Ulm, Univ., Diss., 2008.

Univ., Diss./95--Hamburg, 1994.

Zugl.: Köln, Universiẗat, Diss., 2008.

Zugl.: Berlin, Freie Universiẗat, Diss., 2007.

Die vier Crz-Neurone des ventralen Nervensystems von Drosophila melanogaster sammeln Evidenz, wann im Rahmen eines Paarungsakts zirka 6 Minuten vergangen sind. Diese Entscheidung ist für die männliche Fliege von Bedeutung, da das Männchen vor Ablauf dieser ~6 Minuten, welche den Zeitpunkt der Ejakulation darstellen, eher das eigene Leben opfern würde, als dass es die Paarung beenden würde. Nach Ablauf der ~6 Minuten fällt die Motivation des Männchens dagegen dramatisch ab. Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde zunächst mittels optogenetischer neuronaler Inhibitionsprotokolle sowie Verhaltensanalysen das Phänomen der Evidenz-akkumulation in den Crz-Neuronen genauer charakterisiert. Dabei zeigte sich, dass die akkumulierte Evidenz auch während einer elektrischen Inhibition der Crz-Neurone persistierte. Dieses Ergebnis warf die Hypothese auf, dass das Äquivalent der akkumulierten Evidenz in den Crz-Neuronen biochemischer Natur sein könnte. Es wurde daraufhin ein Hochdurchsatzscreening-Verfahren entwickelt, mittels dessen 1388 genetische Manipulationen der Crz-Neurone durchgeführt und auf eine Änderung der Evidenzakkumulation getestet wurden. Nur ~30 genetische Manipulationen zeigten eine veränderte Evidenzakkumulation, wobei die meisten dieser Manipulationen den cAMP-Signalweg betrafen. Mittels der optogenetischen Photoadenylatzyklase bPAC, einer Reihe weiterer genetischer Manipulationen des cAMP-Signalwegs sowie der ex vivo Kalzium-Bildgebung und Fluoreszenzlebensdauer-Mikroskopie konnte bestätigt werden, dass cAMP das Äquivalent der in den Crz-Neuronen spannungsabhängig akkumulierten Evidenz darstellt, wobei die Kombination dieser Methoden nahelegte, dass der Schwellenwert der Evidenzakkumulation durch die cAMP-Bindungsaffinität der regulatorischen PKA-Untereinheiten festgelegt sein könnte. Mittels genetischer Mosaikexperimente sowie bildgebenden Verfahren konnte darüber hinaus gezeigt werden, dass innerhalb des Crz-Netzwerks eine positive Rückkopplungsschleife aus rekurrenter Aktivität sowie der cAMP-Akkumulation besteht, welche, sobald die cAMP-Spiegel den Schwellenwert erreichen, zu einem netzwerkweit synchronisierten massiven Kalziumeinstrom führt, was die Abgabe des Crz-Signals an nachgeschaltete Netzwerke triggert. Dieses Phänomen könnte ein Analogon des Aktionspotenzials auf Netzwerkebene sowie auf Intervallzeitskalen darstellen und wurde als „Eruption“ bezeichnet. Genetische, optogenetische sowie Bildgebungsexperimente konnten zeigen, dass die CaMKII derartige Eruptionen durch Niedrighalten der cAMP-Spiegel unterdrückt, was den Zeitmessmechanismus des ersten beschriebenen Intervallzeitmessers CaMKII offenlegt. / The four Crz neurons of the ventral nervous system of Drosophila melanogaster collect evidence about when approximately 6 minutes have elapsed during a mating act. This decision is of importance for the male fly as the male would rather sacrifice his own life than terminate mating before the expiration of these ~6 minutes, which represent the time of ejaculation. After these ~6 minutes, however, the male's motivation drops dramatically. In this dissertation, optogenetic neuronal inhibition protocols as well as behavioral analyses were used to characterize the phenomenon of evidence accumulation in the Crz neurons in more detail. This showed that the accumulated evidence persisted during electrical inhibition of the Crz neurons. This result raised the hypothesis that the equivalent of accumulated evidence in the Crz neurons might be biochemical in nature. A high-throughput-screening-assay was developed using which 1388 genetic manipulations of the Crz neurons were performed and tested for a change in evidence accumulation. Only ~30 genetic manipulations showed altered evidence accumulation, with most of these manipulations involving the cAMP pathway. Using the optogenetic photoadenylyl cyclase bPAC, a number of other genetic manipulations of the cAMP pathway, as well as ex vivo calcium imaging and fluorescence lifetime microscopy techniques, it was confirmed that cAMP represents the equivalent of accumulated evidence in the Crz neurons, and the combination of these methods suggested that the evidence accumulation threshold may be set by the cAMP-binding affinity of regulatory PKA subunits. Using genetic mosaic experiments as well as imaging techniques, it was further shown that within the Crz network there is a positive feedback loop between the recurrent activity as well as the cAMP accumulation, which, once cAMP levels reach the threshold, leads to a network-wide synchronized massive calcium influx, triggering the delivery of the Crz signal to downstream networks. This phenomenon could represent an analog of the action potential at the network level as well as at interval time scales and has been termed an "eruption." Genetic, optogenetic as well as imaging experiments could show that CaMKII suppresses such eruptions by keeping cAMP levels low, revealing the timing mechanism of CaMKII, the first described interval timer.

Primärprävention hat sich insbesondere im Bereich der infektiösen Erkrankungen als erfolgreich erwiesen. Auch für die chronischen Krankheitsbilder gilt es, effektive Präventionsmaßnahmen zu entwickeln. Obwohl es zahlreiche Hinweise aus der wissenschaftlichen Literatur gibt, dass bestimmte Verhaltensweisen, z.B. das Ernährungsverhalten oder die körperliche Aktivität, einen beträchtlichen Anteil an der Entstehung von Krankheitsbildern wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Krebs haben, ist das darin vorhandene präventive Potential bislang nur wenig ausgeschöpft worden. Ein Grund hierfür könnte in der mangelnden wissenschaftlichen Glaubwürdigkeit der postulierten Maßnahmen liegen. Die vorliegende Arbeit befasst sich mit den Forschungsschritten, die notwendig sind, um zu belastbaren, wissenschaftlich fundierten Aussagen zu kommen, aus denen sich Empfehlungen zum Ernährungsverhalten ableiten lassen. Dazu wurden drei Komponenten dieses Prozesses beleuchtet: 1. Methodische Aspekte Einleitend wird auf methodische Vorrausetzungen eingegangen, die zur Gewinnung valider Daten notwendig sind, angefangen bei Erhebungsinstrumenten bis hin zur Anwendung adäquater Studiendesigns. Beispielhaft werden methodische Arbeiten vorgestellt, die im Rahmen der EPIC-Potsdam Studie entstanden sind und sich auf die Validierung von Ernährungserhebungsinstrumenten und Blutdruckmessungen beziehen. 2. Ergebnisse epidemiologischer Studien Grundvoraussetzung zur Entwicklung primärpräventiv wirksamer Empfehlungen ist die Generierung epidemiologischer Daten, die einen Zusammenhang zwischen Ernährungs-verhalten und dem Auftreten der untersuchten Erkrankung aufzeigen. Als Beispiel werden analytisch-epidemiologische Studienergebnisse aus dem Bereich des metabolischen Syndroms präsentiert und diskutiert. 3. Konzeptionelle Überlegungen Abschließend werden Aspekte der Interpretation einzelner Studienergebnisse sowie der zusammenfassenden Interpretation aller zu einem Thema vorliegenden Daten diskutiert. Die Synthese von Evidenz wird insbesondere auf dem Hintergrund der Konzepte des sog. evidenz-basierten Vorgehens betrachtet. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der aufgezeigte Prozess hin zu evidenz-basierten Ernährungsempfehlungen begonnen hat und in den nächsten Jahren erste Erkenntnissen zu erwarten sind, die eine fundierte Einschätzung der Ernährung im Rahmen der Primärprävention erlauben. / Primary prevention has been proven to be a successful approach, especially in the area of infectious diseases. Nowadays the challenge is to develop effective preventive measures for chronic disease prevention. However, despite numerous signs from the scientific literature that life-style factors such as dietary behaviour or physical activity levels contribute substantially to the development of diseases like cardio-vascular disease or cancer, the preventive potential has not been fully exploited so far. One reason for that might be the lack of credibility of the postulated measures. This thesis deals with the necessary research steps needed for the development of scientifically based dietary recommendations. Three aspects of this process were highlighted: 1. Methodological aspects The introductory part points out the prerequisites for obtaining valid data, beginning with the assessments instruments and ending with the appropriate study design. As an example, validation studies on dietary assessment and blood pressure measurement that were undertaken for the EPIC-Potsdam study are presented. 2. Results from epidemiological studies Basic requirement for the development of primary prevention measures are epidemiological data demonstrating an association between dietary behaviour and disease occurrence. To exemplify this, analytical epidemiological study results obtained from studies on the metabolic syndrome are presented and discussed. 3. Conceptual considerations Finally, aspects of interpretation of single study results as well as of summarizing all data on a certain topic are discussed. Background of the considerations on the synthesis of evidence is the so-called evidence based approach. In summary, the outlined process leading towards evidence based dietary recommendations has begun, and during the upcoming years first results from this process are to be expected. These will then allow to derive a sound appraisal of the role of nutrition for primary prevention.

Background: The prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2D) and the number of patients with comorbidities like hypertension, dyslipidemia and cardiovascular diseases are increasing worldwide. Evidence-based medicine uses the best available evidence from systematic research to make decisions about the care of individual patients. The systematisation and appraisal of evidence are done in care guidelines, which in turn aim to guide the application of effective diabetes prevention and care interventions in different age groups and settings. Patients with T2D need continuous and individualised care. They are therefore seen as the ideal target group for the use of digital health interventions like telemedicine. However, heterogeneous patient populations, telemedicine phenotypes and settings hamper the evaluation of digital health interventions. Comparing study results to provide evidence-based recommendations is further complicated by the diversity of applied study designs. Therefore, there is a need for a systematic review of the current state of research while considering the described variability. In line with this aim five research studies were conducted. Objective: The overall objective of this thesis was, to identify current needs of patients with diabetes (publication 1), to systematically analyse the effectiveness of different diabetes prevention and care interventions (publications 2+3) and to evaluate digital diabetes prevention and care interventions (publications 4+5). Material und Method: To analyse current needs of patients with diabetes, three substudies were conducted in the beginning (publication 1). They consisted of a standardised survey of experts to analyse existing chronic care programs, an expert workshop to identify patients’ needs and an online survey to prioritise the categorised needs dimensions seen from the perspective of patients and health care providers. Two literature overviews were performed to analyse the best available evidence in diabetes prevention and care. An umbrella review analysed the available evidence to identify effective interventions of blood sugar regulation on cardiovascular risk (publication 2). Study quality was assessed using OQAQ (Overview Quality Assessment Questionnaire). Afterwards, a literature overview aimed to identify effective measures of population-based prevention and communication strategies to provide recommendations for policy makers on how to prevent diabetes in different age groups and settings (publication 3). In a next step, digital diabetes prevention and care interventions were summarised. To evaluate digital health interventions with more than one active function, a study protocol was developed. It describes the evaluation of a hypothetical gamification-based smartphone application for weight loss in overweight and obese adolescents (publication 4). As a last step, an umbrella review (publication 5) systematically analysed the effectiveness of telemedicine interventions in diabetes, dyslipidaemia and hypertension. Potentially relevant records had to analyse the effectiveness of telemedicine on clinical outcomes under real-life conditions in patients with one of the defined target diseases using either a systematic review or meta-analysis based on RCTs. Results of meta-analyses and their subgroup analyses were used to identify effective components or other characteristics (e.g. intensity or frequency of feedback). Overall certainty of outcomes was assessed using the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) tool. Results and Implications: The standardised survey on current care models indicated that a lack of national guidelines, cost-ineffective and non-individualised health care as well as long waiting periods were criticised. Education of patients, communication within the team and with the patient, prevention and health promotion as well as the accessibility of services were significantly more important to patients when compared to health care providers. The identified differences in priorities support the early assessment of these preferences. The umbrella review on the potential of blood sugar regulation for the reduction of cardiovascular risk identified 44 records which were of good quality (OQAQ-median = 17). The results suggest that pharmacological and non-pharmacological interventions have the potential to improve cardiovascular outcomes. When deciding for a certain intervention as well as its intensity, baseline blood pressure and cardiovascular risks of the patient should be considered. Guidelines on cardiovascular prevention should take into account pathophysiological mechanisms as well as individual lifestyle interventions. While effective measures for individual level prevention including physical activity and diet programs were found, available evidence for population-based intervention was scarce and insufficient. The literature overview conducted afterwards identified evidence-based interventions for population-based prevention, including taxation of unhealthy products and specific prevention strategies in certain settings (e.g. kindergartens, schools). These strategies may contribute to the development of policies and governmental regulations for the prevention of diabetes in different age groups and settings. To evaluate a digital mobile health intervention consisting of more than one component, a study protocol for a single-centre, two-arm, triple-blinded, randomised controlled trial following the CONSORT recommendations was developed. The intervention consists of a smartphone application that provides both tracking and gamification elements for lifestyle change. The control group uses an identically designed application, which solely features the tracking of health information. It appears favourable to use RCTs for proof of concept assessments, to evaluate the effectiveness of an app or specific components in controlled settings. The fifth publication of this thesis shows that telemedicine may lead to significant and clinically relevant reductions of HbA1c (≤ -0,5 %) in patients with T2D. The identified reduction rates are comparable to those of non-pharmacological and even some pharmacological interventions. Extracted subgroup analyses showed that certain population and intervention characteristics seem to be associated with improved clinical benefits. This applies to interventions with a rather short duration (< 6 months) and those with frequent or intensive feedback. Age (< 55 years), time since diagnosis (< 8,5 years) and baseline HbA1c (> 8,0 %) were identified as population characteristics favourable for clinically relevant improvements of HbA1c. In addition to the characteristics, future updates of guidelines should carefully consider the low levels of certainty as indicated by the low GRADE results. The present thesis provides a systematic overview of effective measures in diabetes prevention and care. Overall, there is a potential for the early and structured assessment of patients’ preferences. The systematisation and appraisal of the best available evidence on the effectiveness of telemedicine in patients with diabetes and associated comorbidities revealed areas for the update of present guidelines. There is a need for methodologically robust studies on the effectiveness of telemedicine in specific populations and in consideration of combined digital health components. The results and identified research needs have the potential to motivate future studies.:Inhaltsverzeichnis I Abkürzungsverzeichnis III Abbildungsverzeichnis VI Tabellenverzeichnis VII Liste der entstandenen Publikationen VIII 1 Einführung in die Thematik 1 1.1 Diabetes 1 1.1.1 Epidemiologie 1 1.1.2 Krankheitstypen, Krankheitsstadien und Begleiterkrankungen 2 1.1.3 Diabetesprävention 5 1.1.4 Diabetesversorgung 6 1.2 Evidenzbasierte Medizin 9 1.3 Digitalisierung 14 1.4 Stand der Forschung 15 1.4.1 Unterstützungs- und Versorgungsprobleme 15 1.4.2 Individuelle und populationsbasierte Maßnahmen zur Diabetesprävention 16 1.4.3 Herausforderungen digitaler Diabetesprävention und -versorgung 22 1.5 Zieldefinition und Fragestellung 25 2 Thematischer Zusammenhang und Methodenüberblick 26 3 Individualising Chronic Care Management by Analysing Patients’ Needs – A Mixed Method Approach 28 4 Blood Sugar Regulation for Cardiovascular Health Promotion and Disease Prevention 31 5 What should governments be doing to prevent diabetes throughout the life course? 34 6 Efficacy of gamification-based smartphone application for weight loss in overweight and obese adolescents: study protocol for a phase II randomized controlled trial 36 7 Mapping the Evidence on the Effectiveness of Telemedicine Interventions in Diabetes, Dyslipidemia, and Hypertension: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses 38 8 Diskussion und Ausblick 41 8.1 Einordnung der Ergebnisse 41 8.2 Limitationen und Methodenkritik 49 8.3 Wissenschaftliche Kontribution und Ausblick 50 9 Schlussfolgerung 51 10 Zusammenfassung 53 11 Summary 57 12 Literaturverzeichnis 60 13 Anhang 110 13.1 Wissenschaftliche Kontribution der Publikationen 110 13.2 Details zu Publikationen als Erstautor 112 13.3 Volltexte der entstandenen Veröffentlichungen 117 13.4 Curriculum Vitae 198 13.5 Danksagung 199 Anlage 1 200 Anlage 2 202 / Hintergrund: Die Häufigkeit des Typ-2-Diabetes mellitus (T2D) sowie die Zahl von Patienten mit Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen und kardiovaskulären Erkrankungen sind weltweit ansteigend. Die evidenzbasierte Medizin nutzt die beste verfügbare Evidenz aus systematischer Forschung um Entscheidungen für die individuelle Patientenversorgung zu treffen. Die Aufarbeitung und Bewertung der Evidenz erfolgt in Versorgungsleitlinien, welche wiederum zur Verwendung wirksamer Maßnahmen der Diabetesprävention und -versorgung in verschiedenen Altersgruppen und Settings anleiten können. Patienten mit T2D bedürfen der kontinuierlichen und individualisierten Versorgung. Sie gelten daher als ideale Patientengruppe, um digitale Versorgungsformen wie Telemedizin zu nutzen. Heterogene Patientenpopulationen, Telemedizinanwendungen und Settings erschweren jedoch die Evaluation digitaler Gesundheitsanwendungen. Zusätzlich wird durch die Diversität der angewandten Studiendesigns ein Vergleich der Studienergebnisse, mit dem Ziel evidenzbasierte Empfehlungen zu formulieren, verkompliziert. Es fehlt daher an einer systematischen Aufarbeitung des Forschungsstands unter Berücksichtigung der geschilderten Variabilität. Mit diesem Ziel wurden fünf Forschungsarbeiten angefertigt. Fragestellung: Übergeordnetes Ziel der vorliegenden Arbeit war es, bestehende Unterstützungs- und Versorgungsprobleme von Patienten mit Diabetes zu identifizieren (Publikation 1), die Wirksamkeit verschiedener Maßnahmen der Prävention und Versorgung des Diabetes systematisch aufzubereiten (Publikationen 2+3) und digitale Diabetespräventions- und –versorgungsstrategien zu bewerten (Publikationen 4+5). Material und Methode: Mit dem Ziel, bestehende Unterstützungs- und Versorgungsprobleme von Patienten mit Diabetes zu analysieren, wurden zu Beginn drei Teilstudien durchgeführt (Publikation 1). Diese beinhalteten eine standardisierte Expertenbefragung zu bestehenden Versorgungsmodellen, einen Workshop zur Identifikation von Versorgungs- und Unterstützungsproblemen und die Durchführung einer mehrsprachigen Online-Befragung zur Priorisierung der kategorisierten Problembereiche aus Sicht der Patienten und Leistungserbringer. Zur Analyse der besten verfügbaren Evidenz zur Diabetesprävention und –versorgung wurden zwei Übersichtsarbeiten durchgeführt. Ein Umbrella Review untersuchte die verfügbare Evidenz effektiver Maßnahmen der Blutzuckerregulation auf das kardiovaskuläre Risiko (Publikation 2). Die Studienqualität wurde durch OQAQ (Overview Quality Assessment Questionnaire) bewertet. Im Anschluss hatte eine Literaturübersicht das Ziel, wirksame Maßnahmen der Verhältnisprävention sowie Kommunikations-strategien zu identifizieren, um Handlungsempfehlungen abzuleiten, wie politische Entscheidungsträger in verschiedenen Altersgruppen und Settings Diabetes verhindern können (Publikation 3). In einem nächsten Schritt wurden Ansätze der digitalen Diabetesprävention und –versorgung aufgearbeitet. Zur Evaluation von digitalen Interventionen mit mehr als einer aktiven Funktion wurde ein Studienprotokoll entwickelt. Dieses beschreibt die Evaluation einer (hypothetischen) spielbasierten mobilen Applikation zur Gewichtsreduzierung bei übergewichtigen und adipösen Jugendlichen (Publikation 4). Im letzten Schritt wurde ein Umbrella Review (Publikation 5) durchgeführt, um die Wirksamkeit von Telemedizin bei Patienten mit Diabetes, Lipidstoffwechselstörungen und Hypertonie systematisch zu erheben. Potentiell relevante Forschungsarbeiten mussten die Wirksamkeit (effectiveness) von Telemedizin auf klinische Outcomeparameter unter realweltlichen Bedingungen bei mindestens einer der definierten Erkrankungen in Form von systematischen Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen auf Basis von RCTs untersucht haben. Ergebnisse von Meta-Analysen und deren Subgruppenanalysen wurden herangezogen, um effektive Funktionen oder andere Charakteristika (z.B. Intensität oder Häufigkeit von Feedback) zu identifizieren. Um das Vertrauen in den Effektschätzer der Subgruppenanalysen zu bewerten, wurde das GRADE-Schema (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) angewandt. Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Die standardisierte Befragung zu verfügbaren Versorgungsmodellen von Patienten mit Diabetes ergab, dass das Fehlen nationaler Versorgungsleitlinien, nicht kosteneffektive und nicht-individualisierte Versorgung sowie lange Wartezeiten häufig bemängelt wurden. Für die befragten Patienten waren im Vergleich zu den befragten Leistungserbringern die Patientenschulung, Kommunikation im Behandlungsteam und mit dem Patienten, die Prävention und Gesundheitsförderung, sowie die Verfügbarkeit der Versorgungsdienstleistungen signifikant wichtiger. Die identifizierten unterschiedlichen Prioritäten zwischen den an der Versorgung beteiligten Akteuren legen nahe, diese Präferenzen frühzeitig zu erfassen. Der Umbrella Review zum Potential der Blutzuckerregulation für Verbesserungen kardiovaskulärer Risiken identifizierte 44 Übersichtsarbeiten mit mehrheitlich guter Qualität (OQAQ-Median = 17). Unter Berücksichtigung unterschiedlicher Endpunkte legen die Erkenntnisse nahe, dass sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Interventionen kardiovaskuläre Endpunkte verbessern können. Die Entscheidung für eine Intervention und ihre Intensität sollte neben dem Blutdruck auch das bestehende kardiovaskuläre Risiko zu Beginn der Behandlung berücksichtigen. Leitlinien im Bereich der kardiovaskulären Prävention sollten sowohl pathophysiologische Mechanismen als auch individuelle verhaltensorientierte Präventionsmaßnahmen einbeziehen. Während im Bereich der Verhaltensprävention wirksame Strategien, wie die Steigerung der körperlichen Aktivität und die Anpassung der Ernährungsgewohnheiten, identifiziert wurden, war die verfügbare Evidenz von populationsbasierten Maßnahmen der Verhältnisprävention im durchgeführten Umbrella Review begrenzt und nicht belastbar. Die im Anschluss durchgeführte Literaturübersicht konnte jedoch belastbare Evidenz zur Verhältnisprävention, wie die Besteuerung ungesunder Nahrungsmittel und spezifische Präventionsmaßnahmen in Settings (z.B. Kindergarten, Schule etc.), identifizieren. Diese Ansätze können dazu beitragen, regulatorische Maßnahmen zur Diabetesprävention in verschiedenen Altersgruppen und Settings zu entwickeln. Zur Evaluation einer mobilen digitalen Gesundheitsanwendung mit mehreren Funktionen wurde ein CONSORT-konformes Studienprotokoll für eine monozentrische, zweiarmige, dreifach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie entwickelt. Die Intervention bestand aus einer Smartphone-Applikation, die „Tracking“ und spielerische Anregungen zur Lebensstiländerung verbindet. Die Kontrollgruppe erhielt eine Smartphone-Applikation mit identischem Design, die jedoch ausschließlich Tracking von Gesundheitsinformationen anbietet. Im Rahmen des frühen Wirksamkeitsnachweises scheinen RCTs hilfreich, um die Wirksamkeit einer App bzw. ausgewählter Funktionen klinisch kontrolliert zu testen. Die fünfte Publikation der vorliegenden Dissertation zeigt, dass Telemedizin den HbA1c bei Patienten mit T2D klinisch relevant (≤ -0,5 %) reduzieren kann. Die identifizierten Reduktionsraten sind mit jenen von etablierten lebensstilmodifizierenden und selbst einigen pharmakologischen Interventionen vergleichbar. Extrahierte Subgruppenanalysen legen nahe, dass bestimmte Populations- und Interventionscharakteristika mit einer gesteigerten Wirksamkeit assoziiert sind. Hierzu gehören Interventionen mit relativ kurzer Dauer (< 6 Monate) und jene mit häufigem oder intensivem Feedback. Das Alter (< 55 Jahre), die Zeit seit Diagnosestellung (< 8,5 Jahre) und der Baseline HbA1c (> 8,0 %) wurden als Patientencharakteristika identifiziert, bei denen Telemedizin zu klinisch relevanten und signifikanten Verbesserungen des HbA1c führte. Neben diesen Charakteristika sollten zukünftige Leitlinienupdates das geringe Vertrauen in die Effektschätzer, in Form der schlechten GRADE Bewertungen, berücksichtigen. Die vorliegende kumulative Dissertation liefert einen Beitrag zur systematischen Übersicht über wirksame Ansätze der Diabetesprävention und –versorgung. In der Gesamtschau zeigt sich ein Potential für die frühzeitige und strukturierte Berücksichtigung von Patientenpräferenzen. Durch die Aufbereitung und methodische Bewertung der verfügbaren Evidenz zur Wirksamkeit von Telemedizin bei Diabetes und assoziierten Begleiterkrankungen wurden Ansätze für die gezielte Aktualisierung bestehender Leitlinien identifiziert. Es besteht ein Bedarf für methodisch robuste Studien zur Wirksamkeit von Telemedizin in spezifischen Populationen und unter Berücksichtigung der Kombination digitaler Interventionsfunktionen. Die Ergebnisse und identifizierten Forschungsbedarfe haben das Potential, zukünftige Studien zu motivieren.:Inhaltsverzeichnis I Abkürzungsverzeichnis III Abbildungsverzeichnis VI Tabellenverzeichnis VII Liste der entstandenen Publikationen VIII 1 Einführung in die Thematik 1 1.1 Diabetes 1 1.1.1 Epidemiologie 1 1.1.2 Krankheitstypen, Krankheitsstadien und Begleiterkrankungen 2 1.1.3 Diabetesprävention 5 1.1.4 Diabetesversorgung 6 1.2 Evidenzbasierte Medizin 9 1.3 Digitalisierung 14 1.4 Stand der Forschung 15 1.4.1 Unterstützungs- und Versorgungsprobleme 15 1.4.2 Individuelle und populationsbasierte Maßnahmen zur Diabetesprävention 16 1.4.3 Herausforderungen digitaler Diabetesprävention und -versorgung 22 1.5 Zieldefinition und Fragestellung 25 2 Thematischer Zusammenhang und Methodenüberblick 26 3 Individualising Chronic Care Management by Analysing Patients’ Needs – A Mixed Method Approach 28 4 Blood Sugar Regulation for Cardiovascular Health Promotion and Disease Prevention 31 5 What should governments be doing to prevent diabetes throughout the life course? 34 6 Efficacy of gamification-based smartphone application for weight loss in overweight and obese adolescents: study protocol for a phase II randomized controlled trial 36 7 Mapping the Evidence on the Effectiveness of Telemedicine Interventions in Diabetes, Dyslipidemia, and Hypertension: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses 38 8 Diskussion und Ausblick 41 8.1 Einordnung der Ergebnisse 41 8.2 Limitationen und Methodenkritik 49 8.3 Wissenschaftliche Kontribution und Ausblick 50 9 Schlussfolgerung 51 10 Zusammenfassung 53 11 Summary 57 12 Literaturverzeichnis 60 13 Anhang 110 13.1 Wissenschaftliche Kontribution der Publikationen 110 13.2 Details zu Publikationen als Erstautor 112 13.3 Volltexte der entstandenen Veröffentlichungen 117 13.4 Curriculum Vitae 198 13.5 Danksagung 199 Anlage 1 200 Anlage 2 202

For over half a century, it has been widely known that lithium is the most efficacious treatment for bipolar disorder. Yet, despite this, its prescription has consistently declined over this same period of time. A number of reasons for this apparent disparity between evidence and clinical practice have been proposed, including a lack of confidence amongst clinicians possibly because of an absence of training and lack of familiarity with the molecule. Simultaneously, competition has grown within the pharmacological armamentarium for bipolar disorder with newer treatments promoting an image of being safer and easier to prescribe primarily because of not necessitating plasma monitoring, which understandably is appealing to patients who then exercise their preferences accordingly. However, these somewhat incipient agents are yet to reach the standard lithium has attained in terms of its efficacy in providing prophylaxis against the seemingly inevitable recrudescence of acute episodes that punctuates the course of bipolar disorder. In addition, none of these mimics have the additional benefits of preventing suicide and perhaps providing neuroprotection. Thus, a change in strategy is urgently required, wherein myths regarding the supposed difficulties in prescribing lithium and the gravity of its side-effects are resolutely dispelled. It is this cause to which we have pledged our allegiance and it is to this end that we have penned this article.

Die vorliegende Arbeit formuliert Empfehlungen für die strukturelle wie funktionale Gliederung, die Architektur, die Ausstattung und die Gestaltung von Geburtsräumen. Die als Ergebnis dargestellten Kriterien und Hinweise zur Planung leiten sich aus den Wünschen von Nutzern, erkannten Defiziten bestehender geburtshilflicher Einrichtungen und der Raumnutzung ab. Dabei bilden die Anforderungen zur Unterstützung des physiologischen Geburtsprozesses und die Ergebnisse aus der Befragung von rund 400 Elternteilen die wichtigsten Grundlagen. Die konkreten Planungsempfehlungen sind für Architekten und Nutzer verfasst. Sie haben das Ziel, die Privatheit der Gebärenden zu sichern, geburtsgerechte Haltungsvarianten und Bewegung zu unterstützen sowie den ermittelten Raumbedarf der Geburtshilfe bereitzustellen. Weiterhin werden die strukturellen Unterschiede zwischen den Angebotsformen und Versorgungsstufen, die ergonomischen Ansprüche, die körperlichen und psychischen Bedürfnisse sowie die erkundeten Wünsche der Nutzer zur Gestaltung berücksichtigt.

Ziel des Artikels ist es, mit Hilfe des EU-SILC 2005 zu untersuchen, welche Faktoren für die Armut älterer Menschen (55+), die in urbanen Regionen Österreichs (Wien, Großstädte, Regionen mit dichter Besiedelung) leben, verantwortlich sind und inwiefern sich diese Faktoren von den Armutsursachen der älteren Bevölkerung am Land unterscheiden. Armut wird einerseits als relative Armutsgefährdung (d.h. einer im Verhältnis zur Durchschnittsbevölkerung unterdurchschnittlichen Ausstattung mit Einkommen) operationalisiert, andererseits als Deprivation (d.h. als multidimensionale Benachteiligung). Die Ergebnisse auf Basis von binären logistischen Regressionen legen nahe, dass individuelle Merkmale (z.B. Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand, Haupttätigkeit etc.) ebenso Unterschiede zwischen von Armutsgefährdung und Deprivation betroffenen und nicht-betroffenen älteren Personen erklären wie Haushaltsmerkmale (z.B. Zusammensetzung des Haushalts, Rechtsverhältnis an der Wohnung etc.). Signifikante Unterschiede zwischen urbanen und ländlichen Regionen zeigen sich demgegenüber nicht. In Österreich dürfte es daher keinen ausgeprägten Großstadtfaktor zur Erklärung von Unterschieden in den aggregierten Armutsraten zwischen der ländlichen und der städtischen Bevölkerung geben. Diese dürften damit vornehmlich auf die unterschiedliche Bevölkerungsstruktur in urbanen und ländlichen Regionen zurückgehen. (Autorenabstract) / Series: Forschungsberichte des Forschungsinstituts für Altersökonomie