateral carotid stenosis. Now the dKLg was capable of detecting the expected bilateral BOLD responses that were not detected by the GLM, as a consequence of the response delay imposed by the stenosis. Those comparisons were now extended to the evaluation of EEG-fMRI exams from 45 patients with epilepsy. For this data set, an additional method was used, based on the use of Independent Component Analysis (ICA), which was called ICA-GLM. It allows extracting semi-automatically the amplitude, duration and topography of EEG interictal Epileptiform Discharges (IED), favoring the use of less prominent signals. Moreover, it also allows the use of BOLD response models with different delays, expanding the variability of the responses to be detected in patients with epilepsy. ICA-GLM was also compared to GLM and dKLg in these EEG-fMRI evaluations. Although in general the results have demonstrated the robustness of the GLM, dKLg was more efficient in detecting the responses from some pacients, while the ICA-GLM mostly detected broader regions with more significant results when compared to GLM. In general, dKLg and ICA-GLM seem to offer an important complementary aspect to the GLM, increasing its sensibility in EEG-fMRI as a whole. Another important aspect of EEG-fMRI applied to patients with epilepsy has been the inspection of Electrical Source Imaging (ESI) to evaluate some dynamical aspects of the IED. Herein, ESI maps were obtained from two inverse distributed solutions that were not applied so far to EEG-fMRI: Bayesian Model Averaging (BMA) and constrained Low Resolution Electromagnetic Tomography (cLORETA). Besides, we also evaluated the combined information from ESI and EEG-fMRI in order to differentiate from primary sources to temporal propagation of the signal. Such analysis allowed us to inspect for the correspondence between regions detected by ESI e EEG-fMRI and to separate BOLD signals whose sources are related to the initial and later components of the IED. Although the results are preliminary to determine which ESI method (cLORETA or BMA) is more efficient, the distance between the maximum ESI and the closest EEG-fMRI cluster was consistently similar with those reported in the literature.

Orientadores: Roberto José Maria Covolan, Rickson Coelho Mesquita / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Física Gleb Wataghin / Made available in DSpace on 2018-08-25T21:27:17Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Anjos_CarlosAlessandroSilvados_D.pdf: 14228439 bytes, checksum: 3f8ec7a93c1a21bbd6147d80351b5c9b (MD5) Previous issue date: 2014 / Resumo: A atividade cerebral envolve uma complexa rede de processos neurofisiológicos cuja demanda energética requer constante aporte de glicose e oxigênio, supridos através da microcirculação sanguínea cerebral. Variações na circulação sanguínea cerebral decorrentes de ativação neuronal podem ser detectadas e registradas através da técnica óptica denominada NIRS (near infrared spectroscopy). Neste trabalho, desenvolvemos estudos sobre a aplicabilidade da técnica NIRS sob três diferentes abordagens, envolvendo indivíduos saudáveis e portadores de uma condição patológica específica. Os estudos com indivíduos saudáveis foram focados na aplicabilidade da técnica NIRS para investigar alterações hemodinâmicas associadas à estimulação do córtex visual e à realização de exercício físico. No caso envolvendo condição patológica, investigamos a aplicabilidade clínica desta mesma técnica para avaliar a perfusão cerebral de pacientes com estenose carotídea. Nos estudos sobre estimulação do córtex visual, buscou-se estabelecer uma relação entre a frequência do estímulo apresentado ao voluntário e parâmetros obtidos das curvas hemodinâmicas. Nos experimentos associados a exercícios físicos, ciclistas semiprofissionais e indivíduos fisicamente ativos realizaram testes em bicicletas simulando tipos específicos de provas, envolvendo tarefas abertas (teste progressivo) e fechadas (teste contra relógio em uma prova de 4Km), em diferentes condições (controle, ingestão de placebo ou cafeína), buscando caracterizar diferenças em aspectos da hemodinâmica cerebral a elas associadas. Por fim, nos experimentos envolvendo indivíduos com estenose carotídea, foram realizadas medidas de NIRS, durante a realização de testes de apneia com duração de 30 segundos, buscando estabelecer a aplicabilidade da técnica na avaliação clínica deste tipo de patologia. Para cada uma dessas abordagens, foram estabelecidos parâmetros associados às respostas hemodinâmicas obtidas através de tarefas e estímulos específicos, que permitiram caracterizar e quantificar os processos fisiológicos envolvidos em cada tipo de experimento, demonstrando assim a aplicabilidade da técnica NIRS para o estudo da atividade cerebral sob as condições experimentais em questão / Abstract: Brain activity involves a complex network of neurophysiological processes whose energy demand requires constant supply of glucose and oxygen which is provided by the cerebral microcirculation. Changes in cerebral blood flow due to neuronal activation can be detected and recorded by the optical technique called NIRS (near infrared spectroscopy). In this work, we developed studies on the applicability of the NIRS technique under three different approaches, involving healthy subjects and patients with a specific pathological condition. Studies in healthy subjects were focused on the applicability of the NIRS technique to investigate hemodynamic changes associated with stimulation of the visual cortex and the performance of physical exercise. In the case involving pathological condition, we investigated the clinical applicability of this same technique to evaluate cerebral perfusion in patients with carotid stenosis. In studies of stimulation of the visual cortex, we sought to establish a relationship between the frequency of the stimulus presented to volunteer and parameters obtained from the hemodynamic curves. In the experiments associated with exercise, semi-professional cyclists and physically active subjects performed tasks on bicycles simulating specific types of tests, involving open tasks (progressive test) and closed (a 4km test against the clock), under different conditions (control, placebo or caffeine intake), seeking to characterize differences in aspects of cerebral hemodynamics associated with them. Finally, in experiments involving individuals with carotid stenosis, NIRS measurements were carried out during apnea tests lasting 30 seconds, from which we sought to establish the applicability of the technique in the clinical evaluation of this type of pathology. For each of these approaches, parameters associated with the hemodynamic responses obtained by stimulation of specific tasks allowed to characterize and quantify the physiological processes involved in each type of experiment, thus demonstrating the applicability of the NIRS technique to the study of brain activity under the experimental conditions in question / Doutorado / Física / Doutor em Ciências