京都大学 / 0048 / 新制・課程博士 / 博士(社会健康医学) / 甲第22835号 / 社医博第111号 / 新制||社医||11(附属図書館) / 京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻 / (主査)教授 佐藤 俊哉, 教授 川上 浩司, 教授 木村 剛 / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Public Health / Kyoto University / DFAM

The research literature contains a significant amount of information on the psychological health of managers, however, relatively little has been written about the psychological health of workers. There has been a long held assumption that there is little difference in the psychological health of workers and managers. This study challenges that assumption and investigates differences in psychological health that appertain to job role and job characteristics determined by job role. This study tested two related hypotheses, firstly, that 'managers have significantly better psychological health than workers'; secondly, that 'that better psychological health was largely due to the increased self esteem that comes from having a more socially desirable role'. Initial analyses of the data indicated that hypothesis 1 was upheld, but when split by sex hypothesis 1 was only upheld for females and not males; similarly hypothesis 2 was only upheld for females. This result was attributed to the influence of two variables, the 'attribution of blame' and 'need for external validation', and the different moderator and mediator roles they play for males and females. The study contradicts the assertion that the psychological health of workers and managers is similar, if not the same, and uses the differences found to explain why research in this field has often produced conflicting results. Areas of potential future research are indicated.

The research literature contains a significant amount of information on the psychological health of managers, however, relatively little has been written about the psychological health of workers. There has been a long held assumption that there is little difference in the psychological health of workers and managers. This study challenges that assumption and investigates differences in psychological health that appertain to job role and job characteristics determined by job role. This study tested two related hypotheses, firstly, that `managers have significantly better psychological health than workers¿; secondly, that `that better psychological health was largely due to the increased self esteem that comes from having a more socially desirable role¿. Initial analyses of the data indicated that hypothesis 1 was upheld, but when split by sex hypothesis 1 was only upheld for females and not males; similarly hypothesis 2 was only upheld for females. This result was attributed to the influence of two variables, the `attribution of blame¿ and `need for external validation¿, and the different moderator and mediator roles they play for males and females. The study contradicts the assertion that the psychological health of workers and managers is similar, if not the same, and uses the differences found to explain why research in this field has often produced conflicting results. Areas of potential future research are indicated.

Background: The early non-invasive discrimination of Type 2 versus Type 1 Myocardial Infarction (T2MI, T1MI) is a major unmet clinical need. We aimed to externally validate a recently derived clinical score (Neumann) combing female sex, no radiating chest pain, and high-sensitivity cardiac troponin I (hs-cTnI) concentration ≤40.8 ng/L. Methods: Patients presenting with acute chest discomfort to the emergency department were prospectively enrolled into an international multicenter diagnostic study. The final diagnoses of T2MI and T1MI were centrally adjudicated by two independent cardiologists using all information including cardiac imaging and serial measurements of hs-cTnT/I according to the fourth universal definition of MI. Model performance for T2MI diagnosis was assessed by formal tests and graphical means of discrimination and calibration. Results: Among 6684 enrolled patients, MI was the adjudicated final diagnosis in 1079 (19%) patients, of which 242 (22%) had T2MI. External validation of the Neumann Score showed a moderate discrimination (C-statistic 0.67 (95%CI 0.64–0.71)). Model calibration showed underestimation of the predicted probabilities of having T2MI for low point scores. Model extension by adding the binary variable heart rate >120/min significantly improved model performance (C-statistic 0.73 (95% CI 0.70–0.76, p < 0.001) and had good calibration. Patients with the highest score values of 3 (Neumann Score, 9.9%) and 5 (Extended Neumann Score, 3.3%) had a 53% and 91% predicted probability of T2MI, respectively. Conclusion: The Neumann Score provided moderate discrimination and suboptimal calibration. Extending the Neumann Score by adding heart rate >120/min improved the model’s performance.

Yes / Objectives: To develop a logistic regression model to predict the risk of sepsis following emergency medical admission using the patient’s first, routinely collected, electronically recorded vital signs and blood test results and to validate this novel computer-aided risk of sepsis model, using data from another hospital. Design: Cross-sectional model development and external validation study reporting the C-statistic based on a validated optimized algorithm to identify sepsis and severe sepsis (including septic shock) from administrative hospital databases using International Classification of Diseases, 10th Edition, codes. Setting: Two acute hospitals (York Hospital - development data; Northern Lincolnshire and Goole Hospital - external validation data). Patients: Adult emergency medical admissions discharged over a 24-month period with vital signs and blood test results recorded at admission. Interventions: None. Main Results: The prevalence of sepsis and severe sepsis was lower in York Hospital (18.5% = 4,861/2,6247; 5.3% = 1,387/2,6247) than Northern Lincolnshire and Goole Hospital (25.1% = 7,773/30,996; 9.2% = 2,864/30,996). The mortality for sepsis (York Hospital: 14.5% = 704/4,861; Northern Lincolnshire and Goole Hospital: 11.6% = 899/7,773) was lower than the mortality for severe sepsis (York Hospital: 29.0% = 402/1,387; Northern Lincolnshire and Goole Hospital: 21.4% = 612/2,864). The C-statistic for computer-aided risk of sepsis in York Hospital (all sepsis 0.78; sepsis: 0.73; severe sepsis: 0.80) was similar in an external hospital setting (Northern Lincolnshire and Goole Hospital: all sepsis 0.79; sepsis: 0.70; severe sepsis: 0.81). A cutoff value of 0.2 gives reasonable performance. Conclusions: We have developed a novel, externally validated computer-aided risk of sepsis, with reasonably good performance for estimating the risk of sepsis for emergency medical admissions using the patient’s first, electronically recorded, vital signs and blood tests results. Since computer-aided risk of sepsis places no additional data collection burden on clinicians and is automated, it may now be carefully introduced and evaluated in hospitals with sufficient informatics infrastructure. / Health Foundation

Quantitative pharmacokinetic-pharmacodynamic and disease progression models are the core of the science of pharmacometrics which has been identified as one of the strategies that can make drug development more effective. To adequately develop and utilize these models one needs to carefully consider the nature of the data, choice of appropriate estimation methods, model evaluation strategies, and, most importantly, the intended use of the model. The general aim of this thesis was to investigate how the use of pharmacometric models can improve the design and analysis of clinical trials within drug development. The development of pharmacometric models for clinical assessment scales in stroke and graded severity events, in this thesis, show the benefit of describing data as close to its true nature as possible, as it increases the predictive abilities and allows for mechanistic interpretations of the models. Performance of three estimation methods implemented in the mixed-effects modeling software NONMEM; 1) Laplace, 2) SAEM, and 3) Importance sampling, applied when modeling repeated time-to-event data, was investigated. The two latter methods are to be preferred if less than approximately half of the individuals experience events. In addition, predictive performance of two validation procedures, internal and external validation, was explored, with internal validation being preferred in most cases. Model-based analysis was compared to conventional methods by the use of clinical trial simulations and the power to detect a drug effect was improved with a pharmacometric design and analysis. Throughout this thesis several examples have shown the possibility of significantly reducing sample sizes in clinical trials with a pharmacometric model-based analysis. This approach will reduce time and costs spent in the development of new drug therapies, but foremost reduce the number of healthy volunteers and patients exposed to experimental drugs.

La production de Modèles Numériques de Terrain (MNT) a subi d’importantes évolutions durant les deux dernières décennies en réponse à une demande croissante pour des besoins scientifiques et industriels. De nombreux satellites d’observation de la Terre, utilisant des capteurs tant optiques que radar, ont permis de produire des MNT couvrant la plupart de la surface terrestre. De plus, les algorithmes de traitement d’images et de nuages de points ont subi d’importants développements. Ces évolutions ont fourni des MNT à différentes échelles pour tout utilisateur. Les applications basées sur la géomorphologie ont profité de ces progrès. En effet, ces applications exploitent les formes du terrain dont le MNT constitue une donnée de base. Cette étude a pour objectif d’évaluer l’impact des paramètres de production de MNT par photogrammétrie et par InSAR sur la qualité de position et de forme de ces modèles. La qualité de position, évaluée par les producteurs de MNT, n’est pas suffisante pour évaluer la qualité des formes. Ainsi, nous avons décrit les méthodes d’évaluation de la qualité de position et de forme et la différence entre elles. Une méthode originale de validation interne, qui n’exige pas de données de référence, a été proposée. Ensuite, l’impact des paramètres de l’appariement stéréoscopique, du traitement interférométrique ainsi que du rééchantillonnage, sur l’altitude et les formes, a été évalué. Finalement, nous avons conclu sur des recommandations pour choisir correctement les paramètres de production, en particulier en photogrammétrie.Nous avons observé un impact négligeable de la plupart des paramètres sur l’altitude, à l’exception de ceux de l’InSAR. Par contre, un impact significatif existe sur les dérivées de l’altitude. L’impact des paramètres d’appariement présente une forte dépendance avec la morphologie du terrain et l’occupation du sol. Ainsi, le choix de ces paramètres doit être effectué en prenant en considération ces deux facteurs. L’effet des paramètres du traitement interférométrique se manifeste par des erreurs de déroulement de phase qui affectent principalement l’altitude et peu les dérivées. Les méthodes d’interpolation et la taille de maille présentent un impact faible sur l’altitude et important sur ses dérivées. En effet, leur valeur et leur qualité dépendent directement de la taille de maille. Le choix de cette taille doit s’effectuer selon les besoins de l’application visée. Enfin, nous avons conclu que ces paramètres sont interdépendants et peuvent avoir des effets similaires. Leur choix doit être effectué en prenant en considération à la fois l’application concernée, la morphologie du terrain et son occupation du sol afin de minimiser l’erreur des résultats finaux et des conclusions. / The production of Digital Elevation Models (DEMs) has undergone significant evolution duringthe last two decades resulting from a growing demand for scientific as well as industrial purposes.Many Earth observation satellites, using optical and radar sensors, have enabled the production ofDEMs covering most of the Earth’s surface. The algorithms of image and point cloud processing havealso undergone significant evolution. This progress has provided DEMs on different scales, which canfulfill the requirements of many users. The applications based on geomorphology have benefitted fromthis evolution. Indeed, these applications concentrate specifically on landforms for which the DEMconstitutes a basic data.The aim of this study is to assess the impact of the parameters of DEM production byphotogrammetry and InSAR on position and shape quality. The position quality, assessed by DEMproducers, is not sufficient for the evaluation of shape quality. Thus, the evaluation methods ofposition and shape quality and the difference between them are described. A novel method of internalvalidation, which does not require reference data, is proposed. Then, the impact of image matchingand interferometric processing parameters as well as resampling, on elevation and shapes, is assessed.Finally, we conclude on recommendations on how to choose the production parameters correctly,particularly for photogrammetry.We observe little impact from most of the parameters on the elevation, except InSAR parameters.On the other hand, there is a significant impact on the elevation derivatives. The impact of matchingparameters presents a strong dependence on the terrain morphology and the landcover. Therefore,these parameters have to be selected by taking into account these two factors. The effect ofinterferometric processing manifests by phase unwrapping errors that mainly affect the elevation andless the derivatives. The interpolation methods and the mesh size present a small impact on theelevation and a significant impact on the derivatives. Indeed, the value of the derivatives and theirquality depend directly on the mesh size. The selection of this size has to be made according to theforeseen application. Finally, we conclude that these parameters are interdependent and can havesimilar effects. They must be selected according to the foreseen application, the terrain morphologyand the landcover in order to minimize the error in the final results and the conclusions.

La transplantation hépatique (TH) est la seule intervention possible en cas de défaillance hépatique terminale. Une des limitations majeures à la TH est la pénurie d'organes. Pour pallier ce problème, les critères de sélection des donneurs ont été élargis avec l'utilisation de foie de donneurs dits à "critères étendus" (extended criteria donor (ECD)). Cependant, il n'existe pas de définition univoque de ces foies ECD. Un score donneur américain a donc été mis en place : le Donor Risk Index (DRI), pour qualifier ces greffons. Mais à qui doit-on donner ces greffons "limites"? En effet, une utilisation appropriée des greffons ECD pourrait réduire la pénurie d'organes. Le but de cette thèse est d'établir un nouveau système d'allocation des greffons qui permettrait à chaque greffon d'être transplanté au candidat dont la transplantation permettra le plus grand bénéfice de survie et d'évaluer l'appariement entre donneurs et receveurs en tenant compte des greffons ECD.La première étape a consisté à effectuer une validation externe du DRI ainsi que du score qui en découle : l'Eurotransplant-DRI. Toutefois la calibration et la discrimination n'étaient pas maintenus dans la base française. Un nouveau score pronostique donneur a donc été élaboré : le DRI-Optimatch, à l'aide d'un modèle de Cox donneur ajusté sur les covariables receveur. Le modèle a été validé par bootstrap avec correction de la performance par l'optimisme.La seconde étape consista à explorer l'appariement entre donneur et receveur afin d'attribuer les greffons ECD de manière optimale. Il a été tenu compte des critères donneurs et receveurs, tels qu'évalués par le DRI-Optimatch et par le MELD (Model for End-stage Liver Disease, score pronostique receveur), respectivement. La méthode de stratification séquentielle retenue s'inspire du principe de l'essai contrôlé randomisé. Nous avons alors estimé, à l'aide de rapport de risques, quel bénéfice de survie un patient donné (repéré à l'aide du MELD) pourrait avoir avec un greffon donné (repéré à l'aide du DRI-Optimatch) en le comparant avec le groupe de référence composé des patients (même MELD), éligibles à la greffe, restés sur liste dans l'attente d'un meilleur greffon (DRI-Optimatch plus petit).Dans une troisième étape, nous avons développé un système d'allocation basé sur le bénéfice de survie alliant deux grands principes dans l'allocation de greffons; l'urgence et l'utilité. Dans ce type de système, un greffon alloué est attribué au patient avec la plus grande différence entre la durée de vie post-transplantation prédite et la durée estimée sur la liste d'attente pour un donneur spécifique. Ce modèle est principalement basé sur deux modèles de Cox : un pré-greffe et un post-greffe. Dans ces deux modèles l'évènement d'intérêt étant le décès du patient, pour le modèle pré-greffe, la censure dépendante a été prise en compte. En effet, sur liste d'attente le décès est bien souvent censuré par un autre évènement : la transplantation. Une méthode dérivée de l'Inverse Probability of Censoring Weighting a été utilisée pour pondérer chaque observation. De plus, données longitudinales et données de survie ont aussi été utilisées. Un modèle "en partie conditionnel", permettant d'estimer l'effet de covariables dépendantes du temps en présence de censure dépendante, a été utilisé pour modéliser la survie pré-greffe.Après avoir développé un nouveau système d'allocation, la quatrième et dernière étape, nous a permis de l'évaluer à travers de simulation d'évènement discret ou DES : Discret Event Simulation. / Liver transplantation (LT) is the only life-saving procedure for liver failure. One of the major impediments to LT is the shortage of organs. To decrease organ shortage, donor selection criteria were expanded with the use of extended criteria donor (ECD). However, an unequivocal definition of these ECD livers was not available. To address this issue, an American Donor Risk Index (DRI) was developed to qualify those grafts. But to whom should those ECD grafts be given? Indeed, a proper use of ECD grafts could reduce organ shortage. The aim of this thesis is to establish a new graft allocation system which would allow each graft to be transplanted in the candidate whose LT will allow the greatest survival benefit; and to evaluate the matching between donors and recipients taking into account ECD grafts.The first step was the external validation of the DRI as well as the resultant Eurotransplant-DRI score. However, calibration and discrimination were not maintained on the French database. A new prognostic donor score: the DRI-Optimatch was then developed using a Cox donor model with adjustment on recipient covariates. The model was validated by bootstrapping with correction of the performance by the optimism.The second step was to explore the matching between donors and recipients in order to allocate ECD grafts optimally. Consideration should be given to the donor and recipient criteria, as assessed by the DRI-Optimatch and the Model for End-stage Liver Disease (MELD), respectively. The sequential stratification method retained is based on the randomized controlled trial principle. We then estimated, through hazard ratios, the survival benefit for different categories of MELD and DRI-Optimatch compared against the group of candidates remaining on the wait list (WL) and waiting for a transplant with a graft of better quality (lower DRI-Optimatch).In the third step, we have developed an allocation system based on survival benefit combining the two main principles in graft allocation; urgency and utility. In this system, a graft is allocated to the patient with the greatest difference between the predicted post-transplant life and the estimated waiting time for a specific donor. This model is mainly based on two Cox models: pre-LT and post-LT. In these two models the event of interest being the death of the patient, for the pre-graft model, the dependent censoring was taken into account. Indeed, on the WL, death is often censored by another event: transplantation. A method derived from Inverse Probability of Censoring Weighting was used to weight each observation. In addition, longitudinal data and survival data were also used. A partly conditional model, to estimate the effect of time-dependent covariates in the presence of dependent censoring, was therefore used for the pre-LT model.After developing a new allocation system, the fourth and final step was to evaluate it through Discrete Event Simulation (DES).

Introduction: Du fait des faibles résultats enregistrés par différents systèmes de santé dans le monde, la conférence d'Alma Ata de 1978 avait préconisé l’approche des Soins de Santé Primaires. Pour renforcer cette approche et faciliter l’accessibilité universelle aux soins, l’Initiative de Bamako fut adoptée en 1987. Cette initiative se fonde sur la participation financière des patients aux soins. L'une des conséquences est le coût financier des soins pour les bénéficiaires avec un risque d'exclusion de certains patients. Mais l’Initiative de Bamako suggère les dispositions à prendre pour éviter l'exclusion des indigents. Au Bénin, les comités de gestion des centres de santé ont la responsabilité de veiller à l'accès aux soins des indigents. Mais malgré cela, la prise en charge des indigents n’est pas effective. Les professionnels de la santé se plaignent de ne pas disposer de critères d'identification des indigents. Sur cette base, l'identification des indigents constitue la pierre angulaire de leur prise en charge. En conséquence, la mise en place d'une stratégie opérationnelle fondée sur l'identification des indigents par les personnes ressources de la communauté et soutenue par un outil quantitatif d'identification, permet une identification fiable des indigents en vue de leur prise en charge sanitaire. Méthode: Après un état des lieux de la situation des indigents dans le système de santé au Bénin, trois études ont été réalisées pour approfondir la question des indigents; • une première étude épidémiologique et qualitative de type transversal a porté sur la mise au point d'un outil quantitatif d'identification des indigents et sur l'accès aux soins de santé et le rôle des réseaux d’aide communautaires dans la prise en charge des indigents. Seize sites d’étude ont été sélectionnés de manière aléatoire sur l'ensemble du territoire. Un entretien a été réalisé avec les 1312 chefs de ménages de notre échantillon (668 indigents et 664 non indigents). Par ailleurs, 30 entretiens et 48 focus groups ont été conduits avec des professionnels de la santé, des personnes ressources, des cadres et autres membres de la société. • une deuxième étude de type longitudinal a permis le "suivi" pendant 12 mois, des 9554 membres des 1312 ménages de la première étude. L'’étude visait à comparer les étapes de l'itinéraire thérapeutique des indigents et non indigents en cas de maladie. Des entretiens ont permis de recueillir les données sur l'itinéraire thérapeutique adopté. • La troisième étude, transversale, a consisté en la validation d'un outil quantitatif d'identification des indigents, proposé sur la base des données de la première étude et à permis d'évaluer si les fonds alloués par l'Etat pourraient couvrir les besoins de santé des indigents. Quatre sites d'étude ont été sélectionnés au hasard. L'étude a porté sur les 302 chefs de ménages vivants dans ces sites, qui ont fait l'objet d'une enquête par questionnaire (outil quantitatif) par deux équipes indépendantes. Des données sur les coûts des soins ont été aussi collectées. Résultats: • Dans la 1ère étude, les entretiens et focus group montrent que pour la communauté, la pauvreté se définit en termes de difficultés pour se nourrir, se vêtir et se loger. Quant à l’indigence, elle est l’expression prononcée et extrême de l’incapacité à satisfaire les besoins vitaux (l’alimentation, l’habillement, l’habitat) avec un besoin permanent d'aide et d'assistance. La collecte de données auprès des 1312 chefs de ménages a couvert 19 variables. De ces variables, huit ont été retenues par le modèle logistique comme des déterminants de l'indigence. Ce sont: le sexe, l'âge, la capacité d'instruire ses enfants, les ressources financières, la relation avec les autres, le besoin de secours, la nature des repas et l'accompagnement des repas. Ces variables étaient assorties d'un score (pondération). La surface sous la courbe ROC est de 0,941. Comme "test diagnostique", ses caractéristiques sont: sensibilité 0,89; spécificité 0,86; valeur prédictive positive 0,53; valeur prédictive négative 0,98. Afin d'utiliser les résultats du modèle logistique comme outil quantitatif d'identification, l'application de l'équation de la logistique (seuil de 0,6) avec sa constante de - 5,74, a permis de dériver le seuil de 615 pour la somme pondérée des variables pour les coefficients logistiques (multiplication par 100). Toute personne ayant un score total inférieur ou égal à 615 sera déclaré non indigent et toute personne ayant un score total supérieur à 615 sera déclaré indigent. Un autre volet quantitatif de l'étude, basé sur les déclarations des chefs de ménage, a montré que les indigents ont une faible accessibilité financière permanente aux soins et services de santé (seulement 9% chez les indigents contre 46% chez les non indigents). Cependant, la capacité à payer des chefs de ménages a atteint 87% pour les non indigents et 81% pour les indigents (P<0,01). Ce niveau de capacité à payer a été possible grâce à l'intervention des réseaux d'aide communautaires pour 25% des chefs de ménage, la préférence étant donnée aux indigents. De façon générale les aides ne couvrent qu'une faible proportion des indigents. • Les résultats de la 2ème étude indiquent que, pour les membres des ménages qui ont été malades et enregistrés par les équipes de suivi, au 1er recours les indigents utilisent moins les centres de santé que les non indigents (20 % versus 26,3 %; P<0,001). Mais l'automédication moderne et traditionnelle sont les recours les plus utilisés tant par la majorité des indigents (66,4 %) que la majorité des non indigents (63,9 %). Quel que soit le type de 1er recours utilisé, il n'existe pas de différence statistiquement significative entre la satisfaction thérapeutique des indigents et des non indigents. Les malades non satisfaits au 1er recours sont surtout ceux qui ont utilisé l'automédication traditionnelle et moderne. Malgré cela, au 2ème recours l'automédication moderne et traditionnelle restent encore les recours privilégiés et ces choix sont semblables chez indigents et non indigents. • Les résultats de la troisième étude ont porté sur la validation externe de l'outil quantitatif d'identification des indigents résultant des données de la première étude. Du point de vue de la performance, l'outil quantitatif utilisé par la première équipe donnait des résultats très satisfaisants (surface sous la courbe ROC: 0,953; sensibilité 89,1%, spécificité 87,1%, valeur prédictive positive 55,4 %, valeur prédictive négative 97,8 %). Pour la deuxième équipe, les résultats étaient: surface sous la courbe ROC 0,952; sensibilité 87,0%; spécificité 87,9%, valeur prédictive positive 56,3 %, valeur prédictive négative 97,4 %. En termes de reproductibilité, le coefficient kappa de 0,73 indique une bonne concordance de classification entre les deux équipes. Ces résultats font conclure à une bonne stabilité et validité de l'outil d'identification des indigents. Mais son utilisation doit s'accompagner d'un contrôle administratif et social pour éviter les détournements et tendances au clientélisme. L'utilisation de l'outil quantitatif permet de constater qu'il existerait un gap de 674.954.526 FCFA par rapport aux fonds prévus par l'Etat béninois en 2004 pour prendre en charge les indigents. Un effort supplémentaire de l'Etat et la contribution des communes et centres de santé permettraient de combler ce gap. • La comparaison des aspects opérationnels de l'approche participative d'identification des indigents par les personnes ressources à ceux de l'approche basée sur l'outil quantitatif d'identification, permet de faire l'option de l'identification des indigents par les personnes ressources. L'outil quantitatif d'identification pourrait servir dans des conditions spécifiques entre deux sessions d'actualisation des listes d'indigents par les personnes ressources. Conclusion: Il ressort du présent travail que, le caractère multidimensionnel du concept de pauvreté est largement partagé dans la littérature internationale et on s'accorde sur les caractéristiques spécifiques de l'indigence, à savoir la dépendance et le besoin d'aide pour la survie quotidienne. Au sein de la communauté au Bénin, les concepts de pauvreté et d'indigence semblent aboutir à un consensus quant à leurs définitions et leurs différences. Notre travail a permis de constater que la plupart des chefs de ménages indigents, ont des difficultés financières pour accéder aux soins de santé. Les réseaux d'aide communautaires couvrent faiblement leurs besoins. Dans ce contexte, l'itinéraire thérapeutique n'est différent entre indigents et non indigents qu'au premier recours. Notre démarche a permis de dégager les déterminants de l'indigence et un outil quantitatif d'identification. Mais les aspects pratiques et consensuels découlant d'une procédure basée sur le vécu et l'expérience du terrain font du processus communautaire d'identification par les personnes ressources, la démarche la plus à même de produire les meilleurs résultats. L'outil quantitatif d'identification vient comme un soutien à ce processus/Introduction: The Ata Alma conference recommended in 1978 the Primary Health care approach as a response to the weak performances of different health systems in the world,. In 1987, the Bamako initiative was adopted to strengthen this approach and improve access to care. One of the consequences was the introduction of user fee, even arrangements were suggested to avoid the indigents’ exclusion . In Benin, the health centres management committees, who should normally ensure indigents’ access to care, have not been effective in doing that. . The analysis of this situation lead us, to the conclusion that the indigents identification process is central to ensure their access to care . As a consequence we make the hypothesis that the design of an operational strategy based on the identification of the indigents by community resource people and supported by a quantitative instrument for identification, allow for a reliable selection of the indigents. Method : After a description of the main features of the indigents situation in the health system of Benin, three studies have analysed more in depth indigent’s issues. . • The first is a transversal quantitative and qualitative survey. The objective was to design a quantitative instrument for the identification of the indigents. This study also assessed the access to health care and the supporting role of the community networks towards the indigents. Sixteen survey sites covering the whole Benin have been randomly selected. 1312 head of household (668 indigents and 664 non indigents) were interviewed. Finally 30 in-depth interviews and 48 focus groups were conducted targeting resource peoples, the managerial staff and other members of the society. • The second survey was longitudinal and permitted a 12 months «follow-up" through interviews of the 9554 members of the 1312 households of the first survey. The survey aimed to compare the stages of the indigents and non indigents care pathway in case of illness. • The third survey was transversal and consisted in the validation of the quantitative tool for the indigents’ identification designed through the first survey. It evaluated if state funds could cover the indigents’ health needs. Four sites were selected at random. The survey targeted all 302 head of household living in these sites. It was done through the application of a closed questionnaire applied by two independent teams. Data on the costs of care was also collected. Results: In the 1st survey, the interviews and focus group show that, the community defines poverty in term of difficulties to eat, to get appropriated clothes and accommodation. They defined indigence as the pronounced expression and the extreme inability to satisfy the vital needs (the food, the clothing, the habitat) without help. The data gathered from the 1312 head of households covered 19 variables. Of these variables, eight have been kept by the logistical model as determinants of the indigence. These are: the sex, age, the capacity to instruct his children, the financial resources, the relation with the other, the emergency need, the nature and the accompaniment of the meals . These variables were accompanied with a score (level-headedness). The surface under the curve ROC is 0,941. As" diagnostic test", his characteristics are: sensitivity 0,89; specificity 0,86; positive predictive value 0,53; negative predictive value 0,98. In order to use the logistical model results as quantitative tool for identification, the application of the logistics equation (cut-of-point of 0,6) with constant value of - 5,74, permitted to define the cut-of-point of 615 for the weighted sum of the variables for the logistic coefficients (multiplication by 100). All people having a total score lower or equal to 615 would be declared non indigent and all person having a total score superior to 615 would be declared indigent. Another quantitative aspect of the survey showed that the indigents permanently have a weak financial accessibility to care and health services (only 9% at the indigents against 46% at the non indigents). However, the capacity to pay of the head of household reached 87% for the non indigents and 81% for the indigents (P < 0,01). This level of capacity to pay was possible because of the intervention of the social networks for 25% of the head of household, the preference being given to the indigents. In a general way helps cover a weak proportion of those who need it. • The results of the 2nd survey indicate that the indigents use less the centres of health than the non indigents (20% versus 26,3%; P < 0,001)as a first health care unit ,. The modern and traditional self-medication is the recourses that is used by the majority of the indigents (66,4%) and the majority of the non indigents (63,9%). Whatever is the type of 1st recourse used, statistically meaningful difference doesn't exist between the therapeutic satisfaction of the indigents and non indigents. The non satisfied patients to the 1st recourse are especially those that used the traditional and modern self-medication. In spite of it, to the 2nd recourse the modern and traditional self-medication remains again the privileged recourses and these choices are similar at indigents and non indigents. • The third survey was about the external validation of the quantitative tool of identification of the indigents resulting from data of the first survey. The quantitative tool used by the first team gave very satisfactory results (surface under the curve ROC: 0,953; sensitivity 89,1%, specificity 87,1%, positive predictive value 55,4%, negative predictive value 97,8%). For the second team, the results were: surface under the curve ROC 0,952; sensitivity 87,0%; specificity 87,9%, positive predictive value 56,3%, negative predictive value 97,4%. In term of reproducibility, the kappa coefficient of 0,73 indicates a good concordance of classification between the two teams. These results enable to conclude a good stability and validity of the tool of identification of the indigents. But its use must come with an administrative and social audit to avoid corruption and clientelism. The use of the quantitative tool permits to note that a gap of 674.954.526 FCFA would exist in relation to funds planned by the Beninese state in 2004 to take in charge the indigents. A supplementary effort of the state and the contribution of the communes and centres of health would permit to fill this gap. • The comparison of the operational aspects of the participatory approach of identification of the indigents by resource people to those of the approach based on the quantitative identification tool, permits to make the option of identification of the indigents by resource people. The quantitative identification tool could serve in specific conditions between two sessions of actualization of the lists of indigents by resource people. Conclusion: It is evident from the present work that, the multi-dimensional character of the poverty concept is shared extensively in the international literature and one agrees on the specific features of the indigence, namely the dependence and the need of help for the daily survival. Within the community in Benin, the concepts of poverty and indigence seem to reach a consensus as for their definitions and their differences. Our work permitted to notice that most indigent head of household have some financial difficulties to reach the health care. The communal networks of help weakly cover their needs. In this context, the care pathway is different between indigents and non indigents only to the first recourse. It also permitted take out the determinants of the indigence and design a quantitative tool for indigent’s identification. However, the convenient and consensual process based on day-to-day experience for resource people to live with indigent, allows the best identification. The quantitative tool of identification comes as a support to this process.

Contexte : Les stratégies pharmacologiques pour traiter la schizophrénie reçoivent une attention croissante due au développement de nouvelles pharmacothérapies plus efficaces, mieux tolérées mais plus coûteuses. La schizophrénie est une maladie chronique présentant différents états spécifiques et définis par leur sévérité. Objectifs : Ce programme de recherche vise à: 1) Évaluer les facteurs associés au risque d'être dans un état spécifique de la schizophrénie, afin de construire les fonctions de risque de la modélisation du cours naturel de la schizophrénie; 2) Développer et valider un modèle de Markov avec microsimulations de Monte-Carlo, afin de simuler l'évolution naturelle des patients qui sont nouvellement diagnostiqués pour la schizophrénie, en fonction du profil individuel des facteurs de risque; 3) Estimer le coût direct de la schizophrénie (pour les soins de santé et autres non reliés aux soins de santé) dans la perspective gouvernementale et simuler l’impact clinique et économique du développement d’un traitement dans une cohorte de patients nouvellement diagnostiqués avec la schizophrénie, suivis pendant les cinq premières années post-diagnostic. Méthode : Pour le premier objectif de ce programme de recherche, un total de 14 320 patients nouvellement diagnostiqués avec la schizophrénie ont été identifiés dans les bases de données de la RAMQ et de Med-Echo. Les six états spécifiques de la schizophrénie ont été définis : le premier épisode (FE), l'état de dépendance faible (LDS), l’état de dépendance élevée (HDS), l’état stable (Stable), l’état de bien-être (Well) et l'état de décès (Death). Pour évaluer les facteurs associés au risque de se trouver dans chacun des états spécifiques de la schizophrénie, nous avons construit 4 fonctions de risque en se basant sur l'analyse de risque proportionnel de Cox pour des risques compétitifs. Pour le deuxième objectif, nous avons élaboré et validé un modèle de Markov avec microsimulations de Monte-Carlo intégrant les six états spécifiques de la schizophrénie. Dans le modèle, chaque sujet avait ses propres probabilités de transition entre les états spécifiques de la schizophrénie. Ces probabilités ont été estimées en utilisant la méthode de la fonction d'incidence cumulée. Pour le troisième objectif, nous avons utilisé le modèle de Markov développé précédemment. Ce modèle inclut les coûts directs de soins de santé, estimés en utilisant les bases de données de la Régie de l'assurance maladie du Québec et Med-Echo, et les coûts directs autres que pour les soins de santé, estimés à partir des enquêtes et publications de Statistique Canada. Résultats : Un total de 14 320 personnes nouvellement diagnostiquées avec la schizophrénie ont été identifiées dans la cohorte à l'étude. Le suivi moyen des sujets était de 4,4 (± 2,6) ans. Parmi les facteurs associés à l’évolution de la schizophrénie, on peut énumérer l’âge, le sexe, le traitement pour la schizophrénie et les comorbidités. Après une période de cinq ans, nos résultats montrent que 41% des patients seront considérés guéris, 13% seront dans un état stable et 3,4% seront décédés. Au cours des 5 premières années après le diagnostic de schizophrénie, le coût direct moyen de soins de santé et autres que les soins de santé a été estimé à 36 701 $ canadiens (CAN) (95% CI: 36 264-37 138). Le coût des soins de santé a représenté 56,2% du coût direct, le coût de l'aide sociale 34,6% et le coût associé à l’institutionnalisation dans les établissements de soins de longue durée 9,2%. Si un nouveau traitement était disponible et offrait une augmentation de 20% de l'efficacité thérapeutique, le coût direct des soins de santé et autres que les soins de santé pourrait être réduit jusqu’à 14,2%. Conclusion : Nous avons identifié des facteurs associés à l’évolution de la schizophrénie. Le modèle de Markov que nous avons développé est le premier modèle canadien intégrant des probabilités de transition ajustées pour le profil individuel des facteurs de risque, en utilisant des données réelles. Le modèle montre une bonne validité interne et externe. Nos résultats indiquent qu’un nouveau traitement pourrait éventuellement réduire les hospitalisations et le coût associé aux établissements de soins de longue durée, augmenter les chances des patients de retourner sur le marché du travail et ainsi contribuer à la réduction du coût de l'aide sociale. / Aim: Pharmacological strategies for schizophrenia have received increasing attention due to the development of new therapies more effective, better tolerated but more expensive. Schizophrenia is a chronic illness with various states of illness. Objectives: This research program aimed: 1) to evaluate the factors associated with the risk of being in a specific state of schizophrenia in order to construct the risk functions of the course of schizophrenia modeling; 2) to develop and validate a Markov model with Monte-Carlo micro-simulations in order to simulate the natural course of patients who have been newly diagnosed with schizophrenic based upon the individual risk factors profile; and 3) to estimate the direct healthcare and non-healthcare cost of schizophrenia and to simulate clinical and economic impact of developing a new treatment, in a cohort of patients newly diagnosed with schizophrenia, over the first 5 years following their diagnosis. Methods: For the first objective of this research program, a total of 14,320 newly diagnosed patients with schizophrenia were identified based on data from the RAMQ and Med-Echo databases. Six disorder states of schizophrenia were defined: first episode (FE), low dependency state (LDS), high dependency state (HDS), Stable state (Stable), Well state (Well) and Death state (Death). To evaluate factors associated to the risk of being in each disease state, we constructed 4 risk functions based on the Cox proportional hazard analysis for competing risks. For the second objective, a Markov model with Monte-Carlo microsimulations with the six specific states of schizophrenia was developed and validated. In the model, each subject had his own probabilities of transition between specific states, which were estimated based on the cumulative incidence function. For the third objected, we used the Markov model we previously developed. The model includes direct healthcare costs estimated from the Régie de l’assurance maladie du Québec and Med-Echo databases and direct non-healthcare costs estimated from the surveys and publications of Statistics Canada. Results: A total of 14,320 individuals were identified in the study cohort as newly diagnosed patients with schizophrenia. The mean follow-up of the subjects was of 4.4 (± 2.6) years. The age, the sex, the schizophrenia treatment, and having comorbidities are factors that are associated with the schizophrenia course. After a five-year period, our results show that 41% of patients will be considered as having recovered, 13% will be in stable condition and 3.4% of patients will have died. The mean direct healthcare and non-healthcare cost of schizophrenia over the first 5 years following diagnosis was estimated $36,701 Canadian (CAN) (95% CI: 36,264 to 37,138). The direct healthcare cost accounted for 56.2% of the total cost, welfare assistance for 34.6% and long term care facilities for 9.2%. On the direct healthcare cost, hospitalisation cost accounted for 64.6%, medical cost for 11.4% and drug-related cost for 24%. In the case where a new treatment with 20% increase of effectiveness will be available, the direct healthcare and non-healthcare costs can be reduced up to 14.2%. Conclusion: We have identified factors associated with the schizophrenia’s specific states, The Markov model we have developed is the first Canadian model incorporating transition probabilities adjusted for individual risk factor profiles using real-life data. The model shows a good internal and external validity. Based on the cost estimates, our results indicate that a new treatment could possibly reduce hospitalization and long-term care facility costs while potentially enabling patients to return to active employment that would in turn contribute to the reduction of the welfare assistance cost.