Introdução: Infecções relacionadas à assistência de saúde (IRAS) representam hoje um dos principais desafios da qualidade do cuidado do paciente, principalmente em pacientes submetido a transplante de células tronco e hematopoiéticas (TCTH) O banho diário com a clorexidina (CHG) degermante a 2% tem sido proposto principalmente em unidades de terapia intensivas (UTIs) para diminuir a colonização bacteriana do paciente e assim diminuir IRAS. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do banho com CHG degermante a 2% em unidade de internação de TCTH na incidência de infecção e colonização por patógenos multirresistentes e ainda avaliar seu impacto na sensibilidade das bactérias ao antisséptico. Métodos: Foi realizado um estudo quasi-experimental, com duração de 9 anos, com início em janeiro/2005 até dezembro/2013. A intervenção foi iniciada em agosto de 2009, sendo que os períodos pré e pós-intervenção tiveram duração de 4,5 anos. As taxas de IRAS, infecção por gram-negativos multirresistentes e infecção e colonização por enterococo resistente a vancomicina (VRE) foram avaliadas através de série temporal, para estudar o impacto da intervenção. As concentrações inibitórias mínimas (CIM) das bactérias para a CHG com e sem o inibidor de bomba de efluxo (CCCP) foram avaliadas nos dois períodos. Os genes de resistência a CHG foram estudados por meio da PCR e a clonalidade dos isolados por eletroforese em campo pulsátil. Resultados: Foi observada redução significativa na incidência de infecção e colonização de VRE na unidade no período pós-intervenção (p: 0,001). Essa taxa permaneceu estável em outras UTIs clínicas do hospital. Contudo as taxas de infecção por Gram negativos multirresistentes aumentou nos últimos anos na unidade. Não ocorreu diminuição na taxa de IRAS na unidade. As CIMs testadas de CHG aumentaram nas amostras de VRE e K. pneumoniae após o período de exposição ao antisséptico, com queda importante da CIM após o uso do CCCP, revelando ser a bomba de efluxo, um importante mecanismo de resistência à CHG. As amostras de A. baumannii e P. aeruginosa não apresentaram aumento da CIM após período de exposição à clorexidina. As bombas de efluxo Ade A, B e C estiveram presentes na maioria dos A. baumannii do grupo controle (66%). A bomba cepA foi encontrada em 67% de todas as K. pneumoniae testadas e em 44,5% das P. aeruginosas do grupo pré intervenção. Observamos uma relação positiva entre a presença da CepA nas amostras de K. pneumoniae e a resposta ao CCCP: de todas as 49 amostras CepA positivas 67,3% obtiveram redução do seu MIC em 4 diluições após adição do CCCP. A avaliação de clonalidade demonstrou padrão policlonal das amostras de VRE, K. pneumoniae e A. baumannii avaliadas. Em relação às amostras de P. aeruginosa foi observado que no período pós-intervenção ocorreu predominância de um clone com > 80% semelhança em 10 das 22 amostras avaliadas pelo dendrograma. Conclusões: O banho de clorexidina teve impacto na redução da incidência de infecção e colonização por VRE na unidade de TCTH, e não teve o mesmo impacto nas bactérias gram-negativas. Os mecanismos moleculares de resistência à clorexidina estão intimamente ligados à presença de bomba de efluxo, sendo provavelmente o principal mecanismo de resistência e tolerância das bactérias ao antisséptico / Background and objectives: Daily skin cleansing with 2% chlorhexidine gluconate (CHG) in patients in intensive care unit is associated with reduction in incidence of multiresistant microorganisms (MR). Data in Hematological Steam Cell Transplant (HSCT), however, is scarce, and studies addressing the impact of this intervention in this population are needed. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of daily bathing with CHG in reducing infection and colonization by MR (vancomycin resistance Enterococcus -VRE, P. aeruginosa, A. baumannii and K. pneumoniae) in HSCT patients and also evaluated the antiseptic susceptibility comparing pre and post intervention period. Methods: We perform a 9 year pre and post interventional study. In August 2009, was implemented daily bathing with CHG, replacing regular soap in all patients in a 12 beds HSCT ward, located in a tertiary reference hospital in Sao Paulo/Brazil. The goal of the intervention was decreasing MR prevalence in the unit. Therefore we evaluated the incidence-density (ID=cases/1000 patient days) of MR colonization and infection in periods of 4.5 years before and 4.5 years after intervention. Minimum inhibitory concentration (MIC) values were tested for CHG using Muller-Hinton agar dilution in MR strains isolated pre and post intervention period. The behavior of the strains after introduction of an efflux pump inhibitor (CCCP) was also assessed to study the importance of this resistance mechanism in relation to CHG. Statistical analyzes were performed using time-series analyses in ARIMA model, and SPSS program was used. P < 0.05 was considered statistically significant. Results: A significant reduction in infection and colonization VRE incidence was observed in post-intervention period (p 0.001). The opposite occurred with gran-negative infection and colonization rates, which had increased in recent years at the unit (p < 0.001). Rates of blood stream infection (BSI) remained stable in both periods. The VRE and K. pneumoniae strains showed two fold MIC 50 increase in in the post exposure period. However the strains of P. aeruginosa and A. baumannii had no MIC 50 increase after antiseptic exposure period. All MIC 50 strains was significant reduced after using the efflux pump inhibitor (CCCP) Conclusions: The CHG bath showed to be effective in reducing VRE infection and colonization in HSCT unit, and corroborating the literature the same impact was not taken in gram-negative bacteria. The unit microbiota has been impacted by the CHG massive use, however the increase MIC seemed not influence the efficacy of intervention in VRE cases. Molecular mechanisms of resistance to chlorhexidine are closely linked to the presence of efflux pump

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No. of bitstreams: 2 license_rdf: 23898 bytes, checksum: e363e809996cf46ada20da1accfcd9c7 (MD5) Dissertacao_AtividadeAntimicrobianaOleo.pdf: 1604013 bytes, checksum: 7c7db08fd8080039153d74703733cd7b (MD5) Previous issue date: 2012 / O óleo essencial de Piper aduncum (OEPA) e seu componente principal, o dilapiol (76,5%), foram avaliados quanto a atividade antibacteriana frente a diferentes cepas de Staphylococcus spp. ATCC e multirresistentes. Para os ensaios da atividade antibacteriana do OEPA e do dilapiol foram determinados a Concentração Mínima Inibitória (CIM) e a Concentração Bactericida Mínima (CBM), pela técnica da microdiluição e por contagem de Unidades Formadoras de Colônia (UFC), utilizando concentrações de 250, 500, 750 e 1000 μg/mL do OEPA e concentrações de 100 e 1000 μg/mL de dilapiol. O inóculo bacteriano utilizado foi ajustado a 1x104 a partir da escala 0,5 de Mc Farland. Como controle negativo foi utilizado o inóculo juntamente com Tween 20, solubilizante do óleo essencial e dilapiol, e como controle positivo, utilizou-se o cloranfenicol 0,05 mg/mL. Esses compostos foram testados frente as cepas de S. aureus ATCC 25923, S. epidermidis ATCC 12228, MRSA hospitalar, S.epidermidis e S. lentus multirresistentes de origem hospitalar. Os resultados mostraram que o OEPA apresentou a CIM90% de 500 μg/mL e a CBM de 1000 μg/mL frente a S. aureus ATCC 25923, cuja concentração de 500 μg/mL foi capaz de inibir 60% do crescimento bacteriano. Quanto à cepa MRSA, o OEPA mostrou uma inibição (10%) na concentração de 750 μg/mL, sendo a CIM90% obtida em 1000 μg/mL. Em S. epidermidis ATCC 12228, o OEPA mostrou atividade antimicrobiana, com a CIM90% em 500 μg/mL e CBM em 750 μg/mL. Para a cepa S. epidermidis multirresistente, o OEPA foi capaz de inibir somente 35% do crescimento dessa cepa na concentração de 750 μg/mL, mas obteve o valor de CIM90% em 1000 μg/mL. Quanto ao dilapiol, o composto apresentou atividade antimicrobiana contra a cepa de S. aureus ATCC 25923 na concentração de 1000 μg/mL, inibindo 100% do crescimento (CBM). Por outro lado, não apresentou efeito antimicrobiano sobre as cepas MRSA e S. lentus multirresistente. Além disso, o dilapiol inibiu somente 20% do crescimento de S. epidermidis ATCC 12228 e S. epidermidis multirresistente na concentração de 1000 μg/mL. Desta forma, os dados mostram uma moderada atividade antibacteriana do óleo essencial, sendo que o dilapiol mostrou fraca atividade antimicrobiana in vitro. / The essential oil of Piper aduncum (EPO) and its main component, the dilapiol (76.5%), were evaluated for antibacterial activity against different strains of Staphylococcus spp. ATCC and multiresistant. For testing the antibacterial activity of EPO and dilapiol were determined Minimum Inhibitory Concentration (MIC) and minimum bactericidal concentration (MBC), the technique of microdilution and by counting Colony Forming Units (CFU) using concentrations of 250, 500 , 750 and 1000 μg/ml of EPO and concentrations of 100 and 1000 μg/ml dilapiol. The bacterial inoculum used was adjusted to 1x104 range from 0.5 Mc Farland. As a negative control inoculum was used along with Tween 20, solubilising the essential oil and dilapiol, and as positive control we used the chloramphenicol 0.05 mg/mL. These compounds were tested against strains of S. aureus ATCC 25923, S. epidermidis ATCC 12228, MRSA hospital, and S.epidermidis, S. lentus multiresistant nosocomial. The results showed that the EPO showed the MIC 90% of 500 μg/mL and MBC of 1000 μg/mL against S. aureus ATCC 25923, whose concentration of 500 μg/mL was able to inhibit 60% of bacterial growth. The strain MRSA, the EPO showed a small inhibition (10%) at a concentration of 750 μg/mL, being obtained in the MIC90% 1000 μg/mL. In S. epidermidis ATCC 12228, the OEPA showed antimicrobial activity with MIC90% at 500 μg/mL and MBC at 750 μg/mL. For the strain S. epidermidis multiresistant, the PEO was able to inhibit only 35% growth of this strain at a concentration of 750 μg/mL, but the value obtained in the MIC90% 1000 mg/mL. As for dilapiol, the compound showed antimicrobial activity against a strain of S. aureus ATCC 25923 at a concentration of 1000 μg/mL, 100% growth inhibiting (CBM). On the other hand, had no antimicrobial effect on MRSA strain nor S. lentus multiresistant. Furthermore, the dilapiol inhibited only 20% of the growth of S. epidermidis ATCC 12228 and S. epidermidis multiresistant concentration of 1000 μg/mL. Thus, the data show a moderate antibacterial activity of the essential oil, and the dilapiol showed weak in vitro antimicrobial activity.

Contexto: O Acinetobacter spp. é um cocobacilo gram-negativo, considerado patógeno oportunista e de grande importância nas infecções hospitalares. Estão envolvidos em amplo espectro de infecções nosocomiais, incluindo bacteremia, meningite secundária e infecção do trato urinário, mas sua maior prevalência é como agente de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs); podendo ocasionar um agravamento do quadro clínico e o óbito desses pacientes. Considera-se como um patógeno de baixa virulência, podendo permanecer sobre a pele ou dentro do corpo humano sem causar doença. A disseminação pelas mãos dos profissionais de saúde geralmente não é detectada e quando as infecções pelo Acinetobacter tornam-se aparentes o número de pacientes colonizados é, provavelmente, muito elevado. Assim sendo, as precauções para prevenir um surto tornam-se tardias. Estudos prévios indicaram como fatores de risco para aquisição de infecção por Acinetobacter a gravidade da doença dos pacientes, uso prévio de antimicrobiano, número de dias com procedimento invasivo, tempo de permanência no hospital, contaminação ambiental. Os fatores de risco associados à mortalidade de pacientes com A. baumannii ainda não foram totalmente elucidados pela literatura, mas a idade, colonização prévia por esta bactéria, neutropenia, escore de gravidade APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) elevado, procedimentos como ventilação mecânica, terapia antimicrobiana inapropriada são apontados como alguns dos fatores relacionados. Objetivos: Caracterizar a mortalidade atribuível a infecções causadas por Acinetobacter baumannii resistente à carbapenêmicos (CRAB) em um surto no 13 Centro de Terapia Intensiva adulto de um hospital universitário. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo pareado como parte da investigação do surto de pacientes no Centro de Tratamento Intensivo (CTI) Adulto infectados com a bactéria Acinetobacter baumannii apresentando resistência à carbapenêmicos. Os pacientes foram selecionados entre 01/01/2007 a 31/07/2008 e foram considerados como casos os pacientes com cultura positiva para CRAB. Os controles foram pacientes internados no CTI no mesmo período que os casos, mas que não apresentaram infecção na qual foi isolada a presença da bactéria em questão. Os fatores avaliados como possível associação com o risco de mortalidade foram avaliados. Determinou-se a mortalidade atribuível a infecções causadas por CRAB e através da curva de sobrevivência avaliou-se essa distribuição entre casos e controles. Resultados: Foram selecionados 90 pacientes como casos e 179 pacientes pareados como controles. A média de idade, as proporções de pacientes com Escore de Chalson ³ 2, de pacientes internados não eletivamente, as reinternações e a freqüência de realização de cirurgias foram muito semelhantes entre os grupos estudados. Entre os casos, houve maior proporção de pacientes transferidos de outro hospital (P<0,001), internados em área contígua à presença de casos de colonização ou infecção por CRAB (P<0,001), de pacientes submetidos a alimentação parenteral (P<0,001); ventilação mecânica (P<0,001), cateteres urinários (P=0,031), cateteres para acesso vascular central (P=0,006) e cateteres para hemodiálise (P<0,001) comparativamente aos controles. Da mesma maneira, casos apresentaram maior freqüência de exposição prévia a antimicrobianos, comparativamente aos controles: penicilinas (P<0,001), cefalosporinas de 1ª e/ou 2ª gerações (P<0,001), carbapenêmicos (P<0,001), aminoglicosídeos (P=0,046), quinolonas (P=0,004) e 14 glicopeptídeos (P=0,001). Os casos apresentaram tempo médio de internação superior aos controles, incluindo duração total da internação (P=0,002), permanência na CTI (P<0,001) e permanência na CTI antes da infecção por CRAB (P=0,03). O escore de APACHE II por ocasião da admissão no CTI também teve média significativamente maior entre os casos comparativamente aos controles (P<0,001). Houve diferença na taxa de mortalidade bruta intra-hospitalar entre casos e controles, respectivamente, 58,9% (53/90) e 36,9% (66/179) (P=0,001). A mortalidade atribuível foi 22% (IC 95%; 8,8%-35,2%) e as curvas de sobrevivência cumulativa para casos e controles não apresentaram diferença significativa entre os grupos (P=0,207; log rank test) A análise multivariável indica que pacientes com escore de APACHE II maiores e que mais freqüentemente foram submetidos a procedimentos invasivos como ventilação mecânica, suporte nutricional (dieta parenteral) e que permaneceram um período maior no hospital estiveram mais propensos a risco de mortalidade associada à infecção por CRAB. Conclusões: Nesse estudo os fatores associados com a mortalidade e a taxa de mortalidade atribuível identificados vão ao encontro da literatura e indica que pacientes mais graves estão mais propensos a risco de morte associada à infecção por CRAB. A literatura enfatiza também a necessidade de consistentes estratégias de controle de infecção para prevenir infecções por Acinetobacter multirresistente. A investigação da mortalidade atribuível ao A. baumannii apresenta muitas limitações e ainda não é conclusiva. / Context: Acinetobacter spp. is a bacilli gram-negative considered an opportunistic pathogen and of great importance in nosocomial infections. They are involved in a wide spectrum of nosocomial infections, including bacteremia, secondary meningitis and urinary tract infection, but is prevalent as an agent of mechanical ventilatorassociated pneumonia in patients admitted to intensive care units (ICUs); this factor can lead to an increase morbidity and mortality of these patients. It is considered as a pathogen of low virulence and may remain on or within the human body without causing disease. The spread by the hands of clinical staff is often not detected and when Acinetobacter infections become apparent, the number of colonized patients is probably very high, therefore, precautions to prevent an outbreak are late. Previous studies have observed as risk factors for acquisition of Acinetobacter infection by the disease severity of patients, prior use of antimicrobials, number of days with invasive procedures, length of stay in hospital environmental contamination. Risk factors associated with mortality of patients with A. baumannii have not been fully elucidated in the literature, but showed that age, previous colonization by this bacterium, neutropenia, high severity score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), procedures such as mechanical ventilation, inappropriate antimicrobial therapy as some of the factors related to mortality. Objectives: To characterize attributable mortality to infections caused by Acinetobacter baumannii resistant to carbapenem (CRAB) in an outbreak in the adult intensive care unit of a university hospital. 16 Methods: We performed a matched retrospective cohort as part of outbreak investigation of patients in the ICU adult infected with the bacteria Acinetobacter baumannii exhibiting resistance to carbapenems. Patients were selected from 01/01/2007 to 31/07/2008 and the cases were considered patients with positive culture for CRAB. Controls were patients admitted to the ICU during the same period as cases, but showed no infection in which was isolated the presence of the bacterium in question. Factors evaluated as possible association with the risk of mortality were evaluated. Determined the attributable mortality to infections caused by CRAB and through the survival curve was evaluated this distribution between cases and controls. Results: 90 patients were selected as cases and 179 patients matched as controls. The average age, the proportions of patients with a Chalson score ³ 2 from inpatients not elective, the frequency of hospitalizations and surgeries were similar among studied groups. Among the cases, a greater proportion of patients transferred from another hospital (P <0.001), admitted in an area contiguous to the presence of cases of colonization or infection by CRAB (P <0.001) in patients undergoing parenteral nutrition (P <0.001) ; mechanical ventilation (P <0.001), urinary catheters (P = 0.031), central catheters for vascular access (P = 0.006) and catheters for hemodialysis (P <0.001) compared to controls. Likewise, cases had higher frequency of prior exposure to antimicrobials, compared with controls: penicillin (P <0.001), cephalosporins of 1st and / or 2nd generation (P <0.001), carbapenems (P <0.001), aminoglycosides (P = 0.046), quinolones (P = 0.004) and glycopeptides (P = 0.001). The cases presented mean length of stay higher than controls, including total duration of hospitalization (P = 0.002), stay in ICU (P <0.001) and stay in the ICU before 17 infection by CRAB (P = 0.03). The APACHE II score on admission to the ICU was also significantly higher average among cases compared with controls (P <0.001). There was a difference in the rate of in-hospital crude mortality among cases and controls, respectively, 58,9% (53/90) e 36,9% (66/179) (P = 0.001). The attributable mortality was 22% (95% CI 8.8% -35.2%) and cumulative survival curves for cases and controls showed no significant difference between groups (P = 0.207, log rank test) Multivariate analysis indicates that patients with APACHE II score higher and more frequently underwent invasive procedures such as mechanical ventilation, nutritional support (parenteral nutrition) and remained a longer period in hospital were more likely to risk of mortality associated with infection by CRAB. Conclusions: In this study the factors associated with mortality and the attributable mortality rate identified are in line with the literature and indicates that more severe patients are more prone to risk of mortality associated with infection by CRAB. The literature also emphasizes the need for consistent infection control strategies to prevent infection by multidrug resistant Acinetobacter. The investigation of attributable mortality to A. baumannii has many limitations and is not conclusive yet.

Introdução: O gênero Acinetobacter representa um importante patógeno relacionado a infecções hospitalares, principalmente, à pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). O aumento de isolados de Acinetobacter baumannii resistentes aos carbapenêmicos (ABRC) representa um problema mundial, pois limita drasticamente as opções terapêuticas. A produção da carbapenamase OXA-23, uma β-lactamase da classe D de Ambler, representa o principal mecanismo responsável por esta resistência em nosso país. Objetivo: O presente estudo tem como objetivo padronizar a técnica de PCR em tempo real (qPCR) para a detecção do gene blaOXA-23 diretamente de aspirados traqueais (ATs) de pacientes com suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) de unidades de tratamento intensivo (UTIs). Métodos e resultados: O DNA das amostras de ATs coletadas de pacientes em ventilação mecânica foi analisado pela técnica de qPCR, utilizando o SYBR green, para a detecção do gene blaOXA-23. Dentre os 20 ATs analisados, ABRC foi isolado em 10, A. baumannii sensível aos carbapemêmicos (ABSC) em 3 e 7 foram negativos na culura bacteriológica. O gene blaOXA-23 foi detectado tanto na colônia quanto no AT em 8 das 10 amostras de ABRC. Em uma amostra não houve detecção do gene por qPCR em nenhum dos materiais e em outra amostra houve detecção só no AT. Dos ABSC, em duas amostras não houve detecção do gene na colônia e no AT enquanto que em uma amostra o gene foi detectado somente no AT. Em nenhuma das amostras de ATs negativas na cultura foi detectado o gene. Conclusão: O estudo sugere que a técnica qPCR pode ser aplicada para a detecção do gene blaoxa-23 diretamente de amostras de AT, reduzindo assim, o tempo para o início de uma terpia antimicrobiana adequada e melhorando, consequentemente, o desfecho clínico deste pacientes. / Background: The genus Acinetobacter is an important pathogen associated with nosocomial infections mainly ventilator-associated pneumonia (VAP). The increasing of carbapenemresistant Acinetobacter baumannii (CRAB) isolates is a worldwide concern since it limits drastically the range of therapeutic alternatives. The OXA-23 producing, a carbapenemhydrolysing class D β-lactamase, is the major mechanism responsible for CRAB in our country. Objective: The study objective is to develop a real time PCR (qPCR) to detect the Acinetobacter baumannii blaOXA-23 gene directly in endotracheal aspirate (ETA) of patients under mechanical ventilation, with suspected ventilator-associated pneumonia (VAP). Methods and Results: DNA extracted from ETA samples from patients under mechanical ventilation was analyzed by qPCR, using SYBR green, for the presence of blaOXA-23 gene. Among the 20 ETAs examined, CRAB isolates were recovered in 10 quantitative cultures; carbapenem-susceptible A. baumannii (CSAB) in 3 and 7 cultures were negative to A. baumanni. Of the 10 CRAB, 8 were positive for blaOXA-23 on both the colony and ETA. In one blaOXA-23 qPCR was negative in colony and directly from ETA, while the other showed a qPCR negative result in the colony and positive in the ETA. In 3 CSAB, 2 samples showed negative results in colony and ETA and one showed a blaOXA-23 positive result only from the ETA. None of the 7 negative ETAs were positive for blaOXA-23 gene in the qPCR of the ETA. Conclusion: Our study suggests that qPCR can be applied to detect the presence of blaOXA-23 gene directly from ETAs reducing the time to an earlier initiation of appropriate therapy improving, consequently, the clinical outcomes for these patients.

Contexto: O Acinetobacter spp. é um cocobacilo gram-negativo, considerado patógeno oportunista e de grande importância nas infecções hospitalares. Estão envolvidos em amplo espectro de infecções nosocomiais, incluindo bacteremia, meningite secundária e infecção do trato urinário, mas sua maior prevalência é como agente de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs); podendo ocasionar um agravamento do quadro clínico e o óbito desses pacientes. Considera-se como um patógeno de baixa virulência, podendo permanecer sobre a pele ou dentro do corpo humano sem causar doença. A disseminação pelas mãos dos profissionais de saúde geralmente não é detectada e quando as infecções pelo Acinetobacter tornam-se aparentes o número de pacientes colonizados é, provavelmente, muito elevado. Assim sendo, as precauções para prevenir um surto tornam-se tardias. Estudos prévios indicaram como fatores de risco para aquisição de infecção por Acinetobacter a gravidade da doença dos pacientes, uso prévio de antimicrobiano, número de dias com procedimento invasivo, tempo de permanência no hospital, contaminação ambiental. Os fatores de risco associados à mortalidade de pacientes com A. baumannii ainda não foram totalmente elucidados pela literatura, mas a idade, colonização prévia por esta bactéria, neutropenia, escore de gravidade APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) elevado, procedimentos como ventilação mecânica, terapia antimicrobiana inapropriada são apontados como alguns dos fatores relacionados. Objetivos: Caracterizar a mortalidade atribuível a infecções causadas por Acinetobacter baumannii resistente à carbapenêmicos (CRAB) em um surto no 13 Centro de Terapia Intensiva adulto de um hospital universitário. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo pareado como parte da investigação do surto de pacientes no Centro de Tratamento Intensivo (CTI) Adulto infectados com a bactéria Acinetobacter baumannii apresentando resistência à carbapenêmicos. Os pacientes foram selecionados entre 01/01/2007 a 31/07/2008 e foram considerados como casos os pacientes com cultura positiva para CRAB. Os controles foram pacientes internados no CTI no mesmo período que os casos, mas que não apresentaram infecção na qual foi isolada a presença da bactéria em questão. Os fatores avaliados como possível associação com o risco de mortalidade foram avaliados. Determinou-se a mortalidade atribuível a infecções causadas por CRAB e através da curva de sobrevivência avaliou-se essa distribuição entre casos e controles. Resultados: Foram selecionados 90 pacientes como casos e 179 pacientes pareados como controles. A média de idade, as proporções de pacientes com Escore de Chalson ³ 2, de pacientes internados não eletivamente, as reinternações e a freqüência de realização de cirurgias foram muito semelhantes entre os grupos estudados. Entre os casos, houve maior proporção de pacientes transferidos de outro hospital (P<0,001), internados em área contígua à presença de casos de colonização ou infecção por CRAB (P<0,001), de pacientes submetidos a alimentação parenteral (P<0,001); ventilação mecânica (P<0,001), cateteres urinários (P=0,031), cateteres para acesso vascular central (P=0,006) e cateteres para hemodiálise (P<0,001) comparativamente aos controles. Da mesma maneira, casos apresentaram maior freqüência de exposição prévia a antimicrobianos, comparativamente aos controles: penicilinas (P<0,001), cefalosporinas de 1ª e/ou 2ª gerações (P<0,001), carbapenêmicos (P<0,001), aminoglicosídeos (P=0,046), quinolonas (P=0,004) e 14 glicopeptídeos (P=0,001). Os casos apresentaram tempo médio de internação superior aos controles, incluindo duração total da internação (P=0,002), permanência na CTI (P<0,001) e permanência na CTI antes da infecção por CRAB (P=0,03). O escore de APACHE II por ocasião da admissão no CTI também teve média significativamente maior entre os casos comparativamente aos controles (P<0,001). Houve diferença na taxa de mortalidade bruta intra-hospitalar entre casos e controles, respectivamente, 58,9% (53/90) e 36,9% (66/179) (P=0,001). A mortalidade atribuível foi 22% (IC 95%; 8,8%-35,2%) e as curvas de sobrevivência cumulativa para casos e controles não apresentaram diferença significativa entre os grupos (P=0,207; log rank test) A análise multivariável indica que pacientes com escore de APACHE II maiores e que mais freqüentemente foram submetidos a procedimentos invasivos como ventilação mecânica, suporte nutricional (dieta parenteral) e que permaneceram um período maior no hospital estiveram mais propensos a risco de mortalidade associada à infecção por CRAB. Conclusões: Nesse estudo os fatores associados com a mortalidade e a taxa de mortalidade atribuível identificados vão ao encontro da literatura e indica que pacientes mais graves estão mais propensos a risco de morte associada à infecção por CRAB. A literatura enfatiza também a necessidade de consistentes estratégias de controle de infecção para prevenir infecções por Acinetobacter multirresistente. A investigação da mortalidade atribuível ao A. baumannii apresenta muitas limitações e ainda não é conclusiva. / Context: Acinetobacter spp. is a bacilli gram-negative considered an opportunistic pathogen and of great importance in nosocomial infections. They are involved in a wide spectrum of nosocomial infections, including bacteremia, secondary meningitis and urinary tract infection, but is prevalent as an agent of mechanical ventilatorassociated pneumonia in patients admitted to intensive care units (ICUs); this factor can lead to an increase morbidity and mortality of these patients. It is considered as a pathogen of low virulence and may remain on or within the human body without causing disease. The spread by the hands of clinical staff is often not detected and when Acinetobacter infections become apparent, the number of colonized patients is probably very high, therefore, precautions to prevent an outbreak are late. Previous studies have observed as risk factors for acquisition of Acinetobacter infection by the disease severity of patients, prior use of antimicrobials, number of days with invasive procedures, length of stay in hospital environmental contamination. Risk factors associated with mortality of patients with A. baumannii have not been fully elucidated in the literature, but showed that age, previous colonization by this bacterium, neutropenia, high severity score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), procedures such as mechanical ventilation, inappropriate antimicrobial therapy as some of the factors related to mortality. Objectives: To characterize attributable mortality to infections caused by Acinetobacter baumannii resistant to carbapenem (CRAB) in an outbreak in the adult intensive care unit of a university hospital. 16 Methods: We performed a matched retrospective cohort as part of outbreak investigation of patients in the ICU adult infected with the bacteria Acinetobacter baumannii exhibiting resistance to carbapenems. Patients were selected from 01/01/2007 to 31/07/2008 and the cases were considered patients with positive culture for CRAB. Controls were patients admitted to the ICU during the same period as cases, but showed no infection in which was isolated the presence of the bacterium in question. Factors evaluated as possible association with the risk of mortality were evaluated. Determined the attributable mortality to infections caused by CRAB and through the survival curve was evaluated this distribution between cases and controls. Results: 90 patients were selected as cases and 179 patients matched as controls. The average age, the proportions of patients with a Chalson score ³ 2 from inpatients not elective, the frequency of hospitalizations and surgeries were similar among studied groups. Among the cases, a greater proportion of patients transferred from another hospital (P <0.001), admitted in an area contiguous to the presence of cases of colonization or infection by CRAB (P <0.001) in patients undergoing parenteral nutrition (P <0.001) ; mechanical ventilation (P <0.001), urinary catheters (P = 0.031), central catheters for vascular access (P = 0.006) and catheters for hemodialysis (P <0.001) compared to controls. Likewise, cases had higher frequency of prior exposure to antimicrobials, compared with controls: penicillin (P <0.001), cephalosporins of 1st and / or 2nd generation (P <0.001), carbapenems (P <0.001), aminoglycosides (P = 0.046), quinolones (P = 0.004) and glycopeptides (P = 0.001). The cases presented mean length of stay higher than controls, including total duration of hospitalization (P = 0.002), stay in ICU (P <0.001) and stay in the ICU before 17 infection by CRAB (P = 0.03). The APACHE II score on admission to the ICU was also significantly higher average among cases compared with controls (P <0.001). There was a difference in the rate of in-hospital crude mortality among cases and controls, respectively, 58,9% (53/90) e 36,9% (66/179) (P = 0.001). The attributable mortality was 22% (95% CI 8.8% -35.2%) and cumulative survival curves for cases and controls showed no significant difference between groups (P = 0.207, log rank test) Multivariate analysis indicates that patients with APACHE II score higher and more frequently underwent invasive procedures such as mechanical ventilation, nutritional support (parenteral nutrition) and remained a longer period in hospital were more likely to risk of mortality associated with infection by CRAB. Conclusions: In this study the factors associated with mortality and the attributable mortality rate identified are in line with the literature and indicates that more severe patients are more prone to risk of mortality associated with infection by CRAB. The literature also emphasizes the need for consistent infection control strategies to prevent infection by multidrug resistant Acinetobacter. The investigation of attributable mortality to A. baumannii has many limitations and is not conclusive yet.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:21Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2011-07-27 / P. aeruginosa é um importante microorganismo em infecções de corrente sanguínea. O tratamento da P. aeruginosa resistente aos carbapenêmicos é um desafio, já que as drogas mais utilizadas para este fim, as polimixinas, tem uma ação inferior aos carbapenêmicos. No entanto, o uso combinado de polimixinas com carbapenêmicos tem demonstrado sinergismo em estudos in vitro. Objetivos: Avaliar a resposta ao tratamento com polimixina B versus polimixina B e imipenem em pacientes com infecção da corrente sanguínea associada a assistência à saúde, primária ou secundária, causada por Pseudomonas aeruginosa resistente aos carbapenêmicos e identificar os fatores associados à mortalidade. Métodos: Realizamos um estudo tipo coorte retrospectivo, com pacientes internados no Hospital São Paulo - UNIFESP, no período de 01 de janeiro de 2000 à 31 de dezembro de 2009. A identificação dos pacientes foi realizada através de levantamento de dados da ficha de notificação de hemoculturas com posterior revisão dos prontuários. Os pacientes foram inicialmente divididos em óbitos e sobreviventes e avaliados quanto a exposição a diversos fatores associados à letalidade hospitalar e relacionada a infecção. Foi realizada pesquisa de metalobetalactamase nas amostras de P. aeruginosa que puderam ser recuperadas, por técnica de biologia molecular. Resultados: Foram estudadas 69 infecções de corrente sanguínea por P. aeruginosa resistente aos carbapenêmicos, das quais 35 foram tratadas com monoterapia com polimixina B e 34 com terapia combinada. O óbito relacionado a infecção, definido como aquele que ocorreu nos primeiros 14 dias do diagnóstico da infecção da corrente sanguínea, foi de 42,8% nos pacientes que utilizaram monoterapia e 44,1% naqueles que utilizaram terapia combinada (p=0,917). Foram fatores associados à mortalidade durante a internação hospitalar, o uso prévio de glicopeptídeos (OR 10,71, IC 1,20-95,34, p=0,033) e o escore de Charlson no momento da internação (OR 1,9, IC 1,22-2,94, p=0,004). Foram variáveis associadas à mortalidade relacionada à infecção, a presença de choque séptico (OR 9,99, IC 1,81- 55,22, p=0,006) e uso de nutrição parenteral (OR 7,45, IC 1,23-45,24, p=0,029). Foi encontrada uma alta taxa de mortalidade. A terapia combinada não modificou a evolução dos pacientes. A mortalidade hospitalar no grupo com monoterapia foi de 77,1% entre os pacientes que receberam monoterapia e 79,4% nos que receberam terapia combinada (p=0,819). Em pacientes tratados com terapia combinada, quando analisada a presença ou não de metalobetalactamase, não houve diferença estatisticamente significativa quanto aos desfechos. Conclusões: Nesta população, foram fatores independentes para o óbito durante a internação o uso prévio de glicopeptídeos e a pontuação no score de Charlson e, para o óbito relacionado à infecção, a presença de choque séptico e o uso de nutrição parenteral. A presença de metalo-beta-lactamase não influiu no desfecho. / Pseudomonas aeruginosa is an important pathogen causing nosocomial bloodstream infections. The treatment of carbapenem-resistant P. aeruginosa is a challenge as the drugs used for this purpose, the polymyxins, have lower activity compared with carbapenems. However, it has been suggested that polymyxins have the ability to make gram-negative bacteria more susceptible to other antibiotics. As carbapenems are considered the main drugs against P. aeruginosa, it would be interesting to demonstrate the efficacy of this combination in vivo, targeting a more effective therapy. Objectives: To evaluate the response of the treatment with polymyxin B versus polymyxin B and carbapenem in patients with nosocomial bloodstream infection caused by carbapenenresistant Pseudomonas aeruginosa and identify factors associated with mortality among those patients Methods: A retrospective cohort study was performed at Hospital São Paulo - UNIFESP, from January 1st, 2000 to December 31, 2009. The identification of patients was done through data collection from the blood cultures report. Patients were initially divided into deaths and survivors, and assessed for exposure to various factors potentially associated with in-hospital mortality and infection-related mortality. Presence of metalobetalactamase was tested trough PCR technique. Results: We studied 69 bloodstream infections caused by carbapenems-resistant P. aeruginosa. Thirthy-five were treated with polymyxin B monotherapy and 34 with combined therapy. In- hospital mortality was 77.1% and 79.4% in the monotherapy group and combined therapy group, respectively (p = 0.819). The infection-related mortality was 42.8% among patients who received monotherapy, and 44.1% in those receiving combined therapy (p = 0.917). Factors associated with mortality were previous use of glycopeptides (OR 10.71, CI95% 1.20 to 95.34, p = 0.033) and Charlson score (OR 1.9, CI95% 1, 22 to 2.94, p = 0.004). Infection-related mortality was associated with the presence of septic shock (OR 9.99, CI95% 1.81 to 55.22, p = 0.006) and parenteral nutrition (OR 7.45, CI95% 1.23 - 45.24, p = 0.029). No statistically significant difference was found between patients with MBLharboring and non-MBL-harboring strains treated with combined therapy. Conclusions: No difference was found between the monotherapy and combined therapy group regarding mortality. Independent factors related to in- hospital mortality were prior use of glycopeptides and the Charlson score. Presence of septic shock and use of parenteral nutrition were independently associated with infection-related mortality. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Introdução: Infecções relacionadas à assistência de saúde (IRAS) representam hoje um dos principais desafios da qualidade do cuidado do paciente, principalmente em pacientes submetido a transplante de células tronco e hematopoiéticas (TCTH) O banho diário com a clorexidina (CHG) degermante a 2% tem sido proposto principalmente em unidades de terapia intensivas (UTIs) para diminuir a colonização bacteriana do paciente e assim diminuir IRAS. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do banho com CHG degermante a 2% em unidade de internação de TCTH na incidência de infecção e colonização por patógenos multirresistentes e ainda avaliar seu impacto na sensibilidade das bactérias ao antisséptico. Métodos: Foi realizado um estudo quasi-experimental, com duração de 9 anos, com início em janeiro/2005 até dezembro/2013. A intervenção foi iniciada em agosto de 2009, sendo que os períodos pré e pós-intervenção tiveram duração de 4,5 anos. As taxas de IRAS, infecção por gram-negativos multirresistentes e infecção e colonização por enterococo resistente a vancomicina (VRE) foram avaliadas através de série temporal, para estudar o impacto da intervenção. As concentrações inibitórias mínimas (CIM) das bactérias para a CHG com e sem o inibidor de bomba de efluxo (CCCP) foram avaliadas nos dois períodos. Os genes de resistência a CHG foram estudados por meio da PCR e a clonalidade dos isolados por eletroforese em campo pulsátil. Resultados: Foi observada redução significativa na incidência de infecção e colonização de VRE na unidade no período pós-intervenção (p: 0,001). Essa taxa permaneceu estável em outras UTIs clínicas do hospital. Contudo as taxas de infecção por Gram negativos multirresistentes aumentou nos últimos anos na unidade. Não ocorreu diminuição na taxa de IRAS na unidade. As CIMs testadas de CHG aumentaram nas amostras de VRE e K. pneumoniae após o período de exposição ao antisséptico, com queda importante da CIM após o uso do CCCP, revelando ser a bomba de efluxo, um importante mecanismo de resistência à CHG. As amostras de A. baumannii e P. aeruginosa não apresentaram aumento da CIM após período de exposição à clorexidina. As bombas de efluxo Ade A, B e C estiveram presentes na maioria dos A. baumannii do grupo controle (66%). A bomba cepA foi encontrada em 67% de todas as K. pneumoniae testadas e em 44,5% das P. aeruginosas do grupo pré intervenção. Observamos uma relação positiva entre a presença da CepA nas amostras de K. pneumoniae e a resposta ao CCCP: de todas as 49 amostras CepA positivas 67,3% obtiveram redução do seu MIC em 4 diluições após adição do CCCP. A avaliação de clonalidade demonstrou padrão policlonal das amostras de VRE, K. pneumoniae e A. baumannii avaliadas. Em relação às amostras de P. aeruginosa foi observado que no período pós-intervenção ocorreu predominância de um clone com > 80% semelhança em 10 das 22 amostras avaliadas pelo dendrograma. Conclusões: O banho de clorexidina teve impacto na redução da incidência de infecção e colonização por VRE na unidade de TCTH, e não teve o mesmo impacto nas bactérias gram-negativas. Os mecanismos moleculares de resistência à clorexidina estão intimamente ligados à presença de bomba de efluxo, sendo provavelmente o principal mecanismo de resistência e tolerância das bactérias ao antisséptico / Background and objectives: Daily skin cleansing with 2% chlorhexidine gluconate (CHG) in patients in intensive care unit is associated with reduction in incidence of multiresistant microorganisms (MR). Data in Hematological Steam Cell Transplant (HSCT), however, is scarce, and studies addressing the impact of this intervention in this population are needed. The aim of this study was to evaluate the effectiveness of daily bathing with CHG in reducing infection and colonization by MR (vancomycin resistance Enterococcus -VRE, P. aeruginosa, A. baumannii and K. pneumoniae) in HSCT patients and also evaluated the antiseptic susceptibility comparing pre and post intervention period. Methods: We perform a 9 year pre and post interventional study. In August 2009, was implemented daily bathing with CHG, replacing regular soap in all patients in a 12 beds HSCT ward, located in a tertiary reference hospital in Sao Paulo/Brazil. The goal of the intervention was decreasing MR prevalence in the unit. Therefore we evaluated the incidence-density (ID=cases/1000 patient days) of MR colonization and infection in periods of 4.5 years before and 4.5 years after intervention. Minimum inhibitory concentration (MIC) values were tested for CHG using Muller-Hinton agar dilution in MR strains isolated pre and post intervention period. The behavior of the strains after introduction of an efflux pump inhibitor (CCCP) was also assessed to study the importance of this resistance mechanism in relation to CHG. Statistical analyzes were performed using time-series analyses in ARIMA model, and SPSS program was used. P < 0.05 was considered statistically significant. Results: A significant reduction in infection and colonization VRE incidence was observed in post-intervention period (p 0.001). The opposite occurred with gran-negative infection and colonization rates, which had increased in recent years at the unit (p < 0.001). Rates of blood stream infection (BSI) remained stable in both periods. The VRE and K. pneumoniae strains showed two fold MIC 50 increase in in the post exposure period. However the strains of P. aeruginosa and A. baumannii had no MIC 50 increase after antiseptic exposure period. All MIC 50 strains was significant reduced after using the efflux pump inhibitor (CCCP) Conclusions: The CHG bath showed to be effective in reducing VRE infection and colonization in HSCT unit, and corroborating the literature the same impact was not taken in gram-negative bacteria. The unit microbiota has been impacted by the CHG massive use, however the increase MIC seemed not influence the efficacy of intervention in VRE cases. Molecular mechanisms of resistance to chlorhexidine are closely linked to the presence of efflux pump

Introdução: O gênero Acinetobacter representa um importante patógeno relacionado a infecções hospitalares, principalmente, à pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). O aumento de isolados de Acinetobacter baumannii resistentes aos carbapenêmicos (ABRC) representa um problema mundial, pois limita drasticamente as opções terapêuticas. A produção da carbapenamase OXA-23, uma β-lactamase da classe D de Ambler, representa o principal mecanismo responsável por esta resistência em nosso país. Objetivo: O presente estudo tem como objetivo padronizar a técnica de PCR em tempo real (qPCR) para a detecção do gene blaOXA-23 diretamente de aspirados traqueais (ATs) de pacientes com suspeita de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) de unidades de tratamento intensivo (UTIs). Métodos e resultados: O DNA das amostras de ATs coletadas de pacientes em ventilação mecânica foi analisado pela técnica de qPCR, utilizando o SYBR green, para a detecção do gene blaOXA-23. Dentre os 20 ATs analisados, ABRC foi isolado em 10, A. baumannii sensível aos carbapemêmicos (ABSC) em 3 e 7 foram negativos na culura bacteriológica. O gene blaOXA-23 foi detectado tanto na colônia quanto no AT em 8 das 10 amostras de ABRC. Em uma amostra não houve detecção do gene por qPCR em nenhum dos materiais e em outra amostra houve detecção só no AT. Dos ABSC, em duas amostras não houve detecção do gene na colônia e no AT enquanto que em uma amostra o gene foi detectado somente no AT. Em nenhuma das amostras de ATs negativas na cultura foi detectado o gene. Conclusão: O estudo sugere que a técnica qPCR pode ser aplicada para a detecção do gene blaoxa-23 diretamente de amostras de AT, reduzindo assim, o tempo para o início de uma terpia antimicrobiana adequada e melhorando, consequentemente, o desfecho clínico deste pacientes. / Background: The genus Acinetobacter is an important pathogen associated with nosocomial infections mainly ventilator-associated pneumonia (VAP). The increasing of carbapenemresistant Acinetobacter baumannii (CRAB) isolates is a worldwide concern since it limits drastically the range of therapeutic alternatives. The OXA-23 producing, a carbapenemhydrolysing class D β-lactamase, is the major mechanism responsible for CRAB in our country. Objective: The study objective is to develop a real time PCR (qPCR) to detect the Acinetobacter baumannii blaOXA-23 gene directly in endotracheal aspirate (ETA) of patients under mechanical ventilation, with suspected ventilator-associated pneumonia (VAP). Methods and Results: DNA extracted from ETA samples from patients under mechanical ventilation was analyzed by qPCR, using SYBR green, for the presence of blaOXA-23 gene. Among the 20 ETAs examined, CRAB isolates were recovered in 10 quantitative cultures; carbapenem-susceptible A. baumannii (CSAB) in 3 and 7 cultures were negative to A. baumanni. Of the 10 CRAB, 8 were positive for blaOXA-23 on both the colony and ETA. In one blaOXA-23 qPCR was negative in colony and directly from ETA, while the other showed a qPCR negative result in the colony and positive in the ETA. In 3 CSAB, 2 samples showed negative results in colony and ETA and one showed a blaOXA-23 positive result only from the ETA. None of the 7 negative ETAs were positive for blaOXA-23 gene in the qPCR of the ETA. Conclusion: Our study suggests that qPCR can be applied to detect the presence of blaOXA-23 gene directly from ETAs reducing the time to an earlier initiation of appropriate therapy improving, consequently, the clinical outcomes for these patients.

Contexto: O Acinetobacter spp. é um cocobacilo gram-negativo, considerado patógeno oportunista e de grande importância nas infecções hospitalares. Estão envolvidos em amplo espectro de infecções nosocomiais, incluindo bacteremia, meningite secundária e infecção do trato urinário, mas sua maior prevalência é como agente de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs); podendo ocasionar um agravamento do quadro clínico e o óbito desses pacientes. Considera-se como um patógeno de baixa virulência, podendo permanecer sobre a pele ou dentro do corpo humano sem causar doença. A disseminação pelas mãos dos profissionais de saúde geralmente não é detectada e quando as infecções pelo Acinetobacter tornam-se aparentes o número de pacientes colonizados é, provavelmente, muito elevado. Assim sendo, as precauções para prevenir um surto tornam-se tardias. Estudos prévios indicaram como fatores de risco para aquisição de infecção por Acinetobacter a gravidade da doença dos pacientes, uso prévio de antimicrobiano, número de dias com procedimento invasivo, tempo de permanência no hospital, contaminação ambiental. Os fatores de risco associados à mortalidade de pacientes com A. baumannii ainda não foram totalmente elucidados pela literatura, mas a idade, colonização prévia por esta bactéria, neutropenia, escore de gravidade APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) elevado, procedimentos como ventilação mecânica, terapia antimicrobiana inapropriada são apontados como alguns dos fatores relacionados. Objetivos: Caracterizar a mortalidade atribuível a infecções causadas por Acinetobacter baumannii resistente à carbapenêmicos (CRAB) em um surto no 13 Centro de Terapia Intensiva adulto de um hospital universitário. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo pareado como parte da investigação do surto de pacientes no Centro de Tratamento Intensivo (CTI) Adulto infectados com a bactéria Acinetobacter baumannii apresentando resistência à carbapenêmicos. Os pacientes foram selecionados entre 01/01/2007 a 31/07/2008 e foram considerados como casos os pacientes com cultura positiva para CRAB. Os controles foram pacientes internados no CTI no mesmo período que os casos, mas que não apresentaram infecção na qual foi isolada a presença da bactéria em questão. Os fatores avaliados como possível associação com o risco de mortalidade foram avaliados. Determinou-se a mortalidade atribuível a infecções causadas por CRAB e através da curva de sobrevivência avaliou-se essa distribuição entre casos e controles. Resultados: Foram selecionados 90 pacientes como casos e 179 pacientes pareados como controles. A média de idade, as proporções de pacientes com Escore de Chalson ³ 2, de pacientes internados não eletivamente, as reinternações e a freqüência de realização de cirurgias foram muito semelhantes entre os grupos estudados. Entre os casos, houve maior proporção de pacientes transferidos de outro hospital (P<0,001), internados em área contígua à presença de casos de colonização ou infecção por CRAB (P<0,001), de pacientes submetidos a alimentação parenteral (P<0,001); ventilação mecânica (P<0,001), cateteres urinários (P=0,031), cateteres para acesso vascular central (P=0,006) e cateteres para hemodiálise (P<0,001) comparativamente aos controles. Da mesma maneira, casos apresentaram maior freqüência de exposição prévia a antimicrobianos, comparativamente aos controles: penicilinas (P<0,001), cefalosporinas de 1ª e/ou 2ª gerações (P<0,001), carbapenêmicos (P<0,001), aminoglicosídeos (P=0,046), quinolonas (P=0,004) e 14 glicopeptídeos (P=0,001). Os casos apresentaram tempo médio de internação superior aos controles, incluindo duração total da internação (P=0,002), permanência na CTI (P<0,001) e permanência na CTI antes da infecção por CRAB (P=0,03). O escore de APACHE II por ocasião da admissão no CTI também teve média significativamente maior entre os casos comparativamente aos controles (P<0,001). Houve diferença na taxa de mortalidade bruta intra-hospitalar entre casos e controles, respectivamente, 58,9% (53/90) e 36,9% (66/179) (P=0,001). A mortalidade atribuível foi 22% (IC 95%; 8,8%-35,2%) e as curvas de sobrevivência cumulativa para casos e controles não apresentaram diferença significativa entre os grupos (P=0,207; log rank test) A análise multivariável indica que pacientes com escore de APACHE II maiores e que mais freqüentemente foram submetidos a procedimentos invasivos como ventilação mecânica, suporte nutricional (dieta parenteral) e que permaneceram um período maior no hospital estiveram mais propensos a risco de mortalidade associada à infecção por CRAB. Conclusões: Nesse estudo os fatores associados com a mortalidade e a taxa de mortalidade atribuível identificados vão ao encontro da literatura e indica que pacientes mais graves estão mais propensos a risco de morte associada à infecção por CRAB. A literatura enfatiza também a necessidade de consistentes estratégias de controle de infecção para prevenir infecções por Acinetobacter multirresistente. A investigação da mortalidade atribuível ao A. baumannii apresenta muitas limitações e ainda não é conclusiva. / Context: Acinetobacter spp. is a bacilli gram-negative considered an opportunistic pathogen and of great importance in nosocomial infections. They are involved in a wide spectrum of nosocomial infections, including bacteremia, secondary meningitis and urinary tract infection, but is prevalent as an agent of mechanical ventilatorassociated pneumonia in patients admitted to intensive care units (ICUs); this factor can lead to an increase morbidity and mortality of these patients. It is considered as a pathogen of low virulence and may remain on or within the human body without causing disease. The spread by the hands of clinical staff is often not detected and when Acinetobacter infections become apparent, the number of colonized patients is probably very high, therefore, precautions to prevent an outbreak are late. Previous studies have observed as risk factors for acquisition of Acinetobacter infection by the disease severity of patients, prior use of antimicrobials, number of days with invasive procedures, length of stay in hospital environmental contamination. Risk factors associated with mortality of patients with A. baumannii have not been fully elucidated in the literature, but showed that age, previous colonization by this bacterium, neutropenia, high severity score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), procedures such as mechanical ventilation, inappropriate antimicrobial therapy as some of the factors related to mortality. Objectives: To characterize attributable mortality to infections caused by Acinetobacter baumannii resistant to carbapenem (CRAB) in an outbreak in the adult intensive care unit of a university hospital. 16 Methods: We performed a matched retrospective cohort as part of outbreak investigation of patients in the ICU adult infected with the bacteria Acinetobacter baumannii exhibiting resistance to carbapenems. Patients were selected from 01/01/2007 to 31/07/2008 and the cases were considered patients with positive culture for CRAB. Controls were patients admitted to the ICU during the same period as cases, but showed no infection in which was isolated the presence of the bacterium in question. Factors evaluated as possible association with the risk of mortality were evaluated. Determined the attributable mortality to infections caused by CRAB and through the survival curve was evaluated this distribution between cases and controls. Results: 90 patients were selected as cases and 179 patients matched as controls. The average age, the proportions of patients with a Chalson score ³ 2 from inpatients not elective, the frequency of hospitalizations and surgeries were similar among studied groups. Among the cases, a greater proportion of patients transferred from another hospital (P <0.001), admitted in an area contiguous to the presence of cases of colonization or infection by CRAB (P <0.001) in patients undergoing parenteral nutrition (P <0.001) ; mechanical ventilation (P <0.001), urinary catheters (P = 0.031), central catheters for vascular access (P = 0.006) and catheters for hemodialysis (P <0.001) compared to controls. Likewise, cases had higher frequency of prior exposure to antimicrobials, compared with controls: penicillin (P <0.001), cephalosporins of 1st and / or 2nd generation (P <0.001), carbapenems (P <0.001), aminoglycosides (P = 0.046), quinolones (P = 0.004) and glycopeptides (P = 0.001). The cases presented mean length of stay higher than controls, including total duration of hospitalization (P = 0.002), stay in ICU (P <0.001) and stay in the ICU before 17 infection by CRAB (P = 0.03). The APACHE II score on admission to the ICU was also significantly higher average among cases compared with controls (P <0.001). There was a difference in the rate of in-hospital crude mortality among cases and controls, respectively, 58,9% (53/90) e 36,9% (66/179) (P = 0.001). The attributable mortality was 22% (95% CI 8.8% -35.2%) and cumulative survival curves for cases and controls showed no significant difference between groups (P = 0.207, log rank test) Multivariate analysis indicates that patients with APACHE II score higher and more frequently underwent invasive procedures such as mechanical ventilation, nutritional support (parenteral nutrition) and remained a longer period in hospital were more likely to risk of mortality associated with infection by CRAB. Conclusions: In this study the factors associated with mortality and the attributable mortality rate identified are in line with the literature and indicates that more severe patients are more prone to risk of mortality associated with infection by CRAB. The literature also emphasizes the need for consistent infection control strategies to prevent infection by multidrug resistant Acinetobacter. The investigation of attributable mortality to A. baumannii has many limitations and is not conclusive yet.

INTRODUÇÃO: Nas últimas três décadas E. aerogenes e E. cloacae vem sendo reportado como importante patógeno de infecção relacionada a assistência à saúde e vem cada vez mais apresentando resistência a vários antibióticos incluindo os carbapenêmicos. Poucos estudos, entretanto, avaliaram os mecanismos de resistência aos carbapenêmicos em espécies de Enterobacter no Mundo e no Brasil. OBJETIVO: Avaliar a presença de genes codificadores de carbapenemases, genes de ?- lactamases de espectro estendido e de bomba de fluxo AcrAB-TolC e alteração de proteínas de membrana externa de 44 isolados de E. aerogenes e 8 isolados de E. cloacae resistentes aos carbapenêmicos de 03 hospitais brasileiros. MATERIAL E MÉTODOS: Para determinar a Concentração Inibitória Mínima (CIM), foi realizado o teste de microdiluição em caldo, com os antibióticos: Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Cefepima, Tigeciclina e Polimixina B e para Fosfomicina foi realizado o teste de diluição em ágar, segundo CLSI. Foi realizado PCR para identificar os genes codificadores de Serino Beta-lactamase da Classe A de Ambler (blaKPC, blaIMI e blaGES), de Metalo-beta-lactamase da Classe B de Ambler (bla IMP, blaVIM, blaGIM, blaSIM, blaSPM e blaNDM), de Oxacilinases da Classe D de Ambler (bla OXA-48), as ESBL (blaTEM, blaCTX e blaSHV) e da bomba de efluxo AcrAB-TolC. A tipagem molecular foi feita pela técnica de PFGE, as proteínas de membrana externa pelo método de SDS-PAGE e a atividade da bomba de efluxo por meio da determinação da CIM dos carbapenêmicos com e sem inibidor Carbonyl cyanide mchlorophenylhydrazone (CCCP). RESULTADOS: No período de 2005 a 2011, foram analisados, 130 isolados de Enterobacter spp, 105 (80,8%) dos isolados foram identificados como Enterobacter aerogenes, destes 44 (41,9%) apresentaram resistência ao Imipenem, Ertapenem ou Meropenem e 25 (19,2%) foram identificados como Enterobacter cloacae, destes 8 (32,0%) apresentaram resistência aos carbapenêmicos. Os isolados de E. aerogenes apresentaram CIMs que variaram de 2 a 128ug/mL para Imipenem, 4 a 64ug/mL para Meropenem e para Ertapenem 1 a >=128 ug/mL e os isolados de E. cloacae apresentaram CIMS que variaram de 8 a 64?g/mL para Imipenem, 2 a 16ug/mL para Meropenem e 8 a 64 ug/mL para Ertapenem. Todos isolados foram sensíveis a Fosfomicina, Polimixina B e Tigeciclina. A única carbapenemase identificada foi KPC, que estava presente em ambos isolados e em todos hospitais estudados. Os 39 isolados de E. aerogenes apresentaram 5 clones diferentes, sendo o clone A predominante. Os 5 isolados de E. aerogenes do Hospital de Itapecerica da Serra pertenciam ao mesmo clone. Os 8 isolados de E. cloacae apresentaram 2 clones diferentes. E a maioria dos isolados analisados apresentarou mecanismos de resistência aos carbapenêmicos como: gene blaKPC associado com o gene blaTEM e/ou blaCTX, associado com diminuição ou ausência de proteína 35-36kDa e 39 kDa. CONCLUSÃO: Em nosso estudo foi observado alta resistência aos carbapenêmicos nos isolados de E. aerogenes e E. cloacae nos 3 hospitais estudados. Os mecanismos observados que contribuíram para a resistência aos carbapenêmicos foram: a presença de KPC, ESBL e impermeabilidade da membrana para os isolados de E. aerogenes e para os isolados de E. cloacae foi observado também como mecanismo o gene da bomba de efluxo AcrART. Para os isolados de E. aerogenes, não foi observado o gene da bomba de efluxo, mas todos isolados analisados apresentaram atividade da bomba de efluxo para os carbapenêmicos, possivelmente nos indicando a presença de outra bomba de efluxo ainda não identificada / INTRODUCTION: In the last three decades, E. aerogenes and E. cloacae have been reported as important opportunistic pathogens in humans. They have been showing an increase resistance to multiple antibiotics including carbapenem. Few studies, however, evaluated the mechanisms of resistance to carbapenem in Enterobacter species in the world and in Brazil. OBJECTIVES: To evaluate the presence of genes encoding carbapenemases, genes of beta- lactamases of extended spectrum and AcrAB TolC- efflux pump and amendment of outer membrane proteins of 44 isolates of E. aerogenes and 8 isolates of E. cloacae carbapenems resistant of 03 Brazilian hospitals. METHODS: To determine the minimum inhibitory concentration (MIC), microdilution broth test was performed for the followings antibiotics: Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Cefepima, Tigecycline and Polymyxin B and agar dilution for Fosfomycin, according to CLSI. PCR was performed to identify the genes encoding Serino Beta-lactamase Class A Ambler (blaKPC, blaIMI and blaGES) of Metallo-beta-lactamase Class B Ambler (blaIMP, blaVIM, bla GIM, blaSIM, blaSPM and blaNDM) of Oxacilinases Class D Ambler (blaOXA-48), the ESBL (blaTEM, blaSHV and blaCTX) and efflux pump AcrAB-TolC. Molecular typing was performed by PFGE, outer membrane proteins by SDS-PAGE method and the activity of the efflux pump by carbapenem´s MIC by agar diluition with and without inhibitor Carbonyl cyanide m-chlorophenylhydrazone (CCCP). RESULTS: In the period from 2005 to 2011, 130 isolates of Enterobacter spp were analyzed, 105 (80.8%) isolates were identified as Enterobacter aerogenes, of these 44 (41.9%) were resistant to Imipenem, Meropenem or Ertapenem and 25 (19.2%) were identified as Enterobacter cloacae, and 8 (32.0%) showed resistance to carbapenems. The isolated E. aerogenes presented MIC ranging from 2 to 128?g /ml for Imipenem, 4 to 64ug /ml for Meropenem and Ertapenem 1 to >= 128 mg /mL. E. cloacae isolated showed MIC ranged from 8 to 64ug / ml for Imipenem, 2 to 16ug / ml for Meropenem and 8 to 64 mg / mL to Ertapenem. All isolates were susceptible to fosfomycin, polymyxin B and tigecycline. The only carbapenemase identified was KPC, which was present in both isolated and in all hospitals studied. The 39 isolates of E. aerogenes presented five different clones, the clone A being predominant. The five isolates of E. aerogenes in the Hospital of Itapecerica da Serra belong to same clone. Eight isolates of E. cloacae showed two different clones. Most of the isolates analyzed showed resistance mechanisms to carbapenems like: blaKPC gene associated with blaTEM gene and / or blaCTX associated with a decreased or absent protein 35- 36kDa and 39 kDa. CONCLUSION: In our study, we observed high carbapenem resistance in isolates of E. aerogenes and E. cloacae in the three studied hospitals. The observed mechanisms that contributed to resistance to carbapenems were: the presence of KPC, ESBL and impermeability of the membrane in E. aerogenes and in E. cloacae isolates. E. cloacae presented also that gene of the efflux pump AcrART. Among E. aerogenes, the gene wasn´t observed, but all isolates analyzed demonstrated active efflux pump to carbapenems possibly indicating the presence of other efflux pump still unidentified