Thèse diffusée initialement dans le cadre d'un projet pilote des Presses de l'Université de Montréal/Centre d'édition numérique UdeM (1997-2008) avec l'autorisation de l'auteur.

L’objectif de cette thèse est d’établir pourquoi 194 États ont décidé de coopérer et de collaborer entre eux – par l’intermédiaire du Règlement Sanitaire International (RSI) de 2005 sous l’égide de l’OMS – en ce qui concerne la gouvernance globale de la santé et la surveillance des maladies infectieuses. Avant l’entrée en fonction de ce règlement, il y avait une absence quasi complète de coopération et de respect du précédent RSI (1969). Qui plus est, le nouveau RSI accorde des pouvoirs considérables à l’OMS, celle-ci pouvant, dans certains cas, déclarer une alerte pandémique sans l’accord des pays concernés. Cette situation a été qualifiée par certains chercheurs de « suprasouveraineté » ou de système « postwestphalien », présentant ainsi le RSI 2005 comme un gain majeur pour la concrétisation de la santé comme bien public et droit humain. Nous cherchons donc, par ce travail, à comprendre comment s’est établie cette situation dans laquelle les pays semblent coopérer pour potentiellement limiter leur souveraineté dans un enjeu de relations internationales auparavant si conflictuel. Pour se faire, trois espaces empiriques sont analysés : 1) la négociation ayant mené à l’accord sur cet instrument juridique; 2) la pratique de la gouvernance globale de la santé dans le cadre du RSI de 2005 ; et 3) les critiques qui ont été apportées à cette gouvernance.

Introduction :Dans la plus grande partie du monde en développement, la pollution de l’air domestique liée à l’utilisation de combustibles solides constitue un grave risque sanitaire et contribue fortement à la charge de mortalité et de morbidité.En effet, dans ces pays, près de 3 milliards de personnes continuent d’utiliser des combustibles traditionnels tirés de la biomasse (bois, résidus agricoles, excréments d’animaux, charbon de bois), pour cuire les aliments et / ou se chauffer, causant ainsi le décès prématuré d’environ 3,8 millions de personnes chaque année.Au Burkina Faso, comme dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest, l’utilisation de combustibles solides, notamment à base de biomasse, est encore très répandue. En 2014, 89, 3% des ménages burkinabé continuaient d’avoir recours aux combustibles solides à base de biomasse pour la cuisine. A Ouagadougou, près de 56 % des ménages continuaient de recourir au bois de chauffe ou au charbon de bois pour la cuisine. Quels sont les facteurs déterminant les choix énergétiques et l’impact de ces choix en termes d’exposition et de risques sur la santé respiratoire des femmes en charge des activités culinaires dans les ménages ?L’objectif général de ce projet de thèse était d’apporter une réponse à cette question. Plus spécifiquement, il s’agissait de :- Estimer les prévalences des manifestations respiratoires tels que certains symptômes respiratoires aiguës et chroniques, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’asthme, chez les femmes chargées principalement de la cuisine dans les ménages ;- Déterminer la relation entre la pollution liée à l’utilisation de combustibles à base de biomasse et les manifestations respiratoires chez les femmes en charge de la cuisine dans les ménages ;- Caractériser le niveau de pollution de l’air dans les ménages en fonction des choix énergétiques pour la cuisine familiale ;- Identifier les facteurs qui influencent les choix énergétiques pour la cuisine familiale dans la ville de Ouagadougou.Matériels et méthodes :Pour l’atteinte de nos objectifs de recherche, les travaux menés au cours de cette thèse étaient de quatre ordres en fonction de leurs approches méthodologiques respectives.- Une revue systématique visant à mettre en évidence l’impact de l’exposition à la fumée de combustibles de type biomasse sur la survenue de BPCO chez la femme.- Une étude transversale à visée descriptive :Il s’agit d’une étape qui a permis de caractériser les ménages et les femmes impliquées dans l’étude et de déterminer les préférences énergétiques pour la cuisine. - Une étude transversale à visée analytique afin de comparer l’état de santé respiratoire, assimilé à la présence d’un certain nombre de symptômes respiratoires, la prévalence de la BPCO et celle de l’asthme, selon les choix énergétiques.- Une étude observationnelle de type cas-témoins ayant pour but de comparer le niveau d’exposition aux polluants émis par la combustion de la biomasse dans la cuisine entre le groupe des femmes malades de BPCO identifiées lors de la phase précédente et celui des femmes témoins indemnes de la BPCO.- Une étude transversale complémentaire a été conduite afin d’évaluer l’exposition à pollution de l’air domestique en fonction des conditions de préparation des repas dans les ménages. Des mesures environnementales ont été réalisées.Les enquêtes ont été menées dans trois quartiers (secteurs) de la commune de Ouagadougou :Kilwin, Tampouy et Tanghin, entre mars 2017 et septembre 2018.Le traitement statistique des données de ces études a donné lieu à plusieurs analyses descriptives et explicatives dans lesquelles nous avons présenté, en plus des statistiques usuelles, les odds ratio et leur intervalle de confiance à 95% et les tests d’association calculés grâce au logiciel Stata/SE version 12 et 13. Une P valeur ≤ 0,05 sera considérée comme significative.Pour l’estimation de la force des associations entre les variables d’exposition (le principal combustible utilisé pour la cuisine ou les concentrations moyennes de polluants) et les variables d’intérêt, l’analyse était d’abord univariée, puis multivariée afin d’estimer des risques propres débarrassés des facteurs confondants et des facteurs modificateurs d’effet.Résultats :Les résultats obtenus ont fait l’objet de publications. Pour l’essentiel, les différentes analyses en viennent aux constatations suivantes :- L’exposition domestique à la fumée de la biomasse est un facteur de risque de BPCO chez les femmes dans le monde. Il y a peu d’études africaines sur le sujet.- L’état de santé respiratoire est assez préoccupant chez les femmes chargées des activités de cuisine dans les ménages. La prévalence de la BPCO était de 2.26% dont une prévalence de 1.06% de BPCO diagnostiquée à la spirométrie et 1.17% de bronchite chronique. Toutes les femmes dépistées BPCO à la spirométrie avaient déclaré l’utilisation de la biomasse énergie comme principale combustible pour les préparations culinaires. L’asthme a été diagnostiquée chez 18.18% des femmes.- Il existe de grandes disparités de santé respiratoire entre les femmes utilisant principalement le bois ou le charbon de bois pour la cuisine et celles utilisant le gaz. L’utilisation de la biomasse comme combustible de cuisine a une influence sur la survenue de plusieurs symptômes respiratoires aigus et chroniques, de la BPCO et de l’asthme. - Les concentrations de PM2.5, contenant des poussières particulaires ayant une taille leur permettant d’atteindre les régions bronchiolaires et alvéolaires, émises dans les cuisines sur 24h étaient i) au-delà des valeurs recommandées par l’OMS pour la qualité de l’air intérieur, ii) plus élevées dans les cuisines où l’on brûle du bois et ou du charbon de bois en comparaison aux cuisines où l’on utilisait des foyers à gaz, iii) plus élevées dans les foyers traditionnels que les foyers améliorés, iiii) plus élevées dans foyers améliorés à charbon que les foyers améliorés à bois.- La différence dans la concentration moyenne de PM2.5 dans les cuisines entre les femmes avec une BPCO et sans une BPCO était non significative.- Environ 60% des ménages avait recours principalement à des combustibles à base de biomasse pour la préparation des repas. - Près de 85% des ménages combinent au moins 2 types de combustibles afin de satisfaire leur besoin énergétique dans le cadre de la cuisine. - Le statut socio-économique, la taille du ménage, le niveau d’instruction et l’âge de la femme en charge de la cuisine, le type de combustible utilisé chez ses parents, sont des facteurs qui influencent les choix énergétiques. Discussion :L’utilisation de combustibles polluants tels que les combustibles traditionnels de type biomasse, au centre de ces symptômes et maladies respiratoires chroniques, comme l’ont montré nos différents résultats, est malheureusement très répandue dans plusieurs pays d’Afrique sub-saharienne tels que le Burkina Faso. L’adoption de la biomasse énergie n’est pas seulement l’apanage des populations des zones rurales. Les préférences pour ce type d’énergie sont encore très populaires dans les zones urbaines. L’identification des déterminants des choix énergétiques, mettant l’accent sur ceux axés sur la personne chargée de la préparation des repas dans le ménage revêt une grande importance. Dans les pays en développement, la cuisine est une activité féminine, de sorte que le choix de l’énergie de cuisson domestique n’est pas seulement attribué au chef de ménage, mais aussi à la femme en charge des activités culinaires dans le ménage.Nos résultats nous permettent d’affirmer que, malgré les subventions gouvernementales pour maintenir le prix du gaz de pétrole liquéfié (GPL) relativement abordable, les combustibles de cuisson à base de biomasse restent en tête de liste des choix des ménages de Ouagadougou. Le bois a été la première source d’énergie contrôlée par l’homme lorsque l’utilisation du feu a été découverte. L’utilisation du bois dans la cuisine pour la préparation des repas, est une question d’habitude. Dans ces cas, l’amélioration des performances techniques des foyers traditionnels, en ajoutant une cheminée par exemple, pourrait être plus accepté et constituer une alternative plus rentable pour réduire la consommation de combustibles, réduire les émissions de fumée et l’exposition aux polluants, tout en respectant les habitudes et les besoins culturels des individus.De nombreuses études interventionnelles ont suggéré que l’amélioration de la ventilation des foyers et/ou de la cuisine peut réduire les concentrations de polluants dans la cuisine pendant la cuisson, l’exposition personnelle et les effets sur la santé de l’exposition à la fumée de la combustion de la biomasse, aussi bien chez les femmes que chez les enfants de moins de 5 ans.Cependant, même si les niveaux de pollution sont réduits lorsque les foyers traditionnels sont améliorés, ils demeurent considérablement plus élevés que les valeurs guides recommandées par l’Organisation mondiale de la santé pour la qualité de l’air intérieur. Ces foyers semblent plus économes en énergie, mais ont encore des niveaux d’émissions de polluants élevées.Le défi consiste à concevoir des foyers à biomasse à la fois écoénergétiques et qui réduisent les émissions à des niveaux suffisamment bas pour préserver la santé. Des stratégies pour assurer l’accès des ménages à des combustibles à la fois peu polluants, fiables et abordables financièrement, et des stratégies pour soutenir le passage au GPL ou au solaire, sont nécessaires. Conclusion :L’exposition à la fumée de la biomasse énergie cause des dommages respiratoires aux femmes en charge de la cuisine dans les ménages. Il est plus qu’urgent d’accélérer la transition énergétique. Des stratégies pour assurer l’accès des ménages à des combustibles à la fois peu polluants, fiables et abordables financièrement, et des stratégies pour soutenir le passage au GPL ou au solaire, sont nécessaires. Outre les subventions gouvernementales qui permettent à une partie de la population d’utiliser le GPL comme principal combustible de cuisson, d’autres initiatives doivent être mises en œuvre, en particulier pour les plus pauvres pour lesquels les prix du GPL malgré la subvention restent hors de portée et pour ceux qui, culturellement ou par habitude, restent réticents aux combustibles modernes, afin de leur permettre à tous un accès à une énergie propre et saine. Dans les communautés pauvres, des initiatives qui permettent des paiements par versements en plusieurs fois, pour l’acquisition d’équipements de cuisine peu polluants, doivent être mises en œuvre et encouragées, afin de soutenir leur désir de changement. Améliorer les connaissances et les comportements des femmes grâce à des campagnes de sensibilisation participatives sur les effets nocifs de l’utilisation de combustibles à biomasse peut être bénéfique. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / L'objectif de cette étude était de développer des biomarqueurs de la neurotoxicité précoce du MeHg chez le rat adulte, en utilisant les lymphocytes et plaquettes du sang circulant comme substituts de neurones centraux. Pour ce faire, nous avons d'abord évalué la captation de la choline, de la dopamine (DA), de la sérotonine (5-HT), la liaison aux récepteurs muscarinergiques (mChRs) et dopaminergic Ds dans les synaptosomes du cortex cérébral, du striatum, de l'hypothalamus, de l'hippocampe, du tronc cérébral et du cervelet, après exposition in vitro à différentes concentrations de chlomre de MeHg (0, l, 2.5 et 5 µM). Dans ces conditions, la captation de la 5-HT était mesurée au niveau des plaquettes. De même, la captation de la DA et la liaison aux récepteurs mCKRs et Dz étaient évaluées au niveau des lymphocytes du sang circulant. Enfin, les résultats in vitro étaient validés en évaluant les voies cholinergiques et monoaminergiques dans les mêmes régions du cerveau et au niveau des plaquettes et lymphocytes chez des rats mâles adultes gavés au chlorure de MeHg (0, 2, 4 et 6 mg/kg pendant 10 jours consécutifs).

OBJECTIFS : A l'automne 2009, le Québec a procédé à une vaccination de masse de sa population contre la grippe pandémique A(H1N1). Les objectifs de cette étude étaient de décrire le rehaussement du système de surveillance des manifestations cliniques indésirables (MCI) mis en place en vue de la campagne de vaccination contre 1'influenza pandémique et de comparer le profil des MCI rapportées dans le cadre de la surveillance faite durant la campagne de vaccination contre le virus pandémique H1N1 par rapport à ceux de la vaccination saisonnière des années précédentes. MÉTHODE : Pour le rehaussement de la surveillance, les données présentées ont été recueillies à partir des procès verbaux des rencontres des membres du groupe ESPRI depuis juin 2009, des conférences téléphoniques et des documents d'orientation pour le groupe. Pour la comparaison du profil des MCI rapportées dans le cadre de la surveillance faite durant la campagne de vaccination contre la grippe pandémique A(H1N1) par rapport à ceux de la vaccination saisonnière des six saisons précédentes (2003-2004, 2004-2005, 2005-2006, 2006-2007, 2007-2008 et 2008-2009), les données analysées proviennent des informations saisies au fichier ESPRI au 21 mai 2010. RÉSULTATS : Les principales modifications à la surveillance ont été la mise en place d'une surveillance spécifique du syndrome de Guillain Barré et la déclaration directe à la surveillance passive par les infirmières d'info-santé. Le vaccin pandémique a été associé à une fréquence trois plus élevée de MCI que le vaccin saisonnier soit 50,4 et 18,9 par 100 000 doses, respectivement. Les taux de chacune des MCI sont supérieurs avec le vaccin pandémique adjuvante que ceux des vaccins saisonniers. Cette augmentation s'est manifestée principalement pour les allergies (11.8 vs 4.1/100 000 doses), mais aussi pour des manifestations neurologiques de type anesthésie/paresthésie (2.5 vs 0.3/100 000 doses). CONCLUSION : Le Québec a opéré des modifications de sa surveillance des MCI lors de la campagne de vaccination massive de 2009. Bien qu'un taux plus élevé de MCI ait été rapporté, aucune MCI n'a été assez fréquente ou sévère pour mener à des modifications dans le déroulement du programme.

Bien que certains puissent le croire, les conceptions de la santé, de la maladie et sa prévention ne sont aucunement universelles. Elles sont fortement marquées par le contexte culturel dans lequel elles sont construites. L’anthropologie de la santé devient alors une approche très pertinente afin d’analyser les différentes conceptions que peuvent prendre la santé, la maladie et sa prévention dans une culture donnée. En santé publique, l’une des interventions les plus importantes est certainement la vaccination. Souvent critiquée, parfois glorifiée, elle peut incarner une source de conflits éthiques importants, surtout lorsqu’elle s’applique à la femme enceinte. Depuis 2007, des vaccins peuvent être administrés aux femmes enceintes et peuvent être recommandés, non seulement par des médecins réalisant des suivis de grossesse, mais également par des sages femmes. Ayant leur propre philosophie marquant les soins qu’ils octroient, les professionnels de la santé réalisant des suivis de grossesse semblent divisés quant à l’importance de la vaccination chez la femme enceinte. Dans ce contexte, le but de la présente recherche est d’analyser les lieux de concordance et de conflit entre les valeurs éthiques avancées par la santé publique et celles sous-jacentes à la pratique sage-femme, en matière de vaccination chez la femme enceinte au Québec. En explorant chacune des approches, cette recherche permet d’en connaître davantage sur le suivi sage-femme en recueillant des témoignages de femmes enceintes bénéficiant de leurs soins, afin de connaître leur expérience personnelle et la façon dont elles vivent ce type de suivi. Les données présentées dans cette recherche reposent sur des entretiens réalisés avec des sages-femmes et des femmes ayant un suivi sage-femme, mais également sur une analyse du discours de la santé publique concernant la vaccination des femmes enceintes auQuébec. / Although some people may believe so, conceptions of health, illness, and prevention are by no means universal. These conceptions are influenced by the social and cultural context in which they are built. The approaches of medical anthropology are very useful for the analysis of these different conceptions in a given culture. In public health, vaccination is one of the most important intervention. Often criticized,sometimes glorified, this intervention can become a source of important ethical conflicts,especially when it applies to pregnant woman. Since 2007, vaccines can be given to pregnant women and can be recommended, not only by physicians who are involved in maternity care, but also by midwives. With different underlying philosophy of care, health professionals who are involved in maternity care appear to be divided over the importance of vaccination for pregnant women. In this context, the purpose of this research is to analyze the concordance and conflict between ethical values promoted in public health and those underlying the midwifery practice, with regard to vaccination of pregnant women in Quebec. By exploring each of the approaches, this research explores the midwifery approach by collecting testimonials from pregnant women under the care of midwives, to know their personal experience and how they live this type of care. The data presented in this research comes from interviews with midwives and women under their care and an analysis of the Quebec public health discourses on vaccination in pregnancy.

Réduire les inégalités sociales de santé (ISS) est un défi majeur en santé publique (SP). Pour soutenir les professionnels dans cette démarche, différents outils ont été développés, mais souvent sans consulter les utilisateurs. Il en résulte un faible emploi. La Direction de santé publique (DSP) de la Montérégie a souhaité se doter d’une version adaptée aux besoins locaux de la Grille d’analyse des actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé (GAALISS). L’objectif de cette étude est de comprendre les conditions d’utilisation de GAALISS auprès des acteurs de SP des Centres de santé et de services sociaux (CSSS) et de la DSP de la Montérégie. Une méthodologie mixte (cartographie conceptuelle et groupes de discussion) a été utilisée auprès de 39 participants (DSP= 18, CSSS=21). Pour faciliter l’utilisation d’un tel outil, quelques adaptations, des conditions opérationnelles, organisationnelles et systémiques sont nécessaires. Une démarche réflexive permettra de viser l’équité en santé.

Les médias sociaux proposent de nouvelles façons de communiquer pour les organisations syndicales désireuses d'entretenir des liens avec les membres et les autres publics. Au Québec, les syndicats commencent peu à peu à investir cette nouvelle sphère médiatique et à intégrer les médias sociaux dans leur stratégie de communication. Dans un contexte de crise syndicale, les nouvelles technologies offrent plusieurs potentialités aux syndicats, notamment pour revitaliser leurs pratiques démocratiques et pour susciter la participation des membres aux décisions syndicales. Cependant, tout l'enjeu réside dans la complexité de l'utilisation des médias sociaux et de leur conciliation avec le fonctionnement traditionnel du syndicalisme. À partir d'entrevues semi-dirigées auprès de responsables des communications de dix (10) organisations syndicales québécoises appartenant au milieu de la santé, nous avons mené une étude de cas exploratoire afin de comprendre la façon dont les syndicats utilisent les médias sociaux pour favoriser la participation de leurs membres. Il est ressorti de nos résultats que les médias sociaux ne transforment pas les pratiques de participation syndicale des membres, car ils sont utilisés en complément d'autres moyens de communications « traditionnelles ». Plusieurs limites inhérentes aux ressources et aptitudes des syndicats (Lévesque et Murray, 2010) empêchent les dirigeants syndicaux d'utiliser les médias sociaux comme des outils démocratiques. / Social media offer new ways of communicating for trade unions that want to connect with members and other audiences. In Quebec, unions are gradually beginning to invest in this new media sphere and to integrate social media into their communication strategy. In a context of union crisis, new technologies offer several potentialities to unions, notably to revitalize their democratic practices and to encourage members' participation in union decisions. However, the challenge lies in the complexity of social media and their reconciliation with the functioning of trade unions. Through semi-structured interviews with communications officers from ten (10) Quebec health care union organizations, we conducted an exploratory case study to understand how unions use social media to promote member participation. Our results show that social media do not transform members' union participation practices because they are used as a complement to other "traditional" means of communication. Several limitations inherent to the resources and abilities of unions (Lévesque and Murray, 2010) prevent union leaders from using social media as democratic tools.

Les incitatifs financiers dans le réseau de la santé sont reconnus avoir un effet sur le comportment des différents acteurs : médecins, patients, gestionnaires d’établissements. Ils peuvent prendre la forme de modèles de financement comme le financement à l’activité ou le financement selon la meilleure pratique ou bien des récompenses/pénalités financières offertes/appliquées selon le niveau des résultats atteints par rapport aux cibles fixées. Ces incitatifs financiers peuvent être liés directement au financement de l’établissement de santé ou à la rémunération médicale ou les deux simultanément. L’impact de ces leviers a été très peu testé dans le contexte québécois. L’objectif de cette thèse est de contribuer à la littérature d’évaluation de cet impact sur différents aspects de la productivité du système de santé au Québec. Ce dernier étant un système public caractérisé par une gouvernance coordonnée par le ministère de la santé et des services sociaux (MSSS). Les modèles de financement du réseau étant basé sur le modèle historique alors que la rémunération des professionnels de la santé étant majoritairement basée sur l’acte médical. Ces deux enveloppes budgétaires sont distinctes et le médecin prend le statut de travailleur autonome. Dans le premier chapitre, nous étudions l’effet causal d’un programme de financement à l’activité, le programme d’accès à la chirurgie, sur l’accès aux services et la qualité des soins. En utilisant des données administratives du Québec et un groupe de contrôle (données similaires de la Colombie britannique) et en se plaçant dans le cadre d’une approche de différence en différence, nous montrons que ce programme instauré depuis 2004 pour le secteur de la chirurgie et pour l’ensemble du réseau de la santé a permis de baisser les délais d’attente moyens aisni que les durées de séjour à l’hôpital, notamment pour les chirurgies de hanche et de genou, sans qu’il y ait détérioration dans certains indicateurs de la qualité des soins. En plus, l’effet de ce financement est non seulement positif mais aussi croît avec le niveau de financement. Dans le deuxième chapitre, mon analysons l’effet causal de l’introduction d’un programme de dépistage du cancer colorectal pour certains établissements pilotes. En utilisant les données des établissements non traités comme groupe de contrôle et à l’aide d’un modèle de transition multi-états, nous montrons l’effet positif de ce programme sur la qualité des soins ainsi que sur la santé de la population. Étant introduit au début en tant que stratégie clinique et combiné par la suite avec un financement récurrent selon la performance, ce programme a contribué à la baisse des durées de séjour pour un retour à domicile et à la diminution des coûts de traitement pour une chirurgie colorectale. Contrairement aux résultats du premier chapitre, cette analyse n’a pas permis de démontrer un effet positif du financement sur la baisse des durées de séjour. Ceci peut être dû à la courte durée de notre échantillon à partir de la date de l’annonce du financement additionnel pour les établissements pilotes. De l’autre côté, ce financement à la performance a contribué à une utilisation accrue d’une approche de traitement moins invasive. Dans le dernier chapitre, nous réalisons une analyse coût-efficience de ce programme de qualité afin de juger de la pertinence de poursuivre l’application de cette stratégie basée sur les protocoles cliniques ainsi que la pertinence de poursuivre le financement additionnel. Nous démontrons que le ratio bénéfice-coût de la stratégie clinique (tests de dépistage et protocole clinique) est non seulement supérieur à l’unité mais aussi supérieur à celui du programme incluant le financement additionnel. Ces résultats suggère une revue de la stratégie des incitatifs financiers en lien avec ce programme. Dans cette thèse, nous montrons comment les incitatifs financiers peuvent contribuer au changement du comportement et améliorer certains aspects de la productivité du système de la santé. Les leviers financiers ont été capables d’agir sur le comportement des médecins, dans la majorité des situations, malgré qu’ils ne sont pas directement liés à la rémunération médicale. Ceci témoigne d’une façon d’agir de la part des médecins qui n’est pas encore complètement documentée mais qui n’est certes pas détachée du contexte financier de l’établissement de santé. Cependant, ces leviers financiers doivent être utilisés dans le cadre général d’une stratégie clinique offrant un certain seuil minimal de conditions de réussite et d’atteinte des objectifs. Ils ne peuvent agir seuls dans le sens de l’objectif à atteindre mais certes en cohérence avec toute stratégie clinique basée sur un partenariat clinico-administratif. / Financial incentives in health network system are supposed to have an effect on the behaviour of the different healthcare stakeholders : physicians, patients, facilities managers. They may be proposed as funding models such as activity based funding or best practice paiement or rewards / financial penalties offered / applied according to outcome indicators achieved and compared to targets. Financial incentives could be linked directly to the healthcare facility funding or to medical payments or both. The impact of these levers has been little tested in the Quebec context. The objective of this thesis is to contribute to the literature of financial incentives impact assessment on various aspects of healthcare system productivity in Quebec. The latter being a public system characterized by a governance coordinated by the Ministry of Health and Social Services (MSSS). Network funding models being based on global budget while the healthcare professionnels paiement is mainly based on fees for services. Both budgets are distinct and the physician takes self-employed status. In the first chapter, we assess for the causal effect of the first Quebec activity based funding program, access to surgery program, on access to services and healthcare quality. Using Quebec administrative data, a control group ( similar data from British Columbia ) and a difference in difference approach, we show that this program, introduced in 2004 for the surgery sector in all facilities, reduced waiting times and hospital lengths of stay, especially for hip and knee replacements, without deterioration in some healthcare quality indicators. In addition, the effect of this funding is not only positive but also increases with funding level. In the second chapter, we estimate the causal effect of the introduction of a colorectal cancer screening program for some pilot facilities. Using data from untreated hospitals as control group and a multistate model, we show the positive impact of this program on the healthcare quality and population health. Introduced at the beginning as a clinical strategy and combined later with recurrent performance payments, the program has contributed to the decrease of hospital lengths of stay with home discharge and also lower treatment costs for colorectal surgeries. Contrary to the results of the first chapter, this analysis did not demonstrate a positive effect of financial incentives on lower lengths of stay. This may be due to the short duration of our sample since the date of additional funding announcement. On the other side, financial incentives contributed to increased use of a less invasive treatment approach. In the last chapter, we perform a cost-effectiveness analysis of this healthcare quality program to identify the relevance of continuing implementing the strategy based on clinical protocols and additional funding. We demonstrate that the benefit-cost ratio of clinical strategy ( screening tests and clinical protocol ) is not only greater than unity but also higher than the program including the additional funding ratio. These results suggest a review of the financial incentives strategy for this program. In this thesis , we show how financial incentives can help behaviour move and improve certain productivity aspects in the healthcare system. The financial levers have been able to influence the physicians behaviour, in most situations, although they are not directly related to their payments. This reflects a way of behaving for physicians that is not yet fully known but is certainly not disconnected from facilities financial context. Finally, these financial levers must be used in the general framework of a clinical strategy providing a minimum level of success conditions and achievement of objectives. They can not act alone in the direction of the goal but certainly they should be consistent with any clinical strategy especially when based on clinical-administrative partnership.