Au fil des générations, l'évaluation de programme a traversé de nombreux changements (nécessaires), qui l'ont conduite à devenir une activité à la fois technique et sociopolitique. Aujourd'hui, elle est d'une indéniable complexité du fait notamment de la nature des situations évaluatives rencontrées, dont les caractéristiques influencent la faisabilité, la fiabilité et l'utilité de l'évaluation. Des situations animées de contraintes sociopolitiques et organisationnelles importantes, de problèmes sur le plan des intrants disponibles, de l'accessibilité des données, etc. En outre, la qualité de l'évaluation est tributaire de la capacité de l'évaluateur à mobiliser des savoirs pratiques en situation, son expertise, et son jugement afin d'entreprendre les choix méthodologiques les plus appropriés. Inscrite dans une perspective interprétative, cette étude explore et tente de comparer les choix méthodologiques opérés par des évaluateurs novices et experts œuvrant dans des cabinets de conseil (n=8) lors de la réalisation de leurs évaluations de programme ; et la façon dont ils appréhendent et gèrent les contraintes situationnelles. Elle mobilise deux types d'activités reconnues pour l'analyse des pratiques professionnelles des évaluateurs de programmes : 1. la métaévaluation d'un projet tierce rapportée durant un entretien non dirigé ; et 2. l'entretien d'explicitation centré sur un projet d'évaluation passé avec, en amont, l'analyse des devis évaluatifs faisant l'objet de l'exercice d'explicitation. À partir de ces deux types d'activités, il devient possible d'examiner et croiser les bonnes pratiques et les pratiques réelles des participants. Les résultats s'inscrivent dans le contexte de l'évaluation externe de programmes publics fédéraux sous la direction d'un chef d'évaluation interne responsable de la planification initiale et la suppression de l'évaluation, et la consultation d'un comité interne composé d'utilisateurs ciblés. Au sein des équipes évaluatives externes, on observe une certaine hiérarchie dans l'organisation du travail. L'évaluateur expert est le gestionnaire de l'évaluation et il est chargé d'activités cruciales comme la conception et la communication de l'évaluation. L'évaluateur novice peut exercer dans une capacité d'exécutant/exécutant avancé de tâches de collecte et d'analyse de données (travail en silo), ou de collaborateur et participer à l'évaluation dès sa conception. Ultimement, les choix méthodologiques sont du ressort de l'évaluateur expert. Les pratiques réelles des évaluateurs novices sont ancrées dans le développement de leurs compétences méthodologiques et de leurs capacités analytiques, ce qui transparaît sur le plan de leurs bonnes pratiques. L'articulation de leurs pratiques se centre sur une logique technique/méthodologique de production de connaissances quant aux objets évalués. Pour eux, il est essentiel de démontrer le caractère approprié de la démarche d'évaluation, l'effort de rigueur, la fiabilité et la représentativité de la méthodologie évaluative (c.-à-d. l'alignement du contenu du cadre d'évaluation, le caractère systématique des procédures, la représentativité des sources d'information, la transparence du raisonnement évaluatif, etc.). Si dans le cadre de l'analyse critique d'un devis tierce, les évaluateurs novices reconnaissent l'influence de différents facteurs contextuels sur l'évaluation, leur analyse demeure superficielle et décontextualisée comparativement aux évaluateurs experts. En effet, les pratiques réelles tout comme les pratiques recommandées des évaluateurs experts sont influencées par la situation évaluative réelle et centrée sur les résultats. La priorité, pour eux, est de veiller au caractère approprié et faisable du devis d'évaluation à la lumière des caractéristiques de l'objet évalué ou evaluand (complexité de la théorie de programme, envergure des objectifs, caractère facilement observable de ses résultats ou non, etc.), des exigences politico-organisationnelles (la Politique évaluative fédérale, ses directives méthodologiques et ses normes, la collaboration avec le chef de l'évaluation interne, etc.), et des ressources disponibles (temps, argent, données probantes existantes et accessibles, etc.). Et ce, tout en assurant la fiabilité, la représentativité et l'utilité de l'évaluation. Il s'agit d'un raisonnement que les évaluateurs novices semblent commencer à s'approprier dès lors qu'ils ont l'occasion de participer à l'évaluation dès la phase de conception. Les résultats montrent que la pertinence du devis d'évaluation repose sur la capacité des évaluateurs à réaliser un diagnostic efficace de la situation évaluative rencontrée afin de revoir et opérationnaliser les paramètres de l'évaluation initialement prescrits par les clients, et de s'assurer de la faisabilité et de la légitimité de l'évaluation. Cette entreprise nécessite la mobilisation de savoirs méthodologiques procéduraux et expérientiels, de connaissances spécifiques à l'environnement professionnel (programmes publics, système politico-organisationnel du gouvernement fédéral, politique évaluative, gouvernance de l'évaluation externe de programmes publics, etc.), de savoir-faire relationnels, et de savoir-faire cognitifs acquis dans et par l'expérience (indispensables à l'analyse de la situation et à la résolution de problèmes, à la conception et à la réalisation de l'évaluation). Les résultats soulignent ici l'incidence du niveau d'expertise de l'évaluateur de programme externe sur sa capacité à anticiper, identifier, comprendre et gérer efficacement les contraintes situationnelles afin de concevoir une évaluation fiable et utile. Ils montrent l'importance d'offrir le plus tôt possible aux évaluateurs novices l'occasion de participer à des projets d'évaluation du début à la fin, d'accroître les occasions d'observation et de contribution sur le plan de la conception et de la gestion de l'évaluation dans le cadre de petits projets où le devis est plutôt simple. Des tâches cruciales qui, dans le présent contexte de pratique, sont réalisées par les évaluateurs experts.

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:33:35Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010-03-09Bitstream added on 2014-06-13T19:23:45Z : No. of bitstreams: 1 oliveira_aosa_dr_prud.pdf: 1658752 bytes, checksum: caf7766436888996227e44d23df63056 (MD5) / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) / O tema desta pesquisa se configura em compreender as bases teórico-metodológicas do ensino de Geomorfologia inseridas nos curso de Geografia das universidades públicas do estado de São Paulo. A pesquisa tem como objetivo principal compreender as bases teórico-metodológicas do ensino de Geomorfologia e contribuir para o ensino de Geomorfologia tendo em vista a análise das principais instituições públicas de ensino superior em de Geografia do estado de São Paulo. Constituem-se objetivos específicos da pesquisa: a) Analisar as obras bibliográficas que tratam sobre os diferentes significados (ideológicos, sociais, geográficos, aplicação do conhecimento prático) que podem ser atribuídos ao relevo no contexto do Ensino de Geomorfologia; b) Compreender as influências das principais correntes teóricas na explicação da formação da Terra, como o Catastrofismo, Uniformitarismo e o Evolucionismo e o reflexo destas sobre as Teorias Geomorfológicas que explicam o relevo terrestre; c) Compreender as principais influências das escolas de pensamento geomorfológico anglo-americana e germânica sobre o Ensino de Geomorfologia brasileiro instituído no estado de São Paulo, bem como as tendências de derivações atuais seguidas tanto no campo do ensino, como da pesquisa; d) Compreender as bases teórico-conceitual que sustentam as disciplinas de Geomorfologia inseridas no curso de Geografia (Teoria, conceitos, terminologias, processos, método científico, abordagem pedagógica); e) Analisar os procedimentos metodológicos gerais e específicos desenvolvidos pelos professores nas universidades; f) Analisar as formas de avaliação e verificação de aprendizagem e as principais dificuldades dos alunos percebidas pelos professores; g) Refletir sobre as considerações dos professores a respeito das principais dificuldades apresentadas pelos alunos; h) Analisar a percepção... / La thématique de cette recherche se configure à comprendre les bases théoriqueméthodologiques de l'enseignement de Géomorphologie dans les contexte de la discipline de la Géographie des universités publiques de l'État de São Paulo. La recherche a comme objectif principal comprendre les bases théoriqueméthodologiques de l'enseignement de la Géomorphologie et contribuer pour l'enseignement de la Géomorphologie par rapport l'analyse des principales institutions publiques d'enseignement supérieur de la Géographie de l'État de São Paulo. Se constituent des objectifs spécifiques de la recherche : a) Analyser les ouvrages bibliographiques qui traitent sur les différentes significations (idéologiques, sociales, géographiques, application de la connaissance pratique) qui peuvent être attribués au relief dans le contexte de l'Enseignement de la Géomorphologie; b) Comprendre les influences des principales approches théoriques dans l'explication de la formation de la Terre, comme le Catastrophisme, Uniformitarisme et l'Evolucionisme et le réflexe sur les Théories Géomorphologiques qui expliquent le relief terrestre; c) Comprendre les principales influences des Écoles de la Pensée Géomorphologique anglo-américaine et germanique sur l'Enseignement de la Géomorphologie brésilienne institué dans l'État de São Paulo, ainsi que les tendances de dérivations actuelles suivantes tant dans le métier de l'enseignement et de la recherche ; d) Comprendre les bases theorique-conceptuelles qui soutiennent les disciplines de Géomorphologie dans le contexte en la discipline de Géographie (théorie, concepts, terminologies, processus, méthode scientifique, approche pédagogique); e) Analyser les procédures méthodologiques générales et spécifiques développées par les enseignants à les universités; f) Analyser les formes d'évaluation et la vérification... (Résumé complet accès électronique ci-dessous)

Orientador: João Osvaldo Rodrigues Nunes / Banca: Maria Cristina Perusi / Banca: Antonio Carlos Vitte / Banca: Paulo César Rocha / Banca: Fátima Aparecida Dias Gomes Marin / Resumo: O tema desta pesquisa se configura em compreender as bases teórico-metodológicas do ensino de Geomorfologia inseridas nos curso de Geografia das universidades públicas do estado de São Paulo. A pesquisa tem como objetivo principal compreender as bases teórico-metodológicas do ensino de Geomorfologia e contribuir para o ensino de Geomorfologia tendo em vista a análise das principais instituições públicas de ensino superior em de Geografia do estado de São Paulo. Constituem-se objetivos específicos da pesquisa: a) Analisar as obras bibliográficas que tratam sobre os diferentes significados (ideológicos, sociais, geográficos, aplicação do conhecimento prático) que podem ser atribuídos ao relevo no contexto do Ensino de Geomorfologia; b) Compreender as influências das principais correntes teóricas na explicação da formação da Terra, como o Catastrofismo, Uniformitarismo e o Evolucionismo e o reflexo destas sobre as Teorias Geomorfológicas que explicam o relevo terrestre; c) Compreender as principais influências das escolas de pensamento geomorfológico anglo-americana e germânica sobre o Ensino de Geomorfologia brasileiro instituído no estado de São Paulo, bem como as tendências de derivações atuais seguidas tanto no campo do ensino, como da pesquisa; d) Compreender as bases teórico-conceitual que sustentam as disciplinas de Geomorfologia inseridas no curso de Geografia (Teoria, conceitos, terminologias, processos, método científico, abordagem pedagógica); e) Analisar os procedimentos metodológicos gerais e específicos desenvolvidos pelos professores nas universidades; f) Analisar as formas de avaliação e verificação de aprendizagem e as principais dificuldades dos alunos percebidas pelos professores; g) Refletir sobre as considerações dos professores a respeito das principais dificuldades apresentadas pelos alunos; h) Analisar a percepção... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: La thématique de cette recherche se configure à comprendre les bases théoriqueméthodologiques de l'enseignement de Géomorphologie dans les contexte de la discipline de la Géographie des universités publiques de l'État de São Paulo. La recherche a comme objectif principal comprendre les bases théoriqueméthodologiques de l'enseignement de la Géomorphologie et contribuer pour l'enseignement de la Géomorphologie par rapport l'analyse des principales institutions publiques d'enseignement supérieur de la Géographie de l'État de São Paulo. Se constituent des objectifs spécifiques de la recherche : a) Analyser les ouvrages bibliographiques qui traitent sur les différentes significations (idéologiques, sociales, géographiques, application de la connaissance pratique) qui peuvent être attribués au relief dans le contexte de l'Enseignement de la Géomorphologie; b) Comprendre les influences des principales approches théoriques dans l'explication de la formation de la Terre, comme le Catastrophisme, Uniformitarisme et l'Evolucionisme et le réflexe sur les Théories Géomorphologiques qui expliquent le relief terrestre; c) Comprendre les principales influences des Écoles de la Pensée Géomorphologique anglo-américaine et germanique sur l'Enseignement de la Géomorphologie brésilienne institué dans l'État de São Paulo, ainsi que les tendances de dérivations actuelles suivantes tant dans le métier de l'enseignement et de la recherche ; d) Comprendre les bases theorique-conceptuelles qui soutiennent les disciplines de Géomorphologie dans le contexte en la discipline de Géographie (théorie, concepts, terminologies, processus, méthode scientifique, approche pédagogique); e) Analyser les procédures méthodologiques générales et spécifiques développées par les enseignants à les universités; f) Analyser les formes d'évaluation et la vérification... (Résumé complet accès électronique ci-dessous) / Doutor

Résumé Cette thèse est le rassemblement, par blocs homogènes, de notes d’orientation, de présentations orales, de textes variés, rédigés pour des revues scientifiques, comme chapitres de livres, pour des colloques ou des congrès, pour divers décideurs politiques, des années 80 à ce jour. Son but est de montrer leur cohérence avec un fil conducteur commun : le développement d’outils conceptuels et méthodologiques utiles pour la pratique de la médecine générale en particulier, pour le système de dispensation des soins plus globalement. L’impact espéré est une amélioration de la qualité des soins dispensés, à l’échelle individuelle (relation soignant/soigné) ou à l’échelle collective (système de santé). Les différents blocs se succèdent dans l’ordre suivant : q Chapitre 1 : Introduction. Bloc 1 : Concepts philosophiques q Chapitre 2 : La transdisciplinarité. Concept transcendant la multidisciplinarité (simple juxtaposition indépendante de différentes approches disciplinaires), l’interdisciplinarité (pénétration de différentes disciplines pour éclairer plus complètement un même phénomène) pour arriver à une compréhension globale et homogène où chaque discipline utilise des éléments des autres pour pallier ses manques et ses limites. q Chapitre 3 : La plainte, du normal au pathologique. Développements philosophiques et scientifiques, en complémentarité et en prise directe sur la réalité clinique, sur le normal et le pathologique, le moyen et le divergent, etc. q Chapitre 4 : Les quatre formes de la prévention. Prolongation du texte précédent, en définissant les trois formes classiques de la prévention (primaire au stade « normal », secondaire au stade pathologique mais pré-clinique, et tertiaire au stade clinique), et en introduisant le concept nouveau de prévention quaternaire, ou protection de la population et du système de soins de l’angoisse des soignés et des soignants. q Chapitre 5 : Critique et autocritique du principe de classification. Développement sur les nécessités contradictoires de l’homogénéité et de la complétude (donc du respect de toutes les nuances et de toutes les spécificités), et de la réduction et du traitement de l’information (donc de la prise en compte du classement et des catégorisations). Bloc 2 : Concepts politiques q Chapitre 6 : Les problèmes d’environnement en relation avec la santé. Rapport d’une recherche destinée à élaborer un outil opérationnel à l’usage des médecins généralistes, pour les aider à être sensibilisés aux problèmes d’environnement en relation avec la santé, à diagnostiquer les plus fréquents et les plus importants d’entre eux, et à les prendre en charge de manière non spécialisée. q Chapitre 7 : Faim de travail, fin de la santé. A partir de chiffres concrets, démonstration du lien entre morbidité/mortalité et statut socio-économique. Selon les temps et les lieux, les profils épidémiologiques sont différents, mais ce sont toujours les mêmes populations (position socio-économique basse dans la société, stress professionnel lié à la hiérarchie) qu’on retrouve dans le bas des échelles. q Chapitre 8 : L’éducation à la santé à la Maison Médicale de Forest. Rapport de 15 ans d’éducation et de promotion de la santé dans une maison médicale, sous différents angles (clinique, opérationnel, conceptuel, culturel etc). q Chapitres 9, 10, 11 et 12 : Les soins de santé de 1ère ligne ; Synthèse et communication, ou les fonctions de base de la médecine de famille ; Proposition « martyr » pour une restructuration de la 1ère ligne à Bruxelles ; Mise sur pied d’un centre pilote « urgences » ambulatoire. Plusieurs notes d’orientation proposant quelques modèles théoriques de systèmes de dispensation des soins, basés sur certains principes tels division en niveau de soins, filières de soins, intégration de l’ambulatoire et de l’hospitalier, prise en compte des spécificités des grandes métropoles, des problèmes liés à l’accessibilité et aux urgences. q Chapitre 13 : Les systèmes locaux de santé (SyLoS) : un élément de réponse à la crise du secteur de santé en Belgique ? Proposition, mise sur pied et évaluation de petites unités fonctionnelles de proximité, constituées de soignants intra- et extra-hospitaliers, dans un objectif commun d’amélioration de la qualité des soins, en partant de situations réellement vécues et ayant posé problème. q Chapitre 14 : Le financement forfaitaire à la capitation : une alternative au traditionnel payement à l’acte ? Revue de la littérature internationale sur les systèmes de financement des soins dans une vingtaine de pays différents. Démonstration des limites et des perversions du payement à l’acte intégral. Proposition d’un système de financement global mélangeant payement à l’acte, payement par forfait à la capitation, payement à l’objectif, payement structurel, payement par le patient. q Chapitre 15 : Les pratiques solo dispensent-elles des soins de moins bonne qualité ? Critiques et commentaires d’un article du BMJ sur le sujet. Tentative de réponses au départ d’éléments organisationnels, statistiques et épidémiologiques. Bloc 3 : Concepts relatifs à la pratique clinique q Chapitres 16 et 17 : L’assurance de qualité et le médecin de famille ; Les critères de qualité : tout le monde en parle. Synthèse théorique sur l’assurance de qualité en soins primaires. Définition des concepts de base : critères de qualité, standards et objectifs, méthodes, évaluation et indicateurs, limites et problèmes. q Chapitre 18 : Système de santé, système d’information et méthodes d’évaluation. Structuration du dossier médical global du médecin généraliste, positionnement dans les filières cliniques et de dispensation des soins, utilité pour l’auto-évaluation, la formation, la connaissance scientifique, l’assurance de qualité et la décision politique. q Chapitre 19 : La CISP, concepts généraux et développements. Construction de la Classification Internationale des Soins Primaires, version initiale. Nouveaux principes classificatoires développés au départ des limites de la CIM (Classification Internationale des Maladies) de l’OMS, utilisée dans les dossiers hospitaliers. Apports de la nouvelle (2e) version, CISP-2. Extension des classifications vers les thesaurus (LOCAS et TB3), au travers du transcodage CISP/CIM. q Chapitre 20 : L’approche par problèmes et les éléments du SOAP. Description de l’approche par épisodes (en lieu et place de la notion classique de diagnostics) et de l’analyse de la relation soignant/soigné dans ses quatre dimensions (subjectif, objectif, appréciation et planification). q Chapitre 21 : Structuration du dossier médical électronique : concepts et histoire. A partir des notions cliniques de problèmes et de SOAP, élaboration et explicitation d’un nouveau modèle de dossier médical informatisé, constitué de la relation entre 7 éléments structurants (élément de soins, démarche, contact, sous-contact, service, dispensateur, temps). Ce nouveau modèle est la base du label des logiciels médicaux électronique belges. q Chapitre 22 : Casuistique appliquée. Application à vocation pédagogique du précédent modèle, à partir de deux cas cliniques exemplatifs. q Chapitre 23 : Le DUSOI/Wonca, un indice de gravité pour la médecine générale. Outil développé par la Wonca pour évaluer la gravité de l’état de santé d’un patient à un moment donné au cours de son évolution clinique, évaluation à la fois ponctuelle et diachronique. Application pratique à plusieurs situations réelles. q Chapitre 24 : Evaluation de l’état fonctionnel : les cartes COOP/Wonca. Outil également développé par la Wonca pour l’auto-évaluation fonctionnelle des patients. Il s’agit d’un jeu de 6 cartes représentant graphiquement dans un langage universel l’état de santé somatique, mentale et sociale, de manière à la fois ponctuelle et longitudinale, évalué par le patient lui-même. q Chapitre 25 : Valeurs, paradigmes et recherche en médecine générale. Comparaison des concepts fondamentaux de la recherche traditionnelle, de la recherche opérationnelle et de la recherche action. Intérêt relatif de chacun de ces types de recherche pour des questions et des situations spécifiques, de même que pour l’utilisation des méthodes quantitatives ou qualitatives. q Chapitres 26 et 27 : La CISP et le système SOAP, des outils pour bien décider dans l’incertitude (application à la clinique de la céphalée en médecine de famille) ; « Docteur, j’ai mal au genou », le point de vue du généraliste. Applications à la connaissance scientifique et à la pratique clinique des différents concepts développés dans les chapitres précédents à partir de deux situations fréquentes : les céphalées et les douleurs du genou. q Chapitre 28 et 29 : Vous vouliez des statistiques ? Statistiques Maison Médicale Santé Plurielle 2003. Méthode d’analyse des différentes données disponibles dans une maisons médicale, recueillies systématiquement en temps réel pendant l’activité clinique. Démonstration de son intérêt pour l’auto-évaluation de l’institution, son pilotage cohérent, et les rapports avec le politique. Les chiffres sont des chiffres et seulement des chiffres. Ils doivent être compris, contextualisés, critiqués, commentés et rendus utiles dans leur situation locale spécifique, mais aussi comme partie d’un paquet plus global de données épidémiologiques. q Chapitre 30 : Le bilan biologique de base, un examen inutile ? Définition critique « evidence-based medicine » des examens biologiques de routine de dépistage. q Chapitre 31 : Un projet d’assurance de qualité « diabète » à la Maison Médicale Santé Plurielle. Compte-rendu de l’expérience d’un programme d’assurance de qualité multidisciplinaire dans une maison médicale. Définition opérationnelle d’une série d’indicateurs, évaluation de ceux-ci avant et après le programme. Apports et limites de l’expérience. et q Chapitre 32 : Conclusion. Trente et un chapitres, c’est beaucoup. Et en même temps, c’est très peu : la médecine générale se pratique dans un contexte radicalement différent de ce qu’il était il y a moins de 50 ans. Si elle ne redéfinit pas clairement son rôle et ses outils, elle risque donc de se replier dans des positions défensives et passéistes qui, si elles sont nécessaires face à la médicalisation et à la spécialisation croissantes, ne suffisent cependant pas pour expliciter et faire reconnaître sa spécificité. Rappelons que celle-ci réside essentiellement dans la complexité, puisqu’il s’agit d’aborder l’humain à la fois sur le plan individuel, dans une approche bio-médicale et psychodynamique, et sur le plan collectif, en terme de santé publique, et en faisant appel à diverses disciplines telles que la sociologie, l’anthropologie, l’ethnomédecine. Au fil de ma pratique, j’ai ressenti la nécessité de construire, en dehors du champ bio-médical qui reste la référence essentielle au niveau du savoir académique, des outils spécifiques permettant d’augmenter la qualité des soins primaires. Les outils présentés au fil de cette thèse ont été élaborés dans un constant aller-retour entre la théorie et la pratique, et selon un cheminement traversant plusieurs disciplines. Certains de ces outils sont de type conceptuel, comme la transdisciplinarité, la prévention quaternaire, d’autres sont d’ordre méthodologique, la structure du dossier médical, le SyLoS, les classifications et le thésaurus, le carnet de bord. Tous ces outils visent à baliser la démarche du médecin généraliste, à lui donner des repères théoriques et pratiques à même de le guider dans la complexité des situations qu’il rencontre, le but ultime étant de soutenir une pratique de qualité respectant la singularité des histoires, des sujets rencontrés. Ces outils spécifiques ont été testés sur le terrain ; ils sont actuellement utilisés et intégrés par des médecins généralistes et d’autres professionnels des soins de santé primaires. Leur faisabilité et leur utilité pour améliorer la qualité des soins semblent donc démontrées, mais aussi certaines difficultés d’implantation puisqu’ils engagent les soignants dans une démarche réflexive, les amenant à se questionner sur le sens et l’efficacité de leurs pratiques, pour mieux les évaluer. Summary This thesis is the gathering, through homogenous blocks, of orientation’s notes, oral presentations and various texts, written for scientific journals, as book chapters, for colloquiums or conferences, for different political decision-makers, from the 1980s up until today. The goal is to demonstrate their coherence with a common direction: the development of conceptual and methodological tools for the practice of general medicine in particular, for the system of care-giving more globally. The hoped impact is an improvement of care quality, provided at the individual level (relationship care-receiver/care-giver) or at the collective level (health system). The different blocks are organized according to the following order: q Chapter 1 : Introduction. Block 1 : Philosophical concept q Chapter 2: Trandisciplinarity. Concept transcending the multidisciplinarity (simple juxtaposition independent from different disciplinary approaches) and the interdisciplinarity (penetration of different disciplines to more fully enlighten the same phenomenon) to reach a more global and homogenous understanding where disciplines use each others’ elements to overcome their own lacks and limitations. q Chapter 3: The complaint, from normal to pathological. Philosophical and scientific developments, complementing and directly connecting with the clinical reality, the normal and pathological, the average and the diverging, etc. q Chapter 4: The 4 forms of the prevention. Prolongation of the above-mentioned text, by defining the three classical forms of the prevention (primary at the “normal” stage, secondary at the pathological but pre-clinical stage and tertiary at the clinical stage), and by introducing the new concept of quaternary prevention, or protection of the population and the health system from the anguish of the care-receivers and givers. q Chapter 5: Criticism and auto-criticism of the principle of classification: Elaboration on the contradictory necessities of the homogeneity and completeness (thus of the respect of all the differences and specificities), and of the decrease and the treatment of the information (thus of the taking into account of the ranking and the categorizations). Block 2 : Political concepts q Chapter 6: The environmental problems relating to health. Report of a research aiming at elaborating an operational tool for the use of general practitioners, to help them become sensitive to environmental problems relating to health, to diagnose the most frequent and most important among those, and to take them over in a non-specialized manner. q Chapter 7: Hunger of work, end of health. From concrete numbers, demonstration of the link between morbidity/mortality and the socio-economical status. According to the times and locations, the epidemiological profiles are different but the same populations (low socio-economical position in the society, professional stress due to the hierarchy) are always found at the bottom of the ladders. q Chapter 8: Health education at the “Maison Médicale” of Forest. Report of 15 years of health education and promotion in a primary care health centre, from different angles (clinical, operational, conceptual, cultural etc.). q Chapters 9, 10, 11 and 12: First line health care; Synthesis and communication, or the basic functions of family medicine; “Martyr” proposition for the restructuring of the first line in Brussels; Establishment of a pilot ambulatory “emergency” center. Several orientation’s notes offering different theoretical models of care-providing systems, based on certain principles such as division into care levels, care networks, integration of the ambulatory and hospital, taking into account the specificities of large metropolises, of the problems related to the accessibility and to the emergencies. q Chapter 13: Local systems of health: a partial answer to the crisis of the health department in Belgium? Proposal, establishment and evaluation of small functional proximity units, consisting of intra- and extra-hospital care-givers, with the common goal of enhancing the quality of care, originating from real-life situations that have been problematic. q Chapter 14: Fixed financing by capitation: an alternative to the traditional fee for service payment? Review of the international literature about care financing systems in about twenty different countries. Demonstration of the limits and perversions of the integral fee for service payment. Proposal of a global financing system combining fee for service payment, fixed payment by capitation, target payment, structural payment, payment by the patient. q Chapter 15: Do solo practices provide less quality care? Criticisms and commentaries of a BMJ article on the topic. Attempt of an answer based on organizational, statistical and epidemiological elements. Block 3: Concepts related to clinical practice q Chapters 16 and 17: Quality insurance and the family doctor; Quality criteria: everybody speaks about it. Theoretical synthesis on quality insurance in primary care. Definition of the basic concepts: quality criteria, standards and objectives, methods, evaluation and indicators, limits and problems. q Chapter 18: Health system, information system and evaluation methods. Structuring the global medical record of general practitioners, positioning in the clinical and care-providing networks, use for the auto-evaluation, the formation, the scientific knowledge, the quality insurance and the political decision. q Chapter 19: ICPC, general concepts and developments. Construction of the International Classification of Primary Care, initial version. New classifying principles developed out of the limits of the ICD (International Classification of Diseases) of the WHO, used in hospital records. Contributions of the new (2nd) version, ICPC-2. Extension of the classification towards the thesaurus (LOCAS and TB3), through transcoding ICPC/ICD. q Chapter 20: Approach by problems and elements of the SOAP. Description of the approach by episodes (instead of the classical notion of diagnostics) and the analysis of relationship care-receiver/care-giver in the four dimensions (subjective, objective, appreciation and planning). q Chapter 21: Structuring of the electronic medical record: concepts and history. From the clinical notions of problems and SOAP, elaboration and clarification of a new model of computerized medical record, consisting of the relationship between 7 structuring elements (element of care, approach, contact, sub-contact, service, provider, time). This new model is the base for the label of Belgian electronic medical softwares. q Chapter 22: Applied casuistic. Application with pedagogical vocation of the former model, based on two exemplary clinical cases. q Chapter 23: The DUSOI/Wonca, a gravity index for the general practice. Tool developed by the Wonca to evaluate the gravity of a patient’s health status at a given moment in the course of his/her clinical evolution, evaluation both punctual and diachronic. Practical application to several real-life situations. q Chapter 24: Evaluation of the functional state: The COOP/Wonca cards. Tool also developed by the Wonca for the functional auto-evaluation of patients. It consists of a game of 6 cards graphically representing in a universal language the somatic, mental and social health state, both punctually and longitudinally, evaluated by the patient him/herself. q Chapter 25: Values, paradigms and research in general practice. Comparison of the fundamental concepts of the traditional research, the operational research and the action research. Relative interest of each of these research types for specific questions and situations, as well as for the use of quantitative and qualitative methods. q Chapter 26 and 27: The ICPC and the SOAP system, tools to well decide in uncertainty (application to the headache in family medicine); “Doctor, my knee hurts”, the view point of the general practitioner. Applications to the scientific knowledge and to the general practice of the different concepts developed in the previous chapters based on two frequent situations: the cephalalgia and the knee pains. q Chapters 28 and 29: Did you want statistics? Statistics “Maison Médicale Santé Plurielle 2003”. Method of analysis of the various data available in a primary care health centre, systematically collected in real-time during the clinical activity. Demonstration of its interest for the institution’s auto-evaluation, its coherent piloting, and the relationship with the politics. Numbers are numbers and only numbers. They have to be understood, contextualized, criticized, commented and made useful in their specific local situation, but also as part of a more global package of epidemiological data. q Chapter 30: The basic biological assessment, a useful exam? Critical definition evidence-based medicine of the routine screening biological exams. q Chapter 31: A project of “diabetic” quality insurance at the “Maison Médicale Santé Plurielle”. Report of the experience of a multidisciplinary insurance quality program in a primary care health centre. Operational definition of a series of indicators, evaluation of the latter before and after the program. Contributions and limits of the experience. and q Chapter 32 : Conclusion. Thirty-one chapters, it is a lot. And at the same time it is very little: general practice is carried out in a radically different context than it was less than 50 years ago. If it does not clearly redefine its role and tools, there is a risk for it to fall back to defensive and passeist positions which, even though they are necessary facing the increasing medicalization and specialization, are nevertheless not enough to explain its specificity and make it acknowledged. Let us remember that the latter resides essentially in complexity, since it consists of dealing with the human being at the individual level, in a bio-medical and psychodynamic approach, and at the collective level, in terms of public health, and by bringing in various disciplines such as sociology, anthropology, ethno-medicine. In the course of my practice, I felt the need to construct, outside of the bio-medical field which remains the essential reference at the level of the academic knowledge, specific tools allowing to increase the quality of primary care. The tools presented throughout this thesis have been elaborated through a constant back and forth between theory and practice, and according to a path crossing several disciplines. Some of these tools are conceptual, such as the transdisciplinarity and the quaternary prevention, others are methodological, such as the structure of the medical record, the SyloS, the classifications and the thesaurus, the logbook. All these tools are meant to mark out the approach of the general practitioner, to give him some theoretical and practical points of reference able to guide him in the complexity of the situations he encounters, the ultimate goal being to maintain a practice of quality respectful of the singularity of encountered stories and subjects. These specific tools have been tested in the field; they are currently used and integrated by general practitioners and other professionals of primary health care. Their feasibility and use to enhance the quality of care seemed therefore demonstrated, as well as some implantation difficulties, since it engages the care-providers in a reflexive approach, leading them to question the meaning and efficacy of their practices, to better evaluate them.

Dans notre société, la lombalgie est une pathologie fréquente représentant un vrai problème de santé publique au coût important et en constante augmentation.<br />Il est maintenant largement admis que la dégénérescence du disque intervertébral (DIV) est la principale cause de lombalgie. Cette dégénérescence est un processus complexe caractérisé par des changements biochimiques et structuraux intervenant dans les différents tissus du DIV. Aujourd'hui, seuls des traitements médicaux symptomatiques de la lombalgie sont disponibles et il n'existe pas de traitement spécifique de la dégénérescence discale.<br />L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique reconnue comme un outil non invasif et totalement atraumatique de diagnostic chez l'homme. L'IRM permet de caractériser la morphologie et la physiologie d'un être vivant à partir des modifications de l'état de l'eau dans ses tissus. De part la composition du DIV (principalement de l'eau) l'IRM s'avère être particulièrement adaptée à l'étude du DIV sain ou dégénératif, ainsi qu'à sa régénération dans le cadre de l'évaluation de l'efficacité d'un traitement. <br />Les objectifs de ce projet ont d'abord été de développer un protocole d'IRM in vivo du DIV chez le lapin, capable de différencier des DIV sains et pathologiques et de mettre en évidence différents stades de dégénérescence discale. Ce protocole a ensuite permis d'évaluer l'efficacité de nouvelles techniques de réparation discale développées par la société Abbott Spine SA.<br />En parallèle de ce travail chez le lapin, l'IRM in vivo du DIV de souris a été développée, dans le but d'utiliser des modèles transgéniques de pathologies articulaires et d'étudier leur impact sur le DIV.

Depuis plus d'un siècle, la chimie des organoboranes a intéressé considérablement les chimistes. En revanche, la réactivité élémentaire du bore atomique est un domaine de recherche relativement vierge. Dans un premier temps, nous avons participé aux travaux de caractérisation des produits isolés en matrice d'argon pour les réactions du bore avec l'éthylène et l'éthane. Les propriétés structurales, spectrales et énergétiques d'une série d'espèces BC2Hn (n = 3, 4, 5) ont été déterminées à l'aide de méthodes ab initio et DFT. La comparaison des spectres infrarouges expérimentaux à ceux prédits par le calcul a permis d'identifier plusieurs nouveaux organoboranes simples. Afin de mieux comprendre la réactivité du bore, nous nous sommes ensuite intéressés à<br />la détermination des mécanismes réactionnels mis en jeu. Avec l'étude de la réaction B + H2O, nous avons développé et testé une stratégie de calcul, couplant méthodes ab initio et DFT, destinée à l'étude de mécanismes réactionnels. Ces travaux ont de plus démontré l'existence d'une petite barrière d'activation pour la réaction cohérente avec la constante de vitesse mesurée et nous proposons un mécanisme pour la formation de BO (A 2Pi) jusqu'alors non rationalisée. Enfin, la méthodologie précédente a été utilisée pour déterminer le mécanisme des<br />réactions bore-acétylène et bore-éthylène. Cette étude réalisée en parallèle à des expériences de jets croisés, a permis d'identifier sans ambiguïté le produit formé dans ces conditions par chacune de ces réactions, respectivement HBCC et la molécule aromatique borirène (c-HBC2H2). Ce travail a également montré que les<br />deux réactions peuvent avoir lieu spontanément si elles débutent par l'addition du bore sur la liaison pi CC. S'agissant de la réaction bore-éthylène, les calculs prédisent plusieurs processus susceptibles de concurrencer la formation du borirène.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l’Université de Montréal / L'utilisation des systèmes d'information clientèle (SIC) fait l'objet de préoccupations majeures en réadaptation actuellement. L'identification du contenu d'un tel système pour mieux répondre aux besoins des cliniciens est une étape difficile à réaliser. L'objectif de cette étude est de déterminer la concordance entre la liste des variables du SIC TCC-Québec sélectionnées initialement à partir d'une consultation d'experts cliniciens et de chercheurs soutenue par une recension des écrits et les variables trouvées dans des dossiers médicaux. J Les dossiers de 82 usagers hospitalisés au cours des années 1997 et 1998, provenant de six établissements représentatifs des institutions qui utiliseront ce système, font l'objet d'une analyse. La collecte des données a consisté à identifier la présence des variables (n=231) du système lié à t'histoire personnelle, aux déficiences et aux incapacités sensori-motrices dans tes dossiers consultés. Pour assurer ta qualité des données extraites des dossiers, une procédure d'extraction standardisée et fidèle a été appliquée. Le pourcentage des variables trouvées dans les dossiers et le nombre de dossiers dans lequel chacune des variables est documentée ont été calculés selon les deux types de milieux cliniques (traumatologie et réadaptation) et selon les régions géographiques. Les résultats démontrent qu'il existe un écart important entre ce que les experts suggèrent d'inclure dans te système et ce qui est documenté en réalité en clinique. Malgré une légère variation de ['écart selon le type de milieu clinique (traumatologie et réadaptation) et selon les régions impliquées, cet écart demeure important pour les six centres étudiés, touchant une variable sur deux. De plus, vingt-trois pourcent des variables de la liste se trouvent dans plus de 70% des dossiers analysés. Ces résultats ont permis de formuler des recommandations sur les variables de ce système les plus pertinentes à retenir en regard des besoins informationnels des cliniciens et de la réalité clinique pour favoriser l'utilisation clinique du système. J De plus, au cours de l'étude de validation de contenu, il s'est avéré nécessaire de vérifier préalablement la fidélité intra et inter-évaluateurs de l'extraction des données à partir des dossiers médicaux. L'extraction des données a été effectuée par deux cliniciens à partir de 15 dossiers provenant de deux établissements d'un continuum de services pour la clientèle visée. Les résultats ont démontré une très bonne fidélité intra-évaluateur (k moy .65) et une fidélité inter-évaluateurs modérée (k moy .56). Les valeurs des kappa variaient de .33 à .86 et de .31 à .84 pour la fidélité intra et inter-évaluateurs, respectivement. Cette étude de fidélité a permis de repérer les sources d'erreurs potentielles, lors de l'extraction des données à partir de dossiers médicaux et de leur entrée dans une base de données. Conséquemment, ceci a permis de faire les ajustements nécessaires à la procédure et à la grille d'extraction des données, permettant d'effectuer avec confiance l'étude de validation du contenu du SIC à partir des dossiers médicaux.

Dans le contexte actuel de changement global et particulièrement de réchauffement climatique et de pollution chimique chronique, se pose la question de la vulnérabilité des écosystèmes côtiers et notamment des populations d’invertébrés filtreurs jouant un rôle structurant dans la plupart de ces écosystèmes. Dans ces travaux de thèse, une approche couplée d’écophysiologie et de génomique fonctionnelle a été mise à profit afin de mieux comprendre les processus moléculaire, cellulaire et physiologique de réponse à une contamination chimique chronique modérée et d’évaluer la capacité à faire face à une augmentation de température chez des populations naturelles de moules bleues (Mytilus spp.) de la Rade de Brest. Les résultats obtenus révèlent qu’une contamination chronique modérée induit des réponses adaptatives au niveau subcellulaire chez les moules exposées, prévenant ainsi l’apparition de souffrances physiologiques et permettant aux populations de se maintenir dans un environnement variable. Ces réponses impliquent en particulier, une activation des mécanismes de défense cellulaire (métabolisme énergétique et défenses antioxydantes) et d’élimination des xénobiotiques. Par ailleurs, l’exposition à une augmentation de température en conditions expérimentales ne met pas en évidence de sensibilité particulière au stress thermique chez les moules provenant d’un site exposé à une contamination chronique modérée. En revanche, les résultats indiquent que ces dernières pourraient avoir une plus grande capacité à compenser grâce à des réponses adaptatives, les effets délétères générés par une augmentation de température. Cependant, le fort coût énergétique généré par la contamination chimique ainsi que les effets importants du stress thermique mis en évidence dans ces travaux indiquent que la combinaison de ces deux sources de stress pourrait provoquer des dysfonctionnements métaboliques et représenter à l’avenir, une menace pour les populations naturelles de moules bleues. Ces travaux de thèse ont également contribué au développement de nouvelles méthodologies permettant respectivement, de quantifier des contaminants environnementaux dans des tissus biologiques marins, d’étudier des réponses génomiques précoces de stress et de mesurer des paramètres physico-chimiques in situ. Ces méthodologies pourront contribuer à améliorer les performances du diagnostic de l’état de santé des populations naturelles de moules et au delà, d’espèces-sentinelles de mollusques bivalves dans un contexte de contamination chimique mais également de changements climatiques. / In the current context of chronic chemical pollution and on-going climate change, coastal ecosystems, and in particular keystone filter-feeding bivalve populations inhabiting them, appear vulnerable. In this thesis, an approach coupling ecophysiology and functional genomics was used to study the molecular, cellular and physiological responses of wild blue mussel populations of the Bay of Brest to a moderate chronic chemical contamination, and to assess the ability of these populations to face a heat stress. Results indicate a moderate chronic chemical contamination induces adaptive responses in wild mussel populations from the Brest harbour area, which prevents severe physiological disturbances and sustain long-term population survival. These responses include an activation of cellular stress response [energetic metabolism and antioxidant defences) and xenobiotic elimination mechanisms. Furthermore, experimental heat stress exposure does not highlight a higher sensitivity to a temperature increase in mussels sampled in a moderately contaminated area but suggests that these mussels could have a better ability to offset the adverse effects of heat stress thanks to adaptive responses. However, the high energetic cost of chemical contamination and the strong effects of heat stress presented in this work, suggest combined chemical and heat stress could be a future threat for wild blue mussel populations. This work also contributes to the development of new methodologies to, respectively, quantify environmental contaminants in marine biota, study early warning genomic stress responses and to survey physicochemical parameters in situ. These methodologies contribute to improving the health diagnostics of natural mussel populations and thus, appear as useful tools to assess health of bivalve sentinel species populations in biomonitoring studies, in a context of chemical contamination and climate change.

L’étude dont nous présentons ici les résultats a pour objet l’étudiant sinophone (taïwanais) confronté au séjour d’un programme d’échange interuniversitaire avec la France. Cette étude s’intègre dans l’axe II de la section Adis-langues du laboratoire ICAR. Elle s’appuie sur l’hypothèse que l’étudiant taïwanais rencontre des difficultés d’adaptation à la fois sur le plan linguistique, culturel et méthodologique universitaires. Ces difficultés révèlent des manques, certains identifiables à travers l’analyse des besoins primordiaux du public étudié, analyse dont les résultats permettent ainsi de circonscrire les pistes d’un programme préparatoire de français langue étrangère (FLE) améliorant l’adaptation de ces étudiants aux études supérieures françaises. Nous avons travaillé sur des enquêtes par questionnaire sur deux années universitaires et en deux temps. Ces enquêtes ont été conçues dans le but d’identifier les besoins des étudiants, étape préalable indispensable à la mise en œuvre du processus de tout programme d’apprentissage visant un public cible, processus comprenant lui-même trois opérations essentielles : identifier les principaux besoins langagiers, culturels et méthodologiques universitaires ; formuler les objectifs d’apprentissage ; définir les contenus d’apprentissage. Pour étudier ces besoins, nous avons adopté une démarche plus heuristique que la méthode expérimentale proprement dite. Nous avons ainsi proposé aux étudiants cibles une enquête en ligne avant leur départ en France et une seconde après quelques mois de séjour en France. Notre travail s’appuie sur les résultats obtenus, à partir desquels nous avons établi des pistes pour un programme de FLE destiné à préparer en amont les étudiants taïwanais à venir vivre en France pour y poursuivre des études d’enseignement supérieur, avant de formuler des perspectives pour des études futures plus approfondies. / We present here the results of a study dealing with Chinese-speaking students (Taiwanese) when attending a student exchange program with France. This study is part of the axis II of Adis-language section of the ICAR laboratory. It is based on the assumption that the student meets Taiwanese adjustment difficulties in both linguistic, cultural and methodological university. These difficulties reveal some deficiencies identified through the analysis of the primary needs of the public studied: analyzing the results and helping define the tracks of a preparatory program of French foreign language (FLE), improving the adaptation of these students to French advanced education.We worked on questionnaire surveys over two academic years and in two phases. These surveys were designed to identify student needs, essential preliminary step in the implementation process of any learning program to a target audience, process itself including three essential steps: identifying the main language, cultural, and methodological needs for postgraduate education ; formulating learning goals ; defining learning content. To address these needs, we have adopted an approach which is more heuristic than true experimental method. We offered target students an online survey prior to their departure to France and a second one after a few months living in France. Our work is based on the collected results, from which we have established tracks for a FLE program to prepare upstream Taiwanese students to come to live in France to pursue higher education studies before making prospects in their future further studies.

Dans un contexte d’augmentation constante des dépenses de santé, la création et l'utilisation des technologies innovantes en chirurgie mini-invasive est de plus en plus tributaire de notre capacité à démontrer leur efficacité et évaluer leurs impacts. À ce jour, comme nous le montrons tout au long de cette thèse, la littérature en sciences économiques ne fournit pas aux décideurs et aux évaluateurs les outils adéquats pour réaliser de telles évaluations.Notre travail combine les meilleurs aspects de l'économie de la santé et de l'économie de l'innovation afin d’établir un cadre méthodologique commun pour l'évaluation des innovations chirurgicales hybrides. En utilisant l'institut de chirurgie guidée par l'image (IHU Strasbourg) comme fondation pour nos analyses, nous créons les bases pour une évaluation coût-bénéfice globale couvrant aussi bien ses activités de soin que de R\&D.L'utilisation des outils développés dans cette thèse permettra à l'IHU, ou tout autre institut chirurgical, de justifier l’intérêt de ces types d'activités en démontrant que les impacts socio-économiques d'une innovation chirurgicale peuvent, éventuellement, compenser le coût supplémentaire qu'elle génère pour le système de santé. / With constant rises in healthcare expenditures, the creation and use of innovative technologies in Minimally Invasive Surgery (MIS) is increasingly dependent on our ability to demonstrate their efficiency and evaluate their impacts. To date, as we show throughout this thesis, the economic literature has not provided decision makers and analysts with the adequate tools to perform such evaluations.Our work combines the best aspects of health economics and economics of innovation to establish a common methodological framework for the evaluation of hybrid innovations in MIS. Using the Institute of Image Guided Surgery (IHU Strasbourg) as a base for our investigations, we create the groundwork for a comprehensive cost-benefit evaluation covering the institute’s patient care and R\&D activities.The use of the tools developed in this thesis will allow the IHU, or any other surgical institute, to provide advocacy for these types of activities by demonstrating that the socio-economic impacts of a surgical innovation can possibly outweigh the additional cost it incurs to the healthcare system.