Orientador: Carmen Maria Casquel Monti Juliani / Coorientador: Silvana Andrea Molina Lima / Banca: Wilza Carla Spiri / Banca: Carmen Silvia Gabriel / Resumo: A segurança do paciente é requisito fundamental para a garantia da qualidade da assistência prestada. O gerente de enfermagem, por sua inserção, tem a possibilidade de identificar falhas no preparo e administração de medicamentos, e com a ajuda de outros profissionais conhecer as falhas em todo o sistema de medicamentos para juntos buscarem a segurança na terapia medicamentosa. O objetivo deste estudo foi identificar os incidentes relacionados a medicamentos e seus fatores determinantes nas notificações enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital público do estado de São Paulo. Estudo descritivo, transversal, retrospectivo com abordagem quantitativa. Os incidentes foram identificados a partir de 189 notificações espontâneas enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente dessa instituição, no período de junho de 2011 a junho de 2012. Os incidentes mais notificados foram os erros de medicação (61,5%) nas unidades de Clínica Média (25,9%) e na Pediatria (18,5%), na etapa de dispensação, na categoria de dispensação errada (48,3%) e paciente errado (13,8%). Os medicamentos mais envolvidos nas notificações foram os antibióticos (19,0%) e as soluções intravenosas e seus aditivos (16,4%). Os medicamentos potencialmente perigosos representaram (54,3%) das medicações. Do total dos incidentes, 19,8% não causaram danos aos pacientes, 8,6% estiveram relacionados a danos (eventos adversos) e 60,4% deles foram interceptados pela enfermagem antes de atingir os pacientes (near miss). Os resultados deste estudo fornecem subsídios aos profissionais envolvidos no sistema de medicamentos para a implantação de estratégias para a prevenção de incidentes. Uma cartilha educativa sobre a cultura de segurança do paciente, incentivo às notificações espontâneas, conceitos e estratégias de prevenção foi elaborada como produto decorrente desta pesquisa / Abstract: The patient safety is the key to assure the quality of care assistance. The nurse manager for its function has the ability to identify gaps in drugs preparation and administration and with the help of other professionals to know the flaws in the whole system of medication and together to search for safety in drug therapy. The aim of this study was to identify drug-related incidents and the determinant factors in the notifications sent to the Center for Patient Safety in a public hospital in the state of São Paulo. Descriptive, transversal, retrospective study with quantitative approach. The incidents were identified from 189 spontaneous notifications submitted to the Center for Patient Safety of that institution from June, 2011 to June, 2012. The most reported incidents were medication errors (61.5 %), in Clinical Unit (25.9 %) and Pediatrics (18.5 %); in the dispensation step, wrong dispensation category (48.3%) and wrong patient (13.8%). The most involved drugs in the notifications were antibiotics (19.0%) and intravenous solutions and their additives (16.4%). Hight-Alert Medications were 54.3 % of the medications. Of total incidents, 19.8 % did not cause any harm to patients, 8.6% were related to damage (adverse event) and 60.4 % of them were intercepted by nurses before reaching a patient (near miss). The results of this study provide sources to the professionals involved in the medication system to implement strategies to prevent incidents. An educational booklet about the culture of patient safety was developed as a result of this study to encourage spontaneous notifications, concepts and strategies for prevention / Mestre

O objeto de estudo é o preparo e a administração de medicamentos pela enfermagem por via intravenosa. O objetivo geral foi discutir as consequências, para os pacientes, dos erros encontrados a partir do preparo e da administração de medicações de uso intravenoso pela enfermagem, no ambiente hospitalar. Os objetivos específicos foram determinar os grupos medicamentosos e os medicamentos envolvidos em erros; e identificar o tipo e frequência desses erros que ocorrem no preparo e administração de medicamentos intravenosos pela enfermagem. Trata-se de uma pesquisa com desenho transversal de natureza observacional, sem modelo de intervenção. Foi desenvolvida em um hospital público, da rede sentinela, do Rio de Janeiro onde foram observados técnicos de enfermagem preparando e administrando medicamentos intravenosos, em três setores: Unidade de Terapia Intensiva, Clínica Médica e Clínica Cirúrgica. Foram observadas 367 doses preparadas e 365 doses administradas, totalizado 732 doses, à luz de 14 categorias. Para cada dose observada havia somente duas possibilidades: certo ou errado. Com relação ao perfil das medicações, os grupos prevalentes foram os antimicrobianos com 176 doses (24,04%), seguidos dos antissecretores com 149 doses (20,36%) e analgésicos com 126 doses (17,21%). Anestésicos e anticonvulsivantes foram os menos observados. Todas as categorias foram divididas em dois grupos: os com potencial de dano para o paciente e os com potencial para alterar a resposta terapêutica do medicamento. Na etapa do preparo, no grupo com potencial de dano, as categorias foram: não troca as agulhas com 88,77% de erro; não desinfecção de ampolas (80,27%) e não faz limpeza de bancada (77,26%). Nas categorias não usa máscara e não identifica o medicamento, não foram encontrado erros. Para o grupo com potencial para alterar a resposta terapêutica, as categorias foram: hora errada (57,26%) e dose errada (6,58%). Na etapa da administração, no grupo com potencial de dano ao paciente, as categorias foram: não confere o medicamento com 96,73% de erro, não avalia flebite (87,47%), não avalia a permeabilidade (86,38%) e não confere o paciente (70,57%). Para o grupo com potencial para alterar a resposta terapêutica, a categoria hora errada apresentou 69,75% de erro; em dose errada e via errada não foi evidenciado erro. Percebeu-se que, nas duas etapas, o grupo prevalente foi o com potencial de dano paciente. Porém, no grupo com potencial para alterar o resultado terapêutico do medicamento, a categoria a hora errada foi a que, provavelmente, apresentou maiores prejuízos para o paciente. Considerando-se que o preparo e administração de medicamentos são umas das maiores responsabilidades da enfermagem e que os erros podem causar danos aos pacientes, sugere-se repensar o processo de trabalho da enfermagem e investir mais em questões que envolvam a segurança com a terapia medicamentosa. / The overall objective was to discuss the consequences for patients about the found errors from the intravenous medications preparation and administration by nurses in the hospital. The specific objectives were to determine the errors referring to involved drugs, their groups, type, and frequency in the intravenous medications preparation and administration by nurses. This is a survey of cross-sectional observational, without intervention model. It was developed in a public hospital, belonging to the sentinel network of Rio de Janeiro, where nursing technician were observed, preparing and administering intravenous medicines in three sectors: the Intensive Care Unit, Medical Clinic, and Surgical Clinic. There were observed 367 prepared doses and 365 administered, totaling 732 in the light of 14 categories. For each observed dose, there were only two possibilities, right or wrong. Regarding to the medication profile, the prevalent groups were antimicrobials with 176 doses (24.04%), followed by antisecretory medicines with 149 doses (20.36%), and analgesics with 126 doses (17.21%). Anesthetics and anticonvulsants were the least observed. All categories were divided into two groups: those with damage potential to the patient and others with potential to alter the drug therapeutic response. In the preparation stage, in the group with the damage potential, the categories were "do not exchange needles" with 88.77% of error, "no disinfection of ampoules (80.27%), and "do not clean bench" (77.26%). In the categories "not wearing a mask" and "do not identify the drug, no errors were found. For the group with potential to alter the therapeutic response, the categories were "wrong time" (57.26%) and "wrong dose" (6.58%). In the administration phase, in the group with damage potential to the patient, the categories were "do not confer the drug", with 96.73% of error, "do not evaluate phlebitis (87.47%), "do not measure permeability (86.38%) and "do not check the patient" (70.57%). For the group with potential to alter the therapeutic response, the categories "wrong time" had 69.75% of error; in "wrong dose and "wrong way" no errors were evidenced. It was noticed that in both steps the group with potential harm to the patient prevailed. However, in the group with potential to alter the medication therapeutic efficacy, the category wrong time was probably the one causing more damage to the patient. Considering that the medications preparation and administration are one of the nursing biggest responsibilities, and the errors can cause damage to patients, it is suggested rethinking nursing work process and investing more on issues involving the safety of drug therapy.

Introdução: Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, possuem natureza multidisciplinar e podem ocorrer nas várias etapas da terapia medicamentosa. Objetivos: Avaliar a seriedade, o tipo e os medicamentos envolvidos nos erros de medicação notificados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Verificar a qualidade do conteúdo das notificações obtidas pelos instrumentos de notificação disponíveis na Instituição. Classificar os erros através de árvore de decisão para atos inseguros, quando aplicável. Métodos: Foram analisadas notificações comunicadas por escrito em 2010-2011. A amostra foi composta por 165 notificações. Os erros identificados foram classificados de acordo com a seriedade, o tipo e a classe farmacológica. Foram analisadas 114 notificações, nas quais um erro de fato ocorreu, quanto à qualidade das informações contidas. A qualidade foi avaliada considerando-se os itens preconizados pela ANVISA. A árvore de decisão para atos inseguros foi utilizada para verificar fatores individuais ou sistêmicos nos erros notificados. Resultados: Apesar de um maior número de notificações comunicadas em 2011, comparativamente a 2010, não houve uma alteração significativa no perfil de seriedade destes eventos. Os erros ocorridos ao longo do processo geraram, em algumas situações, novos erros de medicação associados. O tipo de erro mais frequente foi o de prescrição (40%). Nas 114 notificações de erro foram citados 122 medicamentos. O conteúdo das notificações demonstrou que todos itens preconizados pela ANVISA estavam presentes, mas informados em frequências diferentes. A caracterização dos atos inseguros foi realizada com as 30 notificações comunicadas por ficha padronizada pela Instituição. Constatou-se que 19 ações se enquadram como possíveis violações por imprudência e 9 ações, como erros induzidos pelo sistema. Conclusão: A segurança dos pacientes depende do processo de comunicação, do registro adequado das informações e do monitoramento propriamente dito no uso dos medicamentos. / Background: Errors involving medications occur frequently in hospitals, they are multidisciplinary and can occur at many stages of drug therapy. Objectives: Assess the seriousness, the type and drugs involved in medication errors reported on Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Checking the quality of the reports obtained by the notification tools available in the institution. Classifying errors by decision tree for unsafe acts, when applicable. Methods: The sample consisted of 165 notifications. The errors identified were classified according to the seriousness, type and pharmacological class. We analyzed 114 notifications, in which an error has occurred, as to the quality of information. The quality was evaluated considering the items recommended by ANVISA. The decision tree for unsafe acts was used to identify individual or systemic factors in the errors reported. Results: Although a greater number of notifications reported in 2011 compared to 2010, there was no significant change in the profile of seriousness of these events. The errors occurred during the process, have in some situations, new medication errors associated with it. The most common type of error is the prescription error (40%). In 114 reports, 122 medication errors were cited. The content of notifications showed that all items recommended by ANVISA were present, but reported at different frequencies. The characterization of unsafe acts were performed with 30 notifications from a standardized form by the institution. We verified that 19 actions were classified as potential violations recklessness and 9 actions, such as errors induced by the system. Conclusion: Patient safety depends on the communication process, the suitable recording of information and monitoring the appropiate use of medicines.

Introdução: Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, possuem natureza multidisciplinar e podem ocorrer nas várias etapas da terapia medicamentosa. Objetivos: Avaliar a seriedade, o tipo e os medicamentos envolvidos nos erros de medicação notificados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Verificar a qualidade do conteúdo das notificações obtidas pelos instrumentos de notificação disponíveis na Instituição. Classificar os erros através de árvore de decisão para atos inseguros, quando aplicável. Métodos: Foram analisadas notificações comunicadas por escrito em 2010-2011. A amostra foi composta por 165 notificações. Os erros identificados foram classificados de acordo com a seriedade, o tipo e a classe farmacológica. Foram analisadas 114 notificações, nas quais um erro de fato ocorreu, quanto à qualidade das informações contidas. A qualidade foi avaliada considerando-se os itens preconizados pela ANVISA. A árvore de decisão para atos inseguros foi utilizada para verificar fatores individuais ou sistêmicos nos erros notificados. Resultados: Apesar de um maior número de notificações comunicadas em 2011, comparativamente a 2010, não houve uma alteração significativa no perfil de seriedade destes eventos. Os erros ocorridos ao longo do processo geraram, em algumas situações, novos erros de medicação associados. O tipo de erro mais frequente foi o de prescrição (40%). Nas 114 notificações de erro foram citados 122 medicamentos. O conteúdo das notificações demonstrou que todos itens preconizados pela ANVISA estavam presentes, mas informados em frequências diferentes. A caracterização dos atos inseguros foi realizada com as 30 notificações comunicadas por ficha padronizada pela Instituição. Constatou-se que 19 ações se enquadram como possíveis violações por imprudência e 9 ações, como erros induzidos pelo sistema. Conclusão: A segurança dos pacientes depende do processo de comunicação, do registro adequado das informações e do monitoramento propriamente dito no uso dos medicamentos. / Background: Errors involving medications occur frequently in hospitals, they are multidisciplinary and can occur at many stages of drug therapy. Objectives: Assess the seriousness, the type and drugs involved in medication errors reported on Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Checking the quality of the reports obtained by the notification tools available in the institution. Classifying errors by decision tree for unsafe acts, when applicable. Methods: The sample consisted of 165 notifications. The errors identified were classified according to the seriousness, type and pharmacological class. We analyzed 114 notifications, in which an error has occurred, as to the quality of information. The quality was evaluated considering the items recommended by ANVISA. The decision tree for unsafe acts was used to identify individual or systemic factors in the errors reported. Results: Although a greater number of notifications reported in 2011 compared to 2010, there was no significant change in the profile of seriousness of these events. The errors occurred during the process, have in some situations, new medication errors associated with it. The most common type of error is the prescription error (40%). In 114 reports, 122 medication errors were cited. The content of notifications showed that all items recommended by ANVISA were present, but reported at different frequencies. The characterization of unsafe acts were performed with 30 notifications from a standardized form by the institution. We verified that 19 actions were classified as potential violations recklessness and 9 actions, such as errors induced by the system. Conclusion: Patient safety depends on the communication process, the suitable recording of information and monitoring the appropiate use of medicines.

Submitted by Fabiana Gonçalves Pinto (benf@ndc.uff.br) on 2017-08-22T20:43:20Z No. of bitstreams: 1 Ana Paula de Andrade Silva.pdf: 1264246 bytes, checksum: f8163c20ad8d731f8e4d1bd527771a51 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-08-22T20:43:20Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Ana Paula de Andrade Silva.pdf: 1264246 bytes, checksum: f8163c20ad8d731f8e4d1bd527771a51 (MD5) Previous issue date: 2016 / Mestrado Profissional em Ensino na Saúde / O objeto do estudo é a educação permanente em saúde a partir de aspectos técnicos observados no preparo e administração de medicamentos intravenosos na terapia intensiva. O objetivo geral foi analisar incidentes no preparo e administração da terapia medicamentosa intravenosa, como estratégia de educação permanente. Os objetivos específicos foram descrever a prática laborativa da equipe técnica na terapia medicamentosa intravenosa no cenário do estudo; analisar as características da assistência prestada pela equipe técnica de saúde que se associam ao aparecimento dos incidentes no preparo e administração dos medicamentos no setor investigado; e propor programa na perspectiva da educação permanente em saúde baseados nos incidentes encontrados no preparo e administração dos medicamentos intravenosos. Material e Método: Pesquisa descritiva, com abordagens qualitativa e quantitativa e observação participante, tendo sido aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFF sob parecer nº 1.118.304. Foi desenvolvida em um Centro de Tratamento Intensivo de Adulto na Região do Médio Paraíba, no Estado do Rio de Janeiro. Os sujeitos do estudo foram os Auxiliares e Técnicos de Enfermagem que aceitaram participar e concordaram com os procedimentos éticos disciplinados pela Resolução nº 466/12. Toda a observação realizada utilizou como instrumento um roteiro sistematizado, tipo check-list. Critério de inclusão: medicações intravenosas preparadas e administradas por Auxiliares e Técnicos de Enfermagem sob prescrição médica. Critério de exclusão: medicações administradas por ordem verbal. Resultados: Foram totalizadas 169 doses. Conclusão: A frequência mostra que os ofensores incidem na técnica de assepsia, na utilização do equipamento de proteção individual, na limpeza da bancada, na identificação do medicamento, na técnica de administração do medicamento e na técnica de antissepsia para administrar o medicamento. Desta forma, a pesquisa contribui com instrumento para direcionar as condutas na fase de preparo e administração de medicamentos intravenosos / The object of study is Health permanent education based on technical aspects observed during preparation and administration of intravenous medication on intensive care unit. The main goal consisted in analyzing incidents during preparation and administration of intravenous medication, as a strategy to permanent education. The specific goals consisted in describing the work activity, on the study context, of the technical team during intravenous medication therapy; analyzing the characteristics of care provided by the technical health team which is associated to the occurrence of incidents during preparation and administration of medication on the sector under study; and proposing a program about permanent health education based on the incidents that occurred during preparation and administration of intravenous medication. Material and Method: Descriptive research, having qualitative and quantitative approaches and participant observation, which was approved by the UFF’s Ethics on Research Committee under the statement nº 1.118.304. It was developed on an Adult Intensive Care Unit in Médio Paraíba Region, in Rio de Janeiro State. The subjects of study were Nursing Assistants and Technicians who accepted to participate and agreed with the ethic procedures registered on Resolution nº 466/12. The instrument used by the observation was a systemized guide, as a check-list. Inclusion Criteria: intravenous medications prepared and administrated by nursing assistants and technicians on medical prescription. Exclusion criteria: medication administration in verbal order. Results: In total 169 shots. Conclusion: The frequency shows that the errors occur on: asepsis technique, individual protection equipment utilization, work surface cleaning, identification of the medication, and antisepsis technique to the medication administration. Therefore, the research contributes as an instrument to guide how to behave during preparation and administration of intravenous medication

Introdução. A terapia medicamentosa é uma intervenção terapêutica realizada com a finalidade de reduzir sofrimento, promover a cura e melhorar a saúde e qualidade de vida, entretanto, não é isenta de riscos. A ocorrência de erros de medicação é comum nas instituições hospitalares e pode afetar a segurança do paciente. A prevenção de erros de medicação tem sido reconhecida como uma prioridade para os serviços de saúde, visto que, esses eventos acarretam repercussões assistenciais, econômicas e sociais e são considerados crescentes problemas de saúde pública. Objetivo. Analisar a literatura sobre erros de prescrição de medicamentos ocorridos em pacientes adultos hospitalizados em unidades de clínica médica e cirúrgica. Método. Pesquisou-se nas bases de dados Medline/PubMed, IPA, Lilacs, Embase, Web of Science e Scopus para seleção de estudos com dados primários publicados em português, inglês e espanhol, entre janeiro de 1999 e dezembro de 2009. Foi utilizada como estratégia de busca os seguintes termos, medication error(s), medication order(s), prescribing error(s), prescription error(s), prescrição, hospital(s), medication system, inpatient(s), adult(s) e os resultados foram filtrados utilizando-se a expressão and. Resultados. Foram selecionadas 51 publicações. A análise revelou que 71% dos artigos não utilizaram nenhuma definição para determinar erro de prescrição, sendo que a definição proposta por DEAN e col. (2000) foi verificada em 22% das publicações. Diversos métodos de coleta de dados foram utilizados, entretanto, a revisão de prescrição/prontuário foi a técnica mais utilizada (51%) e o acompanhamento prospectivo foi empregado em 72% dos estudos. O farmacêutico foi o principal profissional envolvido na coleta de dados, em 41% das publicações e a prescrição manual foi o tipo de prescrição mais analisada, em 39% dos estudos. Os erros de dosagem (frequência, dose e omissão), erros administrativos (ilegibilidade, rasura e prescrição incompleta) e erros terapêuticos (interação medicamentosa, seleção de medicamento) foram considerados os tipos mais comuns de erros de prescrição. Observou-se que os erros de prescrição com gravidade leve e moderada apresentaram expressiva ocorrência, apesar da falta de uma padronização nas escalas de gravidade entre os estudos. A frequência de erros de prescrição variou de 1% a 62% por prescrição; 2,1% a 66,1% por medicamentos prescritos e 0,25 a 2,72 erros por 100 pacientes-dia. O denominador número de prescrições foi o mais utilizado em 41% dos artigos. As principais classes de medicamentos envolvidas foram cardiovasculares, antimicrobianos, analgésicos, psicoativos, gastrointestinais e respiratórios. Múltiplas causas foram associadas a erros de prescrição verificadas em 31% dos estudos, incluindo lapsos de memória e deslizes, excesso de trabalho, falta de comunicação, conhecimento inadequado sobre medicamento. A implantação de prescrição eletrônica com suporte de decisão clínica e introdução de farmacêutico clínico foram as principais estratégias para redução dos erros destacadas em 47% e 27% dos estudos analisados, respectivamente. Conclusão. A literatura apresenta uma diversidade de definições e métodos para detecção de erros de prescrição, o que pode influenciar na variabilidade das taxas de ocorrência de erros de prescrição. Não foi observada diferença na frequência de erro em relação ao tipo de prescrição (manual ou eletrônica). Apesar de algumas publicações referirem que erros de prescrição são os tipos mais graves que ocorrem com a utilização de medicamentos, observou-se nesta revisão, que os erros de gravidade leve e moderada foram relatados com maior frequência. Como os erros de prescrição estão associados a múltiplas causas, faz-se necessária a implantação de intervenções multifatoriais nas diversas etapas do sistema de uso de medicamentos para ajudar na prevenção ou minimização do impacto dos erros. / Introduction. Drug therapy is a therapeutic intervention performed in order to reduce suffering, promote healing and improve health and quality of life, however, is not without risks. The occurrence of medication errors in hospitals is common and can affect patient safety. Prevention of medication errors has been recognized as a priority for health services, since these events cause important impact in terms of hospital stay, social factors and financial costs and is considered public health issue. Objective. Analyze the literature on prescribing errors in adult patients hospitalized in a medical and surgery units. Method. Medline/PubMed, IPA, Lilacs, Embase, Scopus and Web of Science were searched to select studies using primary data published in Portuguese, English and Spanish between January and December 2009. The following terms were used as a strategy to search: \"medication error (s)\", \"medication order (s)\", \"prescribing error (s)\", \"prescription error (s)\", \"prescription\", \"hospital (s ) \",\" medication system; \"inpatient (s), \" adult (s)\" and the results were filtered using the expression \"and\". Results. In total, 51 publications were selected. The analysis revealed that 71% of articles did not use any setting to determine prescribing error, and the definition proposed by Dean et al. (2000) was detected in 22% of publications. Several methods of data collection were used, however, review of prescription or medical record is the most widely used technique (51%) and prospective monitoring was used in 72% of studies. The pharmacist was the primary professional involved in data collection in 41% of publications and prescription manual was the most studied type of prescription in 39% of studies. The dosage errors (frequency, dosage and omission), administrative errors (illegible and incomplete prescription) and therapeutic errors (drug-drug interaction, indication) were considered the most common types of prescription errors. It was observed that the prescribing errors of mild to moderate severity, showed a significant occurrence, despite the lack of standardization in the scales of severity among the studies. The frequency of prescription errors ranged from 1% to 62% per prescription, 2.1% to 66.1% for prescription drugs and from 0.25 to 2.72 errors per 100 patient-days. The denominator number of prescriptions was the most used in 41% of articles. The main drug classes involved were cardiovascular, antibiotics, analgesics, psychoactive drugs, gastrointestinal and respiratory. Multiple causes associated with prescription errors were found in 31% of studies, including memory lapses and slips, overwork, lack of communication, inadequate knowledge about medicine. The implementation of electronic prescribing with clinical decision support and introduction of clinical pharmacist were the main strategies for reducing errors highlighted in 47% and 27% of the studies analyzed, respectively. Conclusion. The literature shows a variety of definitions and methods for detecting prescription errors, which may influence the variability of rates of occurrence of prescription errors. No difference was observed in the frequency error in the type of prescription (manual or electronic). Although some publications refer to prescription errors are the most serious types that occur with medication use, it was observed in this review, that errors of mild and moderate severity were reported more often. Like all prescription errors are associated with multiple causes, it is necessary to implement a multifactorial interventions at different stages of the system of drug use to help prevent or minimize the impact of errors.

Eventos adversos aos medicamentos e erros de medicação são muito comuns na prática assistencial e podem ocorrer em qualquer etapa do processo da terapia medicamentosa, contribuindo com a ocorrência de iatrogenias nos pacientes devido ao uso incorreto dos medicamentos ou a sua omissão. Neste contexto, encontramse as prescrições médicas que têm papel ímpar na prevenção do erro, uma vez que prescrições ambíguas, ilegíveis ou incompletas podem contribuir com a ocorrência destes eventos. Esta investigação teve o propósito de analisar a redação de prescrições médicas em unidades de clínica médica de cinco hospitais Brasileiros, comparar os dados obtidos entre os hospitais e propor recomendações para a prevenção de futuros erros de medicação. Tratou-se de um estudo descritivo que utilizou de dados secundários obtidos de uma pesquisa multicêntrica realizada em 2005. A população foi composta por 1.425 medicamentos administrados em discordância com a prescrição. Deste total, a administração de medicamentos em horário diferente do prescrito foi o mais freqüente nos cinco hospitais investigados, correspondendo a 76,0%. A análise da redação da prescrição revelou que 93,6% continham siglas e/ou abreviaturas, 10,7% não apresentavam dados do paciente, 4,3% omitiram informações sobre o medicamento e 4,2% apresentavam alterações e/ou suspensão do medicamento. Com a implantação do sistema computadorizado de prescrições, associada à prática da educação continuada e permanente dos profissionais envolvidos no sistema de medicação será possível minimizar os danos causados aos pacientes hospitalizados decorrentes da administração de medicamentos e, consequentemente, melhorar a qualidade do cuidado prestado. / Adverse events related to medicines and medication errors are very common in the health care assistance and can occur at any stage of the medication process, contributing with the occurrence of iatrogenys in the patients due to the incorrect use of medicines or its omission. In this context, we find medical orders which has uneven role in the prevention of medication error, once ambiguous, unreadable or incomplete medication order may contribute with the occurrence of these events. This study had the intention to analyze the writing of medical orders at internal medicine units of five Brazilian hospitals, to compare data between these hospitals and to consider recommendations for the prevention of future medication errors. This descriptive study used secondary data from a multicentric research occurred in 2005. The population was composed of 1.425 medications given in discordance with the medical order. From this total, the medication administration at different schedule administration time was the most frequent error found at the five hospitals investigated, corresponding to 76.0%. The analysis of the writing of the medical order disclosed that 93.6% contained acronyms and/or abbreviations, 10.7% did not present any information about the patient, 4.3% had omitted information about the medicine and 4.2% presented alterations and/or suspension of the medicine. With the implantation of the computerized prescription order entry system, associate to the practice of continued and permanent education of the involved professionals in the system of medication it will be possible to minimize the damage caused to the patients in the hospital deriving from the administration of medicine and, therefore, improve the quality of the care given.

Neste estudo analisou-se e comparou-se o sistema de medicação quanto ao processo de prescrição, dispensação, preparo e administração de medicamentos em unidades de psiquiatria de um hospital geral e de um hospital psiquiátrico, do interior paulista; identificaram-se e compararam-se erros de medicação nas unidades em estudo, identificaram-se e compararam-se tipos, causas, providências e sugestões para prevenção dos erros, na perspectiva dos profissionais e identificou-se o conhecimento dos mesmos sobre aspectos relevantes do sistema de medicação. Trata-se de estudo transversal, do tipo survey exploratório, que utilizou a abordagem quantitativa. Foi realizado em duas enfermarias de psiquiatria de hospital geral e em quatro enfermarias de hospital psiquiátrico e nas farmácias desses hospitais. A amostra total constou de 12 médicos, 17 enfermeiros, 68 auxiliares ou técnicos de enfermagem, 13 farmacêuticos e 37 auxiliares de farmácia. Para coleta de dados, utilizaram-se as técnicas de observação não participante direta, entrevista semiestruturada gravada e questionário. Os dados resultantes da observação foram apresentados de forma descritiva e, as entrevistas, foram analisadas por meio de estatística descritiva. Como principais resultados das observações destacaram-se, em ambos os hospitais: ambiente desfavorável para a prescrição, com ruídos e interrupções, prescrições médicas não precedidas pela avaliação clínica do paciente e não revisadas por farmacêuticos, distribuição de medicamentos por dose individualizada e ausência do enfermeiro no processo de preparo e administração de medicamentos. Destaca-se que no hospital psiquiátrico observaram-se prescrições válidas por cerca de 10 dias, ausência de profissional específico para distribuição do medicamento e não utilização de pulseira de identificação. Quanto aos erros de medicação, houve destaque para horário errado de administração (19/14,3%) no hospital geral e erro de preparo, manipulação e/ou acondicionamento no hospital psiquiátrico (52/21,5%). Os tipos de erros mais frequentes foram prescrição errada no hospital geral (30/46,1%) e no hospital psiquiátrico (26/33%) e suas causas deviam-se principalmente às falhas individuais no hospital geral (39/60%) e no hospital psiquiátrico (44/55,7%). Quanto às providências administrativas, sobressaíram-se o relatório no hospital geral (27/41,5%) e a orientação no hospital psiquiátrico (28/35,4%). Interceptar os erros no hospital geral (8/12,3%) e aperfeiçoamento do sistema eletrônico no hospital psiquiátrico (22/28,8%) foram as principais sugestões dos profissionais, direcionadas ao sistema de medicação e atenção nas atividades individuais, tanto no hospital geral (30/46,1%) como no hospital psiquiátrico (47/59,5%), foram direcionadas aos profissionais. Identificou-se, ainda, desconhecimento dos profissionais sobre aspectos de fundamental importância do sistema de medicação para a segurança do paciente. Este estudo revela pontos vulneráveis em relação à segurança do paciente na terapêutica medicamentosa em serviços de internação psiquiátrica e propicia discussão de recomendações que podem promover a segurança no sistema de medicação / This study analyzed and compared the medication system regarding the process of prescription, dispensation, preparation and administration of medication in psychiatric units of a general hospital and a psychiatric hospital, located in the interior of the state of São Paulo, Brazil. Errors in medication were identified and compared in the studied units. The causes, procedures and suggestions for preventing errors were identified and compared, in the perspective of professionals, and their knowledge of the relevant aspects of the medication system was identified. The cross-sectional, quantitative, exploratory survey study was conducted in two psychiatry wards of a general hospital and in four wards of a psychiatry hospital and in the pharmacies of these hospitals. The total sample consisted of 12 physicians, 17 nurses, 68 nursing auxiliaries or technicians, 13 pharmacists and 37 pharmacy assistants. For data collection, non-participant direct observation, recorded semi-structured interview and questionnaires were used as techniques. Data resulting from the observation were presented descriptively and the interviews were analyzed through descriptive statistics. As main results of the observation, in both hospitals it was highlighted the unfavorable environment for prescription, with noise and interruptions, medical prescriptions with previous clinical evaluation of the patient and not revised by pharmacists, distribution of medication by individualized dose and absence of nurses in the process of preparation and administration of medication. It is noteworthy that at the psychiatric hospital prescriptions valid for 10 days were observed, as well as lack of a specific professional to distribute the medication and non-utilization of the identification bracelet. As to the medication errors, it is highlighted the errors in administration timing (19/14.3%) in the general hospital and preparation, manipulation and/or storage error in the psychiatric hospital (52/21.5%). The most frequent types of errors were wrong prescriptions in the general hospital (30/46.1%) and in the psychiatric hospital (26/33%), and its causes were due mostly to individual flaws in the general hospital (39/60%) and in the psychiatric hospital (44/55.7%). Regarding the administrative measures, the report in the general hospital (27/41.5%) and the orientation in the psychiatric hospital (28/35.4%) were underlined. Intercepting the errors in the general hospital (8/12.3%) and improvement of the electronic system in the psychiatric hospital (22/28.8%) were the main suggestions of the professionals directed to the medication system. As to the recommendations for professionals, attention to individual activities were identified both in the general hospital (30/46.1%) as in the psychiatric hospital (47/59.5%). Furthermore, it was identified that professionals did not know about fundamentally important aspects of the medication system for patient safety. This study discloses vulnerabilities in relation to patient safety in drug therapy in psychiatric inpatient services, also stimulating discussion of recommendations that can promote safety in the medication system

Observações realizadas na prática de enfermagem indicam que erros na administração de medicamentos são passíveis de ocorrer e, de fato ocorrem. Como causas têm-se, entre outras, a sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem, o conhecimento insuficiente sobre os medicamentos, número elevado de medicamentos lançados no mercado anualmente, a qualidade das prescrições médicas, enfim, falhas no sistema de medicação de uma maneira geral. Uma forma de diminuir os erros de medicação é a sua notificação, o que permite o estudo das suas causas, podendo então preveni-los. Desta forma, este estudo foi desenvolvido com os seguintes objetivos: descrever e analisar os erros de medicação notificados em um Hospital Geral Privado no município de Campinas-SP e o relatório de ocorrências utilizado por esta instituição e, propor um relatório de erros de medicação. Trata-se de um estudo descritivo exploratório, retrospectivo e longitudinal, que foi dividido em duas fases: na primeira foi realizada a análise dos erros de medicação ocorridos e na segunda fase a entrevista com os profissionais. Foram analisados 39 erros de medicação no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2005, onde 13 (33,3%) estavam relacionados à administração de medicamento não prescrito e 10 (25,6%) a erros de omissão. A entrevista foi realizada com 64 profissionais e destes, 45 (70,3%) não conhecem o relatório de ocorrências utilizado na instituição. Dos 19 (29,7%) profissionais que o conhecem, todos o consideram adequado para o relato dos erros de medicação, além disso, 30 (46,9%) profissionais acreditam que os erros de medicação são notificados na instituição. Entretanto com o número de erros notificados em um período de 6 anos, ficou claro que a subnotificação é uma realidade vivenciada pela instituição. Desta forma, foi proposto um modelo de relatório de notificação de erros, estruturado de acordo com dados da literatura e de órgãos e instituições governamentais. Conclui-se que os profissionais da instituição não têm conhecimento da situação atual vivenciada pela instituição com relação aos erros de medicação e à subnotificação destes erros. Além disso, o relatório de ocorrências da instituição está incompleto, necessita ser revisado e divulgado dentro da instituição a fim de envolver toda a equipe multidisciplinar, aumentar o número de erros relatados e desta forma, implementar estratégias de ação para evitar novos erros e, consequentemente, aumentar a segurança dos pacientes e a qualidade da assistência prestada. / Observations made within nursing practice indicate that errors in the ministering of medicaments are liable to occur and in fact they do. As causes, amongst others, there is the workload of the nursing team, the insufficient knowledge of medicaments, the large number of medicaments launched in the market each year, the quality of medical prescriptions, ultimately, failure in the medication system in a general manner. One way to lower medication errors is to notify them, which leads to the study of the causes and enables their prevention. In this way, this study was developed with the following objectives: to describe and analyze the notified medication errors in a General Private Hospital in the city of Campinas-SP and the incident report used by the institution and propose a report on medication errors. This deals with a longitudinal and retrospective study which is exploratory, descriptive and divided into two fases: in the first an analysis of the medication errors was performed and in the second an interview with the professionals. In the period of January 1999 to December 2005, 39 medication errors were analyzed, whereby 13 (33,3%) were related to the ministering of non-prescribed medication and 10 (25,6%) were related to errors of omission. The interview was performed with 64 professionals and of these, 45 (70,3%) did not know about the incident report used at the institution. Of the 19 (29,7%) professional who did know about the report, all considered it to be adequate for reporting medication errors. In addition to this, 30 (46,9%) professionals believe that medication errors are notified to the institution. However with the low number of errors notified in the period of 6 years, it is clear that the true picture at the institution is quite different. Due to this, a model of Error Notification Report, that was structured according to data from literature and from governmental organs and institutions, was proposed. It is concluded that the professionals of this institution have no knowledge of the present situation, which occurs inside their institution. Also, the institution’s incident report is incomplete, needs to be revised and disclosed within the institution in order to involve the entire multi-disciplinary team, increase the number of errors reported, thereby implementing action strategies to avoid new errors and consequently increase the safety of patients and the quality of the rendered assistance.

Os erros na medicação podem trazer sérias conseqüências aos pacientes, profissionais e às instituições de saúde; resultando de múltiplas causas, dentre elas: falhas profissionais e do sistema de medicação. O objetivo deste estudo foi identificar e analisar os processos do sistema de medicação, suas falhas e propor medidas de melhorias ao hospital. Realizou-se uma pesquisa quantitativa do tipo survey exploratório, na unidade de clínica médica e na farmácia de um hospital geral e universitário do estado de Goiás, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. A amostra constituiu-se de um farmacêutico na primeira etapa, 40 profissionais na terceira etapa, sendo 12 (30%) médicos-residentes; 20 (50%) profissionais de enfermagem e 8 (20%) profissionais da equipe de farmácia, além da utilização de 294 prontuários. Realizou-se a coleta dos dados em 2002, por meio de entrevista com o responsável pelo sistema de medicação da instituição; de observação não-participante de ambientes e de ações dos profissionais e acadêmicos; de entrevista com profissionais e de análise de prontuários. Consultaram-se todos os profissionais quanto à sua disposição para participar do estudo e, a seguir, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados obtidos possibilitaram caracterizar os seguintes processos: prescrição de medicamentos realizada manualmente com cópia carbonada, dispensação por dose individualizada, além de indicar que o profissional de enfermagem que administra o medicamento não é o mesmo que o prepara, na clínica médica. Os resultados das observações realizadas durante 21 dias, nos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, indicaram: o ambiente como principal problema no processo de prescrição (69%) e de dispensação de medicamentos (30,6%), por se tratar de local impróprio, com ruídos e interrupções freqüentes; falhas na segurança durante a técnica e preparo antecipado do medicamento no processo de preparação (46,8%). O estudo possibilitou, também, a construção de um gráfico do fluxo das 60 ações desenvolvidas desde a prescrição até o monitoramento. As entrevistas com os profissionais apontaram que os tipos de erros mais freqüentes estavam relacionados à prescrição médica (29%) e ao horário (20,6%); suas causas deviam-se a falhas individuais e falta de atenção (47,4%) e excesso de trabalho (14,5%). As falhas individuais dos profissionais foram apontadas também como principal falha do sistema de medicação (27%). A alteração nas atitudes individuais foi a sugestão mais indicada para evitar a ocorrência de erros, com 28,3% das respostas, e a orientação, a providência mais tomada (25%). A análise dos prontuários mostrou prescrições de medicamentos com 64,6% de legibilidade, tendo 62,2% tanto nomes de medicamentos comerciais quanto do princípio ativo; 95% estavam incompletas para algum item; 96% apresentavam abreviaturas e 30% rasuras. Encontraram-se anotações sobre medicamentos apenas em sete relatos de enfermagem e uma outra na evolução médica. A clínica não possui relatório de ocorrências sobre erros na medicação. As medidas propostas para melhorar o sistema e, conseqüentemente, prevenir erros na medicação foram: prescrição eletrônica, dose unitária, relatórios sobre erros, cultura não-punitiva, segurança do paciente e, enfim, simplificação do sistema. / The medication errors can bring serious consequences to patients, professionals and healthcare institutions, they have multiple causes, amongst them failures related to the professionals and related to the medication system. This study’s objective was to identify and to analyse the medication system process, its failures in order to propose improvement actions to the hospital. This exploratory descriptive study took place in the medical clinical unit and in the pharmacy of a general and university hospital of the state of Goiás, after approval of the Committee of the Ethics of the correspondent hospital. The sample included: (first phase) a pharmacist, (third phase) 40 professionals divided into 12 resident physicians (30%), 20 nursing professionals (50%), 8 pharmacy team members (20%); 294 patient charts were also used. The data was collected in 2002 and consisted of an interview with the professional in charge of the medication system, and non-participant observation of the environment and actions of the professionals and the academic people, interviews with the professionals and patient chart analysis. The professionals were asked to sign on the “Free Will Participation Agreement". It was possible based on the data collected to describe the following processes: handwriting medication prescription using carbon paper, individually dose dispensing and that the nursing professional who administrates the drug is not the same that prepares it in the clinical unit. The results based on the 21 days of observation of the drug prescription, dispensing and administration processes were: the environment is the main problem in the prescription (69%) and dispensing (30,6%) processes, it is a noisy place and interruptions frequently occur; safety failures during the technique and in-advance drug preparation appeared in the top (46,8%) in the preparation process. The data collection also allowed to build a chart of the 60 steps from drug prescription to monitoring. The results from the interviews showed that the most frequent errors were related to both prescription (29%) and schedule (20,6%) and their main cause were individual failures and lack of attention (47,7%) and work overload (14,5%). The individual failures were also listed as the main failure in the medication system (27%). In order to avoid errors 28,3% of the answers suggested to change the individuals’ behavior, and orientation as the administrative action more frequently taken (25%). The patient chart analysis found out the following drug prescriptions characteristics: 64,6% readable, 62,2% using drug brand names as well as the active principle name, 95% incomplete for missing information, 96% using abbreviations and 30% with erasures. Concerning to drug notifications, the analysis also found out 7 nursing reports, one from the physician and that there is no error report in the clinical unit. The suggested improvements to avoid errors and enhance the system are: computerized physician order electronic entry, unit dose, errors reports, non-punitive approach, patient safety, and at last to make the system as simple and lean as possible.