L'infection par le VIH représente toujours un problème de santé publique majeur, en particulier en Afrique sub-saharienne. Le passage à l'échelle des traitements antirétroviraux est un enjeu majeur, et implique une véritable cascade de soins, c'est à dire un continuum entre l'infection, son dépistage, sa prise en charge, son suivi clinique et biologique au long cours et l'obtention d'une charge virale indétectable – marqueur du contrôle de l'infection –. Seule la décentralisation des programmes de prise en charge permet d'élargir l'accès à ce continuum de soins. Dans cette thèse, nous explorerons certains des écueils rencontrés dans le cadre de la décentralisation de l'accès aux antirétroviraux, en nous appuyant sur des études menées de 2006 à 2013 dans la région du Centre du Cameroun. Dans un premier article, l'impact de la délégation des tâches des médecins vers les infirmiers est évalué au travers de la cohorte de patients suivis dans les 9 hôpitaux de District ruraux de l'essai clinique Stratall. Notre analyse montre que cette solution pour pallier le déficit de médecins préserve les résultats cliniques et biologiques des patients sur les deux premières années de traitement. Dans un deuxième article, la pertinence de différents critères définissant l'échec thérapeutique est évaluée pour prédire l'apparition de résistance du VIH aux antirétroviraux. Nonobstant les difficultés de déploiement des outils du suivi biologique, nos résultats soulignent l'importance de l'évaluation de la charge virale pour prédire l'apparition de cette résistance, et en particulier d'une deuxième mesure rapide après la première notion de détectabilité pour effectuer un changement pour une seconde ligne de traitement dans les meilleurs délais. Le troisième volet de la thèse s'intéresse aux difficultés liées aux individus, en particulier liées au sexe. Nos résultats montrent que les hommes sont plus vulnérables à l'échec thérapeutique que les femmes malgré une observance similaire. Enfin le quatrième volet fait le bilan d'une prise en charge de routine, à l'hôpital de District de Mfou au Cameroun. Nos résultats s'ajoutent à ceux déjà publiés pour permettre de formuler des recommandations de santé publique sur la délégation des tâches et la définition de l'échec. Ils soulèvent également des perspectives de recherche en mettant à mal le paradigme de l'observance pour expliquer une différence d'efficacité thérapeutique entre hommes et femmes en zone décentralisée. / HIV infection remains a major public health concern, especially in sub-Saharan Africa. Scaling up antiretroviral treatment is a major challenge, and requires a genuine cascade of care, i.e. a continuum between infection, diagnosis, care, clinical and laboratory follow-up and achievement of an undetectable viral load – the proxy for infection control -. Decentralization of programs is a prerequisite to widen access to this continuum of care. In this thesis, we will explore some of the pitfalls encountered in the context of decentralization of antiretroviral treatment, through the analysis of data retrieved from 2006 to 2013 in studies performed in the Center Region of Cameroon. In a first article, the impact of task shifting from doctors to nurses is assessed using data from the cohort of patients followed in the nine rural district hospitals of the Stratall trial. Our analysis shows that this solution to address the shortage of physicians preserves the clinical and biological outcomes of patients in the first two years of antiretroviral treatment. In a second article, the accuracy of several criteria for identifying treatment failure is assessed for predicting the onset of HIV drug resistance. Notwithstanding the difficulties of deploying biological monitoring tools, our results highlight the importance of evaluating viral load to predict the emergence of resistance, and particularly rapid re-testing after the first notion of detectability to switch patients to second line in a timely manner. The third part of the thesis handles individual issues, and more specifically the gender issue. Our results show that men and women followed in decentralized areas reach similar levels of adherence, but that men's vulnerability under treatment - especially through higher failure rate- is independent of adherence. Finally, the fourth part focuses on routine care provided in the District Hospital of Mfou, Cameroon. Our results add to the growing body of evidence to enable the formulation of public health recommendations on task shifting and definition of treatment failure. They also raise research perspectives as they impair the paradigm of adherence to explain a difference in treatment efficiency between men and women.

Introduction La République Démocratique du Congo (RDC) est caractérisée actuellement par une fréquence élevée des maladies cardiovasculaires, dont l’hypertension artérielle (HTA) constitue un facteur de risque majeur. Ceci sous-entend entre autres un faible contrôle de l’HTA qui peut être influencé par plusieurs facteurs à savoir le système de santé, les prestataires des soins et les patients. D’où une série d’études a été menée pour identifier les barrières au contrôle de la pression artérielle en vue de contribuer à la réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire en RDC. Et cela par la définition d’un cadre de prise en charge globale du risque cardiovasculaire au niveau des structures sanitaires de base qui constituent le premier contact entre la communauté et le système de santé.Méthodes Six études ont été menées dans la ville de Kinshasa de 2013 à 2015. La première étude, était transversale et a été conduite auprès des prestataires de soins pour évaluer leur niveau de connaissances et pratiques sur les facteurs de risque cardiovasculaires en général et l’HTA en particulier. Au total, 102 infirmiers de 36 centres de santé (CS) ont été interviewés.La deuxième étude également transversale, était conduite auprès des malades hypertendus suivis dans les CS de la ville de Kinshasa pour déterminer les facteurs associés à la non-adhérence au traitement, qui est l’un des principaux facteurs de risque de non contrôle de l’hypertension artérielle. Au total 395 patients hypertendus sous traitement médical étaient interviewés.La troisième étude, transversale a été effectuée auprès de 280 patients hypertendus suivis dans les CS pour mesurer la fréquence du recours à la médecine alternative et complémentaire ainsi que leurs facteurs de risque.La quatrième étude avait comme objectif de déterminer l’association entre le contrôle de l’HTA et le niveau des soins. Pour ce faire, une étude transversale a été conduite auprès de 260 patients hypertendus dont 130 suivis par les médecins dans les formations sanitaires (FOSA) de deuxième échelon (Hôpitaux Généraux de Référence) et 130 autres suivis par les infirmiers au niveau des CS. La cinquième étude a consisté en une étude des caractéristiques de base des patients avant de mettre en place une intervention. Au total 974 patients hypertendus éligibles enrôlés dans les ménages ont été référés dans les CS et enquêtés. Cette étude avait comme objectif de déterminer la fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire (FRCV) auprès des malades hypertendus et leurs facteurs associés.La sixième étude a consisté en un essai randomisé par grappes, 974 patients enrôlés ont été répartis dans 12 centres de santé dont six étaient affectés de manière aléatoire à l’intervention et six autres ont servi de contrôle. Les patients ont été suivis pendant une année et l’objectif était de déterminer l’effet de la formation des prestataires des soins sur le contrôle de la pression artérielle et des autres FRCV. Résultats L’enquête auprès des prestataires de soins a trouvé que seuls 9,5% avaient déjà bénéficié d’une formation en cours d’emploi sur les FRCV, à peine près de la moitié (51,7%) disposaient des protocoles pour la prise en charge de l’HTA. Moins d’un quart connaissaient le seuil de positivité de l’HTA (22,5%), du diabète (3,9%) et de l’obésité (2,9%). Seuls 14,7% connaissaient les objectifs thérapeutiques pour un patient hypertendu non compliqué. Les antihypertenseurs utilisés n’étaient pas appropriés selon les recommandations utilisées.La deuxième enquête a trouvé une faible proportion de patients hypertendus ayant une pression artérielle contrôlée (15,6 % ;IC95 % :12,1%–20,0%) ;en outre plus de la moitié n’étaient pas adhérents au traitement médical (54,2 % ;IC 95 % :47,3–61,8). L’étude a trouvé que la non adhérence au traitement était liée au non contrôle de la PA (OR = 2,0; IC 95 % :1,1–3,9). Les facteurs associés à la non adhérence étaient le faible niveau de connaissances des complications de l’HTA (OR = 2,4; IC 95 % :1,4–4,4) ;le fait de ne pas bénéficier des séances d’éducation sanitaire (OR = 1,7; IC 95 % :1,1–2,7) ;la non disponibilité des antihypertenseurs dans la formation sanitaire (OR = 2,8; IC 95 % :1,4–5,5); la présence des effets secondaires (OR = 2,2; IC 95 % :1,4–3,3) et le fait de prendre des médicaments non prescrits par les prestataires de soins (OR = 2,2; IC 95 % :1,2–3,8).La troisième étude a trouvé que plus d’un quart de patients hypertendus recouraient aux soins alternatifs et complémentaires (26,1% ;IC 95 %: 20,7% - 31,8%). Les types de soins alternatifs les plus cités étaient l’usage des plantes médicinales (42,5%) et la prière (35,6%). Les facteurs associés à ce recours étaient la mauvaise perception de la curabilité de l’HTA (OR = 2,1; IC 95 %: 1,1-3,7) et l’expérience des effets secondaires (OR = 2,9; IC 95 %: 1,7-5,1). La mauvaise perception de la curabilité de l’HTA était quant à elle associée à la religion et à la durée de l’HTA.La quatrième étude a trouvé qu’il n’y avait pas de différence en termes de contrôle de la pression artérielle entre les malades suivis au niveau des FOSA de deuxième échelon et ceux suivis au niveau des FOSA de premier échelon (CS) (23,8% vs 22,3%, p = 0.771) quoi qu’en moyenne par mois dans un CS, un malade dépense 7,7 $US ± 0,6 $US alors que dans une FOSA de deuxième échelon cette dépense moyenne est de 34,2 $US ±3,34$US. Les facteurs associés au non contrôle de la PA étaient la présence de comorbidité(OR= 10,3; IC95%: 3,8 – 28,3) et le type d’antihypertenseurs utilisé (OR= 4,6; IC95%: 1,3 –16,1).La cinquième étude a trouvé une prévalence importante d’autres facteurs de risque cardiovasculaire auprès des malades hypertendus. La consommation de légumes et de fruits était à 65,8% ;la surcharge pondérale /obésité à 57,7% ;l’usage non modéré de l’alcool à 43,9% ;l’inactivité physique à 42,3% et la consommation du tabac était de 5,4%. Ces facteurs de risque étaient différemment repartis en fonction du milieu de résidence. La fréquence de l’obésité chez les malades hypertendus était quasiment le double de celle de la population générale. La surcharge pondérale/obésité était associée au sexe féminin en milieu urbain (OR= 2,7; IC 95%: 1,6-4,9) tandis qu’en milieu rural, elle était associée au haut niveau d’étude (OR= 3,0; IC 95%: 1,1-7,8), à l’inactivité physique (OR=5,3; IC 95%: 1,2-23,6) et à un régime alimentaire pauvre en légumes et fruits (OR= 3,3; IC 95%: 1,1-10).La dernière étude, l’essai randomisé par grappes, a trouvé que la formation des prestataires des soins a eu un effet sur la réduction de la pression artérielle dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle :-8,1 mm Hg de différence entre la PAS du recrutement et celle du douzième mois. L’étude a également rapporté que les patients du groupe intervention avaient plus de probabilité d’être contrôlés à toutes les visites que ceux du groupe contrôle (OR= 6,4 ;IC 95%: 1,8-22,5). L’étude n’a pas trouvé d’effet de l’intervention sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire, excepté pour la consommation de légumes où les patients du groupe intervention avaient deux fois plus de chance d’augmenter la quantité des légumes consommée que ceux du groupe contrôle (OR=2,2; IC 95%: 1,3-3,8).Discussion et conclusion Ces études ont montré que les barrières au contrôle adéquat de la pression artérielle décrites dans la littérature s’appliquent pour la ville de Kinshasa en RDC. La faiblesse du système de santé peut expliquer en grande partie ce faible contrôle de la PA. Le fait de ne pas disposer des protocoles de prise en charge et de ne pas bénéficier d’une formation en cours d’emploi peut expliquer le faible niveau des connaissances et de pratiques des prestataires des soins. Ces derniers, non informés, ne peuvent rien transmettre aux patients comme informations sur leur maladie. Du côté patients, il a été noté un problème de faible motivation, et d’insatisfaction qui se sont traduites par la faible adhérence au traitement ;et au recours aux soins complémentaires et alternatifs. En dépit du fait que l’intervention ait corrigé certaines barrières, la proportion de contrôle de la PA est restée faible au bout de 12 mois de suivi. Et malgré l’accessibilité financière et géographique, il y a eu une très faible utilisation spontanée des services par les malades hypertendus. Il est donc possible d’améliorer le contrôle de l’hypertension artérielle dans les structures sanitaires du niveau primaire de la ville de Kinshasa, en mettant en place un protocole simple de prise en charge, un outil d’éducation des patients mais il est important d’utiliser une approche plus centrée sur le patient pour améliorer sa motivation. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Dans de nombreux pays à travers le monde, la délégation de tâches fait partie des stratégies couramment utilisées pour optimiser la performance des organisations de santé. En Haïti, le recours aux Agents de Santé Communautaire Polyvalents (ASCP) dans l’offre des soins de santé primaire en est une application de cette stratégie. L’objectif principal visé par celle-ci est de réduire les pénuries de ressources humaines de la santé et d’améliorer la couverture sanitaire universelle. Afin de contribuer à l’atteinte de cet objectif et à l’avancement des connaissances sur la délégation des tâches aux ASCP, cette thèse aborde des questions de recherche peu étudiées, pourtant essentielles à la compréhension et à l’implantation réussie de cette intervention. Ces questions concernent le fonctionnement de la délégation des tâches aux ASCP, dont les mécanismes à travers lesquels cette intervention parvient à produire des effets positifs sur la performance des organisations de santé. Cette thèse de doctorat évalue également le bien-fondé de l’implantation de la délégation des tâches aux ASCP en Haïti, son niveau d’implantation dans le département sanitaire du nord d’Haïti et les facteurs contextuels qui facilitent ou entravent l’implantation de cette intervention dans ce département. La méthodologie utilisée à cet effet combine trois approches complémentaires. La première est la synthèse réaliste de Pawson et al. (2005). Celle-ci a été choisie pour son potentiel à offrir une compréhension approfondie du fonctionnement des interventions complexes. La seconde approche méthodologique utilisée se rapporte à l’évaluation du bien-fondé de l’implantation de la délégation des tâches aux ASCP en Haïti. Plus spécifiquement, il s’agit d’une analyse logique. Ce type d’analyse permet d’évaluer d’une part la plausibilité des hypothèses sur lesquelles reposent les interventions, et d’autre part, de déterminer l’adéquation des ressources et processus de celles-ci au regard des objectifs visés. Enfin, la troisième approche méthodologique mise en œuvre est une analyse de l’implantation. Cette dernière étudie la façon dont les interventions interagissent avec leur contexte d’implantation, y compris les facteurs contextuels qui déterminent leurs niveaux d’implantation. Pour la mener à bien, tout comme pour réaliser la synthèse réaliste et l’analyse logique de la délégation des tâches aux ASCP en Haïti, des données ont été collectées et analysées. Celles-ci proviennent essentiellement d’une recension des écrits sur la délégation des tâches aux ASCP, de l’examen des documents relatifs à la conception et l’implantation de cette intervention en Haïti et d’entrevues non dirigées réalisées auprès de 35 intervenants dans ce pays. Ce faisant, plusieurs résultats intéressants ont été obtenus. Ils apportent une contribution nouvelle à l’amélioration des connaissances sur la délégation des tâches aux ASCP. Les résultats obtenus peuvent être également utilisés pour favoriser l’implantation réussie de cette intervention en Haïti et éventuellement dans d’autres contextes. Ils incluent notamment une théorie de moyenne portée qui explique le fonctionnement de la délégation des tâches aux ASCP, ainsi que des preuves à l’appui de la plausibilité ou de la validité du modèle logique qui sous-tend l’implantation de cette intervention en Haïti. Les résultats obtenus mettent aussi en lumière plusieurs déficiences dans la conception ou planification de la délégation des tâches aux ASCP en Haïti qui peuvent être corrigées pour accroître les chances d’atteindre les objectifs visés. Parmi celles-ci, il y a l’insuffisance des ressources (financières, matérielles et humaines) planifiées ou engagées et des manquements dans la sélection des ASCP. Par ailleurs, des avancées notables ont été observées dans l’implantation de la délégation des tâches aux ASCP dans le département sanitaire du nord d’Haïti. De plus, cette thèse de doctorat révèle plusieurs facteurs contextuels entravant ou facilitant la mise en œuvre de la délégation des tâches aux ASCP dans ce département. Ceux-ci sont en lien avec la planification et le suivi de l’implantation de l’intervention, le contexte institutionnel, l’environnement politique et autres. En somme, cette thèse apporte une contribution à la compréhension du fonctionnement de la délégation des tâches aux ASCP et à la façon dont cette intervention améliore la performance des organisations de santé. Elle suggère également des pistes de recherche pour l’avancement des connaissances dans ce domaine, ainsi que des voies d’améliorations pour favoriser l’atteinte des objectifs visés par la délégation des tâches aux ASCP en Haïti ou ailleurs. / In many countries around the world, delegation of tasks is one of the commonly used strategies to optimize the performance of healthcare organizations. In Haiti, the use of Polyvalent Community Health Agents (ASCP) in the provision of primary health care is an application of this strategy. Its main objective is to reduce shortages of health human resources and improve universal health coverage. In order to contribute to the achievement of this objective and to the advancement of knowledge on the delegation of tasks to ASCPs, This thesis addresses understudied research questions, yet essential to the understanding and successful implementation of this intervention. These questions concern the functioning of the delegation of tasks to the ASCPs, including the mechanisms through which this intervention succeeds in producing positive effects on the performance of the organizations. This doctoral thesis also assesses the well-founded of the implementation of the delegation of tasks to the ASCPs in Haïti, its level of implementation in the northern health department of Haïti and the contextual factors that facilitate or hinder the implementation of this intervention in this department. The methodology used for this purpose combines three complementary approaches. The first one is the realistic synthesis of Pawson et al. (2005). This was chosen for its potential to provide an in-depth understanding of how complex interventions work. The second methodological approach used relates to the assessment of the well-founded of implementing the delegation of tasks to the ASCPs in Haïti. More specifically, it is a logical analysis. This type of analysis allows to evaluate, on the one hand, the plausibility of the hypotheses on which the interventions are based, and, on the other hand, to determine the adequacy of the resources and processes of these regarding the objectives targeted. Finally, the third methodological approach implemented is an analysis of the implementation. This approach studies how interventions interact with their implementation context, including the contextual factors that determine their levels of implementation. To carry it out, as well as to carry out the realistic synthesis and the logical analysis of the delegation of tasks to the ASCPs in Haïti, data was collected and analyzed. These come mainly from a review of the literature on the delegation of tasks to the ASCPs, an examination of the documents relating to the design and implementation of this intervention in Haiti and unstructured interviews conducted with 35 stakeholders in this country. In doing so, several interesting results were obtained. They bring a new contribution to improving knowledge about delegation of tasks to ASCPs. The results obtained can also be used to support the successful implementation of this intervention in Haiti and possibly in other contexts. They include a middle range theory that explains how delegation of tasks to ASCPs works, as well as evidences supporting the plausibility or validity of the logic model underlying the implementation of this intervention in Haiti. The results obtained also highlight several shortcomings in the design or planning of the delegation of tasks to ASCPs in Haiti that can be corrected to increase the chances of achieving the intended objectives. Among these are the lack of resources (financial, material, and human) planned or committed and the shortcomings in the selection of ASCPs. In addition, notable progress has been observed in the implementation of the delegation of tasks to the ASCPs in northern health department of Haïti. This doctoral thesis reveals also several contextual factors hindering or facilitating the implementation of the delegation of tasks to the ASCPs of this department. These relate to the planning and monitoring of the implementation of the intervention, the institutional context, the political environment, and others. In sum, this thesis contributes to the understanding of how delegation of tasks to ASCPs works and how this intervention improves performance for healthcare organizations. It also suggests avenues of research for the advancement of knowledge in this field and recommends some improvement pathways to foster the achievement of the objectives targeted by the delegation of tasks to ASCPs in Haïti or elsewhere.

Cette thèse étudie l'acquisition automatique par apprentissage d'un modèle de contexte pour un utilisateur dans un environnement ubiquitaire. Dans un tel environnement, les dispositifs peuvent communiquer et coopérer afin de former un espace informatique cohérent. Certains appareils ont des capacités de perception, utilisées par l'environnement pour détecter la situation - le contexte - de l'utilisateur. D'autres appareils sont capables d'exécuter des actions. La problématique que nous nous sommes posée est de déterminer les associations optimales pour un utilisateur donné entre les situations et les actions. L'apprentissage apparaît comme une bonne approche car il permet de personnaliser l'environnement sans spécification explicite de la part de l'usager. Un apprentissage à vie permet, par ailleurs, de toujours s'adapter aux modifications du monde et des préférences utilisateur. L'apprentissage par renforcement est un paradigme d'apprentissage qui peut être une solution à notre problème, à condition de l'adapter aux contraintes liées à notre cadre d'application.

Cette thèse présente comment l’intégration de systèmes multi-agents au sein de systèmes embarqués peut permettre d’optimiser la gestion des tâches. Nous relevons un manque de flexibilité pour les systèmes embarqués et posons l’hypothèse d’une solution multi-agents permettant la prise en compte dynamique du contexte d’évolution du système. Les systèmes embarqués, intégrés à l’environnement utilisateur, sont contraints en termes d’espace physique et donc de ressources matérielles. Ces limites impliquent un besoin d’optimisation des ressources. Nous proposons d’expérimenter des algorithmes de négociation multi-agents pour déléguer des tâches entre les différentes ressources. Pour valider nos hypothèses, nous détaillons les caractéristiques des systèmes multi-agents, leurs comportements, leurs modèles,les plateformes sur lesquelles ils évoluent, leurs standards de communication et leurs algorithmes sociaux. Nous avons constaté que la majorité des travaux du domaine agent se concentraient sur d’autres problématiques. Par conséquent, nous avons proposé la formalisation de systèmes multiagents embarqués et d’une plateforme multi-agents adaptée. Nous avons ensuite expérimenté cette plateforme au sein de systèmes embarqués avec le cas d’étude du traitement d’images, notamment avec le calcul d’une interpolation de pixels. Nous avons mené des études de performances pour estimer le coût administratif d’une solution multiagents,puis avons considéré ces résultats au regard des gains de capacité de nos systèmes embarqués. Nos dernières expérimentations mettent à l’épreuve notre solution de délégation de tâches entre plusieurs cartes embarquées dans un contexte hétérogène. / This thesis shows how the integration of multi-agents systems within embedded systems can optimize tasks management. We notice a lack of flexibility for embedded systems and hypothesize that a multi-agents solution will allow the dynamic consideration of the system context of evolution. Embedded systems, being integrated into the user environment, are limited in terms of physical space and thus hardware resources. These limits involve the necessity to optimize the resources. We suggest experimenting multi-agents negotiation algorithms to delegate tasks between several resources. To validate our hypotheses, we detail the characteristics of multi-agents systems, their behavior, their models, the platforms on which they evolve, their communication standards and their social algorithms.We observed that the majority of the works of the multi-agents domain concentrated on other problems. Therefore, we proposed the formalization of embedded multi-agents systems and of anadapted multi-agents platform. We then experimented this platform within embedded systems with the case study of image processing, especially the calculation of a pixels interpolation.We led performance studies to estimate the administrative cost of a multi-agents solution, then considered these results in relation to the capacity earnings of our embedded systems. Our last experiments put to the test our solution of tasks delegation between several embedded cards within a heterogeneous context.