Objetivo: Comparar o desempenho de diferentes curvas de referência de crescimento fetal em gestações gemelares com insuficiência placentária grave. Método: Estudo retrospectivo envolvendo gestações gemelares (n=47), com fluxo diastólico zero ou reverso, no estudo dopplervelocimétrico da artéria umbilical de um dos fetos, e ambos os fetos vivos no momento do diagnóstico. Não foram incluídas gestações com anomalia fetal \"major\", síndrome de transfusão feto-fetal, ou de ordem maior. Em ambos os fetos (acometido, FA; e cogemelar, CG), as estimativas de peso fetal foram convertidas em escore zeta de acordo com os critérios de Hadlock, Liao e Araújo. As medidas de circunferência abdominal foram convertidas de acordo com as curvas de Hadlock, Liao, Araújo, Ong e STORK. A análise estatística foi realizada segundo modelos de equações de estimação generalizada. Resultados: A idade materna média foi 27,8 ± 7,4 anos, 24 (51%) pacientes eram primigestas, 12 (25,5%) apresentavam antecedentes clínicos significativos e 61,7% (n=29) eram monocoriônicas. A idade gestacional média no momento do diagnóstico da diástole zero ou reversa foi de 27,4 ± 4,7 semanas. A idade gestacional média do parto foi de 32,9 ± 2,9 semanas e o peso médio ao nascimento dos fetos acometidos foi de 1075 ± 469 g, e dos cogemelares, 1749 ± 544 g. No modelo investigado, foram preditores significativos do escore-zeta: sexo fetal (p < 0,001) e a interação sub-grupo (feto acometido/cogemelar) e critério (p < 0,001). As estimativas do escore zeta médio (erro padrão) para o peso fetal estimado segundo cada critério examinado foram Hadlock FA: -2.98 (0,18), CG: -1,16 (0,15), Liao FA: -2,89 (0,24), CG: -0,58 (0,19), Araújo FA: -3,05 (0,29), CG: - 0,75 (0,18). Para circunferência abdominal, Hadlock FA: -3,14 (0,26), CG: - 1,13 (0,19), Liao FA: -2,63 (0,27), CG: -0,42 (0,19), Araújo FA: -2,44 (0,22), CG: -0,71 (0,14), Ong FA: -3,36 (0,34), CG: -1,48 (0,23) e STORK FA: -2,36 (0,14), CG: -1,18 (0,10). Conclusão: Em gestações gemelares, com diástole zero ou reversa em um dos fetos, as curvas que melhor diferenciaram os fetos acometidos de seus cogemelares foram as curvas nacionais, publicadas por Liao et al. e Araújo et al / Objectives: To compare the performance of different fetal growth reference curves in twin pregnancies with severe placental insufficiency. Methods: Retrospective analysis of 47 twin pregnancies with absent or reverse end diastolic flow in the umbilical artery in one fetus, and both twins alive at diagnosis. Pregnancies with major fetal abnormality, twin-twin transfusion and higher order were not included. At each ultrasound evaluation, estimated fetal weight zeta-scores were calculated for both fetuses (abnormal Doppler, AD; co-twin, CT) according to the following criteria: Hadlock, Liao and Araújo. Abdominal circumference zeta-scores were calculated according to Hadlock, Liao, Araújo, Ong and STORK. Statistical analysis was performed with generalized estimating equation regression. Results: Mean maternal age was 27.8 ± 7.4 years, 24 (51%) women were primigravida, 12 (25.5%) had a previous clinical history and 29 (61.7%) were monochorionic. Gestational age at abnormal Doppler diagnosis was 27.4 ± 4.7 weeks. Gestational age at delivery was 32.9 ± 2.9 weeks and mean birthweight was 1075 ± 469 g for AD twin, and 1749 ± 544 g in CT group. Zeta-score values were significantly related to fetal sex (p < 0.001) and subgroup (abnormal Doppler/co-twin) versus criteria interaction (p < 0.001). Estimated fetal weight mean zeta-score (standard error) according to each criteria were: Hadlock AD: -2.98 (0.18), CT: -1.16 (0.15), Liao AD: -2.89 (0.24), CT: -0.58 (0.19), Araújo AD: -3.05 (0.29), CT: -0.75 (0.18). Values for abdominal circumference were: Hadlock AD: -3.14 (0.26), CT: -1.13 (0.19), Liao AD: -2.63 (0.27), CT: -0.42 (0.19), Araújo AD: -2.44 (0.22), CT: -0.71 (0.14), Ong AD: -3.36 (0.34), CT: -1.48 (0.23) and STORK AD: -2.36 (0.14), CT: -1.18 (0.10). Conclusion: In twin pregnancies with absent or reversed end diastolic flow in the umbilical artery of one fetus, affected fetuses and their co-twins are best differentiated by Liao et al. and Araújo et al. reference ranges

O objetivo do estudo foi avaliar os aspectos clínicos epidemiológicos, as principais complicações maternas e os resultados perinatais nas gestações gemelares. Foi realizado estudo retrospectivo com análise de gestações gemelares, com idade gestacional maior que 20 semanas e parto no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2006. Das 303 gestações gemelares, 289 apresentavam dados completos. A incidência de gestação gemelar foi de 3,3% e 96,2% naturalmente concebidas. Em relação à corionicidade, 60,5% eram dicoriônicas (DC), 30,8% monocoriônicas diamnióticas (MCDA), 6,6% monocoriônicas monoamnióticas (MCMA) e em 2,1% dos casos a corionicidade não foi determinada. A idade materna média foi de 29,1 anos e 39,4% eram nulíparas. Cerca de 30% das pacientes apresentavam patologia clínica prévia e as mais prevalentes foram: hipertensão arterial crônica (12,5%), cardiopatias (4,8%) e pneumopatias (4,5%). Complicações gestacionais foram observadas em 85,1% dos casos, sendo as principais: parto prematuro (65,7%), doença hipertensiva específica da gestação (15,6%) e rotura prematura de membranas (13,5%). Ocorreram 395 internações e tempo médio de internação de 6,1 dias. Dessas, 45,8% foram para resolução da gestação por trabalho de parto ou por indicação materno-fetal. A idade gestacional média no parto foi de 34,6 semanas, significativamente menor nas gestações monocoriônicas (MC) do que nas DC (33,5 versus 35,4 semanas, p< 0,001). A via de parto mais freqüente foi à cesárea (84,8%). Dos 578 produtos conceptuais, três eram acárdicos (0,5%), 35 natimortos (6,0%) e 540 nativivos (93,5%). A proporção de óbitos durante a internação no berçário foi de 11,5%, sendo 2,8 vezes maior nas gestações MC em relação às DC. As complicações neonatais mais freqüentes foram: prematuridade (65,7%), baixo peso ao nascer (71,8), restrição do crescimento fetal (18,7%) e as malformações (13,6%). Todos esses parâmetros apresentaram resultado significativamente piores para os recém-nascidos das gestações MC em relação às DC. No presente estudo, concluiu-se que, as gestações gemelares apresentam elevada incidência de complicações maternas, principalmente relacionadas ao parto prematuro, hipertensão arterial sistêmica e rotura prematura de membranas. O resultado perinatal adverso esteve relacionado à prematuridade, malformações e às complicações inerentes à monocorionicidade. A taxa de sobrevida nas gestações gemelares DC e MC sem malformações ou síndrome da transfusão feto-fetal é semelhante / The aims of this retrospective study were to describe clinical and epidemiological aspects of twin pregnancies delivered between January 2003 and December 2006 at the Hospital das Clínicas, São Paulo University Medical School. Maternal complications and perinatal outcome were also studied. Amongst 303 twin pregnancies delivered at a gestational age of more than 20 weeks, 289 cases had completed medical records. The incidence of twin deliveries was 3.3% and 96.2% were naturally conceived. 60.5% were dichorionic (DC), 30.8% monochorionic diamniotic (MCDA), 6.6% monochorionic monoamniotic (MCMA) and in 2.1% of cases, chorionicity was unknown. Mean maternal age was 29.1 years and 39.4% were nulliparous. About 30% of women had a prior clinical history and the most frequent conditions were: chronic hypertension (12.5%), cardiac disease (4.8%) and respiratory complications (4.5%). Pregnancy complications were observed in 85.1% of the cases, and the most common were preterm delivery (65.7%), pregnancy induced hypertension (15.6%) and premature rupture of membranes (13.5%). In this group, there were 395 hospital admissions (1.4 admissions per patient) and the average length of stay was 6.1 days (range 1 to 65 days). Of these, 45.8% were for pregnancy resolution due to labor or maternal-fetal complications. Mean gestational age at delivery was 34.6 weeks, being significantly lower in monochorionic compared to dichorionic twins (33.5 versus 35.4 weeks, p<0001). Cesarean section was the most common route of delivery (84.8%). Amongst the 578 fetuses/newborns, three were acardiac (0.5%), 35 were stillbirths (6.0%) and 540 were born alive (93.5%). Neonatal death occurred in 11.5%, and was 2.8 times higher in MC pregnancies compared to DC. The most common perinatal complications were preterm birth (65.7%), low birth weight (71.8%), fetal growth restriction (18.7%) and fetal malformations (13.6%). All these complications were significantly worse in MC compared to DC pregnancies. Twin pregnancies show high rates of maternal and perinatal complications, such as preterm birth, hypertension, premature rupture of membranes, fetal birth defects and complications inherent to monochorionicity

Objetivo: Comparar características clínicas e resultados de gestações múltipla com mola completa e feto normal coexistente (MHCFC) no New England Trophoblastic Disease Center (NETDC) e em centros de doença trofoblástica (CDT) brasileiros. Métodos: Coorte retrospectiva composta por pacientes com MHCFC provenientes do NETDC (1966-2015) e quatro CDT brasileiros (1990- 2015). Foram realizadas comparações referentes à localização geográfica (NEDTC vs CDT brasileiros), períodos diferentes no NETDC (1966-1989 vs 1990-2015) e quanto evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Resultados: No período, foram identificados 12.455 casos de doença trofoblástica gestacional, sendo 72 casos de MHCFC inclusos neste estudo. As características clínicas e resultados foram semelhantes entre os casos dos CDT brasileiros (n=46) e NETDC (n=13) entre 1990 e 2015, com exceção de um número significativamente maior de condições potencialmente letais no Brasil (p=0,046). Não houve diferença quanto à apresentação clínica ou aos resultados em dois períodos diferentes no NETDC (13 casos de 1966-1989 vs 13 casos de 1990-2015). Houve 10 casos de interrupção eletiva da gestação (14% das 70 gestações em que o resultado obstétrico estava disponível) e 36 nascimentos de fetos viáveis (60% das 60 gestações nas quais se optou por conduta expectante). A taxa de NTG foi de 46% (31 de 68 casos em que o resultado quanto evolução para NTG estava disponível); os casos que progrediram para NTG apresentaram níveis mais elevados de gonadotrofina coriônica (250.000 mUI/mL vs 120.000 mUI/mL; p=0,026), menor idade gestacional no término da gravidez (17 semanas vs 28,5 semanas; p < 0,001), menor viabilidade fetal (27% vs 69%; p < 0,001), maior taxa de evolução para abortamento espontâneo (35% vs 9%; p=0,020) e mais interrupções da gestação por conta de intercorrências clínicas graves (26% vs 0%; p=0,003). No entanto, a interrupção eletiva da gestação não teve associação com o desenvolvimento de NTG. Conclusões: A maior diferença regional nas MHCFC foi a presença de mais condições potencialmente letais no Brasil. Quando adotada conduta expectante, houve possibilidade de nascimento de feto viável na maior parte das MHCFC. Foi observada elevada taxa de evolução para NTG em MHCFC. A interrupção eletiva da gravidez não influenciou a progressão para NTG, porém interrupções da gestação por complicações clínicas graves, evolução da gestação para abortamento espontâneo, menor idade gestacional no término da gestação, menor viabilidade fetal e níveis elevados de gonadotrofina coriônica foram associados ao desenvolvimento de NTG em MHCFC / Objective: To determine the clinical characteristics and outcomes of multiple pregnancies with complete mole and coexisting normal fetus (CHMCF) in New England Trophoblastic Disease Center (NETDC) and Brazilian trophoblastic disease centers (BTDC). Methods: Retrospective non-concurrent cohorts comprised of CHMCF from NETDC (1966-2015) and four BTDC (1990-2015). Comparisons were made regarding: geographical location from 1990 to 2015 (NETDC vs BTDC), two different periods of time in NETDC (1966-1989 vs 1990-2015) and patients who developed gestational trophoblastic neoplasia (GTN) with the ones that spontaneously regressed. Results: From a total of 12,455 cases of gestational trophoblastic disease seen at the referral centers, 72 CHMCF were identified. Clinical characteristics and outcomes were similar between BTDC (n=46) and NETDC (n=13) from 1990 to 2015, apart from a much higher frequency of potentially life-threatening conditions in Brazil (p=0.046). There were no significant changes in the clinical presentation or outcomes in two different time periods in NETDC (13 cases in 1966-1989 vs 13 cases in 1990-2015). Ten pregnancies were electively terminated (14% of 70 cases with available obstetric outcome) and 36 resulted in viable live infants (60% of 60 pregnancies that were expectantly managed). The rate of GTN was 46% (31 out of 68 cases with available information on GTN development); the cases that progressed to GTN presented with higher chorionic gonadotropin levels (250.000 mIU/mL vs 120.000 mIU/mL; p=0.026), lower gestational age at the end of pregnancy (17 weeks vs 28,5 weeks; p < 0,001), lower fetal viability (27% vs 69%; p < 0,001), higher rate of spontaneous abortions (35% vs 9%; p=0.020) and higher frequency of termination of pregnancy due to medical complications (26% vs 0%; p=0.003) when compared to those with spontaneous remission. However, elective termination of pregnancy was not associated with GTN development. Conclusions: The main regional difference in CHMCF was related to a higher rate of potentially life-threatening conditions in Brazil. Most of the women with CHMCF who were managed expectantly delivered a viable fetus. CHMCF exhibited a high GTN rate. Elective termination of pregnancy did not influence the risk for GTN; however the need for termination due to severe medical complications, spontaneous abortions, lower gestational age at the end of pregnancy, lower fetal viability and higher hCG levels were associated with GTN progression in CHMCF

Objetivo: A finalidade deste estudo foi avaliar o Doppler venoso em gestações gemelares monocoriônicas (MC) com insuficiência placentária e a relação do fluxo sanguíneo venoso com a acidemia no nascimento ou óbito fetal. Método: Estudo prospectivo que incluiu 18 gestações gemelares MC com insuficiência placentária. Os critérios de inclusão foram: gestação gemelar MC e diamniótica, dopplervelocimetria da artéria umbilical (AU) alterada, membranas integras e ausência de defeitos congênitos fetais. Casos que apresentassem a síndrome de transfusão feto- fetal foram excluídos. Os seguintes parâmetros de Doppler foram avaliados: índice de pulsatilidade (IP) da AU, índice de pulsatilidade para veias (IPV) do ducto venoso (DV), IP e velocidade sistólica máxima (Vmax) da artéria cerebral média (ACM), a média da velocidade máxima (TAMxV) da veia umbilical (VU) e a TAMxV da veia portal esquerda (VPE). Os parâmetros dopplervelocimétricos foram transformados em escore zeta (desvios padrão da média) ou múltiplos da mediana (MoM), de acordo com os valores de referência. Amostras de sangue do cordão umbilical foram obtidas imediatamente após o parto para a mensuração do pH da artéria umbilical no nascimento. Resultado: O pH < 7,20 ocorreu em nove recém nascidos (25%), pH< 7,15 em quatro (11,1%) e em quatro (11,1%) casos houve óbito intrauterino. Os escores zeta da TAMxV da VU e da VPE foram significativamente menores no grupo com pH < 7,2 ou óbito intrauterino (respectivamente: -1,79 vs. - 1,22, p=0,006; -2,26 vs. -1,13, p=0,04). Nos casos com pH< 7,15 ou óbito intrauterino a pulsação da VU foi mais frequente (50% vs. 10,7%, p=0,03) e a TAMxV da VU foi significativamente mais baixa (-1,89 vs. -1,26, p= 0,003). A análise de regressão logística demonstrou que o escore zeta da TAMxV da VU prediz significativamente acidemia com pH< 7,20 ou óbito intrauterino (p=0,019). O parâmetro de Doppler que prediz significativamente pH< 7,15 ou óbito intrauterino foi a pulsação da VU (p=0,023). Conclusão: Os parâmetros de Doppler da VU podem predizer a acidemia no nascimento ou o óbito fetal em gestações gemelares MC complicadas por insuficiência placentária / Objectives: The aim of this study was to investigate fetal venous Doppler in monochorionic (MC) twin pregnancies complicated by placental insufficiency and the relationship between fetal venous flow and acidemia at birth or intrauterine fetal death. Methods: This was a prospective study of 18 MC twin pregnancies with placental insufficiency. Inclusion criteria were MC diamniotic twin pregnancies, abnormal umbilical artery (UA) Doppler, intact membranes, and absence of fetal congenital abnormalities. The twin-to-twin transfusion syndrome cases were excluded. The following Doppler measurements were studied: UA pulsatility index (PI), ductus venosus (DV) pulsatility index for veins (PIV), middle cerebral artery (MCA) PI and peak systolic velocity (PSV), intra-abdominal umbilical vein (UV) timeaveraged maximum velocity (TAMxV), and left portal vein (LPV) TAMxV. Doppler parameters were transformed into z-scores (SD values from the mean) or multiples of median (MoM) according to normative references. Blood samples were obtained from the umbilical cord immediately after delivery to measure the pH of the umbilical artery at birth. Results: pH<7.20 occurred in 9 newborns (25%), pH<7.15 in 4 (11.1%), and intrauterine fetal death in 4 (11.1%). The UV-TAMxV and the LPVTAMxV z-scores were significantly lower in the group presenting pH <7.20 or intrauterine fetal death (respectively: -1.79 vs. -1.22, p=0.006; -2.26 vs. -1.13, p=0.04). In cases with pH <7.15 or intrauterine fetal death, UV pulsations were more frequent (50% vs. 10.7%, p=0.03) and the UV-TAMxV z-score was significantly lower (-1.89 vs. -1.26, p=0.003). Logistic regression demonstrated that the UVTAMxV z-score significantly predicted pH at birth <7.20 or intrauterine fetal death (p=0.019). The Doppler parameter which independently predicted pH < 7.15 or intrauterine fetal death was the presence of pulsation in the umbilical vein (p=0.023). Conclusion: UV Doppler parameters may predict acidemia at birth or intrauterine fetal death in MC twins complicated by placental insufficiency

O presente estudo teve por objetivo investigar fatores preditores de óbito intra uterino e/ou parto prematuro abaixo de 32 semanas em gestações gemelares, em que um feto apresentava pelo menos uma malformação estrutural \"major\". Consistiu em levantamento retrospectivo (1999-2012), realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e compreendeu 51 gestações (dicoriônicas: 31, monocoriônicas diamnióticas: 15, monocoriônicas monoamnióticas: 4, e 1 caso com corionicidade não determinada). O diagnóstico da anomalia fetal foi realizado com idade gestacional média de 21,5±3,7 semanas, e todos os casos ingressaram no serviço até 26 semanas de gestação. Quanto ao órgão ou sistema acometido, as frequências observadas foram: 31,4%, cardíacas; 29,4%, parede; 21,5%, sistema nervoso central; 17,6%, coluna; 17,6%, derrames; 15,7%, tórax; 13,7%, trato genito-urinário; 3,9%, extremidades e partes moles; 1,9%, trato gastro-intestinaI e 1,9%, face. A predição dos desfechos foi investigada por meio de regressão logística \"stepwise\" incluindo as seguintes variáveis: idade materna, idade gestacional no momento do diagnóstico, corionicidade, sexo dos fetos, além do número e tipo de malformações encontradas. O nível de significância estatística foi definido como < 0,15. Óbito intrauterino do feto malformado (n=15, 29,4%) apresentou relação significativa com o número de anomalias fetais (p=0,02, OR= 2,54, IC95%= 1,14-5,62), presença de derrame (p=0,06, OR= 4,7, IC95%= 0,95-24) e gestação monocoriônica (p=0,11, OR= 2,8, IC95%= 0,78- 9,8). Óbito do cogemelar normal (n=4, 7,8%) se relacionou com a monocorionicidade (p=0,14, OR= 5,8, IC95%= 0,56-61). Parto abaixo de 32 semanas ocorreu em 14 (27,5%) gestações, e a presença de derrame cavitário foi a variável que se relacionou significativamente com esse desfecho (p= 0,04, OR = 5,5, IC95% = 1,07-28) / The aim of the present study was to investigate predictors of fetal death and premature delivery before 32 weeks in twin pregnancies with one fetus affected by a major structural malformation. It was a retrospective study (1999-2012), conducted at São Paulo University Medical School Hospital, involving 51 pregnancies (dichorionic: 31, monochorionic diamniotic: 15, monochorionic monoamniotic: 4, and 1 case in which chorionicity was not established). Fetal abnormality was diagnosed at a mean gestation of 21.5±3.7 weeks, and all cases were enrolled until 26 weeks. Cardiac abnormalities were observed in 31.4%, abdominal wall defects: 29.4%, central nervous system: 21.5%, spine: 17.6%, effusions: 17.6%, non-cardiac thoracic abnormalities: 15.7%, genital and urinary system: 13.7%, limbs and soft tissue: 3.9%, intestinal: 1.9% and facial defects: 1.9%. Prediction of abnormal outcome was examined with stepwise logistic regression analysis and independent variables included: maternal age, gestational age at diagnosis, chorionicity, fetal gender, number and type of fetal abnormality. Significance level was set at 0.15. Fetal death occurred in 15 (29.4%) abnormal fetuses and was significantly correlated with the number of fetal malformations (p=0.02, OR= 2.54, 95%CI= 1.14-5.62), presence of effusion (p=0.06, OR= 4.7, 95%CI= 0.95-24) and monochorionic pregnancies (p=0.11, OR= 2.8, 95%CI= 0.78-9.8). Normal co-twin fetal death occurred in 4 cases (7.8%) and was related to monochorionic pregnancies (p=0.14, OR= 5.8, 95%CI= 0.56-61). Delivery before 32 weeks was observed in 14 (27.5%) pregnancies and was related to presence of effusion (p= 0.04, OR= 5.5, 95%CI= 1.07-28)

Há poucos dados na literatura sobre o transporte transplacentário de imunoglobulinas em gestações múltiplas. O objetivo deste estudo foi observar fatores que influenciam a concentração de imunoglobulina G (IgG) no cordão umbilical dos neonatos e a transferência transplacentária de IgG total e de IgG contra o Streptococcus grupo B (EGB), e lipopolissacarídeos (LPS) de Klebsiella spp. e Pseudomonas spp.. Métodos: estudo prospectivo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de 2012 a 2013. Foram coletadas amostras de sangue materno e de cordão umbilical no momento do parto. Os critérios de inclusão foram gestações gemelares com ausência de sinais de infecção por HIV, citomegalovírus, Hepatites B e C, toxoplasmose e rubéola e ausência de doenças autoimunes, malformação fetal e síndromes genéticas. A análise multivariada foi realizada para avaliar a associação entre os níveis de IgG em cordão umbilical e as taxas de transferência de anticorpos com a concentração materna de IgG, a corionicidade da gestação, a presença de insuficiência placentária, a restrição de crescimento intrauterino, a idade gestacional de nascimento, o peso de nascimento, o tabagismo, a doença materna e a via de parto. Resultados: a concentração de IgG total em cordão umbilical apresentou correlação positiva com os níveis maternos séricos de IgG total e a idade gestacional do parto. Os níveis de IgG total em cordão umbilical foram significativamente menores em gestações monocoriônicas quando comparadas às dicoriônicas. A taxa de transferência de IgG total apresentou correlação positiva com a idade gestacional do parto, mas negativa com as concentrações maternas de IgG total. As concentrações de IgG contra EGB e LPS de Klebsiella spp. e Pseudomonas spp. apresentaram associação com os níveis maternos de IgG específicos contra esses antígenos e com o diabetes. Os níveis de IgG contra LPS de Klebsiella spp. também foram associados com o peso de nascimento e com hipertensão materna. As taxas de transferência de IgG contra EGB e LPS de Pseudomonas spp. apresentaram correlação com os níveis maternos de IgG específicos contra os antígenos referidos. A taxa de transferência de IgG contra EGB também esteve associada com a idade gestacional do parto, enquanto a taxa de transferência de IgG contra LPS de Pseudomonas spp. apresentou correlação com diabetes. Não houve correlação entre a taxa de transferência de IgG contra a LPS de Klebsiella spp. com nenhum fator analisado. Conclusão: em gestações gemelares, a concentração total de IgG em cordão umbilical foi influenciada pela concentração materna de IgG total, pela idade gestacional do parto e pela corionicidade placentária. As concentrações de IgG total foram significativamente menores em gestações monocoriônicas que em dicoriônicas. As concentrações séricas de IgG contra EGB e LPS de Klebsiella spp. e Pseudomonas spp. em cordão umbilical apresentaram associação com os níveis maternos de IgG específicos contra esses antígenos e com a presença de diabetes. Todos os outros parâmetros estudados apresentaram diferentes associações com as concentrações de IgG e com as taxas de transferências de IgG específicas contra cada antígeno investigado / There is a lack of data in the literature regarding the placental transport of immunoglobulins in twin pregnancies. The objective of this study was to examine factors that influence the concentration of immunoglobulin G (IgG) in cord serum and the placental transfer of total IgG and of IgGs against Klebsiella spp. LPS and Pseudomonas spp. LPS, and Group B Streptococcus (GBS). Methods: A prospective study was conducted at the Hospital das Clinicas in the São Paulo University Medical School between 2012 and 2013. Maternal and umbilical cord samples were collected at birth. The inclusion criteria were twin pregnancies with no evidence of infection with HIV, cytomegalovirus, hepatitis B or C, toxoplasmosis, or rubella. Twin pregnancies with evidence of autoimmune disease, fetal malformations or genetic syndromes were also excluded. Stepwise multivariate regression analysis was used to evaluate the association between cord serum concentrations of IgG and IgG transfer ratios as well as the associations between cord serum concentrations of IgG and maternal serum concentrations of IgG, pregnancy chorionicity, the presence of an abnormal umbilical artery pulsatility index, intrauterine growth restriction, gestational age at delivery (GAD), birth weight, placental weight, smoking during pregnancy, maternal disease, and mode of delivery. Results: Total IgG concentrations in cord sera were positively correlated with total IgG concentrations in maternal sera. Cord serum concentrations of IgG were also positively correlated with GAD. Cord serum concentrations of total IgG were significantly lower in monochorionic versus dichorionic pregnancies. The total IgG transfer ratio was positively correlated with GAD but was inversely correlated with total IgG concentration in maternal serum. Cord serum concentrations of IgGs against GBS, Klebsiella spp. LPS and Pseudomonas spp. LPS were significantly associated with maternal concentrations of specific IgGs and the presence of maternal diabetes. Cord serum concentrations of anti-Klebsiella spp. LPS IgG were also correlated with birth weight and the presence of maternal hypertension. The transfer ratios of IgGs against GBS and Pseudomonas spp. LPS were related to maternal concentrations of specific IgGs. The transfer ratios of IgGs against GBS and Pseudomonas spp. LPS were also associated with GAD and the presence of diabetes, respectively. None of the examined parameters were found to be correlated with the transfer ratio of IgG against Klebsiella spp. LPS. Conclusions: In twin pregnancies, in addition to the influences of maternal serum concentrations of total IgG and of GAD, chorionicity was also found to influence cord serum concentrations of total IgG. Compared with dichorionic twins, monochorionic twins were found to have lower concentrations of total IgG in cord sera. Umbilical cord serum concentrations of IgGs against GBS, Klebsiella spp. LPS and Pseudomonas spp. LPS were associated with maternal serum concentrations of specific IgGs and with maternal diabetes. All of the remaining parameters that were investigated had varying associations with concentrations of specific IgGs in cord serum and with placental transfer and were dependent on the antigen being studied

INTRODUÇÃO: Sabe-se que as técnicas de reprodução assistida estão associadas com potenciais riscos, principalmente relacionados às gestações múltiplas, em torno de 20 a 25%, em consequência da estimulação ovariana associada à transferência de vários embriões. As gestações múltiplas apresentam maior incidência de complicações maternas e neonatais, além de aumentarem consideravelmente a proporção de partos cesarianos. Frente a esta realidade, as gestações múltiplas podem ser evitadas pela transferência eletiva de embrião único (eSET, do inglês elective Single Embryo Transfer), uma prática que vem crescendo em todo mundo. Apesar dos diversos estudos publicados, o grande desafio ainda é comprovar os benefícios da eSET aplicada corretamente, impactando na incidência das complicações sem comprometimento do sucesso do tratamento. O objetivo deste estudo foi comparar as taxas de sucesso cumulativas da transferência eletiva de até dois embriões transferidos um a um (eSET), versus a taxa de sucesso da transferência eletiva de dois embriões em um único evento (DET, do inglês Double Embryo Transfer), em casais inférteis de bom prognóstico. MÉTODOS: Estudo retrospectivo avaliou 610 casais inférteis de bom prognóstico submetidos às TRA, divididos em dois grupos: grupo SET: pacientes submetidas à transferência eletiva de um único embrião de boa qualidade e que possuíam ao menos um embrião excedente congelado (grupo SET, n=237), possibilitando uma segunda transferência eletiva de um embrião descongelado em caso de não ocorrência de gestação; e grupo DET: pacientes submetidas a transferência eletiva de dois embriões de boa qualidade e que possuíam ao menos um embrião excedente (grupo DET, n=373). RESULTADOS: As taxas de gestação clínica acumulada após a transferência de dois embriões foram semelhantes (DET: 46.6% e SET acumulado: 45,9%; p=0,898). Por outro lado, a taxa de gestação múltipla foi significantemente inferior no grupo que recebeu transferência de dois embriões um a um versus a transferência eletiva de dois embriões em um único evento (DET: 32,2% e SET acumulado: 6,1%; p < 0,001). CONCLUSÕES: A política de SET deve ser estimulada para casais de bom prognostico, já que resulta em taxas de gestação clínica acumulada semelhantes a DET, evita gestações múltiplas e consequentemente as complicações materno-fetais, levando a reduzido custo indireto do tratamento quando considera-se os gastos obstétricos e neonatais / INTRODUCTION: It is known that Assisted Reproductive Techniques are associated with potential risks, mainly related to multiple pregnancies, which are around 20 to 25% due to ovarian stimulation associated with high number of embryos transferred. Multiple pregnancies lead to higher incidence of complications for mother and newborns, as well as a significant increase in the proportion of cesarean deliveries. This way, iatrogenic multiple pregnancies can be avoided by the elective single embryo transfer (eSET), a growing practice worldwide. Despite the several published studies, adequately applied eSET, which impact on the incidence of complications without compromising treatment success, is still a challenge. The aim of this study was to compare the cumulative success rates of elective transfer of two embryos when transferred one by one (eSET), versus the success rates of elective double embryos transfer (DET) in a single procedure, in a good prognosis population. METHODS: This retrospective study evaluated 610 good prognosis infertile couples undergoing ART, split into two groups: SET group included those receiving elective single good quality embryo transfer and having at least one spared good quality embryo cryopreserved (SET group, n=237). For those who did not become pregnant, they could receive a second frozen-thawed elective embryo transfer; and DET group (n=373) who received elective transfer of two good quality embryos in the first transfer and had at least one spared good quality embryo cryopreserved. RESULTS: The accumulated clinical pregnancy outcomes after a transfer of two embryos were similar between groups (DET: 46.6% vs accumulated SET: 45.9%; p=0.898). On the other hand, the multiple pregnancy rate was significantly lower in the group receiving transfer of two embryos, one by one, compared to DET in a single procedure (DET: 32.2% vs accumulatedSET: 6.1%; p < 0.001). CONCLUSIONS: The SET policy should be stimulated for good prognosis couples, as it maintain the accumulated clinical pregnancy rates, avoid multiples pregnancies and consequently the maternal and neonates complication and indirect costs of treatment when considering obstetrics spends are reduced

Este estudo tem como objetivo investigar o desenvolvimento psíquico de gêmeos abrigados no decorrer do primeiro ano de vida. Foram separados ao nascer, tendo como histórico inicial de vida, para um, a ausência do contato materno logo após o nascimento, tendo permanecido hospitalizado até os oito meses de vida e seguido para o abrigamento; e para o outro, a descontinuidade do contato materno e familiar aos dez meses de vida, seguido pelo abrigamento. No desenvolvimento deste estudo, os gêmeos estavam com cinco anos de idade, ainda abrigados, na mesma instituição e próximos da adoção. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso, embasada pelo método psicanalítico, à luz dos pensamentos de D. W. Winnicott. Por meio do diagnóstico psicológico do tipo compreensivo e interventivo, com o emprego das técnicas projetivas hora de jogo e procedimento de desenhos-estórias, buscou-se a compreensão da vida intrapsíquica dos gêmeos. Instrumentos auxiliares como o estudo documental do histórico familiar, como também entrevistas realizadas no abrigo, colaboraram para o alcance de uma visão totalizadora dos casos. A partir da análise dos dados, observaram-se marcantes divergências do funcionamento psíquico dos gêmeos: aquele institucionalizado desde o nascimento apresenta maior interação ambiental e facilita o emprego de intervenções, diante de angústias depressivas emergentes, mostra comportamentos regressivos; o outro separado do lar aos dez meses, diante de angústias despertadas, utiliza-se de mecanismos defensivos de negação e evitação, cujas intervenções, por muitas vezes, são evitadas de modo a afastar a quebra do sistema defensivo operante. Quanto ao sistema defensivo, o primeiro apresenta comportamentos regressivos e fragilidade frente ao ambiente, além de dissociações entre movimentos regressivos e evoluídos; o segundo, mostra comportamentos agressivos e oposicionistas frente a limites e regras, como recursos para domínio e controle ambiental e agressões e violência nas relações, desencadeando dificuldades de interação com o ambiente, permanecendo isolado. Além dos aspectos clínicos observados, é possível conjeturar sobre a influência de aspectos psicopatológicos institucionais, especialmente quanto à clivagem dos gêmeos. Esta pesquisa também permitiu vislumbrar que prejuízos ao desenvolvimento também se desencadeiam de lares vitimizadores e não só de contextos institucionais; e que o processo de adoção deve ser mais bem estruturado, a fim de minimizar estados ansiógenos decorrentes, que observamos nos gêmeos, bem como a devolução da criança ao abrigo após sua adoção, como ocorreu com o segundo gêmeo. Dessa forma, concluiu-se que as crianças, mesmo em situação de abrigamento, apresentam aspectos saudáveis propulsores para a saúde e podem aproveitar experiências boas do ambiente, além de apresentarem capacidade para amar e estabelecer relações afetivas; por isso o contexto institucional merece assistência, principalmente psicológica, a fim de favorecer o ambiente e o desenvolvimento das crianças abrigadas. / This essay is aimed at investigating the psychic development of twins institutionalized since before one year of age. Parted at birth, one child is sent to a hospital where it stays for eight months before is sent to an institution. The child undergoes the absence of the early motherly contact. As for the other child, there is the early motherly contact and from the family, however, discontinued. At ten months of age, the child is then sent to the institution. The study is set up when the twins are five years old, and are still inmates at the same institution, and are on the verge of being adopted. This research is qualitative - a case study – grounded on the psychoanalytic method - according to D.W. Winnicott’s lights. By using comprehensive and intervening psychological diagnosis, as well as projective techniques such as Hour Game and the Drawing-stories procedure, it aims at understanding the intra-psychic life of the twins. Additional tools such as the documented study of the family history, along with the interviews carried out at the shelter, contribute to a thorough view of the cases. As data analysis is performed, expressive differences in the functioning psychic of the twins come to light: on the one hand, the child sent to the institution only just after birth shows more interaction with the environment, when confronted with emerging depressive anguish shows regressive behaviour. Also, the child makes it easy for the implementation of interventions. On the other hand, the child parted from its home at ten months of age reacts otherwise. This, when confronted by desperate anguish, utilises defence mechanisms such as negation and avoidance, whose interventions are, in most cases, avoided in order to maintain the ongoing defensive system. When it comes down to the defence system, of the two twins, the first shows regressive behaviour and fragility –as it faces the environment and dissociation in regressive and evolved movements. The second twin shows aggressive behaviour and opposition to limits and regulations as means of controlling the environment followed by aggression and violence in the relationships leading into difficulty in interacting and isolation from the environment. In addition to the clinical aspects, the influence of the psychopathological institutional aspects might also be pondered, such as the split-off the twins. The research, too, permits visualising what damages to the development come from oppressive homes and not only from institutional contexts, and that the adopting process should be thought over, and restructured in order to soothe the state of anxiety, as is observed in the twins during adoption, or the sending back to shelter of the second child, after its adoption. Thus, we conclude that even children under shelter can show healthy aspects, in that the children will benefit from the good experiences of the environment, and be able to love and hold affective relations. For this reason, the institutional context should be given assistance, principally psychological assistance, and then offers the children under shelter an appropriate environment which favours their development.

OBJETIVOS: Descrever as taxas de início de aleitamento materno em gêmeos; investigar o efeito do aconselhamento pré-natal nas taxas de aleitamento materno total e exclusivo em gêmeos e identificar os fatores associados ao desmame e os fatores citados por mães de gêmeos como motivo para a interrupção da amamentação, durante os primeiros seis meses de vida dos lactentes. MÉTODOS: Estudo prospectivo em que cento e setenta e uma grávidas de gêmeos foram randomizadas para grupo aconselhamento pré-natal ou grupo controle. Dados de aleitamento materno foram coletados por entrevistas pessoais presenciais em três diferentes momentos após o parto: 30 a 40 dias (Período 1), 90 dias (Período 2) e 180 dias (Período 3). RESULTADOS: A análise foi composta por 68 grávidas de gêmeos no grupo aconselhamento pré-natal e 60, no grupo controle. Cento e vinte e três mães de gêmeos iniciaram amamentação (96,1%). Não houve diferença significativa nas taxas de aleitamento materno total entre o grupo aconselhamento pré-natal e grupo controle nos tempos analisados: Período 1 [razão de chances (RC) 1,87, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,71 - 4,95], Período 2 [RC 1,50, IC 95% (0,72 - 3,10)], Período 3 [RC 1,06, IC 95% (0,51 - 2,19)]. Não foi observada também diferença nas taxas de aleitamento materno exclusivo entre os grupos: Período 1 [razão de chances (RC) 0,76, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,28 - 2,11], Período 2 [RC 1,59, IC 95% (0,36 - 6,87)], Período 3 [RC 0,83, (IC 95% 0,10 - 6,45)]. Ao considerar-se a correlação entre gêmeos de mesma mãe, também não houve diferença entre as razões dos riscos (RR) para desmame no grupo aconselhamento pré-natal e GC até 180 dias de vida dos lactentes, RR 2,091 (IC 95% 0,27 - 15,77). A análise da associação dos fatores (maternos, obstétricos, neonatais e relacionados ao processo de amamentação) com o desmame em gêmeos durante os primeiros 180 dias de vida, avaliados pela metodologia das análises de sobrevivência, evidenciou maior risco de parada da amamentação nas participantes com: modo de amamentação não-exclusivo (p = 0,004, modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox); ausência de ajuda durante o período de lactação (p = 0,001); dificuldade para amamentar (p = 0,003); duração da amamentação prévia menor do que 12 meses (p = 0,001); e peso do nascimento do recémnascido inferior a 2.300g (p < 0,001). Os fatores mais citados por mães de gêmeos como motivo para desmame, nos três períodos analisados, foram oferta inadequada de leite materno, comportamento dos lactentes e retorno ao emprego/ trabalho. CONCLUSÕES: Em gêmeos, o aconselhamento pré-natal não aumentou significativamente as taxas de aleitamento materno. Foram identificados os principais fatores associados ao desmame em lactentes gêmeos nos primeiros 180 dias de vida. Esse conhecimento pode ajudar a melhorar as estratégias para aumentar as taxas de aleitamento materno em gêmeos / OBJECTIVES: To describe the rates of initiation of breastfeeding in twins; to evaluate the effect of antenatal counseling on the rates of any and exclusive breastfeeding in twins; and to identify the factors associated with weaning and the factors cited by mothers of twins as a reason for breastfeeding cessation during the first six months of twin infants\' age. METHODS: A prospective trial in which one hundred and seventy-one women pregnant with twins were randomized into the prenatal counseling group or control group. Breastfeeding data were collected through personal interviews at three different times after birth: 30-40 days (Time 1), 90 days (Time 2) and 180 days (Time 3). RESULTS: The analysis comprised 68 women pregnant with twins in the prenatal counseling group and 60 in the control group. One hundred and twenty-three mothers of twins initiated breastfeeding (96.1%). There was no significant difference in the any breastfeeding rates between prenatal counseling group and control group in the analyzed times: Time 1 [odds ratio (OR) 1.87, 95% confidence intervals (CI) 0.71 - 4.95], Time 2 [OR 1.50, 95% CI (0.72 - 3.10)], Time 3 [OR 1.06, 95% CI (0.51 - 2.19)]. There was also no difference in the exclusive breastfeeding rates among the groups: Time 1 [OR 0.76, 95% CI (0.28 - 2.11)], Time 2 [OR 1.59, 95% CI (0.36 - 6.87)], Time 3 [OR 0.83, 95% CI (0.10 - 6.45)]. When considering the correlation between twins of the same mother, no difference was found between prenatal counseling group and control group, once the hazard ratio (HR) for weaning was 2,091 [95% CI (0.27 - 15.77)]. The analysis of the association of factors (maternal, obstetric, neonatal and related to the breastfeeding process) with weaning in twins during the first 180 days of life, evaluated by survival analysis methodologies, demonstrated a higher risk of breastfeeding cessation in the participants with: non-exclusive breastfeeding mode (p = 0.004, Cox proportional hazards regression model); absence of help during the lactation period (p = 0.001); difficulty in breastfeeding (p = 0.003); duration of previous breastfeeding less than 12 months (p = 0.001); and birth weight of the newborn of less than 2300g (p < 0.001). The main reasons for weaning cited by mothers of twins were insufficient breast milk supply, infant\'s behavior and returning to work. CONCLUSIONS: In twins, prenatal counseling did not significantly increase breastfeeding rates. The main factors associated with weaning in twin infants during the first 180 days of life were identified. This knowledge can help improve strategies to increase breastfeeding rates in twins

Orientador: Dionei Ramos / Resumo: Introdução: Estima-se que um terço da população mundial inale involuntariamente a fumaça do cigarro, o que pode causar efeitos adversos como alteração dos sinais vitais, redução da função pulmonar e aumentar o risco de desenvolvimento de doenças respiratórias crônicas como a asma. Durante a exacerbação da asma, ocorre aumento da atividade dos músculos respiratórios acessórios e abdominais, o que pode resultar em adaptações musculares e desestabilização da coluna vertebral com consequente relato de dor lombar. Objetivos: O objetivo do primeiro estudo foi avaliar os efeitos do tabagismo passivo na função pulmonar e sinais vitais e correlacionar com fatores de exposição, bem como verificar os benefícios da cessação da exposição à fumaça do cigarro; já o segundo, foi investigar a associação entre dor lombar e asma em uma grande amostra de gêmeos. Métodos: Para o primeiro estudo, 42 indivíduos foram avaliados (19 no grupo exposto e 23 no grupo controle) em relação à função pulmonar, sinais vitais e histórico de exposição à fumaça do cigarro antes e após 8 semanas a cessação da exposição. Já para o segundo estudo, a amostra foi composta de 4.808 gêmeos adultos provenientes do registro de gêmeos da Austrália e de Murcia. Todos os gêmeos responderam a perguntas sobre prevalência de dor lombar, asma e histórico tabagístico. Resultados e Conclusões: O primeiro estudo evidenciou que a CVF de tabagistas passivos está reduzida em comparação a de indivíduos que nunca fumaram se encontra. C... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Introduction: It is estimated that one third of the world population involuntarily inhale cigarette smoke, which can cause adverse effects such as changes in vital signs, reduced lung function and increase the risk of developing chronic respiratory diseases such as asthma. During exacerbation of asthma, there is increased activity of respiratory accessories and abdominal muscles, which can result in muscle adaptations and destabilization of the spine, with consequent reporting back pain. Aims: The aim of the first study was to evaluate the effects of passive smoking on lung function and vital signs and correlate with exposure factors and verify the benefits of cessation of exposure to cigarette smoke; the aim of the second was to investigate the association between low back pain and asthma in a large sample of twins. Methods: For the first study, 42 subjects were assessed (19 in the exposed group and 23 in the control group) in relation to pulmonary function, vital signs and history of exposure to cigarette smoke before and after 8 weeks of the end of exposure. For the second study, the sample consisted of 4,808 adult twins from the record of twins from Australia and Murcia. All twins answered questions about the prevalence of low back pain, asthma, and Smoking status history. Results and Conclusions: The first study showed that FVC passive smokers is reduced compared to individuals who have never smoked is. However, the FVC values presented by passive smokers in this study a... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre