The purpose of this observational cross-sectional study was to assess the oral health of children between the ages of 6 to 18 with neutropenia attending the Marrow Failure and Myelodysplasia Program at The Hospital for Sick Children and compare the results to healthy control patients attending the Children’s Clinic, Faculty of Dentistry, University of Toronto. Fifteen patients with neutropenia and 26 healthy controls participated in this study. Patients with neutropenia reported an increased incidence of mouth sores and bleeding gums while brushing. However, clinical examination showed no statistical differences in the presence of ulcerations, gingival recession, tooth mobility, gingival inflammation or plaque and calculus levels. The dmft/t and DMFT/T scores were lower for the group with neutropenia, but only the dmft/t score was significant. This data suggests that patients with neutropenia that are being treated by a haematologist do not experience any more severe oral problems than healthy dental patients.

The purpose of this observational cross-sectional study was to assess the oral health of children between the ages of 6 to 18 with neutropenia attending the Marrow Failure and Myelodysplasia Program at The Hospital for Sick Children and compare the results to healthy control patients attending the Children’s Clinic, Faculty of Dentistry, University of Toronto. Fifteen patients with neutropenia and 26 healthy controls participated in this study. Patients with neutropenia reported an increased incidence of mouth sores and bleeding gums while brushing. However, clinical examination showed no statistical differences in the presence of ulcerations, gingival recession, tooth mobility, gingival inflammation or plaque and calculus levels. The dmft/t and DMFT/T scores were lower for the group with neutropenia, but only the dmft/t score was significant. This data suggests that patients with neutropenia that are being treated by a haematologist do not experience any more severe oral problems than healthy dental patients.

Σκοπός της μελέτης ήταν να καθορισθεί εάν η μονοθεραπεία με σιπροφλοξασίνη σε υψηλές δόσεις (400 mg x 3φορές/ημέρα ενδοφλεβίως), είναι αποδεκτή ως αρχική εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία σε εμπύρετα επεισόδια ουδετεροπενικών ασθενών με αιματολογικά νοσήματα σε σχέση με τον καθιερωμένο συνδυασμό κεφταζιντίμης+αμικασίνης, και επιπρόσθετα να διερευνηθεί εάν η χορήγηση σιπροφλοξασίνης από του στόματος (750 mg x 2 φορές/ημέρα) μπορεί αποτελεσματικά να υποκαταστήσει την ενδοφλέβια χορήγηση 72 ώρες μετά την έναρξη αυτής. Σε προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη μελετήθηκαν συνολικά 123 εμπύρετα ουδετεροπενικά επεισόδια, σε 61 από τα οποία χορηγήθηκε σιπροφλοξασίνη και σε 62 ο συνδυασμός κεφταζιντίμης+αμικασίνης. Επί του συνόλου σε 96 (78,1%) η υποκείμενη νόσος ήταν οξεία λευχαιμία, σε 24 (19,5%) μη-Hodgkin λέμφωμα και σε 3 (2,4%) απλαστική αναιμία. Επιτυχής κλινική ανταπόκριση στο τέλος της θεραπείας χωρίς τροποποίηση αυτής παρατηρήθηκε σε 30/61 (49,2%) επεισόδια στην ομάδα της σιπροφλοξασίνης και σε 31/62 (50%) στην ομάδα της κεφταζιντίμης+αμικασίνης (p=1,00). Σε 40/61 (65,6%) επεισόδια στην ομάδα της σιπροφλοξασίνης η ενδοφλέβια θεραπεία αντικαταστάθηκε με από του στόματος μετά από 4,3±069 ημέρες, με επιτυχή ανταπόκριση στο 75%(30/40) αυτών. Επί του συνόλου των επεισοδίων στις μικροβιολογικά αποδεδειγμένες λοιμώξεις κυριαρχούσαν οι Gram-θετικοί μικροοργανισμοί σε ποσοστό 56,8%, ενώ οι Gram-αρνητικοί αποτελούσαν το 43,2%. Η ανταπόκριση στην θεραπεία με σιπροφλοξασίνη στις μικροβιολογικά αποδεδειγμένες λοιμώξεις (βακτηριαιμίες και άλλες λοιμώξεις) ήταν 40,0%, στις κλινικά αποδεδειγμένες λοιμώξεις 50% και στα επεισόδια πυρετού αγνώστου αιτιολογίας 55,2%, έναντι 41,2%, 43,8% και 58,6% αντίστοιχα στην δεύτερη ομάδα. Ειδικότερα στις βακτηριαιμίες από gram-θετικά παθογόνα επιτυχής έκβαση παρατηρήθηκε στο 20% των επεισοδίων στην ομάδα της σιπροφλοξασίνης και στο 12,5% στην ομάδα του συνδυασμού. Στη διάρκεια της μελέτης παρατηρήθηκαν 6 επιλοιμώξεις μόνο στην ομάδα της σιπροφλοξασίνης και 4 επαναλοιμώξεις μόνο στην ομάδα του συνδυασμού κεφταζιντίμης/αμικασίνης, (p=0,006). Οι επιλοιμώξεις ήταν δύο μυκητιασικές πνευμονίες, μια λοίμωξη ουροποιητικού από P. aeruginosa, και τρεις βακτηριαιμίες από P. Aeruginosa, St. viridans και Enterococcus spp.. Οι επαναλοιμώξεις αφορούσαν δύο βακτηριαιμίες μία από P. aeruginosa και μια από St. Aureus, μία λοίμωξη ουροποιητικού από E. coli και μία γαστρεντερίτιδα από Ε. faecalis. Ο αριθμός των θανάτων στις πρώτες 72 ώρες ήταν 2 για την ομάδα της σιπροφλοξασίνης και 1 για την ομάδα κεφταζιντίμης+αμικασίνης. Επιπλέον 11 ασθενείς ακόμη (7 vs 4, p=0,363) κατέληξαν στη φάση της ουδετεροπενίας. Επί του συνόλου 12/14 θανάτους οφείλονταν σε λοίμωξη. Από τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων προκύπτει ότι η παρατεταμένη και σοβαρή ουδετεροπενία αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την ανταπόκριση στη θεραπεία. Στην ομάδα της σιπροφλοξασίνης ουδετεροπενία με ουδετερόφιλα <100/μl για περισσότερο από 14 ημέρες επηρεάζει εξαιρετικά ισχυρά την ανταπόκριση στη θεραπεία (p=0,003), ενώ στην ομάδα του συνδυασμού κεφταζιντίμης+αμικασίνης η διαφορά αυτή, παρότι υπάρχει, δεν εμφανίζεται στατιστικά σημαντική (p=0,07). Με ανάλυση λογαριθμικής παλινδρόμησης καθορίσθηκαν παράγοντες που κατά την έναρξη του εμπυρέτου επεισοδίου και την διάρκεια αυτού ασκούν σημαντική επίδραση στην ανταπόκριση στη θεραπεία, και επομένως είναι δυνατόν να χαρακτηρίσουν τον ασθενή ως “χαμηλού κινδύνου” για την εμφάνιση επιπλοκών. Θετική επίδραση στην ανταπόκριση στη θεραπεία κατά την έναρξη του πυρετού έχουν η απουσία κλινικής λοίμωξης, ο αριθμός των ουδετεροφίλων >100/μl, η αιματολογική κακοήθεια σε ύφεση, το διάστημα από την προηγηθείσα αντινεοπλασματική χημειοθεραπεία να είναι > από 10 ημέρες από την έναρξη αυτής και το περιβάλλον εμφάνισης της λοίμωξης να είναι αυτό της κοινότητας (εξωνοσοκομειακή λοίμωξη). Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου οι παράγοντες αυτοί είναι η άνοδος των ουδετεροφίλων >100/μl και >500/μl, η διάρκεια της ουδετεροπενίας <100/μl να είναι <14ημέρες, καθώς και η διάρκεια της ουδετεροπενίας <500/μl να είναι επίσης <14ημέρες. Τέλος αναλύοντας τα επεισόδια με ουδετερόφιλα <100/μl για περισσότερο από 14ημέρες είχαν 2,75 φορές πιθανότητα επιτυχούς έκβασης εάν έπαιρναν το συνδυασμό κεφταζιντίμης+αμικασίνης (p=0,038, odds ratio=2,75). Ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν σε 9/61 (14,7%) επεισόδια της ομάδας της σιπροφλοξασίνης και σε 10/62 (16,1%) της ομάδας κεφταζιντίμης+αμικασίνης (p=1,00), χωρίς να απαιτηθεί σε κανένα διακοπή της θεραπείας. Συμπερασματικά φαίνεται ότι η μονοθεραπεία με υψηλές δόσεις σιπροφλοξασίνης είναι εξ’ ίσου αποτελεσματική και ασφαλής με τον καθιερωμένο συνδυασμό κεφταζιντίμης+αμικασίνης, ως εμπειρική θεραπεία ουδετεροπενικών ασθενών “χαμηλού κινδύνου” με πυρετό. Επιπρόσθετα στους ασθενείς που ανταποκρίθηκαν, έχει το πλεονέκτημα της από του στόματος χορήγησης για τη συμπλήρωση της αγωγής, ενώ συγχρόνως στερείται νεφροτοξικότητας και ωτοτοξικότητας. Παρόλα αυτά ιδιαίτερα σημαντικό είναι κατά την επιλογή της εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας, να λαμβάνεται υπόψη το μικροβιακό φάσμα που επικρατεί και η ανθεκτικότητα των μικροοργανισμών που απομονώνονται στο συγκεκριμένο νοσοκομείο. / The aim of the present study was to compare administration of ciprofloxacin, given initially at the higher intravenous dose 400 mg three times a day for at least 72 hours, followed by oral administration 750 mg twice a day, with the standard combination regimen of ceftazidime plus amikacin as empiric treatment in patients with febrile neutropenia. In a prospective study, a total of 123 febrile neutropenic patients were randomized: 61 in the ciprofloxacin group and 62 in the ceftazidime plus amikacin group. In 78,1% of the patients acute leukemia was the underlying disease, another 19,5% of the patients suffered from high-grade non-Hodgkin’s lymphoma, and the remaining 2,4% of the patients suffered from aplastic anemia. The frequency of successful clinical response without modification at the end of therapy was almost identical for ciprofloxacin [49,2% (30/61 patients)] compared with that for ceftazidime plus amikacin [50% (31/62 patients)], (p=1,00). For 40/61 (65,6%) patients, it was possible to switch from parenteral ciprofloxacin to the oral after a mean of 4,3±069 days, and the response was successful for 30/40 (75%) patients. Gram-positive organisms accounted for 56,8% of all organisms isolated. The response to therapy in ciprofloxacin group was 40,0% for the microbiologically documented infections, 50% for the clinically documented infections and 55,2% for the episodes with fever of unknown origin, compared with 41,2%, 43,8% and 58,6% respectively in ceftazidime plus amikacin group. The efficacies of the regimens against gram-positive bacteremias were 20% for the ciprofloxacin group and 12,5% for the combination group. Superinfections were seen in 6 episodes in ciprofloxacin group and 4 episodes of reinfection in ceftazidime plus amikacin group (p=0,006). 3 patients (2 of ciprofloxacin group and 1 of combination group) died within 72 hours of randomization. Another 11 patients (7 vs 4 respectively, p=0,363) died before resolution of neutropenia. Of the total 12/14 patients died because of infection. The analysis of the data shown that the prolonged and severe granulocytopenia is a critical factor for the successful outcome. In ciprofloxacin group the neutropenia with neutrophils <100/μl for 14 days or more is significantly associated with the response to treatment (p=0,003). In the combination group this association is not significant (p=0,07). Logistic regression analyses were performed to estimate the probability of success and to identify “low risk” neutropenic patients. The covariates could be assessed at the onset of fever and during treatment as well. Among the tested covariates, the following variables were significant predictors of outcome at the onset of fever: absence of signs of clinically documented infection, neutrophils >100/μl, primary disease in remission, fever developing more than 10 days from the recent course of chemotherapy and outpatients status before the onset of fever. The significant predictors of outcome during treatment were: increasing neutrophils count >100/μl, increasing neutrophils count >500/μl, neutrophils <100/μl for less than 14 days and neutrophils <500/μl for less than 14 days as well. Furthermore episodes with 14 days or more of neutropenia <100/μl treated with ceftazidime plus amikacin had response rates 2,75 times higher compared to episodes treated with ciprofloxacin (p=0,038, odds ratio=2,75). Adverse events were mostly self-limited and were observed in 9 (14,7%) ciprofloxacintreated patients and 10 (16,1%) patients who were receiving the combination. In summary, this trial suggests that high-dose ciprofloxacin is therapeutically equivalent to the routine regimen of ceftazidime plus amikacin in “low risk” febrile neutropenic patients and has the advantages of intravenous and oral administration, without nepfro- and ototoxicity. However, it is very important that before an empirical therapy is chosen each hospital determine bacteriologic predominance and perform resistance surveillance.

Diss. (sammanfattning) Stockholm : Karol. inst., 2004. / Härtill 5 uppsatser.

Introdução: Complicações infecciosas estão associadas à elevada morbidade e mortalidade em pacientes neutropênicos. A incidência de neutropenia febril (NF) em pacientes com neoplasias hematológicas é de cerca de 80%, com taxas de até 90% naqueles submetidos a transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Apesar da melhora da performance da terapia antimicrobiana, a mortalidade associada à NF permanece elevada, ocorrendo em cerca de 90% dos pacientes com infecção fúngica invasiva. As opções de tratamento são restritas e implicam em aumento substancial dos custos da hospitalização. A implementação de medidas preventivas que incluam o controle de qualidade do ar é considerada estratégia fundamental para redução das taxas de infecção, mortalidade e custos de tratamento de pacientes de alto risco. Objetivos: Avaliar o impacto da implantação de uma unidade de ambiente protegido (UAP) no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) em relação a: (1) incidência de neutropenia febril; (2) mortalidade intra-hospitalar por qualquer causa em até 30 dias após o início da neutropenia; (3) incidência de infecções fúngicas invasivas; (4) incidência e padrão de sensibilidade dos microorganismos isolados em episódios de neutropenia febril; (5) tempo de internação hospitalar; (6) consumo de antibacterianos e antifúngicos; (7) custos diretos com antifúngicos e (8) mortalidade intra-hospitalar por qualquer causa. Delineamento: Estudo quasi-experimental. Métodos: Pacientes neutropênicos internados na UAP, unidade especializada dotada de sistemas de alta tecnologia para manutenção da qualidade do ar, foram prospectivamente acompanhados através da análise de prontuário até alta ou óbito. Demais medidas de controle de infecção, como o monitoramento da higienização das mãos e restrição de acesso aos visitantes, foram simultaneamente adotadas na UAP. Pacientes neutropênicos admitidos no HCPA antes da intervenção foram incluídos no grupo de controles históricos. A incidência de NF foi definida pela ocorrência de febre após 72h da admissão. Os patógenos identificados nos episódios de NF e perfil de resistência aos antimicrobianos foram avaliados, bem como os antimicrobianos utilizados durante a internação. As infecções fúngicas invasivas (IFI) foram definidas segundo critérios propostos pelo consenso do European Organization for Research and Treatment of Cancer. Custos diretos com antifúngicos e mortalidade em 30 dias após o início da neutropenia foram registrados. Resultados: Foram incluídas 190 e 181 admissões hospitalares nos grupos intervenção e controle, respectivamente. Observou-se redução da incidência de NF no grupo de pacientes admitidos na UAP (74.7% vs. 86.7%; P=0.003), benefício que se manteve mesmo após o ajuste para potenciais confundidores (HR=0.74; IC 95% 0.58-0.93; P=0.009). Houve uma tendência à redução das taxas de infecções polimicrobianas e ao aumento de infecções por gram negativos em pacientes admitidos na UAP, principalmente em decorrência da elevada taxa de infecções por Escherichia coli. A mortalidade em 30 dias foi significativamente reduzida no grupo intervenção (6.3% vs. 16.6%; P=0.002), inclusive após o ajuste para a categoria de risco dos pacientes (HR=0.45; 95% CI 0.23-0.87; P=0.02). Observou-se redução da incidência de IFI (7.4% vs. 18.2%; P=0.002). Embora o custo final com antifúngicos tenha sido reduzido após a intervenção (US$ 78347.37 vs. US$ 154176.60), o custo mediano por internação não diferiu entre os grupos. Considerando todas as admissões em que houve diagnóstico de IFI, o custo mediano dos antifúngicos foi significativamente superior aos custos registrados em admissões sem IFI. Conclusão: O estudo demonstrou o impacto positivo da adoção concomitante de estratégias preventivas, incluindo a implantação de uma unidade com sistemas de controle de qualidade do ar, na incidência de NF, IFI e mortalidade em pacientes neutropênicos atendidos em um hospital geral do sul do Brasil. Sugere que estratégias que envolvem alta tecnologia podem resultar em economia de recursos a longo prazo quando implementadas em um país em desenvolvimento.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:02Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010-05-26 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / Introdução: o paciente com leucemia, principalmente aquele sob quimioterapia está exposto a diferentes agravos a sua imunidade, sendo a neutropenia intercorrência comum e frequentemente relacionada a ICS. Nas últimas décadas a epidemiologia das infecções no paciente neutropênico tem passado por constante mudança. Não bastasse a associação com mortalidade, os BGN têm cada vez mais implicado em desafio terapêutico, devido ao aumento da resistência e dificuldade no manejo da terapia empírica. O conhecimento da epidemiologia das ICS e dos fatores de risco para aquisição de ICS por BGN e BGN-MR são fundamentos para o adequado tratamento das complicações infecciosas. Casuística e Método: estudo retrospectivo das ICS de pacientes com leucemia, entre 2002 a 2007, em hospital terciário universitário. Foi realizada descrição epidemiológica dos agentes das ICS, assim como o perfil de susceptibilidade e análise dos fatores de risco para aquisição de ICS por BGN e por BGN-MR através de estudo caso-controle, seguido de análise uni e multivariada. Resultados: identificados 148 agentes de ICS em 64 pacientes com leucemia, sendo 55,4% eram BGN, 39,2% CGP e 5,4% fungos. Os agentes mais prevalentes foram SCoN (22,3%), P. aeruginosa (17,6%) e K. pneumoniae (10,8%). Entre os SCoN a resistência à oxacilina foi de 66,7%. Entre os BGN, 34,3% foram multirresistentes. O óbito ocorreu em até sete dias em 20,0% dos pacientes com ICS por CGP e 47,0% entre os que faleceram após ICS por BGN. Na análise multivariada os fatores identificados como independentemente relacionados a essa infecção foram a neutropenia (p = 0,003, OR 14,060, IC 2,457-80,465) e a presença de sinais e sintomas localizatórios (p = 0,002, OR 20,907, IC 2,953-148,001) para BGN. Na análise multivariada o uso prévio de glicopeptídeo mostrou-se independentemente relacionado a ocorrência de ICS por BGN-MR (p = 0,0,15, OR = 7,530, IC 1,477-38,399). A letalidade atribuída as ICS por BGN foi semelhante à por BGN-MR (20,4% e 19,1%), porém nos pacientes com ICS por BGN-MR o óbito foi mais precoce. Conclusão: nos seis anos de estudo foram isolados 148 agentes em ICS, predominando os BGN. Entretanto, no último ano, ocorreu um “equilíbrio” entre esses agentes e os CGP. Mais de 30% dos agentes isolados eram multirresistentes. Os fatores de risco independentes para a aquisição de BGN foram a presença de neutropenia e de sinais e sintomas localizatórios. Já para a aquisição de BGN-MR o fator de risco encontrado foi o uso prévio de glicopeptídeo. A evolução para óbito ocorreu em 55% das vezes na internação do episódio de ICS, sendo mais precoce entre os pacientes com BGN-MR. / chemotherapy, are exposed to various damages against their immunity. Neutropenia is one of the most common and is often related to BSI. Recently, the epidemiology of infections in neutropenic patients experienced frequent changes. GNB bloodstream infections have been increasingly involved in therapeutic challenge, due to the increased resistance, difficulty in empirical therapy and mortality. Knowledge of the epidemiology of BSI and risk factors for acquisition of GNB and MDR-GNB BSI are fundamental for the appropriate treatment of infectious complications. Patients and methods: We conducted a retrospective study of BSI in patients with leukemia, admitted in an university tertiary hospital from 2002 to 2007. Epidemiological description of pathogens of BSI, as well as susceptibility and analysis of risk factors for the acquisition of GNB and MDR-GNB BSI were evaluated. Results: 148 agents were found in 64 patients with leukemia, being 55.4% GNB, 39.2% GPC and 5.4% fungus. The more prevalent agents were SCoN (22.3%), P. aeruginosa (17.6%) and K. pneumoniae (10.8%). Resistance to oxacillin was indentified in 66.7% of SCoN and 34.3% of GNB were multi-drug resistant. Seven day mortality occurred in 20.0% of patients with GPC BSI and in 47.0% of patients with GNB BSI. Neutropenia (p = 0.003, OR 14.060, IC 2.457-80.465) and presence of signs and symptoms of bacteremia (p = 0.002, OR 20.907, IC 2.953-148.001) were factors related to GNB BSI by multivariate analysis. The second multivariate analysis showed that previous use of glycopeptides was independently related to the occurrence of MDR-GNB BSI (p = 0,015, OR = 7,530). The GNB BSI lethality was similar to that found in MDR-GNB BSI (20.4% and 19.1%) but patients with the second one died earlier. Conclusions: in this study, GNB were the most prevalent BSI agents. More than 30% of agents were multi-drug resistant germs. Independent risk factors for the acquisition of BGN were the presence of neutropenia and signs and symptoms at the moment of bacteremia. Previous use of glycopeptide was an independent risk factor for the acquisition of MDR-GNB. Evolution to death occurred in 55% of patients with BSI, being more premature among patients with MDR-GNB. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Introdução: Complicações infecciosas estão associadas à elevada morbidade e mortalidade em pacientes neutropênicos. A incidência de neutropenia febril (NF) em pacientes com neoplasias hematológicas é de cerca de 80%, com taxas de até 90% naqueles submetidos a transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Apesar da melhora da performance da terapia antimicrobiana, a mortalidade associada à NF permanece elevada, ocorrendo em cerca de 90% dos pacientes com infecção fúngica invasiva. As opções de tratamento são restritas e implicam em aumento substancial dos custos da hospitalização. A implementação de medidas preventivas que incluam o controle de qualidade do ar é considerada estratégia fundamental para redução das taxas de infecção, mortalidade e custos de tratamento de pacientes de alto risco. Objetivos: Avaliar o impacto da implantação de uma unidade de ambiente protegido (UAP) no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) em relação a: (1) incidência de neutropenia febril; (2) mortalidade intra-hospitalar por qualquer causa em até 30 dias após o início da neutropenia; (3) incidência de infecções fúngicas invasivas; (4) incidência e padrão de sensibilidade dos microorganismos isolados em episódios de neutropenia febril; (5) tempo de internação hospitalar; (6) consumo de antibacterianos e antifúngicos; (7) custos diretos com antifúngicos e (8) mortalidade intra-hospitalar por qualquer causa. Delineamento: Estudo quasi-experimental. Métodos: Pacientes neutropênicos internados na UAP, unidade especializada dotada de sistemas de alta tecnologia para manutenção da qualidade do ar, foram prospectivamente acompanhados através da análise de prontuário até alta ou óbito. Demais medidas de controle de infecção, como o monitoramento da higienização das mãos e restrição de acesso aos visitantes, foram simultaneamente adotadas na UAP. Pacientes neutropênicos admitidos no HCPA antes da intervenção foram incluídos no grupo de controles históricos. A incidência de NF foi definida pela ocorrência de febre após 72h da admissão. Os patógenos identificados nos episódios de NF e perfil de resistência aos antimicrobianos foram avaliados, bem como os antimicrobianos utilizados durante a internação. As infecções fúngicas invasivas (IFI) foram definidas segundo critérios propostos pelo consenso do European Organization for Research and Treatment of Cancer. Custos diretos com antifúngicos e mortalidade em 30 dias após o início da neutropenia foram registrados. Resultados: Foram incluídas 190 e 181 admissões hospitalares nos grupos intervenção e controle, respectivamente. Observou-se redução da incidência de NF no grupo de pacientes admitidos na UAP (74.7% vs. 86.7%; P=0.003), benefício que se manteve mesmo após o ajuste para potenciais confundidores (HR=0.74; IC 95% 0.58-0.93; P=0.009). Houve uma tendência à redução das taxas de infecções polimicrobianas e ao aumento de infecções por gram negativos em pacientes admitidos na UAP, principalmente em decorrência da elevada taxa de infecções por Escherichia coli. A mortalidade em 30 dias foi significativamente reduzida no grupo intervenção (6.3% vs. 16.6%; P=0.002), inclusive após o ajuste para a categoria de risco dos pacientes (HR=0.45; 95% CI 0.23-0.87; P=0.02). Observou-se redução da incidência de IFI (7.4% vs. 18.2%; P=0.002). Embora o custo final com antifúngicos tenha sido reduzido após a intervenção (US$ 78347.37 vs. US$ 154176.60), o custo mediano por internação não diferiu entre os grupos. Considerando todas as admissões em que houve diagnóstico de IFI, o custo mediano dos antifúngicos foi significativamente superior aos custos registrados em admissões sem IFI. Conclusão: O estudo demonstrou o impacto positivo da adoção concomitante de estratégias preventivas, incluindo a implantação de uma unidade com sistemas de controle de qualidade do ar, na incidência de NF, IFI e mortalidade em pacientes neutropênicos atendidos em um hospital geral do sul do Brasil. Sugere que estratégias que envolvem alta tecnologia podem resultar em economia de recursos a longo prazo quando implementadas em um país em desenvolvimento.

Introdução: Complicações infecciosas estão associadas à elevada morbidade e mortalidade em pacientes neutropênicos. A incidência de neutropenia febril (NF) em pacientes com neoplasias hematológicas é de cerca de 80%, com taxas de até 90% naqueles submetidos a transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH). Apesar da melhora da performance da terapia antimicrobiana, a mortalidade associada à NF permanece elevada, ocorrendo em cerca de 90% dos pacientes com infecção fúngica invasiva. As opções de tratamento são restritas e implicam em aumento substancial dos custos da hospitalização. A implementação de medidas preventivas que incluam o controle de qualidade do ar é considerada estratégia fundamental para redução das taxas de infecção, mortalidade e custos de tratamento de pacientes de alto risco. Objetivos: Avaliar o impacto da implantação de uma unidade de ambiente protegido (UAP) no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) em relação a: (1) incidência de neutropenia febril; (2) mortalidade intra-hospitalar por qualquer causa em até 30 dias após o início da neutropenia; (3) incidência de infecções fúngicas invasivas; (4) incidência e padrão de sensibilidade dos microorganismos isolados em episódios de neutropenia febril; (5) tempo de internação hospitalar; (6) consumo de antibacterianos e antifúngicos; (7) custos diretos com antifúngicos e (8) mortalidade intra-hospitalar por qualquer causa. Delineamento: Estudo quasi-experimental. Métodos: Pacientes neutropênicos internados na UAP, unidade especializada dotada de sistemas de alta tecnologia para manutenção da qualidade do ar, foram prospectivamente acompanhados através da análise de prontuário até alta ou óbito. Demais medidas de controle de infecção, como o monitoramento da higienização das mãos e restrição de acesso aos visitantes, foram simultaneamente adotadas na UAP. Pacientes neutropênicos admitidos no HCPA antes da intervenção foram incluídos no grupo de controles históricos. A incidência de NF foi definida pela ocorrência de febre após 72h da admissão. Os patógenos identificados nos episódios de NF e perfil de resistência aos antimicrobianos foram avaliados, bem como os antimicrobianos utilizados durante a internação. As infecções fúngicas invasivas (IFI) foram definidas segundo critérios propostos pelo consenso do European Organization for Research and Treatment of Cancer. Custos diretos com antifúngicos e mortalidade em 30 dias após o início da neutropenia foram registrados. Resultados: Foram incluídas 190 e 181 admissões hospitalares nos grupos intervenção e controle, respectivamente. Observou-se redução da incidência de NF no grupo de pacientes admitidos na UAP (74.7% vs. 86.7%; P=0.003), benefício que se manteve mesmo após o ajuste para potenciais confundidores (HR=0.74; IC 95% 0.58-0.93; P=0.009). Houve uma tendência à redução das taxas de infecções polimicrobianas e ao aumento de infecções por gram negativos em pacientes admitidos na UAP, principalmente em decorrência da elevada taxa de infecções por Escherichia coli. A mortalidade em 30 dias foi significativamente reduzida no grupo intervenção (6.3% vs. 16.6%; P=0.002), inclusive após o ajuste para a categoria de risco dos pacientes (HR=0.45; 95% CI 0.23-0.87; P=0.02). Observou-se redução da incidência de IFI (7.4% vs. 18.2%; P=0.002). Embora o custo final com antifúngicos tenha sido reduzido após a intervenção (US$ 78347.37 vs. US$ 154176.60), o custo mediano por internação não diferiu entre os grupos. Considerando todas as admissões em que houve diagnóstico de IFI, o custo mediano dos antifúngicos foi significativamente superior aos custos registrados em admissões sem IFI. Conclusão: O estudo demonstrou o impacto positivo da adoção concomitante de estratégias preventivas, incluindo a implantação de uma unidade com sistemas de controle de qualidade do ar, na incidência de NF, IFI e mortalidade em pacientes neutropênicos atendidos em um hospital geral do sul do Brasil. Sugere que estratégias que envolvem alta tecnologia podem resultar em economia de recursos a longo prazo quando implementadas em um país em desenvolvimento.

INTRODUÇÃO: Neutropenia febril (NF) é frequente complicação quimioterapia para tumores sólidos e é de suma importância a identificação dos pacientes de alto risco para o seu desenvolvimento. OBJETIVOS: Caracterização clínica, laboratorial e dos fatores de risco para NF em pacientes admitidos para antibioticoterapia. MATERIAL E MÉTODOS: Estudo retrospectivo de todos os pacientes consecutivamente internados com NF no ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo) entre maio de 2008 e maio de 2012. Critérios de inclusão: idade >= 16 anos, diagnóstico de NF (temperatura axilar >= 37,8ºC e neutrófilos < 500/mm3 ou entre 500-1000/mm³ com tendência à queda) em pacientes portadores de tumor sólido. Dados clínico-laboratoriais e de evolução foram coletados; realizada análise univariada e multivariada a fim de investigar a relação entre os fatores de risco e o desenvolvimento de complicações. RESULTADOS: 333 episódios de NF em 295 pacientes com tumores sólidos foram avaliados. Idade mediana de 57 anos (16-88), 150 do sexo feminino (51%). Os sítios primários das neoplasias mais frequentes foram mama (15%), pulmão (14%), sarcomas (13%), colorretal (10%), estômago (9%), cabeça e pescoço (8%) e testículo (5%). 31 pacientes (10%) apresentaram mais de um episódio de NF. À admissão, a mediana de contagem de neutrófilos foi 690/mm3, e a mediana de MASCC atribuído 19 (7-26). Sítios de infecção mais comumente identificados foram pulmão (19%), trato urinário (15%), corrente sanguínea (13%), abdominal (10%) e partes moles (8%); quanto à etiologia, bacilos Gram-negativos isolados em 36 (11%) episódios e cocos Gram-positivos em 15 (9%). Mediana de internação de 10 dias (0-106 dias). Alguma complicação grave foi identificada em 248 (74%) episódios, sendo que hipotensão (47%), admissão em UTI (35%), insuficiência renal (30%), insuficiência respiratória (19%) e alteração do estado mental (17%) as mais comuns (> 10%). A mortalidade foi 14% (46 pacientes). A análise univariada revelou como fatores de risco para complicações idade >= 60 anos (OR 3.1, 95%CI 1.75-5.47, p 0.0001), controle sistêmico da neoplasia (OR 0.51, 95%CI 0.31-0.85, p 0.01), DPOC (OR 4.45, CI95% 1.71 - 11.54, p 0.0016), presença de sintomas ao diagnóstico (OR 2.16, CI95% 1.26-3.69, p 0.0063), desidratação (OR 4.63, CI95% 2.57-8.31, p<0.0001) e regular ou mau estado geral (OR 3.31, CI95% 1.93-5.68, p<0.0001). Na análise multivariada, permaneceram como fatores de risco a desidratação (OR 3.7, CI95% 2.09-6.78, p 0.000009), DPOC (OR 3.7, CI 95% 1.27-11.04, p 0.0166) e idade >= 60 anos (OR 2.5, CI95% 1.37-4.58, p 0.0029). O modelo multivariado corretamente classificou os episódios como de alto risco em 75% dos eventos. Elaboramos um novo escore de risco baseado nos valores de OR, onde pacientes desidratados receberam quatro pontos, aqueles com DPOC três pontos e aqueles com idade >= 60 anos, dois pontos. O escore final corresponde à soma das parcelas acima. Consideramos os pacientes como de alto risco com escore > 5 pontos (sensibilidade 72%, especificidade 64%). CONCLUSÕES: Complicações clínicas graves são comuns durante os episódios de NF, em pacientes com tumores sólidos. DPOC, idade >= 60 anos e desidratação representam fatores de risco para o desenvolvimento de complicações. Um novo escore de fácil execução foi proposto, o qual deverá ser validado prospectivamente / BACKGROUND: Febrile neutropenia (FN) is a frequent complication during chemotherapy in solid tumors, and to identify those patients (pts) with higher risk of developing complications during FN episodes is important. Here we aimed to characterize those risk factors for severe complications during FN episodes in pts with solid tumors, admitted for intravenous antibiotics. MATERIAL AND METHODS: It is a retrospective study of all consecutive pts admitted with FN at ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo) between May/2008 and May/2012. Eligibility criteria included: age >= 16y, the diagnosis of FN (documented axillary temperature greater than 37.8°C, and neutrophil count < 500/mm3 or expected to fall below 500/mm3) as an adverse event of chemotherapy for a solid tumor. Potentially life-threatening complications during FN episodes were collected and univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to assess the relationship between risk factors and these complications. RESULTS: 333 FN episodes in 295 pts with solid tumors were studied. Median age was 57 y (16-88), 150 female (51%). Most frequent primary sites included: breast (15%), lung (14%), bone/soft tissues (13%), colorectal (10%), stomach (9%), head & neck (8%) and testis (5%). 31 pts (10%) presented more than 1 FN episode. At admission, median neutrophil count was 690/mm3, and the median MASCC score was 19 (7-26). Infection sites were identified as pulmonary (19%), urinary tract (15%), bloodstream (13%), abdominal (10%) and soft tissues (8%), and regarding etiology, Gram-negative bacilli could be isolated in 36 (11%) and Gram-positive cocci in 15 FN episodes (9%). All pts were admitted with a median duration of hospital stay of 10 d (0-106 d). Overall, a severe complication as a consequence of FN was detected in 248 episodes (74%), being hypotension (47%), ICU admission (35%), renal failure (30%), respiratory failure (19%) and altered mental state (17%) the most common (> 10%), and 46 pts died (14%). A univariate analysis revealed age >= 60y (OR 3.1, 95%CI 1.75-5.47, p 0.0001), controlled cancer (OR 0.51, 95%CI 0.31-0.85, p 0.01), previous COPD (OR 4.45, CI95% 1.71 - 11.54, p 0.0016), presence of symptoms (OR 2.16, CI95% 1.26-3.69, p 0.0063) or dehydration (OR 4.63, CI95% 2.57-8.31, p < 0.0001) and regular or bad general condition (OR 3.31, CI95% 1.93-5.68, p < 0.0001) as risk factors for complications. On multivariate analysis, only dehydration (OR 3.7, CI95% 2.09-6.78, p 0.000009), previous COPD (OR 3.7, CI 95% 1.27-11.04, p 0.0166) and age >= 60y (OR 2.5, CI95% 1.37-4.58, p 0.0029) were associated with severe complications. The multivariate model correctly classified 75% of all FN episodes as complicated. We elaborated a new risk score based on the OR, where dehydrated pts scored 4 points, those with COPD 3 points and those with age >= 60y 2 points. The final score was calculated by the sum of all above. We have considered as high risk pts those who scored > 5 points (sensitivity 72%, specificity 64%). CONCLUSIONS: Severe complications were common during febrile neutropenic episodes in pts with solid tumors. COPD, age >= 60 y and dehydration represent clinically significant risk factors for severe complications in FN pts. A new score was proposed, though it should be prospectively validated

Le pronostic à court terme des patients d'oncohématologie admis en réanimation s'est notablement amélioré au cours des deux dernières décennies. Ces progrès sont le fait d'une diversification importante de l'arsenal thérapeutique relatif à l'oncologie et l'hématologie mais aussi d'une meilleure prise en charge de ces patients au sein des réanimations. Notre travail de recherche s'est centré sur la devenir de ces malades et les facteurs associés à celui-ci.Dans ce cadre, nous avons conduit plusieurs études observationnelles pronostiques portant sur des patients neutropéniques admis en réanimation. Nous avons montré que les facteurs indépendamment associés à la mortalité hospitalière étaient une allogreffe de moelle, le recours à la ventilation mécanique invasive, le recours à l'épuration extra-rénale ainsi qu'une documentation microbiologique positive. De plus, chez les patients neutropéniques admis en réanimation pour sepsis sévère/choc septique, les facteurs indépendamment associés à la mortalité en réanimation étaient une antibiothérapie initiale inappropriée, un délai d'initiation de l'antibiothérapie en réanimation > 1h, une documentation microbiologique positive à bacille gram négatif non fermentant et à un score SOFA élevé dès l'admission en réanimation. La désescalade du traitement antibiotique initial, réalisable dans 44% des cas,était sans répercussion significative sur le pronostic à court et long-terme. Enfin, chez les patients neutropéniques admis en réanimation pour détresse respiratoire aiguë, le seul facteur indépendant associé à la mortalité hospitalière était le recours à la ventilation mécanique alors que l'utilisation de corticostéroïdes les jours précédant l'admission en réanimation et l'une admission dans un contexte de sortie d'aplasie étaient protecteurs.Finalement, nous avons montré dans une récente revue de la littérature que le pronostic du patient d'oncohématologie admis en réanimation s'était amélioré au cours du temps et que la neutropénie ne semblait pas être un facteur pronostique dans ce contexte.En conclusion, nous avons montré que le patient neutropénique est à haut risque de complications sévères infectieuses, respiratoires et immunologiques. Ces complications impactent le pronostic des patients de manière significative. Nos résultats vont donner lieu à plusieurs essais randomisés chez le patient neutropénique admis en réanimation notamment autour de la désescalade antibiotique au cours du sepsis et des stratégies d'oxygénothérapie en cas de détresse respiratoire. / The short-term prognosis of patients with onco-hematological diseases and neutropenia admitted to intensive care has significantly improved over the last two decades. This progress is the fact of a significant diversification of the armamentarium on oncology and hematology but also a better management of these patients in the ICUs. Our research has focused on the outcome of these patients and its prognostic factors. In this context, we have conducted several prognostic observational studies of neutropenic patients admitted to intensive care units. We showed that factors independently associated with hospital mortality were the bone marrow transplantation, the use of invasive mechanical ventilation, the use of renal replacement therapy and a positive microbiological documentation. Moreover, in neutropenic patients admitted to intensive care for severe sepsis / septic shock, factors independently associated with ICU mortality were inappropriate initial antibiotic therapy, a delay of antibiotic treatment > 1h, a positive microbiological documentation with non-fermenting gram negative bacilli, a high SOFA score on admission in ICU. The de-escalation of initial antibiotic treatment feasible in 44% of cases had no significant impact on the short and long-term outcomes. Otherwise, in neutropenic patients admitted to intensive care for acute respiratory failure, the only independent factor associated with hospital mortality was the need for mechanical ventilation, while the use of corticosteroids in the days before ICU admission and a admission during neutropenia recovery period were protective. Finally, we have shown in a recent review of the literature that the outcome of hematology-oncology patient admitted to intensive care had improved over time and that neutropenia did not seem to be a prognostic factor in this context. In conclusion, we have shown that the neutropenic patient is at high risk of severe infectious,respiratory and immunological complications. These complications significantly impact the outcome of these patients. Our results could lead to the planning of several randomized trials in neutropenic patients admitted to intensive care in particular about the escalation antibiotic in sepsis and oxygentherapy strategies for respiratory distress.