COSTA, Virginia Leyla Santos. Análise dos erros no preparo e administração de medicamentos em um hospital de ensino Picos-PI. 2014. 85 f. Dissertação (Mestrado em Farmacologia) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2014. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2015-05-22T14:07:11Z No. of bitstreams: 1 2014_dis_vlscosta.pdf: 1023441 bytes, checksum: fcbe87f343570a0c740c71e8471f022f (MD5) / Approved for entry into archive by denise santos(denise.santos@ufc.br) on 2015-05-22T14:08:15Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2014_dis_vlscosta.pdf: 1023441 bytes, checksum: fcbe87f343570a0c740c71e8471f022f (MD5) / Made available in DSpace on 2015-05-22T14:08:15Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2014_dis_vlscosta.pdf: 1023441 bytes, checksum: fcbe87f343570a0c740c71e8471f022f (MD5) Previous issue date: 2014 / The drugs are fundamental in care, considered essential in palliative symptomatic treatment and healing of various diseases. However, they can cause serious adverse reactions, and are susceptible to errors; which occur very frequently in hospitals. Thus, the following study has to analyze the mistakes made during the preparation and administration of medication in a teaching hospital in the municipality of Picos - PI; characterize occupational profile of those involved in the preparation and administration of medicines; investigate the process of preparation and administration of medications in hospital proposal and identify the type and frequency of errors that occur during this process. In this sense, it is an exploratory, descriptive, observational and quantitative, held at the Regional Hospital Justin Light - HRJL, located in the municipality of Picos - PI. The sample consisted of 22 nursing professionals, including: nurses, technicians and nursing assistants of both sexes. The latched data collection in May 2013, using standardized instruments in order to meet the objective. The results revealed that 20 (90.9%) professionals are female and 02 (9.1%) were male. These professionals 02 (9.1%) were nurses, 17 (77.3%) were nursing technicians and 03 (13.6%) were nursing assistants. Drug prescription was complete in 06 (24%) and incomplete in 19 (76%) patients. Regarding the technical preparation of medicines, the occurrence of some flaws, and not washing hands 27 (26.6%) was observed, no disinfection of ampoules and vials 54 (52.4%), reuse of materials 06 (5.8%) and prepared well in advance of administration 04 (3.9%) and non-photosensitive drug protection 07 (6.8%). On the drug administration technique, it was observed that 66 (64.10%) doses were incorrect. It was concluded that nursing acts in the stages of preparation of medication process and administration of medicines, with a series of attitudes that favor to errors. This fact also increases the responsibility of the nursing team, becoming one of the last barriers to prevention and ensuring patient safety. / Os medicamentos são fundamentais na assistência, considerados essenciais no tratamento paliativo, sintomático e curativo de várias doenças. Porém, podem causar reações adversas importantes, além de serem suscetíveis a erros, os quais ocorrem com muita freqüência em hospitais. Desta forma, o seguinte estudo apresenta como objetivo analisar os erros cometidos durante o preparo e administração de medicamentos em um Hospital de ensino no município de Picos – PI; caracterizar perfil socioprofissional dos envolvidos no preparo e administração de medicamentos; investigar o processo de preparo e administração de medicamentos na unidade hospitalar proposta e identificar o tipo e a freqüência dos erros que ocorrem durante esse processo. Neste sentido, trata-se de um estudo exploratório, descritivo, observacional e quantitativo, realizado no Hospital Regional Justino Luz - HRJL, situado no município de Picos – PI. A amostra foi constituída por 22 profissionais de enfermagem, dentre eles: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem de ambos os sexos. A coleta de dados acorreu no mês de maio de 2013, através de instrumentos padronizados, a fim de responder ao objetivo proposto. Os resultados revelaram que: 20 (90,9%) profissionais são do sexo feminino e 02 (9,1%) do masculino. Destes profissionais 02 (9,1%) são enfermeiros, 17 (77,3%) são técnicos de enfermagem e 03 (13,6%) são auxiliares de enfermagem. A prescrição de medicamentos esteve completa em 06 (24%) e incompleta em 19 (76%) pacientes. Com relação à técnica do preparo dos medicamentos, foi observado a ocorrência de algumas falhas, sendo a não lavagem das mãos 27 (26,6%), não desinfecção das ampolas e frascos-ampola 54 (52,4%), reutilização de materiais 06 (5,8%) e preparo com muita antecedência da administração 04 (3,9%) e não proteção de medicamentos fotossensíveis 07 (6,8%). Sobre a técnica da administração dos medicamentos, foi observado que 66 (64,10%) doses estavam incorretas. Conclui-se que a enfermagem atua nas etapas do processo de medicação de preparo e administração dos medicamentos, com uma série de atitudes que favorecem aos erros. Esse fato também aumenta a responsabilidade da equipe de enfermagem, transformando-se em uma das últimas barreiras de prevenção e garantia da segurança do paciente

Os erros na medicação podem trazer sérias conseqüências aos pacientes, profissionais e às instituições de saúde; resultando de múltiplas causas, dentre elas: falhas profissionais e do sistema de medicação. O objetivo deste estudo foi identificar e analisar os processos do sistema de medicação, suas falhas e propor medidas de melhorias ao hospital. Realizou-se uma pesquisa quantitativa do tipo survey exploratório, na unidade de clínica médica e na farmácia de um hospital geral e universitário do estado de Goiás, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. A amostra constituiu-se de um farmacêutico na primeira etapa, 40 profissionais na terceira etapa, sendo 12 (30%) médicos-residentes; 20 (50%) profissionais de enfermagem e 8 (20%) profissionais da equipe de farmácia, além da utilização de 294 prontuários. Realizou-se a coleta dos dados em 2002, por meio de entrevista com o responsável pelo sistema de medicação da instituição; de observação não-participante de ambientes e de ações dos profissionais e acadêmicos; de entrevista com profissionais e de análise de prontuários. Consultaram-se todos os profissionais quanto à sua disposição para participar do estudo e, a seguir, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados obtidos possibilitaram caracterizar os seguintes processos: prescrição de medicamentos realizada manualmente com cópia carbonada, dispensação por dose individualizada, além de indicar que o profissional de enfermagem que administra o medicamento não é o mesmo que o prepara, na clínica médica. Os resultados das observações realizadas durante 21 dias, nos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, indicaram: o ambiente como principal problema no processo de prescrição (69%) e de dispensação de medicamentos (30,6%), por se tratar de local impróprio, com ruídos e interrupções freqüentes; falhas na segurança durante a técnica e preparo antecipado do medicamento no processo de preparação (46,8%). O estudo possibilitou, também, a construção de um gráfico do fluxo das 60 ações desenvolvidas desde a prescrição até o monitoramento. As entrevistas com os profissionais apontaram que os tipos de erros mais freqüentes estavam relacionados à prescrição médica (29%) e ao horário (20,6%); suas causas deviam-se a falhas individuais e falta de atenção (47,4%) e excesso de trabalho (14,5%). As falhas individuais dos profissionais foram apontadas também como principal falha do sistema de medicação (27%). A alteração nas atitudes individuais foi a sugestão mais indicada para evitar a ocorrência de erros, com 28,3% das respostas, e a orientação, a providência mais tomada (25%). A análise dos prontuários mostrou prescrições de medicamentos com 64,6% de legibilidade, tendo 62,2% tanto nomes de medicamentos comerciais quanto do princípio ativo; 95% estavam incompletas para algum item; 96% apresentavam abreviaturas e 30% rasuras. Encontraram-se anotações sobre medicamentos apenas em sete relatos de enfermagem e uma outra na evolução médica. A clínica não possui relatório de ocorrências sobre erros na medicação. As medidas propostas para melhorar o sistema e, conseqüentemente, prevenir erros na medicação foram: prescrição eletrônica, dose unitária, relatórios sobre erros, cultura não-punitiva, segurança do paciente e, enfim, simplificação do sistema. / The medication errors can bring serious consequences to patients, professionals and healthcare institutions, they have multiple causes, amongst them failures related to the professionals and related to the medication system. This study’s objective was to identify and to analyse the medication system process, its failures in order to propose improvement actions to the hospital. This exploratory descriptive study took place in the medical clinical unit and in the pharmacy of a general and university hospital of the state of Goiás, after approval of the Committee of the Ethics of the correspondent hospital. The sample included: (first phase) a pharmacist, (third phase) 40 professionals divided into 12 resident physicians (30%), 20 nursing professionals (50%), 8 pharmacy team members (20%); 294 patient charts were also used. The data was collected in 2002 and consisted of an interview with the professional in charge of the medication system, and non-participant observation of the environment and actions of the professionals and the academic people, interviews with the professionals and patient chart analysis. The professionals were asked to sign on the “Free Will Participation Agreement". It was possible based on the data collected to describe the following processes: handwriting medication prescription using carbon paper, individually dose dispensing and that the nursing professional who administrates the drug is not the same that prepares it in the clinical unit. The results based on the 21 days of observation of the drug prescription, dispensing and administration processes were: the environment is the main problem in the prescription (69%) and dispensing (30,6%) processes, it is a noisy place and interruptions frequently occur; safety failures during the technique and in-advance drug preparation appeared in the top (46,8%) in the preparation process. The data collection also allowed to build a chart of the 60 steps from drug prescription to monitoring. The results from the interviews showed that the most frequent errors were related to both prescription (29%) and schedule (20,6%) and their main cause were individual failures and lack of attention (47,7%) and work overload (14,5%). The individual failures were also listed as the main failure in the medication system (27%). In order to avoid errors 28,3% of the answers suggested to change the individuals’ behavior, and orientation as the administrative action more frequently taken (25%). The patient chart analysis found out the following drug prescriptions characteristics: 64,6% readable, 62,2% using drug brand names as well as the active principle name, 95% incomplete for missing information, 96% using abbreviations and 30% with erasures. Concerning to drug notifications, the analysis also found out 7 nursing reports, one from the physician and that there is no error report in the clinical unit. The suggested improvements to avoid errors and enhance the system are: computerized physician order electronic entry, unit dose, errors reports, non-punitive approach, patient safety, and at last to make the system as simple and lean as possible.

Os erros na medicação podem trazer sérias conseqüências aos pacientes, profissionais e às instituições de saúde; resultando de múltiplas causas, dentre elas: falhas profissionais e do sistema de medicação. O objetivo deste estudo foi identificar e analisar os processos do sistema de medicação, suas falhas e propor medidas de melhorias ao hospital. Realizou-se uma pesquisa quantitativa do tipo survey exploratório, na unidade de clínica médica e na farmácia de um hospital geral e universitário do estado de Goiás, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. A amostra constituiu-se de um farmacêutico na primeira etapa, 40 profissionais na terceira etapa, sendo 12 (30%) médicos-residentes; 20 (50%) profissionais de enfermagem e 8 (20%) profissionais da equipe de farmácia, além da utilização de 294 prontuários. Realizou-se a coleta dos dados em 2002, por meio de entrevista com o responsável pelo sistema de medicação da instituição; de observação não-participante de ambientes e de ações dos profissionais e acadêmicos; de entrevista com profissionais e de análise de prontuários. Consultaram-se todos os profissionais quanto à sua disposição para participar do estudo e, a seguir, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados obtidos possibilitaram caracterizar os seguintes processos: prescrição de medicamentos realizada manualmente com cópia carbonada, dispensação por dose individualizada, além de indicar que o profissional de enfermagem que administra o medicamento não é o mesmo que o prepara, na clínica médica. Os resultados das observações realizadas durante 21 dias, nos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, indicaram: o ambiente como principal problema no processo de prescrição (69%) e de dispensação de medicamentos (30,6%), por se tratar de local impróprio, com ruídos e interrupções freqüentes; falhas na segurança durante a técnica e preparo antecipado do medicamento no processo de preparação (46,8%). O estudo possibilitou, também, a construção de um gráfico do fluxo das 60 ações desenvolvidas desde a prescrição até o monitoramento. As entrevistas com os profissionais apontaram que os tipos de erros mais freqüentes estavam relacionados à prescrição médica (29%) e ao horário (20,6%); suas causas deviam-se a falhas individuais e falta de atenção (47,4%) e excesso de trabalho (14,5%). As falhas individuais dos profissionais foram apontadas também como principal falha do sistema de medicação (27%). A alteração nas atitudes individuais foi a sugestão mais indicada para evitar a ocorrência de erros, com 28,3% das respostas, e a orientação, a providência mais tomada (25%). A análise dos prontuários mostrou prescrições de medicamentos com 64,6% de legibilidade, tendo 62,2% tanto nomes de medicamentos comerciais quanto do princípio ativo; 95% estavam incompletas para algum item; 96% apresentavam abreviaturas e 30% rasuras. Encontraram-se anotações sobre medicamentos apenas em sete relatos de enfermagem e uma outra na evolução médica. A clínica não possui relatório de ocorrências sobre erros na medicação. As medidas propostas para melhorar o sistema e, conseqüentemente, prevenir erros na medicação foram: prescrição eletrônica, dose unitária, relatórios sobre erros, cultura não-punitiva, segurança do paciente e, enfim, simplificação do sistema. / The medication errors can bring serious consequences to patients, professionals and healthcare institutions, they have multiple causes, amongst them failures related to the professionals and related to the medication system. This study’s objective was to identify and to analyse the medication system process, its failures in order to propose improvement actions to the hospital. This exploratory descriptive study took place in the medical clinical unit and in the pharmacy of a general and university hospital of the state of Goiás, after approval of the Committee of the Ethics of the correspondent hospital. The sample included: (first phase) a pharmacist, (third phase) 40 professionals divided into 12 resident physicians (30%), 20 nursing professionals (50%), 8 pharmacy team members (20%); 294 patient charts were also used. The data was collected in 2002 and consisted of an interview with the professional in charge of the medication system, and non-participant observation of the environment and actions of the professionals and the academic people, interviews with the professionals and patient chart analysis. The professionals were asked to sign on the “Free Will Participation Agreement”. It was possible based on the data collected to describe the following processes: handwriting medication prescription using carbon paper, individually dose dispensing and that the nursing professional who administrates the drug is not the same that prepares it in the clinical unit. The results based on the 21 days of observation of the drug prescription, dispensing and administration processes were: the environment is the main problem in the prescription (69%) and dispensing (30,6%) processes, it is a noisy place and interruptions frequently occur; safety failures during the technique and in-advance drug preparation appeared in the top (46,8%) in the preparation process. The data collection also allowed to build a chart of the 60 steps from drug prescription to monitoring. The results from the interviews showed that the most frequent errors were related to both prescription (29%) and schedule (20,6%) and their main cause were individual failures and lack of attention (47,7%) and work overload (14,5%). The individual failures were also listed as the main failure in the medication system (27%). In order to avoid errors 28,3% of the answers suggested to change the individuals’ behavior, and orientation as the administrative action more frequently taken (25%). The patient chart analysis found out the following drug prescriptions characteristics: 64,6% readable, 62,2% using drug brand names as well as the active principle name, 95% incomplete for missing information, 96% using abbreviations and 30% with erasures. Concerning to drug notifications, the analysis also found out 7 nursing reports, one from the physician and that there is no error report in the clinical unit. The suggested improvements to avoid errors and enhance the system are: computerized physician order electronic entry, unit dose, errors reports, non-punitive approach, patient safety, and at last to make the system as simple and lean as possible.

Este estudo identificou, analisou e comparou os erros de medicação ocorridos nos processos de preparo e administração de medicamentos, em uma unidade de internação clínica de um hospital público de ensino, pertencente à Rede de Hospitais-Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e localizado na cidade de Rio Branco-AC. Trata-se de um estudo observacional e transversal, realizado no período de julho a setembro de 2005. A amostra foi constituída de 1.129 doses de medicamentos. Esta investigação foi desenvolvida em duas fases: na primeira, os dados foram obtidos a partir da observação direta dos processos que compõem o sistema de medicação e de entrevistas com três profissionais: o responsável pelo setor de farmácia, o chefe do serviço médico e a supervisora do serviço de enfermagem. Na segunda fase, foram observados o preparo e a administração de 1.129 doses, e os erros de medicação foram identificados. Os resultados permitiram identificar 404 (35,8%) erros de medicação e um sistema de medicação com 56 ações. Verificou-se que 866 (76,7%) prescrições estavam manuscritas; 126 (11,2%) não continham o nome legível do medicamento; em 267 (23,6%) faltavam as doses; em 107 (9,5%) não constava a via; em 712 (63,1%) não havia a forma de apresentação; em 20 (1,8%) faltava a freqüência; e em 338 (29,9%) não constavam o tipo e volume do diluente para o preparo. No preparo de medicamentos, foi identificado que 976 (86,4%) doses estavam rotuladas incorretamente e 49 (4,3%) doses não possuíam rótulo. Em relação à administração, observou-se que apenas 31 (2,7%) doses foram administradas após conferência direta da prescrição; em 691 (61,2%) doses não ocorreu identificação do paciente e em 904 (80,1%) doses não houve orientação a respeito do medicamento. Constatouse que 179 (78,2%) doses infundidas não foram controladas, e 214 (18,9%) doses foram registradas imediatamente após a administração. Nas observações em que se desconhecia previamente a prescrição do medicamento, ocorreram os seguintes erros: 47 (4,2%) erros de dose, 2 (0,2%) erros de via, 130 (11,5%) erros de horário, 2 (0,2%) erros de pacientes, 11(1%) erros de medicamentos não autorizados e 71 (6,3%) erros de omissão. Nas observações em que se conhecia previamente a prescrição, identificaram-se 17 (1,5%) erros de dose, 85 (7,5%) erros de horário, 4 (0,4%) erros de medicamentos não autorizados e 35 (3,1%) erros de omissão. Nessa etapa, não ocorreram erros de via e de paciente. Propõe-se como medidas para a redução dos erros nessa instituição: formar um grupo multiprofissional com a finalidade de discutir e estabelecer estratégias que possam promover a segurança do paciente; elaborar protocolos de preparo e administração de medicamentos e promover a educação continuada e permanente para os profissionais. Sugere-se, ainda, que a instituição padronize a prescrição médica, normatizando os itens da prescrição dos medicamentos; desenvolvendo um sistema de distribuição de dose unitária e implementando a prescrição médica eletrônica. / This study identified, analyzed and compared the medication errors that occurred in the medication preparation and administration processes at a clinical hospitalization unit of a public teaching hospital, which is part of the Sentinel Hospital Network of the Brazilian National Health Surveillance Agency (ANVISA) and located in Rio Branco-AC, Brazil. We carried out an observational and cross-sectional study between July and September 2005. The sample consisted of 1,129 medication doses. This study was developed in two phases: in the first, data were obtained through direct observation of the medication system processes and interviews with three professionals: the pharmacy sector responsible, the medical service head and the nursing service supervisor. In the second phase, we observed the preparation and administration of 1,129 doses and identified medication errors. The results revealed 404 (35.8%) medication errors and a medication system that consisted of 56 actions. We found 866 (76.7%) handwritten prescriptions; 126 (11.2%) did not contain the readable name of the drug; doses were missing in 267 (23.6%); route in 107 (9.5%); form in 712 (63.1%); frequency in 20 (1.8%); and the diluent type and volume for preparation in 338 (29.9%). In medication preparation, we identified that 976 (86.4%) doses were labeled incorrectly and that 49 (4.3%) doses did not have a label. With respect to administration, only 31 (2.7%) doses were administered after direct verification of the prescription; in 691 (61.2%) doses, the patient was not identified and, in 904 doses (80.1%), no orientation was provided about the drug. We found that 179 (78.2%) infused doses were not controlled, and that 214 (18.9%) were registered immediately after their administration. In those observations when the medication prescription was previously unknown, the following errors occurred: 47 (4.2%) dose errors, 2 (0.2%) route errors, 130 (11.5%) time errors, 2 (0.2%) patient errors, 11(1%) unauthorized medication errors and 71 (6.3%) omission errors. In those cases when the medication prescription was previously known, we identified 17 (1.5%) dose errors, 85 (7.5%) time errors, 4 (0.4%) unauthorized medication errors and 35 (3.1%) omission errors. In this phase, no route and patient errors occurred. To reduce errors at this institution, we propose the following measures: constitute a multiprofessional group to discuss and establish strategies with a view to promoting patient safety; elaborate medication preparation and administration protocols and promote continuing and permanent professional education. We also suggest that the institution should standardize medication prescriptions by normalizing medication prescription items; developing a unit dose distribution system and implementing electronic medical prescriptions.

A administração de medicamentos se constitui num processo multidisciplinar e um multissistema e seus riscos podem ser reduzidos de forma significativa por meio da implantação de processos reconhecidos para melhoria da segurança. Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP) são medicamentos que possuem maior risco de provocar danos significativos aos pacientes. O gerenciamento de risco em saúde é um processo complexo que associa várias áreas do conhecimento e que tem como objetivo prevenir erros e eventos adversos advindos dos procedimentos e produtos utilizados na assistência, em relação aos MPP, é imprescindível implantar barreiras específicas para gerenciar os riscos envolvidos. O objetivo do estudo foi investigar o gerenciamento de risco de MPP em instituições hospitalares. Estudo transversal, quantitativo, não experimental, realizado em quatro unidades de Terapia Intensiva de hospitais gerais, sendo um público, dois privados com fins lucrativos e um privado beneficente. Foi utilizado um instrumento do tipo questionário, com questões fechadas, elaborado pelo pesquisador, validado para face e conteúdo por cinco juízes e quanto a aplicabilidade por meio de um piloto aplicado em uma unidade de terapia intensiva pediátrica. Os participantes foram todos os membros da equipe de enfermagem das unidades de terapia intensiva pesquisadas e todos os farmacêuticos das instituições pesquisadas. Os resultados apontaram que a participação total foi de 76% da população proposta para o estudo. Todos os medicamentos que compunham o instrumento eram considerados como MPP, entretanto, nenhum foi apontado por 100 % dos participantes como MPP, 17 deles foram apontados como utilizados por 95% ou mais dos entrevistados. Desses, o cloreto de potássio, foi o medicamento mais reconhecido como MPP (99%) e o tramadol o menos reconhecido como perigoso (46%). O medicamento apontado como menos utilizado nas unidades pesquisadas foi o hidrato de cloral (14%), reconhecido como MPP por 78%. O medicamento apontado como menos perigoso foi a água estéril em soluções superiores a 100 ml, reconhecida como MPP por 27% dos entrevistados e utilizada por 90%. Itens considerados rotineiros não foram considerados MPP, dentre eles a solução parenteral prolongada, lidocaína, glicose hipertônica de 25 ou 50%, cloreto de sódio e a enoxaparina, considerados como MPP por 61, 61, 69, 72 e 74% dos entrevistados, respectivamente. Os enfermeiros foram os que mais reconheceram a existência de barreiras de prevenção (96%), já os farmacêuticos os que menos reconheceram (78%). Em média, 84% dos profissionais reconheceram a existência de medidas de prevenção na administração de MPP. A barreira mais reconhecida pelos profissionais foi a de acesso restrito aos MPP (79%). Outra barreira foi a verificação dos certos da terapia medicamentosa, que mesmo sendo uma prática recomendada na administração de todos os medicamentos, foi reconhecida somente por 56% dos entrevistados. O reconhecimento dos MPP, assim como as medidas de prevenção de danos relacionados à esta classe de medicamentos ainda é frágil nas instituições de saúde. A adoção de medidas isoladas ou agrupadas de prevenção de riscos não constituem um sistema de gerenciamento de risco institucional, tampouco em relação aos MPP. A constituição dos comitês de segurança do paciente, além de ser uma obrigação legal pode ser um caminho importante para a efetivação do gerenciamento de risco nas instituições. Diante deste contexto, cabe às instituições de ensino melhorar a qualidade da formação profissional em relação à farmacologia, abordando o tema dos MPP, e aos serviços de saúde implementar programas de educação permanente robustos nos ambientes de trabalho, aplicar barreiras de prevenção baseadas em evidencia de forma sistemática e, finalmente, instituir uma política de incentivo à cultura de segurança do paciente por meio de estratégias educativas, estimulando ações não punitivas ao lidar com os erros / The administration of drugs constitutes a multidisciplinary and multi-system process and its risks can be reduced significantly by implementing recognized processes to improve security. High-Alert Medications (HAM) are drugs that bear a heightened risk of causing harm to the patients. The risk management in healthcare is a complex process that associates several areas of knowledge and aims to prevent errors and events that may come from procedures and products used in assistances. Regarding HAM, it is essential to implement specific barriers in order to manage the risks involved. The objective of this study was to investigate the risk management for HAM in hospital institutions. This study is transversal, quantitative, non-experimental and it was performed in four Intensive Care Units from general hospitals, one of them being public, two of them private for-profit, and one of them a charitable hospital. A questionnaire type instrument containing closed questions made by the researcher was used. Its face and content validation were performed by five judges and its applicability validated by a pilot applied in a pediatric intensive care unit. The participants were the entire nursing staff of the researched intensive care units and the entire pharmacists staff of the researched institutions. The results show that the participants were 76% of the proposed populations for the study. All drugs that formed part of the instrument were HAM, however, none of them were pointed out as HAM by 100% of participants and 17 of them were pointed out as being used by at least 95% of the interviewed. Of these, the potassium chloride was the drug that was most recognized as HAM (99%) and the tramadol was the least recognized as being hazardous (46%). The least used drug in the researched units was the chloral hydrate (14%), it was recognized as HAM by 78% of the participants. The drug pointed out as being the least hazardous was the sterile water in solutions superior to 100mL, recognized as HAM by 27% of the interviewed and used by 90% of them. Routine items were not considered HAM; among them, long-term parenteral, lidocaine, hypertonic glucose 25% or 50%, sodium chloride and enoxaparin were considered HAM by 61, 61, 69, 72 and 74% of the interviewed respectively. The nurses were the ones that most recognized the existence of prevention barriers (96%), whereas the pharmacists were the ones that least recognized them (78%). On average, 84% of the professionals recognized the existence of prevention measures in the administration of HAM. The barrier most recognized by the professionals was the restrict access to HAM. Checking the rights of medication administration was another barrier, recognized only by 56% of the interviewed despite the fact that it is recommended when administering all types of drugs. Recognizing HAM as well as the harm prevention measures regarding this type of medicine is still feeble in healthcare institutions. The adoptions of risk prevention measures, isolated or in group, do not constitute an institutional risk management system, let alone regarding HAM. The constitution of patient security committees, besides being a legal obligation, can be an important path to implement risk management in institutions. In face of this, educational institutions need to improve professional training quality in relation to pharmacology, addressing the HAM theme, and, in relation to healthcare services, they need to implement solid permanent educational programs, apply prevention barriers based on systematic evidence and, finally, institute a patient security culture incentive policy through educational strategies, stimulating non-punitive actions when dealing with errors

A administração de medicamentos se constitui num processo multidisciplinar e um multissistema e seus riscos podem ser reduzidos de forma significativa por meio da implantação de processos reconhecidos para melhoria da segurança. Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP) são medicamentos que possuem maior risco de provocar danos significativos aos pacientes. O gerenciamento de risco em saúde é um processo complexo que associa várias áreas do conhecimento e que tem como objetivo prevenir erros e eventos adversos advindos dos procedimentos e produtos utilizados na assistência, em relação aos MPP, é imprescindível implantar barreiras específicas para gerenciar os riscos envolvidos. O objetivo do estudo foi investigar o gerenciamento de risco de MPP em instituições hospitalares. Estudo transversal, quantitativo, não experimental, realizado em quatro unidades de Terapia Intensiva de hospitais gerais, sendo um público, dois privados com fins lucrativos e um privado beneficente. Foi utilizado um instrumento do tipo questionário, com questões fechadas, elaborado pelo pesquisador, validado para face e conteúdo por cinco juízes e quanto a aplicabilidade por meio de um piloto aplicado em uma unidade de terapia intensiva pediátrica. Os participantes foram todos os membros da equipe de enfermagem das unidades de terapia intensiva pesquisadas e todos os farmacêuticos das instituições pesquisadas. Os resultados apontaram que a participação total foi de 76% da população proposta para o estudo. Todos os medicamentos que compunham o instrumento eram considerados como MPP, entretanto, nenhum foi apontado por 100 % dos participantes como MPP, 17 deles foram apontados como utilizados por 95% ou mais dos entrevistados. Desses, o cloreto de potássio, foi o medicamento mais reconhecido como MPP (99%) e o tramadol o menos reconhecido como perigoso (46%). O medicamento apontado como menos utilizado nas unidades pesquisadas foi o hidrato de cloral (14%), reconhecido como MPP por 78%. O medicamento apontado como menos perigoso foi a água estéril em soluções superiores a 100 ml, reconhecida como MPP por 27% dos entrevistados e utilizada por 90%. Itens considerados rotineiros não foram considerados MPP, dentre eles a solução parenteral prolongada, lidocaína, glicose hipertônica de 25 ou 50%, cloreto de sódio e a enoxaparina, considerados como MPP por 61, 61, 69, 72 e 74% dos entrevistados, respectivamente. Os enfermeiros foram os que mais reconheceram a existência de barreiras de prevenção (96%), já os farmacêuticos os que menos reconheceram (78%). Em média, 84% dos profissionais reconheceram a existência de medidas de prevenção na administração de MPP. A barreira mais reconhecida pelos profissionais foi a de acesso restrito aos MPP (79%). Outra barreira foi a verificação dos certos da terapia medicamentosa, que mesmo sendo uma prática recomendada na administração de todos os medicamentos, foi reconhecida somente por 56% dos entrevistados. O reconhecimento dos MPP, assim como as medidas de prevenção de danos relacionados à esta classe de medicamentos ainda é frágil nas instituições de saúde. A adoção de medidas isoladas ou agrupadas de prevenção de riscos não constituem um sistema de gerenciamento de risco institucional, tampouco em relação aos MPP. A constituição dos comitês de segurança do paciente, além de ser uma obrigação legal pode ser um caminho importante para a efetivação do gerenciamento de risco nas instituições. Diante deste contexto, cabe às instituições de ensino melhorar a qualidade da formação profissional em relação à farmacologia, abordando o tema dos MPP, e aos serviços de saúde implementar programas de educação permanente robustos nos ambientes de trabalho, aplicar barreiras de prevenção baseadas em evidencia de forma sistemática e, finalmente, instituir uma política de incentivo à cultura de segurança do paciente por meio de estratégias educativas, estimulando ações não punitivas ao lidar com os erros / The administration of drugs constitutes a multidisciplinary and multi-system process and its risks can be reduced significantly by implementing recognized processes to improve security. High-Alert Medications (HAM) are drugs that bear a heightened risk of causing harm to the patients. The risk management in healthcare is a complex process that associates several areas of knowledge and aims to prevent errors and events that may come from procedures and products used in assistances. Regarding HAM, it is essential to implement specific barriers in order to manage the risks involved. The objective of this study was to investigate the risk management for HAM in hospital institutions. This study is transversal, quantitative, non-experimental and it was performed in four Intensive Care Units from general hospitals, one of them being public, two of them private for-profit, and one of them a charitable hospital. A questionnaire type instrument containing closed questions made by the researcher was used. Its face and content validation were performed by five judges and its applicability validated by a pilot applied in a pediatric intensive care unit. The participants were the entire nursing staff of the researched intensive care units and the entire pharmacists staff of the researched institutions. The results show that the participants were 76% of the proposed populations for the study. All drugs that formed part of the instrument were HAM, however, none of them were pointed out as HAM by 100% of participants and 17 of them were pointed out as being used by at least 95% of the interviewed. Of these, the potassium chloride was the drug that was most recognized as HAM (99%) and the tramadol was the least recognized as being hazardous (46%). The least used drug in the researched units was the chloral hydrate (14%), it was recognized as HAM by 78% of the participants. The drug pointed out as being the least hazardous was the sterile water in solutions superior to 100mL, recognized as HAM by 27% of the interviewed and used by 90% of them. Routine items were not considered HAM; among them, long-term parenteral, lidocaine, hypertonic glucose 25% or 50%, sodium chloride and enoxaparin were considered HAM by 61, 61, 69, 72 and 74% of the interviewed respectively. The nurses were the ones that most recognized the existence of prevention barriers (96%), whereas the pharmacists were the ones that least recognized them (78%). On average, 84% of the professionals recognized the existence of prevention measures in the administration of HAM. The barrier most recognized by the professionals was the restrict access to HAM. Checking the rights of medication administration was another barrier, recognized only by 56% of the interviewed despite the fact that it is recommended when administering all types of drugs. Recognizing HAM as well as the harm prevention measures regarding this type of medicine is still feeble in healthcare institutions. The adoptions of risk prevention measures, isolated or in group, do not constitute an institutional risk management system, let alone regarding HAM. The constitution of patient security committees, besides being a legal obligation, can be an important path to implement risk management in institutions. In face of this, educational institutions need to improve professional training quality in relation to pharmacology, addressing the HAM theme, and, in relation to healthcare services, they need to implement solid permanent educational programs, apply prevention barriers based on systematic evidence and, finally, institute a patient security culture incentive policy through educational strategies, stimulating non-punitive actions when dealing with errors

Este estudo identificou, analisou e comparou os erros de medicação ocorridos nos processos de preparo e administração de medicamentos, em uma unidade de internação clínica de um hospital público de ensino, pertencente à Rede de Hospitais-Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e localizado na cidade de Rio Branco-AC. Trata-se de um estudo observacional e transversal, realizado no período de julho a setembro de 2005. A amostra foi constituída de 1.129 doses de medicamentos. Esta investigação foi desenvolvida em duas fases: na primeira, os dados foram obtidos a partir da observação direta dos processos que compõem o sistema de medicação e de entrevistas com três profissionais: o responsável pelo setor de farmácia, o chefe do serviço médico e a supervisora do serviço de enfermagem. Na segunda fase, foram observados o preparo e a administração de 1.129 doses, e os erros de medicação foram identificados. Os resultados permitiram identificar 404 (35,8%) erros de medicação e um sistema de medicação com 56 ações. Verificou-se que 866 (76,7%) prescrições estavam manuscritas; 126 (11,2%) não continham o nome legível do medicamento; em 267 (23,6%) faltavam as doses; em 107 (9,5%) não constava a via; em 712 (63,1%) não havia a forma de apresentação; em 20 (1,8%) faltava a freqüência; e em 338 (29,9%) não constavam o tipo e volume do diluente para o preparo. No preparo de medicamentos, foi identificado que 976 (86,4%) doses estavam rotuladas incorretamente e 49 (4,3%) doses não possuíam rótulo. Em relação à administração, observou-se que apenas 31 (2,7%) doses foram administradas após conferência direta da prescrição; em 691 (61,2%) doses não ocorreu identificação do paciente e em 904 (80,1%) doses não houve orientação a respeito do medicamento. Constatouse que 179 (78,2%) doses infundidas não foram controladas, e 214 (18,9%) doses foram registradas imediatamente após a administração. Nas observações em que se desconhecia previamente a prescrição do medicamento, ocorreram os seguintes erros: 47 (4,2%) erros de dose, 2 (0,2%) erros de via, 130 (11,5%) erros de horário, 2 (0,2%) erros de pacientes, 11(1%) erros de medicamentos não autorizados e 71 (6,3%) erros de omissão. Nas observações em que se conhecia previamente a prescrição, identificaram-se 17 (1,5%) erros de dose, 85 (7,5%) erros de horário, 4 (0,4%) erros de medicamentos não autorizados e 35 (3,1%) erros de omissão. Nessa etapa, não ocorreram erros de via e de paciente. Propõe-se como medidas para a redução dos erros nessa instituição: formar um grupo multiprofissional com a finalidade de discutir e estabelecer estratégias que possam promover a segurança do paciente; elaborar protocolos de preparo e administração de medicamentos e promover a educação continuada e permanente para os profissionais. Sugere-se, ainda, que a instituição padronize a prescrição médica, normatizando os itens da prescrição dos medicamentos; desenvolvendo um sistema de distribuição de dose unitária e implementando a prescrição médica eletrônica. / This study identified, analyzed and compared the medication errors that occurred in the medication preparation and administration processes at a clinical hospitalization unit of a public teaching hospital, which is part of the Sentinel Hospital Network of the Brazilian National Health Surveillance Agency (ANVISA) and located in Rio Branco-AC, Brazil. We carried out an observational and cross-sectional study between July and September 2005. The sample consisted of 1,129 medication doses. This study was developed in two phases: in the first, data were obtained through direct observation of the medication system processes and interviews with three professionals: the pharmacy sector responsible, the medical service head and the nursing service supervisor. In the second phase, we observed the preparation and administration of 1,129 doses and identified medication errors. The results revealed 404 (35.8%) medication errors and a medication system that consisted of 56 actions. We found 866 (76.7%) handwritten prescriptions; 126 (11.2%) did not contain the readable name of the drug; doses were missing in 267 (23.6%); route in 107 (9.5%); form in 712 (63.1%); frequency in 20 (1.8%); and the diluent type and volume for preparation in 338 (29.9%). In medication preparation, we identified that 976 (86.4%) doses were labeled incorrectly and that 49 (4.3%) doses did not have a label. With respect to administration, only 31 (2.7%) doses were administered after direct verification of the prescription; in 691 (61.2%) doses, the patient was not identified and, in 904 doses (80.1%), no orientation was provided about the drug. We found that 179 (78.2%) infused doses were not controlled, and that 214 (18.9%) were registered immediately after their administration. In those observations when the medication prescription was previously unknown, the following errors occurred: 47 (4.2%) dose errors, 2 (0.2%) route errors, 130 (11.5%) time errors, 2 (0.2%) patient errors, 11(1%) unauthorized medication errors and 71 (6.3%) omission errors. In those cases when the medication prescription was previously known, we identified 17 (1.5%) dose errors, 85 (7.5%) time errors, 4 (0.4%) unauthorized medication errors and 35 (3.1%) omission errors. In this phase, no route and patient errors occurred. To reduce errors at this institution, we propose the following measures: constitute a multiprofessional group to discuss and establish strategies with a view to promoting patient safety; elaborate medication preparation and administration protocols and promote continuing and permanent professional education. We also suggest that the institution should standardize medication prescriptions by normalizing medication prescription items; developing a unit dose distribution system and implementing electronic medical prescriptions.

Submitted by Fabiana Gonçalves Pinto (benf@ndc.uff.br) on 2015-12-08T11:39:53Z No. of bitstreams: 1 Marcia Farias de Oliveira dos Santos.pdf: 7913737 bytes, checksum: 8b7f304719cb9775d8b1e05fec5959c4 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-12-08T11:39:53Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Marcia Farias de Oliveira dos Santos.pdf: 7913737 bytes, checksum: 8b7f304719cb9775d8b1e05fec5959c4 (MD5) Previous issue date: 2014 / Mestrado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde / Estudo realizado para obtenção do grau de Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde da Universidade Federal Fluminense. Objeto: os processos de medicação realizados pela equipe de enfermagem da Unidade Neonatal do Hospital Universitário Pedro Ernesto. Objetivos: Descrever os processos de preparo e administração de medicamentos, executados pela equipe de enfermagem da unidade, através da construção de fluxogramas; Analisar por meio de incidentes críticos as situações, comportamentos e consequências, positivos e negativos, identificados nos processos de preparo e administração de medicamentos, a partir do relato da equipe de enfermagem. Método: Pesquisa descritiva, qualitativa, utilizando a Técnica do Incidente Crítico (TIC). Para coleta de dados a proposta foi de realização de entrevistas individuais, semiestruturadas com profissionais de enfermagem lotados no cenário do estudo pelo menos desde março de 2012, realizando atividades de assistência direta de enfermagem, sendo esta a amostragem proposital. Foi considerada atingida a saturação dos dados com 39 entrevistas realizadas, sendo 20 com enfermeiros e 19 com técnicos de enfermagem. Para realização das entrevistas contou-se com uma auxiliar de pesquisa. O material foi gravado e posteriormente transcrito. O conteúdo das entrevistas foi lido exaustivamente e pré-analisado nos moldes da TIC tendo como base a separação, nos textos de cada entrevista, dos elementos situação, comportamento e consequência e polaridades positiva e negativa. Por escolha metodológica de unir a análise de conteúdo preconizada por Flanagan àquela descrita por Bardin, os dados foram lançados em quadros, gerando unidades de registro. A seguir foi realizado o agrupamento dos incidentes críticos positivos e negativos em subcategorias, nomeadas por palavras-chave que emergiram dos conteúdos (unidades de significância), Oito categorias foram obtidas, quatro por polaridade: time de medicação, divisão de tarefas, atividades técnicas e atuação da gerência. Leituras das normas e rotinas de medicação da Unidade serviram de base para elaboração de fluxogramas dos processos de trabalho estudados. Como conclusão do estudo foi apresentado que a fluxogramação dos processos indicou a necessidade de reavaliação na divisão de tarefas durante o processos de preparo de medicamentos e necessidade de inclusão de atividades de monitoramento do sistema de medicação. Quanto a análise dos incidentes críticos, as subcategorias de incidentes negativos com mais relatos agrupados foram as denominadas divisão de tarefas e atividades técnicas. Nessas subcategorias os relatos apontaram uma preocupação com a persistência dos erros, com questões éticas e com atividades desenvolvidas em outras fases do sistema de medicação, pontos considerados prioritários nos estudos produzidos na área. Em relação à persistência dos erros, as duas metodologias utilizadas apontam para o mesmo caminho: a necessidade de monitoramento dos eventos adversos e de adoção de estratégias que diminuam a ocorrência e persistência desses eventos. Espera-se que os resultados obtidos e o produto do trabalho possam colaborar com o contínuo desenvolvimento do processo de medicação adotado na Unidade Neonatal, com o desenvolvimento de pesquisas na Instituição e com a melhoria da assistência de enfermagem em geral, já que apresenta metodologias aplicáveis à análise de processos de trabalho em qualquer realidade de cuidado. / This is a research project for the Academic Master’s Degree in the Sciences of Health Care, of the Fluminense Federal University. Object: medication processes executed by the nursing team in the Neonatal Unit of the University Hospital Pedro Ernesto.. Objectives: To describe the process of preparing and administrating the medication, which are performed by the nursing team, byusing flowcharts created to represent this work process. To analyze the situations, behavior and consequences - both positive and negative - identified in the process, based on the reports of the professionals involved. Method: This is a descriptive, qualitative research, using the Critical Incident Technique (CIT) approach. The data was collected through individual, semi-structured, recorded interviews with nursing professionals from the University Hospital. Those workers should be part of the hospital staff at least since march 201, and be involved in activities of direct care, thus being an stratified sample.The data was saturated after interviewing 39 employees: 20 nurses e 19 nurse technicians. A research assistant helped collect the interviews. The data was recorded and later transcribed. The material was then extensively read and preanalyzed following the CIT precepts. ,by separating the following elements: situation, behavior and consequence, and its respective positive and/or negative polarities. It was decided that the methodology of this research would unite the content analysis as it was defined by Flanagan to that of Bardin; this resulted in the creating of data tables from which registration unities were extracted. Afterwards, the positive and negative critical incidents were grouped in subcategories, named after key-words noted from the content of the interviews. Eight categories were obtained, four per polarity: the medication team, task division, implanted technical activities and the actions of the management. The rules and routines of the medication unit served as the base for the elaboration of flowcharts of the studied work processes. The resulting flowchart indicated the need to reevaluate the task division in the process of preparing and administrating the medications, as well as the inclusion of monitoring activities in the medication system. The analysis of the critical incidents showed that the subcategory of negative critical incidents with the most reports were task division and implanted technical activities, in which reports indicated concerns about the persistence of errors, ethical matters and with the activities performed in other stages of the medication process; points that are consistently approached in studies in the field. In relation to error persistence, both of the methodologies applied point out to the same path: the need to monitor the adverse events, and the implementation of strategies to reduce its persistency and occurrences. The author hopes that the results obtained might assist with the continuous development of the medication system adopted by the Neonatal Unit and with the development of researches in the institution, as well as helping improve the nursing assistance in general, since this research works with a methodology which can be applied in the analyzes of work processes in any care-related context.

Submitted by Fabiana Gonçalves Pinto (benf@ndc.uff.br) on 2015-12-21T17:42:01Z No. of bitstreams: 1 Roseluci Santos de Salles.pdf: 763035 bytes, checksum: e98c74d6505f30e098306da0a8b7f909 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-12-21T17:42:01Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Roseluci Santos de Salles.pdf: 763035 bytes, checksum: e98c74d6505f30e098306da0a8b7f909 (MD5) Previous issue date: 2013 / Mestrado Profissional em Ensino na Saúde / Os processos de Educação Permanente surgem para os serviços em geral e seus setores de treinamento ou capacitação com a necessidade da adoção da concepção pedagógica problematizadora, com o propósito de estimular a reflexão da prática e a construção do conhecimento. Nas instituições de saúde não é diferente, porquanto seus trabalhadores cotidianamente precisam também aplicar adequadamente seus conhecimentos à realidade, o que frequentemente ocorre em um cenário complexo, onde a habilidade técnica deve-se aliar à de realizar ações que assegurem a continuidade do processo de trabalho. Nesse contexto, a segurança do paciente internado em um hospital está ligada ao desenvolvimento de algumas ações preventivas, que devem estar baseadas em princípios universais e na realidade específica da unidade de saúde. O gerenciamento do uso seguro de medicamentos é uma prioridade quando se trata de minimizar riscos para o paciente. Nesse cenário, foi delimitado como objetivo principal descrever sobre uma educação permanente fundada na cultura institucional da qualidade, a partir do cotidiano de profissionais envolvidos no processo de medicação do paciente internado; como objetivos secundários: relacionar as principais questões/problemas ligadas ao processo de educação permanente; conhecer possíveis estratégias adotadas pelos profissionais envolvidos com a saúde dos pacientes internados, no enfrentamento de questões ligadas ao processo de medicação e sua efetividade e; identificar estratégias educacionais com potencial de promover a interação/discussão e a solução multiprofissional de questões e problemas ligados ao processo de medicação dos pacientes internados. Metodologia: estudo descritivo de abordagem qualitativa, desenvolvido no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), instituição pública de saúde, acreditada há seis anos, de referência nacional no atendimento de alta complexidade, localizado no município do Rio de Janeiro. Utilizaram-se como técnicas de coleta de dados: entrevistas em profundidade e grupo focal, em amostra intencional composta por 15 profissionais de saúde. Os dados foram tratados por análise de conteúdo conforme Bardin. Resultados: Da análise dos dados emergiram três categorias, a saber: A Educação Permanente para o compromisso; A Educação Permanente para o convívio e; A Educação Permanente para a mudança. As categorias emergidas mostraram as perspectivas do fenômeno estudado no que compete às dificuldades, ações multiprofissionais para resolução de problemas e para geração da mudança do processo de trabalho no que se relaciona ao processo de medicação do paciente internado. Conclusão: A concepção de Educação Permanente em um serviço de saúde no cumprimento de seu objetivo transformador de ações cotidianas prevê o conhecimento contínuo sobre seus trabalhadores e os aspectos que os tornam participantes do processo na construção de mudanças. A reflexão sobre educação em serviços de saúde dialoga com a que se dá sobre a qualidade da assistência em tais serviços. Assim, o desenvolvimento dos processos de trabalho de uma unidade hospitalar que prima pela qualidade na assistência prestada ao seu cliente, vai além de implementar uma metodologia de gestão que garanta a realização das tarefas conforme os padrões pré-estabelecidos em manuais, rotinas e protocolos. / The processes of Permanent Education for services in general and their training sectors or capacity with the need to adopt the questionable instructional design, in order to stimulate reflection on practice and knowledge construction. In health institutions is no different, because its workers daily need also appropriately apply their knowledge to reality, which often occurs in a complex scenario, where technical skill should be combined with actions to ensure continuity of the work process. In this context, the safety of the patient at hospital is linked to the development of some preventive actions, which must be based on universal principles and the specific reality of the health unit. Manage the safe use of medicines is a priority when it comes to minimizing risks to the patient. Main aim: to describe about one permanent education founded on institutional quality culture, from the everyday lives of professionals involved in medication process of the in-patient. Secondary aims: relate the main issues related to the process of education permanent; know possible strategies adopted by professionals involved with the health of hospitalized patients, in coping of issues related to the medication process and its effectiveness and; identify educational strategies with potential to promote interaction / discussion and multidisciplinary solution of issues and problems related to medication process of inpatients. Methodology: A descriptive qualitative study, developed at the National Institute of Traumatology and Orthopaedics (INTO), public health institution, accredited for six years, national reference in high-complexity care, located in the municipality of Rio de Janeiro. Were used as techniques of data collection: in-depth interviews and focus groups in intentional sample of 15 health professionals. Data were treated by content analysis according to Bardin. Results: Data analysis revealed three categories, namely: Permanent Education for commitment; Permanent Education for socializing and; Permanent Education for change. The categories that emerged showed the prospects of the studied phenomenon related to difficulties, multidisciplinary actions for problem solving and generation change in the working process as it relates to the process of inpatient medication. Conclusion: The concept of Permanent Education in a health service in fulfilling its goal of transforming everyday actions provides the continued knowledge about its employees and the aspects that make them participants in the construction process of change. The reflection about education in health services dialogues with a reflection that occurs about the quality of care in such services. Thus, the development of work processes within a hospital unit that excels in quality of care provided to your customer goes beyond implementing a management methodology that ensures the tasks according to pre-established standards in manuals, routines and protocols.

Introdução: Os erros de medicação em hospitais têm origem multidisciplinar e multifatorial, podendo ocorrer em qualquer uma das etapas do processo de utilização dos medicamentos. A constatação de que os erros podem ocorrer implica no reconhecimento de que medidas devem ser tomadas. Os erros de medicação não devem ser banalizados, nem magnificados, devem ser adequadamente abordados em todas as suas repercussões pessoais, profissionais e institucionais. O Modelo de Bioética Complexa é um referencial adequado para abordar a temática dos erros de medicação, por refletir sobre situações de complexidade crescente, incluindo os múltiplos aspectos envolvidos. Objetivos: Avaliar o sistema de notificação de erros de medicação do HCPA segundo o referencial da Bioética Complexa. Analisar a percepção de colaboradores das áreas de Enfermagem, Farmácia e Medicina sobre a notificação e o monitoramento dos erros de medicação na Instituição. Identificar as barreiras para a notificação dos erros de medicação. Identificar os facilitadores para a notificação dos erros de medicação. Identificar os motivos para realizar a notificação de erros de medicação. Método: Trata-se de um estudo descritivo e exploratório. Foi realizada uma pesquisa online através da ferramenta Formulários Google®. O questionário, composto por 9 perguntas, foi elaborado tendo como referência perguntas de estudo prévio sobre o tema. O questionário era anônimo, não sendo possível identificar os participantes. Por e-mail institucional do HCPA, foi enviado convite com o endereço eletrônico para acessar o instrumento de coleta de dados. Não foram incluídos colaboradores vinculados ao Programa de Gestão da Qualidade e da Informação em Saúde (QUALIS) e à Gerência de Risco (GR), bem como coordenadores e assessores do HCPA. O envio dos e-mails foi realizado em um período de 60 dias. Foram realizados 2 a 4 envios, em diferentes dias da semana. Foi obtida uma amostra aleatória de 411 participantes, de um total de 3872 colaboradores (profissionais de nível superior das áreas de Medicina, Enfermagem e Farmácia, contratados ou residentes, e técnicos de Enfermagem e de Farmácia). O conteúdo das respostas às perguntas abertas do questionário foi submetido à técnica de análise de conteúdo de Bardin. Os dados foram armazenados e avaliados no software de análise qualitativo QSR NVivo® versão 10. Resultados: Foram identificadas três categorias principais de barreiras: Barreiras Individuais, Barreiras Organizacionais e Barreiras Culturais. Na categoria Barreiras Individuais, emergiram seis subcategorias: medo, desconhecimento, responsabilidade, falta de comprometimento, esquecimento e vergonha. Na categoria Barreiras Organizacionais, emergiram quatro subcategorias: demanda de trabalho, dificuldades com o sistema de notificação, falta de feedback e infraestrutura. Na categoria Barreiras Culturais, emergiram três subcategorias: cultura de segurança não priorizada, cultura de banalização dos erros e cultura de infalibilidade. O medo foi a barreira individual mais referida pelos participantes. A demanda de trabalho foi percebida como uma das principais barreiras organizacionais pelos colaboradores e foi relacionada à falta de tempo. A partir da análise das respostas dos participantes, emergiram 12 categorias de facilitadores para a notificação dos erros de medicação: Divulgação e informação, Condução adequada da análise, Sistema de notificação, Resposta não punitiva, Feedback, Clareza, Cultura, Treinamento, Anonimato, Trabalho em equipe, Demanda de trabalho e Comprometimento. Doze categorias foram identificadas como motivos para notificar os erros de medicação. As categorias foram agrupadas quanto à sua relação com os profissionais, com os processos e com os pacientes. Motivos relacionados ao profissional: a Educação, a Proteção do Profissional envolvido em um erro de medicação e a Responsabilidade. Motivos relacionados aos processos envolvidos: Prevenir novos erros, Revisão dos processos, Análise dos erros, Barreiras de segurança, Protocolo Institucional e Cultura de segurança. Motivos relacionados aos pacientes: Segurança do Paciente, Qualidade da assistência e Riscos. Considerações finais: Verifica-se o engajamento dos profissionais participantes que deram inúmeras contribuições para o entendimento e aprimoramento do processo de notificação de erros de medicação, com uma ênfase na segurança do paciente. / Background: Medication errors in hospitals have multidisciplinary and multifactorial origin and can occur at any stage of the process of use of medicines. The finding that errors may occur involves the recognition that measures should be taken. Medication errors should not be trivialized or magnified, they should be adequately addressed in all their personal, professional and institutional repercussions. The Complex Bioethics model is an appropriate framework to address the issue of medication errors, by reflecting on the increasing complexity of situations, including the many aspects involved. Objective: To evaluate the medication error reporting system of the HCPA under the framework of Complex Bioethics. To analyze the perception of employees in the areas of Nursing, Pharmacy and Medicine on the reporting and monitoring of medication errors in the institution. Identify barriers to the reporting of medication errors. Identify facilitators for reporting of medication errors. Identify the reasons to perform medication error reporting. Method: This is a descriptive and exploratory study. It was done a search online through Google Forms tool. The questionnaire consists of 9 questions, it has been established as a previous study questions reference on the subject. The questionnaire was anonymous, it is not possible to identify participants. Email invitation has been sent to the email address of the participants to access the questionnaire. The sending of e-mails was conducted in a period of 60 days. A random sample of 411 participants was obtained, a total of 3872 employees. The content of the answers to open questions of the questionnaire was submitted to Bardin content analysis technique. The data were stored and evaluated by qualitative analysis software QSR NVivo version 10. Results: We identified three main categories: individual barriers, organizational barriers and cultural barriers. In the category individual barriers emerged six sub-categories: fear, ignorance, responsibility, lack of commitment, forgetfulness and shame. In the category organizational barriers, four subcategories emerged: workload, difficulties with the reporting system, lack of feedback and infrastructure. In the category cultural barriers revealed three subcategories: not prioritized safety culture, banalization of errors and infallibility culture. Fear was the individual barrier most reported by the participants. The workload was perceived as a major organizational barrier by employees and was related to lack of time. From the analysis of the responses of the participants emerged 12 categories of facilitators for the reporting of medication errors: shared information, proper conduct of the analysis, reporting system, non- punitive response, feedback, clarity, culture, training, anonymity, teamwork, workload and commitment. Twelve categories were identified as reasons for reporting medication errors. The categories were grouped as to its relationship with the professionals, with the procedures and with patients. Reasons related to Professional: education, professional protection and responsibility. Reasons related to the processes involved: To prevent new errors, review of processes, analysis of errors, safety barriers, institutional protocol and safety culture. Reasons related to patients: patient safety, quality of care and risks. Conclusion: There is the engagement of the professionals who gave numerous contributions to the understanding and improvement of medication errors notification process, with an emphasis on patient safety.