La aparición de la resistencia antimicrobiana representa un gran problema en la atención de salud (Lindsay, 2011), especialmente en nuestro país por lo que es importante hacerle frente mediante la vigilancia tanto a nivel regional como local (Borg et al., 2009). Para ello es necesario conocer la prevalencia de la resistencia microbiana en nuestra área geográfica y algunas características epidemiológicas de las infecciones en las que se presentan para establecer la dimensión del problema y analizar su evolución (Guirao et al., 2009). La aparición y propagación de las bacterias que producen las enzimas betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se han descrito en todo el mundo como punto crítico de urgencia debido a la alta propagación de estas cepas en diferentes tipos de infecciones, y que los estudios demuestran que se presenta mayormente en las enterobacteriáceas y confieren resistencia a las penicilinas, a todas las cefalosporinas y al aztreonam, pero no a los carbapenemes ni a las cefamicinas, además la mayoría son inhibidas por el ácido clavulánico. Por ello las BLEE son un problema de salud pública con proporciones alarmantes de prevalencia en Latinoamérica que alcanza tasas preocupantes en Colombia, Guatemala, Perú, México, Venezuela, Ecuador, Argentina, Chile, Panamá y Brasil (Winokur et al., 2001; Máttar y Martínez, 2007). En el Perú no se cuenta con suficiente información de la real prevalencia de la resistencia antimicrobiana mediada por BLEE en enterobacteriáceas debido a la falta de estudios y a la dificultad técnica para su detección (Lezameta et al., 2010). (...) Por la problemática antes explicada y siendo los antibióticos betalactámicos las drogas más utilizadas para el tratamiento de infecciones bacterianas tanto a nivel ambulatorio como a nivel hospitalario, es que se planteó el presente estudio orientado a determinar la prevalencia de enterobacteriáceas productoras de BLEE en la Clínica Good Hope durante el periodo Marzo – Agosto del 2012, a fin de generar conocimientos sobre la magnitud y distribución de este tipo de bacterias resistentes y contribuir en la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos.

En este trabajo de tesis presentamos una estrategia para identificar las características transversales utilizando el Léxico Extendido del Lenguaje (LEL). La estrategia identifica características transversales en una forma similar a la que son identificados en los requerimientos. Sin embargo, mientras las técnicas tradicionales se basan en las acciones, la estrategia propuesta se basa en estados (aunque también utiliza sustantivos y acciones). Debido a que la construcción del LEL se realiza tempranamente en el proceso de desarrollo del software, la estrategia propuesta detecta características transversales tan temprano como es posible y esto redunda en beneficios al evitar el retrabajo que pudiera ocasionar la detección a mitad del desarrollo. El lenguaje que utiliza para representar el conocimiento de la aplicación (LEL) posee buena expresividad, pero por sobre todo, utiliza el lenguaje conversacional sin utilizar ningún tipo de formalismo, lo cual redunda en beneficios para ser utilizado por todas las personas que participan del desarrollo de software. En esta tesis se muestra tanto la aplicabilidad como la efectividad de la estrategia propuesta. La aplicabilidad se ilustra a través de 3 ejemplos del mundo real. Se describe una pequeña aplicación bancaria que se utiliza para ejemplificar la estrategia y su aplicación. También se describen dos casos de estudios sobre aplicaciones de mediana magnitud. Ambos casos de estudios están basados en aplicaciones reales. Uno de ellos es una aplicación de control antievasión de impuestos y la otra es un portal web que publica noticias. Además, la presente tesis también describe un experimento que se llevó a cabo con el fin de mostrar la efectividad de la estrategia. El experimento fue planteado suficientemente realista y con una población de 20 sujetos como para obtener un muestreo de resultados suficiente. Por último, la tesis describe una herramienta que permite asistir en la aplicación de la estrategia propuesta.

Objetivo: Identificar los factores de riesgo asociado a las infecciones del tracto urinario por entero bacterias productoras de betalactamasa en pacientes hospitalizados del Servicio de medicina en el Hogar Clínica San Juan de Dios, Lima, en el periodo comprendido entre Enero a Octubre del 2015 Material y métodos: Se utilizó un diseño analítico, observacional, de casos y control. La población estuvo formada por todo paciente hospitalizado en el HCSJD que tuvo registro de cultivo de Escherichia coli y Klebsiella neumoniae durante el período enero a octubre 2015. Pues bien, se estudiaron 224 pacientes (54 casos y 170 controles); se definió como caso a todo paciente con registro de un cultivo positivo para BLEE y como control a todo paciente con ITU no BLEE. Resultados: De 224 pacientes en el estudio, presento mayor frecuencia la producción de ITU por E, coli (74,1% de los casos). Siendo el sexo femenino y los > de 65 años los de mayor casuística, sin significación estadística.se obtuvo en el análisis multivariado que el uso de antibiótico previo (OR=3,095; IC95%=[1,419-6,750], p=0,003), la presencia de ITU previa (OR=3,395; IC95%=[1,781-6,479], p=0,000 ), el uso de cateterismo urinario (OR=2,33; IC95%=[1,236-4,404], p=0,008), la comorbilidad subyacente (OR=3,856; IC95%=[1,449-10,262], p=0,004) son factores de riesgo para ITU BLEE. Siendo el uso de cefalosporinas y la presencia de enfermedad metabólica los de mayor frecuencia. Conclusiones: Se encontró una alta frecuencia de bacterias E. coli productoras de BLEE como agente etiológico siendo la comorbilidad subyacente el factor de riesgo con mayor relevancia en este estudio.

Objetivo: Determinar los factores clínicos y epidemiológicos asociados a infecciones del tracto urinario por bacterias betalactamasa de espectro extendido en pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital San José, 2014-2015. Material y métodos: Se realizó un estudio de tipo observacional, analítico, retrospectivo. La población estuvo conformada por todo paciente hospitalizado en el Hospital San José con registro de cultivo de orina positivo durante los años 2014 y 2015 con historia clínica completa pertenecientes al servicio de Hospitalización de Medicina Interna. Se estudiaron 109 pacientes de ambos sexos, con edad mayor a 18 años. Resultados: De los 109 pacientes en el estudio, solo se aisló la E.coli BLEE en 35 pacientes (32%). El sexo femenino y el rango de edad mayor o igual a 60 años fueron los de mayor frecuencia, pero sin significancia estadística. Se obtuvo en el análisis: el uso de antibiótico previo [OR=5,689; IC 95%= 2,111-15,316, p=0,000], la ITU previa [OR=8,323; IC 95%= 2,903-23,863, p=0,000], la DM2 [OR=2,464; IC 95%= 1,082-5,614, p=0,03] son factores de riesgo para ITU de tipo BLEE. El antibiótico previo más utilizado fue la cefalosporina en los pacientes con ITU BLEE (40%). Conclusiones: Se encontró como única bacteria BLEE a la E.coli, siendo la ITU previa el factor de riesgo más relevante en este estudio, seguido por el antibiótico previo y DM2.

Introducción: El aumento progresivo de las tasas de resistencia en bacterias uropatógenas, así como su propagación se ha convertido en un gran problema a nivel mundial, cobrando mayor importancia la diseminación de aislamientos resistentes productores de ß-lactamasas de espectro extendido, por lo que son útiles la caracterización molecular de plásmidos y otros elementos genéticos de las bacterias para establecer la relación genética que existe entre ellas y tener datos epidemiológicos relevantes que nos puedan sugerir la dirección de propagación de este tipo de resistencia. Objetivo: Describir los perfiles plasmídicos en aislamientos de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras de ß-lactamasas de espectro extendido recuperados de urocultivos en el servicio de Microbiología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Diseño: Estudio descriptivo, observacional de corte transversal. Institución: Centro de Investigación de Bioquímica y Nutrición CIBN-UNMSM; Instituto Nacional de Salud del Niño Participantes: Aislamientos de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae durante Noviembre y Diciembre del 2012 en el servicio de Microbiología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Intervenciones: Extracción de ADN plasmídico de E. coli y de K. pneumoniae, detección de perfiles plasmídicos mediante electroforesis en gel de agarosa al 0.8% y tinción con bromuro de etidio. Principales medidas de resultados: Análisis de los patrones de huella de los perfiles plasmídicos obtenidos usando el programa NTSYSpc 2.1 y el algoritmo de agrupamiento UPGMA. Resultados. En las muestras analizadas se detectaron diferentes patrones electroforéticos obteniéndose de 1 hasta 7 bandas por muestra y en total 15 bandas de distinto tamaño, las cuales variaron desde 1.5 kb hasta más de 20 kb. Teniendo en cuenta los patrones de similitud, los aislamientos estudiados se distribuyeron en diferentes agrupamientos o ramas. Conclusión: No se encontró una similitud genética marcada entre los aislamientos de origen comunitario y de origen hospitalario, por lo que no se podría establecer una relación significativa y determinar un origen común entre los mismos. / --- Background: The progressive increase in resistance rates in uropathogenic bacteria and their spread have become in a significant worldwide public health, becoming more important the spread of resistant isolates producing of extended spectrum ß-lactamases, which are useful the molecular characterization of plasmids and other genetic elements of the bacteria to establish the genetic relationship between them, to have relevant epidemiological data that we can suggest the direction of propagation of this type of resistance. Objetive: Determine the plasmid profiles in isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae producing of extended spectrum ß-lactamases recovered from urine cultures in the service of Microbiology of National Institute of Child Health (NICH). Design: Descriptive, observational cross-sectional study. Institution: Biochemestry and Nutrition Investigation Center CIBN-UNMSM; National Institute of Child Health. Participants: Isolates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae during November and December of 2012 in the service of Microbiology of National Institute of Child Health. Interventions: Extraction of plasmid DNA from E. coli and K. pneumoniae, detection of plasmid profiles by electrophoresis gel of 0.8% agarose and staining of DNA fragments was carried out using ethidium bromide and they were visualized by UV-Trans illumination, the analysis of fingerprint patterns of plasmid profiles obtained using the NTSYSpc 2.1 program and the UPGMA clustering algorithm. Results: Were detected different electrophoretic patternsin the samples, obtained from 1-7 bands per sample and a total of 15 bands of different sizes, which varied from 1.5 kb to more than 20 kb. Considering the patterns of similarity, the isolates analyzed were distributed into different clusters or branches. Conclusion: The determination of plasmid profiles proved to be a sensitive and reliable technique for the analysis of genetic diversity isolates of E. coli and K. pneumoniae from the National Institute of Child Health. Key words: Plasmid profiles, E. coli, K. pneumoniae, extended spectrum ß- lactamases.

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Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) descritas frecuentemente en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae confieren resistencia a cefalosporinas de espectro extendido y monobactámicos. En un inicio, la descripción de BLEE abarcaba en su mayoría brotes hospitalarios que frecuentemente implicaban K. pneumoniae y BLEE derivadas de SHV-1 o de TEM-1. En los últimos años se ha detectado el incremento de las BLEE de tipo CTX-M. Su difusión en bacterias de la misma o de diferente especie se ha asociado a ciertos elementos genéticos como las secuencias de inserción, transposones y plásmidos. En los últimos años, son muchos los hospitales españoles que han observado un cambio en la prevalencia de las diferentes enzimas detectadas. Por esto, en la “Red Española para la Investigación en Patología Infecciosa” (REIPI) se planteó un estudio multicéntrico que ha permitido conocer y actualizar la evolución y el tipo de BLEE en E. coli y K. pneumoniae en diferentes hospitales de España y descartar, mediante estudios moleculares, la posible expansión clonal de los microorganismos portadores de estas betalactamasas. El presente trabajo formó parte del proyecto Nº 3 (Estudio de la epidemiología clínica y molecular de enterobacterias productoras de BLEE) de la REIPI, en el cual participaron cuatro centros: el Hospital Ramón y Cajal, el Hospital Universitario Son Dureta, el Centro Nacional de Microbiología y el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Se estudiaron un total de 92 cepas de E. coli y 32 de K. pneumoniae aisladas en el primer trimestre del año 2004 en 11 hospitales españoles. La relación clonal entre las cepas se descartó mediante estudios de macrorestricción genómica con la enzima de restricción XbaI. Las BLEE se caracterizaron mediante isoelectroenfoque, PCR y secuenciación. En las cepas de E. coli se observó una gran diversidad clonal en los patrones de restricción obtenidos por PFGE, y un predominio de las betalactamasas CTX-M-14 (45,7%), CTX-M-9 (20,6%) y SHV-12 (21,7%); en cambio, en las cepas de K. pneumoniae se observó una menor diversidad clonal con un predominio de betalactamasas de tipo CTX-M (62,5%) que incluían CTX-M-1, CTX-M-9, CTX-M-14 y CTX-M-15. Se estudiaron los entornos genéticos y perfiles plasmídicos de 58 cepas de E. coli y K. pneumoniae y se determinó el grupo de incompatibilidad de los plásmidos mediante rep typing-PCR, digestión con la enzima S1, campo pulsado, Southern-blot e hibridación con sondas específicas. Se observó gran variabilidad de plásmidos que contienen genes blaBLEE asociados a diferentes entornos genéticos. Los genes bla asociados a una mayor variabilidad plasmídica fueron los blaCTX-M-9, encontrándose en plásmidos de los grupos Inc I1, HI2, FIB y K. Los genes blaSHV-12 se encontraron en plásmidos de los grupos Inc I1, FII, K y HI2. Por otro lado, blaCTX-M-14 se encontró sólo en plásmidos del grupo Inc K. Finalmente, se realizó el estudio epidemiológico mediante Multi Locus Sequence Typing (MLST) y la determinación de los grupos filogenéticos de las cepas de E. coli para determinar la posible asociación entre los diferentes ST, grupos filogenéticos y BLEE. Se observó una gran diversidad de ST, siendo los más comunes el patrón ST131 y los complejos ST10 y ST23; además, las cepas de E. coli pertenecientes al ST131 fueron portadoras de una gran variedad de betalactamasas (CTX-M-15, CTX-M-9, CTX-M-10, CTX-M-14, SHV-12 y CTX-M-1). Por lo tanto, en este estudio se observó una mayor diversidad de BLEE que en un estudio multicéntrico del año 2000, siendo estas BLEE vehiculadas por elementos genéticos como plásmidos y secuencias de inserción, ambos muy diversos dentro del grupo de cepas estudiadas. Por otro lado no se observó asociación entre los diferentes tipos de MLST, los grupos filogenéticos hallados y las BLEE que portaban las cepas de E. coli. / Extended-spectrum beta-lactamases (ESBL), described frequently in Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae confer resistance to extended spectrum cephalosporins and monobactams. ESBL are a heterogeneous group of enzymes that were initially described in hospital outbreaks of K. pneumoniae, and derivates of the SHV-1 and TEM-1 were the most common. In recent years, detection of the the CTX-M type has become more frequent. The spread of ESBL in bacteria of the same or different species has been associated with genetic elements such as insertion sequences, transposons and plasmids. The increase in the prevalence of ESBL-producing microorganisms has been reported by several authors, both in Spain and internationally. For this reason, the Spanish Network for Research on Infectious Pathology (REIPI) recognized the need for a multicenter study. Based on the findings, it was possible to identify and update the progress and the type of ESBL in E. coli and K. pneumoniae in several Spanish hospitals. Furthermore, molecular studies ruled out the possible clonal spread of ESBL-producing microorganisms. The present study was conducted as Project No. 3 (Clinical epidemiology and molecular characterization of ESBL-producing enterobacteria) of the REIPI. It involved four centers: Hospital Ramon y Cajal, Hospital Universitario Son Dureta, National Center for Microbiology and Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. A total of 92 strains of E. coli and 32 K. pneumoniae isolated from 11 Spanish hospitals in 2004 were analyzed. The clonal relationship between strains was ruled out by genomic studies comparing the XbaI-PFGE patterns. The ESBL were characterized by isoelectric focusing, PCR and sequencing. E. coli showed a high clonal diversity in the restriction patterns obtained by PFGE, and a predominance of the enzymes CTX-M-14 (45.7%), CTX-M-9 (20.6%) and SHV-12 (21.7%), whereas K. pneumoniae had a lower clonal diversity with a predominance of the enzymes CTX-M type (62.5%) involving CTX-M-1, CTX-M-9, CTXM- 14 and CTX-M-15. We then studied the genetic environments and plasmid profiles of 58 strains of E. coli and K. pneumoniae and determined the incompatibility group of plasmids by rep typing, S1 enzyme digestion, pulsed field gel electrophoresis, southern-blot and hybridization with specific probes for each incompatibility group. As a result there was a large variability of plasmids containing blaESBL genes associated with different genetic environments. The gene with the greatest plasmid variability was blaCTX-M-9, associated to Inc groups I1, HI2, FIB and K. The blaSHV-12 gene was found in plasmids of groups Inc I1, FII, K and HI2. However, blaCTX-M-14 was found only on IncK plasmids. In a third phase of the study, the National Microbiology Center in Spain performed the Multi Locus Sequence Typing (MLST) and determined the phylogenetic groups of strains of E. coli to determine the possible association between ST, phylogenetic groups and ESBL. A wide variety of MLST were detected, and the most common patterns were ST131 and ST10 and ST23 complexes. In addition, strains of E. coli ST131 carried a variety of betalactamase (CTX-M-15, CTX-M-9, CTX-M-10, CTX-M-14, SHV-12 and CTX-M-1). Regarding the phylogenetic groups, we found that ST10 and ST23 complexes were linked to phylogenetic group A, whereas the pattern ST131 was related to the virulent extraintestinal group B2. In conclusion, this study identified a greater variety of ESBL than observed in the multicenter study of 2000. These ESBL were transported by genetic elements such as plasmids and insertion sequences which were very diverse within the group of strains studied. We did not detect an association between the different types of MLST, the filogenetic groups and the ESBL-producing E. coli.

El presente estudio explora los factores de riesgo asociados a la infección del tracto urinario (ITU) por enterobacterias betalactamasa de espectro extendido (BLEE), las cuales se encuentran en un aumento considerable de su prevalencia, tornándose un serio problema, puesto que limita las posibilidades terapeúticas frente a estas. Objetivos El objetivo general fue determinar los factores de riesgo asociados a ITU por BGN BLEE comunitario en los pacientes atendidos en el HNDM, durante un período de 6 meses, en donde se exploran de forma más específica sus características clínicas, comorbilidades, exposición previa a antibiótico, el tratamiento empírico brindado en el hospital en primera instancia y el perfil de sensibilidad resultante del antibiograma. Materiales y métodos Se realizó un estudio tipo Casos y Controles, en donde se revisaron 186 historias clínicas de pacientes ambulatorios, siendo 62 casos y 124 controles, para el cual se utilizó un intervalo de confianza del 95%, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión, siendo admitidos dentro del estudio los pacientes que ingresan al HNDMM con sintomatología y que posteriormente se encuentra en el urocultivo BGN BLEE, en el caso de los casos y NO BLEE, en el caso de los controles. Todos los pacientes fueron atendidos en el HNDM dentro del intervalo de Noviembre 2015 hasta Abril 2016, es decir seis meses. Se realizaron análisis descriptivos, bivariados y de regresión logística multivariados para determinar la asociación con los criterios de inclusión con una base de datos en el 6 programa EXCEL del OFFICE 2003, el procesamiento de datos en programa SPSS (Statistical Package for de Social Sciences) versión 15.0. Los resultados fueron presentados en X  Ds, las asociaciones con OR y sus intervalos (I C) con 95% de confianza. Se consideró un p<0.05 como significativo. Resultados El 82.8% de los pacientes eran mujeres y el 17.2% restante varones. La mediana de edad para los casos fue de 60.5 años (rango: 50 - 71.5), mientras que para los controles fue de 46 años (rango: 24 – 60), observando una mayor frecuencia de individuos por encima de los 60 años en el grupo de pacientes con ITU por BGN BLEE. Se evidencia al consumo de alcohol como el hábito nocivo de mayor frecuencia, con 10.9% del total de pacientes, de los cuales el 19.1% se debía a gérmenes BLEE; seguido del consumo de tabaco (3.8%) y demás drogas recreacionales (1.3%). Cabe mencionar que el consumo de alcohol, resultó ser un factor de riesgo estadísticamente significativo, para el desarrollo de ITU por BGN BLEE (BLEE vs No BLEE; 19.1% vs 7.3%; OR 2.99 IC 1,08-8,32, p < 0.047) . Finalmente el 96.8% de los aislamientos microbiológicos fue E. coli. Al realizar el análisis del antibiograma, resalta que dentro de las E. coli BLEE, se mantiene una resistencia cruzada hacia amikacina y nitrofurantoina de valores relativamente bajos para el patrón de resistencia esperado, hallando una resistencia total del 4.4% y 11.7%, para Amikacina y Nitrofurantoina respectivamente. Conclusiones Los pacientes de sexo masculino tuvieron 4 veces y media más probabilidad de padecer una ITU BLEE, en contraposición al sexo femenino. El consumo frecuente de alcohol es un factor que incrementa en casi 3 veces el riesgo de padecer una ITU BLEE. 7 El padecer de Enfermedad Renal Crónica en nuestro estudio se encontró que incrementa el riesgo de padecer una ITU BLEE en casi 21 veces, el también padecer de Hipertrofia Benigna de Próstata incrementa en casi 8 veces este riesgo y el antecedente de ITU recurrente en casi 3 veces. El uso de Inhibidores de la Bomba de Protones o antagonistas H2 y la hospitalización reciente incrementaron el riesgo cada uno de casi 3 veces de padecer una ITU BLEE. Las bacterias BLEE y no BLEE son altamente sensibles a Amikacina y Nitrofurantoína, con 95,6% y 88,3% respectivamente.

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El software generalmente permite a diferentes tipos de usuarios interactuar con complejos sistemas de información, por eso es razonable que surjan muchos aspectos diferentes y no relacionados. Muchos de ellos son inherentes a las aplicaciones en general, tales como la persistencia, la seguridad y la privacidad; otras se relacionan al dominio específico del problema. La única manera de tratar con éstos aspectos es poder identificarlos y modularizarlos correctamente, entender los impactos y relaciones entre ellos y sus relaciones con los artefactos de diseño que los representan, independientemente de su naturaleza (funcional o no funcional). Leite propone elicitar requerimientos en dos etapas. Primero sugiere comprender el lenguaje del dominio del problema y luego comprender la dinámica de éste. Para atacar la comprensión del lenguaje del dominio desarrolló el LEL (Léxico Extendido del Lenguaje). Esta técnica resulta apropiada tanto para el Ingeniero de Requerimientos como para el experto del dominio, básicamente porque utiliza lenguaje natural comprensible por ambos. Este trabajo, enmarcado dentro de la Early Aspect community (<a href="http://www.early-aspects.net">http://www.early-aspects.net</a>), propone entender el lenguaje del problema antes de entender el problema mismo, utilizando como herramienta para capturarlo el LEL (Language Extended Lexicon), y así lograr la identificación temprana de aspectos y sus posibles encruzamientos.