INTRODUÇÃO: A literatura tem postulado que a ventilação por pressão positiva não invasiva (VNI) pode facilitar o desmame de um grupo específico de pacientes. O objetivo deste estudo foi comparar a utilização da VNI como método alternativo na supressão da ventilação mecânica no pós-operatório de cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Neste estudo prospectivo controlado e randomizado, foram estudados 100 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio ou cirurgia valvar. Os pacientes foram admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sob ventilação mecânica e randomizados posteriormente em grupo estudo (n= 50), que utilizou VNI com dois níveis pressóricos após extubação, e grupo controle (n= 50), que utilizou a técnica convencional de supressão da ventilação mecânica. Foram analisados os tempos correspondentes à anestesia, cirurgia, circulação extracorpórea e ventilação mecânica na UTI. As variáveis gasométricas, hemodinâmicas e radiológicas foram avaliadas antes e após a extubação. RESULTADOS: Os grupos controle e estudo apresentaram comportamento semelhante quanto ao tempo de desmame ventilatório e as outras variáveis estudadas não apresentaram diferença estatística. A utilização da VNI por 30\' após a extubação, nos pacientes com atelectasias, promoveu diferença significativa na PaCO2 no grupo coronariano e na PaO2 no grupo submetido à cirurgia valvar. CONCLUSÃO: O tempo para supressão da ventilação mecânica foi similar nos grupos. Fatores extrísecos interferiram na evolução do desmame. O uso da VNI por 30 minutos após extubação apresentou diferença estatisticamente significante nas variáveis gasométricas em pacientes com atelectasias / INTRODUCTION: It was postulated that noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) could facilitate ventilatory weaning in specific patients. The aim was to compare NPPV as alternative ventilatory weaning method with a standard ventilatory weaning protocol in the immediate postoperative period of cardiac surgery. METHODS: One hundred consecutive patients submitted to coronary artery bypass grafting or valvar surgery were addmitted in the Intensive Care Unit (ICU) and mechanicanically ventilated. They were randomly assigned to a study group (n=50) wich use NPPV witn bilevel presssure in the airways and a control group (n=50) witch used the conventional weaning thecnique. The outcome measures were anestesie, surgery, cardiopulmonar bypass and mechanical ventilation time. Arterial blood gases, hemodynamics and chest X-rays were assessed pre and post extubation. RESULTS: Weaning times were similar in both groups, and no differences were found in the studied variables. There were statistic significance considering PaCO2 in coronary and PaO2 in valvar group using NPPV 30\' after extubation, when atelectasis was detected. CONCLUSION: The ventilatory weaning time was similar in both groups. Extrinsics factors had interfered in weaning evolution. NPPV use during 30\' after extubation had statistical significance in gasometric variables in patients with athelectasis

Ventilação mecânica (MV) com pressão positiva no final da expiração (PEEP) melhora a oxigenação sanguínea e oferta de oxigênio aos tecidos no tratamento da insuficiência respiratória aguda. No entanto, a pressão intratorácica elevada pode alterar o fluxo sanguíneo no mesentério que pode contribuir para complicações gastrointestinais durante a VM. Investigamos os efeitos da PEEP sobre as interações leucócito-endotélio durante a VM em ratos com pulmões normais e sem administração de fluido (Fase I) e os efeitos do volume corrente baixo (LTV) e pentoxifilina (PTX) sobre a microcirculação mesentérica (Fase II). O protocolo e resultados da Fase I são os seguintes: 44 ratos Wistar machos (~240g) foram anestesiados com pentobarbital (I.P., 50mg.kg-1) e com isoflurane inalatório (1.5-2%) após instrumentação, e aleatoriamente divididos em (1) INTACTO (somente anestesia), (2) PEEP0 (PEEP=0 cmH2O), (3) PEEP5 (PEEP=5 cmH2O), e (4) PEEP10 (PEEP=10 cmH2O). Os grupos PEEP foram submetidos à traqueostomia e VM com volume corrente de 10 ml.kg-1, frequência respiratória de 70 rpm e fração inspirada de oxigênio de 1. Após 2-h de VM, realizamos laparotomia mediana e avaliamos as interações leucócito-endotélio por meio de microscopia intravital e inflamação pumonar por meios histológicos. Não observamos alterações significantes na pressão sanguínea arterial média (PAM) entre os grupos ao longo do estudo. A pressão traqueal do grupo PEEP5 foi menor comparada com os grupos PEEP0 e PEEP10 (11, 15, e 16 cmH2O, respectivamente; p<0.05). Após 2-h de VM, não houve diferenças significantes entre os grupos INTACTO, PEEP0 e PEEP5 no número de leucócitos rollers (118±9, 127±14 e 147±26 células/10minutos, respectivamente), aderidos (3±1, 3±1 e 4±2 células/100m de comprimento de vênula, respectivamente), e migrados (2±1, 2±1 e 2±1 células/5,000m2, respectivamente) no mesentério. No entanto, PEEP10 aumentaram (p<0.05) o número de leucócitos rollers (188±15 células/10minutos), aderidos (8±1 células/100m de vênula) e migrados (12±1 células/5,000 m2). Observamos inflamação pulmonar nos grupos PEEP0 e PEEP10. O protocolo e resultados da Fase II são os seguintes: 57 ratos Wistar machos (~253g) foram anestesiados com pentobarbital (I.P., 50 mg.kg-1), submetidos a traqueostomia, anestesia inalatória com isoflurane (1.5-2%), VM com PEEP de 10 cmH2O, fração inspirada de oxigênio de 0,21, e aleatoriamente divididos em (1) LTV (7 ml.kg-1), (2) volume corrente elevado (HTV, 10 ml.kg-1), e (3) PTX (HTV+ PTX, 25 mg.kg-1). Nós registramos a PAM, mecânica respiratória e gases sanguíneos arteriais no basal e após 2-h de VM. Realizamos laparotomia mediana e avaliamos as interações leucócito-endotélio no mesentério, fluxo de artéria mesentérica (FAM), mecânica respiratória e inflamação pulmonar. Não observamos diferenças entre os grupos no basal e após 2-h em PAM (113±15 vs 109± 6 mmHg). Após 2-h de VM, o FAM foi similar em todos os grupos (12.4±2.6 ml.min-1). A pressão traqueal foi menor no grupo LTV (11.2±1.6 cmH2O) comparada com HTV (14.7±1.1 cmH2O) e PTX (14.1±2.4 cmH2O). Em todos os grupos a VM aumentou a elastância pulmonar (~22%, p<0.05) e diminuiu a resistência de vias aéreas (~10%, p<0.05). LTV e PTX apresentaram valores similares de leucócitos aderidos (5±2 e 6±4 células/100m de vênula, respectivamente), e migrados (1±1 e 2±1 células/5,000m2, respectivamente). Contrariamente, HTV aumentou o número de aderidos (14±4 leucócitos/100m de vênula, p<0.05) e migrados (9±3 células/5,000m2, p<0.05) no mesentério. O grupo HTV apresentou infiltrado neutrofílico e edema pulmonar. Em conclusão, nosso estudo mostrou que a pressão intratorácica elevada é prejudicial para a microcirculação mesentérica e pulmões no modelo experimental de ratos com pulmões normais e pressão sanguínea sistêmica estável, LTV previne alterações microcirculatórias e pulmonares, e a administração precoce de PTX atenua as interações leucócito-endotélio no mesentério e inflamação pulmonar durante a VM. Esses achados podem ter relevância na compreensão das complicações induzidas pela VM e prognóstico. / Mechanical ventilation (MV) with positive end expiratory pressure (PEEP) improves blood oxygenation and tissue oxygen delivery during treatment of acute respiratory failure. However, high intrathoracic pressure may alter blood flow at mesentery, which may contribute to gastrointestinal complications during MV. We investigated the effects of PEEP on mesenteric leukocyte-endothelial interactions during MV in rats with normal lungs and without fluid administration (Phase I) and the effects of low-tidal volume (LTV) and pentoxifylline (PTX) on mesenteric microcirculation (Phase II). The protocol and results of Phase I are the following: 44 male Wistar rats (~240g) were anesthetized with pentobarbital (I.P., 50mg.kg-1) and inhaled isoflurane (1.5-2%) after instrumentation, and randomly divided in (1)NAIVE (only anesthesia), (2) PEEP0 (PEEP=0 cm H2O), (3) PEEP5 (PEEP=5 cmH2O), and (4) PEEP10 (PEEP=10 cmH2O). PEEP groups were submitted to tracheostomy and MV with tidal volume of 10 ml.kg-1, respiratory rate of 70 rpm and inspired oxygen fraction of 1. After 2-hrs of MV, we performed a median laparotomy and evaluated leukocyte-endothelial interactions at the mesentery and lung inflammation by histology. We did not observe significant changes mean arterial blood pressure (MABP) among groups throughout the study. Tracheal pressure in PEEP5 was lower compared with PEEP0 and PEEP10 groups (11, 15, and 16 cmH2O, respectively; p<0.05). After 2-hrs of MV, there were no differences among NAIVE, PEEP0 e PEEP5 groups in the number of rollers (118±9, 127±14 and 147±26 cells/10 minutes, respectively), adherent leukocytes (3±1, 3±1 and 4±2 cells/100 m venule, respectively), and migrated leukocytes (2±1, 2±1 and 2±1 cells/5,000 m2, respectively) at the mesentery. However, PEEP10 increased (p<0.05) the number of rolling (188±15 cells/10min), adherent (8±1 cells/100 m) and migrated leukocytes (12±1 cells/5,000 m2). We observed lung inflammation in PEEP0 and PEEP10 groups. The protocol and results of Phase II are the following: 57 male Wistar rats (~253g) were anesthetized with pentobarbital (I.P.,50 mg.kg-1), submitted to tracheostomy, inhaled anesthesia with isoflurane (1.5-2%), MV with PEEP of 10 cmH2O, inspired oxygen fraction of 0.21, and randomly divided in (1) LTV (7 ml.kg-1), (2) High-tidal volume (HTV, 10 ml.kg-1), and (3) PTX (HTV+ PTX, 25 mg.kg-1). We registered MABP, respiratory mechanics and arterial blood gases at baseline and after 2-hrs of MV. We performed a median laparotomy and evaluated leukocyte-endothelial interactions, mesenteric artery flow (MAF), respiratory mechanics and lung inflammation. We did not observe significant differences among groups at baseline and after 2-hrs in MABP (113±15 vs 109± 6 mmHg). After 2-hrs, MAF was similar in all groups (12.4±2.6 ml.min-1). Tracheal pressure was lower in LTV (11.2±1.6 cmH2O) compared with HTV (14.7±1.1 cmH2O) and PTX (14.1±2.4 cmH2O). In all groups MV increased pulmonary elastance (22%, p<0.05) and decreased airway resistance (10%, p<0.05). LTV and PTX presented similar values of adherent (5±2 and 6±4 cells/100m venule, respectively), and migrated leukocytes (1±1 and 2±1 cells/5,000m2, respectively). On the contrary, HTV increased the number of adherent (14±4 leukocytes/100m venule, p<0.05) and migrated leukocytes (9±3 cells/5,000m2, p<0.05) in the mesentery. HTV presented lung neutrophil infiltration and edema. In conclusion, our study showed that high intrathoracic pressure is harmful to mesenteric microcirculation and lungs in the experimental model of rats with normal lungs and stable systemic blood pressure, LTV prevents microcirculatory and pulmonary alterations, and early administration of PTX attenuates leukocyte-endothelial interactions at the mesentery and lung inflammation during MV. These findings may have relevance for complications MV-induced and outcome.

Introdução: Em pacientes sob intubação endotraqueal os mecanismos fisiológicos de climatização do ar inspirado são anulados. Durante anestesia geral, quando os gases inspiratórios são ofertados secos e frios, a manutenção da umidade das vias aéreas é condição importante para prevenção de lesões da mucosa respiratória e ressecamento das secreções. Os sistemas de anestesia possuem propriedades de umidicação inerentes, decorrentes do sistema respiratório circular e a presença do absorvedor de CO2. Entretanto, os níveis de umidificação, durante a anestesia, dependem de vários fatores incluindo o tipo de ventilador anestésico, montagem do sistema respiratório e o fluxo de gás fresco utilizado. Porém não há dados na literatura que tenham investigado o efeito nos níveis de umidade do gás inspirado nas propriedades físicas e de transportabilidade do muco respiratório. Objetivo: Avaliar os níveis de Temperatura (T), umidade absoluta (UA) e umidade relativa (UR) do ar inspirado durante anestesia geral oferecidos pelo sistema circular valvular com absorção de CO2 e com a adição do HME em dois tipos de ventiladores (Dräger e Takaoka). Avaliar os efeitos do HME sobre os níveis de Temperatura e Umidade dos gases inspirados ofertados pelos dois equipamentos. Avaliar o impacto da umidade sobre as propriedades físicas e de transportabilidade do muco respiratório. Método: Foram selecionados 44 pacientes da Clínica Cirúrgica II do Departamento de Gastroenterologia do HCFMUSP com indicação de cirurgia abdominal eletiva e anestesia geral com duração superior a 4 horas. Os pacientes foram alocados em 4 grupos conforme o tipo do ventilador utilizado (Dräger ou Takaoka) e a presença ou ausência do HME. O muco respiratório e os dados de temperatura, UR e UA do gás ofertado foram coletados logo após a intubação endotraqueal, e a cada duas horas até o final da cirurgia. A análise do muco respiratório foi realizada através dos seguintes métodos: Transportabilidade mucociliar (MCT), em palato de rã; Transportabilidade pela tosse (TT), através da máquina simuladora da tosse e as propriedades de superfície, através do Ângulo de contato (AC). Resultado: O ventilador Dräger foi significantemente mais efetivo em ofertar níveis mais altos de T, UA e UR comparado ao ventilador Takaoka. A adição do HME aumentou a T e UA nos dois equipamentos. A UR aumentou somente no ventilador Takaoka. Houve um aumento do TMC e da TT no grupo que apresentou níveis mais altos de umidade (i.e. Dräger + HME). O AC não mostrou diferenças entre os quatro grupos. A análise longitudinal mostrou que o TMC foi positivamente afetado com o aumento da UA e UR. A TT foi positivamente afetada com a adição do HME. Conclusão: Nossos resultados mostram que o ventilador Dräger produziu níveis significantemente mais altos de umidade comparados ao ventilador Takaoka e que a adição do HME aumentou os níveis de umidade nos dois equipamentos estudados. Os equipamentos anestésicos e a adição do HME afetaram os níveis de umidade ofertados ao paciente durante a anestesia geral, e essas mudanças influenciaram a transportabilidade do muco respiratório / Background: In patients who are intubated, the natural mechanism of gas climatization by the nose and the upper airway is bypassed. During anesthesia, when the inspiratory gases are cold and dry, humidification of gases is recommended to prevent drying of the mucosal epithelium and respiratory secretions. The anesthesia systems have inherent humidifying properties as a result of the valvular rebreathing of some of the expired humidity and of the production of water in the CO2 absorber. However, the level of moisture in anesthetic ventilation is critically dependent on several factors that include the equipment, the arrangement of the circle breathing system and the fresh gas flow. To date the effect of humidity on respiratory mucus properties and transportability was not investigated. Objectives: The objective of this study was to measure the humidity and temperature of the inspired gas from a circle absorber system in two different ventilators (Dräger and Takaoka) and the effect of a heat and moisture exchanger (HME) on the inspired gas. Furthermore, we also evaluated the impact of humidity on in vitro mucus transportability and physical properties. Methods: We studied 44 patients with no pulmonary disease scheduled for elective surgery that were randomly allocated in four groups according to the anesthetic equipment (Dräger or Takaoka) and the absence or presence of HME. Respiratory mucus was collected and Temperature (T), absolute humidity (AH), relative humidity (RH) of inspired gases were recorded immediately after intubation (T0) and every 2 hours. In vitro respiratory mucus was studied by mucociliary transportability (MCT) by the frog palate method; cough clearance (CC) by the cough equipment, and contact angle (CA) by direct observation. Results: Dräger equipment delivered significantly higher levels of RH and AH when compared to Takaoka. The addition of HME increased AH and T in both equipments. RH was improved only in the Takaoka equipment. MCT, CC showed a non-significant trend to be higher in the group that provided the highest humidity (i.e Dräger + HME). CA did not change among groups. Longitudinal analysis showed that MCT was positively affected by an increase in AH and RH. CC was positively affected by the addition of HME. Conclusion: Our results showed that Dräger equipment was more effective in humidifying anesthetic gas than Takaoka. The performance of both equipments was improved when HME was added. The anesthetic equipment and the addition of HME affect the humidity delivered to the patient that in turn influences in vitro respiratory mucus transportability

INTRODUÇÃO: A aspiração traqueal (ASP) é um procedimento de rotina em pacientes sob ventilação mecânica, porém em algumas situações pode não ser eficiente. Como adjuvante usa-se a técnica \"Bag-Squeezing\" (BS) que consiste na hiperinflação manual associada à compressão torácica manual expiratória seguida ASP. Embora efetiva esta técnica pode apresentar algumas limitações como a desconexão do ventilador mecânico, além do controle precário do pico de pressão inspiratória (PPI) e pico de fluxo inspiratório (PFI). Como opção, podemos substituir o ressuscitador manual pelo próprio ventilador mecânico, alterando seus parâmetros e evitando assim a desconexão. Propusemos padronizar esta técnica e denominá-la PEEP-ZEEP (PZ); realizando-se a inflação dos pulmões aumentando a PEEP em 10 cmH2O, por 5 ciclos respiratórios, seguido de rápida descompressão pulmonar pela redução abrupta da PEEP até 0 cmH20, simultâneo à compressão torácica manual. OBJETIVOS: Avaliar o comportamento hemodinâmico, da troca gasosa e da mecânica respiratória, na aplicação das técnicas ASP, BS e PZ e seus efeitos na remoção de secreções brônquicas em pacientes ventilados mecanicamente. MÉTODO: 1ª etapa - \"Pacientes sem secreção brônquica\" estudamos prospectivamente 45 pacientes, divididos aleatoriamente em 3 grupos iguais, avaliamos os efeitos da aplicação das técnicas ASP, BS e PZ nos parâmetros hemodinâmicos, na troca gasosa e na mecânica pulmonar antes, imediatamente após, do 1o ao 10o e 30o min. subseqüentemente à aplicação das técnicas. Na 2ª etapa - \"Pacientes com hipersecreção brônquica\" foram estudados prospectivamente 15 pacientes ventilados mecanicamente, que apresentavam hipersecreção brônquica submetidos às técnicas ASP, BS e PZ aleatoriamente em intervalos de 2 horas, avaliamos as mesmas variáveis da 1a etapa porém acompanhamos os pacientes até 120 min. após cada intervenção. Avaliamos também o peso úmido da secreção brônquica, bem como sua reologia. RESULTADOS: 1ª etapa - Semelhantes quanto aos dados antropométricos e tempos de CEC, nossos pacientes apresentavam 59±10anos, IMC 26±3,2 kg/m2 e tempo médio de CEC de 91±19min. Houve elevação da FC somente após aplicação de BS (98±8; 106±10). PAM e SpO2 não se alteraram, observamos elevação na ETCO2 (36±6; 37±6 e 37±7; 39±8) nas técnicas BS e PZ respectivamente. Não verificamos alteração na mecânica respiratória até 30 min. após aplicação das técnicas. Durante a execução das técnicas BS e PZ respectivamente observamos elevação significante do PPI (63±17 vs 17±3), PPLATÔ (22±5 vs 26±3), PFI (154±27 vs 20±5) e PFE (86±20 vs 64±10). 2ª etapa - Nossos pacientes apresentavam 66±14anos, IMC 24±3,2 kg/m2 e tempo médio de CEC de 113±54min. A FC e a SpO2 não se alteraram, porém houve elevação significante da PAM imediatamente após a aplicação de ASP, BS e PZ (85±12 vs 101±16, 90±12 vs 100±14, 84±10 vs 97±11). Na PZ houve diminuição na ETCO2 (36±6 vs 35±7). Não observamos alteração na mecânica respiratória até 120 min. após aplicação das técnicas. Durante a execução das técnicas BS e PZ respectivamente observamos elevação significante do PPI (45±22 vs 27±3) e PFI (91±21 vs 44±17), porém a PPLATÔ (27±15 vs 26±3) e o PFE (71±20 vs 64±13) foram semelhantes entre elas. Não encontramos diferença significante no peso úmido do muco ASP(0,91±1), BS(1,09±1) e PZ(0,53±0,5), nem na análise do deslocamento e da viscoelasticidade. CONCLUSÕES: As técnicas não alteraram significantemente o comportamento hemodinâmico, de troca gasosa e de mecânica respiratória. BS e PZ foram capazes de aumentar o PFE, porém a nova proposta PZ permite maior controle das variáveis de mecânica respiratória, possibilitando monitoramento das pressões e fluxos impostos ao sistema respiratório. Todas as técnicas foram capazes de remover secreções brônquicas de forma semelhante. / INTRODUCTION: Tracheal suction (TS) is a routine procedure in patients submitted to mechanical ventilation. In association, the bag-squeezing (BS) technique is described as a manual hyperinflation associated to a manually assisted coughing followed by TS. This technique might present few limitations as its mechanical ventilator disconnection and poor control of variables such as peak inspiratory pressure (PIP) and peak inspiratory flow (PIF). We might substitute the manual ressuscitator by the mechanical ventilator itself altering its parameters and avoiding its disconnection. We proposed to standardize this technique and named it PEEP-ZEEP (PZ); inflate the lungs increasing the PEEP in 10 cmH20, trough 5 respiratory cycles, followed by an abrupt pulmonary decompression bringing the PEEP to 0 cmH20, associated to the manually assisted coughing. OBJECTIVES: Assess the hemodynamic, gas exchange and respiratory mechanics variables during the use of TS, BS and PZ techniques and assess their effects in the removal of bronchial secretions in mechanically ventilated patients. METHODS: First step - \"Patients without bronchial secretions\" - We assessed 45 patients prospectively, divided randomically into three groups, evaluating the effects of TS, BS and PZ techniques in the haemodynamics, gas exchange and respiratory mechanics variables before, immediately after, in the 10th and 30th minute after the technique. Second step - \"Patients with bronchial secretions\" - We assessed 15 mechanically ventilated patients submitted to the TS, BS and PZ techniques within 2 hours, evaluating the same variables of the first step. However we followed-up the patients until 120 minutes in each technique. We also assessed the humid weight of the bronchial secretions as well as the mucus reology. RESULTS: Results were similar when related to antropometric data and ECC period. First step - There was a raise in the HR after the BS procedure (98±8; 106±10), MAP and SpO2 did not altered. Raise in ETCO2 (36±6; 37±6 and 37±7; 39±8) in the BS e PZ techniques respectively, without alteration in the respiratory mechanics until 30 minutes after the techniques. During the BS e PZ techniques, we observed a significant increase in PIP (63±17 vs 17±3), PPLATEU (22±5 vs 26±3), PIF (154±27 vs 20±5) and PEF (86±20 vs 64±10). Second step - HR and SpO2 did not altered, there was a significant increase in MAP immediately after the TS, BS and PZ techniques (85±12 vs 101±16, 90±12 vs 100±14, 84±10 vs 97±11). The PZ technique had lower ETCO2 (36±6 vs 35±7). We did not observed any respiratory mechanics alteration until 120 minutes after the techniques. During the BS e PZ techniques, respectively, we observed an increase in the PIP (45±22 vs 27±3) and PIF (91±21 vs 44±17), however the PPLATEU (27±15 vs 26±3) and PEF (71±20 vs 64±13) were similar. The PZ technique (0,54±0,5) remove less humid weight mucus when compared to TS (0,91±1) and BS (1,09±1), but the analysis by simulated cough machine PZ (25?11) was better then TS(33?13). CONCLUSION: All techniques remove bronchial secretions and did not altered the hemodynamic, gas exchange and respiratory mechanics significantly. BS and PZ were able to enhance the PEF, however the new proposition of the PZ technique allows a better control of the respiratory mechanics variables.

INTRODUÇÃO: Colapso alveolar é achado freqüente em lesão pulmonar aguda (LPA), levando ao aumento do shunt intrapulmonar e hipoxemia. Estratégias de tratamento atuais visam o recrutamento alveolar para melhora das trocas gasosas. Embora as manobras de recrutamento alveolar (MRA) sejam objetos de investigação nas últimas duas décadas, seu uso tem se tornado mais freqüente para o tratamento de pacientes com LPA. Volumes pulmonares e pressões pleurais elevados associados a MRA podem afetar a resistência vascular pulmonar e o trabalho cardíaco negativamente. Porém, o benefício da MRA na oxigenação, perante seus efeitos hemodinâmicos negativos, permanecem incertos devido à falta de informações dos efeitos cardiovasculares das MRAs. O objetivo deste estudo foi verificar, em modelo de LPA, os efeitos de um tipo de MRA- insuflação sustentada- associada a diferentes valores de PEEP no sistema cardiovascular durante um determinado período de observação. TIPO DE ESTUDO: estudo experimental prospectivo, controlado e randomizado. LOCAL: Laboratório de Anestesiologia Experimental- LIM 08. MATERIAL: Trinta e dois animais suínos. MÉTODO: Os animais anestesiados foram ventilados em modo volume-controlado e randomizados em quatro grupos (G1-PEEP; G2-PEEP-MRA; G3-LPA-PEEP; G4-LPA-PEEP-MRA) com oito animais cada. Os valores de PEEP foram progressivamente aumentados e diminuídos (5, 10, 15 e 20 cmH2O) em todos os animais e eram mantidos inalterados por 20 minutos em cada valor. Três insuflações sustentadas (MRA) de 30 cmH2O com duração de 20 segundos cada foram aplicadas em cada valor de PEEP nos grupos G2-PEEP-MRA e G4-LPA-PEEP-MRA. Para indução da LPA, principalmente em regiões pulmonares dependentes, o ácido clorídrico (0.05N, 4mL/kg) foi instilado na traquéia por meio de broncofibroscópio nos grupos G3-LPA-PEEP e G4-LPA-PEEP-MRA. Ecocardiografia transesofágica, saturação venosa mista (SVO2), débito cardíaco por termodiluição intermitente e contínuo, pressões pulmonares e sistêmicas, transporte e consumo de oxigênio, tonometria gástrica e índices metabólicos foram medidos em determinados tempos. RESULTADOS : A manobra de recrutamento tipo insuflação sustentada não causou efeitos negativos cardiovasculares adicionais durante as 3 horas de protocolo. Indepedentemente da lesão pulmonar, durante o aumento progressivo de PEEP foi observado uma redução significativa (p<0.001) do índice cardíaco durante PEEP de 10 cmH2O (11.8 +- 7.4%), 15 cmH2O(25.5 +- 5.7%) e 20 cmH2O (36.1+- 5.1%), acompanhados de uma significativa redução da saturação venosa de oxigênio (p<0.001) durante PEEP de 15 e 20 cmH2O. Ao mesmo tempo, os volumes diastólicos finais dos ventrículos direito (VD) e esquerdo (VE) foram significativamente reduzidos durante PEEP de 10, 15 e 20 cmH2O (p<0.001) e durante PEEP de 20 cmH2O (p<0.001) respectivamente. A fração de ejeção do VD mostrou diminuição significativa durante PEEP de 10 cmH2O (p<0.05), 15 e 20 cmH2O (p<0.001) enquanto a fração de ejeção do VE permaneceu inalterada. O transporte de oxigênio foi significativamente reduzido (p<0.05) durante PEEP de 15 e 20 cmH2O, acompanhado por elevação da taxa de extração de oxigênio (p<0.001), sem comprometimento do consumo de oxigênio, lactato arterial sérico e tonometria gástrica. CONCLUSÕES: A instilação pulmonar de ácido clorídrico causou LPA caracterizada por queda na relação paO2/ FiO2, diminuição da complacência e hipertensão pulmonar. As insuflações sustentadas não causaram efeitos deletérios ao sistema cardiovascular durante as 3 horas de protocolo independentemente da presença de LPA. Os efeitos cardiovasculares negativos observados neste estudo foram resultantes do incremento de PEEP. Não houve diferença quanto aos efeitos cardiovasculares relacionados à PEEP entre os grupos. / INTRODUCTION: Alveolar collapse is a common finding in acute lung injury (ALI), leading to increased shunt and hypoxemia. Current treatment strategies aim to recruit alveoli for gas exchange. Although the alveolar recruitment maneuver (ARM) has been the subject of much investigation over the last two decades, its use has currently become much more prevalent for treatment of patients with ALI. Elevated lung volumes and increased pleural pressures associated with ARM may undesirably affect pulmonary vascular resistance and cardiac performance. However, the benefits of ARM in oxygenation gain, weighed against negative hemodynamic effects, remain uncertain in part due to lack of data on the effects of ARM on cardiovascular function. The primary objective of this study was to verify, in an acute model of lung injury, the effects of one type of recruitment maneuver -sustained inflation- associated with different PEEP levels on cardiac function during a determined period of observation. DESIGN: Prospective, randomized, controlled experimental study. SETTING: Academic research laboratory. SUBJECTS: Thirty-two white landrace pigs.Interventions: Thirty-two anesthetized pigs were ventilated in volume-controlled mode. The animals were randomly allocated into four groups (G1-PEEP, G2-PEEP-ARM, G3-ALI-PEEP, G4-ALI-PEEP-ARM) of eight each. PEEP values were progressively increased and decreased from 5, 10, 15 and 20 cm H2O in all animals and were kept unaltered for 20 minutes at each plateau value. Three sustained recruitment maneuvers of 30 cmH2O with 20 seconds of duration each were apllied at each PEEP level in the G2-PEEP-ARM and G4-PEEP-ALI-ARM groups. To induce an acute injury, mainly in dependent lung regions, hydrochloric acid (0.05N, 4ml/kg ) was instillated juxt carinae by means of a flexible bronchoscope in groups G3-ALI-PEEP and G4-ALI-PEEP-ARM. Transesophageal echocardiography, mixed central venous saturation (SVO2), intermittent and continous cardiac output by thermodilution, systemic and pulmonary pressures, gastric tonometry, oxygen transportation, consumption and metabolic indexes were measured at established points. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Sustained alveolar recruitment maneuver did not provoke significant additional cardiovascular negative effects in selected groups during the 3 hours of the protocol. Independently of pulmonary lesion, during progressive PEEP augmentation, it was observed a significative (p<0.001) reduction (11.8 +- 7.4%) in cardiac index during 10 cmH2O of PEEP, (25.5?5.7%) and (36.1 +- 5.1%), during 15 and 20 cmH2O respectively, accompanied by a significant reduction in SVO2 (p<0.001) during 15 and 20 cmH2O of PEEP. At the same time, end diastolic volumes of right and left ventricles were significantly reduced during 10, 15 and 20 cmH2O of PEEP (p<0.001) and 20 cmH2O of PEEP (p<0.001) respectively. Ejection fraction of RV showed significant reduction during 10 cmH2O (p<0.05), 15 and 20 cmH2O (p< 0.001) of PEEP while LV ejection fraction remained unaltered. Oxygen transportation was significantly decreased (p<0.05) during 15 and 20 cmH2O of PEEP, acompanied by a significative oxygen extraction elevation, (p<0.001) without compromise of oxygen consumption, serum lactate, gastric tonometry and delta pCO2. CONCLUSIONS: Lung instillation of hydrochloric acid in two selected groups promoted an acute injury characterized by a drop in PaO2/FIO2 ratio, a decrease in respiratory compliance and pulmonary hypertension. During 3 hours of experimental protocol, ARM did not cause a significative hemodynamic embarrassment independently of presence of LPA. The negative cardiovascular effects during this study were related to a PEEP progression in the airway. No significant difference concerning cardiovascular effects related to PEEP was observed among the four established groups.

O momento ideal para a extubação de crianças graves é ainda difícil de ser avaliado. A razão entre espaço morto e volume corrente (Vd/Vt), como valor preditiva de extubação bem sucedida, já foi testada em adultos e crianças. O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do Vd/Vt, como preditivo do sucesso da extubação, em crianças de uma UTI pediátrica geral. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, testou-se o Vd/Vt em 86 pacientes extubados num período de 16 meses. Nos estudos estatísticos o índice Vd/Vt médio não discriminou os grupos de falha e sucesso na extubação nas análises uni e multivariada. O valor do índice, com corte em 0,65, foi limitado na sensibilidade e especificidade e mediano na razão de verossimilhança. O estudo sugere que o índice Vd/Vt, pode ser considerado como complementar aos dados de avaliação clínica no momento da extubação. / The ideal moment for extubation of critically ill children is still difficult to determine. The dead-space : tidal volume ratio (Vd/Vt) has been tested as predictor of extubation failure in adults and children. The purpose of this study was to evaluate the efficacy of the Vd/Vt as a predictor of the success of extubation in children admitted to a pediatric intensive care unit. After the inclusion and exclusion criteria, 86 patients were studied during 16 months. The statistical study revealed that the mean Vd/Vt was not able to discriminate between failure and success of extubation in the multivariate analysis. The utility of the Vd/Vt was limited, in terms of sensibility and specificity, using a cutoff of 0,65, but was medially satisfactory in the likelihood ratio. This study suggests that the Vd/Vt can only be considered as complementary to the routine clinical evaluation prior to extubation.

O momento ideal para a extubação de crianças graves é ainda difícil de ser avaliado. A razão entre espaço morto e volume corrente (Vd/Vt), como valor preditiva de extubação bem sucedida, já foi testada em adultos e crianças. O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do Vd/Vt, como preditivo do sucesso da extubação, em crianças de uma UTI pediátrica geral. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, testou-se o Vd/Vt em 86 pacientes extubados num período de 16 meses. Nos estudos estatísticos o índice Vd/Vt médio não discriminou os grupos de falha e sucesso na extubação nas análises uni e multivariada. O valor do índice, com corte em 0,65, foi limitado na sensibilidade e especificidade e mediano na razão de verossimilhança. O estudo sugere que o índice Vd/Vt, pode ser considerado como complementar aos dados de avaliação clínica no momento da extubação. / The ideal moment for extubation of critically ill children is still difficult to determine. The dead-space : tidal volume ratio (Vd/Vt) has been tested as predictor of extubation failure in adults and children. The purpose of this study was to evaluate the efficacy of the Vd/Vt as a predictor of the success of extubation in children admitted to a pediatric intensive care unit. After the inclusion and exclusion criteria, 86 patients were studied during 16 months. The statistical study revealed that the mean Vd/Vt was not able to discriminate between failure and success of extubation in the multivariate analysis. The utility of the Vd/Vt was limited, in terms of sensibility and specificity, using a cutoff of 0,65, but was medially satisfactory in the likelihood ratio. This study suggests that the Vd/Vt can only be considered as complementary to the routine clinical evaluation prior to extubation.

INTRODUÇÃO: Colapso alveolar é achado freqüente em lesão pulmonar aguda (LPA), levando ao aumento do shunt intrapulmonar e hipoxemia. Estratégias de tratamento atuais visam o recrutamento alveolar para melhora das trocas gasosas. Embora as manobras de recrutamento alveolar (MRA) sejam objetos de investigação nas últimas duas décadas, seu uso tem se tornado mais freqüente para o tratamento de pacientes com LPA. Volumes pulmonares e pressões pleurais elevados associados a MRA podem afetar a resistência vascular pulmonar e o trabalho cardíaco negativamente. Porém, o benefício da MRA na oxigenação, perante seus efeitos hemodinâmicos negativos, permanecem incertos devido à falta de informações dos efeitos cardiovasculares das MRAs. O objetivo deste estudo foi verificar, em modelo de LPA, os efeitos de um tipo de MRA- insuflação sustentada- associada a diferentes valores de PEEP no sistema cardiovascular durante um determinado período de observação. TIPO DE ESTUDO: estudo experimental prospectivo, controlado e randomizado. LOCAL: Laboratório de Anestesiologia Experimental- LIM 08. MATERIAL: Trinta e dois animais suínos. MÉTODO: Os animais anestesiados foram ventilados em modo volume-controlado e randomizados em quatro grupos (G1-PEEP; G2-PEEP-MRA; G3-LPA-PEEP; G4-LPA-PEEP-MRA) com oito animais cada. Os valores de PEEP foram progressivamente aumentados e diminuídos (5, 10, 15 e 20 cmH2O) em todos os animais e eram mantidos inalterados por 20 minutos em cada valor. Três insuflações sustentadas (MRA) de 30 cmH2O com duração de 20 segundos cada foram aplicadas em cada valor de PEEP nos grupos G2-PEEP-MRA e G4-LPA-PEEP-MRA. Para indução da LPA, principalmente em regiões pulmonares dependentes, o ácido clorídrico (0.05N, 4mL/kg) foi instilado na traquéia por meio de broncofibroscópio nos grupos G3-LPA-PEEP e G4-LPA-PEEP-MRA. Ecocardiografia transesofágica, saturação venosa mista (SVO2), débito cardíaco por termodiluição intermitente e contínuo, pressões pulmonares e sistêmicas, transporte e consumo de oxigênio, tonometria gástrica e índices metabólicos foram medidos em determinados tempos. RESULTADOS : A manobra de recrutamento tipo insuflação sustentada não causou efeitos negativos cardiovasculares adicionais durante as 3 horas de protocolo. Indepedentemente da lesão pulmonar, durante o aumento progressivo de PEEP foi observado uma redução significativa (p<0.001) do índice cardíaco durante PEEP de 10 cmH2O (11.8 +- 7.4%), 15 cmH2O(25.5 +- 5.7%) e 20 cmH2O (36.1+- 5.1%), acompanhados de uma significativa redução da saturação venosa de oxigênio (p<0.001) durante PEEP de 15 e 20 cmH2O. Ao mesmo tempo, os volumes diastólicos finais dos ventrículos direito (VD) e esquerdo (VE) foram significativamente reduzidos durante PEEP de 10, 15 e 20 cmH2O (p<0.001) e durante PEEP de 20 cmH2O (p<0.001) respectivamente. A fração de ejeção do VD mostrou diminuição significativa durante PEEP de 10 cmH2O (p<0.05), 15 e 20 cmH2O (p<0.001) enquanto a fração de ejeção do VE permaneceu inalterada. O transporte de oxigênio foi significativamente reduzido (p<0.05) durante PEEP de 15 e 20 cmH2O, acompanhado por elevação da taxa de extração de oxigênio (p<0.001), sem comprometimento do consumo de oxigênio, lactato arterial sérico e tonometria gástrica. CONCLUSÕES: A instilação pulmonar de ácido clorídrico causou LPA caracterizada por queda na relação paO2/ FiO2, diminuição da complacência e hipertensão pulmonar. As insuflações sustentadas não causaram efeitos deletérios ao sistema cardiovascular durante as 3 horas de protocolo independentemente da presença de LPA. Os efeitos cardiovasculares negativos observados neste estudo foram resultantes do incremento de PEEP. Não houve diferença quanto aos efeitos cardiovasculares relacionados à PEEP entre os grupos. / INTRODUCTION: Alveolar collapse is a common finding in acute lung injury (ALI), leading to increased shunt and hypoxemia. Current treatment strategies aim to recruit alveoli for gas exchange. Although the alveolar recruitment maneuver (ARM) has been the subject of much investigation over the last two decades, its use has currently become much more prevalent for treatment of patients with ALI. Elevated lung volumes and increased pleural pressures associated with ARM may undesirably affect pulmonary vascular resistance and cardiac performance. However, the benefits of ARM in oxygenation gain, weighed against negative hemodynamic effects, remain uncertain in part due to lack of data on the effects of ARM on cardiovascular function. The primary objective of this study was to verify, in an acute model of lung injury, the effects of one type of recruitment maneuver -sustained inflation- associated with different PEEP levels on cardiac function during a determined period of observation. DESIGN: Prospective, randomized, controlled experimental study. SETTING: Academic research laboratory. SUBJECTS: Thirty-two white landrace pigs.Interventions: Thirty-two anesthetized pigs were ventilated in volume-controlled mode. The animals were randomly allocated into four groups (G1-PEEP, G2-PEEP-ARM, G3-ALI-PEEP, G4-ALI-PEEP-ARM) of eight each. PEEP values were progressively increased and decreased from 5, 10, 15 and 20 cm H2O in all animals and were kept unaltered for 20 minutes at each plateau value. Three sustained recruitment maneuvers of 30 cmH2O with 20 seconds of duration each were apllied at each PEEP level in the G2-PEEP-ARM and G4-PEEP-ALI-ARM groups. To induce an acute injury, mainly in dependent lung regions, hydrochloric acid (0.05N, 4ml/kg ) was instillated juxt carinae by means of a flexible bronchoscope in groups G3-ALI-PEEP and G4-ALI-PEEP-ARM. Transesophageal echocardiography, mixed central venous saturation (SVO2), intermittent and continous cardiac output by thermodilution, systemic and pulmonary pressures, gastric tonometry, oxygen transportation, consumption and metabolic indexes were measured at established points. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Sustained alveolar recruitment maneuver did not provoke significant additional cardiovascular negative effects in selected groups during the 3 hours of the protocol. Independently of pulmonary lesion, during progressive PEEP augmentation, it was observed a significative (p<0.001) reduction (11.8 +- 7.4%) in cardiac index during 10 cmH2O of PEEP, (25.5?5.7%) and (36.1 +- 5.1%), during 15 and 20 cmH2O respectively, accompanied by a significant reduction in SVO2 (p<0.001) during 15 and 20 cmH2O of PEEP. At the same time, end diastolic volumes of right and left ventricles were significantly reduced during 10, 15 and 20 cmH2O of PEEP (p<0.001) and 20 cmH2O of PEEP (p<0.001) respectively. Ejection fraction of RV showed significant reduction during 10 cmH2O (p<0.05), 15 and 20 cmH2O (p< 0.001) of PEEP while LV ejection fraction remained unaltered. Oxygen transportation was significantly decreased (p<0.05) during 15 and 20 cmH2O of PEEP, acompanied by a significative oxygen extraction elevation, (p<0.001) without compromise of oxygen consumption, serum lactate, gastric tonometry and delta pCO2. CONCLUSIONS: Lung instillation of hydrochloric acid in two selected groups promoted an acute injury characterized by a drop in PaO2/FIO2 ratio, a decrease in respiratory compliance and pulmonary hypertension. During 3 hours of experimental protocol, ARM did not cause a significative hemodynamic embarrassment independently of presence of LPA. The negative cardiovascular effects during this study were related to a PEEP progression in the airway. No significant difference concerning cardiovascular effects related to PEEP was observed among the four established groups.