Abstract The aim of the study was to describe the counselling of haemophiliacs and their families carried out by health care personnel and to chart health care personnel's counselling competence. Professional competence refers to the knowledge, skills, capabilities and attitudes required in practice.The study was carried out in two phases. The goal of the first phase was to generate information about the professional counselling carried out as well as to estimate the counselling competence of the health care personnel. The goal of the second phase was to generate information about the health care personnel's counselling competence in order to develop professional education and the care and rehabilitation of haemophiliacs. In the study, health care personnel consisted of bioanalysts, physical therapists, doctors, radiographers and nurses. The method used in the study was methodological triangulation. The first phase consisted of observing (n = 10) patient and family counselling and interviewing the patients (n = 10), families (n = 7) and health care personnel (n = 7) participating in the study. The data were analysed by content analysis. In the second phase a questionnaire to the health care personnel (n = 318) working in specialised care in the Departments of Internal Medicine and Paediatrics was carried out using a Haemophilia scale (HFS) developed to estimate professional counselling competence. The data were analysed by using SPSS 11.5 statistical software by looking at descriptive statistics, correlation coefficients and other statistical methods. Concept validity and the structure of the scale were looked at by using explorative factor analysis. The study shows that the counselling of haemophilia patients consisted of securing home treatment and encouraging a normal way of life. Family counselling meant support for facing the changes in life, accepting responsibility and adapting to the present life situation. Considering all the answers (n = 304), 3% were correct regarding the disease and its care, 1% regarding responsibility and decision-making, 27% regarding trust and support, 26% regarding intellectual attitudes and 11% regarding the limitations of exercise. Sixty percent of the respondents would leave the haemophiliac patient completely without pharmaceutical treatment, while 49% were aware of using intravenous coagulation treatment in order to stop the bleeding. The health care personnel's knowledge of counselling and haemophilia and its treatment was insufficient. The needs and learning abilities of the person being counselled were not always taken into account, and to give psychosocial support was delegated to other professionals. Accepting responsibility for the treatment and deciding upon social support was inconsistent. Counselling related to being a carrier of haemophilia was slight. Sixty-six percent of the health care personnel considered their professional counselling capabilities as being insufficient to counsel haemophiliacs and their families. Based on the results, attention should be paid to the basic education of health care personnel, and enough supplementary education on both haemophilia and counselling should be offered. Information on haemophilia should be increased to reduce prejudices. Cost-effectiveness and standard procedures for compensation should be focused on. The counselling of haemophiliacs and their families should be developed and centralized nationally in order to enable the development of expertise. The results benefit education as well as the development of nursing care of other rare and hereditary diseases. / Tiivistelmä Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata terveydenhuoltohenkilöstön toteuttamaa ohjausta hemofiliaa sairastaville ja heidän perheillensä ja selvittää terveydenhuoltohenkilöstön ohjausvalmiuksia siihen. Valmiuksilla tarkoitetaan ammatin harjoittamisen edellyttämiä tietoja, taitoja, kykyjä ja asenteita.Tutkimus toteutettiin kaksivaiheisena. Ensimmäisen vaiheen tavoitteena oli tuottaa tietoa toteutetusta ohjauksesta ja mittari terveydenhuoltohenkilöstön ohjausvalmiuksien mittaamiseksi. Toisen vaiheen tavoitteena oli tuottaa tietoa terveydenhuoltohenkilöstön ohjausvalmiuksista alan koulutuksen ja hemofiliaa sairastavien hoidon ja kuntoutuksen kehittämiseksi. Terveydenhuoltohenkilöstöllä tarkoitetaan bioanalyytikoita, fysioterapeutteja, lääkäreitä, röntgenhoitajia ja sairaanhoitajia. Lähestymistapana tutkimuksessa oli metodologinen triangulaatio. Ensimmäisessä vaiheessa havainnoitiin (n = 10) potilas- ja perheohjausta ja haastateltiin ohjaukseen osallistuneet potilaat (n = 10), perheet (n = 7) ja terveydenhuoltohenkilöstö (n = 7). Aineistot analysoitiin sisällön analyysillä. Toisessa vaiheessa toteutettiin kysely erikoissairaanhoidossa sisätautien ja lasten klinikoilla työskentelevälle terveydenhuoltohenkilöstölle (n = 318) ohjausvalmiuksien mittaamiseksi ensimmäisen vaiheen tulosten perusteella kehitetyllä Hemofiliaohjausmittarilla (HFM). Aineisto analysoitiin SPSS 11.5 tilasto-ohjelmalla. Analysoinnissa käytettiin tilastollisia tunnuslukuja, korrelaatiokertoimia ja muita tilastollisia menetelmiä. Käsitevaliditeettia ja mittarin rakennetta tarkasteltiin eksploratiivisen faktorianalyysin avulla. Hemofiliaa sairastavan ohjaus oli sisällöltään kotihoidon varmistamista ja normaaliin elämään kannustamista. Perheohjaus oli elämänmuutosten kohtaamisen, vastuun kantamisen ja elämäntilanteeseen sopeutumisen tukemista. Terveydenhuoltohenkilöstön tiedot ohjauksesta ja hemofiliasta sekä sen hoidosta olivat puutteelliset. Kaikista vastauksista (n = 304) tautiin ja hoitoon liittyviä oikeita vastauksia oli 3 %, vastuuseen ja päätöksentekoon 1 %, luottamukseen ja tukeen 27 %, tiedollisiin asenteisiin 26 % ja liikunnan rajoittamiseen 11 %. Ilman lääkehoitoa hemofiliaa sairastavan jättäisi 60 % terveydenhuoltohenkilöstöstä ja 49 % tiesi suonensisäisestä hyytymistekijähoidosta verenvuodon tyrehdyttämiseksi. Ohjattavan ja perheen tarpeita ja oppimiskykyä ei aina huomioitu ja psykososiaalisen tuen antaminen siirrettiin muille ammattilaisille. Vastuun kantaminen sekä yhteiskunnan tukimuodoista päättäminen oli ristiriitaista. Hemofilian kantajuuteen liittyvä ohjaus oli vähäistä. Terveydenhuoltohenkilöstöstä 66 % piti ohjaustaitojaan riittämättöminä hemofiliaa sairastavien ja heidän perheidensä ohjaamiseen. Tulosten perusteella terveydenhuoltohenkilöstön peruskoulutukseen tulisi kiinnittää huomiota ja tarjota riittävästi täydennyskoulutusta sekä hemofiliasta että ohjauksesta. Tiedotuksen lisääminen hemofiliasta ennakkoluulojen vähentämiseksi olisi tarpeen. Kustannustehokkuuteen ja yhtenäisiin Kelan korvauskäytäntöihin tulisi kiinnittää huomiota. Hemofiliaa sairastavien ja heidän perheidensä ohjausta tulisi kehittää ja keskittää koko valtakunnan tasolla ja mahdollistaa siten asiantuntijuuden kehittyminen. Tuloksia voidaan hyödyntää koulutuksessa ja myös muiden harvinaisten ja periytyvien sairauksien hoitotyön kehittämisessä.

Abstract Low back pain (LBP) causes enormous costs to society. Certain magnetic resonance imaging (MRI) findings, including disc degeneration and disc herniation, have been associated with LBP in epidemiologic studies. Even though LBP should be considered a biopsychosocial condition, there is a need to define the possible existence of specific pathological conditions beyond LBP. One of these possible conditions is Modic change (MC). Modic changes are subchondral and vertebral bone marrow changes revealed by MRI. Although their association with LBP has been previously studied, some results remain contradictory, and we need to explore MC more thoroughly and to determine whether they are a feature of intervertebral disc degeneration or whether they exist in isolation. Moreover, it is unknown whether heritability is a contributing factor to MC. This study explored the heritability and morphology of MC and their association with severe, prolonged and disabling LBP. The data consisted of two general population samples, TwinsUK from the United Kingdom (mainly female), and the Hong Kong Disc Degeneration Cohort (HKDDC) from Hong Kong, China. The TwinsUK sample included a longitudinal ten-year follow-up, whereas the HKDDC sample was cross-sectional. The heritability of MC was found to be 30%. Modic changes were associated with other MRI findings such as disc degeneration, disc displacement and Schmorl’s nodes. A greater size of MC increased these associations. Type 1 MC were more strongly associated with disc displacement and disc degeneration than Modic type 2 change. Modic changes appeared to be independently associated with disabling LBP; severe, prolonged LBP; and back-related disability. Posterior MC and MC in the whole antero-posterior (AP) length of the vertebral body were more strongly associated with severe, prolonged LBP than other MC. A greater number and size of MC increased this association. In terms of disc degeneration, MC were independently associated with loss of disc height and disc signal intensity. Incident MC were independently associated with loss of disc height and disc bulge in a ten-year follow-up. Modic changes are heritable, and are associated with severe and disabling LBP. The location, size and number of MC affect the association of MC with other MRI findings, LBP and back-related disability. / Tiivistelmä Alaselkäkivusta aiheutuu valtavat kustannukset yhteiskunnalle. Tietyt magneettikuvauslöydökset, kuten välilevyrappeuma ja välilevytyrä, on yhdistetty alaselkäkipuun epidemiologisissa tutkimuksissa. Alaselkäkipua arvioidaan yleensä biopsykososiaalisen mallin avulla, koska sen syytekijät tunnetaan huonosti. Lannerangan Modic-muutoksia pidetään yhtenä mahdollisena alaselkäkivun syytekijänä. Modic-muutokset ovat rustonalaisia, nikaman luuytimen muutoksia, jotka näkyvät magneettikuvantamisella. Tulokset Modic-muutosten ja alaselkäkivun yhteydestä ovat kuitenkin ristiriitaisia. Modic-muutosten sijainnin, koon ja muodon vaikutus alaselkäkipuun tunnetaan edelleen puutteellisesti. Lisäksi niiden perinnöllisyys on epäselvä. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin Modic-muutosten perinnöllisyyttä ja tarkempaa morfologiaa, kuten sijaintia ja kokoa lannerangassa, sekä selvitettiin niiden yhteyttä haittaavaan ja voimakkaaseen alaselkäkipuun. Tutkimus perustui kahteen väestöperäiseen aineistoon: TwinsUK-kaksosaineistoon (pääosin naisia) Yhdistyneistä kuningaskunnista ja Hong Kong Disc Degeneration -kohorttiin Hongkongista, Kiinasta. TwinsUK-aineisto sisälsi seurantatietoja 10 vuoden ajalta, ja Hongkongin aineisto oli kerätty yhdestä aikapisteestä. Modic-muutosten perinnöllisen osuuden todettiin olevan 30 %. Modic-muutokset olivat yhteydessä muihin magneettikuvauslöydöksiin kuten välilevyrappeumaan, välilevypullistumaan ja Schmorlin keräsiin. Tyypin 1 Modic-muutokset olivat voimakkaammin yhteydessä välilevypullistumiin ja -rappeumaan kuin tyypin 2 muutokset. Modic-muutokset olivat yhteydessä toimintakykyä alentavaan ja voimakkaaseen, pitkittyneeseen alaselkäkipuun. Koko nikaman läpimitan käsittävät ja nikaman takaosassa sijaitsevat muutokset olivat voimakkaammin yhteydessä alaselkäkipuun. Muutosten suurempi koko ja yhteislukumäärä lannerangassa voimistivat sen yhteyttä alaselkäkipuun. Modic-muutokset olivat yhteydessä välilevyn madaltumiseen ja signaali-intensiteetin laskuun. Kymmenen vuoden seuranta-aikana ilmaantuneet Modic-muutokset olivat yhteydessä välilevyn madaltumiseen ja välilevypullistumaan. Modic-muutokset ovat perinnöllisiä ja ne ovat yhteydessä voimakkaaseen sekä toimintakykyä heikentävään alaselkäkipuun. Muutosten tyypin lisäksi niiden sijainti, koko ja lukumäärä tulee huomioida alaselkäkipua arvioitaessa.

Abstract Meniere’s disease (MD) is an inner ear disorder characterized by vertigo, tinnitus and sensorineural hearing impairment. An inherited form of the disease is called familial Meniere’s disease (FMD). The aim of this thesis was to describe the clinical and genetic features of Finnish FMD and to study its prevalence in Finland. In addition genetic factors previously associated with MD were studied in Finnish MD patients. A total of 38 Meniere-families were analysed in this study. In most of the families the mode of inheritance was found to be autosomal dominant. Meniere-like symptoms such as tinnitus or vertigo were common in these families even in individuals without a full triad of MD. Familial patients were affected earlier, suffered from longer spells of vertigo and had more autoimmune diseases compared to sporadic MD patients. The prevalence of FMD was studied among the patients treated in the Oulu University Hospital and Kainuu Central Hospital during the years 2005-2010. A family history of MD was probable in 23.4% of the cases, but only 9.3% could be confirmed, as it was not possible to gain information from deceased generations. Six candidate genes previously associated with MD were screened for mutations in Finnish MD patients. Two possibly adverse variations were observed in the KCNE1 gene in two patients but in none of the controls. The role of these variations in MD is still unclear and needs further study. The association of MD to the five other genes could not be confirmed, nor was Finnish FMD linked to a previously suggested locus on chromosome 12. / Tiivistelmä Menieren tauti on sisäkorvan sairaus, jolle on tyypillistä huimaus, korvien soiminen ja kuulon heikkeneminen. Tauti voi esiintyä myös perinnöllisenä. Tutkimustyön tavoitteena oli selvittää perinnöllisyyden osuutta Menieren taudissa, kuvata suomalaisen perinnöllisen Menieren taudin tyypilliset piirteet ja tutkia suomalaisessa aineistossa aikaisemmin tautiin yhdistettyjä perinnöllisiä tekijöitä. Tutkimuksessa analysoitiin 38 sukua, joissa Menieren tautia esiintyi perinnöllisenä. Suurimmassa osassa tapauksista periytyminen tapahtui vallitsevasti. Suvuissa esiintyi paljon Meniere-tyypistä oirehdintaa, kuten tinnitusta ja huimausta, ilman Menieren taudin koko taudinkuvaa. Meniere-suvuissa potilaat sairastuivat keskimääräistä aikaisemmin, kärsivät pidemmistä huimauskohtauksista ja sairastivat enemmän autoimmuunitauteja. Perinnöllisen Menieren taudin yleisyyttä tutkittiin Kainuun keskussairaalassa ja Oulun yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2005−2010 hoidettujen potilaiden keskuudessa. Potilaista 23,4 %:lla Menieren taudin sukuhistoria oli positiivinen; kuitenkin vain 9,3 % pystyttiin vahvistamaan, sillä tietojen kerääminen edesmenneiltä sukupolvilta ei ollut mahdollista. Kuuden Menieren tautiin aikaisemmin yhdistetyn geenin merkitystä tutkittiin suomalaisessa aineistossa mutaatio- ja ehdokasgeenianalyysillä. KCNE1-geenistä löydettiin kaksi mahdollisesti proteiinia vaurioittavaa sekvenssinvaihtelua, joita ei havaittu kontrollihenkilöillä. Muutosten merkitys Menieren taudin synnyssä jäi kuitenkin epävarmaksi ja vaatii jatkotutkimuksia. Muiden geenien yhteyttä sairauteen ei pystytty vahvistamaan. Suomalainen Menieren tauti ei myöskään kytkeytynyt aikaisemmin ehdotettuun lokukseen kromosomissa 12.

Abstract Low back pain (LBP) is a highly prevalent musculoskeletal condition and the leading cause for workplace absenteeism. Lumbar disc degeneration (DD) is considered as a contributing factor to LBP. The role of genetic factors in the development of lumbar DD has been demonstrated to be significant, with heritability estimates ranging from 64% to 81%. Modic change (MC), a distinct phenotype of lumbar DD, is a subchondral and vertebral bone marrow change revealed only by magnetic resonance imaging (MRI). MC has been associated with LBP in both clinical samples and the general population. The genetic background of MC is largely unknown, and the heritability of MC has not previously been assessed. The aim of this study was to assess the heritability of MC using a twin study, identify predisposing genetic factors for MC in a family-based design using whole-exome sequencing and to identify genetic loci associated with MC using genome-wide association study (GWAS) meta-analysis. An additional aim was to study the prevalence, incidence and morphology of MC. The data consisted of two general population samples, the Northern Finland Birth Cohort 1966 (NFBC1966) and TwinsUK from the United Kingdom, as well as two Finnish families from the Oulu region. MC was found to be partly heritable with a heritability estimate of 30%. Two novel candidate genes, HSPG2 and MAML1, were found co-segregating with MC in two Finnish families. Both genes are important in the growth and differentiation of chondrocytes. Finally, a genetic locus on chromosome 9 was found to be significantly associated with MC using genome-wide meta-analysis of NFBC1966 and TwinsUK. These results showed that genetic factors play a role in the development of MC. In conclusion, this thesis increased the knowledge on the genetics of MC. However, the specific roles of these genes need to be studied further. / Tiivistelmä Alaselkäkivun kansaterveydellinen merkitys on suuri, sillä jopa 84% aikuisista kärsii siitä elämänsä aikana. Selkäkivun vuoksi Suomessa kertyy yli 2 miljoona sairauslomapäivää vuodessa. Välilevyrappeumaa pidetään merkittävänä tekijänä alaselkäkivun synnyssä ja perinnölliset tekijät selittävät välilevyrappeuman synnystä jopa 74%. Modic-muutokset ovat selkärangan välilevyjen päätelevyjen ja subkondraalisen luun muutoksia, jotka voidaan havaita ainoastaan magneettikuvauksella. Niitä pidetään välilevyrappeuman alatyyppinä. Modic-muutosten on osoitettu olevan yhteydessä alaselkäkipuun, mutta etiologia tunnetaan huonosti. Perinnöllisyyden osuutta Modic-muutoksien synnyssä ei ole aiemmin tutkittu ja niiden taustalla vaikuttavat geneettiset tekijät ovat pääasiassa tuntemattomia. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida perinnöllisyyden osuutta Modic-muutoksissa kaksoisaineistossa, tunnistaa Modic-muutoksille altistavia geneettisiä muutoksia perheaineistossa käyttäen eksomisekvensointia ja tunnistaa genomin alueita, jotka assosioituvat Modic-muutoksiin. Tutkimus perustui kahteen väestöperäiseen aineistoon: Pohjois-Suomen Syntymäkohorttiin 1966 ja TwinsUK-kaksosaineistoon Yhdistyneistä kuningaskunnista sekä kahteen pohjois-suomalaiseen perheeseen. Tutkimuksessa osoitettiin, että Modic-muutokset ovat perinnöllisiä ja, että perinnölliset tekijät selittävät noin 30% niiden ilmenemisestä. Lisäksi tutkimuksessa tunnistettiin kaksi uutta alttiusgeeniä; HSPG2- ja MAML1-geenit. Molemmilla geeneillä on tärkeä rooli rustosolujen kasvamisessa ja erilaistumisessa. Tutkimuksessa myös tunnistettiin kromosomista 9 genomin alue, joka assosioituu Modic-muutoksiin. Väitöskirjassani osoitettiin, että perinnöllisillä tekijöillä on merkitystä Modic-muutosten synnyssä. Kokonaisuudessaan tämä väitöskirja kasvattaa ymmärrystä Modic-muutoksista, mutta lisätutkimusta aiheesta tarvitaan.