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Jährlich erleiden allein in Deutschland über 62 000 Personen eine schwere Verletzung nach einem Verkehrsunfall. Neben den persönlichen Verletzungsfolgen für die Patienten sind auch die volkswirtschaftlichen Kosten dabei nicht unerheblich. Die Summe der entstehenden Behandlungskosten wird durch das Statistische Bundesamt mit über 13,5 Milliarden Euro jährlich angegeben. Hinzu kommen weitere Aufwendungen, die sich durch Erwerbsminderung als Folge der Verletzungen ergeben. Durch Tod und Invalidität ergibt sich schließlich ein volkswirtschaftlicher Gesamtschaden von 41 Milliarden Euro jährlich (Statistisches Bundesamt 2012). Auch die häufig mit den Verletzungen einhergehende akzidentelle Hypothermie hat auf den innerklinischen Behandlungsverlauf einen entscheidenden Einfluss und stellt einen unabhängigen Mortalitätsfaktor dar (Lier et al. 2007; Tryba und Leban 1996). Dabei ist die Hypothermie Teil der „Lethal Triad“, die das gleichzeitige Auftreten einer Koagulopathie, einer Azidose und einer Hypothermie beschreibt und zu einer gesteigerten Letalität führt (Kashuk et al. 1982). Nach einer Studie von Helm et al. (Helm et al. 1995b) ist mit 49,6% jeder zweite Traumapatient hypotherm bei Einlieferung in den Schockraum des aufnehmenden Krankenhauses. Dabei ist der Schweregrad der Hypothermie unabhängig von Außentemperatur- und Witterungseinflüssen. Ziel muss daher sein, die akzidentelle Hypothermie zu verhindern oder zumindest eine frühzeitige Wiedererwärmung einzuleiten. Zur Durchführung einer Patientenerwärmung in der präklinischen Phase gibt es bisher jedoch neben der passiven Erwärmung mit Decken o.ä. nur wenige Ansätze. Eine in der Literatur beschriebene Möglichkeit der aktiven Wärmetherapie ist der Einsatz eines Halogenstrahlers, wie er von den Feuerwehren und Hilfsorganisationen als Lichtquelle mitgeführt wird. Dabei soll die Strahlungswärme (Radiation) die Körpertemperatur des Patienten stabilisieren. Eine weitere Möglichkeit stellt der in vielen innerklinischen Studien beschriebene Einsatz von konvektiven Luftwärmern dar, die erfolgreich im innerklinischen Intensiv- und Operationsalltag Anwendung finden. Dieses stellt jedoch an Einsatzstellen bisher eine Rarität dar. Zu beiden Methoden fehlen bisher Studien über die Wirksamkeit unter präklinischen Bedingungen. Dieses sollte mit dieser Arbeit untersucht werden. Dazu führten wir eine Studie an 30 gesunden Probanden bei einer standardisierten Umgebungstemperatur von 3°C durch. Die Probanden mussten jeweils zwei Versuchsteile durchlaufen, wobei sich die ersten 21 Minuten jeweils identisch gliederten. In dieser Zeit saßen die Studienteilnehmer bekleidet mit T-Shirt, Shorts, Strümpfen, Schuhen und Unterwäsche auf einem Fahrzeugsitz und waren schutzlos der Umgebungs-temperatur ausgesetzt. Diese Zeit sollte dem Zeitverzug im präklinischen Rettungswesen zwischen Unfallzeitpunkt und Beginn der Hilfsmaßnahmen entsprechen. Danach erfolgte dann für weitere 39 Minuten die Erwärmung mittels Halogenstrahler bzw. konvektivem Luftwärmer. Bei der Erwärmung mit dem konvektiven Luftwärmer diente eine Kunststofffolie, mit der der Proband eingehüllt wurde, als Wärmedecke, Als konvektiver Luftwärmer wurde das Gerät „Polarn 4000“ der Firma Eberspächer ausgewählt, da dieses für den präklinischen Einsatz vorgesehen ist. Während des Versuchszeitraumes wurde neben der Überwachung von Herz-frequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung die Körpertemperatur an verschiedenen festgelegten Messpunkten in drei-minütlichem Abstand gemessen.Als Ergebnis konnte festgestellt werden, dass die Erwärmung mittels konvektivem Luftwärmer hoch effektiv und signifikant besser ist, als die mit einem Halogenstrahler. Bei der Erwärmung mittels Halogenstrahler konnte keine Stabilisierung und kein Anstieg der Körpertemperatur beobachtet werden. Prinzipiell ist der Einsatz eines konvektiven Luftwärmern unter präklinischen Bedingungen auch mit einfachsten Mitteln möglich. Ein Kritikpunkt muss jedoch die hohe Temperatur der erzeugten Warmluft sein. Hier sollte durch den Hersteller eine Temperaturregelung nachgebessert werden, um Verbrennungen der Patienten zu vermeiden. Bis dahin kann diese Methode in der jetzigen Form nicht allgemein empfohlen werden.

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Der stetig wachsende Tourismus in den alpinen Regionen führt zu steigenden Einsatzzahlen der Berg- und Luftrettung in Bayern. Aufgrund der zunehmenden Notfälle werden die Retter*innen der Berg- und Luftrettung vermehrt in schwieriges Gelände gerufen und müssen sich mit unterschiedlichen Wetter- und Geländebedingungen auseinandersetzen. Diese erschwerten Umgebungsbedingungen können einen negativen Einfluss auf den Erfolg einer kardiopulmonalen Reanimation (CPR) haben. Diese prospektive Beobachtungsstudie umfasste 300 Teilnehmer*innen, die als Teil der Berg- oder Luftrettung Kenntnisse in der CPR haben. Die Teilnehmer*innen nahmen ohne Wissen über den Inhalt der Studie an 3 CPR-Trainingseinheiten teil, die sich durch erschwerte Umgebungsbedingungen voneinander unterschieden. Station Riegel bot den Retter*innen eine normale Trainingsumgebung. Station Höhe war durch eine exponierte, felsige Umgebung in 12 Metern Höhe charakterisiert. Station Kälte ist durch felsiges Gelände und Kälte von minus 20° C gekennzeichnet. An diesen 3 Stationen wurden 450 Trainings-sequenzen mit einem CPR-Phantom (AmbuMan Advanced) und Videoaufzeichnungen untersucht. Dazu wurden verschiedene Parameter wie z.B. Thoraxdrucktiefe analysiert, die entscheidend für einen langfristigen Erfolg einer CPR sind. Im Vergleich zur Station Riegel zeigten sich in den Stationen Höhe und Kälte signifikante Unterschiede von CPR-relevanten Parametern. Die eindrücklichsten Unterschiede zeigten sich im Bereich der Station 3 in Bezug auf die Ergonomie der Teilnehmer während der Thoraxdruckmassage, einhergehend mit verminderter Thoraxkompressionstiefe und zu geringen Beatmungsvolumina. Es zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf die Frequenz der Thoraxdruckmassage, dies ist auf die Verwendung eines im AED integrierten Metronoms zurückzuführen. Die vorliegende Studie zeigt, dass erschwerte Umweltfaktoren wie Höhe, Kälte und felsiger Untergrund einen negativen Einfluss auf die Qualität einer CPR haben. Die verminderte Thoraxkompressionstiefe und die unzureichende Ventilation können die neurologische Prognose der wiederbelebten Patienten negativ beeinflussen. Die Ergebnisse dieser Arbeit können Grundlage für eine weitere Optimierung der Trainingssituationen für die Berg- und Luftrettung in Bayern sein und unterstreichen die Bedeutung realitätsnaher Simulations-trainings.:I. Inhaltsverzeichnis II.Abbildungsverzeichnis III Tabellenverzeichnis IV.Abkürzungsverzeichnis 1 Einleitung 13 1.1 Herz-Kreislauf-Stillstand 13 1.1.1 Definition und Epidemiologie 13 1.1.2 Ursachen 14 1.2 Kardiopulmonale Reanimation (CPR) 15 1.2.1 Zielgrößen einer erfolgreichen CPR 17 2 Charakteristik der Berg- und Luftrettung in Bayern 18 2.1 Bergwacht Bayern 18 2.1.1 Aufgaben 19 2.1.2 Einsatzzahlen 19 2.2 Luftrettung in Bayern 20 2.2.1 Aufgaben 20 2.2.2 Einsatzzahlen 21 2.3 Ziel der Studie 21 3 Methodenteil 23 3.1 Aufbau der Studie 23 3.1.1 Studienteilnehmer 23 3.1.2 Organisatorisches 24 3.1.3 Trainingszentrum 24 3.2 Trainingssituationen 25 3.2.1 Station Riegel 25 3.2.2 Station Höhe 27 3.2.3 Station Kälte 28 3.3 Material und Technik 29 3.3.1 Reanimationsphantom 29 3.3.2 Notfallrucksack 31 3.3.3 Defibrillator 32 3.4 Auswertungsparameter Videosequenzen 32 3.4.1 Ergonomie 32 3.4.2 Herz-Lungen-Wiederbelebung unterbrochen 33 3.4.3 Position der Elektroden 33 3.4.4 Absaugung 33 3.4.5 O2-Anschluss 34 3.4.6 Filter 34 3.5 Auswertungsparameter Softwareaufzeichnung 34 3.5.1 Handpositionen 34 3.5.2 Fehlende Entlastung 35 3.5.3 Drucktiefe 36 3.5.4 Frequenz 36 3.5.5 Durchschnittliche Analysezeit 37 3.5.6 Zeit Schock – Kompression 37 3.5.7 Beatmung pro Zyklus 38 3.5.8 Durchschnittliche Zeit für zwei Beatmungen 39 3.5.9 Beatmungsvolumen 39 3.5.10 Durchschnittliche no-flow-time 40 4 Ergebnisdarstellung 42 4.1 Die Stationen Höhe und Kälte haben Einfluss auf die Ergonomie der Teilnehmer 42 4.2 Das Gelände zeigt keinen signifikanten Einfluss auf Unterbrechung der HLW 44 4.3 In der Riegel-Situation werden die Elektroden am häufigsten nicht korrekt positioniert 45 4.4 Es zeigen sich keine signifikanten Unterschieden zwischen den Stationen in Bezug auf die Absaugbereitschaft 47 4.5 In den Stationen Kälte und Höhe wird am häufigsten der O2-Anschluss nicht korrekt verwendet 48 4.6 Es zeigen sich keine Unterschieden zwischen den Stationen in Bezug auf die Verwendung des Filters 50 4.7 An der Station Kälte zeigen sich die häufigsten ungünstigen Handpositionen 51 4.8 Bei der Station Höhe zeigt sich eine fehlende Entlastung am häufigsten 53 4.9 Die Stationen Höhe und Kälte zeigen signifikanten Einfluss auf die Drucktiefe 55 4.10 Die Stationen zeigen keinen signifikanten Einfluss auf die Frequenz 57 4.11 An der Station Höhe zeigt sich ein signifikanter Einfluss auf die Analysezeit 58 4.12 Stationen Höhe und Kälte zeigen statistische Assoziation auf die Zeit Schock–Kompression 60 4.13 Stationen Höhe und Kälte zeigen signifikanten Einfluss auf die Beatmungen pro Zyklus 62 4.14 Station Kälte zeigt eine deutlich verlängerte Zeit für zwei Beatmungen 63 4.15 Ein zu geringes Beatmungsvolumen ist vor allem an der Station Kälte zu erkennen 65 4.16 Die längste durchschnittliche no-flow-time zeigt sich an der Station Kälte 66 4.17 Überkopf-CPR zeigt signifikanten Einfluss auf Drucktiefe 68 5 Diskussionsteil 70 6 Fazit 76 7 Zusammenfassung 77 V Literaturverzeichnis

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Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der Evaluierung einer neuen klinischen Handlungsempfehlung zur Rapid Sequence Induction (RSI) des nichtnüchternen Säuglings sowie eines neuen Modells zur simulatorbasierten Evaluation akutmedizinischer, klinischer Leitlinien.  Bei der klassischen RSI kommt es aufgrund der fehlenden Zwischenbeatmung während der Narkoseeinleitung zu hohem Zeitdruck. Sie ist technikbedingt assoziiert mit Hypoxämie beim Patienten und einem hohen Stresslevel beim Anwender (Eich et al. 2009a). Stress wiederum ist ein potentieller Trigger bei der Entstehung unsicherer Handlungen und kritischer Ereignisse. Aus diesem Grund gab der wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) im Jahre 2007 eine neue Handlungsempfehlung zur Narkoseeinleitung des nichtnüchternen Säuglings (kontrollierte RSI) heraus (Schmidt et al. 2007; Schreiber 2007).  Wesentliche Änderungen sind die geplante Durchführung einer sanften Zwischenbeatmung via Maske, der Verzicht auf Succinylcholin als Muskelrelaxans und das Weglassen des Krikoiddrucks. Dadurch sollten Zeitdruck und Stress vermindert sowie die Inzidenz der damit zusammenhängenden unsicheren Handlungen und kritischen Ereignisse reduziert werden. Für unsere Studie entwickelten wir ein simulatorbasiertes Modell, um die kontrollierte (neue) RSI-Technik mit der klassischen (bisherigen) RSI-Technik vergleichend zu evaluieren. Dabei kombinierten wir Methoden der Observation, der Stressmessung und der der Selbsteinschätzung. An der kontrollierten, randomisierten Studie nahmen 30 männliche Anästhesisten (Fachärzte und Weiterbildungsassistenten) teil. Sie absolvierten am Säuglingssimulator (SimBaby®) eine standardisierte Narkoseeinleitung bei einem vier Wochen alten Säugling mit obstruktiver Pylorusstenose. Jeweils 15 Probanden absolvierten die klassische und die kontrollierte RSI (Eich et al 2009a; Eich et al. 2009b). Das Szenario mit den Vitalzeichen und deren Trends wurden zuvor programmiert. Während des Versuchs beobachteten wir unsichere Handlungen und kritische Ereignisse wie Hypoxämie (SpO2 < 90%), forcierte Maskenbeatmung, Intubationsschwierigkeiten und -Komplikationen. Zusätzlich maßen wir den Stress der Probanden mithilfe der Ergospirometrie (Herz-, Atemfrequenz und Atemminutenvolumen sowie O2-Verbrauch und CO2-Produktion), der Analyse von Kortisol und α-Amylase im Speichel und eines Selbsteinschätzungsfragebogens (subjektives Stress- und Sicherheitsempfinden)  (Eich et al. 2009a; Eich et al. 2009b). Bei allen Probanden konnte im Verlauf des Szenarios ein deutlicher, reproduzierbarer Anstieg aller Stressparameter gemessen werden. Bei der kontrollierten RSI waren objektiv gemessene Stressparameter sowie das subjektive Stressempfinden niedriger als bei der klassischen RSI. Bei der klassischen RSI entwickelte sich, im Gegensatz zur kontrollierten RSI, immer eine Hypoxämie. Die Inzidenz der übrigen unsicheren Handlungen und kritischen Ereignisse war bei beiden Methoden relativ gering.  Unsere Daten zeigen, dass die kontrollierte RSI - im Vergleich zur klassischen RSI - den Stress bei den Anwendern und damit das Entstehen unsicherer Handlungen und kritischer Ereignisse zu reduzieren vermag (Eich et al 2009a). Das neuentwickelte simulatorbasierte Modell hat sich dabei als praktikabel und valide erweisen zur Evaluation akutmedizinischer, klinischer Leitlinien (Eich et al 2009b).

Ziel dieser Studie war die Messung der Symphatikusaktivität als Indikator einer Stressreaktion bei handchirurgischen Eingriffen. Zwei Gruppen á 23 Patienten (Alter [Jahre] ITN 21-76(51) axPlex 27-66(52) p=0,73; BMI ITN 18,2-40,3(26,4) axPlex 20,9-34,9(25,5) p=0,97), die sich in ultraschallgesteuerter axillärer Plexusblockade (axPlex) oder Allgemeinanästhesie (ITN) einer Operation unterziehen mussten, wurden nach Genehmigung durch die Ethikkommission untersucht. Ausschlusskriterien waren ein Alter < 18 Jahre oder > 80 Jahre, eine ASA-Klassifikation > III, sowie eine Kontraindikation gegen die verwendeten Medikamente oder Narkosenformen. Die Symphatikusaktivität wurde anhand des Hautwiderstands (ESG® 1001, Ingenieurbüro Dr.Janitzki, Altenbeken, Germany) gemessen. Die Herzfrequenz (HF), der non invasive Blutdruck und die Hauttemperatur wurden erfasst. Die Messung umfasste sieben Zeitpunkte (T-Ausgangswert, T-Narkosebeginn, T-Blutsperre, T-Schnitt, T-OP-Ende, T-Aufwachraum, T-Normalstation). Die Narkosetiefe der ITN wurde mit BIS® (40-60) überwacht. Die Analyse zeigte signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen. In Bezug auf die Sympathikusaktivität konnte kein Unterschied zwischen beiden Gruppen gefunden werden.