A tentativa de compreender as consequências do tratamento precoce crônico com metilfenidato é muito importante uma vez que este psicoestimulante tem sido amplamente utilizado em crianças de idade pré-escolar. Além disso, pouco se sabe sobre os mecanismos envolvidos nas alterações persistentes no comportamento e no funcionamento neuronal associada à sua utilização. Neste estudo, nós inicialmente investigamos o efeito do tratamento precoce crônico com metilfenidato sobre o perfil de aminoácidos no líquido cefalorraquidiano. Além disso, foram também avaliados a homeostase glutamatérgica, a Na+,K+-ATPase e o equilíbrio redox no córtex pré-frontal de ratos jovens. Ratos Wistar receberam injeções intraperitoneais de metilfenidato (2,0 mg/kg) ou um volume equivalente de solução salina 0,9% (controles), uma vez por dia, do 15º ao 45º dia de vida. Vinte e quatro horas após a última administração de metilfenidato, os animais foram decapitados e o líquido cefalorraquidiano e o córtex pré-frontal foram obtidos e processados conforme o protocolo para cada uma das análises. Os resultados mostraram que o metilfenidato alterou o perfil de aminoácidos no líquido cefalorraquidiano, aumentando os níveis de glutamato. A captação de glutamato foi diminuída pelo tratamento crônico com metilfenidato, mas o conteúdo dos transportadores, GLAST e GLT-1, não foram alterados por esse tratamento. A atividade e o imunoconteúdo das subunidades catalíticas (α1, α2 e α3) da Na+,K+-ATPase foram diminuídos em córtex pré-frontal de ratos submetidos ao metilfenidato. Alterações na expressão gênica das subunidades α1 e α2 da Na+,K+-ATPase também foram observadas. O conteúdo de sulfidrilas, um marcador inversamente correlacionado com dano proteíco, foi diminuído. A atividade da CAT foi aumentada e a razão SOD/CAT foi diminuída em córtex pré-frontal de ratos. Os demais parâmetros avaliados não apresentaram diferenças significativas quando comparado aos controles. Os nossos resultados, tomados em conjunto, sugerem que o tratamento precoce crônico com metilfenidato promove excitotoxicidade devido, pelo menos em parte, à inibição da captação de glutamato provavelmente causada por perturbações na função da Na+,K+-ATPase e/ou pelo dano à proteína observados no córtex pré-frontal. Esses achados podem contribuir, pelo menos em parte, para uma melhor compreensão dos mecanismos envolvidos nas alterações bioquímicas e comportamentais associadas ao uso crônico de metilfenidato durante o desenvolvimento do sistema nervoso central. / Understanding the consequences of chronic treatment with methylphenidate is very important since this psychostimulant is extensively in preschool age children. Additionaly to this, little is known about the mechanisms involved in persistent changes in behavior and neuronal function related with use of methylphenidate. In this study, we initially investigate the effect of chronic treatment with methylphenidate in juvenile rats on the amino acids profile in cerebrospinal fluid, as well as on glutamatergic homeostasis, Na+,K+-ATPase function and redox balance in prefrontal cortex. Wistar rats at early age received intraperitoneal injections of methylphenidate (2.0 mg/kg) or an equivalent volume of 0.9% saline solution (controls), once a day, from the 15th to the 45th day of life. Twenty-four hours after the last administration of methylphenidate, the animals were decapitated and the cerebrospinal fluid and the prefrontal cortex were obtained and processed according to the protocol for each analysis. Our results showed that methylphenidate altered amino acid profile in cerebrospinal fluid, increasing the levels of glutamate. In the prefrontal cortex, methylphenidate administration was able to decrease the glutamate uptake, with no changes in GLAST and GLT-1; and the activity and immunocontent of catalytic subunits (α1, α2 and α3) of Na+,K+-ATPase. We also observe changes in α1 and α2 gene expression of catalytic α subunits of Na+,K+-ATPase, decrease in sulfhydryl content, CAT activity and SOD/CAT ratio in juvenile rat prefrontal cortex treated with methylphenidate. Taken together, our results suggest that chronic treatment with methylphenidate at early age induces excitotoxicity, at least in part, due to inhibition of glutamate uptake probably caused by disturbances in the Na+,K+-ATPase function and/or protein damage observed in the prefrontal cortex. These findings may contribute, at least in part, to a better understanding of mechanisms involved in the biochemical and behavioral changes associated with chronic use of methylphenidate during the development of the central nervous system.

O Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) é um transtorno psiquiátrico que causa prejuízo significativo desde a infância, mas que igualmente tem um impacto negativo na vida adulta, para aqueles indivíduos que permanecem com o transtorno. Cada vez mais, os sistemas classificatórios modernos definem os transtornos mentais a partir de dados provenientes de pesquisas bem conduzidas metodologicamente. O critério de idade de início de sintomas causando prejuízo antes dos 7 anos para o diagnóstico de TDAH, presente tanto no Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais – 4ª Edição (DSM-IV) quanto de uma forma modificada na Classificação Internacional de Doenças – 10ª Edição (CID-10), foi determinado por uma decisão de comitê. Estudos iniciais não têm corroborado a validade desse critério para o diagnóstico do transtorno.Objetivos Esse estudo tem por objetivo avaliar a resposta ao tratamento com metilfenidato em pacientes com TDAH com e sem o critério de idade de início dos sintomas, mas que preenchem todos os demais critérios da DSM-IV para TDAH.Métodos Foram avaliadas duas amostras clínicas independentes provenientes do Programa de TDAH da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – PRODAH/UFRGS, sendo uma composta de 180 crianças e adolescentes (4–17 anos de idade) e a outra composta de 111 adultos (18 anos de idade ou mais). A medicação utilizada foi o metilfenidato, sendo a dose mínima de 0.30mg/kg/dia. A resposta ao tratamento foi avaliada em sujeitos sem tratamento prévio com metilfenidato, utilizando-se a Escala Swanson, Nolan e Pelham – versão IV (SNAP IV) na linha de base e depois de 1 mês de tratamento. Os dados foram coletados entre Janeiro de 2000 e Janeiro de 2006. Resultados Em ambas as amostras estudadas os sujeitos com diagnóstico de TDAH pleno não tiveram uma resposta melhor ao metilfenidato em doses ao redor de 0.50mg/kg/dia do que os sujeitos com TDAH de início tardio. Na amostra de adultos, encontrou-se uma resposta melhor ao metilfenidato para os sujeitos com TDAH de início tardio em comparação àqueles com diagnóstico pleno, mesmo após ajuste para confundidores (escore total do SNAP-IV na linha de base, tipos de TDAH) (crianças e adolescentes: F = 0.865, p = .354; adultos: F = 5.760, p = .018).Conclusão Os resultados corroboram aqueles encontrados nos demais estudos que questionam a validade deste critério de idade de início de sintomas para o diagnóstico do TDAH. Nossos resultados sugerem que os clínicos devem considerar a possibilidade do tratamento com metilfenidato para os sujeitos com TDAH de início tardio. / Introduction Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a psychiatric disorder that causes significant impairment since childhood, but it also has a negative outcome in adulthood, for those who maintain the diagnosis. Modern classificatory systems define mental disorders based on data from well conducted investigations. The age-at-onset of impairment criterion for ADHD diagnosis is present both in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) and in the International Classification of Diseases, Tenth Edition (ICD-10) in a modified format (age-of-onset of symptoms). However, it was determined by a committee decision. Initial studies have not corroborated the validity of this criterion for ADHD diagnosis. Objectives This work aims to assess response to methylphenidate treatment in ADHD patients with and without this age-at-onset criterion, but fulfilling all other DSMIV criteria for ADHD. Method Two independent clinical samples deriving from the ADHD Outpatient Clinic at the Federal University of Rio Grande do Sul – PRODAH/UFRGS were evaluated, one comprised of 180 children and adolescents (4-17 years of age), and the other comprised of 111 adults (18 years old or older). The medication used was methylphenidate in a minimum dose of 0.30 mg/kg/day. Response totreatment was assessed in drug-naive subjects for methylphenidate using the Swanson, Nolan, and Pelham Scale - version IV (SNAP-IV) at baseline and after one month of treatment. Data were collected from January 2000 to January 2006. Results In both samples, subjects with the full diagnosis did not have a better response to MPH at doses around 0.5 mg/kg/day than the late onset ADHD subjects. In the adults’ sample, we found a better response to MPH in subjects with late onset ADHD compared to those with full diagnosis, even after adjustment for confounders (baseline total score at the SNAP-IV, and ADHD types) (children and adolescents: F = 0.865; p = .354; adults: F = 5.760; p = .018). Conclusions These results corroborate those found in other studies that challenged the validity of this age-at-onset criterion for ADHD diagnoses. Our results suggest that clinicians should consider the possibility of methylphenidate treatment for subjects with late-onset ADHD.

Introdução: O metilfenidato de liberação imediata (MFD-LI) é um psicofármaco receitado mundialmente para o tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção/hiperatividade (TDAH). Embora eficaz, o MFD-LI está associado a problemas de adesão ao tratamento, uma vez que os pacientes necessitam ingerir os comprimidos várias vezes ao dia. O Spheroidal Oral Drug Absorption System (SODAS™) é uma formulação de metilfenidato de liberação prolongada (MFD-LP) que mimetiza a administração de MFD-LI duas vezes ao dia, e que apresenta menor flutuação nos níveis séricos. Nesta formulação, cinqüenta por cento dos grânulos com revestimento para liberação entérica são liberados aproximadamente 4 horas após a administração, proporcionando um perfil de ação semelhante a duas tomadas ao dia do MFD-LI. O MFD SODAS™ libera de imediato 50% do medicamento, proporcionando um rápido início de ação quando comparado ao sistema de liberação OROS®. Poucos estudos avaliaram a troca do MFD-LI para o MFD-LP, sendo que desses, apenas crianças e adolescentes foram avaliados, e nenhum verificou os preditores de insatisfação da troca do MFD-LI para o MFD-LP. Objetivos: Este estudo tem como objetivo avaliar os sintomas de TDAH, ou preditores de insatisfação e/ou desistência do tratamento naqueles pacientes clinicamente estáveis que fizeram a troca do MDF-LI para o MFD SODAS™. Método: Os critérios de inclusão foram: diagnóstico de TDAH de acordo com os critérios do DSM-IV, e estabilidade de sintomas com o uso do MFD-LI. Os critérios de exclusão foram: condição clínica coexistente que pudesse impedir a prescrição de MFD SODAS™; diagnóstico de abuso ou dependência de álcool e/ou drogas de abuso; diagnóstico prévio de retardo mental moderado; tratamento psicoterápico concomitante. Este é um ensaio clínico aberto realizado em oito semanas. Os pacientes foram designados a receber doses de MFD SODAS™ de acordo com a dose de MFD-LI previamente estabelecida. A eficácia foi avaliada através das escalas SNAP-IV e CGI-S, e eventos adversos através da Barkley's Side Effect Rating Scale (SERS). Foi solicitado aos participantes que classificassem sua satisfação com o tratamento através de uma escala Likert de 5 pontos. Também foram avaliados os seguintes potenciais preditores de resposta: sexo, idade, etnia, nível socioeconômico, comorbidades, subtipos de TDAH, resultados das escalas SNAP-IV e SERS no baseline, tempo de tratamento, tratamento farmacológico concomitante, dose de MFD-LI prévia ao início do estudo e a existência de pausa do tratamento nos finais de semana. Resultados: A partir de uma amostra total de 207 crianças, adolescentes e adultos (provenientes do ambulatório adulto e infantil de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade do Hospital de Clínicas de Porto Alegre) foi possível contatar 133 pacientes, os quais sessenta e dois pacientes foram elegíveis a participar do estudo, e 47 completaram as oito semanas de tratamento. Não se encontrou diferença significativa no escore total do SNAP-IV durante o protocolo - baseline, semana 4 e 8 [F(1, 51,26) =0,012; p=0,913]. Ao todo, 46 (74,2%) dos pacientes relataram estar satisfeitos com o novo tratamento, 16 (25,8%) estavam insatisfeitos ou saíram do protocolo. Nas análises univariadas, foi detectada uma tendência para a associação entre etnia e insatisfação (p=0.05). Não se encontrou uma diferença significativa nos escores da SERS durante o ensaio clínico [F(1, 111,49) =0,748; p=0,389]. Em onze eventos adversos ocorreram ao menos 5% em alguma das avaliações (baseline, 4ª ou 8ª semana). Um adulto, que apresentava uma doença cardiovascular previamente ao estudo, apresentou um acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH) após a quarta semana de tratamento, evoluindo ao óbito após três semanas. Conclusão: Poucos estudos abordaram os sintomas de TDAH após a troca do MFD-LI para qualquer formulação de MFD-LP, e nenhum estudo prévio foi conduzido em populações de países em desenvolvimento ou em amostras com adultos. A taxa de satisfação encontrada (74,2%) na troca do MFD-LI para MFD SODAS™ possivelmente reflete a conveniência da dose única diária deste MFD-LP, como já especulado em estudos prévios. Não foram identificados fatores preditores de insatisfação. O número médio de efeitos colaterais pode ser considerado alto, mas isso pode ser o resultado do uso de uma escala de avaliação adequada, diferentemente do relato espontâneo do evento adverso. Não foi possível encontrar uma relação direta entre os efeitos do MFD SODAS™ e a morte por AVCH ocorrida em um dos sujeitos da amostra. Entretanto, o evento cardiovascular ocorrido sugere extrema cautela ao medicar pacientes com doenças cardiovasculares, conforme proposto pelo FDA. Os achados desse estudo sugerem que o MFD SODAS™ possui eficácia e perfil de eventos adversos similares ao MFD-LI. / Introduction: Immediate-release methylphenidate (MPH-IR) is a pharmacological treatment prescribed worldwide for patients with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). The MPH-IR, although highly efficacious, need to be used more than once a day, and consequently might be associated with poor adherence. The Spheroidal Oral Drug Absorption System (SODAS™) is one type of MPH-ER (Extended-release methylphenidate) that mimics the twice-daily administration of MPH-immediate release, but presents less peak and trough fluctuations. This formulation allows the immediate release of 50% of the drug, providing a rapid onset if compared with OROS® formulation. Few studies have evaluated specifically the switching from MPH-IR to MPH-ER. All previous studies accessed only children and adolescents; none evaluated switching to MPH SODAS™ and no predictors of treatment dissatisfaction were mentioned. Objectives: The present study aims to assess ADHD symptoms for 08 weeks after switching from MPH-IR to MPH SODAS™ in clinically stable patients, and to identify predictors of dissatisfaction with MPH SODAS™, and/ or withdrawal from the protocol. Method: The inclusion criteria were: ADHD diagnosis according to the DSM-IV criteria and clinical stability with MPH-IR. The exclusion criteria were: a clinically coexisting medical condition interfering with the administration of MPH SODAS™; previous diagnosis of alcohol and/or drug abuse or dependence; previous diagnosis of moderate mental retardation; concomitant psychotherapy. This is an 8-week open clinical trial. Patients were assigned to doses of MPH SODAS™ according to their pre-study dose of MPH-IR. Assessment of efficacy and side effects was performed by means of the SNAP-IV, CGI-S, Barkley's Side Effect Rating Scale (SERS). Subjects were also asked to report their satisfaction with the treatment in a 5-point Likert scale. We also evaluated the following potential predictors of treatment response: sex, age, ethnicity, socioeconomic status, comorbidities, baseline scores on the SNAP-IV, and SERS, length of treatment, concomitant treatment, previous prescribed dose of MPH-IR, and pause of treatment on weekends. Results: From a total sample of 207 children, adolescents and adults (enrolled from the ADHD outpatient clinic at both Adult and Child and Adolescent Psychiatric Division of Hospital de Clínicas de Porto Alegre) we were able to re-contact 133 patients, where sixty-two patients were eligible to the clinical trial, and 47 completed the 08 weeks of treatment. There was no significant change in the total score of the SNAP-IV during the protocol – baseline, week 4 and 8 [F(1, 51.26)=0.012; p=0.913]. Overall, 46 (74.2%) patients had reported to be satisfied with the new treatment, and 16 (25.8%) were dissatisfied or withdrew from the protocol. In univariate analyses, only ethnicity (p=0.05) were associated with dissatisfaction. No significant change in the SERS score was found during the protocol [F(1, 111.49)=0.748; p=0.389]. Eleven adverse events occurring in at least 5% of the group in any assessment (baseline, 04 or 08 weeks) were observed according to SERS. One adult, with previous cardiovascular disease, presented a hemorrhagic cerebral vascular accident (CVA) after the forth week assessment, resulting in her obit. Conclusion: There is a scarcity of research assessing the switch from MPH-IR to different forms of MPH-ER, and none across the life cycle or in populations from developing countries. The 74.2% of satisfaction with the new treatment may reflect the convenience of the once-a-day dosing of the MPH SODAS™. No predictor of dissatisfaction/withdrawal from the trial was found. The number of adverse events reported during the protocol could be considered high, but this can be the result of the use of an appropriate assessment scale, rather than monitoring only by spontaneous report. It was not possible to find a direc relationship between the MPH SODAS™ and death from a CVA occurred in one of the subjects. However, the cardiovascular event found during the trial, suggest extreme caution when medicating patients with cardiovascular diseases as recently proposed by the FDA. Findings from this study suggest that MPH SODAS™ has similar efficacy and adverse event profile than MPH-IR.

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Introdução O Transtorno de Déficit de Atenção/hiperatividade (TDAH) tem sido muito estudado, mas informações econômicas referentes ao seu tratamento com o metilfenidato de liberação imediata (MFD-LI) ainda necessitam ser exploradas. Grande parte da população mundial, principalmente aqueles que vivem em países em desenvolvimento, utiliza essa formulação como principal escolha para o tratamento do TDAH. Esses países, por sua condição financeira, necessitam informações de análises econômicas para administrar de forma eficiente os recursos públicos destinados aos setores da saúde. Objetivos Avaliar a eficácia do MFD-LI através de estudos com tempo superior a 12 semanas, e realizar uma análise econômica para o tratamento do TDAH com MFD-LI para crianças e adolescentes brasileiros. Método O estudo foi planejado em cinco etapas: 1) estimativa de custo do não tratamento do TDAH para o Brasil, e estimativa de economia com tratamento com MFD-LI; 2) revisão sistemática da literatura nas principais bases de dados internacionais onde se buscaram estudos abertos com tratamento do TDAH com MFD-LI por tempo igual ou superior a 12 semanas; também foram feitas metanálises e uma metaregressão 3) estudo naturalístico para obterem-se dados de uma amostra brasileira referentes a probabilidades de uso e sucesso com tratamento com MFD-LI por 12 semanas, e estimar os utilities desses indivíduos; 4) painel Delphi com especialistas em TDAH no Brasil; 5) estudo de custo-efetividade para o tratamento do TDAH com MFD-LI no Brasil, utilizando um Modelo de Markov. A perspectiva adotada será a do sistema público de saúde brasileiro como pagador. Resultados Os resultados principais encontrados para cada uma das etapas foram: 1) a estimativa de custos anuais com o TDAH não tratado no Brasil foi de R$ 1.594 bilhões/ano, e da quantia que poderia ser economizada se tratado, R$ 1 bilhão/ano. 2) na revisão sistemática da literatura, de 4.498 resumos, sete foram incluídos para compor a metanálise. O tempo de tratamento variou entre 13 e 104 semanas. O efeito agregado para desatenção e hiperatividade medida pelos pais, respectivamente, foi 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) e 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), e pelos professores 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). A metaregressão não mostrou associação entre as variáveis idade, qualidade do artigo e tempo de tratamento com heterogeneidade. 3) no estudo naturalístico, de 171 pacientes avaliados, 73 forneceram informações para o baseline, e 56 para a 12a semana de tratamento com MFD-LI. Os utilities para um paciente com TDAH não tratado (baseline) foram 0.69 (crianças) e 0.66 (adolescentes), e estimaram-se ganhos entre 0.09 a 0.10 utilities/mês, se tratados adequadamente. 4) no painel Delphi, de 26 especialistas, 14 responderam o questionário online, e foi estimado que a probabilidade dos pacientes não tratados se manterem sintomáticos na 12a semana seria de 91%, e 9% a probabilidade de melhora espontânea; 5) no estudo de custo-efetividade, para o caso base, estimou-se que o Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) seja I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) para crianças e I$11,883/QALY para adolescentes em um horizonte temporal de 06 anos. Para os cenários mais desfavoráveis, os ICERS mais elevados foram I$95,164/QALY para 50% de sucesso com o tratamento, e I$15,000/QALY para 70% de adesão em um horizonte temporal de 06 anos. Conclusões O MFD-LI é um tratamento eficaz para crianças e adolescentes, por um período superior a 12 semanas. Entretanto, o Brasil pode estar aumentando os custos referentes à saúde por não estar fornecendo um tratamento eficaz e economicamente acessível para o TDAH. O tratamento mostrou ser uma opção custo-efetiva para crianças e adolescentes brasileiros, mesmo em cenários desfavoráveis para o tratamento. / Introduction Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a well-known psychiatric disorder, but some economical aspects of the treatment with Methylphenidate Immediate-release (MPH -IR) still need to be explored. A large number of people around the world, most living in Low-Middle Income Countries (LMIC), use this formulation as the first choice for ADHD treatment. These countries, due to their financial condition, need information from health economic analyzes to efficiently manage the public resources allocated to the health sector. Objective To study the efficacy of MPH-IR reviewing studies conducted for more than 12 weeks long, and to perform an economic analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR for Brazilian children. Method The study was planned in a five stages process: 1) to estimate the cost of untreated ADHD for Brazil, and to estimate the savings if MPH-IR were adequately provided; 2) systematic review of the literature to identify papers published where young patients with ADHD were treated with MPH-IR for more than 12 weeks, and to perform a meta-analysis and a meta-regression; 3) to conduct a naturalistic study with a Brazilian sample to collect the probabilities of use and success with the MPH-IR treatment for 12 weeks, and to estimate the utilities; 4) to perform a Delphi panel with ADHD Brazilian experts; 5) to conduct a cost-effectiveness analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR in Brazil, using a Markov model. The perspective is the one of the Brazilian public health system as the payer. Results The main findings for each step were: 1) the estimated annual expenditures with untreated ADHD in Brazil were R$1.594billon/year, and the estimated amount that could be saved was R$1billion/year; 2) in the systematic review, from 4,498 abstracts, 7 studies were selected. The length of treatment ranged from 13 to 104 weeks. The aggregate effects for inattention and hyperactivity, according to parents evaluations were respectively 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) and 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), and for teachers 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). There was no evidence of association between heterogeneity and the variables, age, paper quality and length of treatment; 3) in the naturalistic study, from 171 patients assessed, 73 provided information in the baseline, and 56 in the 12th week of MPH-IR treatment. Utilities for an untreated ADHD patient (baseline) were 0.69 (children) and 0.66 (adolescents), and it was estimated a gain ranging from 0.09 to 0.10 utilities/month if subjects were properly treated; 4) in the Delphi Panel, 26 experts were addressed and 14 filled in the online questionnaire. It was estimated the probability of untreated patients to remain symptomatic on the 12th week to be 91%, and the probability of spontaneous improvement, 9%; 5) in the cost-effectiveness analysis, for the base case, it was estimated an Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) of I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) for children and I$11,883/QALY for adolescents, in a time horizon of 6 years. The worst case scenarios were also tested, and the highest ICER were I$95,164/QALY when patient reached 50 % of success with the treatment, and I$15,000/QALY if only 70% of use was observed in a time horizon of 6 years. Conclusions MPH-IR is an efficacious treatment for ADHD children and adolescents for periods longer than 12 weeks. However, Brazil may be probably wasting money due to not provide an efficient and affordable treatment for ADHD such as the MPH-IR. The treatment proved to be cost-effective for children and adolescents living in Brazil, even when the worst case scenarios were tested.

Objetivo. Avaliar a função aritmética em crianças com Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) e determinar se o tratamento com psicoestimulante afeta seu desempenho (braço clínico), além de verificar o padrão de ativação neural em um subgrupo desta amostra durante tarefas de cálculos aritméticos (braço neuroimagem). Métodos. Quarenta e duas crianças (de 9 a 12 anos) participaram do braço clínico: 20 com TDAH segundo os critérios do DSM-IV e 22 controles. Estas crianças foram classificados com ou sem dificuldades aritméticas com base em seu desempenho em três testes aritméticos utilizados no Brasil. Todos os participantes do braço clínico foram avaliados em dois momentos: tempo 1 e no tempo 2 quando as crianças com TDAH estavam em uso de metilfenidato (MTF) a uma dose de 0,3-0,5 mg/kg. Foi avaliado o desempenho global em aritmética e, especificamente, exploramos a subtração nos dois tempos. Foram também estudadas 10 crianças com TDAH (seis das quais participaram do braço clínico) que participaram com uso de metilfenidato e 10 crianças saudáveis (oito das quais participaram do braço clínico) que realizaram exame de ressonância magnética funcional (RMf) em duas tarefas (cálculos exatos e aproximados ) utilizando paradigma com desenho em bloco em aparelho de 3.0 Teslas. Resultados. O grupo TDAH, quando não medicado (tempo 1) cometeu mais erros aritméticos que os controles (p < 0,001). No entanto, quando em uso de MTF, o grupo TDAH (tempo 2) fez significativamente menos erros quando comparado com a sua linha de base (tempo 1) e quando comparados aos seus controles (tempo 2). Em exercícios de subtração que requerem procedimentos de empréstimos (subtração complexo), o grupo de TDAH (tempo 1) cometeu mais erros do que nos controles, melhorando significativamente quando em uso da medicação (p = 0,039). Em relação à RMf não houve diferenças específicas entre os grupos em cada tarefa isoladamente. Entretanto, houve interação entre o tipo de cálculo (aproximado vs. exato) e grupo (controle vs. TDAH): as crianças com TDAH mostraram atividade diferente do grupo controle na região do cíngulo posterior e pré-cúneo, considerando as duas formas de cálculo. Conclusões. O uso de vários testes aritméticos validados permite uma avaliação abrangente e eficaz de crianças em risco de dificuldades de aprendizagem. Assim, fomos capazes de mostrar que o nosso grupo de crianças com TDAH tinha dificuldades aritméticas significativas, mas o tratamento com MTF trouxe melhoras substanciais. A melhora observada foi no desempenho geral e, especificamente, para o desempenho em subtração complexa. Esta melhora pode ter sido devido ao aumento de habilidades de memória de trabalho, gerando menos erros involuntários. Em relação aos resultados de RMf mostramos um resultado ainda não descrito na literatura: a alteração na região posterior do giro do cíngulo e pré-cúneo que possivelmente se deve a alteração funcional intrínseca do TDAH na vigência de medicação com metilfenidato, uma área que já foi descrita na literatura sobre TDAH porém não nessa condição / Objective. To evaluate arithmetic function in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and to determine whether stimulant treatment affects their performance (clinical arm), besides verifying the patterns of neural activation on a subgroup from this sample during trials testing arithmetical calculation (neuroimaging arm). Methods. Forty-two kids (from 9 to 12 years old) took part in the clinical arm: 20 with ADHD diagnosed according DSM-IV criteria and 22 from control group. These children were classified with or without arithmetic difficulties based on their performance on three arithmetic tests used in Brazil. All participants from the clinical arm were evaluated at 2 time points: time 1 and time 2 when ADHD children were on methylphenidate (MPH) at a dose of 0,3/0,5 mg/kg. Global performance in arithmetic, and specifically, subtraction in these two times was explored. We also evaluate 10 ADHD children (6 of these from the clinical arm) on MPH and 10 healthy control children (8 of these from the clinical arm) using fMRI (Functional Magnetic Resonance Imaging) during two trials testing approximate and exact arithmetical calculation using a block design paradigm in a 3.0 Teslas device. Results. The ADHD group, when unmedicated (time 1) made more arithmetic errors than controls (p < 0,001). However, when on MPH, ADHD group (time 2) made significantly fewer errors when compared to their baseline (time 1) and when compared to their controls (time 2). On subtraction exercises that require borrowing procedures (complex subtraction), the ADHD group (time 1) committed more errors than controls, while significantly improvement in the medicated state (p = 0,039). Regarding the fMRI there was no specific difference between groups on each task isolated. However, there was an interaction between the type of calculation (approximate vs. exact) and group (control vs. ADHD): children with ADHD showed different activity from the control group in the posterior cingulate and precuneus, considering both forms of calculation. Conclusions. The use of multiple validated arithmetic tests enables a comprehensive and effective assessment of children at a risk for learning difficulties. Thus, the study was able to show that the ADHD group had significant arithmetic difficulties; on the other side MPH treatment brought substantial improvement. This mentioned improvement was observed in general development, and specifically on complex subtraction performance, what could have been caused by the increase of working memory skills, generating less involuntary errors. Regarding the fMRI, it brought up results not yet described by literature: the alterations of the posterior cingulate gyrus and precuneus what is possibly due to the intrinsic functional alteration of ADHD on MPH, an area that has already been described by ADHD literature nevertheless not on under this condition

Introdução O Transtorno de Déficit de Atenção/hiperatividade (TDAH) tem sido muito estudado, mas informações econômicas referentes ao seu tratamento com o metilfenidato de liberação imediata (MFD-LI) ainda necessitam ser exploradas. Grande parte da população mundial, principalmente aqueles que vivem em países em desenvolvimento, utiliza essa formulação como principal escolha para o tratamento do TDAH. Esses países, por sua condição financeira, necessitam informações de análises econômicas para administrar de forma eficiente os recursos públicos destinados aos setores da saúde. Objetivos Avaliar a eficácia do MFD-LI através de estudos com tempo superior a 12 semanas, e realizar uma análise econômica para o tratamento do TDAH com MFD-LI para crianças e adolescentes brasileiros. Método O estudo foi planejado em cinco etapas: 1) estimativa de custo do não tratamento do TDAH para o Brasil, e estimativa de economia com tratamento com MFD-LI; 2) revisão sistemática da literatura nas principais bases de dados internacionais onde se buscaram estudos abertos com tratamento do TDAH com MFD-LI por tempo igual ou superior a 12 semanas; também foram feitas metanálises e uma metaregressão 3) estudo naturalístico para obterem-se dados de uma amostra brasileira referentes a probabilidades de uso e sucesso com tratamento com MFD-LI por 12 semanas, e estimar os utilities desses indivíduos; 4) painel Delphi com especialistas em TDAH no Brasil; 5) estudo de custo-efetividade para o tratamento do TDAH com MFD-LI no Brasil, utilizando um Modelo de Markov. A perspectiva adotada será a do sistema público de saúde brasileiro como pagador. Resultados Os resultados principais encontrados para cada uma das etapas foram: 1) a estimativa de custos anuais com o TDAH não tratado no Brasil foi de R$ 1.594 bilhões/ano, e da quantia que poderia ser economizada se tratado, R$ 1 bilhão/ano. 2) na revisão sistemática da literatura, de 4.498 resumos, sete foram incluídos para compor a metanálise. O tempo de tratamento variou entre 13 e 104 semanas. O efeito agregado para desatenção e hiperatividade medida pelos pais, respectivamente, foi 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) e 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), e pelos professores 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). A metaregressão não mostrou associação entre as variáveis idade, qualidade do artigo e tempo de tratamento com heterogeneidade. 3) no estudo naturalístico, de 171 pacientes avaliados, 73 forneceram informações para o baseline, e 56 para a 12a semana de tratamento com MFD-LI. Os utilities para um paciente com TDAH não tratado (baseline) foram 0.69 (crianças) e 0.66 (adolescentes), e estimaram-se ganhos entre 0.09 a 0.10 utilities/mês, se tratados adequadamente. 4) no painel Delphi, de 26 especialistas, 14 responderam o questionário online, e foi estimado que a probabilidade dos pacientes não tratados se manterem sintomáticos na 12a semana seria de 91%, e 9% a probabilidade de melhora espontânea; 5) no estudo de custo-efetividade, para o caso base, estimou-se que o Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) seja I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) para crianças e I$11,883/QALY para adolescentes em um horizonte temporal de 06 anos. Para os cenários mais desfavoráveis, os ICERS mais elevados foram I$95,164/QALY para 50% de sucesso com o tratamento, e I$15,000/QALY para 70% de adesão em um horizonte temporal de 06 anos. Conclusões O MFD-LI é um tratamento eficaz para crianças e adolescentes, por um período superior a 12 semanas. Entretanto, o Brasil pode estar aumentando os custos referentes à saúde por não estar fornecendo um tratamento eficaz e economicamente acessível para o TDAH. O tratamento mostrou ser uma opção custo-efetiva para crianças e adolescentes brasileiros, mesmo em cenários desfavoráveis para o tratamento. / Introduction Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a well-known psychiatric disorder, but some economical aspects of the treatment with Methylphenidate Immediate-release (MPH -IR) still need to be explored. A large number of people around the world, most living in Low-Middle Income Countries (LMIC), use this formulation as the first choice for ADHD treatment. These countries, due to their financial condition, need information from health economic analyzes to efficiently manage the public resources allocated to the health sector. Objective To study the efficacy of MPH-IR reviewing studies conducted for more than 12 weeks long, and to perform an economic analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR for Brazilian children. Method The study was planned in a five stages process: 1) to estimate the cost of untreated ADHD for Brazil, and to estimate the savings if MPH-IR were adequately provided; 2) systematic review of the literature to identify papers published where young patients with ADHD were treated with MPH-IR for more than 12 weeks, and to perform a meta-analysis and a meta-regression; 3) to conduct a naturalistic study with a Brazilian sample to collect the probabilities of use and success with the MPH-IR treatment for 12 weeks, and to estimate the utilities; 4) to perform a Delphi panel with ADHD Brazilian experts; 5) to conduct a cost-effectiveness analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR in Brazil, using a Markov model. The perspective is the one of the Brazilian public health system as the payer. Results The main findings for each step were: 1) the estimated annual expenditures with untreated ADHD in Brazil were R$1.594billon/year, and the estimated amount that could be saved was R$1billion/year; 2) in the systematic review, from 4,498 abstracts, 7 studies were selected. The length of treatment ranged from 13 to 104 weeks. The aggregate effects for inattention and hyperactivity, according to parents evaluations were respectively 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) and 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), and for teachers 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). There was no evidence of association between heterogeneity and the variables, age, paper quality and length of treatment; 3) in the naturalistic study, from 171 patients assessed, 73 provided information in the baseline, and 56 in the 12th week of MPH-IR treatment. Utilities for an untreated ADHD patient (baseline) were 0.69 (children) and 0.66 (adolescents), and it was estimated a gain ranging from 0.09 to 0.10 utilities/month if subjects were properly treated; 4) in the Delphi Panel, 26 experts were addressed and 14 filled in the online questionnaire. It was estimated the probability of untreated patients to remain symptomatic on the 12th week to be 91%, and the probability of spontaneous improvement, 9%; 5) in the cost-effectiveness analysis, for the base case, it was estimated an Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) of I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) for children and I$11,883/QALY for adolescents, in a time horizon of 6 years. The worst case scenarios were also tested, and the highest ICER were I$95,164/QALY when patient reached 50 % of success with the treatment, and I$15,000/QALY if only 70% of use was observed in a time horizon of 6 years. Conclusions MPH-IR is an efficacious treatment for ADHD children and adolescents for periods longer than 12 weeks. However, Brazil may be probably wasting money due to not provide an efficient and affordable treatment for ADHD such as the MPH-IR. The treatment proved to be cost-effective for children and adolescents living in Brazil, even when the worst case scenarios were tested.

Objetivo. Avaliar a função aritmética em crianças com Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) e determinar se o tratamento com psicoestimulante afeta seu desempenho (braço clínico), além de verificar o padrão de ativação neural em um subgrupo desta amostra durante tarefas de cálculos aritméticos (braço neuroimagem). Métodos. Quarenta e duas crianças (de 9 a 12 anos) participaram do braço clínico: 20 com TDAH segundo os critérios do DSM-IV e 22 controles. Estas crianças foram classificados com ou sem dificuldades aritméticas com base em seu desempenho em três testes aritméticos utilizados no Brasil. Todos os participantes do braço clínico foram avaliados em dois momentos: tempo 1 e no tempo 2 quando as crianças com TDAH estavam em uso de metilfenidato (MTF) a uma dose de 0,3-0,5 mg/kg. Foi avaliado o desempenho global em aritmética e, especificamente, exploramos a subtração nos dois tempos. Foram também estudadas 10 crianças com TDAH (seis das quais participaram do braço clínico) que participaram com uso de metilfenidato e 10 crianças saudáveis (oito das quais participaram do braço clínico) que realizaram exame de ressonância magnética funcional (RMf) em duas tarefas (cálculos exatos e aproximados ) utilizando paradigma com desenho em bloco em aparelho de 3.0 Teslas. Resultados. O grupo TDAH, quando não medicado (tempo 1) cometeu mais erros aritméticos que os controles (p < 0,001). No entanto, quando em uso de MTF, o grupo TDAH (tempo 2) fez significativamente menos erros quando comparado com a sua linha de base (tempo 1) e quando comparados aos seus controles (tempo 2). Em exercícios de subtração que requerem procedimentos de empréstimos (subtração complexo), o grupo de TDAH (tempo 1) cometeu mais erros do que nos controles, melhorando significativamente quando em uso da medicação (p = 0,039). Em relação à RMf não houve diferenças específicas entre os grupos em cada tarefa isoladamente. Entretanto, houve interação entre o tipo de cálculo (aproximado vs. exato) e grupo (controle vs. TDAH): as crianças com TDAH mostraram atividade diferente do grupo controle na região do cíngulo posterior e pré-cúneo, considerando as duas formas de cálculo. Conclusões. O uso de vários testes aritméticos validados permite uma avaliação abrangente e eficaz de crianças em risco de dificuldades de aprendizagem. Assim, fomos capazes de mostrar que o nosso grupo de crianças com TDAH tinha dificuldades aritméticas significativas, mas o tratamento com MTF trouxe melhoras substanciais. A melhora observada foi no desempenho geral e, especificamente, para o desempenho em subtração complexa. Esta melhora pode ter sido devido ao aumento de habilidades de memória de trabalho, gerando menos erros involuntários. Em relação aos resultados de RMf mostramos um resultado ainda não descrito na literatura: a alteração na região posterior do giro do cíngulo e pré-cúneo que possivelmente se deve a alteração funcional intrínseca do TDAH na vigência de medicação com metilfenidato, uma área que já foi descrita na literatura sobre TDAH porém não nessa condição / Objective. To evaluate arithmetic function in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and to determine whether stimulant treatment affects their performance (clinical arm), besides verifying the patterns of neural activation on a subgroup from this sample during trials testing arithmetical calculation (neuroimaging arm). Methods. Forty-two kids (from 9 to 12 years old) took part in the clinical arm: 20 with ADHD diagnosed according DSM-IV criteria and 22 from control group. These children were classified with or without arithmetic difficulties based on their performance on three arithmetic tests used in Brazil. All participants from the clinical arm were evaluated at 2 time points: time 1 and time 2 when ADHD children were on methylphenidate (MPH) at a dose of 0,3/0,5 mg/kg. Global performance in arithmetic, and specifically, subtraction in these two times was explored. We also evaluate 10 ADHD children (6 of these from the clinical arm) on MPH and 10 healthy control children (8 of these from the clinical arm) using fMRI (Functional Magnetic Resonance Imaging) during two trials testing approximate and exact arithmetical calculation using a block design paradigm in a 3.0 Teslas device. Results. The ADHD group, when unmedicated (time 1) made more arithmetic errors than controls (p < 0,001). However, when on MPH, ADHD group (time 2) made significantly fewer errors when compared to their baseline (time 1) and when compared to their controls (time 2). On subtraction exercises that require borrowing procedures (complex subtraction), the ADHD group (time 1) committed more errors than controls, while significantly improvement in the medicated state (p = 0,039). Regarding the fMRI there was no specific difference between groups on each task isolated. However, there was an interaction between the type of calculation (approximate vs. exact) and group (control vs. ADHD): children with ADHD showed different activity from the control group in the posterior cingulate and precuneus, considering both forms of calculation. Conclusions. The use of multiple validated arithmetic tests enables a comprehensive and effective assessment of children at a risk for learning difficulties. Thus, the study was able to show that the ADHD group had significant arithmetic difficulties; on the other side MPH treatment brought substantial improvement. This mentioned improvement was observed in general development, and specifically on complex subtraction performance, what could have been caused by the increase of working memory skills, generating less involuntary errors. Regarding the fMRI, it brought up results not yet described by literature: the alterations of the posterior cingulate gyrus and precuneus what is possibly due to the intrinsic functional alteration of ADHD on MPH, an area that has already been described by ADHD literature nevertheless not on under this condition

Introdução O Transtorno de Déficit de Atenção/hiperatividade (TDAH) tem sido muito estudado, mas informações econômicas referentes ao seu tratamento com o metilfenidato de liberação imediata (MFD-LI) ainda necessitam ser exploradas. Grande parte da população mundial, principalmente aqueles que vivem em países em desenvolvimento, utiliza essa formulação como principal escolha para o tratamento do TDAH. Esses países, por sua condição financeira, necessitam informações de análises econômicas para administrar de forma eficiente os recursos públicos destinados aos setores da saúde. Objetivos Avaliar a eficácia do MFD-LI através de estudos com tempo superior a 12 semanas, e realizar uma análise econômica para o tratamento do TDAH com MFD-LI para crianças e adolescentes brasileiros. Método O estudo foi planejado em cinco etapas: 1) estimativa de custo do não tratamento do TDAH para o Brasil, e estimativa de economia com tratamento com MFD-LI; 2) revisão sistemática da literatura nas principais bases de dados internacionais onde se buscaram estudos abertos com tratamento do TDAH com MFD-LI por tempo igual ou superior a 12 semanas; também foram feitas metanálises e uma metaregressão 3) estudo naturalístico para obterem-se dados de uma amostra brasileira referentes a probabilidades de uso e sucesso com tratamento com MFD-LI por 12 semanas, e estimar os utilities desses indivíduos; 4) painel Delphi com especialistas em TDAH no Brasil; 5) estudo de custo-efetividade para o tratamento do TDAH com MFD-LI no Brasil, utilizando um Modelo de Markov. A perspectiva adotada será a do sistema público de saúde brasileiro como pagador. Resultados Os resultados principais encontrados para cada uma das etapas foram: 1) a estimativa de custos anuais com o TDAH não tratado no Brasil foi de R$ 1.594 bilhões/ano, e da quantia que poderia ser economizada se tratado, R$ 1 bilhão/ano. 2) na revisão sistemática da literatura, de 4.498 resumos, sete foram incluídos para compor a metanálise. O tempo de tratamento variou entre 13 e 104 semanas. O efeito agregado para desatenção e hiperatividade medida pelos pais, respectivamente, foi 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) e 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), e pelos professores 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). A metaregressão não mostrou associação entre as variáveis idade, qualidade do artigo e tempo de tratamento com heterogeneidade. 3) no estudo naturalístico, de 171 pacientes avaliados, 73 forneceram informações para o baseline, e 56 para a 12a semana de tratamento com MFD-LI. Os utilities para um paciente com TDAH não tratado (baseline) foram 0.69 (crianças) e 0.66 (adolescentes), e estimaram-se ganhos entre 0.09 a 0.10 utilities/mês, se tratados adequadamente. 4) no painel Delphi, de 26 especialistas, 14 responderam o questionário online, e foi estimado que a probabilidade dos pacientes não tratados se manterem sintomáticos na 12a semana seria de 91%, e 9% a probabilidade de melhora espontânea; 5) no estudo de custo-efetividade, para o caso base, estimou-se que o Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) seja I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) para crianças e I$11,883/QALY para adolescentes em um horizonte temporal de 06 anos. Para os cenários mais desfavoráveis, os ICERS mais elevados foram I$95,164/QALY para 50% de sucesso com o tratamento, e I$15,000/QALY para 70% de adesão em um horizonte temporal de 06 anos. Conclusões O MFD-LI é um tratamento eficaz para crianças e adolescentes, por um período superior a 12 semanas. Entretanto, o Brasil pode estar aumentando os custos referentes à saúde por não estar fornecendo um tratamento eficaz e economicamente acessível para o TDAH. O tratamento mostrou ser uma opção custo-efetiva para crianças e adolescentes brasileiros, mesmo em cenários desfavoráveis para o tratamento. / Introduction Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a well-known psychiatric disorder, but some economical aspects of the treatment with Methylphenidate Immediate-release (MPH -IR) still need to be explored. A large number of people around the world, most living in Low-Middle Income Countries (LMIC), use this formulation as the first choice for ADHD treatment. These countries, due to their financial condition, need information from health economic analyzes to efficiently manage the public resources allocated to the health sector. Objective To study the efficacy of MPH-IR reviewing studies conducted for more than 12 weeks long, and to perform an economic analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR for Brazilian children. Method The study was planned in a five stages process: 1) to estimate the cost of untreated ADHD for Brazil, and to estimate the savings if MPH-IR were adequately provided; 2) systematic review of the literature to identify papers published where young patients with ADHD were treated with MPH-IR for more than 12 weeks, and to perform a meta-analysis and a meta-regression; 3) to conduct a naturalistic study with a Brazilian sample to collect the probabilities of use and success with the MPH-IR treatment for 12 weeks, and to estimate the utilities; 4) to perform a Delphi panel with ADHD Brazilian experts; 5) to conduct a cost-effectiveness analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR in Brazil, using a Markov model. The perspective is the one of the Brazilian public health system as the payer. Results The main findings for each step were: 1) the estimated annual expenditures with untreated ADHD in Brazil were R$1.594billon/year, and the estimated amount that could be saved was R$1billion/year; 2) in the systematic review, from 4,498 abstracts, 7 studies were selected. The length of treatment ranged from 13 to 104 weeks. The aggregate effects for inattention and hyperactivity, according to parents evaluations were respectively 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) and 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), and for teachers 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). There was no evidence of association between heterogeneity and the variables, age, paper quality and length of treatment; 3) in the naturalistic study, from 171 patients assessed, 73 provided information in the baseline, and 56 in the 12th week of MPH-IR treatment. Utilities for an untreated ADHD patient (baseline) were 0.69 (children) and 0.66 (adolescents), and it was estimated a gain ranging from 0.09 to 0.10 utilities/month if subjects were properly treated; 4) in the Delphi Panel, 26 experts were addressed and 14 filled in the online questionnaire. It was estimated the probability of untreated patients to remain symptomatic on the 12th week to be 91%, and the probability of spontaneous improvement, 9%; 5) in the cost-effectiveness analysis, for the base case, it was estimated an Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) of I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) for children and I$11,883/QALY for adolescents, in a time horizon of 6 years. The worst case scenarios were also tested, and the highest ICER were I$95,164/QALY when patient reached 50 % of success with the treatment, and I$15,000/QALY if only 70% of use was observed in a time horizon of 6 years. Conclusions MPH-IR is an efficacious treatment for ADHD children and adolescents for periods longer than 12 weeks. However, Brazil may be probably wasting money due to not provide an efficient and affordable treatment for ADHD such as the MPH-IR. The treatment proved to be cost-effective for children and adolescents living in Brazil, even when the worst case scenarios were tested.