Introducció: Els sistemes de salut, en un esforç per millorar la qualitat d’atenció, s’han centrat durant els últims anys en reduir la bretxa existent entre la evidència científica i la pràctica assistencial. Una estratègia àmpliament utilitzada per aconseguir aquesta reducció és el model de projectes col·laboratius de millora de la qualitat (PCMQ), tot i que la evidència sobre la seva efectivitat és encara limitada. Objectiu: Contribuir a la millora del coneixement sobre la implementació dels PCMQ en àrees en el que existeix poca evidència de la seva utilització i efectivitat (Prevenció de caigudes i reducció de la Infecció de l’espai quirúrgic (IEQ) en cirurgia colorectal) i explorar l’impacte d’algunes variables estructurals, de pràctica assistencial i de pacients en el comportament dels resultats i de les mesures de procés. Disseny: Estudis quasi-experimentals en series temporals. PCMQ de prevenció de caigudes amb seguiment quinzenal entre novembre del 2007 i abril del 2008. PCMQ de reducció d’IEQ colorectal amb seguiment mensual entre maig del 2009 i febrer del 2010. Intervenció: Implementació dels PCMQ, intervenció de múltiples components adreçada al canvi de pràctica dels professionals mitjançant la creació de xarxes d’aprenentatge entre centres i ’avaluació periòdica d’indicadors de procés i resultats. Entorn: Hospitals i Centres sociosanitaris (CSS) de Catalunya Resultats: En el PCMQ de prevenció de caigudes van participar 48 centres, 36 hospitals i 12 CSS i en el de prevenció de IEQ colorectal, 24 hospitals. En el cas de la prevenció de caigudes, la implementació del PCMQ ha estat associada a la millora de l’acompliment de mesures preventives en un 9,6% i a la reducció del risc relatiu de la taxa de caigudes en un 23%. S’ha establert una relació inversa entre l’aplicació de mesures preventives i la taxa de caigudes (l’aplicació de mesures redueix el risc de caigudes en un 25%). L’existència prèvia d’un programa de prevenció de les caigudes als centres, no ha demostrat estar associat a una menor freqüència de caigudes. Les mesures basals de cada hospital influeixen en el grau de pendent de millora de l’aplicació de mesures preventives de caigudes; a menor nivell de inici dels resultats, major pendent. Al PCMQ de prevenció d’IEQ colorectal, la implementació del PCMQ ha estat associada a la millora de l’acompliment de les mesures preventives d’infecció en 5,6 vegades més que a l’inici del projecte i a la reducció del risc d’infecció d’espai quirúrgic incisional (53%) i organo-cavitària (73%) en cirurgia de colon. No s’ha observat reducció del risc d’infecció en cirurgia de recte. S’han identificat variables relacionades amb les característiques dels pacients i la pràctica professional que influeixen en la taxa d’IEQ i que poden tenir un efecte atenuador (o anul·lador) del pes protector de les mesures preventives. La situació basal dels centres influeix en la pendent de millora. Els hospitals que tenen percentatges basals extrems (menors de 20 i majors de 80) presenten una corba menys inclinada. Conclusió: Una intervenció multi-components basada en la metodologia col·laborativa de qualitat s’ha associat a millores en l’aplicació de mesures preventives i d’alguns dels indicadors de resultats de dos esdeveniments adversos d’alt impacte en pacients ingressats. Els nostres resultats suggereixen que el model de PCMQ pot ser aplicat exitosament amb un grup nombrós de diferents centres tenint el potencial d’impulsar millora de resultats en l’àmbit de la seguretat dels pacients a gran escala. Es necessita més investigació per aconseguir refinar la metodologia i tenir major capacitat de control dels factors que poden afavorir un major impacte dels PCMQ, en especial els que es relacionen amb el vincle estructura-procés i resultat. / Introduction: Health systems, in an effort to improve quality of care, have focused in the last years in reducing the gap between scientific evidence and practice. A widely used strategy to achieve this reduction is the model of the quality improvement collaborative projects (PCMQ, Projectes col·laboratius de millora de la qualitat), even though the evidence on their effectiveness is still limited. Objectives: To contribute to increase knowledge on the implementation of PCMQ in areas in which there is little evidence on their use and effectiveness: preventing falls and reducing surgical site infections (IEQ, Infecció de l’espai quirúrgic) in colorectal surgery, and explore the impact of some variables of care practice and of patients in the results and process measures. Design: Quasi-experimental studies in temporal series. PCMQ on fall prevention with fortnightly follow-up between November of 2007 and April of 2008. PCMQ on reduction of colorectal surgery IEQ with monthly follow-up between May 2009 and February 2010. Intervention: PCMQ implementation, multiple-component intervention addressed to the change of the professionals’ practice through the creation of learning networks between centres and periodic evaluation of process and results indicators. Context: Hospitals and long-term care centres (CSS, Centres sociosanitaris) in Catalonia. Results: 48 centres, 36 hospitals and 12 CSS, participated in the PCMQ of fall prevention and 24 hospitals participated in the PCMQ of IEQ colorectal prevention. In fall prevention, the implementation of the PCMQ has been associated to the improvement of the compliance with preventive measures in 9.6% and the reduction of the relative risk of falls in 23%. An inverse relation between the application of preventive measures and the falls rate has been observed (the implementation of measures reduces the risk of falls in a 25%). Previous existence of a program of fall prevention in the centres has been proven to not be associated to a lower frequency of falls. The baseline measures of each hospital influence the slope of improvement of the implementation of fall preventive measures; the lower the baseline levels the greater the slope For the PCMQ of colorectal IEQ prevention the implementation of the PCMQ has been associated to the improvement of the compliance with the infection preventive measures by 5.6 fold compared to the start of the project and the reduction of the risk of incisional infections (53%) and organ space infections (73%) in colon surgery. No reduction of the risk of surgical site infection in rectal surgery was observed. The project has identified variables related to patient characteristics and professional practice that influence the rate of IEQ and can have an attenuating (or cancelling) effect of the protective effect of the preventive measures. The basal situation of the centre influences the slope of improvement. The hospitals that have extreme baseline percentages (lower than 20 and higher than 80) are those that have the least sloped curve. Conclusions: A multi-component intervention based in the collaborative methodology of quality has been associated to improvement in the implementation of preventive measures and some of the results related to two adverse events with high impact on inpatients. Our results suggest that the PCMQ model can be successfully implemented with a numerous group of different centres and that it has the potential to drive large-scale improvement of results on patient safety. More research is needed to refine the methodology and to have a greater capacity to control the factors that might facilitate a greater impact of the PCMQ, especially in those that are related with the linkage structure-process and results.

The increasing practice of water recycling, including or not managed aquifer recharge (MAR), requires to thoroughly assess the risks posed by it in real systems, not only in laboratory and column studies. The present work has been developed in a case study in Sabadell, Spain. For this site, the treated effluent of the Ripoll River WWTP is discharged into the Ripoll River, thus enhancing the natural infiltration to the alluvial aquifer. Pumping of the groundwater induces a riverbed filtration process (RBF), which is one of types of MAR. The recovered water undergoes further post-treatments, including UV, chlorination and sand filtration. After the post-treatments, the water is used for park irrigation and street cleaning. This site was part of the RECLAIM WATER project, supported by the European Commission and devoted to studying MAR and the use of reclaimed water for it in different locations in Europe, as well as in other countries outside Europe. For Sabadell case study, named “RISMAR” in the present work, a risk assessment and a risk management have been developed. In addition, a quantitative microbial risk assessment (QMRA) has been developed too. QMRA is not as usually applied to recycled water schemes as it is to drinking water ones, and even less to MAR. In order to develop the risk assessment, it was necessary to gather data on the site. Most of the data used to develop the present work were generated in the framework of the RECLAIM WATER project, and it included not only basic wastewater and surface water regular parameters and microbiological indicators, but also trace compounds, pathogens and antibiotic resistance genes. Other data were available from public institutions and previous works. The main results of the risk assessment indicate that for the uses considered for the final treated water the risk is low and in some cases medium, with the exception of using the final treated water as drinking water. Currently, this use it is not in place at the site, and it is not expected to be in the near future. The QMRA results additionally indicate that cross-connection, swimming and the immunocompromised population would be in the limit of the acceptable level of risk. Thus, the immunocompromised population should be considered in risk assessments, as the risk for them might be much higher than for the rest of the population. The residual risks that needed to be managed and considered were posed by inorganic compounds, organic compounds, salinity and mobilization of inorganic compounds from the sediments. Another important result of the work is that the RBF and subsurface treatment proved to be very useful in reducing the risks posed by pathogens, nutrients, organic compounds and particulates. In contraposition, other risks appeared, like the mobilization of inorganic compounds from the aquifer. Then, these positive results support the request by many authors of treating MAR as an additional treatment. Finally, a risk management plan has been developed, integrating the results of the risk assessment. For this risk management plan, not only the critical control points are identified, as it is typical for risk managements, but the twelve elements of the framework issued by the Australian Government (NRMMC-EPHC–NHMRC, 2009) have been assessed and developed, thus supporting a robust risk management plan. Emphasis is put in corrective and preventive actions for the system, as well as in defining the critical limits, monitoring program and sampling points. Besides, validation is given the importance it has in order to ensure a proper functioning of the system. / La regeneració d’aigües és una pràctica cada cop més generalitzada, que pot incloure o no recàrrega artificial d’aqüífers (MAR: Managed Aquifer Recharge), i que requereix una avaluació dels riscs en sistemes reals en ús. L’estudi actual es desenvolupà a Sabadell, Espanya. En aquest cas de MAR la recàrrega de l’aqüífer es realitza a través del llit del riu Ripoll i s’utilitza l’efluent secundari d’una depuradora. L’aigua que posteriorment s’extreu de l’aqüífer passa per un tractament ultraviolat, cloració i filtre de sorra, i s’utilitza per al reg de parcs i neteja de carrers. Aquest sistema formà part del projecte europeu RECLAIM WATER. Al present treball s’ha desenvolupat una avaluació i gestió del risc. A més a més, s’ha fet un estudi del risc probabilístic, cosa habitual en aigües potables però no en aigües regenerades o en MAR. Les dades utilitzades per a l’avaluació del risc es van generar en el marc del projecte RECLAIM WATER. Altres dades es van obtenir d’institucions públiques i altres estudis. L’avaluació del risc per als usos considerats de l’aigua recuperada i tractada indica que aquest és baix i en alguns casos moderat, amb l’excepció de l’ús com a aigua potable, que no es preveu fer a Sabadell. Els riscs residuals que cal considerar i gestionar tenen com a protagonistes els compostos inorgànics, els compostos orgànics i la salinitat. Un altre resultat important a tenir en compte és que la recàrrega a través del llit del riu és un tractament efectiu per a reduir els riscs derivats de patògens, nutrients, compostos orgànics i partícules. Aquest resultat dóna suport a la demanda de molts autors de considerar el MAR com a un tractament més. Finalment, s’ha desenvolupat un pla de gestió del risc, integrant els resultats de l’avaluació del risc. En aquest pla no només s’han identificat els punts de control crític sinó que també s’han avaluat els dotze elements de les Guies Australianes per a la gestió del risc en MAR, fent molt més robust l’estudi. L’èmfasi ha estat posat en les accions correctives i preventives, la definició dels punts de control crític, la monitorització del sistema i els punts de mostreig.

L'objectiu d'aquesta tesi és analitzar i comparar els procediments de models amb efectes aleatoris a partir de dos exemples reals, un relacionat amb les lesions d'un esport de contacte, i l'altre amb la supervivència d'un estudi longitudinal en una població gitana. En el primer capítol es fa èmfasi a certes limitacions que ens podem trobar i d'aquesta manera presentar models més sofisticats davant dissenys més complexes. En el segon capítol s'introdueixen els models amb efectes aleatoris, es revisa i avalua la qualitat de la informació aportada respecte l'anàlisi dels Generalized Linear Mixed Model (GLMM) en articles de medicina clínica. En el tercer capítol es compara el rendiment de l'estimació dels paràmetres del GLMM a través de tres filosofies estadístiques (marginal likelihood, hierarchical likelihood, Bayesian analysis) via estudis de simulació. En aquest mateix capítol s’ajusta un model GLMM per conèixer les associacions amb factors de risc en lesions d'un esport de contacte per així iniciar programes de prevenció i control de lesions en aquest esport. En el quart capítol s'introdueixen els models de supervivència amb efectes aleatoris o frailty models i es centra en els models de supervivència semiparamètrics. Finalment, en el darrer capítol s’inclou el resum de la tesi i les principals conclusions de la tesi. / The aim of this PhD is to analyze and compare approaches of mixed models from two real datasets, one about sport injuries on contact wrestling, and the other one about survival among the Roma population: a longitudinal cohort study. Chapter 1 highlights certain limitations that we can find and it shows sophisticated models when facing more complex designs. Chapter 2 introduces mixed models, reviews the application of Generalized Linear Mixed Model (GLMM) and evaluates the quality of reported information in original articles in the field of clinical medicine. Chapter 3 compares the performance of parameter estimation in GLMM of three different statistical principles (Marginal likelihood, Extended likelihood, Bayesian analysis) via simulation studies. In this chapter a GLMM model is fitted to know the risk factors in injuries of a contact sport in order to carry out prevention and control programs in this sport. Chapter 4 introduces random effect models for survival data or frailty models and it focuses on semiparametric survival models. Finally, the last chapter includes the abstract and the main conclusions of this work.

En el momento de iniciar la presente investigación la incidencia de sida en Barcelona se debía principalmente a la transmisión por vía sanguínea y le seguía la transmisión por vía sexual. En nuestro medio, las relaciones heterosexuales eran la única vía de transmisión que aumentaba. El incremento afectó sobre todo a los adultos jóvenes, que probablemente fueron infectados en la adolescencia. Se hizo imprescindible intervenir sobre esta población ya que algunas de sus características los hacían especialmente vulnerables a la infección por el VIH, otras Infecciones de transmisión sexual (ITS), y a los embarazos no deseados. En ese momento el Área de Salud Publica del Ayuntamiento de Barcelona encargó a una entidad ciudadana, en colaboración con técnicos municipales, el diseño, desarrollo, implementación y evaluación de una intervención de prevención del sida dirigida a jóvenes escolarizados en centros de secundaria de Barcelona ciudad. La parte teórica de la investigación recoge una descripción de los modelos teóricos de cambio conductual mas utilizados en la predicción de conductas relacionadas con la salud. Como la práctica de la promoción de la salud implica planificación, diseño, implementación y evaluación de intervenciones, también se describen las estrategias utilizadas a lo largo de la investigación: el Modelo PRECEDE y el Intervention Mapping. Esta parte se complementa con las conclusiones de una revisión de programas de prevención de conductas sexuales de riesgo en jóvenes escolarizados en el ámbito internacional y los resultados de una encuesta centrada en determinantes y conducta sexual de jóvenes de Barcelona. La parte empírica consiste en un estudio transversal realizado a partir de los datos disponibles de series del periodo comprendido entre 1992 y 2014. Ésta es una de las principales aportaciones, el seguimiento del progreso de los programas a lo largo de los años. La intervención está formada por tres programas de promoción de la salud, diseñados, implementados y evaluados en momentos diferentes: el programa ‘PRESSEC’ (1993), el programa ‘Parlem Clar’ (2001) y el programa ‘Parlem-ne; no et tallis!’(2011). Se divide la investigación en dos fases: La primera incluye la evaluación de necesidades, el diseño, la prueba piloto, la evaluación del proceso de implementación, la evaluación de la efectividad y la diseminación del programa ‘PRESSEC’ y del programa ‘Parlem Clar’. La segunda, la reevaluación de necesidades, el diseño, la evaluación del proceso de implementación y la diseminación del programa ‘Parlem-ne; no et tallis!’. Para ambas fases se detalla la metodología básica utilizada y los resultados obtenidos. La evaluación de necesidades, permitió identificar la base desde la que partir, las necesidades objetivas (indicadores) y subjetivas (percepción de los implicados), las características de las intervenciones exitosas y de aquellas que no habían conseguido los objetivos planteados. La prueba piloto de cada programa y los materiales educativos diseñados, permitió facilitar la implementación, adaptando mejor las actividades educativas y las dinámicas a las características de la población diana directa (profesorado de 2aria) e indirecta (jóvenes escolarizados). La evaluación del proceso de implementación de cada programa, permitió un conocimiento detallado de lo que se hacía en el aula (fidelidad autodeclarada), la dedicación y otros aspectos a lo largo de los cursos escolares. La evaluación de la efectividad, permitió demostrar mediante estudios cuasi experimentales, con cuestionario pre y post intervención y grupos intervención y comparación, que los programas producían cambios estadísticamente significativos a favor de la intervención en cuanto a determinantes conductuales y conducta del alumnado participante. El estudio de la diseminación de los programas en las escuelas a lo largo de los cursos escolares, permitió conocer su cobertura y progresión. La investigación finaliza con las conclusiones generales obtenidas y una serie de recomendaciones para futuras intervenciones. / At the time of initiating this investigation the incidence of AIDS in Barcelona was mainly due to blood-borne transmission followed by sexual transmission. In our context, heterosexual relations were the only transmission path that increased. The increase affected mainly young adults who were probably infected in adolescence. It became essential to intervene in this population as some of their characteristics made them particularly vulnerable to HIV infection, other sexually transmitted infections (STIs) and unintended pregnancies. At that time the City Council’s Public Health Agency commissioned a public entity in collaboration with municipal professionals, the design, development, implementation and evaluation of an HIV prevention intervention aimed at young people from secondary school in Barcelona city The theoretical part of the research includes a description of the theoretical models of behaviour change most used in predicting health-related behaviours. As the practice of health promotion involves planning, design, implementation and evaluation of interventions, strategies used throughout the research are also described: PRECEDE Model and Intervention Mapping. This part is complemented by the conclusions of a review of international programs to prevent sexual risk behaviours in young students and the results of a survey focused on determinants and sexual behaviour of young people from Barcelona The empirical part consists of a cross-sectional study from the available data sets from the period between 1992 and 2014. This is one of the main contributions: monitoring the progress of the programs over the years. The intervention consists of three health promotion programs which were designed, implemented and evaluated at different times: the 'Pressec' program (1993), the 'Parlem Clar' program (2001) and the “Parlem-ne; no et tallis! Program’ (2011). The research is divided into two phases: The first includes needs assessment, design, pilot test, evaluation of the implementation process, evaluation of the effectiveness and dissemination of the 'Pressec' program and the 'Parlem Clar' program. The second, the needs reassessment, design, evaluation of the implementation process and the dissemination of the 'Parlem-ne; no et tallis!” program. For both phases, the basic methodology and the obtained results are detailed. The needs assessment identifies the base for starting, the objective needs (indicators) and subjective needs (perception of those involved), the characteristics of successful interventions and those who had not achieved the initial objectives. The pilot test of each program and educational materials designed facilitated the implementation, adapting better the educational activities and dynamics to the characteristics of the direct target population (secondary school teachers) and indirect population (young students). The evaluation of the implementation process of each program enabled a detailed knowledge of what was done in the classroom (self-declared fidelity), dedication and other aspects throughout the school years. The evaluation of the effectiveness allowed to show through quasi-experimental studies with pre and post-intervention test, and intervention and comparison groups, that the programs produced statistically significant changes in favour of the intervention regarding behavioural determinants and behaviour of the participating students. The study of the dissemination of the programs in schools yielded information on their coverage and progression throughout the school years. The research concludes with the general conclusions that were obtained and a number of recommendations for future interventions.

Tesi per compendis (pàgines 49-146) / Introducción La alta especialización en la provisión de la atención, los rápidos avances en la tecnología y la diversificación de los proveedores promueve que los pacientes sean atendidos por varios profesionales de diferentes disciplinas en organizaciones y servicios diferentes. Estas tendencias, junto con los cambios demográficos y epidemiológicos, hacen que el paciente, cada vez más, esté expuesto a una atención fragmentada. La atención fragmentada, o la atención coordinada insuficientemente entre los proveedores, pueden perjudicar al paciente, debido a la duplicación de pruebas diagnósticas, la poli-medicación inapropiada y los planes de tratamiento incompatibles. Los sistemas de salud y las organizaciones disponen de diferentes intervenciones que pueden implementar para facilitar la coordinación de servicios que se proveen a los individuos y la población, como por ejemplo la introducción de organizaciones sanitarias integradas. Estas organizaciones son definidas como un conjunto de proveedores de salud que ofrece una atención coordinada a través del continuo asistencial a una población determinada y se responsabiliza de los costes y resultados de salud de la población. Sus objetivos finales son la mejora de la eficiencia global, equidad en el acceso y la calidad de la atención, a través de la mejora de la coordinación y de la continuidad entre niveles asistenciales. La continuidad asistencial es la percepción del paciente sobre la coordinación de los servicios y se puede definir como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el usuario a lo largo del tiempo. Abarca tres tipos: la continuidad de gestión clínica y la continuidad de información entre niveles de atención y la continuidad de relación con el médico de atención primaria y el médico de atención especializada. En Cataluña (España), organizaciones sanitarias integradas emergieron como una respuesta a la diversidad de proveedores en la gestión de la atención primaria, secundaria y sociosanitaria. No obstante, su desempeño ha sido analizado principalmente desde la perspectiva de los proveedores, es decir, en relación a la coordinación entre niveles asistenciales. Los estudios sobre la percepción de la continuidad asistencial, los factores que influyen y las consecuencias desde el punto de vista de los usuarios del sistema nacional de salud de Cataluña siguen siendo escasos. Objetivo Explorar la percepción del usuario sobre la continuidad entre niveles asistenciales en las diferentes áreas del sistema nacional de salud catalán, así como los factores que influyen y las consecuencias sobre la calidad de la atención, con la finalidad de contribuir a su mejora en el sistema de salud. Métodos La investigación consistió en tres estudios que abordan diferentes aspectos de la continuidad asistencial. 1) Análisis de la evidencia internacional sobre la continuidad asistencial desde la perspectiva del paciente, mediante una meta-síntesis de estudios cualitativos basada en la búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos electrónicas (Medline, Web of Science y Cochrane Library Plus). La estrategia de búsqueda incluyó la combinación de "continuidad asistencial" o términos relacionados, estudios cualitativos y la perspectiva del paciente. 25 estudios originales, publicados entre 1999 y 2009 que cumplieron con los criterios de inclusión fueron incluidos en la síntesis. Se realizó un análisis de contenido mediante la identificación de temas y categorías y la agregación de los resultados de los tres tipos de continuidad asistencial. 2) Análisis de la percepción de la continuidad asistencial de los pacientes con EPOC atendidos en cuatro organizaciones sanitarias integradas del sistema nacional de salud de Cataluña, mediante un estudio de caso múltiple de los pacientes con EPOC. Se seleccionó una muestra teórica en dos etapas: (i) cuatro organizaciones sanitarias integradas, (ii) dos casos de estudio de cada organización que incluían un paciente con EPOC, su médico de atención primaria, su neumólogo y su historia clínica. La información fue recogida mediante entrevistas individuales semiestructuradas con los pacientes y sus médicos y la revisión de las historias clínicas. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas literalmente. Se llevó a cabo un análisis temático de contenido, segmentando la información por organización y caso, con una triangulación de fuentes y la participación de diferentes analistas. 3) Análisis de la continuidad asistencial en las diferentes áreas sanitarias del sistema nacional de salud catalán, enfocando el análisis en los tres tipos de continuidad asistencial, los factores que influyen y las consecuencias en la calidad de la atención. Se seleccionó una muestra teórica en dos etapas: (i) contexto de estudio: tres áreas sanitarias que representan la diversidad de modelos de gestión para la provisión de los servicios sanitarios y (ii) los usuarios de los servicios sanitarios. Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas con los usuarios de los servicios sanitarios (de 14 a 18 por área) hasta alcanzar la saturación de la información. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas textualmente. Se llevó a cabo un análisis de contenido temático, segmentando la información por área de estudio, con una generación mixta de categorías y la participación de diferentes analistas para garantizar la calidad de los resultados. Se obtuvo la aprobación ética de los protocolos de estudio. Resultados En general, los pacientes atendidos en el sistema nacional de salud catalán percibieron la existencia de los tres tipos de continuidad asistencial con algunos elementos de discontinuidad identificados en todas las áreas y organizaciones sanitarias integradas de estudio. Con relación a la continuidad de la gestión clínica entre niveles asistenciales, los pacientes percibieron que habían recibido el mismo diagnóstico y tratamiento por los médicos de los diferentes niveles asistenciales, sin repeticiones innecesarias de pruebas, y con las derivaciones oportunas al otro nivel de atención cuando era necesario. Además, los pacientes señalaron de manera consistente tiempos de espera adecuados a la atención especializada en casos urgentes, incluidos las exacerbaciones de los pacientes con EPOC, y después de una derivación. Sólo unos pocos pacientes de todas las áreas identificaron elementos de discontinuidad, por ejemplo las diferentes opiniones sobre su tratamiento, algunas duplicaciones de pruebas, falta de derivaciones a la atención especializada cuando las necesitaban y tiempos de espera excesivos para algunas pruebas específicas y la derivación a la atención especializada no urgente. En referencia a la continuidad de la información entre niveles asistenciales, los pacientes de ambos estudios realizados en Cataluña, en general, percibieron que la información clínica se registró, fue transferida entre niveles mediante el ordenador y utilizada por los médicos, con la excepción de un área de estudio (Ciutat Vella en Barcelona), donde se percibió que la información fue compartida parcialmente. Además, algunos pacientes de todas las áreas destacaron que alguna información no fue compartida a través del ordenador y que algunos médicos, especialmente los médicos de urgencias y los médicos suplentes, no siempre consultaron la información de la historia clínica. Finalmente, en cuanto a la continuidad de relación, la mayoría de los pacientes señalaron que en general fueron atendidos por el mismo médico de atención primaria durante un largo periodo y por médicos suplentes en algunas ocasiones. Sin embargo, los pacientes con EPOC de algunas organizaciones sanitarias integradas destacaron una alta rotación del personal de atención primaria. Con referencia a la atención especializada, numerosos pacientes de ambos estudios señalaron inconsistencias; aunque muchos pacientes no las identificaron como un problema al considerar que todos los médicos de la atención especializada eran competentes para tratar su problema de salud y que se compartía la información clínica. Casi todos los pacientes que percibieron una consistencia del personal también desarrollaron una relación continua basada en la confianza con los médicos y el conocimiento acumulado. Se identificaron varios factores que influyen en (la falta de) la continuidad asistencial, que se clasificaron en los factores relacionados con el sistema de salud, las organizaciones y los médicos. En relación con el sistema de salud, los pacientes de ambos estudios consideraron que la clara distribución de roles y responsabilidades entre los médicos de atención primaria y especializada favoreció la consistencia del diagnóstico y tratamiento y evitó incompatibilidades en la medicación prescrita y duplicaciones de pruebas. Sin embargo, según algunos pacientes, la función de puerta de entrada del médico de atención primaria podría también extender los tiempos de espera o incluso impedir el acceso a la atención especializada. Con respecto a las organizaciones sanitarias, los usuarios consideraron que los mecanismos de coordinación implementados (historia clínica compartida, reuniones presenciales), los mecanismos de comunicación informal (uso del correo electrónico y teléfono) y la colocalización de los médicos en el centro de atención primaria, que emergieron sólo en algunas áreas de estudio, influyeron positivamente en la recepción de un tratamiento consistente, la transferencia y uso de información adecuada y las derivaciones oportunas a la atención especializada. Por otro lado consideraron que los insuficientes los recursos disponibles, evidenciados por la falta de médicos, causó largos tiempos de espera para la atención secundaria y un uso insuficiente de la información clínica. En cuanto a la continuidad de relación, según los pacientes, los pequeños centros de atención primaria en dos áreas de estudio y un sistema para la obtención de citas adecuado favorecen la consistencia del personal; mientras que la re-organización de listas de pacientes la dificultan. Por último, en relación con los factores relacionados con los médicos, la competencia técnica del médico de atención primaria promovió derivaciones adecuadas y oportunas a la atención secundaria. Consideraron que la disposición del médico a colaborar influyó en el uso de la información y evitó duplicaciones de pruebas e inconsistencias en el tratamiento. La práctica médica adecuada, así como una comunicación médico-paciente efectiva favorecieron el desarrollo de una relación médico-paciente basada en la confianza y el conocimiento acumulado mutuo. El compromiso del médico en el cuidado del paciente pareció influir tanto en el uso de la información como en el establecimiento de una confianza mutua. Los pacientes identificaron diferentes consecuencias de los tres tipos de continuidad asistencial relacionadas con la calidad de la atención y, en menor medida, con los resultados de salud. Respecto con la continuidad de la gestión clínica, los pacientes percibieron que la falta de consistencia de la atención y de acceso entre niveles resultó en un uso inadecuado de recursos, debido a que se duplicaron visitas. Además produjo angustia y posibles efectos negativos para la salud, cuando se dieron largos tiempos de espera a la atención especializada después de una derivación, que llevó a que el paciente buscara atención médica privada. En cuanto a la continuidad de la información, los pacientes destacaron que el intercambio de la información clínica entre niveles evitó la duplicación de pruebas e intervenciones médicas y la prescripción de medicamentos incompatibles. Además, los pacientes no necesitaban guardar y llevar los resultados de las pruebas al médico del otro nivel de atención. Por último, en cuanto a la continuidad de relación, los pacientes relacionaron la consistencia del personal con menos derivaciones innecesarias, sin modificaciones en el plan de tratamiento que pudieran perjudicar al paciente ni duplicaciones de pruebas. Además, percibieron que una relación continúa basada en la confianza y el conocimiento acumulado facilitó el diagnóstico y dio lugar a una sensación de seguridad y comodidad así como que el paciente siguiera adecuadamente el plan de tratamiento. Conclusiones Esta tesis contribuye con el aporte de información sobre la continuidad asistencial, un tema escasamente analizado, mediante una mejor comprensión del fenómeno percibido por los usuarios de los servicios sanitarios del sistema nacional de salud de Cataluña. Los resultados sugieren que el paciente es capaz de percibir los tres tipos de continuidad asistencial refiriéndose a atributos concretos de cada dimensión. Los tres tipos de continuidad asistencial parecen estar relacionados entre sí; particularmente la continuidad de información afecta a la continuidad de gestión clínica, y la continuidad de relación juega un papel importante al influir en la continuidad de gestión clínica y de información. Los pacientes en general perciben la existencia de los tres tipos de continuidad asistencial. Sin embargo, también señalan algunas interrupciones en la continuidad en todas las áreas de estudio. Se identificaron varios factores que influyen en la (dis)continuidad asistencial, relacionados con el sistema de salud, las organizaciones sanitarias y los médicos. Como resultado del estudio, se identificaron diferentes consecuencias de los tres tipos de continuidad asistencial en la calidad de la atención y la salud del paciente. Los elementos de discontinuidad identificados sirven para indicar donde hay margen de mejora, y los factores que influyen en la continuidad pueden ofrecer información valiosa a los directivos y profesionales de las organizaciones sanitarias en estos y otros contextos sobre dónde dirigir sus esfuerzos de coordinación asistencial; que supuestamente también mejoraría la experiencia de una trayectoria fluida a lo largo del continuo asistencial del paciente. / Introduction: Specialization in health care, rapid advances in technology and the diversification of providers cause that patients receive care from several professionals of different disciplines in various settings and institutions. These trends together with demographic and epidemiological changes increasingly expose the patient to fragmented care delivery, which can be harmful to them due to duplication of diagnostic tests, inappropriate poly-pharmacy and conflicting care plans. Continuity of care is the patient’s perception of the coordination of services and can be defined as how one patient experiences care over time as coherent and linked. It embraces three types: continuity of clinical management and information across the care levels and continuity of relation with the primary and the secondary care physician. Studies on continuity of care from the point of view of healthcare users of the national health system of Catalonia are still scant. The objective is to explore the user’s perception of continuity of health care in different healthcare areas in the Catalan national health system, as well as its influencing factors and consequences on quality of care, in order to contribute to its improvement in the healthcare system. Methods: The research consisted of three individual studies addressing different aspects of continuity of care: 1) Analysis of the international evidence on continuity of care from the patient’s perspective, employing a meta-synthesis of qualitative studies based on a literature search in various electronic databases. 2) Analysis of COPD patients’ perceptions of continuity of care in four integrated health care networks of the national health system of Catalonia, using a multiple-case study of patients. Data were collected by means of individual semi-structured interviews with patients and physicians and the review of clinical records. 3) Analysis of continuity of care in different healthcare areas of the Catalan national health system (representing the diversity of management models for the delivery of service). Individual semi-structured interviews with healthcare users (49) were employed until data saturation was reached. Ethical approval of the study protocols was obtained. Results: Results suggest that patients are able to perceive the three types of continuity of care by referring to concrete attributes of each dimension. Patients served in the Catalan national health system generally perceived that the three types were existent with a few elements of discontinuity identified in all study areas including the integrated health care networks. A number of factors influencing (dis)continuity of care were identified, which were classified into factors related to the healthcare system, the organizations and the physicians. Different consequences of continuity of care for quality of care and the patient’s health emerged from the study findings. The three types of continuity of care appeared to be interrelated; particularly continuity of information affecting continuity of clinical management, and relational continuity playing an important role by influencing the other two types. Conclusions: This thesis contributes to filling the existing knowledge gap on continuity of care by providing a better understanding of the phenomenon as perceived by users of the national health system of Catalonia. The identified elements of discontinuity serve to indicate where there is room for improvement, and the factors influencing continuity can offer valuable insights to managers and professionals of health care organizations in these and other contexts on where to direct their care coordination efforts; which supposedly would also enhance the patient’s experience of a smooth trajectory along the care continuum. Introducción: La alta especialización en la provisión de la atención, los rápidos avances en la tecnología y la diversificación de los proveedores promueve que los pacientes sean atendidos por varios profesionales de diferentes disciplinas en diferentes organizaciones y servicios. Estas tendencias, junto con los cambios demográficos y epidemiológicos, hacen que el paciente, cada vez más, esté expuesto a una atención fragmentada, lo que le puede perjudicar debido a la duplicación de pruebas diagnósticas, la poli-medicación inapropiada y los planes de tratamiento incompatibles. La continuidad asistencial es la percepción del paciente sobre la coordinación de los servicios y se puede definir como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe a lo largo del tiempo. Abarca tres tipos: la continuidad de gestión clínica y la continuidad de información entre niveles de atención y la continuidad de relación con el médico de atención primaria y el médico de atención especializada. Los estudios sobre la continuidad asistencial desde el punto de vista de los usuarios del sistema nacional de salud de Cataluña son escasos. El objetivo es explorar la percepción del usuario sobre la continuidad asistencial en las diferentes áreas del sistema nacional de salud catalán, así como los factores que influyen y las consecuencias sobre la calidad de la atención, con la finalidad de contribuir a su mejora en el sistema de salud. Métodos: La investigación consistió en tres estudios que abordan diferentes aspectos de la continuidad asistencial: 1) Análisis de la evidencia internacional sobre la continuidad asistencial mediante una meta-síntesis de estudios cualitativos basada en la búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos electrónicas. 2) Análisis de la percepción de la continuidad asistencial de los pacientes con EPOC atendidos en cuatro organizaciones sanitarias integradas del sistema nacional de salud de Cataluña, mediante un estudio de caso múltiple de los pacientes. La información fue recogida mediante entrevistas individuales semiestructuradas con los pacientes y sus médicos y la revisión de las historias clínicas. 3) Análisis de la continuidad asistencial en diferentes áreas sanitarias (representando la diversidad de modelos de gestión para la provisión de servicios sanitarios). Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas con usuarios de los servicios sanitarios (49) hasta alcanzar la saturación de la información. Se obtuvo la aprobación ética de los protocolos de estudio. Resultados: Los resultados sugieren que los pacientes son capaces de percibir los tres tipos de continuidad asistencial refiriéndose a atributos concretos de cada dimensión. En general, los pacientes atendidos en el sistema nacional de salud catalán percibieron la existencia de los tres tipos de continuidad con algunos elementos de discontinuidad identificados en todas las áreas y organizaciones sanitarias integradas de estudio. Se identificaron varios factores que influyen en la (dis)continuidad, relacionados con el sistema de salud, las organizaciones sanitarias y los médicos. Se identificaron diferentes consecuencias en la calidad asistencial y la salud del paciente. Los tres tipos parecen estar relacionados entre sí; particularmente la continuidad de información afecta a la continuidad de gestión clínica, y la continuidad de relación juega un papel importante al influir en los otros dos tipos. Conclusiones: Esta tesis contribuye al conocimiento sobre la continuidad asistencial, un tema escasamente analizado, mediante una mejor comprensión del fenómeno percibido por los usuarios del sistema nacional de salud catalán. Los elementos de discontinuidad identificados sirven para indicar donde hay margen de mejora, y los factores que influyen pueden ofrecer información valiosa a los directivos y profesionales de las organizaciones sanitarias en estos y otros contextos sobre dónde dirigir sus esfuerzos de coordinación asistencial; que supuestamente también mejoraría la experiencia de una trayectoria fluida a lo largo del continuo asistencial.

INTRODUCCIÓN: El sistema sanitario está apostando por un cambio de paradigma que se orienta hacia la implicación activa de los pacientes en su proceso de salud y; se propone poner énfasis en los pacientes con enfermedades crónicas, grandes consumidores de servicios sanitarios. Por otro lado, la situación actual obliga a repartir los recursos disponibles y, por tanto, es necesario un cambio en el modelo de actuación fomentando la participación de la población y, en este sentido, el ciudadano puede aportar mucho en su autocuidado. Procurar una salud mental positiva se incluye en las acciones saludables y pensamos que el contexto de las consultas de enfermería puede ser un espacio idóneo para ello. Este trabajo se postula en base a las posibilidades de intervención psicosocial de enfermería con pacientes con problemas crónicos y en la relación entre los constructos Agencia de Autocuidado y Salud Mental Positiva. Se planteó una investigación estructurada en dos fases. OBJETIVOS: Fase I: Describir las características sociodemográficas y las condiciones de salud física en pacientes con problemas crónicos de salud y explorar los niveles de Agencia de Autocuidado y de Salud Mental positiva y la correlación entre ambos constructos. Fase II: Evaluar la efectividad de un programa de intervenciones psicosociales de enfermería para potenciar la agencia de autocuidado y la salud mental positiva en personas adultas con problemas crónicos de salud física e identificar la utilidad del programa y la satisfacción del mismo. METODOLOGÍA: Fase I se planteó un estudio transversal, descriptivo, y correlacional. Fase II quasi-experimental, pretest-posttest, con grupo de intervención y grupo control. La muestra estuvo configurada en la Fase I por n=259 y en la Fase II por n= 44 grupos: de intervención (n=22) y control (n=22). En la Fase I se realizó un análisis descriptivo, de todas las variables. Los datos se analizaron con el paquete estadístico PASW-18, con una significación p-valor de <0.05. En la Fase II, para la comparación entre las variables categóricas se utilizó el test exacto de Fisher y para las variables cuantitativas la U de Mann-Whitney. Para determinar si la intervención era significativa se realizó un análisis multivariante (MANOVA) con las diferencias pretest-posttest entre el grupo de intervención y el grupo de control. RESULTADOS: Los instrumentos utilizados, Escala de Agencia de Autocuidado (ASA) y Cuestionario de Salud Mental Positiva (CSM+) obtuvieron una α de Cronbach de 0.73 y 0.91 respectivamente. La correlación entre ambos constructos la correlación fue muy significativa y bidireccional. En el programa de intervención psicosocial de enfermería se comprobó la efectividad del mismo con un aumento significativo en la agencia de autocuidado (ASA) y en la salud mental positiva (CSM+) (F [7,36]=28,51, p<0,0001). CONCLUSIONES: El perfil es el de una mujer de 66-75 años, con una capacidad de agencia de autocuidado medio y una salud mental positiva moderada-alta. Existe una relación bidireccional estadísticamente significativa entre los constructos: agencia de autocuidado y salud mental positiva. El programa de intervención fue efectivo generando un incremento de la agencia de autocuidado y de la salud mental positiva en el grupo de intervención / INTRODUCTION: The health system is committed to a paradigm shift towards the active involvement of patients in their process of health, and the strong emphasis is placed in patients with chronic diseases, who are the large consumers of health services. Conversely, the current situation requires distributing the available resources and consequently a change is necessary in the performance model. Thus, encouraging population participation can be a pathway to achieve this goal, and in this sense, citizens can contribute much to their self-care. Ensure a positive mental health is included in wholesome actions. The hypothesis of this project is based on the possibilities of psychosocial nursing interventions in patients with chronic physical health problems, and the relationship between of Self-Care Agency and Positive Mental Health. A research structured in two phases was designed. OBJECTIVES: In Phase I objectives were: To describe the sociodemographic characteristics and physical health conditions in patients with chronic health problems and explore the levels of the Self-Care Agency and Positive Mental Health, and the positive correlation between the two constructs. In Phase II the objectives were: Evaluate the effectiveness of a program of psychosocial nursing interventions to enhance the Self-Care Agency and positive mental health in adults with chronic physical health problems and identify the program's usefulness and satisfaction. METHODS: For Phase I sectional, descriptive, correlational study and for Phase II quasi-experimental, pretest-posttest studies were proposed, with intervention group and control group. The sample in Phase I included 259 people with chronic health problems; Phase II included 44 people, divided between the intervention (n = 22) and control (n = 22) groups. In Phase I was conducted a descriptive analysis of all variables. Data were analyzed with SPSS-18 statistical package, with a significant p-value of <0.05. In Phase II, Fisher's exact test was used for comparison between categorical variables, and the Mann-Whitney U test for quantitative variables. To determine whether the intervention was significant, multivariate analysis (MANOVA) with pretest-posttest differences between the intervention group and the control group was performed. RESULTS: The instruments used, Appraisal of Self-Care Agency Scale (ASA) and Positive Mental Health Questionnaire (CSM +) obtained a Cronbach α of 0.73 and 0.91 respectively. Analyzing the correlation between both constructs, the correlation was highly significant and bidirectional. The effectiveness of nursing psychosocial intervention program demonstrated a significant increase in self-care agency (ASA) and positive mental health (CSM +) (F [7,36] = 28.51, p <0 , 0001). CONCLUSIONS: The following conclusions were obtained: The profile of the sample studied is that of a woman of 66-75 years, with a moderate capacity in the self-care agency and a moderate medium-high positive mental health. There is a statistically significant two-way relationship between the constructs: self-care agency and positive mental health , so that the more efficient self-care a higher level of positive mental health. The nursing psychosocial intervention program was effective in generating an increase in self-care agency and positive mental health in the intervention group. The usefulness of exercises carried out and participant satisfaction were very high.

The present research project is based on concepts such as creativity, design and innovation, therefore, I shall start this thesis by outlining the topics addressed: - Providing data on creativity as a quality present in all individuals, both internally (biological basis for each person) and externally (relational and environmental conditions). - Providing data related to user-centred design (UCD): improve the design of "existing environments" and turn them into "preferred environments", based on the users' interests/needs (participative methodology). - Providing data that can be used to ascertain the current state of innovation in hospitals: the presence of hospitals in the field of innovation (the reality at international, national, and in the local Catalan levels). Once the role of hospitals in the field of innovation has been determined, it is necessary to describe the different health care systems worldwide, from the perspective of hospital management. These systems are composed of a number of organizations and agencies that provide certain services to improve and protect citizens' health. Since hospitals have many areas available to cover different uses, the quality of the design of the building defines an internal organizational structure that addresses these complex functional relationships, in addition to providing them with the appropriate technology. A short chronological journey through the different hospital models offers an overview of the development and characterization of hospital architecture: the success of healthcare planning strategies lies in the ability to adapt (functional and structural) regarding the (past, present and future) needs of the population and the territory. In this sector, progress is being made towards models that contribute to the humanization of healthcare functions. We know of successful cases of hospitals, where the patients' welfare and recovery improved, after design interventions to enhance health care. Therefore, it is important to consider transferring certain features of action in design, in this case related to Non Patient Care Tasks, to improve the medical team's welfare and productivity. Some hospitals opt for solutions in which the functional and technical aspects of the facility are prioritized. This leads to the creation of effective, albeit, stressful and inadequate environments, regarding the physical, psychological and functional convenience of the professional team. The contribution of this research project is to propose a method to improve the versatility of workrooms where various tasks are conducted. This method allows us to quantify the changing opinions and priorities of users, combining them with a series of fixed relationships that exist among the many conditioning factors involved in the design of an environment. / El presente proyecto de investigación se fundamenta en conceptos tales como “creatividad, diseño e innovación” por tal motivo se ha creído oportuno comenzar la presente tesis aportando información sobre tales temáticas: Aportando datos referidos a la creatividad como una cualidad presente en todos los individuos y que se manifiesta tanto internamente (base biológica de cada persona) como externamente (condiciones ambientales y relacionales). Aportando datos relacionados con el diseño centrado en el usuario (DCU): basarse en los intereses/necesidades del usuario (metodología participativa), para mejorar el diseño de los “entornos existentes” y convertirlos en “entornos preferidos”. Aportando datos que sirvan para constatar el estado actual de la innovación en el ámbito hospitalario: la presencia de los hospitales en el campo de la innovación (realidad a nivel internacional, nacional y en el ámbito territorial de Cataluña). Una vez se conoce el papel que juegan los hospitales desde en el campo de la innovación, resulta necesario describir los distintos sistemas sanitarios existentes a nivel internacional desde la perspectiva de la gestión hospitalaria. Dichos sistemas los componen una serie de entidades y organismos que producen determinados servicios para mejorar y proteger la salud de las personas. Ya que los hospitales disponen de un gran número de espacios para cubrir distintos usos, la calidad del diseño del edificio define un esquema organizativo interno que cuida estas complejas relaciones funcionales, además de dotarlas de la tecnología adecuada. Hacer un breve recorrido cronológico por los diversos modelos de hospitales, sirve para tener una visión general de la evolución y caracterización de la arquitectura hospitalaria: el éxito de las estrategias de planificación sanitaria reside en la capacidad de adaptación (funcional y estructural) según las necesidades (pasadas, presentes y futuras) de la población y del territorio. En este sector se está evolucionando hacia modelos que contribuyen a la humanización de las funciones sanitarias. Se conocen casos exitosos de hospitales donde, tras efectuar intervenciones en diseño relacionadas con las Tareas Asistenciales (TA), se ha logrado mejorar el bienestar y sanación de los pacientes. Por lo que resulta natural plantearse trasladar ciertas consideraciones de actuación en diseño, en esta ocasión relacionadas con las Tareas No Asistenciales (TNA), para mejorar tanto el bienestar del equipo de profesionales médicos como su productividad. Se pueden encontrar soluciones adoptadas en hospitales en las que se prioriza el aspecto funcional y técnico de las instalaciones, llevando a la creación de entornos efectivos y a la vez estresantes e inadecuados para la comodidad física, psicológica y funcional del equipo de profesionales. La aportación de esta investigación es proponer un método para mejorar la polivalencia de salas de trabajo que acogen la celebración de tareas diferentes. El método permite cuantificar (objetivar) las opiniones y prioridades de los usuarios (cambiantes), combinándolas con una serie de relaciones (fijas) que se dan entre los muchos condicionantes que intervienen en el diseño de un entorno

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es prevenible y tratable. En el curso de la misma aparecen uno o dos periodos de agudizaciones o exacerbaciones anuales, suponiendo un elevado coste sanitario. Siendo la prevención de las exacerbaciones un objetivo prioritario recogido en las principales guías de consenso. Donde la educación terapéutica (ET) es la estrategia básica junto con el tratamiento farmacológico de afrontamiento de la enfermedad. Por tanto la tesis presentada, evaluó mediante tres fases comprendidas en revisión integradora de los ensayos clínicos realizados, sin limitación idiomática, temporal ni espacial, de estudios que que aplicaban programas de ET en pacientes con EPOC, siendo la segunda fase del estudio una descripción de la población EPOC en el Hospital Universitario General, con revisión de historias clínicas de los pacientes que ingresaron con exacerbación de la EPOC desde el año 2008 hasta el año 2013. Culminando el estudio con la tercera fase que comprendió un ensayo clínico aleatorizado y controlado (simple ciego: enmascaramiento en el análisis de los datos y ocultación de la asignación) de un 1 año y 6 meses de duración. En el Hospital Universitario General de Castellón, de todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de exacerbación. La intervención consistió en realizar 4 sesiones de educación (basadas en la guía GESEPOC y la actual normativa internacional), con entrega de folletos informativos y seguimiento telefónico a los pacientes de grupo intervención, comparada con la atención convencional, con evaluación al ingreso y a los 3 meses de las 486 variables objeto de estudio. Obteniendo que de los 77 pacientes incluidos en el estudio 60 finalizaron el mismo, con un perfil mayoritario de varón de 73,2 años con estudios básicos, que vive con su esposa en su domicilio familiar. Si atendemos a los ingresos hospitalarios, la media de ingresos anuales se situó en 1 ingreso por causa respiratoria y 2 visitas a urgencias anuales. Siendo el grupo control el que presento una mayor reducción de los mismos, siendo sus diferencias significativas. Todos los pacientes mejoran sus conocimientos tanto de sus signos y síntomas de exacerbación como la medicación de rescate en caso de necesidad, siendo esta mejoría más notoria y significativa en el conocimiento del nombre de su patología. El uso de los dispositivos de inhalación mejora el uso del cartucho presurizado de forma significativa, pero no lo hace al comprarla entre los grupos al inicio y al final del estudio. La adherencia al tratamiento se mantuvo muy homogénea al principio y al final del mismo. / Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is preventable and treatable. During the same one or two periods of exacerbations or annual exacerbations, assuming a high health care costs appear. As the prevention of exacerbations a priority objective set out in the main consensus guidelines. Where therapeutic education (ET) is the basic strategy along with the pharmacological treatment of coping with the disease. Therefore the thesis presented, evaluated by three phases included integrative review of the clinical trials without language restriction, temporal or spatial, of studies that applied programs ET in patients with COPD, the second phase of the study, a description of COPD population in the General University Hospital, with a review of medical records of patients admitted with exacerbation of COPD from 2008 until 2013. Culminating the study with the third phase comprised a randomized controlled trial (single blind: masking data analysis and allocation concealment) of a 1 year and 6 months. General University Hospital of Castellon, of all patients admitted with a diagnosis of exacerbation. The intervention was to conduct 4 sessions of education (based on GesEPOC guide and the current international standards), with delivery of information leaflets and telephone follow patients from intervention group compared with conventional care, with assessment at admission and 3 486 months of the variables under study. Getting that out of the 77 patients included in the study 60 completed it with a male majority profile of 73.2 years with only basic education, who lives with his wife in their family home. If we look at hospital admissions, the average annual income rose to 1 admission for respiratory causes and 2 annual visits to the emergency room. As the control group which presented a greater reduction thereof, with their significant differences. All patients improve their knowledge of both the signs and symptoms of exacerbation as rescue medication if necessary, with the most noticeable and significant knowledge of the name of their condition improved. The use of inhalation devices improves the use of pressurized cartridge significantly, but it does when you buy between groups at the beginning and end of the study. Adherence to treatment remained very homogeneous at the beginning and end.

Antecedentes: La seguridad del paciente es el prevenir y mejorar los resultados adversos o lesiones derivados de procesos de atención sanitaria. La atención sanitaria no segura representa una fuente importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Se estima que entre un 4 y un 17% de los pacientes hospitalizados sufrirá un evento adverso (EA), esos eventos comprenden errores, desvíos y accidentes. Un EA se entiende como el daño innecesario asociado a la atención sanitaria y no a la enfermedad de base del paciente. Se considera que alrededor de un 50% de los EA se podrían haber evitado. En respuesta a la necesidad global de mejorar la seguridad de la atención sanitaria, se requiere implementar medidas que ayuden a minimizar los riesgos y el daño asociado al cuidado de la salud y que la toma de decisiones clínicas estén basadas en la mejor evidencia científica disponible. Metodología: Para ello se realizaron varios estudios metodológicos que evaluaron temas del ámbito de la seguridad del paciente sobre los cuales había alguna incertidumbre. Se plantearon los siguientes objetivos para cada una de las tres publicaciones: Primer artículo: Identificar y describir los ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs) y revisiones sistemáticas (RSs) sobre seguridad del paciente publicados durante el periodo 1973 - 2010. Segundo artículo: Revisar y evaluar de forma sistemática la calidad de las guías de práctica clínica disponibles sobre prevención de eventos adversos y complicaciones perioperatorias. Tercer artículo: Evaluar, de forma sistemática, la eficacia y seguridad de la profilaxis antibiótica para la prevención de la infección en las heridas por quemadura. La revisión sistemática terminó en análisis cuantitativo y metaanálisis. Resultados: Se realizó búsqueda manual en un total de 787 volúmenes de 12 revistas publicadas entre 1973 y 2012. Este procedimiento produjo 10,162 referencias de las cuales 131 correspondían a ECAs y 127 a RSs. Del total de estudios identificados, únicamente 83 ECAs y 64RSs evaluaron intervenciones relacionadas con la seguridad del paciente. En promedio, sólo 3.5 ECAs y 3.4 RSs fueron publicados al año, muchos de los estudios tenían deficiencias significativas en la información reportada, principalmente la falta de detalles de la metodología empleada. Respecto a la evaluación de las guías de práctica clínica sobre el cuidado perioperatorio en el paciente adulto, se identificaron 22 guías que cumplían con los estándares metodológicos, recomendándose para su utilización 10 guías de mayor calidad. En relación a la revisión sobre el uso de la profilaxis antibiótica para prevención de infección en las quemaduras, la evidencia disponible aún es limitada y no demuestra que la profilaxis antibiótica reduzca el riesgo de la infección de la quemadura, infecciones invasivas o la mortalidad asociada a la infección. Además, la evidencia sugiere que los pacientes tratados con sulfadiazina de plata tópica tienen un mayor riesgo de infección de la herida y mayor duración de la estancia hospitalaria que los pacientes tratados con apósitos. Conclusión: La identificación de los estudios (ECAs y RSs) sobre la eficacia de las intervenciones en seguridad del paciente demostró que el número de estudios que son finalmente publicados en revistas especializadas de este campo aún sigue siendo escaso. Futuros trabajos deben contemplar la identificación de los estudios publicados en las revistas de las especialidades médicas y de medicina general, así como las publicaciones en idiomas diferentes al inglés. La calidad de las GPC sobre el cuidado perioperatorio en el paciente adulto es moderada-alta. Las guías que incluyen recomendaciones sobre el cuidado del paciente quirúrgico aún son escasas. Las nuevas guías deben apegarse a los criterios contemplados en el instrumento AGREE. La revisión sobre la eficacia de la profilaxis antibiótica en las quemaduras mostró que la profilaxis no disminuye el riesgo de infección. También se encontraron limitaciones en algunos aspectos metodológicos que deben mejorarse en futuros estudios.

L’esteatosi hepàtica es caracteritza per l’acumulació de vacuoles de greix en el citoplasma dels hepatòcits, tractant-se d’una lesió, en principi poc greu i generalment detectada en pacients alcohòlics crònics. Fins a la instauració de l’ecografia hepàtica, l’esteatosi era un trastorn que només es diagnosticava mitjançant la realització d’una biòpsia hepàtica en subjectes que tenien una hepatomegàlia, amb o sense alteracions bioquímiques suggestives de malaltia hepàtica. Des de començament dels anys vuitanta s’ha descrit una lesió hepàtica, indistingible de l’associada a l’alcohol, que inclou un ampli ventall de patrons que inclouen l’esteatosi hepàtica simple, l’esteatohepatitis pròpiament dita amb vacuoles grasses, canvis necroinflamatoris i un grau variable de fibrosi que finalment, pot progressar fins desenvolupar una cirrosi hepàtica en subjectes sense un consum significatiu d’alcohol. L’esteatosi hepàtica no alcohòlica (EHNA) s’ha associat a factors, com ara, l’obesitat, diabetis tipus 2, dislipèmia, consum de diversos fàrmacs (amiodarona, estrògens, corticoides i tamoxifè) i amb l’anomenada síndrome metabòlica (SM), síndrome constituïda per un conjunt d’alteracions metabòliques, com ara l’obesitat, diabetis tipus 2, dislipèmia i hipertensió arterial. Existeixen diversos estudis, especialment en els darrers anys, que han avaluat la prevalença d’esteatosi hepàtica en la població general. Aquesta, com es veurà desprès, és cada vegada més prevalent, fins i tot en països on fins fa pocs anys la seva prevalença era molt baixa. En aquest sentit, un dels primers estudis es va portar a terme a Itàlia, on destaca la seva grandària, ja que es va realitzar sobre una mostra de quasibé 7000 subjectes del nord d’Itàlia. En aquest estudi la lesió hepàtica més prevalent va ser l’esteatosi (33% dels subjectes amb un consum excessiu d’alcohol), però l’estudi ecogràfic només es va realitzar en aquells casos que presentaven alteracions clíniques ó analítiques suggestives de malaltia hepàtica. Aquests mateixos autors, van publicar uns anys més tard, els resultats d’un altre treball, on es revisa de nou la prevalença i els factors de risc associats a l’esteatosi en la mateixa sèrie de pacients i van concloure que l’esteatosi hepàtica és molt prevalent (20%) en la població general i s’associa amb els diferents components de la SM, de manera que l’EHNA podria ser el component hepàtic de la SM. Fins ara, en el nostre país, només s’ha portat a terme un estudi en el qual s’ha intentat realitzar una aproximació epidemiològica a l’esteatosi hepàtica, determinant de manera prospectiva la seva prevalença, diagnosticada mitjançant una ecografia abdominal, en 1703 homes laboralment actius i estudiant la seva relació amb el consum d’alcohol i d’altres factors de risc com l’obesitat, definida per un índex de massa corporal (IMC) >30, la hipercolesterolèmia i la hiperglicèmia, trobant-se que el 13,8% complia criteris ecogràfics d’infiltració grassa. L’anàlisi mitjançant regressió logística va identificar que, el consum d’alcohol superior a 40 g/dia, l’edat, l’obesitat i els valors augmentats de glicèmia, colesterol i gammaglutamiltransferasa (GGT) com els principals factors associats a la presència d’esteatosi hepàtica en aquesta població. Més recentment s’ha publicat un estudi poblacional, que va incloure 420 pacients diagnosticats d’esteatosi hepàtica no relacionada amb l’alcohol entre l’any 1980 i l’any 2000, en diversos centres sanitaris de caràcter primari, secundari i terciari a Minesota, en que es defineix amb exactitud la morbiditat i mortalitat associades a aquesta malaltia. Els pacients tenien una edat mitjana de 49 anys, 2/3 eren obesos i tenien hipertrigliceridèmia, un 36% eren hipertensos, un 26% diabètics i un 36% presentaven una glicèmia basal alterada. El seguiment mig d’aquests malats va ser de 8 anys. En aquest període de temps un 13% dels pacients van morir, la qual cosa suposa una mortalitat superior a l’esperada en la població general (RR 1,34, p=0.03). Els factors predictors de mortalitat van ser, en l’estudi multivariant, l’edat, la presència de cirrosi, i de forma sorprenent, una glicèmia basal alterada. La malaltia hepàtica va ser la tercera causa de mort d’aquests pacients, per darrera de les neoplàsies i de la cardiopatia isquèmica, i això contrasta amb la població general, en la qual les malalties hepàtiques són la tretzena causa de mortalitat. Concretament, durant el període de seguiment, un 5% dels pacients van ser diagnosticats de cirrosi, un 3% van presentar complicacions i 7 pacients van morir en relació a la seva hepatopatia crònica de base (1,7%). La patogènia de l’EHNA es coneix només parcialment, encara que sembla ser multifactorial. La teoria patogènica més estesa és la del doble impacte, en quèl, d’entrada hi hauria una resistència a la insulina (RI) perifèrica amb la consegüent acumulació de greix en el fetge i el segon, un estrès oxidatiu crònic que comporta una apoptosi i/o necrosi hepatocel•lular, inflamació i fibrosi. Com es veu, el principal factor de risc per desenvolupar una EHNA és l’obesitat. És de tots conegut l’augment cada vegada més gran de persones obeses en la població general, fins el punt que les autoritats sanitàries ho consideren un dels principals problemes de salut per als pròxims anys, de manera que sigui un dels problemes prioritaris als quals s’ha d’intervenir i investigar. A més, els malalts amb EHNA amb sobrepès i/o obesitat tenen una major predisposició a desenvolupar una esteatohepatitis no alcohòlica (NASH) i un percentatge d’aquests cap a formes més greus d’hepatopatia. Per tot això, avui en dia, s’estan dissenyant diferents índexs per determinar la possible progressió de la malaltia cap a formes més greus. Un dels primers va ser el índex HAIR, establert per Dixon per tal d’establir aquells malalts amb EHNA i obesitat que poden evolucionar a formes més greus. El índex HAIR inclou la hipertensió arterial (HTA), RI i un valor elevat de alaninaminotransferasa (ALT). Es considera que un pacient presenta una alta probabilitat de desenvolupar NASH quan presenta un índex HAIR ³ 2. De totes maneres, no s’ha d’implicar a l’obesitat de manera aïllada, sinó en el context de la SM, la qual cosa fa encara més necessari un pla d’actuació per corregir els factors desencadenants. A partir d’aquest índex, s’han establert altres índexs on combinen diferents criteris clínics i analítics que serveixen, tant per identificar subjectes amb la malaltia com per identificar aquells on la malaltia pot progressar. Per això, es va pensar que seria interessant estudiar aquests possibles índexs amb la finalitat de poder oferir eines pràctiques als professionals per identificar aquests subjectes i facilitar la seva pràctica clínica habitual. La SM, constituïda per la presència en un mateix subjecte d’una sèrie de factors, tals com l’obesitat, HTA, dislipèmia o intolerància a la glucosa està augmentant en els últims anys. Per definir la SM existeixen diversos criteris, els més utilitzats dels quals són els de l’Organització Mundial de la Salut (OMS), els de l´Adult Treatment Panel III (ATPIII) del National Cholesterol Education Program (NCEP) i els de la Federació Internacional de la Diabetis (IDF). Els criteris de l’OMS requereixen que el pacient presenti alguna alteració del metabolisme hidrocarbonat, bé sigui com a diabetis, tolerància anormal a la glucosa o RI. A tot això s’hi ha de sumar com a mínim, dos dels següents criteris: HTA (>140/90 mmHg), obesitat (IMC≥30kg/m2), hipertrigliceridèmia (≥150mg/dl) ó valors de lipoproteïnes d’alta densitat del colesterol (cHDL) (<35 mg/dl en homes i <40 mg/dl en dones) i microalbuminúria (≥20ng/min). Aquesta definició dóna molta importància a les alteracions del metabolisme hidrocarbonat i a la RI com elements necessaris per al diagnòstic de la SM. Els criteris de l’ATP-III del NCEP es basen en la presència d’obesitat abdominal (>88 cm en les dones i > 102 cm en els homes), hipertrigliceridèmia (≥150mg/dl), valors plasmàtics baixos de c-HDL (<35mg/dl), HTA (≥130/85 mmHg) i glicèmia alterada en dejú (≥110mg/dl). Com es pot observar, els criteris del NCEP ATP-III són més clínics i de més fàcil aplicació que els de l’OMS, però els resultats d’alguns estudis demostren que els criteris NCEP ATP-III sobreestimen la presència de la SM. D’altra banda els criteris de la NCEP ATP-III no es correlacionen amb els que s’utilitzen com element fonamental del diagnòstic de RI. Els criteris de l’IDF utilitzen com a criteri principal el perímetre abdominal (≥94 cm en el homes o ≥80 cm en les dones). Aquest criteri principal determina la RI i és imprescindible la seva presència a més de dos o més dels següents components, HTA (≥130/85 mmHg), glicèmia (≥100 mg/dl), c-HDL (<40 mg/dl homes i <50 mg/dl dones), i triglicèrids (>150 mg/dl). A causa de la importància que té la SM, i la discrepància entre els diversos models, es va pensar que podria ser de molta utilitat analitzar cadascun d’ells entre tots els subjectes, veure quin d’ells defineix millor la SM, quina concordança hi ha entre ells i la relació entre la SM i l’EHNA. Fins a l’actualitat no s’ha portat a terme cap estudi d’aquestes característiques a l’Atenció Primària i en base poblacional en el nostre medi, per això, la seva realització podria tenir un impacte social, sanitari i econòmic molt important, ja que ens permetria estimar la presència real d’un problema de salut silent, amb conseqüències potencialment greus, però que en part, es poden evitar mitjançant una intervenció precoç. Aquestes característiques definitòries (alta prevalença i possibilitat d’intervenció precoç) fan de l’EHNA un problema de salut que hauria de ser abordat des de l’Atenció Primària però que sembla estar infravalorat i també infradiagnosticat. Aquest és el marc en el qual es va integrar el present projecte: estimar la prevalença i la quantificació de l´infradiagnòstic en la població general. OBJECTIUS 1. Conèixer la prevalença de l’esteatosi hepàtica no alcohòlica en subjectes adults de població general, mitjançant la realització d’una ecografia hepàtica. 2. Descriure les característiques associades d’aquests subjectes en base a : variables sociodemogràfiques, antecedents de malaltia hepàtica i factors de risc associats. 3. Influència del consum moderat d’alcohol sobre l’esteatosi hepàtica no alcohòlica. 4. Avaluar la influència de cada un dels components que formen la síndrome metabòlica i el risc de patir una esteatosi hepàtica no alcohòlica. 5. Identificar quins dels índexs existents que determinen la progressió de la malaltia diagnostiquen millor l’esteatosi hepàtica no alcohòlica i a la vegada, quins subjectes poden evolucionar a la cronicitat i els factors que afavoreixen la progressió.