Cette thèse étudie le phénomène d’institutionnalisation des pratiques organisationnelles avec pour terrain d’observation le diagnostic en psychiatrie. Fondamentalement attaché à l’organisation comme objet d’étude, nous chercherons à répondre à une question de recherche qui y est profondément ancrée : Quels sont les phénomènes organisationnels qui participent de l’institutionnalisation des pratiques au quotidien ? Notre travail aura alors pour ambition de se confronter à trois difficultés principales : théorique, épistémologique et empirique. Dans un premier temps, il s’agira de clarifier conceptuellement la notion de pratique organisationnelle. En effet, si le practice turn est maintenant déjà bien engagé en Sciences de gestion, nous sommes encore loin d’une théorie qui, sans être unifiée, aurait au moins posé une définition claire de son concept central. Nous proposerons une revue de littérature problématisée des travaux portant sur la pratique qui posera l’institutionnalisation comme leur acte de naissance. Cela débouchera sur une grille de lecture de ces manières de faire instituées que sont les pratiques. Dans un deuxième temps, il nous faudra nous confronter à une difficulté épistémologique. La pratique, objet d’étude classique en anthropologie comme en sociologie, est un élément de la vie sociale qu’il est complexe de saisir au travers des catégories théoriques classiques. Il faudra interroger plus encore la notion de pratique pour comprendre comment sortir de l’impasse épistémologique que constitue le projet de construction d’une théorie de la pratique. Nous verrons en quoi c’est une théorie de la logique pratique qui sera notre véritable projet, et plus particulièrement l’origine historique de cette pratique et sa transmission quotidienne. Dans un troisième temps, il s’agira d’aborder le terrain d’observation fort de toutes ces exigences. Au-delà des difficultés classiques de l’étude empirique, c’est la restitution d’une compréhension pratique fine, fruit de plusieurs mois d’immersion, qu’il faudra être capable de transmettre. Afin de laisser au terrain son foisonnement et de ne pas le réduire à un ensemble d’observations directement capturées dans un cadre théorique, nous ferons le choix d’une synthèse scénarisée qui condensera quatre semaines de la vie du service. C’est une solution stylistique qui nous permettra de rendre compte d’un terrain débordant toujours le prisme particulier qui est le nôtre : l’institutionnalisation des pratiques organisationnelles. / This PhD thesis analyses the institutionalization of organizational practices with the psychiatric diagnostic as a field of study. Fundamentally attached to the organization as an empirical object, we will try to answer a research question deeply rooted in it: what are the organizational phenomenons involved in the daily institutionalization of practices? Our work will tackle three mains issues: theoretical, epistemological and empirical.In a first time, we will clarify the concept of organizational practice. If the practice turn is now well engaged in Organization Studies, scholars are still far from a theory that would have given a clear definition of its central concept. We will provide a review of the literature on practice that considers the process of institutionalization as its birth. This will lead to a grid analyzing the multiple institutionalized ways of doing that are practices.In a second time, we will address an epistemological issue. Practices, classical empirical objects in sociology and anthropology, are central elements of the social life that cannot be easily captured through classical theoretical categories. We will have to go further in the concept in order to get out of the epistemological dead-end that the elaboration of a theory of practice is. In fact, it is a theory of practical logic that will be our real project, and precisely, the historical origins of this practice and its daily transmission.In a third time, we will face our field study loaded with these requirements. Behind classical methodological difficulties, it is the restitution of a fine-grained practical understanding produced by several months of immersion that will be challenging. In order to respect the field’s abundance and to not reduce it to a series of observations seen through a theoretical lens, we choose to present a scenarized synthesis that will condense our six-months study into a four-weeks story of a psychiatric department in a teaching hospital. This stylistic solution will allow us to account for a field that always overwhelms our perspective: the institutionalization of organizational practices.

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Ce mémoire explore les différents apports de la relation thérapeutique dans le rétablissement des personnes atteintes d'un trouble mental grave (TMG). Depuis les années 1980, la vision du rétablissement s'est popularisée dans les systèmes de soins en santé mentale (SM), laissant de côté l'approche biomédicale où la maladie est vue comme une situation chronique, pour une perspective plus positive caractérisée par l'espoir d'un avenir meilleur. Le rétablissement est un processus unique, personnel et multidimensionnel. Malgré tout, on peut cerner certains facteurs individuels, environnementaux et liés à l'intervention des professionnels en SM pouvant l'influer. Même si les personnes ne recevant pas de services de la part d'intervenants en SM peuvent se rétablir, la relation entre la personne et l'intervenant peut avoir des effets bénéfiques sur le rétablissement. On nomme cette relation : la relation thérapeutique (RT). Les études visant à explorer le lien entre la RT et les résultats des interventions prouvent que la RT à des effets modérés mais constants. Par contre, on en sait encore peu sur ce qui permet d'expliquer ces effets. Cette étude vise donc trois objectifs : a) décrire les caractéristiques de la RT entre la personne et l'intervenant selon les quatre dimensions d'un modèle exploratoire décrit dans le cadre conceptuel, b) situer la RT dans le réseau de soutien social de la personne et c) décrire les bénéfices engendrés par la RT en fonction des facteurs de rétablissement. Pour ce faire, un devis de recherche qualitatif exploratoire a été utilisé. Dans trois organismes communautaires de la ville de Saguenay, onze personnes atteintes de TMG ayant une RT significative avec un intervenant ont été recrutées afin de participer à une entrevue semi-dirigée. Selon le cadre conceptuel et les résultats obtenus, un modèle exploratoire de la RT a été élaboré. Ce modèle décrit les éléments contribuant à former une RT positive et comprend cinq dimensions : la dimension humaine, thérapeutique, de collaboration, contextuelle et individuelle. Toutes ces dimensions sont intereliées, mais la dimension humaine de la RT semble être la plus importante aux yeux des participants. Ceux-ci rapportent que les intervenants avec qui ils entretiennent une RT positive ont des qualités humaines profondes telles que l'écoute, le respect et l'empathie qui font d'eux de « bons intervenants ». La dimension thérapeutique est davantage liée aux résultats des interventions et permet qu'elles soient efficaces. La dimension de collaboration inclut les aspects relationnels qui caractérisent la nature des rapports entre la personne et l'intervenant. Tandis que la dimension contextuelle fait référence aux facteurs temporels et environnementaux qui influencent l'établissement de la RT. Pour ce qui de la dimension individuelle, il s'agit des éléments se rapportant aux personnes elles-mêmes et qui ont un effet sur la façon dont la relation s'établit ou est perçue par la personne. De plus, les résultats démontrent que la RT entre la personne et les intervenants significatifs peut avoir divers effets sur les facteurs liés au rétablissement. Pour ce qui est des facteurs individuels (espoir et optimisme; sens de soi; prise de conscience de son potentiel personnel; buts, travail et autres activités professionnelles; autodétermination et appropriation du pouvoir) une RT positive contribue à susciter une amélioration de la confiance en soi, en ses capacités et en un avenir meilleur. Cela peut se faire en prenant comme exemple certaines caractéristiques des intervenants, par des encouragements, le développement ou le renforcement d'habilités et l'incitation à l'autonomie. Concernant les facteurs environnementaux (soutien social, circonstances et possibilités), les intervenants significatifs ont une place importante quoique imprécise dans le réseau social des personnes. Bien qu'ils ne soient pas les individus les plus intimes, ces intervenants sont quand même considérés comme des proches. En moyenne, les participants comptent quatre intervenants dans leur réseau social, ce qui est presque autant que le nombre d'amis. Ces intervenants apportent du soutien particulièrement au niveau émotionnel et pour les besoins d'information et de conseils. Leur rôle dans le réseau social est principalement de sauvegarder l'intégralité du réseau en donnant un répit aux membres de la famille et aux amis. De plus, les intervenants sont aussi appelés à mettre en place des conditions favorisant le rétablissement en orientant la personne vers des ressources répondant à ses besoins et en la mettant dans des situations où elle peut tester ses habiletés et compétences. Finalement, on remarque d'autres facteurs liés à l'intervention des professionnels influencés par une RT positive. Il s'agit de l'implantation d'une saine routine de vie et du soutien dans la gestion des symptômes psychiatriques. Cette étude rapporte aussi trois modèles de terminaison de la RT. Le deuil de la relation fait référence aux personnes rapportant une fin de relation négative. Ce modèle est caractérisé par l'absence de choix face à la terminaison de la relation et le besoin de soutien encore présent. Contrairement au deuxième modèle, l'avancement vers quelque chose de nouveau, où les personnes ont décidé de mettre fin à la relation. Selon les personnes faisant partie de ce modèle, la terminaison signifie qu'elles ont franchi une étape dans leur cheminement. Finalement, certaines personnes n'anticipent pas la terminaison de la relation principalement car elles considèrent que celle-ci a évolué vers une relation d'amitié. Compte tenu de l'influence de la RT dans le processus de rétablissement des personnes atteintes d'un TMG, il serait pertinent de former les intervenants et les futurs intervenants aux dimensions la constituant et de les sensibiliser à son importance. Cependant, d'autres études seront nécessaires afin de préciser ses mécanismes d'action.

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Zum 01.01.2004 wurden deutschlandweit verbindlich DRGs („Diagnosis-Related-Groups“) zur Krankenhausfinanzierung eingeführt. Psychiatrische und psychosomatische Kliniken blieben von diesem Konzept der Fallpauschalen vorerst ausgenommen und wurden weiter nach Tagessätzen bezahlt. Bisher veröffentlichte Studien zu den Effekten der DRG-Einführung in anderen Ländern konzentrierten sich hauptsächlich auf die Folgen für die somatischen Kliniken. Ziel der vorliegenden Studie war es, die Auswirkungen der geänderten Finanzierung somatischer Krankenhäuser mittels Fallpauschalen auf die Patientenpopulation der psychiatrischen Kliniken zu erforschen. Zu diesem Zweck wurden die Daten von 634 Patienten, die sich im Zeitraum vom 01.01.2001 bis 31.12.2006 im Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin des Bezirks Unterfranken in Lohr am Main in Behandlung befanden, erfasst. Dadurch konnten die Daten aus drei Jahren vor und drei Jahren nach Einführung der Fallpauschalen miteinander verglichen werden. Unsere Ergebnisse zeigen vor allem im Bereich der Krankheitsschwere hoch signifikante Veränderungen. Im Zeitraum von 2004 bis 2006 werden die Patienten bei Aufnahme als psychiatrisch schwerer krank eingestuft. Außerdem nahm im Zeitraum nach DRG-Einführung die Anzahl somatischer Nebendiagnosen signifikant zu. Im Zuge der Umstellung der Krankenhausfinanzierung auf ein DRG-System kam es nicht wie befürchtet zu dramatischen Veränderungen in der „Verlegungspolitik“ der Kliniken. Die Psychiatrien müssen wohl nicht als Auffangstationen für somatische Patienten mit langem Heilungsverlauf dienen. Allerdings finden sich trotzdem einige Veränderungen in der Patientenpopulation. Dies kann dem allgemeinen Wandel des Krankenhauswesens geschuldet sein. Aufgrund des finanziellen Drucks der Krankenkassen und der Politik entwickelt sich das gesamte Gesundheitswesen in Deutschland in Richtung kosteneffizienter Gesundheitsdienstleistungen. Das betrifft auch die Psychiatrie. DRGs stellen folglich nur einen Teil des Wandels dar und können nicht als alleinige Erklärung für die Veränderungen angesehen werden. Allerdings wäre es sicherlich interessant in der Zukunft weitere Studien betrachten zu können, die beispielsweise den Bereich der niedergelassenen Ärzte näher beleuchten und den Anteil der durch diese erbrachten ambulanten Leistungen. / The financing of hospitals by the use of a DRG system started in Germany at the 1st of January 2004. In the beginning psychiatric and psychosomatic hospitals were excluded from the payment by case-based lump sums. The funding was still based on day rates. Previously released studies about the effect of the implementation of a DRG system in different countries mainly focused on the consequences for somatic hospitals. Therefore this study aims to investigate the impact of the financing of somatic hospitals by the DRG system on the population of psychiatric patients. For this purpose data of 634 patients who received treatment in the psychiatric hospital of Lohr am Main (Krankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin des Bezirks Unterfranken) was collected during the period of six years form 01.01.2001 to 31.12.2006. Thereby data of three years prior to the beginning of the financing by case-based lump sums were compared with data of three years past the beginning. Especially the disease severity in the years 2004 to 2006 was significantly higher. Also the number of secondary diagnoses increased significantly after the implementation of the DRG system. The restructuring of the hospital financing system did not cause dramatic changes of the transfer policy of the somatic hospitals. Psychiatric hospitals do not have to serve as “rescue centers” for somatic patients with an interminable healing process. However there are some variations in the patient population. This might be because of the general reorganisation of the hospital system. Due to the financial pressure of the health insurance companies and the politics the whole public health sector in Germany develops to cost-effective health services. This also affects the psychiatric hospitals. The DRG system represents only a part of the transformation process and cannot solely be held responsible.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es die aktuelle Versorgungskontinuität in der psychotherapeutischen Versorgung hinsichtlich der Zusammenarbeit des (teil-)stationären und des ambulanten Sektors aus Sicht der niedergelassenen Psychotherapeut:innen zu untersuchen, diese in den wissenschaftlichen Kontext einzuordnen und – falls möglich – erste Möglichkeiten zur Verbesserung der derzeitigen Versorgungskontinuität aufzuzeigen. In Zusammenarbeit mit dem Arbeitsbereich für Medizinische Psychologie und Psychotherapie im Zentrum für psychische Gesundheit des Universitätsklinikums Würzburg wurde hierzu ein Fragebogen entwickelt und acht ausgewählten psychotherapeutischen Fachgesellschaften beziehungsweise Psychotherapeutenkammern mit der Bitte um Weiterleitung an deren Mitglieder zugesandt. In der vorliegenden Studie wurden – neben einer Globalbeurteilung – im Speziellen die Teil-aspekte des Austauschs, der entsprechenden Rahmenbedingungen und die Bereitstellung des poststationären ambulanten Psychotherapieplatzes betrachtet. Die Studienergebnisse bilden den derzeitigen Status Quo der psychotherapeutischen Versorgungslage aus Sicht der niedergelassenen Psychotherapeut:innen ab und weisen im Zuge dessen auf einige Defizite in den untersuchten Teilaspekten hin. Die aufgestellten Nebenfragestellungen zeigen gleichsam aber auch Ansatzunkte für Lösungen auf. Aufgrund der besonderen Relevanz der aufgezeigten Ergebnisse, gilt es – zur Ermöglichung einer adäquaten kontinuierlichen psychotherapeutischen Versorgung – eine weitergehende Betrach-tung der aufgezeigten Defizite vorzunehmen. Für ein umfassendes Bild sind zudem kongruente Folgearbeiten mit dem Augenmerk auf der Sichtweise der (teil-)stationären Behandlungseinrichtungen und der Patient:innen notwendig. Insbesondere vor dem Hintergrund der limitierten Möglichkeiten der vorliegenden Arbeit gilt es große repräsentative und nationale Studien anzustreben. Hierzu wäre die Etablierung zentral verwalteter Register zur Bündelung der bisherigen und zukünftigen Forschungsarbeiten im Bereich der Psychotherapie wünschenswert. Vor allem vor dem Hintergrund zahlreicher Modellprojekte erscheint dies sinnvoll und könnte einen wichtigen Beitrag zur Optimierung der derzeitigen psychotherapeutischen Forschungs- und Versorgungslage beitragen. / The aim of the study was to identify the current continuity of care regarding psychotherapeutic care and the collaboration of the (semi-)inpatient and outpatient field from point of view of the outpatient psychotherapists. Furthermore, the study wants to integrate the findings in the recent scientific context and wants to reveal improvements regarding the continuity of care in the field of psychotherapy. An explorative survey was created in collaboration with the working group of medical psychology and psychotherapy at the centre for mental health of the university hospital of Würzburg. Eight selected psychotherapeutic organisations (psychotherapy chambers and societies) were invited to conduct the survey to their members. Apart from a general assessment the study took a closer look at the framework conditions, the field of exchange and the care of outpatient psychotherapy to patients after (semi-)inpatient care. The study results describe the current situation of the psychotherapy care in Germany from the point of view of the outpatient psychotherapists and demonstrate on the one hand deficits regarding the analysed aspects and – as part of the side questions – on the other hand possible approaches for improvements. To facilitate a better continuity of psychotherapeutic care, it is important to take a closer look at the demonstrated deficits reported by the study. Moreover further studies are necessary treating the point of view of (semi-)inpatient psychotherapists as well as to conduct large national-wide representative studies, especially against the backdrop of the limited possibilities of the present study. For this purpose, it is helpful to establish a central-managed register to collect all studies in the field of psychotherapy. That could contribute to improve the current situation of research and care in the field of psychotherapy, in particular against the backdrop of the numerous pilot projects.

Thesis (doctoral)--Universität, Bern, 2003.

Selon Thomas Szasz, exister, c'est être aux prises avec autrui, quelquefois pour sa survie biologique, le plus souvent pour «avoir sa place au soleil». La rhétorique - manipulation du langage - occupe une place importante dans les conflits. Les luttes entre les personnes peuvent également se transformer en antagonismes État-individu. Pour Szasz, la psychiatrie devient l'instrument de l'État pour réprimer une partie des individus qui dérangent. Contrairement à Szasz qui défend le sens commun, la psychiatrie dont la fonction s'apparente à la morale et à la politique, justifie son contrôle en prenant les apparences de la science dont le concept de maladie mentale est issu. D'une manière plus large, la notion de maladie mentale transforme les libres choix de l'humain en déterminismes. C'est fondamentalement contre cette tendance sociale contemporaine que Szasz, ardent défenseur de la liberté et de l'autonomie de l'humain, lutte avec conviction.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.