Os aminoglicosídeos permanecem sendo um dos principais antibióticos no tratamento de infecções causadas por bactérias gram-negativas, apesar do surgimento de novos antibióticos. Na Unidade de Endoscopia Digestiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre os aminoglicosídeos, combinados com antibióticos ß-lactâmicos, têm sido utilizados no tratamento de infecções das vias biliares e como antibiótico profilático em procedimento como a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. O objetivo do presente estudo foi comparar a eficácia terapêutica da dose única total diária com dose fracionada diária de gentamicina no tratamento da infecção das vias biliares, baseando-se na concentração biliar de gentamicina obtida nesses dois regimes terapêuticos e sua relação com a concentração inibitória mínima das principais bactérias isoladas na bile de pacientes com infecção do trato biliar. Os pacientes selecionados foram randomizados para tratamento com gentamicina na dose de 4mg/kg de peso por meio intravenoso sendo divididos em 2 grupos: grupo 1 recebeu dose única diária dividida em 3 horários (8 / 8 horas) e o grupo 2 recebeu o fármaco como dose única total diária. Os resultados do estudo evidenciaram que os níveis biliares de gentamicina nos pacientes tratados com dose única diária de gentamicina (grupo 2) ultrapassaram de 3 a 6 vezes as concentrações inibitórias mínimas das bactérias gram-negativas isoladas, enquanto que os níveis de gentamicina à nível biliar nos pacientes tratados com dose fracionada de gentamicina (grupo 1) conseguiram igualar ou ultrapassar no máximo e 3 vezes, dependendo da bactéria gram-negativa testada, as concentrações inibitórias. Além disto, os níveis biliares de gentamicina dos pacientes tratados com dose única diária permaneceram por intervalo superior a 14 horas acima das concentrações inibitórias mínimas destas bactérias, reforçando ainda mais o efeito pós-antibiótico obtido no intervalo de tempo onde não são detectados mais níveis de gentamicina na bile. Baseado nos efeitos bactericida dependente da concentração e efeito pós-antibiótico dos aminoglicosídeos,os resultados deste estudo sugerem que a dosagem única diária de gentamicina apresenta maior eficácia terapêutica que a dosagem fracionada diária no tratamento da infecção das vias biliares.

Os aminoglicosídeos permanecem sendo um dos principais antibióticos no tratamento de infecções causadas por bactérias gram-negativas, apesar do surgimento de novos antibióticos. Na Unidade de Endoscopia Digestiva do Hospital de Clínicas de Porto Alegre os aminoglicosídeos, combinados com antibióticos ß-lactâmicos, têm sido utilizados no tratamento de infecções das vias biliares e como antibiótico profilático em procedimento como a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada. O objetivo do presente estudo foi comparar a eficácia terapêutica da dose única total diária com dose fracionada diária de gentamicina no tratamento da infecção das vias biliares, baseando-se na concentração biliar de gentamicina obtida nesses dois regimes terapêuticos e sua relação com a concentração inibitória mínima das principais bactérias isoladas na bile de pacientes com infecção do trato biliar. Os pacientes selecionados foram randomizados para tratamento com gentamicina na dose de 4mg/kg de peso por meio intravenoso sendo divididos em 2 grupos: grupo 1 recebeu dose única diária dividida em 3 horários (8 / 8 horas) e o grupo 2 recebeu o fármaco como dose única total diária. Os resultados do estudo evidenciaram que os níveis biliares de gentamicina nos pacientes tratados com dose única diária de gentamicina (grupo 2) ultrapassaram de 3 a 6 vezes as concentrações inibitórias mínimas das bactérias gram-negativas isoladas, enquanto que os níveis de gentamicina à nível biliar nos pacientes tratados com dose fracionada de gentamicina (grupo 1) conseguiram igualar ou ultrapassar no máximo e 3 vezes, dependendo da bactéria gram-negativa testada, as concentrações inibitórias. Além disto, os níveis biliares de gentamicina dos pacientes tratados com dose única diária permaneceram por intervalo superior a 14 horas acima das concentrações inibitórias mínimas destas bactérias, reforçando ainda mais o efeito pós-antibiótico obtido no intervalo de tempo onde não são detectados mais níveis de gentamicina na bile. Baseado nos efeitos bactericida dependente da concentração e efeito pós-antibiótico dos aminoglicosídeos,os resultados deste estudo sugerem que a dosagem única diária de gentamicina apresenta maior eficácia terapêutica que a dosagem fracionada diária no tratamento da infecção das vias biliares.

Estudos recentes estimam que a maioria das estenoses benignas é de natureza iatrogênica podendo ser evitada. A incidência de lesões graves dos ductos biliares durante a colecistectomia é de aproximadamente 1/300 a 1/500 procedimentos (0,2 a 0,3%). Estas lesões podem resultar em coleperitôneo, fístula biliar, estenose de via biliar ou associação dessas complicações. O objetivo deste trabalho foi de relatar os casos de lesões de vias biliares tratados no Serviço de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Foram estudados retrospectivamente 31 pacientes, de 1990 a 2002, com diagnóstico de lesões de vias biliares pós colecistectomia. 29 pacientes (93,5%) eram do sexo feminino e 2 (6,5%) eram do sexo masculino. A idade variou de 21 a 80 anos com média de 46,6 anos. Pacientes provenientes da capital do Estado de Goiás eram em número de 12 (38,7%) enquanto 19 (61,2%) eram provenientes de outras regiões do país. A colecistectomia foi realizada eletivamente em 24 pacientes (77,4%) enquanto em 7 pacientes (22,5%) foi realizada cirurgia de urgência. A via de acesso através de incisão subcostal foi empregada em 70,9% dos pacientes e a via longitudinal (mediana e paramediana direita) em 29,1%. As principais manifestações clínicas foram icterícia em 87,9% dos pacientes, fístula biliocutânea em 29%, peritonite em 29,0%, colangite em 29% e sepse em 6,4% dos pacientes. A Colangiografia Retrógrada Endoscópica foi o exame mais empregado para o diagnóstico da lesão de via biliar. As lesões dos ductos biliares foram classificadas segundo a classificação proposta por Strasberg. Aproximadamente metade (54,8%) das lesões de vias biliares foram classificadas como Strasberg E3 e E4. A técnica cirúrgica mais utilizada para o tratamento das lesões de vias biliares foi a Hepaticojejunoanastomose, com alça jejunal exclusa em Y de Roux, em 20 (64,5%) pacientes. Os 4 óbitos foram em lesões totais proximais. As lesões parciais evoluíram melhor a longo prazo / Recent studies have estimated that most of the benign biliary stenosis are iatrogenic in nature, and can thus be prevent. The incidence of severe injury to the biliary ducts during a cholecystectomy is of approximately 1/300 to 1/500 procedures (0.2-0.3%). These lesions can result in choleperitoneum, biliary fistula, stenosis of the biliary tract or an association of these complications. The objective of this paper was to report on biliary tract injuries treated at the Surgical Unit of the School of Medicine of the Federal University of Goias. Thirty-one patients with a diagnosis of biliary tract lesions, post cholecistectomy, were studied, retrospectively, from 1990 to 2002. Twenty-nine individuals (93.5%) were female, and two (6.4%), males. Their age ranged from 21 to 80 years (average of 46.6 years).Twelve (38.7%) individuals came from the capital of State of Goias and 19 (61.2%), from other regions. Cholecystectomy was performed as an elective procedure in 24 (77.4%) patients, and 7 (22.5%) underwent emergency surgery. A subcostal incision was used in 70.9% of the cases, while the longitudinal approach was used in 29.1%. The main clinical manifestations were jaundice in 87.9%, cutaneous fistula in 29%, peritonitis in 29%, cholangitis in 29% and sepsis in 6.4% of the patients. The Endoscopic Retrograde Cholangiography was the diagnostic test most frequently ordered. Biliary duct injuries were classified according to the criteria proposed by Strasberg. Aproximately half (54.8%) of the injuries were classified as Strasberg E3 and E4. The most common surgical technique used in the treatment of this condition was a Roux-en-Y hepaticojejunostomy in twenty (64.5%). Four patients with proximal injuries died. Long term followup disclosed better results with partial injuries

Introdução: O acesso biliar ecoguiado é um método de drenagem alternativo à drenagem percutânea transhepática (DPTH) e à cirurgia em pacientes com obstrução biliar distal incurável que falharam drenagem por Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPRE). Nos casos em que a drenagem ecoguiada anterógrada transpapilar (ou transanastomótica) e o rendez-vous ecoguiado não podem ser realizados como primeira opção, a coledocoduodenostomia (CDT) e a hepaticogastrostomia (HPG) ainda podem ser realizadas em pacientes selecionados. Estas duas vias de drenagem não anatômicas criam uma fístula entra a via biliar e o estômago ou duodeno. Não há dados na literatura que determinem superioridade de uma ou outra técnica. Objetivo: Comparar o sucesso técnico, sucesso clínico e fatores associados entre as duas vias de drenagem em pacientes com obstrução da via biliar distal maligna incurável que não lograram sucesso na drenagem por CPRE ou rendez-vous ecoguiado. Métodos: Entre abril de 2010 e dezembro de 2013, 49 pacientes com obstrução biliar distal maligna incurável que falharam CPRE e rendez-vous ecoguiado foram randomizados para CDT ou HPG. Dados referentes ao sucesso técnico, sucesso clínico, tempo de procedimento, complicações, qualidade de vida e sobrevida foram coletados até três meses após o procedimento. Todos os procedimentos foram realizados em um centro terciário de endoscopia pelo mesmo endoscopista. Próteses biliares parcialmente recobertas (Boston Scientific, Wallflex, 10 mm, 8 cm ou 6 cm) foram utilizadas em todos os pacientes com sucesso técnico. Nos casos de HPG a punção ecoguiada foi intra-hepática no ducto hepático esquerdo. Nos casos de CDT a punção foi extra-hepática no segmento distal não obstruído do colédoco. Após a punção foi realizada colangiografia com introdução de um fio guia hidrofílico de 0,035 polegada. Dilatação com cateter e um dispositivo de needle knife foi realizada para permitir introdução do sistema de disparo da prótese biliar com 8,5 Fr. Resultados: Quarenta e nove procedimentos foram realizados (25 HPG e 24 CDT). Todos os pacientes tinham dilatação da via biliar intra e extra-hepática. A taxa de sucesso técnico foi de 96 % para HPG e de 91% para CDT (p = 0,609). A taxa de sucesso clínico foi de 91% para o grupo HPG e de 77% para o grupo CDT (p = 0,234). No grupo da HPG 5 pacientes (20%) tiveram complicações (3 sangramentos, 2 biliomas e uma bacteremia). No grupo da CDT 3 pacientes (12,5%) tiveram complicações (1 bilioma, 1 sangramento e 1 perfuração). Somente o caso da perfuração necessitou tratamento cirúrgico. As outras complicações foram tratadas clinicamente. O tempo de procedimento médio foi de 47,83 min para a HPG e de 48,88 min para a CDT (p = 0,843). Conclusão: O presente estudo não demonstrou diferença estatisticamente significante em relação ao sucesso técnico, sucesso clínico, complicações e tempo de procedimento entre os dois grupos estudados. Mais estudos são necessários para elucidar o papel de cada via de drenagem / Background: EUS-guided biliary access is an alternative for percutaneous access or surgery in patients with malignant unresectable distal biliary obstruction and failed ERCP. When rendezvous or anterograde transpapillary/transanastomotic intervention fails as primary drainage options, a Choledochoduodenostomy (CDT) or a Hepaticogastrostomy (HGT) can still be performed in selected patients. This procedure creates a new \" \" y I w one route or the other should be recommended. Aim: To compare technical and clinical success and possible associated factors between the two different drainage routes CDT and HGT in patients with distal unresectable malignant biliary obstruction that failed standard ERCP and EUS-guided rendez vouz (RV) maneuver. Methods: Between April/2010 and December/2013 49 consecutive jaundiced patients with distal unresectable malignant biliary obstruction that failed previous ERCP and EUS-guided RV maneuver were elected randomly to undergo either EUS-guided CDT or HGT. Data including indications, clinical and technical success, procedural times and complications with a three-month follow-up were prospectively collected in a database. All procedures were performed in a tertiary center by the same endoscopist. A partially covered SEMS (Boston Scientific, Wallflex, 10 mm, 8 cm or 6 cm) was used in all technically successful procedures. After puncture of left hepatic duct in case of HGT or the distal unobstructed segment of common bile duct in case of CDT a cholangiogram was obtained followed by advancement of a 0,035-inch guide wire into the biliary system. Bougies and wire-guided needle-knife were used to perform track dilation to allow passage of an 8.5 Fr stent delivery system. Results: Forty-nine cases (25 HGT and 24 CDT) were performed. All patients had intra and extra hepatic biliary dilation. Technical success rate was 96 % for HGT and 91% for CDT (p = 0.609). Clinical success rate was 91% for HPG and 77% for CDT (p = 0.234). In the HGT group five patients (20%) had complications (3 bleeding, 2 bilomas and 1 bacteremia). In the CDT group 3 patients (12.5%) had complications (1 biloma, 1 bleeding and 1 perforation). Only the perforation patient required surgery. All other complications were managed clinically. The median procedural time was 47.83 min for HGT and 48.88 min for CDT (p = 0.843). Conclusion: No significant difference was found in regards to technical or clinical success, complications and procedure time between the two drainage routes. More studies are needed to clarify situations in which the CDT or the HGT should be advocated

INTRODUÇÃO: A prótese biliar endoscópica é aceita em todo o mundo como a primeira escolha de tratamento paliativo na obstrução biliar maligna. Atualmente ainda persistem dois tipos de materiais utilizados em sua confecção: plástico e metal. Consequentemente, muitas dúvidas surgem quanto a qual deles é o mais benéfico para o paciente. Esta revisão reúne as informações disponíveis da mais alta qualidade sobre estes dois tipos de prótese, fornecendo informações em relação à disfunção, complicação, taxas de reintervenção, custos, sobrevida e tempo de permeabilidade; e pretende ajudar a lidar com a prática clínica nos dias de hoje. OBJETIVO: Analisar, através de metanálise, os benefícios de dois tipos de próteses na obstrução biliar maligna inoperável. MÉTODOS: Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (RCT) foi conduzida, com a última atualização em março de 2015, utilizando EMBASE, CINAHL (EBSCO), Medline, Lilacs / Centro (BVS), Scopus, o CAPES (Brasil), e literatura cinzenta. As informações dos estudos selecionados foram extraídas tendo em vista seis desfechos: primariamente disfunção, taxas de reintervenção e complicações; e, secundariamente, custos, sobrevivência e tempo de permeabilidade. Os dados sobre as características dos participantes do RCT, critérios de inclusão e exclusão e tipos de próteses também foram extraídos. Os vieses foram avaliados principalmente através da escala de Jadad. Esta metanálise foi registrada no banco de dados PROSPERO pelo número CRD42014015078. A análise do risco absoluto dos resultados foi realizada utilizando o software RevMan 5, calculando as diferenças de risco (RD) de variáveis dicotômicas e média das diferenças (MD) de variáveis contínuas. Os dados sobre a RD e MD para cada desfecho primário foram calculados utilizando o teste de Mantel-Haenszel e a inconsistência foi avaliada com o teste Qui-quadrado (Chi2) e o método de Higgins (I2). A análise de sensibilidade foi realizada com a retirada de estudos discrepantes e a utilização do efeito aleatório. O teste t de Student foi utilizado para a comparação das médias aritméticas ponderadas, em relação aos desfechos secundários. RESULTADOS: Inicialmente foram identificados 3660 estudos; 3539 foram excluídos por título ou resumo, enquanto 121 estudos foram totalmente avaliados e foram excluídos, principalmente por não comparar próteses metálicas (SEMS) e próteses plásticas (PS), levando a treze RCT selecionados e 1133 indivíduos metanálise. A média de idade foi de 69,5 anos, e o câncer mais comum foi de via biliar (proximal) e pancreático (distal). O diâmetro de SEMS mais utilizado foi de 10 mm (30 Fr) e o diâmetro de PS mais utilizado foi de 10 Fr. Na metanálise, SEMS tiveram menor disfunção global em comparação com PS (21,6% versus 46,8% p < 0,00001) e menos reintervenções (21,6% versus 56,6% p < 0,00001), sem diferença nas complicações (13,7% versus 15,9% p = 0,16). Na análise secundária, a taxa média de sobrevida foi maior no grupo SEMS (182 contra 150 dias - p < 0,0001), com um período maior de permeabilidade (250 contra 124 dias - p < 0,0001) e um custo semelhante por paciente, embora menor no grupo SEMS (4.193,98 contra 4.728,65 Euros - p < 0,0985). CONCLUSÃO: SEMS estão associados com menor disfunção, menores taxas de reintervenção, melhor sobrevida e maior tempo de permeabilidade. Complicações e custos não apresentaram diferença / INTRODUCTION: Endoscopic stenting is accepted worldwide as the first choice palliative treatment for malignant biliary obstruction. There are still two types of materials currently being used, which are plastic and metal. Therefore, many doubts are raised as to which one is the most beneficial to the patient. This review gathers the highest quality information available about these two types of stent, giving information in regards to dysfunction, complication, reintervention rates, costs, survival, and patency time; and intends to help handle clinical practice nowadays. OBJECTIVE: To analyze through meta-analyses the benefits of two types of stents in the inoperable malignant biliary obstruction. METHODS: A systematic review of randomized clinical trials (RCT) was conducted, with the last update on March 2015, using EMBASE, CINAHL (EBSCO), MEDLINE, LILACS/CENTRAL (BVS), SCOPUS, CAPES (Brazil), and gray literature. Information of the selected studies was extracted in sight of six outcomes: primarily regarding dysfunction, reintervention and complication rates; and secondarily costs, survival, and patency time. The data about characteristics of trial participants, inclusion and exclusion criteria and types of stents were also extracted. The biases were mainly assessed through the Jadad scale. This meta-analysis was registered in the PROSPERO database by the number CRD42014015078. The analysis of the absolute risk of the outcomes was performed using the software RevMan 5, by computing risk differences (RD) of dichotomous variables and mean differences (MD) of continuous variables. Data on RD and MD for each primary outcome were calculated using the Mantel-Haenszel test and inconsistency was qualified and reported in Chisquared (Chi2) and the Higgins method (I2). Sensitivity analysis was performed withdrawing discrepant studies and using random effect. Student\'s t-test was used for the comparison of weighted arithmetic means regarding secondary outcomes. RESULTS: Initial searching identified 3660 studies; 3539 were excluded through title or abstract, while 121 studies were fully assessed and were excluded mainly because they did not compare Self Expanding Metal Stents (SEMS) and Plastic Stents (PS), leading to thirteen RCT selected and 1133 subjects meta-analyzed. The mean age was 69.5 years old, that were affected mostly by bile duct (proximal) and pancreatic tumors (distal). The preferred SEMS diameter used was the 10 mm (30 Fr) and the preferred PS diameter used was 10 Fr. In the meta-analysis, SEMS had lower overall stent dysfunction compared to PS (21.6% versus 46.8% p < 0.00001) and fewer reintervention (21.6% versus 56.6% p < 0.00001), with no difference in complications (13.7% versus 15.9% p=0.16). In the secondary analysis, the mean survival rate was higher in the SEMS group (182 versus 150 days - p < 0.0001), with a higher patency period (250 versus 124 days - p < 0.0001) and a similar cost per patient, although lower in the SEMS group (4193.98 versus 4728.65 Euros - p < 0.0985). CONCLUSION: SEMS are associated with lower stent dysfunction, lower reintervention rates, better survival, and higher patency time. Complications and costs do not show difference

INTRODUÇÃO: A prótese biliar endoscópica é aceita em todo o mundo como a primeira escolha de tratamento paliativo na obstrução biliar maligna. Atualmente ainda persistem dois tipos de materiais utilizados em sua confecção: plástico e metal. Consequentemente, muitas dúvidas surgem quanto a qual deles é o mais benéfico para o paciente. Esta revisão reúne as informações disponíveis da mais alta qualidade sobre estes dois tipos de prótese, fornecendo informações em relação à disfunção, complicação, taxas de reintervenção, custos, sobrevida e tempo de permeabilidade; e pretende ajudar a lidar com a prática clínica nos dias de hoje. OBJETIVO: Analisar, através de metanálise, os benefícios de dois tipos de próteses na obstrução biliar maligna inoperável. MÉTODOS: Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (RCT) foi conduzida, com a última atualização em março de 2015, utilizando EMBASE, CINAHL (EBSCO), Medline, Lilacs / Centro (BVS), Scopus, o CAPES (Brasil), e literatura cinzenta. As informações dos estudos selecionados foram extraídas tendo em vista seis desfechos: primariamente disfunção, taxas de reintervenção e complicações; e, secundariamente, custos, sobrevivência e tempo de permeabilidade. Os dados sobre as características dos participantes do RCT, critérios de inclusão e exclusão e tipos de próteses também foram extraídos. Os vieses foram avaliados principalmente através da escala de Jadad. Esta metanálise foi registrada no banco de dados PROSPERO pelo número CRD42014015078. A análise do risco absoluto dos resultados foi realizada utilizando o software RevMan 5, calculando as diferenças de risco (RD) de variáveis dicotômicas e média das diferenças (MD) de variáveis contínuas. Os dados sobre a RD e MD para cada desfecho primário foram calculados utilizando o teste de Mantel-Haenszel e a inconsistência foi avaliada com o teste Qui-quadrado (Chi2) e o método de Higgins (I2). A análise de sensibilidade foi realizada com a retirada de estudos discrepantes e a utilização do efeito aleatório. O teste t de Student foi utilizado para a comparação das médias aritméticas ponderadas, em relação aos desfechos secundários. RESULTADOS: Inicialmente foram identificados 3660 estudos; 3539 foram excluídos por título ou resumo, enquanto 121 estudos foram totalmente avaliados e foram excluídos, principalmente por não comparar próteses metálicas (SEMS) e próteses plásticas (PS), levando a treze RCT selecionados e 1133 indivíduos metanálise. A média de idade foi de 69,5 anos, e o câncer mais comum foi de via biliar (proximal) e pancreático (distal). O diâmetro de SEMS mais utilizado foi de 10 mm (30 Fr) e o diâmetro de PS mais utilizado foi de 10 Fr. Na metanálise, SEMS tiveram menor disfunção global em comparação com PS (21,6% versus 46,8% p < 0,00001) e menos reintervenções (21,6% versus 56,6% p < 0,00001), sem diferença nas complicações (13,7% versus 15,9% p = 0,16). Na análise secundária, a taxa média de sobrevida foi maior no grupo SEMS (182 contra 150 dias - p < 0,0001), com um período maior de permeabilidade (250 contra 124 dias - p < 0,0001) e um custo semelhante por paciente, embora menor no grupo SEMS (4.193,98 contra 4.728,65 Euros - p < 0,0985). CONCLUSÃO: SEMS estão associados com menor disfunção, menores taxas de reintervenção, melhor sobrevida e maior tempo de permeabilidade. Complicações e custos não apresentaram diferença / INTRODUCTION: Endoscopic stenting is accepted worldwide as the first choice palliative treatment for malignant biliary obstruction. There are still two types of materials currently being used, which are plastic and metal. Therefore, many doubts are raised as to which one is the most beneficial to the patient. This review gathers the highest quality information available about these two types of stent, giving information in regards to dysfunction, complication, reintervention rates, costs, survival, and patency time; and intends to help handle clinical practice nowadays. OBJECTIVE: To analyze through meta-analyses the benefits of two types of stents in the inoperable malignant biliary obstruction. METHODS: A systematic review of randomized clinical trials (RCT) was conducted, with the last update on March 2015, using EMBASE, CINAHL (EBSCO), MEDLINE, LILACS/CENTRAL (BVS), SCOPUS, CAPES (Brazil), and gray literature. Information of the selected studies was extracted in sight of six outcomes: primarily regarding dysfunction, reintervention and complication rates; and secondarily costs, survival, and patency time. The data about characteristics of trial participants, inclusion and exclusion criteria and types of stents were also extracted. The biases were mainly assessed through the Jadad scale. This meta-analysis was registered in the PROSPERO database by the number CRD42014015078. The analysis of the absolute risk of the outcomes was performed using the software RevMan 5, by computing risk differences (RD) of dichotomous variables and mean differences (MD) of continuous variables. Data on RD and MD for each primary outcome were calculated using the Mantel-Haenszel test and inconsistency was qualified and reported in Chisquared (Chi2) and the Higgins method (I2). Sensitivity analysis was performed withdrawing discrepant studies and using random effect. Student\'s t-test was used for the comparison of weighted arithmetic means regarding secondary outcomes. RESULTS: Initial searching identified 3660 studies; 3539 were excluded through title or abstract, while 121 studies were fully assessed and were excluded mainly because they did not compare Self Expanding Metal Stents (SEMS) and Plastic Stents (PS), leading to thirteen RCT selected and 1133 subjects meta-analyzed. The mean age was 69.5 years old, that were affected mostly by bile duct (proximal) and pancreatic tumors (distal). The preferred SEMS diameter used was the 10 mm (30 Fr) and the preferred PS diameter used was 10 Fr. In the meta-analysis, SEMS had lower overall stent dysfunction compared to PS (21.6% versus 46.8% p < 0.00001) and fewer reintervention (21.6% versus 56.6% p < 0.00001), with no difference in complications (13.7% versus 15.9% p=0.16). In the secondary analysis, the mean survival rate was higher in the SEMS group (182 versus 150 days - p < 0.0001), with a higher patency period (250 versus 124 days - p < 0.0001) and a similar cost per patient, although lower in the SEMS group (4193.98 versus 4728.65 Euros - p < 0.0985). CONCLUSION: SEMS are associated with lower stent dysfunction, lower reintervention rates, better survival, and higher patency time. Complications and costs do not show difference

Introdução: A maioria dos pacientes acometidos pela neoplasia que envolve a confluência biliopancreática é diagnosticada em fase avançada. A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é o método de escolha para a drenagem da via biliar obstruída. Todavia, existe um índice de insucesso em torno de 10%. Nesses casos, técnicas alternativas serão aplicadas, como drenagem percutânea trans-hepática e drenagens cirúrgicas. Objetivo: Avaliar o sucesso técnico, clínico, qualidade de vida e sobrevida da drenagem biliar pela cirurgia convencional e técnica endoscópica ecoguiada em pacientes portadores de neoplasia maligna da confluência biliopancreática. Método: No período de abril de 2010 a setembro de 2013, foram estudados 32 pacientes portadores de neoplasia maligna da confluência biliopancreática. Todos os que foram incluídos nesse estudo apresentaram falha na drenagem biliar por CPRE. Três deles foram excluídos por insucesso técnico (falha na confecção da anastomose hepaticojejunal e da formação da fístula coledocoduodenal ecoguiada). O Grupo I foi formado por 15 pacientes submetidos à Hepaticojejunostomia (HJT) em \"Y\" de Roux e derivação gastrojejunal. O Grupo II foi formado por 14 pacientes submetidos à coledocoduodenostomia ecoguiada (CDT). O sucesso clínico foi avaliado pela queda da bilirrubina sérica total em mais de 50% nos sete primeiros dias após o procedimento. A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF-36 e a sobrevida pela curva de Kaplan-Meier. Resultados: O sucesso técnico foi de 93,75% (15/16) no Grupo I e de 87,5% (14/16) no Grupo II (p = 0,598). O sucesso clínico ocorreu em 14 (93,33%) pacientes pertencentes ao Grupo I e em 10 (71,43%) do Grupo II. Não houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,169). O comportamento médio dos escores de qualidade de vida foi estatisticamente igual entre as técnicas ao longo do seguimento (p > 0,05 Técnica * Momento). Houve alteração média estatisticamente significativa ao longo do seguimento nos escores de capacidade funcional, saúde física, dor, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental em ambas as técnicas (p < 0,05). O escore de saúde mental foi, em média, estatisticamente maior nos do Grupo II (CDT) em todos os momentos (p = 0,035). O tempo médio de sobrevida daqueles pertencentes ao Grupo I foi de 82,27 dias e os do Grupo II, de 82,36 dias. Sessenta por cento dos pertencentes ao Grupo I faleceram até 90 dias após o procedimento cirúrgico. Por outro lado, 42,9% dos submetidos à CDT faleceram no mesmo período. Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo de sobrevida entre os Grupos (p = 0,389). Conclusão: Os dados relacionados aos sucessos técnico, clínico, qualidade de vida e sobrevida foram semelhantes em ambos os grupos, não se verificando diferença estatisticamente significativa / Introduction: Most patients with neoplasm in the biliopancreatic junction are diagnosed at an advanced stage. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the method of choice for drainage of obstructed biliary tract. However, there is a failure rate of about 10%. In such cases, alternative techniques, such as, percutaneous transhepatic drainage and surgical drainage are applied. Aim: To evaluate the technical and clinical success, quality of life and patient survival of biliary drainage by conventional surgery and endosonography-guided technique in patients with malignant neoplasm of the biliopancreatic junction. Methodology: From April 2010 to September 2013, 32 patients with malignant neoplasm of the biliopancreatic junction were studied. All patients included in this study had failed biliary drainage by ERCP. Three patients were excluded due to technical failure (failure in the construction of hepatico-jejuno anastomosis and formation of endosonography-guided choledochoduodenal fistula). Group I comprised of 15 patients who underwent Roux-en-Y hepaticojejunostomy (HJT) and gastrojejunal bypass. Group II consisted of 14 patients who underwent endosonography-guided choledochoduodenostomy (CDT). Clinical success was assessed by the decrease of more than 50% in total serum bilirubin in the first seven days after the procedure. Quality of life was assessed by SF-36 questionnaire and survival by Kaplan-Meier curve. Results: Technical success rate was 93.75% (15/16) in group I and 87.5% (14/16) in group II (p = 0.598). Clinical success occurred in 14 (93.33%) patients in group I and 10 (71.43%) patients in group II. There was no significant statistically difference (p = 0.169). The average quality of life score were statistically equal between the techniques during follow-up (p > 0.05 * Technical Moment). There were statistically significant mean changes during follow-up of functional capacity score, physical health, pain, social functioning, emotional and mental health aspects in both techniques (p < 0.05). The mental health score was, on average, statistically higher in group II (CDT) at all times (p = 0.035). The median survival time of patients in group I was 82.27 days and Group II patients was 82.36 days. Sixty percent of patients in group I died within 90 days after the surgical procedure. On the other hand, 42.9% of the patients who underwent CDT died in the same period. There was no statistically significant difference in survival time between the groups (p = 0.389). Conclusion: Data relating to technical and clinical success, quality of life and survival were similar in both groups and there were no statistically significant differences

Os mecanismos responsáveis pela fibrose hepática na infância são pouco conhecidos. Crianças com atresia das vias biliares, quando submetidas a portoenterostomia a Kasai com sucesso, se tornam anictéricas mas mesmo assim desenvolvem cirrose a longo prazo. Da mesma forma, a ocorrência de estenoses biliares segmentares intra-hepáticas no pós-operatório de transplante hepático podem levar ao desenvolvimento de cirrose em todo o órgão. Tais fatos sugerem que mecanismos endócrinos ou parácrinos estejam envolvidos na fibrogênese hepática. Para elucidar este processo o modelo de ligadura seletiva das vias biliares em ratos jovens foi desenvolvido em nosso laboratório. Usando este modelo, identificamos mudanças na expressão do gene da alfa-actina de músculo liso, tanto no parênquima hepático obstruído como no parênquima hepático adjacente à obstrução. No entanto, o perfil de expressão gênica da desmina, uma proteína presente em níveis elevados durante a ativação das células estreladas hepáticas e o TGF-beta1, principal citocina pró-fibrogênica, não demostraram diferenças significantes quando analisados pelo método do RT-PCR semiquantitativo. Assim, os mecanismos moleculares envolvidos na modulação da fibrogênese hepática nesse modelo experimental não estão totalmente compreendidos. A metodologia do qRT-PCR (PCR em tempo real), têm sido previamente descrita como um método mais preciso e sensível, possibilitando a detecção do aumento do número de cópias do gene à medida que ocorre a amplificação, enquanto que o método do RT-PCR semiquantitativo a análise dos transcritos só é realizada após a etapa da amplificação. O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações moleculares no modelo experimental de ligadura seletiva das vias biliares e comparar os resultados obtidos entre os métodos do RT-PCR semiquantitativo e do qRT-PCR em tempo real. Foi realizada a ligadura seletiva do ducto biliar em ratos Wistar com 21 dias de vida, os grupos foram separados de acordo com o momento da morte: 7 ou 60 dias após a cirurgia. A expressão da desmina, alfa actina de músculo liso e TGF-beta1 foi avaliada no tecido do parênquima hepático com obstrução biliar (ducto ligado - DL) e no parênquima hepático adjacente à obstrução biliar (ducto não ligado - DNL) usando o RT-PCR semiquantitativo e o qRT-PCR em tempo real. A metodologia do qRT-PCR em tempo real permitiu identificar mudanças no perfil de expressão gênica que não foram demonstrados pelo método semiquantitativo. O parênquima DL mostrou reação fibrogênica mais intensa, com aumento na expressão da alfa actina de músculo liso e TGF-beta1 após 7 dias. O parênquima DNL apresentou resposta fibrogênica tardia, com aumento da expressão da desmina 7 dias e 60 dias após a cirurgia, além de aumento da alfa-actina de músculo liso 60 dias após a cirurgia. O qRT-PCR em tempo real apresentou maior sensibilidade para identificar mudanças no perfil de expressão gênica em relação ao método convencional do RT-PCR semiquantitativo. Nossos resultados ajudam a esclarecer a dinâmica das alterações moleculares envolvidas na modulação da fibrogênese hepática no modelo experimental de ligadura seletiva do ducto biliar e pode ser diretamente aplicado para o estudo de estenoses biliares intra-hepáticas e atresia das vias biliares / The mechanisms responsible for liver fibrosis in childhood are poorly understood. Children suffering from biliary atresia, when submitted to the successful Kasai portoentostomy, become anicteric, but nonetheless develop cirrhosis in the long term. Similarly, the occurrence of intrahepatic biliary stenosis in the postoperative period of liver transplantation may lead to cirrhosis of the whole organ. Such facts suggest that endocrine or paracrine mechanisms are involved in hepatic fibrogenesis. To elucidate this process, the selective bile duct ligation model in young rats was developed in our laboratory. Using this model, we identified changes in the expression of smooth muscle alpha-actin both in the obstructed parenchyma and the hepatic parenchyma adjacent to the obstruction. However, the expression profiles of desmin, a protein present at high levels during activation of hepatic stellate cells and TGF-beta1, the main pro-fibrogenic cytokine, were unchanged when analyzed with semiquantitative RT-PCR. Thus, the molecular mechanisms involved in the modulation of hepatic fibrogenesis in this experimental model are not fully understood. The methodology of qRT-PCR (real time PCR) has previously been described as a more precise and sensitive method, allowing the detection of increased copy number of the gene while amplification occurs, whereas by semiquantitative RT-PCR analysis transcripts is only perfomed after the amplification step. This study aimed to evaluate the molecular changes in experimental model of selective bile duct ligation and compare the results between semiquantitative RT-PCR and real-time qRT-PCR methods. Selective biliary duct ligation was performed on Wistar rats with 21 days of life, the groups were separated according to the moment of death: 7 or 60 days after surgery. The expression of desmin, alpha-actin smooth muscle and TGF-beta1 was examined in tissue from hepatic parenchyma with biliary obstruction (duct ligation - DL) and in the adjacent hepatic parenchyma (duct non-ligated - DNL) using semiquantitative RT-PCR and real-time qRT-PCR. The methodology of the real-time qRT-PCR allowed to identify changes in gene expression profile that were not shown by semiquantitative method. The DL parenchyma showed a more severe fibrogenic reaction, with increased alpha-actin smooth muscle and TGF-beta1 expression after 7 days. The DNL parenchyma presented a later fibrotic response, with increased desmin expression 7 and 60 days after surgery, besides of increased alpha-actin smooth muscle 60 days after surgery. Real-time qRT-PCR was more sensitive to identify changes in gene expression profile comparated to the semiquantitative method. Our results help to clarify the dynamic of molecular changes involved in the modulation of hepatic fibrogenesis in an experimental model of selective bile duct ligation and can be directly applied to the study of intrahepatic biliary stenosis and biliary atresia

As complicações biliares mais comuns pós-transplante hepático são as estenoses da anastomose, as estenoses não-anastomóticas e as fístulas biliares e podem ocorrer de diferentes modos, de forma isolada ou associada. A origem do enxerto (doador cadáver ou doador vivo) tem influência na incidência de estenose biliar, bem como na resposta ao tratamento endoscópico. A terapêutica endoscópica utilizando-se esfincterotomia, dilatação balonada da estenose e inserção de próteses biliares através da CPRE é utilizada como método inicial de tratamento dessas complicações. Objetivos: Comparar as diferentes técnicas de tratamento endoscópico das estenoses biliares pós-transplante hepático. Método: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura e metanálise sendo a busca conduzida nas bases MEDLINE, EMBASE, Scielo - LILACS e Biblioteca Cochrane até junho de 2015. A metanálise foi executada utilizando-se os softwares Review Manager, 2012 (RevMan) versão 5.2 e OpenMetaAnalyst e os cálculos dos desfechos foram feitos comparando-se os resultados dos estudos incluídos utilizando-se a diferença de risco absoluto e adotando-se um intervalo de confiança (IC) de 95%. Os estudos foram agrupados comparando-se transplantes hepáticos com doador cadáver versus doador vivo; dilatação biliar endoscópica com balão exclusiva versus dilatação biliar endoscópica com balão associada à inserção de próteses plásticas e próteses biliares plásticas comparadas à prótese biliar metálica por endoscopia. Os desfechos clínicos analisados foram incidência da estenose biliar, falha do tratamento endoscópico, resolução da estenose, recorrência da estenose e complicações. Resultados: Foram recuperados 1.110 artigos, sendo motivo de análise dez ensaios clínicos, com apenas um Ensaio Clínico Randomizado e nove Ensaios Clínicos não randomizados, dos quais sete foram incluídos na metanálise. Comparando-se doador cadáver e doador vivo observou-se redução da incidência de estenose biliar (p=0,0001), bem como da falha técnica do tratamento endoscópico (p=0,0009) e da recorrência da estenose biliar (p=0,03) nos transplantes realizados com enxertos provenientes de doador cadáver. Dois estudos compararam o tratamento da estenose da anastomose biliar pós-transplante hepático utilizando dilatação com balão exclusiva versus dilatação com balão associada à inserção próteses plásticas e não foram observadas diferenças estatisticamente significantes em relação aos desfechos falha de tratamento, recorrência da estenose ou complicações. Somente o desfecho clínico complicações teve resultado estatisticamente significante na comparação entre prótese metálica autoexpansível versus prótese plástica no tratamento da estenose da anastomose biliar pós-transplante hepático (p= 0.03). Conclusões: O tratamento da estenose biliar anastomótica pós-transplante hepático com prótese metálica foi igualmente efetivo quando comparado ao uso de prótese plástica, mas associou-se a um menor risco de complicações. A comparação entre dilatação com balão exclusiva e dilatação com balão associada à prótese plástica apresentou resultados semelhantes em relação à falha do tratamento endoscópico, complicações e recorrência da estenose. A utilização de enxerto proveniente de doador cadáver reduziu o risco de estenose biliar pós-transplante hepático e o tratamento endoscópico nesse grupo de pacientes, foi mais efetivo quando comparado com as estenoses biliares após transplante com doador vivo / The most common biliary complications after liver transplantation are anastomotic strictures, non-anastomotic strictures and biliary fistulas and they can occur in different fashions, isolated or in combination. Graft source (cadaveric liver donor or living liver donor) has an influence on the incidence of biliary strictures as well as on the response to endoscopic treatment. The endoscopic treatment using sphincterotomy, balloon dilation and insertion of biliary stents by ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) is used as an initial endoscopic approach to treat these complications. Objectives: To compare different endoscopic techniques to treat post-liver transplantation biliary strictures. Method: It was performed a systematic review of the literature and meta-analysis and the search was carried out on MEDLINE, EMBASE, Scielo-LILACS and Cochrane Library databases until June, 2015. The meta-analysis was made using Review Manager, 2012 (RevMan) version 5.2 and OpenMetaAnalyst software and the calculations of the outcomes were made comparing the results from the included papers by using the difference in absolute risks, adopting a confidence interval of 95%. The studies were grouped comparing cadaveric liver donor versus living liver donor grafts; exclusive balloon dilation versus balloon dilation associated with plastic stents insertion; and plastic stents versus totally covered selfexpandable metal stents. The clinical outcomes were biliary stricture incidence, endoscopic treatment failure, stricture resolution, stricture recurrence and complications. Results: There were retrieved 1,100 articles. Ten clinical trials were analyzed, with just one Randomized Clinical Trial and nine Non-Randomized Clinical Trials, out of which seven were included in the meta-analysis. When comparing cadaveric liver donor transplantation to living liver donor transplantation, it was observed a decrease in the incidence of biliary strictures (p=0.0001), as well as in the technical failure rate of the endoscopic treatment (p=0.0009) and in the biliary stricture recurrence (p=0.03) in the cadaveric liver donor graft group. Two studies have compared the treatment of anastomotic biliary strictures after liver transplantation using balloon dilation exclusive to balloon dilation associated with the insertion of plastic stents, and no statistically significant differences in relation to endoscopic treatment failure, stricture recurrence or complications rates were observed. Only the clinical outcome complications had statistically significant result in a comparison between self-expandable metal stents versus plastic stents in the treatment of post-liver transplantation anastomotic biliary strictures (p=0.03). Conclusions: The treatment of post-liver transplantation anastomotic biliary strictures was equally effective when compared the use of self-expandable metal stents to plastic stents, but the use metallic stents was associated with a lower complication risk. The comparison between exclusive balloon dilation to balloon dilation associated with plastic stents presented similar results in relation to endoscopic treatment failure, complications and stenosis recurrence. The use of graft from cadaveric donor reduced the risk of biliary stenosis after liver transplantation and endoscopic treatment of biliary strictures in these patients were more effective when compared to biliary strictures after living liver donor transplantation

Os mecanismos responsáveis pela fibrose hepática na infância são pouco conhecidos. Crianças com atresia das vias biliares, quando submetidas a portoenterostomia a Kasai com sucesso, se tornam anictéricas mas mesmo assim desenvolvem cirrose a longo prazo. Da mesma forma, a ocorrência de estenoses biliares segmentares intra-hepáticas no pós-operatório de transplante hepático podem levar ao desenvolvimento de cirrose em todo o órgão. Tais fatos sugerem que mecanismos endócrinos ou parácrinos estejam envolvidos na fibrogênese hepática. Para elucidar este processo o modelo de ligadura seletiva das vias biliares em ratos jovens foi desenvolvido em nosso laboratório. Usando este modelo, identificamos mudanças na expressão do gene da alfa-actina de músculo liso, tanto no parênquima hepático obstruído como no parênquima hepático adjacente à obstrução. No entanto, o perfil de expressão gênica da desmina, uma proteína presente em níveis elevados durante a ativação das células estreladas hepáticas e o TGF-beta1, principal citocina pró-fibrogênica, não demostraram diferenças significantes quando analisados pelo método do RT-PCR semiquantitativo. Assim, os mecanismos moleculares envolvidos na modulação da fibrogênese hepática nesse modelo experimental não estão totalmente compreendidos. A metodologia do qRT-PCR (PCR em tempo real), têm sido previamente descrita como um método mais preciso e sensível, possibilitando a detecção do aumento do número de cópias do gene à medida que ocorre a amplificação, enquanto que o método do RT-PCR semiquantitativo a análise dos transcritos só é realizada após a etapa da amplificação. O objetivo deste estudo foi avaliar as alterações moleculares no modelo experimental de ligadura seletiva das vias biliares e comparar os resultados obtidos entre os métodos do RT-PCR semiquantitativo e do qRT-PCR em tempo real. Foi realizada a ligadura seletiva do ducto biliar em ratos Wistar com 21 dias de vida, os grupos foram separados de acordo com o momento da morte: 7 ou 60 dias após a cirurgia. A expressão da desmina, alfa actina de músculo liso e TGF-beta1 foi avaliada no tecido do parênquima hepático com obstrução biliar (ducto ligado - DL) e no parênquima hepático adjacente à obstrução biliar (ducto não ligado - DNL) usando o RT-PCR semiquantitativo e o qRT-PCR em tempo real. A metodologia do qRT-PCR em tempo real permitiu identificar mudanças no perfil de expressão gênica que não foram demonstrados pelo método semiquantitativo. O parênquima DL mostrou reação fibrogênica mais intensa, com aumento na expressão da alfa actina de músculo liso e TGF-beta1 após 7 dias. O parênquima DNL apresentou resposta fibrogênica tardia, com aumento da expressão da desmina 7 dias e 60 dias após a cirurgia, além de aumento da alfa-actina de músculo liso 60 dias após a cirurgia. O qRT-PCR em tempo real apresentou maior sensibilidade para identificar mudanças no perfil de expressão gênica em relação ao método convencional do RT-PCR semiquantitativo. Nossos resultados ajudam a esclarecer a dinâmica das alterações moleculares envolvidas na modulação da fibrogênese hepática no modelo experimental de ligadura seletiva do ducto biliar e pode ser diretamente aplicado para o estudo de estenoses biliares intra-hepáticas e atresia das vias biliares / The mechanisms responsible for liver fibrosis in childhood are poorly understood. Children suffering from biliary atresia, when submitted to the successful Kasai portoentostomy, become anicteric, but nonetheless develop cirrhosis in the long term. Similarly, the occurrence of intrahepatic biliary stenosis in the postoperative period of liver transplantation may lead to cirrhosis of the whole organ. Such facts suggest that endocrine or paracrine mechanisms are involved in hepatic fibrogenesis. To elucidate this process, the selective bile duct ligation model in young rats was developed in our laboratory. Using this model, we identified changes in the expression of smooth muscle alpha-actin both in the obstructed parenchyma and the hepatic parenchyma adjacent to the obstruction. However, the expression profiles of desmin, a protein present at high levels during activation of hepatic stellate cells and TGF-beta1, the main pro-fibrogenic cytokine, were unchanged when analyzed with semiquantitative RT-PCR. Thus, the molecular mechanisms involved in the modulation of hepatic fibrogenesis in this experimental model are not fully understood. The methodology of qRT-PCR (real time PCR) has previously been described as a more precise and sensitive method, allowing the detection of increased copy number of the gene while amplification occurs, whereas by semiquantitative RT-PCR analysis transcripts is only perfomed after the amplification step. This study aimed to evaluate the molecular changes in experimental model of selective bile duct ligation and compare the results between semiquantitative RT-PCR and real-time qRT-PCR methods. Selective biliary duct ligation was performed on Wistar rats with 21 days of life, the groups were separated according to the moment of death: 7 or 60 days after surgery. The expression of desmin, alpha-actin smooth muscle and TGF-beta1 was examined in tissue from hepatic parenchyma with biliary obstruction (duct ligation - DL) and in the adjacent hepatic parenchyma (duct non-ligated - DNL) using semiquantitative RT-PCR and real-time qRT-PCR. The methodology of the real-time qRT-PCR allowed to identify changes in gene expression profile that were not shown by semiquantitative method. The DL parenchyma showed a more severe fibrogenic reaction, with increased alpha-actin smooth muscle and TGF-beta1 expression after 7 days. The DNL parenchyma presented a later fibrotic response, with increased desmin expression 7 and 60 days after surgery, besides of increased alpha-actin smooth muscle 60 days after surgery. Real-time qRT-PCR was more sensitive to identify changes in gene expression profile comparated to the semiquantitative method. Our results help to clarify the dynamic of molecular changes involved in the modulation of hepatic fibrogenesis in an experimental model of selective bile duct ligation and can be directly applied to the study of intrahepatic biliary stenosis and biliary atresia