Les réseaux de surveillance en santé humaine reposent souvent sur des professionnels de santé (fournisseurs) volontaires organisés en réseau, qui rapportent les cas de maladie observés dans leur patientèle. Les caractéristiques de ces fournisseurs, leur répartition spatiale et leur participation ne peut pas être contrôlée: ils ne constituent pas un échantillon aléatoire. La représentativité est un point important lorsque l'information collectée n'est pas exhaustive, elle assure que le réseau fournit une représentation précise de la population touchée. Dans cette thèse, on s'intéresse aux méthodes de réduction du biais des estimations produites par un réseau de surveillance reposant sur des données fournies par un échantillon de professionnels de santé volontaires. Les travaux reposent sur l'expérience en France du réseau de médecin généralistes Sentinelles. L'estimateur de Horvitz-Thompson a été utilisé pour réduire le biais des estimations grâce à la définition des probabilités d'inclusion reposant sur la différence d'activité des médecins participants et non-participants. Nous avons également étudié l'impact de l'échantillonnage spatial des médecins grâce à des données simulées. Nous montrons l'utilisation de poids de sondage incluant la densité médicale locale permet de s'affranchir des variations temporelle et spatiale des fournisseurs. Enfin, les différentes méthodes de redressement proposées ont été appliquées pour l'estimation annuelle de l'efficacité du vaccin anti-grippal. Les différents travaux montrent l'apport de méthodes statistiques appropriées à l'utilisation de données collectées en médecine générale pour informer précisément les acteurs de santé publique. / Disease surveillance networks are usually based on a group of health professionals or institutions which monitor one or more diseases. These data providers report cases seen among their patients. The characteristics of these providers, their spatial distribution and their participation to the network cannot be controlled: they are not a random sample of health professionals. Representativeness must be considered in networks where collected information are not exhaustive. It ensures that the network could provide an accurate representation of the population affected by the disease. In this thesis, we are interested in estimation methods for data produced by a surveillance network based on voluntary participation. The different works are based on the experience of the French practice-based Sentinelles network.The Horvitz-Thompson estimator was used to reduce the bias of incidence estimates. Inclusion probabilities were based on the difference in activity of participating and non-participating general practitioners in surveillance. We also study the impact of the spatial sampling of professionals participating to a surveillance network. By a simulation study, we show that sample weights based on local medical density eliminates the temporal and spatial variations of the providers. We ultimately applied these adjustments to estimate influenza vaccine effectiveness using data provided by GPs participating to the French Sentinelles network.These works show the contribution of appropriate statistical methods for epidemiological data collected in primary care to accurately inform public health authorities.

Introduction. Bien que rappelé dans la loi de Santé Publique de 2004, la prise en charge des déterminants de santé liés au vieillissement est insuffisamment prise en compte dans la démarche de soins primaires par les médecins généralistes (MG). Objectifs En comprendre les raisons et révéler les tensions éthiques qui en découlent. Quelles pistes pour améliorer cette prise en charge ? Méthodologie Phase 1 : Entretiens semi-directifs auprès de MG. Phase 2 : Analyse des comptes rendus d'hospitalisations. Phase 3 : Analyse d'une méthode de coordination ville-hôpital. Résultats Les MG reconnaissent faire de la prévention cardiovasculaire essentiellement. Pour les autres déterminants, ils sont favorables à un transfert de compétence dont le champ reste à définir, mais ils souhaitent rester au centre de la prise en charge préventive. Les services hospitaliers abordent peu la prévention du vieillissement et ne prennent le relai que sur ce qui relève de leur spécialité. Les raisons sont multiples dont notamment le mode de financement et une approche médicale par pathologie. Conclusion La médecine intégrée devrait permettre une prise en charge de ces déterminants au prix d'un changement de paradigme concernant l'organisation des soins allant au-delà d'une meilleure coordination interprofessionnelle et ville-hôpital. / Introduction Although it is recalled in the 2004 public health law, taking care of health determinants linked to ageing is inadequately taken into account in the primary care procedure by general practionners (GP) Objectives To understand the reasons and reveal the ethical tensions linked to this. How can we take care of this better? Methodology Phase 1: semi-directive interviews with GPs. Phase 2: analysis of hospital reports. Phase 3: Analysis of a hospital-GP coordination method. Results GPs acknowledge doing mainly cardiovascular prevention. For the other determinants, they are favourable to an area of competence transfer, but they want to remain central in the preventive action. Hospital wards do not deal much with ageing prevention and only deal with what is linked to their speciality. There are many reasons for this of which funding and a medical approach per pathology. Conclusion Integrated medecine should enable to take care of these determinants. The care organisation model will have to change with a better hopital -GP coordination.

L’approche médico-économique dans les évaluations des systèmes de surveillance en santé publiqueMots clés : évaluation des systèmes de surveillance, évaluation médico-économique, méthode des choix discretsLa surveillance en santé publique et la veille sanitaire sont en lien direct avec l’action et la décision publique en fournissant des informations précises et validées aux autorités sanitaires afin que ces dernières mettent en œuvre les mesures de contrôle et de prévention appropriées. Dans un contexte d’émergences infectieuses et d’apparition de nouvelles menaces pour la santé des populations, la surveillance en santé publique doit disposer d’une capacité d’adaptation et de priorisation. Ce besoin d’adaptation dynamique est confronté au réalisme des ressources disponibles de plus en plus limitées et à la demande sociale en matière de santé publique et de protection contre les risques sanitaires croissants. L’évaluation des systèmes de surveillance en santé publique au regard de leur utilité et de leur performance technique est préconisée depuis plusieurs décennies. La question de l’efficience de ces systèmes de surveillance est plus récente et prend une dimension particulière au regard du contexte budgétaire contraint qui touchent tous les opérateurs de l’état.Ce travail s’est attaché, à montrer l’intérêt et la valeur ajoutée d’une démarche standardisée d’évaluation des systèmes de surveillance en maladies infectieuses au sein d’une agence nationale de santé publique. Fondée sur un protocole développé selon la méthodologie préconisée par les recommandations internationales, cette démarche a enrichi la stratégie de surveillance de l’institution et a permis d’initier de nouveaux travaux portant sur la valorisation des bénéfices engendrés par la surveillance et leur prise en considération pour la priorisation des ressources. Une revue systématique de la littérature scientifique a permis de dresser un état des lieux et des connaissances sur l’évaluation des bénéfices de la surveillance en santé publique. Outre le faible nombre d’études dans le domaine, cette revue montre que les bénéfices engendrés par la surveillance sont le plus souvent estimés par le coût des cas épargnés ou des vies sauvées grâce aux actions de contrôle et de réponse. Cette approche présente plusieurs limites. Elle est difficilement applicable pour les systèmes de surveillance ne nécessitant pas des mesures de contrôle immédiates. Elle ne prend pas en compte les valeurs d’existence en lien avec les effets non monétaires induits par la surveillance en santé publique et la veille sanitaire. Afin de prendre en compte toutes les dimensions de la surveillance, nous avons mené une étude exploratoire faisant appel à la méthode des choix discrets appliquée à des systèmes de surveillance de maladies infectieuses émergentes. Cette étude inédite dans le champ de la surveillance en santé publique réalisée sur un échantillon de convenance, montre l’importance de certains critères comme la prévalence ou la létalité. Des consentements à payer marginaux pour ces critères sont estimés pour la première fois et constituent une première indication. Les résultats de cette étude apportent quelques éléments de réponse à la question des bénéfices induits par un système de surveillance ou de veille sanitaire.L’approche médico-économique dans les évaluations des systèmes de surveillance reste un domaine peu exploré. L’actualisation des recommandations internationales sur l’évaluation des systèmes de surveillance serait utile et devrait intégrer une approche médico-économique. L’intérêt potentiel de la méthode des choix discrets pour la valorisation des bénéfices induits par les systèmes de surveillance et de veille sanitaire appliquée dans une étude exploratoire dans ce travail devrait être évalué sur une plus grande échelle. / Economic evaluations approach in the public health surveillance systems evaluationsKey word: public health surveillance system evaluation, economic evaluation, discrete choice experimentsPublic health surveillance is closely linked to action as it provides accurate and validated information to health authorities in order that these same authorities can implement appropriate prevention measures and control strategies. In a context of emerging infectious diseases and of new health threats occurring, priorities for public health surveillance need to be reviewed and adapted regularly. This need of constant adaptation is facing limited resources and an increasing social demand of health security and protection against all health risks. Assessing the usefulness and the technical performance of surveillance systems are the main objectives of public health surveillance system evaluations and this has been recognized for many years through international guidelines. The efficiency of a surveillance system is a more recent question and takes a particular dimension in the context of budgetary constraints that all national agencies are facing.This work aimed to underline the interest and the added value of an external and formal evaluation process of surveillance systems in a national public health agency. Based on a generic evaluation protocol drawn up in accordance with international recommendations, this evaluation process has improved the surveillance strategy of the institution and has brought new questions up about the estimations of benefits of surveillance systems and their impact in the surveillances prioritizing process. A systematic literature review has drawn a clear picture of the state of the art and the knowledges in the field of public health surveillance system benefits estimation and evaluation this systematic review indicates that, to date, very few economic evaluations of public health surveillance systems have been performed worldwide. It also shows that the benefits of surveillance are mainly assessed by the costs of the number of cases or deaths prevented by the response and control measures. This approach has certain limits. It cannot be applied when the primary objective of the surveillance activities is not linked to immediate response. It does not take into account the existence value of a Public health surveillance system. In order to take the dimensions of a public health surveillance system, we have conducted a pilot study using discrete choice experiments applied to different emerging infectious diseases surveillance systems. This study, novel in the field of public health surveillance, was performed among a convenient sample and shows the importance of certain criteria such as the prevalence and the case fatality ratio. For the first time, marginal willingness to pay for these criteria have been estimated and these results give some insights into the question of the benefits, a public health surveillance system can bring.Economic evaluations of public health surveillance system remain an area where little has been carried out to date. Updating international recommendations for public health surveillance systems would be useful and should include an economic approach. The potential interest of the discrete choice experiments for valuing benefits of a public health system used in this pilot study need to be confirmed in a larger scale.

Le lien entre l’exposition externe aux rayonnements γ et la mortalité par leucémie, par cancers solides et possiblement par maladies de l’appareil circulatoire (CSD) a fait l’objet de nombreuses études. En revanche, les risques sanitaires après contamination interne sont mal connus, et plus particulièrement en ce qui concerne l’inhalation de composés uranifères pouvant présenter des propriétés physico-chimiques (PCP) diverses (solubilité, isotopie etc…).L’objectif principal de mon travail de thèse a été d’étudier le risque de mortalité par maladies cancéreuses et non-cancéreuses chez des travailleurs du cycle du combustible français. La thèse était composée de trois axes : (1) revue critique de la littérature concernant l’impact l’uranium sur la mortalité ; (2) analyse de la mortalité dans la cohorte des travailleurs impliqués dans l’étape d’enrichissement ; (3) analyse de la relation entre la mortalité par CSD et la dose interne due à l’uranium chez les travailleurs d’AREVA NC Pierrelatte.Nous avons mis en place une cohorte de 4688 travailleurs impliqués dans l’étape d’enrichissement de l’uranium, suivi entre 1968 et 2008 pour étudier les risques associés à l’exposition à l’uranium très soluble. L’exposition annuelle de chaque travailleur a été reconstruite à partir de matrices emplois-expositions (JEM) et des données de surveillance radiologique pour les produits suivants : uranium, irradiation externe γ, nuisances non-radiologiques (trichloréthylène, chaleur, bruit). Au cours du suivi, 131161 personnes-années ont été cumulées et 21% de travailleurs sont décédés. L’analyse des ratios standardisés de mortalité (SMR) a montré un fort effet du travailleur sain (SMR toutes causes 0,69, intervalle de confiance (CI) à 95% de 0,65 à 0,74 ; n=1010). L’exposition interne à l’uranium et à la dose externe γ n’apparaissaient pas associées significativement à aucune des causes de mortalité considérées. Une tendance à la diminution du risque a été observée avec l’exposition à l’uranium pour la mortalité par cancer du poumon et par cancers lymphohématopoïétiques.Une analyse antérieure de la cohorte des travailleurs d’AREVA NC Pierrelatte avait suggéré une association entre l’exposition interne due à l’uranium et la mortalité par CSD. Une étude cas-témoins nichée a été mise en place pour analyser la relation dose-réponse et ajuster sur les facteurs de risque (tabagisme, pression artérielle, indice de masse corporelle, cholestérol, glycémie) recueillis à partir des dossiers médicaux. Cette étude a inclus 102 cas de CSD et 416 témoins appariés sur l’âge atteint, le sexe, la période de naissance et le statut socio-professionnel. Les doses absorbées ont été estimées en tenant compte des profils de solubilité des composés uranifères extraits de la JEM. La mortalité a été analysée par régression logistique conditionnelle. Une association positive mais associée à une large incertitude a été observée (Excess Odds Ratio 0,2 par 1 mGy, CI à 95% de 0,004 à 0,5). L’ajustement sur les facteurs confondants n’a pas modifié cette relation.Par rapport aux études précédentes, notre travail a plusieurs atouts méthodologiques : considération des PSC de l’uranium, calcul de la dose aux organes et ajustement sur les facteurs de confusion potentiels (exposition non-radiologique, facteurs de risque des CSD). L’absence d’association avec l’exposition à des composés uranifères très solubles peut s’interpréter par une élimination efficace de l’uranium par l’organisme. L’analyse de l’étude cas-témoins nichée prenant en compte les principaux facteurs de risque de CSD retrouve l’association avec le risque de CSD observée antérieurement. Les travaux futurs devraient se concentrer sur l’impact des incertitudes associées à l’estimation de la dose interne, la nature de l’association entre CSD et radiation et l’analyse de la relation temporelle entre l’exposition aux radiations et les facteurs de risque de CSD. / External γ-radiation exposure has been shown to be associated with mortality risk due to leukemia, solid cancer, and, possibly, circulatory diseases (CSD). By contrast, little information is available on health risks following the internal contamination, especially the inhalation of uranium compounds, especially with respect to their physicochemical properties (PCP), such as solubility, isotopic composition and others.The aim of this PhD thesis was to estimate mortality risk of cancer and non-cancer diseases in French nuclear fuel cycle workers and was composed of three objectives: (1) systematic literature review of the impact of uranium on mortality, (2) analysis of cancer and non-cancer mortality in the cohort of uranium enrichment workers, (3) assessment of the relationship between CSD mortality and internal uranium dose in AREVA NC Pierrelatte workers.To study the mortality risk associated with exposure to rapidly soluble uranium compounds, we set up a cohort of 4,688 uranium enrichment workers with follow-up between 1968 and 2008. Individual annual exposure to uranium, external γ-radiation, and other non-radiological hazards (trichloroethylene, heat, and noise) were reconstructed from job-exposure matrixes (JEM) and dosimetry records. Over the period of follow-up, 131,161 person-years at risk were accrued and 21% of the subjects had die. Analysis of Standardized Mortality Ratios (SMR) showed a strong healthy worker effect (SMR all deaths 0.69, 95% confidence intervals (CI) 0.65 to 0.74; n=1,010). Exposures to uranium and external γ-radiation were not significantly associated with any cause of mortality in log-linear and linear excess relative risk models. A monotonic decreasing trend was observed for lung and lymphohematopoietic cancers across uranium exposure categories.Previous analysis of AREVA NC Pierrelatte cohort of uranium processing workers suggested that exposure to uranium may increase CSD mortality. A nested case-control study was set up to analyze dose-response relationship and adjust for major CSD risk factors (smoking, blood pressure, body mass index, total cholesterol, and glycemia) collected from medical files. The study included 102 CSD cases and 416 controls matched on attained age, gender, birth cohort, and socio-professional status. Absorbed dose was calculated taking into account the solubility of uranium compounds extracted from the JEM. CSD risk was analyzed via conditional logistic regression. A positive but imprecise association was observed (excess odds ratio per mGy 0.2, 95% CI 0.004 to 0.5). None of the considered CSD risk factor confounded this association.Compared to previous studies, our work provided important methodological improvements: consideration of specific uranium PCP, calculation of uranium organ doses, and adjustment on potential confounding factors (non-radiological exposures and CSD risk factors). The absence of association between exposure to rapidly soluble uranium compounds and mortality in the cohort of uranium enrichment workers may be indicative of the effective elimination of uranium from the human’s body. Analysis within the nested case-control study confirmed association between internal uranium exposure and CSD mortality, not confounded by CSD risk factors. Our results should be confirmed in further studies. Future work should be focused on uncertainties associated with internal uranium dose estimation, nature of association with CSD mortality, and temporal relationships between radiation and CSD risk factors.

This thesis is devoted to general practice (GP) networks in Belgium, their development and their activities within the Belgian health system context. These networks are specific research tools for the repeated or continuous collection and analysis of data related to diseases and other health events observed in general practice, including interventions of general practitioners. The thesis focuses on three not-for-profit general practice research networks which are operational today: (1) the national Network of Sentinel General Practices (SGP), coordinated by the Federal research institute Sciensano; (2) the Flemish Intego network, coordinated by the Academic Center for General Practice of Catholic University Leuven; (3) the network of the Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophones (FMM) with its Monitoring Chart (Tableau de bord), which collects data from Wallonia and the Brussels-Capital Region. The thesis is divided into a general introduction, three main parts and a final discussion with concluding remarks. The general introduction outlines the importance of data from general practice and the contribution of GP networks to research. Furthermore, it points out the importance of general practice for the control of sexually transmitted infections (STIs), a specific field of action. The first main part of the thesis investigates the research question of how the three GP research networks developed within the specific context of the Belgian health system. It is based on the interpretation of written sources such as project reports, annual network reports, research publications, parliamentary documents, relevant websites and the existing research literature. The context analysis included a comparison with the Netherlands since the latter have strong traditions with regard to the position of the general practitioner in the health system (gatekeeper to secondary care, whereas in Belgium the patient generally chooses his/her health provider, and a Global Medical File administered by the general practitioner is not mandatory in Belgium), to general practice research networks and computerisation. It could be shown (1) that Belgium has held a middle position in the European Union regarding GP computerisation; (2) that, contrary to the Netherlands, an operational national GP network based on data from electronic health records (EHRs) could not be established; and (3) that Belgian health system computerisation, which advanced substantially in the last decade, put the issue of health data collection and storage by a new digital service on the agenda. Subsequently, three sub-chapters focus on the development of the three GP networks from their foundation until today. They demonstrate that the SGP and Intego were founded as innovative tools originating from Flemish general practice research, whereas the Monitoring Chart originated from the dynamism of Integrated Primary Health Care Centres (IPHCCs, Maisons médicales) in French-speaking Belgium. Acting as health observatories was both part of the mission of the IPHCCs and the demand of the Regional governments. With time, the research designs of the three GP networks became more sophisticated. Furthermore, European cooperation of the SGP with other GP networks since the late 1980s stands out, since the vision to establish a European sentinel general practice network led to joint influenza surveillance as one of its lasting achievements. In continuation of the developments described above, the second main part of the thesis addresses the missions and the organisation of the three GP networks today as well as their respective strengths and limitations in comparative perspective. It is based on network publications and reports, relevant websites and informal information from the networks themselves. The comparison shows that there is little overlap between the activities of the three GP networks, given the different areas of investigation and the complementarity of supplementary information collected by the SGP versus routine data extraction from EHRs in the other two networks. Furthermore, Intego and the Monitoring Chart essentially cover different parts of the country. The prospective research design of the SGP allows formulating hypotheses and designing research questionnaires with precise definitions of diagnoses before the start of a new research topic in order to minimise inter-observer variability, whereas the diagnosis in the other two networks is the result of the general practitioner's clinical judgement. The Intego network disposes of a substantial number of routine parameters collected over more than two decades by now. With these data, the researchers can design retrospective cohort studies without recording or recall bias by the GP who does not know during his/her daily routine for which research questions his/her data may be used later. The Monitoring Chart stands out by its comparatively strong presence in the Brussels-Capital Region and its data from the less well-to-do part of the population. The third main part of the thesis focuses on STIs which provided a research opportunity, given that Belgian public health efforts to control them have increased in recent years and that the three GP networks engaged in research activities in this regard. The first sub-chapter addresses challenges for the surveillance and monitoring of STIs due to the nature of the pathogens, followed by a sub-chapter about characteristics of STI surveillance and monitoring in Belgium. Afterwards, a sub-chapter describes health policy efforts in order to establish the Belgian HIV Plan 2014-2019. The development of the HIV Plan was analysed by applying the policy streams model of John Kingdon. The analysis was based on published government statements, parliamentary documents, and websites of stakeholders, and showed that the Federal Ministry of Health initiative to achieve the HIV Plan was characterised by a coordinating role with a participatory approach towards the other Belgian governments and stakeholders. The 2013 protocol agreement of the Belgian governments committed them to principles, actions, and cooperation regarding HIV prevention, testing, treatment of persons living with HIV and care for their quality of life, but not to budgets, priorities or target figures. The implementation of the plan, highlighting aspects relating to general practice, is addressed in the subsequent sub-chapter. Two further sub-chapters are based on the analysis of retrospective cohort studies with Intego data from 2009 to 2013, based on EHR routine registration by over 90 general practitioners in Flanders. In the first sub-chapter, the frequencies of gonorrhoea and syphilis diagnoses were investigated. Case definitions were applied. Due to small case numbers obtained, cases were pooled and averaged over the observation period. Frequencies were compared with those calculated from mandatory notification. A total of 91 gonorrhoea and 23 syphilis cases were registered. The average Intego annual frequency of gonorrhoea cases obtained was 11.9 (95% Poisson confidence interval (CI) 9.6; 14.7) per 100,000 population, and for syphilis 3.0 (CI 1.9; 4.5), respectively, while mandatory notification was calculated at 14.0 (CI: 13.6, 14.4) and 7.0 (CI: 6.7, 7.3), respectively. In spite of limitations such as small numbers and different case definitions, the data suggests that the general practitioner was involved in the large majority of gonorrhoea cases, while the majority of new syphilis cases did not come to the knowledge of the general practitioner. The second sub-chapter deals with the prescription of antibiotics to treat gonorrhoea in general practice in Flanders 2009-2013. Belgian guidelines recommended ceftriaxone or alternatively spectinomycin from 2008 onwards and azithromycin combination therapy since 2012. The study investigated to which extent contemporary gonorrhoea treatment guidelines were followed. Ninety-one gonorrhoea cases with ten chlamydia and one genital trichomonas coinfections in 90 patients were registered between 2009 and 2013. The proportion of cases with ceftriaxone and/or spectinomycin prescriptions rose from 13% (two of 15 cases) in 2009 to 56% (nine of 16 cases) in 2013. Combination therapy of ceftriaxone and/or spectinomycin together with azithromycin rose from 0 of 15 cases (0%) in 2009 to 7 of 16 cases (44%) in 2013. Although numbers are small, the results suggest that gonorrhoea therapy guideline adherence improved between 2009 and 2013. Future opportunities, recommended in the final discussion, include (1) extending provider-led STI testing in Belgium, with a prominent role for general practitioners; (2) investigating barriers and facilitators for the achievement of the Global Medical File, notably if sensitive and potentially stigmatising issues such as STIs or mental health are involved; (3) making task delegation by the general practitioner towards other primary health care providers more attractive; (4) facilitating general practitioners' tasks by the introduction of support features into the EHR in order to improve registration and quality of care in general; (5) eliciting Regional government support in order to investigate the diagnostic profiles of the patient population of IPHCCs; and (6) establishing an extended network for the collection and analysis of "production data" (such as the number of contacts, interventions, referrals, prescriptions and diagnostic requests) from general practitioners and other primary health care providers, proceeding from the know-how and the experience of the three investigated GP networks. / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L'intégration de la santé mentale dans les soins primaires a été décrite comme une stratégie efficace pour s'attaquer au fardeau toujours croissant de la maladie mentale, faisant d’elle une priorité mondiale. Des expériences réussies sont rapportées dans plusieurs études aussi bien dans les pays en développement que dans les pays développés. En Guinée, une expérience d’intégration des soins en santé mentale dans des centres de santé est en cours depuis 20 ans. Initiée par l’Organisation Non Gouvernementale Fraternité Médicale Guinée dans le cadre du projet Santé Mentale en Milieu Ouvert Africain (SaMOA), cette expérience concerne actuellement 5 centres de santé associatifs et 5 centres de santé publics. Notre recherche doctorale analyse cette expérience et examine dans quelle mesure et par quels mécanismes l’intégration de la santé mentale en première ligne peut non seulement améliorer l’accès aux soins de santé mentale mais aussi renforcer la qualité des soins en général à travers une approche plus centrée sur le patient. Nous avons évalué l’expérience à travers plusieurs études, menées dans une approche d’évaluation basée sur la théorie. La première étude a permis de décrire minutieusement l’expérience menée, en l’organisant par une ligne du temps, sur base de la documentation rassemblée. Cette expérience pilote a trouvé un terreau favorable dans les centres de santé associatifs de Fraternité Médicale Guinée caractérisés par un fonctionnement peu bureaucratique. Elle a été ensuite étendue à d’autres centres de santé publics et associatifs.La seconde étude avait pour objectif d’appréhender les éventuelles attitudes de stigmatisation parmi les étudiants de première et dernière année en médecine à l’Université de Conakry, à partir de focus groups interrogeant leurs représentations de la maladie mentale, des malades mentaux et de la psychiatrie. Beaucoup regrettent la discrimination dont font l’objet les malades mentaux dans la société guinéenne, mais partagent néanmoins avec la population générale des attitudes de stigmatisation. Le stéréotype dominant est la grande folie, même si les étudiants de dernière année citent des troubles mentaux plus diversifiés. Il y a une forte adhésion aux modèles explicatifs profanes intégrant les forces occultes ainsi qu’au recours aux soins traditionnels pour les traiter, y compris parmi les étudiants de dernière année de médecine. La troisième étude analyse les effets de l’intégration de la santé mentale sur les attitudes du personnel :déstigmatisation de la maladie mentale d’une part, approche centrée sur le patient d’autre part. Elle repose sur des entretiens semi-structurés avec 27 soignants de centres ayant intégré la santé mentale (SM+) et 11 soignants de centres n’offrant pas de soins en santé mentale (SM–). Contrairement aux soignants SM– au discours stigmatisant, tous les soignants SM+ ont surmonté leurs peurs et développé des attitudes positives envers les malades mentaux, notamment grâce à l’expérience de succès thérapeutiques. Une partie des SM+ a en outre découvert et adopté une approche centrée sur le patient, tandis que d’autres restaient dans une logique biomédicale. Un facteur favorable à l’approche centrée sur le patient a été un dispositif de formation in situ (consultations conjointes, travail en équipe, action communautaire) prenant en compte les besoins émotionnels des soignants et proposant un modèle de rôle centré sur le patient. Mais ce dispositif n’a pu fonctionner de manière optimale que dans le contexte non bureaucratique d’un centre associatif à orientation communautaire, implanté dans la capitale et disposant d’une équipe stable et qualifiée.La quatrième étude évalue l’utilisation des soins en santé mentale dans les 5 centres ayant intégré ces soins à partir des données des registres de consultation et des dossiers individuels de malades. Dans ces centres, les problèmes de santé mentale représentent en moyenne 3% des premiers contacts. Toutes les pathologies mentales courantes sont rencontrées et prises en charge. L’utilisation des soins varie assez fortement d’un centre à l’autre.Enfin la cinquième étude a analysé 450 consultations menées par 18 prestataires dans des centres de santé, afin d’évaluer dans quelle mesure l’intégration des soins de santé mentale avait amélioré la qualité des relations soignants-soignés dans des soins de première ligne en général. Les données ont été recueillies par l’observation des 450 consultations sur base de l’outil Global Consultation Rating Scale (CGRS), des entretiens individuels avec les patients à la sortie de la consultation sur base du Patient Participation Scale (PPS) et des questionnaires auto-administrés par les prestataires. La comparaison des 175 consultations menées dans des centres ayant intégrés les soins de santé mentale avec les 275 consultations menées dans des centres non intégrés, met en évidence un score de participation plus élevé pour les patients consultant dans des centres intégrés. La qualité de la communication soignants-soignés est également meilleure pour les consultations menées dans ces centres. Le discours des soignants SM+ est plus centré sur le patient et se distingue du discours plus biomédical des SM-.L’expérience a donc montré que, dans des conditions favorables, il est possible d’intégrer la santé mentale dans la pratique des centres de santé, avec des bénéfices en termes d’accès aux soins, de pathologies prises en charge, de réduction de la stigmatisation, du renforcement d’une approche plus globale de la santé mentale et de l’évolution des soins de santé primaires en général vers une approche plus centrée sur les patients. Plusieurs pistes de réflexions pour l’élargissement et la poursuite de l’intégration de la santé mentale en Guinée et dans d’autres pays à faibles revenus sont discutées :(1) un processus de formation intégrant le transfert de connaissances et l’acquisition d’attitudes centrées sur le patient ;(2) un encadrement continu des soignants ;(3) une culture organisationnelle non bureaucratique encourageant l’initiative et la réflexivité ;(4) la disponibilité en médicaments psychotropes essentiels et génériques ;(5) l’établissement de ponts avec la médecine traditionnelle et (6) la mise en réseau des acteurs du domaine de la santé mentale. L’enjeu actuel pour la Guinée est le passage à échelle de manière à étendre significativement la couverture en soins de santé mentale tout en favorisant leur qualité. Les leçons que nous en tirons pourront guider les gestionnaires des systèmes de santé à développer des soins de santé mentale et d’en tirer les bénéfices en termes d’accès, d’utilisation et de qualité. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Diet contributes to a large proportion of preventable deaths and diseases. Adolescence is a period during which diet may particularly evolve, and therefore represents an opportunity to develop long-lasting healthy dietary behaviours. However, dietary habits are particularly subject to social variations, which may lead to social inequalities in health. Tackling them requires public health actions based on a comprehensive approach of social determinants at this life stage. This doctoral thesis aimed to examine socioeconomic and sociocultural disparities in dietary habits among adolescents, using the repeated cross-sectional Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) surveys conducted in French- and Dutch-speaking Belgian schools. The three specific objectives of this aim were: (i) to study the socioeconomic disparities in dietary habits of adolescents from different migration status; (ii) to determine trends in dietary disparities between 1990 and 2014; (iii) to estimate disparities in dietary habits according to the socioeconomic and migration status at both individual and contextual levels. Firstly, different socioeconomic disparity patterns according to the migration status were observed, with narrower disparities in 1st-generation immigrants than among natives, highlighting the major role of cultural influences in immigrant populations. Secondly, the long-term trend analyses emphasised increasing disparities for healthy foods and decreasing disparities for unhealthy foods. In addition, when the consumption of a food group increased overall, disparities decreased, and vice-versa. Finally, the multilevel analyses showed that individual and school disparities were independently associated with food consumption frequencies. Furthermore, this observational assessment revealed the weak relationships between nutrition policy in schools and dietary habits. Note that in the Brussels-Capital Region, native adolescents were at higher risk of unhealthy dietary behaviours than immigrants, but the risk of unhealthy behaviours tended to be higher when, in the school, the socioeconomic index decreased, and the proportion of immigrants increased. Overall, our analyses underlined the need to include, in addition to the socioeconomic factors, cultural components in public health actions aimed at addressing social inequalities in adolescent diet, in a multicultural context such as Belgium. Support to schools, with a greater emphasis on those disadvantaged in order to prevent increased inequalities, is needed to develop a consistent and effective nutrition policy. Finally, further studies are needed to better understand the mechanisms behind dietary disparities among adolescents, particularly those related to their migration status and broader socioeconomic environment. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

l’onchocercose et examine les principaux défis liés à l'élimination de l'onchocercose. Pour atteindre nos objectifs, 3 études rétrospectives ainsi que 3 études prospectives ont été réalisées. Ainsi, nous avons constaté que la maladie est présente dans les 26 provinces du pays, celle-ci est méconnue de la population et la participation communautaire au TIDC est faible à cause des effets secondaires du médicament dans les zones coendémiques et l’absence de l’éducation à la santé. Nonobstant les 18 années d’intervention pour contrôler et éliminer l'onchocercose en RDC, l’interruption de la transmission et ou de la prolifération du parasite dans différentes communautés y reste d’actualité. Bien que les stratégies y soient passées de la lutte contre la maladie à son élimination d'ici 2025 selon les projections de l’OMS, elles demeurent tout de même difficiles à atteindre à ce jour en RDC. Plusieurs actions sont encore indispensables pour faciliter l’éradication de la transmission de l’onchocercose en RDC comme :l’épandage aérien d’insecticide, les campagnes d’éducation pour la santé, les formations des distributeurs communautaires et d’agents de santé et la cartographie de toutes les zones de transmission et des zones endémiques à statut inconnu. Il est impérieux de souligner que la lutte contre la maladie est confrontée à certains défis tels que :la coendémicité de l'onchocercose et de la loase, la résistance à l'Ivermectine, la réticence de certaines populations au sein des communautés à adhérer au TIDC, les conflits et troubles civils, les difficultés de mise en œuvre du programme d’ordre technique et financier. Ainsi, nous recommandons :la mise au point d’une cartographie complète de l'élimination, l’adoption d'une approche différente de distribution des médicaments, l’instauration d’une surveillance et évaluation de routine du traitement de masse et le renforcement des partenariats en vue d’une coordination d’activités plus pérenne et d’un financement continu. Le Programme National de Lutte contre les Maladies Tropicales Négligées à Chimiothérapies Préventives (PNLMTN-CTP) doit planifier, coordonner et évaluer régulièrement ses interventions en RDC. Par conséquent, identifier les facteurs empêchant l'interruption de la transmission du parasite et prendre des mesures correctives pour éliminer la maladie en s’inspirant notamment des celles prises en Amériques, s’avèrent indispensables. Par ailleurs, la mise en œuvre des stratégies alternatives de traitement pour accélérer le processus d’élimination de l’onchocercose reste également une priorité.Mots-clés :Onchocercose, Ivermectine, stratégies, mesures, lutte, défis, RDC / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’étude de la prostitution au Tonkin pendant la colonisation française est celle d’un monde en mutation. Le développement de la prostitution est à relier directement avec les changements socio-économiques que connaît le Tonkin. La mobilité croissante des populations à l’époque coloniale a pour conséquence une urbanisation importante accompagnée d’une transformation radicale de la société urbaine. Ces changements favorisent une expansion à la fois quantitative et qualitative de la prostitution car de nouvelles formes apparaissent (chanteuses, danseuses, etc.). Fenêtre ouverte sur un monde urbain en transformation, le monde prostitutionnel permet également de rendre compte de la complexité de la société coloniale dont il est le microcosme puisqu’il en reprend la hiérarchie raciale, les rapports de domination, de tension et de sympathie réciproque. Ce microcosme est placé sous le signe de la rencontre des genres et, surtout, des races, ce qui, en situation coloniale, ne va pas sans poser problème. La gestion de la prostitution par les autorités s’insère directement dans la politique de maintien de l’ordre mise en place par l’État colonial, puisqu’elle s’efforce de recréer au sein du monde prostitutionnel la hiérarchie, à la fois genrée et raciale, régissant l’ensemble de la société coloniale. Le second volet de l’administration de la prostitution est sanitaire car c’est au nom de la santé publique que la prostitution est réglementée. Le but est de lutter contre les maladies vénériennes, péril pour l’individu et la nation. L’histoire de la prostitution au Tonkin est celle d’une tension entre une administration tentant de contrôler un monde prostitutionnel mouvant et multiforme et les acteurs du monde prostitutionnel qui mettent en place des stratégies de contournement et d’évitement. Ce travail entend analyser à la fois le système mis en place par les autorités et la réalité du monde prostitutionnel en s’intéressant à ses acteurs et à ses lieux. / During French colonization, the world of prostitution in Tonkin evolved as the result of the numerous social and economic changes that were occurring at the time. The increasing mobility of the population led to rapid, significant urbanization: consequently, the city changed in form and in culture. Prostitution hence became increasingly visible. Its expansion was both quantitative and qualitative in the sense that prostitutes were no longer confined within the so-called spaces of “legal” brothels and were no longer perceived as being the only women capable of providing sexual services. In this regard, the world of prostitution is a critical vantage point which permits a far-reaching study of these global changes as well as a unique vantage point onto the complexity of colonization itself. This world was a microcosm of colonial society with its latent notions of racial hierarchy, inherent domination, and intimacy for colonization, and these all represent an intimate yet politically charged encounter. The racial boundaries delineated at the very foundations of the colonial order were therefore blurred and had to be redrawn and sharpened. The regulation of prostitution was one of the means used by authorities to control the interaction between the colonizers and the colonized because it reproduced the racial distinctions of the colonial society. The second dimension of the administration of prostitution was medical: because of venereal diseases, prostitution was perceived to be a threat to individuals and the nation as a whole. The regulation of prostitution thus was part and parcel of the policing strategies set up by the authorities to insure colonial order and public health. Nonetheless, its application proved to be difficult because prostitution, which was understood as construing both actors and places, resisted the police and medical frameworks that sought to confine them. Authorities’ attempts clashed with the evasive strategies of prostitutes, madams, clients, and others as well. In light of these issues, this study offers a thorough examination of the official frameworks and the reality of prostitution as it existed in colonial Tonkin.

Le peptidoglycane (ou muréine) est un élément essentiel de la paroi chez la plupart des bactéries. Il est également la cible de nombreuses molécules antimicrobiennes : des défenses immunitaires de l’hôte, aux antibiotiques, en passant par différentes enzymes lytiques. Il a été mis en évidence que des modifications de la structure du peptidoglycane permettent aux bactéries d’acquérir des résistances face à ces différents agents. Les Corynebacteriales, un ordre de bactérie connu pour leur enveloppe atypique composée d’une membrane cytoplasmique classique et d’un complexe peptidoglycane – arabinogalactane - acides mycoliques (mAGP), montrent différents types de modifications du peptidoglycane. Au cours de ce travail, nous avons étudié deux types de modifications chez notre modèle Corynebacterium glutamicum,- une bactérie non-pathogène, souvent utilisée comme modèle de laboratoire - qui sont les amidations de deux résidus (meso-DAP et D-Glu) du domaine peptidique du peptidoglycane. Nous avons pu identifier les gènes responsables de ces modifications : ltsACg et murT/gatDCg. Une caractérisation biochimique de LtsACg a permis de montrer son rôle dans l’amidation du meso-DAP, d’identifier son substrat physiologique et l’étude du mutant inactivé pour ltsACg- a montré son rôle dans la résistance au lysozyme et aux β-lactamines. Dans un deuxième temps, nous avons débuté la caractérisation biochimique de MurT/GatDCg et l’étude du mutant conditionnel gatDCg-. Les résultats préliminaires montrent une essentialité de ce gène chez C. glutamicum, et une activité D-Glu amidase de l’opéron MurtT/GatDCg par l’expression hétérologue chez E. coli. Ces enzymes sont conservées au sein de l’ordre Corynebacteriales et les amidations du D-Glu et du meso-DAP sont retrouvées chez différentes espèces pathogènes. Cette étude ouvre donc de nouvelles perspectives pour l’étude de ces modifications chez d’autres espèces de Corynebacteriales pathogènes et tirer profit du rôle de ces amidations dans la résistance aux β-lactamines pour trouver de nouvelles cibles thérapeutiques. / Peptidoglycan is an essential and unique element in cell wall of most bacteria. It is also the target of many antimicrobial molecules as immune defense molecules, antibiotics or lytic enzymes. It has been shown that modifications of its structure can allow bacteria to become resistant for those molecules. Corynebacteriales, is an order of bacteria, known for their atypical envelope with a classical plasmic membrane surrounded by a huge complex made of peptidoglycan, arabinogalactan and mycolic acids (mAGP). Peptidoglycan of different species in this order have distinct types of modifications. During this work, we study two types of modifications in our model Corynebacterium glutamicum – a non-pathogenic bacteria usually used as a lab model – which are amidation of both residues (meso-DAP and D-Glu) of the peptide chain of peptidoglycan. We identified genes responsible for those modifications: ltsACg and murT/gatDCg. Biochemical characterization of LtsACg showed its role in amidation of meso-DAP and the study of the mutant ltsACg- show a high impact on lysozyme and β-lactam resistance. In a second time, we have initiated biochemical characterization of MurT/GatDCg and analysis of the conditional mutant gatDCg-. Preliminary results show that gatDcg is essential in C. glutamicum and an activity of D-Glu muropeptide amidation during heterologous expression in E. coli have been detected. Those enzymes are conserved through the order of Corynbebacteriales and both modifications of D-Glu and meso-DAP were found in different species including pathogenic. This work gives new perspectives for study of modifications in other Corynebacteriales species, in particular for pathogenic species because those enzyme constitute new therapeutic targets for β-lactam resistance.