En l'ensenyament de Grau en Infermeria a Portugal , la formació específica dels alumnes en " Cures Pal · liatives " és insuficient . Molts estudiants i professionals d'Infermeria tenen dificultats a l'hora d'interactuar en situacions relacionades amb la mort ; descrivint sensacions d'ansietat i falta de coneixements orientats a la cura de persones en fase terminal . La majoria dels estudis que comporten a la Titulació de Grau en Infermeria a Portugal , no compleixen amb les recomanacions de l'EAPC i de la APCP per a la formació d'aquests professionals en l'àrea de les Cures Pal · liatives , principalment pel que fa als continguts de l'assignatura i de la càrrega lectiva . Aquest estudi està guiat per la següent pregunta de recerca : Quines són les repercussions d'un programa de formació optatiu en Cures Pal · liatives a un grup d'estudiants de la Titulació de Grau en Infermeria en una Escola Superior d'Infermeria a Portugal ? . La tipologia d'estudi correspon a Investigació- Acció ( IA ) , una modalitat d'investigació qualitativa . Com a resultats , sobresurten quatre qüestions que contribuiran al coneixement dels estudiants : Repercussions de la formació en els coneixements dels estudiants , Repercussions de la formació en l'acompanyament dels pacients , Repercussions de la formació en l'acompanyament de la família i Repercussions de la formació en la gestió emocional . La formació va contribuir eficaçment a l'hora de prestar cures. La percepció dels estudiants sobre la importància de la formació en cures pal · liatives permetre valorar determinades situacions en aquesta àrea , així com incrementar la confiança dels alumnes per relacionar-se amb els pacients en fase terminal . Aquesta formació també va ampliar els seus coneixements sobre les cures pal · liatives, així com la seva aplicació pràctica , el que va ajudar a despertar la seva atenció sobre determinats aspectes inherents a la filosofia d'aquestes cures . / En la enseñanza de Grado en Enfermería en Portugal, la formación específica de los alumnos en “Cuidados Paliativos” es insuficiente. Muchos estudiantes y profesionales de Enfermería tienen dificultades a la hora de interactuar ante situaciones relacionadas con la muerte; describiendo sensaciones de ansiedad y falta de conocimientos orientados al cuidado de personas en fase terminal. La mayoría de los estudios que conllevan a la Titulación de Grado en Enfermería en Portugal, no cumplen con las recomendaciones de la EAPC y de la APCP para la formación de estos profesionales en el área de los Cuidados Paliativos, principalmente por lo que respecta a los contenidos de la asignatura y de la carga lectiva. Este estudio esta guiado por la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuáles son las repercusiones de un programa de formación optativo en Cuidados Paliativos en un grupo de estudiantes de la Titulación de Grado en Enfermería en una Escuela Superior de Enfermería en Portugal?. La tipología de estudio corresponde a Investigación-Acción (I-A), una modalidad de investigación cualitativa. Como resultados, sobresalen cuatro cuestiones que contribuirán en el conocimiento de los estudiantes: Repercusiones de la formación en los conocimientos de los estudiantes, Repercusiones de la formación en el acompañamiento de los pacientes, Repercusiones de la formación en el acompañamiento de la familia y Repercusiones de la formación en la gestión emocional. La formación contribuyó eficazmente a la hora de prestar cuidados. La percepción de los estudiantes sobre la importancia de la formación en cuidados paliativos permitió valorar determinadas situaciones en dicha área, así como incrementar la confianza de los alumnos para relacionarse con los pacientes en fase terminal. Esta formación también amplió sus conocimientos sobre los cuidados paliativos, así como su aplicación práctica, lo que ayudó a despertar su atención sobre determinados aspectos inherentes a la filosofía de estos cuidados. / The undergraduate nursing education, concerning Palliative Care training has several weaknesses, namely in Portugal. Many nurses and students have difficulties dealing with death and refer anxiety and lack of preparedness while caring of terminally ill people. Most courses leading to a nursing degree do not meet the recommendations of the EAPC and APCP for these professionals in the area of palliative care, particularly in terms of programmatic content and workload. This study aims to answer the following research question: What is the impact of an optional training program in palliative care among a group of undergraduated nursing students in a nursing school in Portugal? The study design is framed in the typology of Action Research (A-R), a modality of qualitative research. As a result of the palliative care course, 4 dimensions emerged that contributed to the knowledge of the nursing students: Repercussions of the training course within the student’s knowledge; Repercussions of the training course in the care provided to the patients; Repercussions of the training course in the care provided to the families of the patients; and Repercussions of the training course in the emotional well-being and coping of the students. There was a significant contribution of the palliative care course during clinical practice. The perception that the students had about the importance of a training course in palliative care was noticeable as a form of awakening for specific situations, as well as an increase in confidence while caring terminally ill patients. By implementing this training course, students expanded their knowledge concerning palliative care, and how they can be applied, helping them to be attentive to certain details related to the philosophy of such care, which reflected on the way they acted in clinical practice, through the acquisition of core competencies that derived from the training course.

RESPOSTES SOCIALS AL RISC TECNOLÒGIC: UNA APROXIMACIÓ AL CAS DE L'EXPOSICIÓ LABORAL A PESTICIDESEl text s'estructura en dues parts. En la primera part, es fa una anàlisi crítica de les teories de la Societat del Risc, per tal de caracteritzar el context social en el qual té lloc l'ús de tecnologies susceptibles de produir riscos. A més a més, es fa un repàs a les diverses aproximacions teòriques sobre la percepció social del risc, amb la intenció de valorar les seves aportacions i limitacions per a donar compte de les respostes socials als riscos tecnològics. Posteriorment es planteja la problemàtica dels riscos laborals i es proposa un model d'anàlisi dels comportaments arriscats en aquest context, que servirà d'esquema per a analitzar les situacions descrites en l'apartat empíric posterior.En la segona part, es realitza una anàlisi de les respostes socials a una tecnologia concreta, els pesticides, per part d'una mostra de pagesos de la regió fruitera de Lleida. S'observa que mentre els experts (en toxicologia i en epidemiologia) constaten i adverteixen dels elevats riscos que comporta l'ús i manipulació de pesticides, la població que hi és directament exposada (els pagesos) no ofereix una resposta clara de rebuig ni es mobilitza en la seva contra. La recerca realitzada permet contrastar la hipòtesi que els comportaments aparentment arriscats dels pagesos tenen a veure més amb aspectes del context socioeconòmic i institucional en el qual han de prendre decisions, que no pas amb la percepció de riscos per a la salut o el medi ambient. / SOCIAL RESPONSES TO TECHNOLOGICAL RISK: AN APPROACH TO OCCUPATIONAL EXPOSITION TO PESTICIDESThe text is divided in two parts. The first part includes a critical analysis of the Risk Society Theories, in order to describe the social context where people are using risk technologies. There is besides a revision of several theoretical approaches to social perception of risk, in order to assess its goals and limitations to understand the social responses to technological risks. Afterwards, the text includes the description of occupational risks issues complexity, but proposing a model to analyse risk behaviour in these contexts. This model will be used to analyse empirical cases in the next part of the text.The second part includes an analysis of social responses to a concrete technology, pesticides, among a sample of farmers from Lleida. While experts (in toxicology and epidemiology) are speaking and warning about the high many dangers and risks of pesticides, people that are working with seems to ignore it and do not start any refuse response or mobilisation against it. The research allows us to understand that the (supposed) risky behaviours carried out by farmers in the manipulation of pesticides are more connected with institutional and socioeconomical dimensions of risk that with risk perception of health or environmental damages.

El objetivo es estudiar la realidad de los equipos y del trabajo en equipo de los profesionales de Cuidados Paliativos (CP) en España. Se ha utilizado metodología cuantitativa (encuesta diseñada ad hoc, on-line a 452 profesionales) y cualitativa (3 grupos de discusión y 15 entrevistas en profundidad) más la consiguiente revisión bibliográfica. Se plantearon 4 hipótesis: las tres primeras decían que existen diferencias en la valoración de los profesionales de CP en cuanto al trabajo en equipo a) entre Comunidades Autónomas (confirmada); b) entre profesionales de distintas disciplinas (rechazada); c) y en el tipo de dispositivo asistencial (rechazada); y, en cuarto lugar, que en torno a los teóricos modelos de funcionamiento y relación interprofesional, los profesionales desconocen básicamente sus características, sus potencialidades y sus diferencias, lo que dificulta conocer el estado de la cuestión en los diferentes equipos y describir criterios y estándares apropiados (confirmada).Es más, aunque se conozca la diferencia en nomenclatura entre multidisciplinar, interdisciplinar o transdisciplinar, por citar un ejemplo, no se matiza a fondo sobre aspectos diferenciales entre los mismos. En un equipo intervienen permanentemente el poder y los afectos. Son claves la gestión y distribución de los mismos. Desde ahí, la tesis recoge el parecer de los profesionales de cómo las instituciones han de planificar mejor recursos, tiempos y herramientas para dinamizar los equipos, su necesidad de formación específica frente a ello, la necesidad de mejorar las estrategias de participación, de clarificar los modelos de intervención desde lo que se funciona, de aprovechar el talento de los profesionales en la trama relacional, de propiciar su participación en la planificación y establecimiento de objetivos, de promover una dinámica auténtica de autocuidado, de prevención y gestión adecuada de los conflictos, de revisar la relevancia de la feminización y las diferencias generacionales, de revisar procedimientos como las reuniones, los procesos de transmisión de información, etc. La tesis destaca la necesidad de ir profundizando en el modelo de funcionamiento interno entre profesionales de distintas disciplinas, porque las diferencias son muy marcadas si se trata de uno multidisciplinar, interdisciplinar o transdisciplinar. No es lo mismo informar, que colaborar, que coordinar, que tomar decisiones conjuntas, etc. El trabajo en equipo, como la comunicación difícil o los opiáceos, es una herramienta, una mediación. Tenemos la responsabilidad de optimizarla para conseguir los objetivos paliativos. / The aim is to study the reality of teams and teamwork of Palliative Care (PC) professionals in Spain. We used quantitative methodology (questionnaire designed ad hoc, on-line to 452 professionals) and qualitative (3 focus groups and 15 deep interviews) over the subsequent literature review. Four hypotheses were made: the first three said that there are differences in the assessment of CP professionals as teamwork a) between regions (confirmed); b) between professionals from different disciplines (rejected); c) and the type of healthcare resource (rejected); and, fourthly, that about theoretical models of work and inter-relationship, professionals know only basically their characteristics, their potential and their differences, making it difficult to know the real situation for describing criteria and standards appropriate way (confirmed). Moreover, although the difference is known in nomenclature between multidisciplinary, interdisciplinary or transdisciplinary, as a example, is qualified in depth on different aspects between them. In a team, the power and affections permanently are involved. Are key management and distribution thereof. From there, the thesis contains the views of the professionals how institutions have to plan better resources, time and tools to revitalize the equipment, the need for specific training in front of it, the need to improve engagement strategies, to clarify the intervention models from what works, to harness the talent of the professionals in the relational frame, to support their participation in planning and goal setting, to promote genuine dynamics of self-care, prevention and appropriate management of conflicts to check the relevance of feminization and generational differences, reviewing procedures and meetings, the processes of information transmission, etc.. The thesis highlights the need to go deeper into the inner workings model between professionals from different disciplines, because the differences are very marked if it is one multidisciplinary, interdisciplinary or transdisciplinary model. Not the same report, to collaborate, to coordinate, to take joint decisions, etc. Teamwork, such as a dificult communication or opiates, is a tool mediation. We have a responsibility to achieve the objectives to optimize palliative care.

L'elevada capacitat de consum que comporta el desenvolupament econòmic provoca l'aparició de determinats inconvenients, com és la ingent producció de residus de tot tipus. Com a conseqüència d'això es generalitza la pràctica de l'abandonament d'aquests residus de forma incontrolada, la qual cosa deriva a curt o llarg termini en una sèrie de problemes. Es produeix en primer lloc una notable degradació del medi natural, ocasionant importants problemes de contaminació de l'aigua, sol i aire, de degradació d'espais naturals, i impacte visual i paisatgístic, podent ser causa freqüent d'incendis forestals. Constitueix a més una complicació d'índole sanitària, en esdevenir causa de males olors, transmissió de paràsits i propagació d'infeccions. Finalment resulta un notori malbaratament de recursos escassos, l'esgotament deis quals és un obstacle greu per al desenvolupament de les col.lectivitats humanes i compromet un patrimoni natural que hem de conservar i transmetre a les generacions futures. Com que és inevitable la producció de residus, cal minimitzar-ne al màxim la seva producció i gestionar racionalment els recursos (matèries primeres, aigua, energia). Es fa imprescindible dirigir tots els esforços cap a la gestió deis residus, per tal de disminuir en la mesura del possible les conseqüències adverses anteriorment exposades. Cal en primer lloc tenir ben clar el concepte de residu en sentit ampli i assumir que allò que malmet realment el medi no és pròpiament el residu sinó la seva gestió, destí o tractament posterior, quan aquests no són correctes. L'existència del residu és fins a cert punt inevitable, i també ho son les implicacions negatives que comporta, però, una millora en la gestió, incidint primerament en una minimització, ja a nivell de producció, de la quantitat i millora de la qualitat del residu; per a considerar posteriorment les alternatives de valorització, tractament i eliminació mes adequades asseguraria una reducció molt interessant i valuosa deis efectes indesitjables ocasionats. Les solucions a aquesta problemàtica passen per: - Evitar el malbaratament, augmentant la durada i funcionalitat deis béns. - Modificar la composició deis productes, de forma que sigui fàcil de recuperar o reciclar o que permetin un ulterior aprofitament i en tot cas una eliminació mes fàcil i menys costosa. - Aproximar el règim de substàncies al de residus que tinguin en elles el seu origen, és a dir, vetar allò que produeix determinat producte residual serà millor que incidir sobre el propi residu. - Definir convenientment els residus i establir-ne categories que justifiquin règims diversificats, segons naturalesa i perillositat. - Optimitzar els processos productius en funció de tecnologies netes o pròpies sense residus o en què aquests siguin escassos. - Valoritzar els residus, convertint-los en matèries primeres com subproductes o formes d'energia d'altres processos productius establint tècniques de gestió integrades orientades a la destinació final més conforme amb la naturalesa i comportament deis residus. - Establir tècniques adequades de planificació i gestió. - Disminuir els possibles riscos sobre la salut humana, els recursos naturals i medi ambient mitjançant la transformació deis residus perillosos en innocus, evitant la transferència de la contaminació a un altre medi receptor. - Prevenir i evitar situacions d'abandonament incontrolat.

Objectius Analitzar el patró de riscos psicosocials a la feina i la distribució de les situacions d’ocupació que es defineixen als models demanda-control i demanda-control-suport, dels treballadors assalariats a Espanya entre l’any 2005 i el 2010. Estimar els possibles canvis en les desigualtats en l’exposició als riscos psicosocials l’any 2010, i la diferència amb el 2005, segons els eixos de segregació clàssics del mercat laboral espanyol (gènere, edat i ocupació). Estimar la possible associació entre l’exposició a Exigències psicològiques, Control, Suport social, Inseguretat sobre les condicions laborals, Inseguretat respecte perdre l’ocupació i Inseguretat sobre trobar ocupació i la salut mental de la població assalariada a Espanya l’any 2010 i el canvi respecte el 2005. Mètodes Es comparen dos estudis transversals corresponents a les dues enquestes sobre ”Exposició a factors psicosocials a la feina, precarietat laboral, Doble presència i salut” elaborades per l’Institut sindical del treball, l’ambient i la salut els anys 2005 i 2010. Són dues mostres representatives de la població assalariada a Espanya de 7606 i 5110 treballadors respectivament. Principals resultats L’any 2010 es va produir un augment de l’exposició a alta Doble Presència, alt Ritme de treball i alta Inseguretat sobre trobar una feina; així com una disminució de l’exposició a elevada Inseguretat sobre perdre la feina i Inseguretat sobre les condicions de treball valuoses, i un deteriorament del Suport social de companys i del Suport social de superiors. Es va mantenir l’exposició a baixes Exigències cognitives, baixa Influència i baixes Possibilitats de desenvolupament que s’havia detectat el 2005. Es va produir un augment de la proporció d’exposats a situacions d’alta tensió, vinculat a la intensificació laboral, i a situacions d’exposició a ”iso-tensió”. Tant el 2005 com el 2010 hi havia un gradient per classe ocupacional en l’exposició als riscos psicosocials, de manera que els treballadors manuals eren els més exposats. L’any 2010, hi havia una associació significativa entre l’exposició a altes Exigències, baix Suport social i alta Inseguretat sobre les condicions laborals i la mala salut mental de la població assalariada, tant en homes com en dones, i entre l’exposició a alta Inseguretat sobre perdre l’ocupació i la mala salut mental, en el cas dels homes. Conclusions El deteriorament de l’ambient psicosocial al mercat laboral espanyol que s’ha detectat en aquesta tesi és preocupant des del punt de vista de la Salut pública. Els resultats presentats ressalten la necessitat de millorar l’exposició als riscos psicosocials a la feina a Espanya, per a millorar la salut de la població assalariada i reduir les desigualtats socials en les condicions laborals i, en conseqüència, en la salut. / Aims To analyze the pattern of psychosocial risks at work and of the work situations defined by the models demand-control and demand-control-support, among wage-earners in Spain between 2005 and 2010. To analyze possible changes in exposure inequalities in 2010 compared with 2005 in terms the classic axes of segmentation of the Spanish labor market (gender, age and job category). And to analyze whether there is any association between exposures to Psychological Demands, Control, Social Support, Insecurity over worsening of employment conditions, Insecurity about losing a job and Insecurity about finding a job, and the mental health of the working population in Spain in 2010, and changes with respect to 2005. Methods Two cross-sectional studies corresponding to the Psychosocial Work Environment Survey conducted in 2005 and 2010 in Spain are compared. Both samples are representative of the Spanish working population and the sample sizes are n=7612 and n=5110 respectively. Main results There was an increase in exposure to high Double Presence, low Social Support from colleagues and Social support from supervisors, high Work Pace and high Insecurity about finding a job; and reduction in exposure to high Insecurity about losing a job and to high Insecurity over worsening of employment conditions. There was a stagnation in Influence, Possibilities for Development and Cognitive Demands. A gender- and occupation-related gradient was maintained. There was an increase of situations of exposure to high strain, linked to an intensification of work, and of situations of exposure to ”iso-strain”, with respect to 2005. An occupation-related gradient was maintained, so manual workers are the more exposed. In 2010, there was a significant association between exposure to high Demands, low Social Support and high Insecurity over working conditions, and poor mental health of the working population, both men and women, and between exposure to high Insecurity over losing a job and poor mental health in the case of men. Conclusions The deterioration of the psychosocial environment in the Spanish labor market presented in this article is worrying from a public health point of view. These results highlight the need to improve the exposure to psychosocial risks at work in Spain, in order to improve the health of the working population and reduce social inequalities in job conditions and, in consequence, in health.

Research involving human subjects must be performed with standards that promote protection of their rights. Several codes were developed and all are unanimous in the following ethic principles: respect for persons, beneficence and justice. The fulfilment of these principles will assure that the dignity, rights, safety and well-being of the participants in a biomedical research are guaranteed.The need of a special protection to those with diminished autonomy is a common requirement to all codes. Pregnant women are defined as a vulnerable population because of the potential risk of harm of the foetus. Apart from the foetal risk, pregnant women in developing countries have additional potential for vulnerability, as in most of the cases they are economically or/and educationally disadvantaged individuals. Their generally low level of education may put them in a difficult situation to fully understand consent forms and the risk-benefit assessment provided by the researchers.In recent years, the evidence-based medicine has been an important international goal. Mechanisms to support the use of research-based evidence in developing health policy are being promoted. The research must be sensitive to the potential for vulnerability when designing evidence-based trials and they have to assure that the vulnerable population is being protected.With the intention to protect the vulnerable population, some groups such as pregnant women have being traditionally excluded from clinical trials. As a result of this exclusion, pregnant women are being exposed to medicines in situations where no evidence-based information is available on efficacy and safety. They are deprived of the benefits of treatment in order to be protected themselves and their offspring from an unknown risk. Although is very clear that protection of a vulnerable population, particularly the pregnant women, is mandatory in the design of any trial, the challenges of the implementation of this principle should be taken into account in order to not increase the gap between the introduction of a pharmaceutical product in the market and the availability of safety information for its use in pregnancy.In developing countries maternal mortality is an important public health problem. Most maternal deaths occur in the poorest countries particularly in Sub-Saharan Africa. In Mozambique the rate could be between 408-1000 per 100 000 live births according to the source of information. Several studies have addressed different causes of maternal mortality in Africa, eclampsia and malaria being part of the five most reported.There is strong evidence of the effectiveness of magnesium sulphate (MGSO4) in women with pre-eclampsia and eclampsia but the drug is not available in some countries. The example of MgSO4 has being used to describe failure in translating results of research into policy and/or practice.For malaria treatment few drugs were considered effective and safe for use during pregnancy including chloroquine, sulphadoxine-pyrimethamine and quinine. The information on safety comes from a long experience of use. The emergency of resistance of P. falciparum to these drugs is limiting its use in most of endemic areas. The artemisinin derivatives are being strongly recommended to be used in combination with other antimalarial drugs. Preclinical studies have consistently shown that artemisinin and its derivatives are embryolethal and teratogenic in animals. Current available information is not adequate to extrapolate the results in animals to humans.Limited data on the safety profile of antimalarial drugs during pregnancy is a challenge. Nowadays these drugs are used in pregnant women based on retrospective cumulative risk-benefit assessment. Mechanisms of prospectively monitoring the drugs use are required to protect pregnant women from the potential risk.The aim of this thesis is to describe the (un)availability of drugs and their reasons, as well as, the (un)availability of safety information on drugs needed to be used during pregnancy in Southern Africa, and to propose mechanisms to effectively monitor drug safety in pregnancy in developing countries.In order to achieve this objective four studies were performed. In the first study a qualitative case-study based on interviews and bibliographic review was performed in Mozambique and Zimbabwe. Factors affecting the (un)availability of MgSO4 were assessed. This study showed that research evidence regarding the effectiveness of MgSO4 for the treatment of eclampsia and pre-eclampsia, was widely known in the study countries. However, the registration, approval, acquisition and distribution of MgSO4, and hence its availability to clinicians, was affected by market and systems failures. With this study we concluded that the low cost of magnesium sulphate, as well as the mechanisms through which it is procured, means that market forces alone cannot be relied upon to ensure its availability. Governments and international organizations must be prepared to intervene to ensure the wide availability of low cost, effective drugs critical to improving public health in Africa.The second and the third studies shown that antimalarial drugs are being used in pregnant women even without information on its safety profile in this particular group. Robust safety monitoring systems are clearly needed in developing countries to accompany the deployment of new drugs, especially those with a potential teratogenic risk.The fourth study showed that spontaneous reporting system may be a tool for drug safety monitoring. This system could be used to increase health care providers' and patients' awareness of possible ADRs, and to develop a culture to report these reactions. Spontaneous reporting and pregnancy registries were presented as examples of mechanisms that could and should be in place.Recommendations on how these systems could be effectively implemented in resource constrained countries were also presented.All these studies suggest that the definition of vulnerability of pregnant women in developing countries should not be restricted to the potential risk of harm of the foetus (harm-based definition) or to the difficulty of fully understanding consent forms (consent-based definitions). Women are also vulnerable because of the high risk of dying from any cause related to or aggravated by the pregnancy. The implementation of these ethic principles need to take into account the urgent need to implement effective and safe drugs targeted to reduce the burden of maternal morbidity and mortality. / La investigación relativa a los seres humanos debe realizarse dentro de unos estándares que promuevan la protección de sus derechos. Varios códigos han sido desarrollados y todos ellos coinciden unánimemente en los siguientes principios éticos: el respeto por las personas, la beneficencia y la justicia. La realización de estos principios debe asegurar la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar de los participantes en una investigación biomédica sean preservados.La necesidad de una protección especial hacia aquellos seres cuya autonomía sea limitada es un requerimiento común para todos los códigos. Las mujeres embarazadas están definidas como un grupo de población vulnerable dado el riesgo potencial de causar daño al feto. Además del riesgo para el feto, las mujeres embarazadas en los países en desarrollo son potencialmente más vulnerables, y suelen contar con desventajas a nivel económico y/o educativo. Su nivel de educación, por lo general bajo, les pone en una situación difícil, dificultando la comprensión de los formularios de consentimiento y la evaluación del riesgo-beneficio que prestan los investigadores.En los últimos años, la medicina basada en la evidencia ha sido una meta muy importante a nivel internacional. Se están promoviendo mecanismos para respaldar el uso de la evidencia científica para la definición de política de desarrollo de la salud. La investigación debe ser sensible a la vulnerabilidad potencial cuando se diseñan ensayos basados en la evidencia. Además, se debe asegurar que la población vulnerable esté siendo protegida.Con la intención de proteger a esa población vulnerable, algunos grupos como los de mujeres embarazadas han sido tradicionalmente excluidos de los ensayos clínicos. Como resultado de esta exención, algunas mujeres embarazadas están siendo expuestas a medicamentos de los que no hay información basada en la evidencia en cuanto a su eficacia y seguridad. Este hecho las priva de los beneficios del tratamiento que debería protegerlas, a ellas y sus hijos, de un riesgo desconocido. Aunque está muy claro que proteger a una población vulnerable, particularmente a las mujeres embarazadas, es obligatorio en el diseño de un ensayo clínico, los retos de la implementación de este principio no deberían aumentar el vacío entre la introducción de un producto farmacéutico en el mercado y la disponibilidad de información sobre su seguridad para uso en el embarazo.En los países en vías de desarrollo la mortalidad materna es un problema importante de salud pública. La mayoría de muertes maternas ocurren en los países más pobres, particularmente en África Subsahariana. En Mozambique el índice puede ser entre 408-1000 por 100000 nacidos vivos, dependiendo de la fuente de información. Diferentes estudios han señalado diversas causas de mortalidad materna en África, encontrándose la eclampsia y la malaria entre las cinco primeras.Existe una gran evidencia de la eficacia del sulfato de magnesio (MGSO4) en mujeres con pre-eclampsia y eclampsia, sin embargo el fármaco no está disponible en algunos países. El ejemplo del sulfato de magnesio se ha utilizado para describir el fracaso en el traslado de los resultados de la investigación a la práctica y/o política.Para el tratamiento de la malaria, se consideró seguro el uso durante el embarazo de algunos fármacos incluyendo cloroquina, sulfadoxinapirimetamina y quinina. La información sobre seguridad responde a una gran experiencia de uso. El aumento de resistencia de P. falciparum a estos fármacos está limitando su uso en la mayoría de las zonas endémicas. Actualmente se está recomendando el uso de los derivados de la artemisinina en combinación con otros fármacos antimaláricos. Los estudios preclínicos han mostrado sistemáticamente que la artemisina y sus derivados son embrioletales y teratogénicos en animales. La información disponible hasta la fecha no es adecuada para extrapolar los resultados de los animales a los humanos.Los datos limitados en el perfil de seguridad de los fármacos antimaláricos durante el embarazo constituyen un desafío. Hoy en día, estos fármacos se usan en mujeres embarazadas basándose en una valoración retrospectiva acumulativa de riesgo-beneficio. Se necesitarían mecanismos de monitorización prospectiva del uso de los fármacos para proteger a las mujeres de su riesgo potencial.El objetivo de esta tesis es el de describir la disponibilidad o no disponibilidad de los fármacos y sus razones; describir la disponibilidad o no disponibilidad de información sobre la seguridad de estos fármacos que son de uso necesario en el sureste de África. Se pretende también proponer mecanismos efectivos para monitorizar la seguridad de los fármacos en el embarazo en los países en desarrollo.Para alcanzar estos objetivos se llevaron a cabo cuatro estudios. El primero consistía en un estudio cualitativo de casos basados en entrevistas y en una revisión bibliográfica en Mozambique y Zimbawe. Se evaluaron los factores que afectaban a la disponibilidad o no disponibilidad del sulfato de magnesio. El estudio mostró que la evidencia científica respecto a la eficacia del sulfato de magnesio para el tratamiento de la eclampsia y la pre-eclampsia fue ampliamente conocida en los países del estudio. Sin embargo, el registro, aprobación, adquisición y distribución del sulfato de magnesio y como consecuencia, su disponibilidad para los médicos se vio afectada por fallos de mercado y de sistema. Este estudio concluye que el bajo coste del sulfato de magnesio, así como el mecanismo a través del cual se obtiene, significa que las fuerzas del mercado por si solas no pueden asegurar su disponibilidad. Los gobiernos y las organizaciones internacionales deben estar preparados para intervenir y para asegurar una amplia disponibilidad de fármacos efectivos de bajo coste, críticos para mejorar la salud pública en África.El segundo y tercer estudio mostraron que los fármacos antimaláricos se están usando en mujeres embarazadas sin contar con información sobre su perfil de seguridad en este grupo particular. Se necesita claramente una monitorización fuerte y segura en los países en vías de desarrollo para acompañar el despliegue de los nuevos fármacos, especialmente aquellos que conllevan un potencial riesgo teratogénico.El cuarto estudio mostró que el sistema de notificación espontánea puede ser una herramienta para la monitorización de la seguridad de los fármacos. Este sistema se podrá usar para incrementar la consciencia en proveedores de salud y en enfermos sobre las posibles reacciones adversas de fármacos. Ello permitirá desarrollar una cultura de notificación de estas reacciones. La notificación espontánea y los registros de embarazo se presentaron como ejemplos de mecanismos que podrían y deberían ser implementados. Las recomendaciones de cómo estos sistemas podrían ser implementados de forma efectiva en países con recursos limitados también fueron presentadas.Todos estos estudios sugieren que la definición de vulnerabilidad de las mujeres embarazas en los países en desarrollo no se puede restringir a causa del riesgo potencial de daño al feto, o debido a la dificultad de entender por completo los formularios de consentimiento. También son vulnerables por el riesgo elevado de morir por alguna causa relacionada o agravada por el embarazo. La implementación de estos principios éticos necesita tener en cuenta la necesidad de implementar fármacos diana efectivos y seguros para reducir la mortalidad y morbilidad materna.

S’estudia l’evolució de les idees que tenien els metges a Catalunya en el segle XIX i en la segona meitat del segle XX. Per aquest estudi s’ha analitzat el contingut dels escrits, publicacions, memòries, discursos d’ingrés a la Reial Acadèmia de Medicina, Actes del Primer Congrés Internacional de Barcelona, monografies, revistes mèdiques, i textos, que tracten de tuberculosi, publicats entre 1832 i 1950. Les Memòries Manuscrites són la principal font d’informació que existeix en el segon terç del segle XIX (1830 – 1870) En l’últim terç del segle XIX i fins l’any 1921, les més importants són la Gaceta Médica Catalana, i el llibre de Ponències del Primer Congres Internacional de Barcelona de 1910. En l’últim període fins a 1950, els textos i les revistes mencionades en l’estudi. En els cent anys que van des de mitjans del segle XIX a la meitat del segle XX, la tisi ha estat la malaltia infecciosa amb més mortalitat a Catalunya. La concentració de persones a la ciutat procedents de zones rurals en començar la industrialització, les males condicions socials, l’amuntegament de persones en habitatges deficients, les fàbriques antihigièniques, la llarga jornada de treball, facilitaren el contagi, l’esclat de la malaltia i s’assoliren taxes de 50 morts anuals de tisi, per cada 10.000 habitants. El nucli bàsic de l’estudi és conèixer les idees que tenien els metges sobre les diferents presentacions clíniques de la tuberculosi, el bacil de Koch, la seva procedència, importància etiològica, patogenicitat, les formes de transmissió de la malaltia, les possibilitats de contagi, i la possible eficàcia dels nombrosos tractaments aplicats. En el període estudiat cap tractament havia estat capaç de curar la tuberculosi. Des de finals dels anys vint, amb la col•lapsoterapia curaven alguns tuberculosos amb caverna, que sense aquesta tècnica haurien mort, però les seves indicacions eren limitades. La cura senatorial era una mesura indirecta i inespecífica que afavoria la capacitat defensiva de l’organisme, i que va millorar els resultats quan va incloure la col•lapsoterapia, però l’efectivitat real com demostren alguns estudis, era escassa i l’estància en el sanatori suposava la ruïna per a moltes famílies. Tots els sèrums, vacunes, tuberculines, cossos immunitzants, sals d’or, tiosulfats, etc., no tingueren més utilitat que la de contribuir a conservar l’esperança dels malalts. Les mesures higièniques, aïllament, destrucció de l’esput, separació del nadó dels pares tuberculosos, afavoriren el descens de la tuberculosi. La vacuna BCG de Calmette-Guerin preparada amb un bacil boví, provoca la mateixa immunitat cel•lular parcial, que l’infecció natural. No evita el contagio de la tuberculosi, però disminueix la possibilitat de desenvolupar la malaltia en els infectats. A Catalunya, la vacuna BCG introduïda i popularitzada per Sayé s’aplicà des de 1921 fins a 1980. Actualment no té utilitat en els països desenvolupats perquè la infecció en la primera infància és pràcticament inexistent. Els tuberculosos estaven hospitalitzats, quan ho estaven, en sales comuns barrejats amb traumatitzats, operats, tífics, cirrosis, xarampió, etc. En 1910 s’inaugurà a l’Hospital Clínic la primera sala exclusiva per a tísics amb catorze llits. Des d’aquest moment es va intentar aïllar els tuberculosos, i aquest mateix any s’inaugurà el primer sanatori a Catalunya amb vint-i-cinc llits i successivament n’aparegueren d’altres, però el nombre de llits era molt inferior al de malalts, i la tuberculosi tot i que disminuïa progressivament, va conservar una alta incidència i una alta mortalitat, fins a l’aparició dels quimioteràpics i el coneixement de les combinacions de drogues, que han permès la curació de la pràctica totalitat dels cassos, si s’apliquen correctament. / This research focuses on the evolution of the ideas that doctors had in Catalonia, during the XIX Century and the first half of the XX. To write this study, many texts, publications, memories and Medical academy access speeches have been analysed, as well as Records of the First International Tuberculosis Congress in Barcelona, monographies, medical magazines and single texts referring to tuberculosis, dated between 1832 and 1950 From the mid XIX century to the first half of XX century, tuberculosis was the infectious disease with the highest mortality rate in Catalonia. The concentration of the people in the city, coming from rural areas in the beginning of the industrialisation, the bad social conditions that they found, the overcrowding in the deficient houses, the unsanitary factories, the long working hours; all these facts contributed to the expansion of the disease, and the annual mortality rate reached to 50 deaths per 10.000 people The purpose of the study is to know the ideas that doctors had about the clinical manifestation of the disease, Koch’s bacillus, the different ways of transmission, the chances of infection and the effectiveness of the many treatments applied. During the studied period in this thesis, none treatment had been capable to cure the disease. Since the 20’s, with the pneumothorax, some people were cured with morbid cavity, but its indications were limited. Sanatorium care was an indirect and nonspecific measure that improved the result when including the collapsoterapy, but the effectiveness of the sanatorium was low and the cost supposed the ruin for the families. The serums, vaccines, tuberculin, gold salts, thiosulfate, did not have other utility than helping to keep hope. People with tuberculosis were hospitalised in common rooms with traumatized and operated people, and all them together with those with typhus, measles and cirrhosis. In 1910, the first room for people with tuberculosis was built in Hospital Clinic, and in that year it was also built the first sanatorium in Catalonia, followed by more, but the total number of beds was way lower that the number of patients. Then, the tuberculosis maintained a high mortality rate until the development of the chemotherapy that allowed the cure of practically the totality of the cases, when applied correctly.

Obesity is a growing wide spread epidemic all over the world, in developed as well as developing countries. Taking into account its nature as a complex phenomenon affected by different aspects including economic ones, a growing body of literature has examined the effect of economic factors on obesity prevalence and the effectiveness of economic intervention policies in combating it. Many papers argue that economics could be a cure as well as one of the main causes of obesity. Despite the increasing obesity rate in Spain, to my knowledge, no known published research studied the economic factors affecting obesity prevalence, only there are some studies about the prevalence of obesity and the importance of socio-demographic factors that are affecting it (SEEDO and results from the project PORGROW)) in which the role of prices and income was neglected. The objective of this thesis has been to analyze the relevance of economic factors (mainly income and other socioeconomic characteristics of Spanish households and market prices) on the prevalence of obesity in Spain and to what extent market intervention prices are effective to reduce obesity and improve the quality of the diet, and under what circumstances. In relation to the existing literature, this thesis project is the first attempt in Spain trying to get an overall picture on the effectiveness of public policies on both food consumption and the quality of diet, on one hand, and on the prevalence of obesity on the other hand. The dissertation is consisted of four papers. The first paper which follows the thesis’ introduction includes a critical review of the literature on the economic approach used to understand and deal with obesity prevalence epidemic, diet quality and public intervention policies. Through the literature review, we also identified the gaps that other papers of the thesis tried to fill. How these gaps were filled by the present thesis and the aforementioned objectives were addressed is the subject the next three chapters of this thesis. In Chapter 3, the determinant factors that affect obesity prevalence were analyzed using a nonparametric approach, the Multivariate Adaptive Regression Splines (MARS). The development and validation process of our new Obesity Specific- Healthy Eating Index (OS-HEI) is discussed in Chapter 4. Chapter 5 deals with the estimation of Spanish consumers demand for food and diet quality, approximated by the BMI, using the EASI demand system and the simulation of the effect of the different price intervention policies on food demand and diet quality in Spain. The thesis ends with some concluding remarks and some suggestions for further research. Although, this study has been proved to be useful in better understanding obesity prevalence and food demand in Spain, it can be extended through applying recent advances in experimental and behavioral economics. The majority of the papers dealing with the role of economic factors on obesity prevalence, including our papers, found economic factors to have a significant but a quite small effect on obesity prevalence. This suggests that non-economic factors are playing the major role in obesity prevalence. Just and Payne (2009) mentioned that because food decisions are made with little cognitive involvement, food policies designed to appeal to highly cognitive thought (e.g., fat taxes, detailed information labels) are likely to have little impact. With the aim of understanding this little impact of such policies and why consumers sometimes behave in ways that contradict standard assumptions of economic analysis and make decisions that prevent them from reaching rationally intended goals, the use of experimental economics tools in future research could be helpful in this pending question.

La atención del proceso reproductivo de la mujer ha experimentado en las últimas décadas un aumento de calidad, medida en indicadores de morbimortalidad. Igualmente, la evidencia científica en el desarrollo de la praxis obstétrica ha sido revisada por organismos nacionales e internacionales, cuestionando el Modelo Médico Hegemónico. Asimismo, se revisa la importancia del empoderamiento, autonomía y toma de decisiones de la mujer en la atención perinatal, teniendo en cuenta la naturaleza de la estructura relacional que se establece entre los profesionales sanitarios y la mujer, y su pareja, impulsando la humanización asistencial. Relacionado con ello, la orientación en valores de los agentes de salud adquirida mediante el proceso de socialización laboral y formación académica, nos permite el análisis de las actitudes de los profesionales en el ámbito laboral, así como las emociones y percepciones que emergen en la mujer y pareja. / The reproductive process’ woman has experienced an increase of quality, taking into account morbidity and mortality indicators. Likewise, the scientific evidence about obstetric cares provided have been reviewed by both international and National Institutions, questioning the Hegemonic Medical Model and fostering humanizing cares. Likewise, it will be revised the empowerment, Autonomy and woman’s take decisions in the perinatal process, taking into consideration the relationship that is set by health team, woman and her partner. Besides, the professionals’ values acquired during labour socialization process and Academic training. All of them allow us to analyze not only the professional’s attitude in the laboral field but also the emotions and perceptions from women and her partner.

Objetivo general. Conocer y hacer visibles las vivencias personales y profesionales de un grupo de matronas que ejercieron en Murcia durante el período comprendido entre 1940 y 1977 desde una perspectiva integral y de género. Objetivos específicos. 1. Determinar la influencia familiar en la formación de las matronas. 2. Identificar la formación académica de las matronas indagando en los itinerarios y requisitos formativos, los contenidos y manuales para su formación y su vida cotidiana durante esta etapa. 3. Definir las estrategias desarrolladas por las matronas para conciliar trabajo y familia. 4. Conocer e interpretar el cambio en el trabajo de las matronas del contexto domiciliario al hospitalario. METODOLOGÍA Desde las propuestas de la Hermenéutica a través de un enfoque cualitativo hemos escogido el método etnográfico. Realizamos 13 relatos biográficos a matronas formadas durante 1940-1977 y que ejercieron en Murcia durante este periodo además de 6 entrevistas semiestructuradas en profundidad para la triangulación de datos y ampliación de la información. RESULTADOS Tras la transcripción y fragmentación de las entrevistas mediante análisis temático del contenido surgieron tres categorías: la formación de las matronas, el trabajo de las matronas en el contexto del parto domiciliario y por último, el trabajo de las matronas en el contexto del parto hospitalario y la vivencia del cambio. Para las entrevistadas la etapa de formación fue dura pero gratificante. Durante ella recibirían a través del discurso médico un mensaje de obediencia concibiendo la figura de la matrona como profesional auxiliar. Elaboraron diferentes estrategias para conciliar su vida familiar y laboral, siendo sus madres u otras mujeres un recurso esencial para ello. El trabajo de las matronas en el ámbito domiciliario estuvo condicionado por el complicado contexto de la posguerra, no obstante este entorno íntimo facilitaría una atención individualizada. La escasez de recursos y la política sanitaria puesta en marcha llevaría a las matronas a integrarse en los hospitales en busca de los beneficios que estas instituciones les brindaban a ellas y a las mujeres que atendían. Sin embargo, el cambio cultural del modelo tradicional del nacimiento ligado al domicilio generaría un rechazo inicial por parte de las futuras madres que siempre habían visto nacer a sus criaturas en el propio hogar. La atención al parto en los hospitales se alejó de la concepción de proceso fisiológico y distintas prácticas comenzaron a perpetuarse rutinariamente en el trabajo de las matronas, sintiendo gradualmente una mayor intervención médica y menor autonomía. Las instituciones fueron un espacio de encuentro y reivindicación para el propio colectivo de matronas donde se unieron y lucharon para la obtención de mejoras. CONCLUSIONES Los roles de género serán un factor determinante en cuanto a las oportunidades brindadas a hombres y mujeres en el contexto cultural de la época. Las matronas fueron partícipes y precursoras del cambio social por el que las mujeres se incorporarían como profesionales al mundo laboral compatibilizando su actividad en el ámbito público con el rol de madres y esposas asignado tradicionalmente a las mujeres. Tras conocer y estudiar a este grupo de matronas murcianas no podemos más que reconocerlas como mujeres pioneras que trascendieron los límites culturales de género impuestos. Como mujeres profesionales formadas y capacitadas reivindicaron su autonomía y espacio de trabajo junto a las mujeres y sus familias. / General objective To explore and present the personal and professional experiences of a group of midwives who practised in Murcia between 1940 and 1977, both comprehensively and from a gender perspective. Specific objectives 1. Determining the influence of family on the training of midwives. 2. Identifying the academic training of the midwives; investigating the training requirements and programs, the contents and manuals for their training and their everyday life during this period. 3. Defining the strategies developed by midwives to maintain a balance between work and family life. 4. Uncovering and interpreting the change in the work of midwives as their role has changed from home birthing to a hospital context. METHODOLOGY An ethnographic method was chosen, making use of a qualitative approach to Hermeneutic proposals. Thirteen biographical stories were collected from midwives who trained between 1940 and 1977 and who practised in Murcia during this period. Furthermore, six deeper semi-structured interviews were made for data triangulation and information expansion. RESULTS After transcription and fragmentation of the interviews by means of thematic analysis of the content, three categories emerged: midwives’ training, midwives’ work in the context of home birthing and, finally, midwives’ work in a hospital birthing context and their experiences of this change. For the women interviewed, the training period was hard but gratifying. During this period, the midwife represented a figure of an auxiliary professional and, accordingly, the medical discourse of the day presented them with a message of obedience. They developed different strategies to find and maintain a balance between their family and work, with their mothers or other women presenting an essential resource in this task. However, the work of midwives in the home context was conditioned by the complex context of the post-war era and this intimate environment made individualised care easier. A shortage of resources and the shift in health policy lead to the integration of midwives into the hospital environment, in pursuit of the benefits offered by these establishments to them and to the women in their care. Nevertheless, the cultural shift from the traditional home birth was at first rejected by a generation of expectant mothers who had always seen their children born in their own house. Maternity care in hospitals is distant from the physiological process of conception and different practices started to perpetuate in a routine way in the midwives’ work, with perception of gradually increasing levels of medical intervention and less autonomy. The hospital centres were a meeting and recognition point for the midwives’ collective itself, and became the place where they joined together and struggled for improvements. CONCLUSIONS Gender roles were a determining factor regarding the opportunities given to men and women in the cultural context of that period. Midwives played a key role in the social change by which women would were enabled to join the professional world, juggling their work with their activity in the public sphere as mothers and wives, roles traditionally designated to women. After meeting and studying this group of Murcian midwives, we can only recognize them as pioneering women who transcended the imposed cultural limitations of gender. As professional, trained, prepared women, they defended their autonomy and work place near women and their families.