Fundamento: Na descompensação da insuficiência cardíaca, pode ocorrer o baixo débito cardíaco, nessa situação o uso de inotrópico pode ser necessário. Se o acesso venoso for periférico, a infusão venosa prolongada de inotrópicos pode levar à flebite. Por outro lado, o acesso venoso central pode apresentar complicações. O Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) pode ser uma opção nessa situação. O objetivo do presente estudo foi avaliar a incidência de flebite com o uso do PICC em comparação ao acesso venoso periférico. Métodos: em estudo clínico randomizado foram selecionados pacientes com insuficiência cardíaca congestiva avançada, em uso de inotrópico endovenoso; plaquetas >= 50.000/mm3 e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 0,45. Os pacientes foram randomizados para receberem o PICC ou manter o acesso venoso periférico. O desfecho principal foi à ocorrência de flebite. Os dados foram analisados pela regressão logística. Resultados: Foram incluídos 40 pacientes no Grupo PICC e 40 pacientes no grupo controle. A mediana da idade foi de 61,5 (IQR=16) anos, a FEVE foi de 24,0 (IQR= 10) % e a dose da dobutamina foi de 7,73 (IQR = 5,3) mcg/kg*min. No Grupo PICC a ocorrência de flebite foi de 2,5 % (1 paciente) enquanto no grupo controle foi de 95% (38 pacientes), com razão dos riscos (HR) de 0,1% (IC 95%: 0,0 a 1,6%, P < 0,001). Conclusões: O uso de PICC foi associado a redução da incidência de flebite durante a infusão endovenosa contínua de dobutamina em pacientes com baixo débito cardíaco durante internação por insuficiência cardíaca descompensada / Background: During decompensated heart failure, the use of intravenous inotropes can be necessary. With peripheral venous access, prolonged infusions can cause phlebitis. However, traditional central venous catheters have possible complications. Peripherally inserted central catheters (PICCs) may be an alternative to traditional catheters. Our objective was to compare the incidence of phlebitis between PICCs and catheters used to achieve peripheral venous access. Methods: In a randomized clinical trial, 40 patients were randomized to the PICC group and 40 patients were randomized to thecontrol group. The inclusion criteria were advanced heart failure, ejection fraction < 0.45, and platelets > 50,000/mm3. The patients were randomly assigned to receivea PICC or keep their peripheral venous access. The primary endpoint was the occurrence of phlebitis. Results: We included 40 patients in the PICC group and 40 patients in the control group. The median age was 61.5 (interquartile range [IQR]=16) years, the ejection fraction was 0.24 (IQR=0.10), and the dobutamine dose was 7.73 (IQR=5.3) mcg/kg*min. Phlebitis occurred in 1 patient (2.5%) in the PICC group and in 38 patients (95.0%) in the control group, with a hazard ratio of 0.1% (95% confidence interval [CI]: 0.0%-1.6%, P < 0.001). Conclusion: PICCs were associated with a lower incidence of phlebitis in patients hospitalized for decompensated heart failure with low cardiac output during intravenous dobutamine infusions

Introdução: O fluxograma de tratamento ACCM/PALS objetiva a reversão precoce do choque séptico pediátrico utilizando medidas convencionais. Na evolução destas recomendações, foram adicionadas medidas indiretas do equilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio utilizando saturação venosa central de oxigênio (ScvO2 70%), dentro de uma abordagem direcionada a metas. Entretanto, enquanto que estas recomendações adicionadas baseiam-se em evidências de estudos em adultos, a extrapolação para o paciente pediátrico permanece sem validação. Objetivo: O objetivo deste estudo é comparar o fluxograma ACCM/PALS com ou sem terapia guiada pela ScvO2 sobre a morbidade e a mortalidade de crianças com sepse grave e choque séptico. MÉTODOS: Crianças e adolescentes com sepse grave ou choque séptico refratário a volume foram randomizados para receber o tratamento ACCM/PALS com ou sem ressuscitação guiada pela ScvO2. Mortalidade em vinte e oito dias foi o desfecho primário. Resultados: Dos 102 paciente incluídos, 51 receberam tratamento ACCM/PALS guiado pela ScvO2 e 51 receberam tratamento ACCM/PALS sem orientação pela ScvO2. Tratamento guiado pela ScvO2 resultou em menor mortalidade (11,8% vs. 39,2%, p = 0,002), e menor incidência de disfunções orgânicas (p = 0,03). O tratamento guiado pela ScvO2 resultou em mais cristalóide (28 [20-40] vs. 5 [0-20] mL/kg, p < 0,0001), transfusões de hemáceas (45,1% vs. 15,7%, p = 0,002) e suporte inotrópico (29,4% vs. 7,8%, p = 0,01) nas primeiras seis horas. Conclusões: Este estudo reforça o fluxograma ACCM/PALS. Tratamento guiado pela ScvO2 70% possui impacto significativo e aditivo sobre o prognóstico de crianças e adolescentes com choque séptico. / Introduction: ACCM/PALS guidelines address early correction of pediatric septic shock using conventional measures. In the evolution of these recommendations indirect measures of the balance between systemic oxygen delivery and demands using central venous or superior vena cava oxygen saturation (ScvO2 70%) in a goal directed approach have been added. However, while these additional goal-directed endpoints are based on evidenced based adult studies, the extrapolation to the pediatric patient remains unvalidated. Objective: The purpose of this study is to compare ACCM/PALS guidelines performed with and without ScvO2 goal-directed therapy on the morbidity and mortality rate of children with severe sepsis and septic shock. Methods: Children and adolescents with severe sepsis or fluid-refractory septic shock were randomly assigned to ACCM/PALS with, or without ScvO2 goal directed resuscitation. Twenty-eight day mortality was the primary endpoint. Results: Of the 102 enrolled patients, 51 received ACCM/PALS with ScvO2 goal directed therapy and 51 received ACCM/PALS without ScvO2 goal directed therapy. ScvO2 goal directed therapy resulted in less mortality (28-day 11.8 vs. 39.2 percent, p = 0.002), and fewer new organ dysfunctions (p = 0.03). ScvO2 goal directed therapy resulted in more crystalloid (28 [20-40] vs. 5 [0-20] mL/kg, p < 0.0001), blood transfusion (45.1 vs. 15.7 percent, p = 0.002) and inotropic support (29.4 vs. 7.8 percent, p = 0.01) in the first 6 hours. Conclusions: This study supports the current ACCM/PALS guidelines. Goal directed therapy using the endpoint of a ScvO2 70% provides significant and additive impact on the outcome of children and adolescents with septic shock.

Introdução: O fluxograma de tratamento ACCM/PALS objetiva a reversão precoce do choque séptico pediátrico utilizando medidas convencionais. Na evolução destas recomendações, foram adicionadas medidas indiretas do equilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio utilizando saturação venosa central de oxigênio (ScvO2 70%), dentro de uma abordagem direcionada a metas. Entretanto, enquanto que estas recomendações adicionadas baseiam-se em evidências de estudos em adultos, a extrapolação para o paciente pediátrico permanece sem validação. Objetivo: O objetivo deste estudo é comparar o fluxograma ACCM/PALS com ou sem terapia guiada pela ScvO2 sobre a morbidade e a mortalidade de crianças com sepse grave e choque séptico. MÉTODOS: Crianças e adolescentes com sepse grave ou choque séptico refratário a volume foram randomizados para receber o tratamento ACCM/PALS com ou sem ressuscitação guiada pela ScvO2. Mortalidade em vinte e oito dias foi o desfecho primário. Resultados: Dos 102 paciente incluídos, 51 receberam tratamento ACCM/PALS guiado pela ScvO2 e 51 receberam tratamento ACCM/PALS sem orientação pela ScvO2. Tratamento guiado pela ScvO2 resultou em menor mortalidade (11,8% vs. 39,2%, p = 0,002), e menor incidência de disfunções orgânicas (p = 0,03). O tratamento guiado pela ScvO2 resultou em mais cristalóide (28 [20-40] vs. 5 [0-20] mL/kg, p < 0,0001), transfusões de hemáceas (45,1% vs. 15,7%, p = 0,002) e suporte inotrópico (29,4% vs. 7,8%, p = 0,01) nas primeiras seis horas. Conclusões: Este estudo reforça o fluxograma ACCM/PALS. Tratamento guiado pela ScvO2 70% possui impacto significativo e aditivo sobre o prognóstico de crianças e adolescentes com choque séptico. / Introduction: ACCM/PALS guidelines address early correction of pediatric septic shock using conventional measures. In the evolution of these recommendations indirect measures of the balance between systemic oxygen delivery and demands using central venous or superior vena cava oxygen saturation (ScvO2 70%) in a goal directed approach have been added. However, while these additional goal-directed endpoints are based on evidenced based adult studies, the extrapolation to the pediatric patient remains unvalidated. Objective: The purpose of this study is to compare ACCM/PALS guidelines performed with and without ScvO2 goal-directed therapy on the morbidity and mortality rate of children with severe sepsis and septic shock. Methods: Children and adolescents with severe sepsis or fluid-refractory septic shock were randomly assigned to ACCM/PALS with, or without ScvO2 goal directed resuscitation. Twenty-eight day mortality was the primary endpoint. Results: Of the 102 enrolled patients, 51 received ACCM/PALS with ScvO2 goal directed therapy and 51 received ACCM/PALS without ScvO2 goal directed therapy. ScvO2 goal directed therapy resulted in less mortality (28-day 11.8 vs. 39.2 percent, p = 0.002), and fewer new organ dysfunctions (p = 0.03). ScvO2 goal directed therapy resulted in more crystalloid (28 [20-40] vs. 5 [0-20] mL/kg, p < 0.0001), blood transfusion (45.1 vs. 15.7 percent, p = 0.002) and inotropic support (29.4 vs. 7.8 percent, p = 0.01) in the first 6 hours. Conclusions: This study supports the current ACCM/PALS guidelines. Goal directed therapy using the endpoint of a ScvO2 70% provides significant and additive impact on the outcome of children and adolescents with septic shock.

INTRODUÇÃO: Instabilidade hemodinâmica é uma condição comum nos pacientes críticos e usualmente associada aos quadros de choque. O débito cardíaco (DC) é o principal determinante da oferta de oxigênio, e uma importante variável a ser monitorizada nestes pacientes. A diferença arterio-venosa central de dióxido de carbono (△pCO2), é um índice que mostrou-se correlacionar inversamente com o DC em diversos estudos. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo é avaliar o valor prognóstico do △pCO2 (utilizando uma amostra venosa central) em uma série heterogênea de pacientes com instabilidade hemodinâmica. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional conduzido em uma UTI geral de 18 leitos do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre. Variáveis hemodinâmicos, coleta de gasometria arterial e venosa central, e lactato, foram realizadas na admissão e após 6, 12, 18 e 24 horas. A gravidade da doença foi avaliada pelo escore APACHE II e a a severidade da disfunção orgânica pelo escore SOFA. RESULTADOS: 60 pacientes foram analisados. A mortalidade ao fim de 28 dias foi de 43% (26/60). Não se observou diferença entre os valores médios de △pCO2 entre sobreviventes e óbitos em 28 dias. O tempo de permanência na UTI foi maior entre os pacientes com um △pCO2 “alargado”. Os valores médios de saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) foram maiores no subgrupo de pacientes com △pCO2 normal. CONCLUSÃO: Este estudo mostrou que o △pCO2, em pacientes com instabilidade hemodinâmica, está relacionado com desfecho secundários importantes como uma maior permanência em UTI. A explicação fisiológica para isso deve-se a uma maior redução no fluxo sanguíneo (como sugerido por uma SvcO2 mais baixa) causando uma oferta inadequada de oxigênio na fase aguda da doença, resultando em maior tempo de recuperação. / BACKGROUND: Hemodynamic instability is a common condition in critically ill patients and is usually associated with shock. Cardiac output (CO) is the major determinant of oxygen supply and an important variable to be monitored in these patients. The venousarterial difference of partial pressure of carbon dioxide (△pCO2) ,is an index that have shown to be inversely correlate with the CO in several studies. OBJECTIVES: This study aims to evaluate the prognostic value of the △pCO2 (using a central venous sample) in a heterogeneous series of critically ill patients with hemodynamic instability. METHODS: A prospective observational clinical study was conducted in a 18-bed general ICU of the Santa Casa de Porto Alegre Hospital Complex. Hemodynamic measurements, collection of arterial and central venous blood gases, and lactate were performed on admission and after 6 , 12, 18 and 24 hours.The severity of patient’s disease was evaluated by the APACHE II score and the level of organic disfunction was evaluated by the SOFA score. RESULTS: A total of 60 patients were analyzed. The mortality rate at 28 days was 43% (26/60). There was no difference observed in mean △pCO2 between deaths and survivors after 28 days.The ICU stay was longer among patients with “enlarged” △pCO2.Mean central venous oxygen saturation values were higher in patients with normal △pCO2. CONCLUSION: This study showed that the △pCO2 in patients with hemodynamic instability is correlated with important secondary outcomes like higher ICU stay. The physiologic explanation is a reduction on blood flow (as suggested by lower ScvO2) causing a inadequate oxygen tissue delivery in the acute phase of the disease, resulting in a greater recovery time.

Tese de doutoramento. Engenharia Electrotécnica e de Computadores. Faculdade de Engenharia. Universidade do Porto. 2012

Submitted by Tiago José Caparica Módolo (tiago.vet10@gmail.com) on 2018-06-12T17:22:24Z No. of bitstreams: 1 TiagoModoloTESE.pdf: 1069308 bytes, checksum: ec33fab464148f69f2639d9206f39612 (MD5) / Approved for entry into archive by Alexandra Maria Donadon Lusser Segali null (alexmar@fcav.unesp.br) on 2018-06-12T17:52:27Z (GMT) No. of bitstreams: 1 modolo_tjc_dr_jabo.pdf: 1069308 bytes, checksum: ec33fab464148f69f2639d9206f39612 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-06-12T17:52:27Z (GMT). No. of bitstreams: 1 modolo_tjc_dr_jabo.pdf: 1069308 bytes, checksum: ec33fab464148f69f2639d9206f39612 (MD5) Previous issue date: 2018-05-18 / Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) / A detomidina é um dos fármacos mais utilizados para a sedação de muares, porém não há dose estabelecida para esta espécie sendo indicado utilizar uma dose 50% maior que a indicada para equinos. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e os efeitos cardiovasculares da detomidina em muares comparando duas doses diferentes, a utilizada em equinos ( G1 - 0,02 mg/kg) e a dose 50% maior (G2 – 0,03 mg/kg). Para isso, foram utiizados 6 muares (2 machos e 4 fêmeas), adultos (339±27 kg), os animais receberam as duas doses com espaçamento mínimo de 7 dias, formando assim dois grupos experimentais com 6 animais cada. Antes da aplicação (M0) da detomidina pela via intravenosa e 5, 15, 30, 45 e 60 minutos após a aplicação (M5; M15; M30; M45; M60, respectivamente) foram avaliados frequência cardíaca, frequência respiratória, motilidade intestinal, altura da cabeça, além dos parâmetros ecocardiográficos: diâmetro interno do ventrículo esquerdo ao final da sístole e da diástole, fração de encurtamento, fração de ejeção, volume do ventrículo esquerdo ao final da sístole e da diástole, volume sistólico e débito cardíaco. A altura da cabeça do G2 permaneceu significativamente menor até o M60 quando comparado ao M0 do mesmo grupo, já do G1 ficou significativamente menor até o M45 quando comparado ao basal. O débito cardíaco do G1 foi significativamente menor nos M5, M15, M30 quando comparado ao M0 doG1, já do G2 permaneceu significativamente menor, quando compardo ao M0 do G2, do M5 ao M45. Concluiu-se que os muares que receberam dose 50% maior de detomidina permaneceram sedados por um período maior, porém os efeitos cardiovasculares também foram mais prolongados. / Detomidine is the drugs most used for sedation of mules, but there is no established dose for this species being indicated to use a dose 50% greater than indicated for horses. Thus, the objective of this study was to evaluate the efficacy and cardiovascular effects of detomidine in mules comparing two different doses, the used in horses (G1 - 0.02 mg / kg) and the 50% higher dose (G2 - 0.03 mg / kg). For this, 6 muares (2 males and 4 females), adults (339 ± 27 kg) were used, the animals received the two doses with a minimum spacing of 7 days, thus forming two experimental groups with 6 animals each. Before the application (M0) of detomidine intravenously and 5, 15, 30, 45 and 60 minutes after the application (M5, M15, M30, M45, M60, M60, respectively) were evaluated heart rate, respiratory rate, intestinal motility, height of the head, in addition to the echocardiographic parameters: internal left ventricular diameter at the end of systole and diastole, fraction of shortening, ejection fraction, left ventricular volume at the end of systole and diastole, systolic volume and cardiac output. The head height of G2 remained significantly lower until M60, whereas G1 was significantly lower up to M45, cardiac output of G1 was significantly lower in M5, M15, M30, whereas G2 remained smaller than M5 at M45. Concluding that mules receiving a 50% higher dose of detomidine remained sedated for a longer period, but the cardiovascular effects were also longer. / 140230/2014-9

Made available in DSpace on 2016-12-08T15:50:49Z (GMT). No. of bitstreams: 1 PGCA14DA001.pdf: 2982405 bytes, checksum: da66d096b04578b9f10f6c43d43ea419 (MD5) Previous issue date: 2014-11-28 / Devido à importância da monitoração hemodinâmica e da oxigenação tecidual na anestesiologia e em pacientes críticos, buscam-se métodos minimamente invasivos e acurados para monitoração do débito cardíaco e da oxigenação tecidual. Esta tese apresenta quatro estudos que visam a monitoração hemodinâmica e da oxigenação tecidual em cães. O primeiro, trata-se de uma revisão sobre os diferentes métodos para monitoração do débito cardíaco em cães, ressaltando a importância de se utilizar técnicas minimamente ou não invasivas, de adequada acurácia e que reflitam o estado hemodinâmico do paciente em diferentes situações. Ainda, demonstra-se como a saturação venosa central ganhou espaço na monitoração de pacientes hemodinamicamente instáveis, sendo um parâmetro de fácil aquisição e que serve como guia terapêutico nestes pacientes. Nos três artigos seguintes avaliou-se a monitoração hemodinâmica e da oxigenação tecidual por diferentes métodos em cães submetidos a diferentes situações hemodinâmicas utilizando-se nove cães pesando 19,6±1,3 kg, os quais foram anestesiados com isofluorano à 1,4 V% (Basal) e posteriormente submetidos à ventilação mecânica (VM), e à estados hipodinâmico (Hipo), com isofluorano à 3,5 V% e hiperdinâmico (Hiper) por infusão de dobutamina na dose de 5&#956;g/kg/min. No segundo estudo, objetivou-se avaliar a acurácia na determinação do débito e índice cardíacos por meio da ecocardiografia e ecodoppler pelos métodos de Simpson modificado e os cálculos de fluxo por velocidade em tempo integral (VTI) nas valvas aórtica e pulmonar frente à termodiluição. Os resultados demonstraram baixa correlação entre os métodos e pouca acurácia com a termodiluição nas diferentes fases. O método de Simpson na fase hipodinâmica foi o único que apresentou valores aceitáveis de concordância, além de identificar as diferentes fases hemodinâmicas, o que não ocorreu com os demais métodos. Ainda, a experiência do avaliador na execução do exame parece ser determinante na confiabilidade dos resultados. No terceiro estudo, objetivou-se avaliar a utilização da calorimetria indireta na monitoração hemodinâmica e da oxigenação tecidual, através dos parâmetros de consumo de oxigênio (VO2) e produção de dióxido de carbono (VCO2), e pela determinação do índice cardíaco pelas equações de Fick utilizando-se o VO2 ou VCO2 frente à termodiluição. O uso da calorimetria indireta foi eficaz detectando as alterações no VO2 e VCO2 durante os diferentes estados hemodinâmicos. A determinação do índice cardíaco pela equação de Fick tanto com o VO2 quanto pelo VCO2 não foram acurados para substituirem a termodiluição, entretanto, com o VO2 foi possível identificar os diferentes estados hemodinâmicos, semelhante à termodiluição, podendo ser utilizado como guia na avaliação do paciente. No quarto estudo, objetivou-se a substituição dos sangues arterial e misto pelo sangue venoso central e pelo expirado final de CO2 (EtCO2) na análise da função pulmonar, oxigenação tecidual (saturação venosa de oxigênio) e equilíbrio ácido-base (EAB) em cães. O EtCO2 correlacionou-se com a pressão arterial de CO2, podendo substituir a amostra arterial na análise na função pulmonar. Os sangues venoso misto e central foram bem correlacionados indicando que o sangue venoso central pode ser utilizado com segurança na análise da oxigenação tecidual e do estado hemodinâmico. Quanto a análise do EAB os sangues venosos e o arterial correlacionaram-se adequadamente principalmente referentes aos valores de pH, bicarbonato e CO2, podendo ser utilizado o sangue venoso central na interpretação do EAB. Dentre os eletrólitos, não houve diferenças entre sódio, cloro e potássio, mas o cálcio ionizado foi 40% menor no sangue arterial. Conclui-se que a utilização de métodos minimamente invasivos para monitoração hemodinâmica e da oxigenação tecidual é possível, e embora não haja correlação e concordância com o método padrão, esses métodos permitem observar a evolução do paciente, sendo mais uma ferramenta na monitoração do paciente anestesiado ou crítico

INTRODUÇÃO: Instabilidade hemodinâmica é uma condição comum nos pacientes críticos e usualmente associada aos quadros de choque. O débito cardíaco (DC) é o principal determinante da oferta de oxigênio, e uma importante variável a ser monitorizada nestes pacientes. A diferença arterio-venosa central de dióxido de carbono (△pCO2), é um índice que mostrou-se correlacionar inversamente com o DC em diversos estudos. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo é avaliar o valor prognóstico do △pCO2 (utilizando uma amostra venosa central) em uma série heterogênea de pacientes com instabilidade hemodinâmica. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional conduzido em uma UTI geral de 18 leitos do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre. Variáveis hemodinâmicos, coleta de gasometria arterial e venosa central, e lactato, foram realizadas na admissão e após 6, 12, 18 e 24 horas. A gravidade da doença foi avaliada pelo escore APACHE II e a a severidade da disfunção orgânica pelo escore SOFA. RESULTADOS: 60 pacientes foram analisados. A mortalidade ao fim de 28 dias foi de 43% (26/60). Não se observou diferença entre os valores médios de △pCO2 entre sobreviventes e óbitos em 28 dias. O tempo de permanência na UTI foi maior entre os pacientes com um △pCO2 “alargado”. Os valores médios de saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) foram maiores no subgrupo de pacientes com △pCO2 normal. CONCLUSÃO: Este estudo mostrou que o △pCO2, em pacientes com instabilidade hemodinâmica, está relacionado com desfecho secundários importantes como uma maior permanência em UTI. A explicação fisiológica para isso deve-se a uma maior redução no fluxo sanguíneo (como sugerido por uma SvcO2 mais baixa) causando uma oferta inadequada de oxigênio na fase aguda da doença, resultando em maior tempo de recuperação. / BACKGROUND: Hemodynamic instability is a common condition in critically ill patients and is usually associated with shock. Cardiac output (CO) is the major determinant of oxygen supply and an important variable to be monitored in these patients. The venousarterial difference of partial pressure of carbon dioxide (△pCO2) ,is an index that have shown to be inversely correlate with the CO in several studies. OBJECTIVES: This study aims to evaluate the prognostic value of the △pCO2 (using a central venous sample) in a heterogeneous series of critically ill patients with hemodynamic instability. METHODS: A prospective observational clinical study was conducted in a 18-bed general ICU of the Santa Casa de Porto Alegre Hospital Complex. Hemodynamic measurements, collection of arterial and central venous blood gases, and lactate were performed on admission and after 6 , 12, 18 and 24 hours.The severity of patient’s disease was evaluated by the APACHE II score and the level of organic disfunction was evaluated by the SOFA score. RESULTS: A total of 60 patients were analyzed. The mortality rate at 28 days was 43% (26/60). There was no difference observed in mean △pCO2 between deaths and survivors after 28 days.The ICU stay was longer among patients with “enlarged” △pCO2.Mean central venous oxygen saturation values were higher in patients with normal △pCO2. CONCLUSION: This study showed that the △pCO2 in patients with hemodynamic instability is correlated with important secondary outcomes like higher ICU stay. The physiologic explanation is a reduction on blood flow (as suggested by lower ScvO2) causing a inadequate oxygen tissue delivery in the acute phase of the disease, resulting in a greater recovery time.

A informatização da administração pública afetou as relações entre fisco e contribuinte e exige a construção de nova interpretação para o direito tributário. O trabalho dedica-se a interpretar, tendo em vista a informatização da administração tributária, as normas que regulam a constituição do crédito tributário e as que impõem os limites ao poder de tributar. Para isso foca a informatização da Receita Federal no Brasil em especial o universo das declarações eletrônicas. Da análise dos princípios constitucionais, do conceito de tributo e dos limites à criação de ficções e presunções, aponta ser imprescindível o controle interno da legalidade pela administração pública no lançamento tributário, entendendo inválida no direito positivo brasileiro a constituição de crédito tributário por confissão de dívida elaborada pelo contribuinte. Perpassa por diversos pontos da relação entre fisco e contribuinte para reforçar a importância de manutenção, mesmo nos sistemas informatizados, de controles que evitem erros de fato e de direito na constituição do crédito tributário e proporcionem a correção destes com o menor sacrifício possível dos direitos e garantias dos contribuintes. As reflexões expostas podem ser também aplicáveis à administração tributária de outros entes federativos e, certamente, terão utilidade como referência na análise de futuras e desejáveis evoluções no controle informatizado da arrecadação tributária, como o que se anuncia com a finalização da implantação do SPED Sistema Público de Escrituração Digital. / The informatics in public administration affects the relations between tax authorities and taxpayers and requires the construction of new interpretation to the tax law. The work is intended to interpret, for the computerization of tax administration, the rules governing the formation of the tax credit and those imposing limits on the power to tax. For this, keep in focus the computerization of Federal Revenue Services in Brazil, in particular the universe of electronic statements. Analysis of constitutional principles, of the concept of tax limits and of the limits to creation of myths and assumptions shows that the internal control of legality by the government is essential in tax assessments. Therefore, it is not permitted in Brazilian Law, the constitution of tax obligations exclusively based on the taxpayer confession. Throughout various parts of the relationship between taxpayers and tax authorities this study reinforces the importance of maintenance, even in the computerized systems, of adequate controls to avoid errors of fact and law in the constitution of the tax credit and provisions for correction of these errors with the least possible sacrifice of rights and guarantees of taxpayers. The above considerations may also be applied to the administration of tax in States jurisdictions, and certainly this work will be useful as reference in the analysis of future and desirable developments in the computerized system to control tax collection, as it is announced with the completion of the SPED Sistema Público de Escrituração Digital (Digital Bookkeeping Public System) program.

INTRODUÇÃO: Instabilidade hemodinâmica é uma condição comum nos pacientes críticos e usualmente associada aos quadros de choque. O débito cardíaco (DC) é o principal determinante da oferta de oxigênio, e uma importante variável a ser monitorizada nestes pacientes. A diferença arterio-venosa central de dióxido de carbono (△pCO2), é um índice que mostrou-se correlacionar inversamente com o DC em diversos estudos. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo é avaliar o valor prognóstico do △pCO2 (utilizando uma amostra venosa central) em uma série heterogênea de pacientes com instabilidade hemodinâmica. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional conduzido em uma UTI geral de 18 leitos do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre. Variáveis hemodinâmicos, coleta de gasometria arterial e venosa central, e lactato, foram realizadas na admissão e após 6, 12, 18 e 24 horas. A gravidade da doença foi avaliada pelo escore APACHE II e a a severidade da disfunção orgânica pelo escore SOFA. RESULTADOS: 60 pacientes foram analisados. A mortalidade ao fim de 28 dias foi de 43% (26/60). Não se observou diferença entre os valores médios de △pCO2 entre sobreviventes e óbitos em 28 dias. O tempo de permanência na UTI foi maior entre os pacientes com um △pCO2 “alargado”. Os valores médios de saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) foram maiores no subgrupo de pacientes com △pCO2 normal. CONCLUSÃO: Este estudo mostrou que o △pCO2, em pacientes com instabilidade hemodinâmica, está relacionado com desfecho secundários importantes como uma maior permanência em UTI. A explicação fisiológica para isso deve-se a uma maior redução no fluxo sanguíneo (como sugerido por uma SvcO2 mais baixa) causando uma oferta inadequada de oxigênio na fase aguda da doença, resultando em maior tempo de recuperação. / BACKGROUND: Hemodynamic instability is a common condition in critically ill patients and is usually associated with shock. Cardiac output (CO) is the major determinant of oxygen supply and an important variable to be monitored in these patients. The venousarterial difference of partial pressure of carbon dioxide (△pCO2) ,is an index that have shown to be inversely correlate with the CO in several studies. OBJECTIVES: This study aims to evaluate the prognostic value of the △pCO2 (using a central venous sample) in a heterogeneous series of critically ill patients with hemodynamic instability. METHODS: A prospective observational clinical study was conducted in a 18-bed general ICU of the Santa Casa de Porto Alegre Hospital Complex. Hemodynamic measurements, collection of arterial and central venous blood gases, and lactate were performed on admission and after 6 , 12, 18 and 24 hours.The severity of patient’s disease was evaluated by the APACHE II score and the level of organic disfunction was evaluated by the SOFA score. RESULTS: A total of 60 patients were analyzed. The mortality rate at 28 days was 43% (26/60). There was no difference observed in mean △pCO2 between deaths and survivors after 28 days.The ICU stay was longer among patients with “enlarged” △pCO2.Mean central venous oxygen saturation values were higher in patients with normal △pCO2. CONCLUSION: This study showed that the △pCO2 in patients with hemodynamic instability is correlated with important secondary outcomes like higher ICU stay. The physiologic explanation is a reduction on blood flow (as suggested by lower ScvO2) causing a inadequate oxygen tissue delivery in the acute phase of the disease, resulting in a greater recovery time.