OLIVEIRA, Sâmia Graciele Maia. Determinação da taxa de segurança do processo de prescrição de medicamentos em um hospital de referência pneumo-cardiológica do Ceará. 2008. 128 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Fortaleza, 2008. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2013-01-04T14:02:50Z No. of bitstreams: 1 2008_dis_sgmoliveira.pdf: 2870916 bytes, checksum: 84bd16d1d38cec2dafd35a46507d9982 (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes(erikaleitefernandes@gmail.com) on 2013-01-23T11:37:34Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2008_dis_sgmoliveira.pdf: 2870916 bytes, checksum: 84bd16d1d38cec2dafd35a46507d9982 (MD5) / Made available in DSpace on 2013-01-23T11:37:34Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2008_dis_sgmoliveira.pdf: 2870916 bytes, checksum: 84bd16d1d38cec2dafd35a46507d9982 (MD5) Previous issue date: 2008 / Medication errors are a great challenge to the rational use of drugs, which is a significant contributing factor to the development of effective and safe health assistance services to patients. Medication errors can occur at various stages in the drug use process. In Brazil, little is known about the profile of errors and the prescription process safety. In order to determine the prevalence rate of errors in prescribing clinically significant drugs (PREPCS) and the safety rate on prescription drug procedures (SRPDP), an exploratory study based on an approach in systematic error estimation was carried out at Cardiology, Pneumology and Pediatrics Units of a reference hospital in the State of Ceará. From August 20 to September 3, 2007, on alternate days, 140 medical prescription – totaling 1,017 items containing drugs – were analyzed. Most medical prescriptions (75% - n=105) were received by the department of pharmacy in the afternoon shift; 61.4% (n=86) had been given to male patients and 22.2% (n=31) had been given to patients between 60 to 69 years of age. In 83.6% (n=117) of records of patients to whom the selected medical prescriptions had been given, no allergy to drugs were reported, and in 60% (n=84) of them the patients’ weight was not informed. In regard to the legal components of the prescriptions, the patient record number was not informed in 63.3% (n=89) prescriptions; the hospital unit was not informed in 59.3% (n=83) prescriptions; the prescriber’s stamp was not stamped in 28.6% (n=40) prescriptions; and 15% (n=21) prescriptions had not been signed by the doctor. Drug-drug interactions were identified in 28.6% (n=40) medical prescriptions; drug-food interactions were identified in 14.3% (n=20) medical prescriptions; and clinically significant prescription errors (CSEP) were found in 25.9% (n=30) medical prescriptions, and the detection of potentially significant drug interactions (26.61% - n=95) was the most recurrent. Most drugs involved in CSEP (63.3% - n=201) belonged to a therapeutic class of cardiovascular medicines and there was suspicion of Adverse Drug Reaction in only 1.8% (n=18) of the prescription drugs. Generic names were most commonly used in the medical prescriptions (60.2% - n=612); and the concentration was not prescribed in 56.4% (n=574) of items containing drugs. The dilluent was prescribed in 35.1% (n=65) of injection drugs, while no infusion speed and hydration solution were prescribed in 59.3% (n=121) of injection drugs. Additional information was prescribed in 14.7% (n=150) of the items containing drugs; and abbreviations were used in 97.6% (n=993) of them, and administration routes were the most common abbreviations used (36% - n =833). And finally, the PREPCS (35.10%) and SRPDP (64.9%) were ascertained, thus indicating the need to reevaluate the process of prescribing and implementing educational strategies. Therefore, the identification of the aforesaid rates is the first step to be taken in order to prevent errors. However, in order to use them at hospitals without creating a punishment environment, the responsibility for the patient’s safety must be collective and an approach in systematic error estimation must be made regularly. / Os Erros de Medicação (EM) são um importante desafio a ser superado na promoção do uso racional de medicamentos, fator contribuinte para o desenvolvimento de serviços de saúde eficazes e seguros para os pacientes. EM podem ocorrer em várias etapas da cadeia de utilização de medicamentos. No Brasil, pouco se conhece sobre o perfil dos erros e sobre a segurança do processo de prescrição. Baseado na abordagem sistêmica do erro foi realizado um estudo exploratório, com determinação da taxa de prevalência de erros de prescrição clinicamente significativos (TPEPCS) e da taxa de segurança do processo de prescrição de medicamentos (TSPPM) nas unidades de Cardiologia, Pneumologia e Pediatria de um hospital de referência do Ceará. No período de 20 de agosto a 03 de setembro de 2007, em dias alternados, foram analisadas 140 prescrições médicas (PM), totalizando 1017 itens contendo medicamentos. A maioria das PM (75% - n=105) foram recebidas pelo serviço de farmácia no turno da tarde, 61,4% (n=86) pertencia a pacientes do sexo masculino e 22,2% (n=31) pertencia a pacientes com idade de 60 a 69 anos. No prontuário dos pacientes das PM selecionadas, não houve relato de alergia a medicamentos em 83,6% (n=117), nem registro do peso em 60% (n=84). Quanto aos componentes legais da prescrição, houve ausência do registro do número do prontuário em 63,3% (n=89), da unidade de internação em 59,3% (n=83), do carimbo do prescritor em 28,6% (n=40) e da assinatura do médico em 15% (n=21). Foram identificadas interação medicamento-medicamento em 28,6% (n=40) das PM, interação medicamento-alimento em 14,3% (n=20) e erros de prescrição clinicamente significativos (EPCS) em 25,9%, (n=30) sendo o mais recorrente a detecção de interação medicamentosa potencialmente significante (26,61% - n=95). Boa parte dos medicamentos envolvidos nos EPCS (63,3% - n=201) pertenceu a classe terapêutica de medicamentos cardiovasculares e houve a suspeita de Reação Adversa a Medicamentos em apenas 1,8% (n=18) dos medicamentos prescritos. A denominação mais utilizada na prescrição dos medicamentos foi a genérica (60,2% - n=612) e a concentração não foi prescrita em 56,4% (n=574) dos itens contendo medicamentos. Foi prescrito o diluente em 35,1% (n=65) dos medicamentos classificados como injetáveis, enquanto não foi prescrita a velocidade de infusão em 59,3% (n=121) dos injetáveis e solução para hidratação. Também foram prescritas informações adicionais em 14,7% (n=150) dos itens contendo medicamentos e utilizadas abreviaturas em 97,6% (n=993) destes, sendo mais comum a abreviatura da via de administração (36% - n=833). Ao final, foram calculadas a TPEPCS (35,10%) e TSPPM (64,9%), indicando a necessidade da reavaliação do processo de prescrição e implementação das estratégias educacionais. Portanto, a identificação da taxas referidas constitui o primeiro passo na busca da prevenção de erros. Porém, para que ela possa estabelecer-se no âmbito hospitalar, sem propiciar um ambiente de punições, faz-se necessário que a responsabilidade pela segurança do paciente seja vista como coletiva e que a abordagem sistêmica do erro seja aplicada cotidianamente.

PEREIRA, Francisco Gilberto Fernandes. Erros de medicação antibacteriana e a interface com a segurança do paciente. 2015. 119 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2015. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2015-10-23T16:07:01Z No. of bitstreams: 1 2015_dis_fgfpereira.pdf: 1377165 bytes, checksum: 15e0b038558bf760c337d361547c79f2 (MD5) / Approved for entry into archive by denise santos(denise.santos@ufc.br) on 2015-10-26T10:47:52Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2015_dis_fgfpereira.pdf: 1377165 bytes, checksum: 15e0b038558bf760c337d361547c79f2 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-10-26T10:47:52Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2015_dis_fgfpereira.pdf: 1377165 bytes, checksum: 15e0b038558bf760c337d361547c79f2 (MD5) Previous issue date: 2015 / The security related to the medication system has been recent research objec t, mainly in relation to antibacterial that have high pharmacological specificity and may have impaired its action to the detriment of errors associated with the phases of preparation and administration. Thus, the study aimed to analyz e the behavioral and environmental factors involved in the occurrence of errors during the stages of antibacterial administration preparation. This is an observational, exploratory and cross - sectional study, quantitative, conducted from August to December 2014 in the Sentinel Network Hospital in Fortaleza. The sample comprised 44% of the antibiotic dose of medical clinics A and B, 108 and 157, respectively. Data collection took place in two phases: the first to characterize the occupational profile member o f the nursing staff; and the second to identify the adaptations and behavioral and environmental inadequacies in the phases of preparation and administration. Data were organized in tables and analyzed using descriptive and analytical statistics. All bioet hical principles were respected, as approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Ceará, protocol number 660 897. The results allowed to perform the following inferences: the completion of the preparation and administration of anti bacterial was performed by nursing technicians (100%), predominantly female, aged 31 - 40 years who have completed training between the last ten to 20 years and working in the area for a similar period, however, there are less than ten years in the instituti on where the research took place. On the influence of environmental factors we found that during the preparation was inadequate at 136 observations on cleanliness and variable 187 within the organization. The size for the preparation was inadequate in the Medical Clinic A (3,8m2), and the items lighting, temperature and noise were extremely oscillating in three shifts and two clinics, with average generally higher than recommended. As regards the behavioral variables observed: producing sources of interrupt s in 145 doses during preparation, and however, were not statistically significant to increase the time of preparation of antibiotics (p = 0.776). There was a higher frequency of non - compliances respectively in clinics A and B on the items: Prescription us e behavior 86 (79.6%) and 157 (100%); confirmation of the patient's name 68 (62.9%) and 142 (90.4%); and monitoring 84 (77.7%) and 82 (52.2%). Already Medical Clinic B had higher compliance rates in infusion time control of 84 (53.5%) and immediate check 9 3 (59.2%). Contributing factor to increase the chances of drug interaction was the absence of guidelines with information about the drug (p = 0.003). The main error category was the dose found error (157). Since the most commonly used antibiotic piperacill in + tazobactam was 51 doses / A segurança relacionada ao sistema de medicação tem sido objeto de pesquisas recentes, principalmente, em relação aos antibacterianos que possuem alta especificidade farmacológica e podem ter sua ação prejudicada em detrimento de erros associados às fases de preparo e administração. Assim, o estudo teve como objetivo geral: Analisar os fatores comportamentais e ambientais envolvidos na ocorrência de erros durante as etapas de preparo de administração de antibacterianos. Trata-se de um estudo observacional, exploratório e transversal, de natureza quantitativa, realizado entre agosto a dezembro de 2014 em Hospital da Rede Sentinela em Fortaleza. A amostra compreendeu 44% das doses de antibióticos das clínicas médicas A e B, 108 e 157, respectivamente. A coleta de dados se deu em duas fases: a primeira para caracterizar o perfil sócio ocupacional dos profissionais de enfermagem; e a segunda para identificar as adequações e inadequações comportamentais e ambientais nas fases de preparo e administração. Os dados foram organizados em tabelas e analisados por meio da estatística descritiva e analítica. Todos os princípios bioéticos foram respeitados, conforme aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Ceará, protocolo número 660.897. Os resultados permitiram realizar as seguintes inferências: a concretização do preparo e administração dos antibacterianos foi realizada por técnicos de enfermagem (100%), predominantemente do sexo feminino, na faixa etária de 31 a 40 anos, que concluíram a formação entre os últimos dez a 20 anos e atuam na área por um período semelhante, no entanto, há menos de dez anos na instituição onde a pesquisa foi realizada. Sobre a influência de fatores ambientais verificou-se que durante o preparo houve inadequação em 136 observações na variável limpeza e em 187 na organização. A dimensão para o preparo foi inadequada na Clínica Médica A (3,8m2), e os itens iluminação, temperatura e ruído foram extremamente oscilantes nos três turnos e nas duas clínicas, com médias geralmente acima do recomendado. Quanto às variáveis comportamentais observou-se: fontes produtoras de interrupções em 145 doses durante o preparo, e, no entanto, não foram estatisticamente significativas para aumentar o tempo de preparo dos antibióticos (p=0,776). Houve maior frequência de não-conformidades respectivamente nas clínicas A e B quanto ao itens: comportamento de utilização da prescrição 86 (79,6%) e 157 (100%); confirmação do nome do paciente 68 (62,9%) e 142 (90,4%); e, monitoramento 84 (77,7%) e 82 (52,2%). Já a Clínica Médica B apresentou maiores índices de conformidade no controle do tempo de infusão 84 (53,5%) e checagem imediata 93 (59,2%). Fator que contribuiu para aumentar as chances de interação medicamentosa foi a ausência de diretrizes com informações sobre o medicamento (p=0,003). A principal categoria de erro encontrada foi o erro de dose (157). Já o antibiótico mais comumente utilizado foi a Piperaciclina + Tazobactan com 51 doses. Conclui-se que o ambiente de trabalho e o comportamento adotado pelos profissionais de enfermagem são condições que podem favorecer a ocorrência de erros com antibióticos.

NERI, Eugenie Desiree Rabelo. Determinação do perfil dos erros de prescrição de medicamentos em um hospital universitário. Dissertação (Mestrado em Ciências Farmacêuticas) - Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Fortaleza, 2004. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2012-12-17T16:21:16Z No. of bitstreams: 1 2004_dis_edrneri.pdf: 3435049 bytes, checksum: cea7631f44ebf318ce46a3d5b1503177 (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes(erikaleitefernandes@gmail.com) on 2012-12-19T13:33:58Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2004_dis_edrneri.pdf: 3435049 bytes, checksum: cea7631f44ebf318ce46a3d5b1503177 (MD5) / Made available in DSpace on 2012-12-19T13:33:58Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2004_dis_edrneri.pdf: 3435049 bytes, checksum: cea7631f44ebf318ce46a3d5b1503177 (MD5) Previous issue date: 2004 / The cycle of the application of medication in hospital is very complex, being its first step: prescribing, recognized as a key-factor in medication errors. In Brazil, little is known about the determining factors and safety in the prescribing process. Based on a systemic error approach, an exploratory study was carried through in the Medical Care Unit of a University Hospital, determining the prevalence rate of errors in clinically significant prescribing (PRECSP), and the rate of safety in the prescribing process (RSPP). In this study, 474 medication orders were analyzed in June 2003, totalizing 3.460 items with medications (IWM). 31% of the medication orders referred to patients aged 60 or more and 72,15% were written by hand, with reference to legal and institutional criteria, key information aimed to guarantee and effective medication was missing in 75,30% of the medication, and abbreviations were used in 98,40% of the IWM, which being more evident among medications prescribed by physicians in the second year at residency (R2) (p<0,001). Medication prescribed by physicians in first year at residency (R1) showed a major rate of errors (12,70%; p=0,003). Clinically significant identified errors (CSE) (n=1012) were distributed in 395 medication orders and 78,10% of which pertaining to cardiovascular medication as a main therapeutic class. In the medication writing process, 75,40% (n=763) of the CSE were identified, the majority of the errors found were related to the omission of one or more items of patient identification (27,52%; n=210) and ambiguous or confused medication orders: 27,52% (n=210). Among the errors in the decision making process, the most common specific ones were potentially significant medication interactions (60,25%; n= 150), unidentified medication to patient (8,43%; n= 21) and overdose (6,83%; n=17). The major average of CSE was identified in the medical care unit (3,42+2,09; p=0,001) and the major rate of medication orders with CSE of which elaborated by RL (85,50%; p=0,011). Among the identified CSE, 98,42% (n=996) were potential and 7,8% (n= 79) were classified as potentially fatal or severe. The interventions were performed by pharmacists in 100% of the CSE identified, 88,66% of which were accepted by the physician. In the end, the PRECSP was estimated (29,25%) and the RSPP (70,75%), indicating the urgent need for the review of the prescribing process and the reevaluation of the educational strategies adopted by the physicians of the institution. Therefore, the findings showed prioritizing groups for the implement of strategies aimed to the reduction of CSE. As it comes out, the identification of prescribing errors, the rate of prevalence of clinically significant prescribing errors and the rate of the prescribing process safety constitute the first step in order to reduce the error rate associated with each system. However, in order to establish a more accurate systemic error prevention process in hospital settings, the responsibility for the safety of the patient must be seen collectively. / O ciclo de utilização do medicamento no hospital é bastante complexo, sendo sua primeira etapa: a prescrição, reconhecida como importante contribuinte para os erros de medicação. No Brasil, pouco se conhece sobre o perfil dos erros e sobre a segurança do processo de prescrição. Baseado na abordagem sistêmica do erro, foi realizado um estudo exploratório, com determinação da taxa de prevalência de erros de prescrição clinicamente significativos (TPEPCS), e da taxa de segurança do processo de prescrição (TSPP) na Unidade de Clínica Médica de um hospital universitário. Neste estudo, foram analisadas, em julho/03, 474 prescrições, totalizando 3460 itens com medicamentos (ICM). Essa análise revelou que 31% das prescrições pertenciam a pacientes com 60 anos ou mais e 72,15% eram manuscritas. Quanto ao cumprimento de critérios legais e institucionais, em 75,30% dos medicamentos, foram omitidas informações importantes para garantir a segurança da dispensação e administração dos mesmos, e que em 98,40% dos ICM foram utilizadas abreviaturas, sendo estas, mais evidenciadas dentre medicamentos prescritos por médico no segundo ano de residência (R2) (p<0,001). Foi identificado ainda, que nas doses prescritas por médico no primeiro ano de residência (R1) ocorreu um maior percentual de erros (12,70%; p=0,003). Os erros clinicamente significativos identificados (ECS) (n=1012) foram distribuídos em 395 prescrições e, 78,10% deles, envolveram medicamentos, tendo como principal classe terapêutica envolvida, a de medicamentos cardiovasculares. No processo de redação da prescrição foram identificados 75,40% (n=763) dos ECS, destacando-se os erros de omissão de um ou mais itens de identificação do paciente (27,52%; n=210) e prescrição ambígua ou confusa: 27,52% (n=210). Dentre os erros no processo de decisão, destacaram-se as interações medicamentosas potencialmente significantes (60,25%; n=150), medicamento sem indicação para o paciente (8,43%;n=21) e overdose (6,83%; n=17). A maior média de ECS foi identificada no Serviço de Clínica Médica (3,42±2,09; p=0,001) e o maior percentual de prescrições com ECS, naquelas elaboradas por R1 (85,50%; p=0,011). Dentre os ECS identificados, 98,42% (n=996) foram potenciais e 7,8% (n=79) foram classificados como potencialmente fatais ou severos. As intervenções foram realizadas por farmacêuticos para 100% dos ECS identificados, destas, 88,66% foram aceitas pelo prescritor. Ao final, foram calculadas a TPEPCS (29,25%) e a TSPP (70,75%), indicando a necessidade urgente da revisão do processo de prescrição e reavaliação das estratégias educacionais adotadas para os prescritores da instituição. Para tanto, os resultados encontrados apontam grupos prioritários para implementação de estratégias voltadas para redução da ocorrência de ECS. Diante do exposto, identificar o perfil dos erros de prescrição, da Taxa de prevalência de erros de prescrição clinicamente significativos e da Taxa de segurança do processo de prescrição, constituem o primeiro passo rumo a uma cultura de prevenção de erros, porém, para que ela possa estabelecer-se no meio hospitalar, faz-se necessário que a responsabilidade pela segurança do paciente seja vista como coletiva e que a abordagem sistêmica do erro seja aplicada no dia-a-dia.

COSTA, Virginia Leyla Santos. Análise dos erros no preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensino Picos-PI. 2014. 85 f. Dissertação (Mestrado em Farmacologia) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2014. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2015-05-22T14:07:11Z No. of bitstreams: 1 2014_dis_vlscosta.pdf: 1023441 bytes, checksum: fcbe87f343570a0c740c71e8471f022f (MD5) / Approved for entry into archive by denise santos(denise.santos@ufc.br) on 2015-05-22T14:08:15Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2014_dis_vlscosta.pdf: 1023441 bytes, checksum: fcbe87f343570a0c740c71e8471f022f (MD5) / Made available in DSpace on 2015-05-22T14:08:15Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2014_dis_vlscosta.pdf: 1023441 bytes, checksum: fcbe87f343570a0c740c71e8471f022f (MD5) Previous issue date: 2014 / The drugs are fundamental in care, considered essential in palliative symptomatic treatment and healing of various diseases. However, they can cause serious adverse reactions, and are susceptible to errors; which occur very frequently in hospitals. Thus, the following study has to analyze the mistakes made during the preparation and administration of medication in a teaching hospital in the municipality of Picos - PI; characterize occupational profile of those involved in the preparation and administration of medicines; investigate the process of preparation and administration of medications in hospital proposal and identify the type and frequency of errors that occur during this process. In this sense, it is an exploratory, descriptive, observational and quantitative, held at the Regional Hospital Justin Light - HRJL, located in the municipality of Picos - PI. The sample consisted of 22 nursing professionals, including: nurses, technicians and nursing assistants of both sexes. The latched data collection in May 2013, using standardized instruments in order to meet the objective. The results revealed that 20 (90.9%) professionals are female and 02 (9.1%) were male. These professionals 02 (9.1%) were nurses, 17 (77.3%) were nursing technicians and 03 (13.6%) were nursing assistants. Drug prescription was complete in 06 (24%) and incomplete in 19 (76%) patients. Regarding the technical preparation of medicines, the occurrence of some flaws, and not washing hands 27 (26.6%) was observed, no disinfection of ampoules and vials 54 (52.4%), reuse of materials 06 (5.8%) and prepared well in advance of administration 04 (3.9%) and non-photosensitive drug protection 07 (6.8%). On the drug administration technique, it was observed that 66 (64.10%) doses were incorrect. It was concluded that nursing acts in the stages of preparation of medication process and administration of medicines, with a series of attitudes that favor to errors. This fact also increases the responsibility of the nursing team, becoming one of the last barriers to prevention and ensuring patient safety. / Os medicamentos são fundamentais na assistência, considerados essenciais no tratamento paliativo, sintomático e curativo de várias doenças. Porém, podem causar reações adversas importantes, além de serem suscetíveis a erros, os quais ocorrem com muita freqüência em hospitais. Desta forma, o seguinte estudo apresenta como objetivo analisar os erros cometidos durante o preparo e administração de medicamentos em um Hospital de ensino no município de Picos – PI; caracterizar perfil socioprofissional dos envolvidos no preparo e administração de medicamentos; investigar o processo de preparo e administração de medicamentos na unidade hospitalar proposta e identificar o tipo e a freqüência dos erros que ocorrem durante esse processo. Neste sentido, trata-se de um estudo exploratório, descritivo, observacional e quantitativo, realizado no Hospital Regional Justino Luz - HRJL, situado no município de Picos – PI. A amostra foi constituída por 22 profissionais de enfermagem, dentre eles: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem de ambos os sexos. A coleta de dados acorreu no mês de maio de 2013, através de instrumentos padronizados, a fim de responder ao objetivo proposto. Os resultados revelaram que: 20 (90,9%) profissionais são do sexo feminino e 02 (9,1%) do masculino. Destes profissionais 02 (9,1%) são enfermeiros, 17 (77,3%) são técnicos de enfermagem e 03 (13,6%) são auxiliares de enfermagem. A prescrição de medicamentos esteve completa em 06 (24%) e incompleta em 19 (76%) pacientes. Com relação à técnica do preparo dos medicamentos, foi observado a ocorrência de algumas falhas, sendo a não lavagem das mãos 27 (26,6%), não desinfecção das ampolas e frascos-ampola 54 (52,4%), reutilização de materiais 06 (5,8%) e preparo com muita antecedência da administração 04 (3,9%) e não proteção de medicamentos fotossensíveis 07 (6,8%). Sobre a técnica da administração dos medicamentos, foi observado que 66 (64,10%) doses estavam incorretas. Conclui-se que a enfermagem atua nas etapas do processo de medicação de preparo e administração dos medicamentos, com uma série de atitudes que favorecem aos erros. Esse fato também aumenta a responsabilidade da equipe de enfermagem, transformando-se em uma das últimas barreiras de prevenção e garantia da segurança do paciente

Introdução: Erros envolvendo medicamentos ocorrem frequentemente em hospitais, possuem natureza multidisciplinar e podem ocorrer nas várias etapas da terapia medicamentosa. Objetivos: Avaliar a seriedade, o tipo e os medicamentos envolvidos nos erros de medicação notificados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Verificar a qualidade do conteúdo das notificações obtidas pelos instrumentos de notificação disponíveis na Instituição. Classificar os erros através de árvore de decisão para atos inseguros, quando aplicável. Métodos: Foram analisadas notificações comunicadas por escrito em 2010-2011. A amostra foi composta por 165 notificações. Os erros identificados foram classificados de acordo com a seriedade, o tipo e a classe farmacológica. Foram analisadas 114 notificações, nas quais um erro de fato ocorreu, quanto à qualidade das informações contidas. A qualidade foi avaliada considerando-se os itens preconizados pela ANVISA. A árvore de decisão para atos inseguros foi utilizada para verificar fatores individuais ou sistêmicos nos erros notificados. Resultados: Apesar de um maior número de notificações comunicadas em 2011, comparativamente a 2010, não houve uma alteração significativa no perfil de seriedade destes eventos. Os erros ocorridos ao longo do processo geraram, em algumas situações, novos erros de medicação associados. O tipo de erro mais frequente foi o de prescrição (40%). Nas 114 notificações de erro foram citados 122 medicamentos. O conteúdo das notificações demonstrou que todos itens preconizados pela ANVISA estavam presentes, mas informados em frequências diferentes. A caracterização dos atos inseguros foi realizada com as 30 notificações comunicadas por ficha padronizada pela Instituição. Constatou-se que 19 ações se enquadram como possíveis violações por imprudência e 9 ações, como erros induzidos pelo sistema. Conclusão: A segurança dos pacientes depende do processo de comunicação, do registro adequado das informações e do monitoramento propriamente dito no uso dos medicamentos. / Background: Errors involving medications occur frequently in hospitals, they are multidisciplinary and can occur at many stages of drug therapy. Objectives: Assess the seriousness, the type and drugs involved in medication errors reported on Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Checking the quality of the reports obtained by the notification tools available in the institution. Classifying errors by decision tree for unsafe acts, when applicable. Methods: The sample consisted of 165 notifications. The errors identified were classified according to the seriousness, type and pharmacological class. We analyzed 114 notifications, in which an error has occurred, as to the quality of information. The quality was evaluated considering the items recommended by ANVISA. The decision tree for unsafe acts was used to identify individual or systemic factors in the errors reported. Results: Although a greater number of notifications reported in 2011 compared to 2010, there was no significant change in the profile of seriousness of these events. The errors occurred during the process, have in some situations, new medication errors associated with it. The most common type of error is the prescription error (40%). In 114 reports, 122 medication errors were cited. The content of notifications showed that all items recommended by ANVISA were present, but reported at different frequencies. The characterization of unsafe acts were performed with 30 notifications from a standardized form by the institution. We verified that 19 actions were classified as potential violations recklessness and 9 actions, such as errors induced by the system. Conclusion: Patient safety depends on the communication process, the suitable recording of information and monitoring the appropiate use of medicines.

Submitted by PPGASFAR FARMACIA (ppgasfar.rede.ufba@gmail.com) on 2018-07-26T19:15:33Z No. of bitstreams: 1 Dissertação Gabriella OK.pdf: 932664 bytes, checksum: 61b5145229da2cff21d27c2fb337cf06 (MD5) / Approved for entry into archive by Setor de Periódicos (per_macedocosta@ufba.br) on 2018-07-27T17:06:43Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação Gabriella OK.pdf: 932664 bytes, checksum: 61b5145229da2cff21d27c2fb337cf06 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-07-27T17:06:43Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertação Gabriella OK.pdf: 932664 bytes, checksum: 61b5145229da2cff21d27c2fb337cf06 (MD5) / A conciliação medicamentosa está entre as estratégias para melhorar a segurança do paciente, uma vez que garante os medicamentos prescritos e necessários durante os processos de transição assistencial. Uma história medicamentosa acurada, nos prontuários médicos, é importante, quando os pacientes são admitidos nos hospitais; este registro pode evitar falhas como a descontinuação de medicamentos necessários aos pacientes. Objetivo: Avaliar a efetividade da conciliação medicamentosa na identificação de erros de medicação na admissão de pacientes de um hospital universitário e a completude dos registros de informação sobre medicamentos nos prontuários desses pacientes conciliados. Métodos: Uma lista conciliada foi criada entre os medicamentos prescritos na admissão e os utilizados na pré-admissão hospitalar, em seguida os prontuários dos pacientes conciliados foram avaliados com vistas a identificar o registro dos medicamentos de uso habitual dos pacientes realizado no momento da admissão e alta hospitalar. Os dados foram analisados através da estatística descritiva. Resultados: 107 pacientes foram incluídos e 226 discrepâncias identificadas em 92 pacientes, destas, 46 (21,4%) não intencionais, em 34 (31,8%) pacientes. Entre as discrepâncias não intencionais, a omissão apresentou a maior ocorrência (65,2%) e 27 medicamentos estavam envolvidos com as discrepâncias não intencionais; destes, 13 (48,1%) são considerados medicamentos potencialmente perigosos. Dos 107 pacientes, 102 tiveram suas fichas de admissão e sumários de alta avaliados. Um total de 75 (73,5%) tinham registro de admissão médica com os medicamentos utilizados na pré-admissão e apenas 51 (50%) tinham registros na alta. Nenhum registro da admissão foi considerado completo. Ao avaliar a completude da informação sobre os medicamentos prescritos na admissão, de 373 medicamentos, 301 tiveram sua dose registrada. Apenas 11 sumários de alta tiveram seu registro relativo aos medicamentos de forma completa. Conclusão: A conciliação medicamentosa mostrou-se efetiva na detecção de erros de medicação, visto que foi identificado um número elevado de discrepâncias não intencionais. Falhas no registro dos medicamentos foram identificadas o que pode estar relacionado com as taxas de discrepância não intencionais detectadas; estas falhas podem dificultar a realização do processo de conciliação medicamentosa. Palavras chave: Conciliação medicamentosa. Erros de medicação. Sumário de alta. Prontuário. Transição do cuidado. / ABSTRACT MEDICATION RECONCILIATION IN PATIENTS OF A UNIVERSITY HOSPITAL Introduction: Medication reconciliation is among the strategies to improve patient safety, since it ensures the necessary prescribed drugs during the care transition processes. An accurate medical history in medical records is important when patients are admitted to hospitals, since this record can prevent failures such as discontinuing medications required by patients. Objective: to evaluate the effectiveness of medication reconciliation in the identification of medication errors on admission of patients at a university hospital and whether medication records are duly completed in the medical records of these reconciled patients. Methods: A reconciled list was created among the prescribed drugs on admission and those used on hospital preadmission; then, records of the reconciled patients were evaluated with a view to identifying records of the patients' usual medicines performed on admission and discharge from hospital. Data were analyzed through descriptive statistics. Results: 107 patients were included and 226 discrepancies were found in 92 patients; of these, 46 (21.4%) were unintended in 34 (31.8%) patients. Among the unintended discrepancies, the omission of medication had the highest occurrence (65.2%) and twenty-seven drugs were involved with unintended discrepancies, of which 13 (48.1%) are considered potentially dangerous drugs. Of the 107 patients, 102 had their admission records and discharge summaries evaluated. Seventy-five (73.5%) had medical admission records with pre-admission medications and only 51 (50%) had discharge records. No single admission record was considered complete. When evaluating whether information about drugs prescribed on admission was complete, we observed that, of the 373 drugs, 301 had a recorded dose. Only 11 discharge summaries had complete drug registration records with all items. Conclusion: The medication reconciliation was effective in detecting medication errors, since a large number of unintentional discrepancies were identified. Failures in drug registration have been identified which may be related to the unintended discrepancy rates detected. These failures may hinder the drug reconciliation process. Keywords: Medication reconciliation. Medication errors. Discharge summary. Record. Care transition.

O objeto de estudo é o preparo e a administração de medicamentos pela enfermagem por via intravenosa. O objetivo geral foi discutir as consequências, para os pacientes, dos erros encontrados a partir do preparo e da administração de medicações de uso intravenoso pela enfermagem, no ambiente hospitalar. Os objetivos específicos foram determinar os grupos medicamentosos e os medicamentos envolvidos em erros; e identificar o tipo e frequência desses erros que ocorrem no preparo e administração de medicamentos intravenosos pela enfermagem. Trata-se de uma pesquisa com desenho transversal de natureza observacional, sem modelo de intervenção. Foi desenvolvida em um hospital público, da rede sentinela, do Rio de Janeiro onde foram observados técnicos de enfermagem preparando e administrando medicamentos intravenosos, em três setores: Unidade de Terapia Intensiva, Clínica Médica e Clínica Cirúrgica. Foram observadas 367 doses preparadas e 365 doses administradas, totalizado 732 doses, à luz de 14 categorias. Para cada dose observada havia somente duas possibilidades: certo ou errado. Com relação ao perfil das medicações, os grupos prevalentes foram os antimicrobianos com 176 doses (24,04%), seguidos dos antissecretores com 149 doses (20,36%) e analgésicos com 126 doses (17,21%). Anestésicos e anticonvulsivantes foram os menos observados. Todas as categorias foram divididas em dois grupos: os com potencial de dano para o paciente e os com potencial para alterar a resposta terapêutica do medicamento. Na etapa do preparo, no grupo com potencial de dano, as categorias foram: não troca as agulhas com 88,77% de erro; não desinfecção de ampolas (80,27%) e não faz limpeza de bancada (77,26%). Nas categorias não usa máscara e não identifica o medicamento, não foram encontrado erros. Para o grupo com potencial para alterar a resposta terapêutica, as categorias foram: hora errada (57,26%) e dose errada (6,58%). Na etapa da administração, no grupo com potencial de dano ao paciente, as categorias foram: não confere o medicamento com 96,73% de erro, não avalia flebite (87,47%), não avalia a permeabilidade (86,38%) e não confere o paciente (70,57%). Para o grupo com potencial para alterar a resposta terapêutica, a categoria hora errada apresentou 69,75% de erro; em dose errada e via errada não foi evidenciado erro. Percebeu-se que, nas duas etapas, o grupo prevalente foi o com potencial de dano paciente. Porém, no grupo com potencial para alterar o resultado terapêutico do medicamento, a categoria a hora errada foi a que, provavelmente, apresentou maiores prejuízos para o paciente. Considerando-se que o preparo e administração de medicamentos são umas das maiores responsabilidades da enfermagem e que os erros podem causar danos aos pacientes, sugere-se repensar o processo de trabalho da enfermagem e investir mais em questões que envolvam a segurança com a terapia medicamentosa. / The overall objective was to discuss the consequences for patients about the found errors from the intravenous medications preparation and administration by nurses in the hospital. The specific objectives were to determine the errors referring to involved drugs, their groups, type, and frequency in the intravenous medications preparation and administration by nurses. This is a survey of cross-sectional observational, without intervention model. It was developed in a public hospital, belonging to the sentinel network of Rio de Janeiro, where nursing technician were observed, preparing and administering intravenous medicines in three sectors: the Intensive Care Unit, Medical Clinic, and Surgical Clinic. There were observed 367 prepared doses and 365 administered, totaling 732 in the light of 14 categories. For each observed dose, there were only two possibilities, right or wrong. Regarding to the medication profile, the prevalent groups were antimicrobials with 176 doses (24.04%), followed by antisecretory medicines with 149 doses (20.36%), and analgesics with 126 doses (17.21%). Anesthetics and anticonvulsants were the least observed. All categories were divided into two groups: those with damage potential to the patient and others with potential to alter the drug therapeutic response. In the preparation stage, in the group with the damage potential, the categories were "do not exchange needles" with 88.77% of error, "no disinfection of ampoules (80.27%), and "do not clean bench" (77.26%). In the categories "not wearing a mask" and "do not identify the drug, no errors were found. For the group with potential to alter the therapeutic response, the categories were "wrong time" (57.26%) and "wrong dose" (6.58%). In the administration phase, in the group with damage potential to the patient, the categories were "do not confer the drug", with 96.73% of error, "do not evaluate phlebitis (87.47%), "do not measure permeability (86.38%) and "do not check the patient" (70.57%). For the group with potential to alter the therapeutic response, the categories "wrong time" had 69.75% of error; in "wrong dose and "wrong way" no errors were evidenced. It was noticed that in both steps the group with potential harm to the patient prevailed. However, in the group with potential to alter the medication therapeutic efficacy, the category wrong time was probably the one causing more damage to the patient. Considering that the medications preparation and administration are one of the nursing biggest responsibilities, and the errors can cause damage to patients, it is suggested rethinking nursing work process and investing more on issues involving the safety of drug therapy.

Made available in DSpace on 2014-08-13T14:50:57Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2014-02-26Bitstream added on 2014-08-13T17:59:56Z : No. of bitstreams: 1 000768637.pdf: 1028020 bytes, checksum: 01b27f0565b5dabfa2b5b02f06e9ad7b (MD5) / Os erros de medicação têm sido considerados um dos mais comuns tipos de erros que ocorrem em hospitais, tendo papel relevante no aumento das taxas de morbidade e mortalidade e nos custos do sistema de saúde. Por estas razões, é imperativa a adoção de estratégias que permitam reduzir os erros de medicação e aumentar a qualidade e a segurança dos cuidados prestados à saúde dos pacientes hospitalizados. Este artigo visa a apresentar uma análise crítica dos principais resultados de pesquisa sobre os erros de medicação dentro das instituições de saúde, esperando contribuir para o melhor conhecimento do problema e a tomada das iniciativas necessárias para preveni-los. Foram pesquisadas as bases de dados do Cumulative Index to Nursing & Allied Health (CINAH), PubMed, Web of Knowledge, Scopus e Science Direct, no período compreendido entre 1990 a 2013, usando as palavras-chaves: erros de medicação, administração de medicamentos, cuidados à saúde, cuidados de enfermagem e eventos adversos. Os estudos mostram que embora a falha humana seja importante de ser investigada, a análise do contexto no qual o erro de medicação ocorreu é uma das questões-chave na abordagem do erro em saúde, pois, em geral, um erro de medicação, está muito mais ligado às deficiências ou inadequações do ambiente físico e/ou a falhas dos processos organizacionais e psicossociais do sistema de saúde, do que propriamente na falha do indivíduo. Entre os fatores de risco para os erros de medicação, relacionados a variáveis ambientais estão incluídos: inexistência/deficiência de instalações ou inadequado uso do espaço, desorganização da estocagem de medicamentos, inexistência/inadequação de equipamentos, e iluminação imprópria e/ou excesso de ruídos no ambiente de trabalho. Entre os fatores de risco de origem organizacional e psicossocial estão incluídos: deficiências de recursos humanos, sobrecarga de trabalho, desvios de ...

Made available in DSpace on 2014-08-13T14:51:02Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2014-02-25Bitstream added on 2014-08-13T17:59:32Z : No. of bitstreams: 1 000776775_20150825.pdf: 206448 bytes, checksum: b41bb56c90604d20919402a2913264fc (MD5) Bitstreams deleted on 2015-08-28T16:09:02Z: 000776775_20150825.pdf,. Added 1 bitstream(s) on 2015-08-28T16:10:02Z : No. of bitstreams: 1 000776775.pdf: 1047946 bytes, checksum: 8545f84778f75c0fa5deb801fe2ea800 (MD5) / A segurança do paciente é requisito fundamental para a garantia da qualidade da assistência prestada. O gerente de enfermagem, por sua inserção, tem a possibilidade de identificar falhas no preparo e administração de medicamentos, e com a ajuda de outros profissionais conhecer as falhas em todo o sistema de medicamentos para juntos buscarem a segurança na terapia medicamentosa. O objetivo deste estudo foi identificar os incidentes relacionados a medicamentos e seus fatores determinantes nas notificações enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital público do estado de São Paulo. Estudo descritivo, transversal, retrospectivo com abordagem quantitativa. Os incidentes foram identificados a partir de 189 notificações espontâneas enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente dessa instituição, no período de junho de 2011 a junho de 2012. Os incidentes mais notificados foram os erros de medicação (61,5%) nas unidades de Clínica Média (25,9%) e na Pediatria (18,5%), na etapa de dispensação, na categoria de dispensação errada (48,3%) e paciente errado (13,8%). Os medicamentos mais envolvidos nas notificações foram os antibióticos (19,0%) e as soluções intravenosas e seus aditivos (16,4%). Os medicamentos potencialmente perigosos representaram (54,3%) das medicações. Do total dos incidentes, 19,8% não causaram danos aos pacientes, 8,6% estiveram relacionados a danos (eventos adversos) e 60,4% deles foram interceptados pela enfermagem antes de atingir os pacientes (near miss). Os resultados deste estudo fornecem subsídios aos profissionais envolvidos no sistema de medicamentos para a implantação de estratégias para a prevenção de incidentes. Uma cartilha educativa sobre a cultura de segurança do paciente, incentivo às notificações espontâneas, conceitos e estratégias de prevenção foi elaborada como produto decorrente desta pesquisa / The patient safety is the key to assure the quality of care assistance. The nurse manager for its function has the ability to identify gaps in drugs preparation and administration and with the help of other professionals to know the flaws in the whole system of medication and together to search for safety in drug therapy. The aim of this study was to identify drug-related incidents and the determinant factors in the notifications sent to the Center for Patient Safety in a public hospital in the state of São Paulo. Descriptive, transversal, retrospective study with quantitative approach. The incidents were identified from 189 spontaneous notifications submitted to the Center for Patient Safety of that institution from June, 2011 to June, 2012. The most reported incidents were medication errors (61.5 %), in Clinical Unit (25.9 %) and Pediatrics (18.5 %); in the dispensation step, wrong dispensation category (48.3%) and wrong patient (13.8%). The most involved drugs in the notifications were antibiotics (19.0%) and intravenous solutions and their additives (16.4%). Hight-Alert Medications were 54.3 % of the medications. Of total incidents, 19.8 % did not cause any harm to patients, 8.6% were related to damage (adverse event) and 60.4 % of them were intercepted by nurses before reaching a patient (near miss). The results of this study provide sources to the professionals involved in the medication system to implement strategies to prevent incidents. An educational booklet about the culture of patient safety was developed as a result of this study to encourage spontaneous notifications, concepts and strategies for prevention

Orientador: César Tadeu Spadella / Coorientador: Silvana Andrea Molina Lima / Banca: Wilza Carla Spiri / Banca: Juang Horng Jyh / Resumo: Os erros de medicação têm sido considerados um dos mais comuns tipos de erros que ocorrem em hospitais, tendo papel relevante no aumento das taxas de morbidade e mortalidade e nos custos do sistema de saúde. Por estas razões, é imperativa a adoção de estratégias que permitam reduzir os erros de medicação e aumentar a qualidade e a segurança dos cuidados prestados à saúde dos pacientes hospitalizados. Este artigo visa a apresentar uma análise crítica dos principais resultados de pesquisa sobre os erros de medicação dentro das instituições de saúde, esperando contribuir para o melhor conhecimento do problema e a tomada das iniciativas necessárias para preveni-los. Foram pesquisadas as bases de dados do Cumulative Index to Nursing & Allied Health (CINAH), PubMed, Web of Knowledge, Scopus e Science Direct, no período compreendido entre 1990 a 2013, usando as palavras-chaves: erros de medicação, administração de medicamentos, cuidados à saúde, cuidados de enfermagem e eventos adversos. Os estudos mostram que embora a falha humana seja importante de ser investigada, a análise do contexto no qual o erro de medicação ocorreu é uma das questões-chave na abordagem do erro em saúde, pois, em geral, um erro de medicação, está muito mais ligado às deficiências ou inadequações do ambiente físico e/ou a falhas dos processos organizacionais e psicossociais do sistema de saúde, do que propriamente na falha do indivíduo. Entre os fatores de risco para os erros de medicação, relacionados a variáveis ambientais estão incluídos: inexistência/deficiência de instalações ou inadequado uso do espaço, desorganização da estocagem de medicamentos, inexistência/inadequação de equipamentos, e iluminação imprópria e/ou excesso de ruídos no ambiente de trabalho. Entre os fatores de risco de origem organizacional e psicossocial estão incluídos: deficiências de recursos humanos, sobrecarga de trabalho, desvios de ... / Abstract: Not available / Mestre