Ce mémoire a pour but de comprendre comment la question de l'accessibilité aux services se pose pour les personnes en situation d'itinérance. À partir de l'analyse d'entretiens effectués avec 21 personnes qui fréquentent des centres de jour à Montréal, nous avons fait ressortir les caractéristiques spécifiques de leur utilisation dans le contexte québécois. Dans un premier temps, nous nous sommes intéressés à la façon dont ces personnes disent utiliser les services. La littérature scientifique a une tendance à parler de l'utilisation des services par ces personnes en termes d'utilisation inadéquate. Nous avons tenté de questionner et d'analyser ce postulat et de voir si l'idée d'une utilisation inadéquate des services se présente dans le discours de ces personnes. Dans un deuxième temps, nous avons tenté de comprendre si ces personnes disaient rencontrer des barrières à l'accès aux services. Avec l'analyse des discours, nous avons pu observer différents types de barrières et de contraintes à l'accès qu'elles disent vivre, ainsi que les stratégies de débrouillardise que certaines de ces personnes adoptent pour obtenir le service désiré. Ce mémoire est une analyse détaillée de la question d'accessibilité aux services, des barrières et des contraintes à l'accès aux services, des manières dont les services sont dispensés, ainsi que des stratégies de débrouillardise adoptées pour obtenir les services désirés par les personnes en situation d'itinérance, dans le réseau des services institutionnels et communautaires à Montréal. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Itinérance, Accessibilité aux services, Services communautaires, Services de santé, Barrières à l'accès, Dispensation des services.

Ce projet de recherche s'inscrit dans le champ d'étude des rapports entre le milieu communautaire et le secteur public dans le domaine de la santé mentale. Le système de santé et de services sociaux du Québec vivant actuellement des transformations organisationnelles importantes avec l'implantation des réseaux locaux de services intégrés, cette réorganisation vient modifier les règles du jeu dans les relations entre les acteurs du domaine de la santé et des services sociaux. Notre objectif principal est de mieux comprendre les rapports dynamiques qui s'établissent entre un organisme de suivi alternatif communautaire en santé mentale et les établissements du réseau public sur un territoire donné de l'Île de Montréal dans le processus d'implantation du réseau de services intégrés. Dans un premier temps, cette recherche vise à cerner le contexte local dans lequel se déroule l'intégration de l'organisme au réseau de services. Il s'agit donc de définir les variables contextuelles et les modalités organisationnelles du contexte d'intégration. Dans un second temps, nous procéderons à une analyse stratégique de l'expérience d'intégration en analysant les stratégies de l'organisme face aux établissements publics. La question des rapports interorganisationnels est abordée sous l'angle de l'analyse stratégique inspirée de Crozier et Friedberg (1977). Cette méthode d'analyse permet de mieux comprendre les interactions et d'analyser les stratégies des acteurs en présence dans le processus d'intégration. La méthodologie repose sur une approche qualitative privilégiant la méthode par étude de cas (Yin, 1984) dont le cas en question s'avère être une expérience locale d'intégration en fonction du projet organisationnel et clinique proposé aux organismes communautaires en santé mentale. Afin de cerner le contexte local et de procéder à l'analyse stratégique, l'information colligée provient d'une analyse documentaire, de six entrevues effectuées auprès de représentants de l'organisme et d'une observation participative au conseil d'administration. L'étude de cas du processus d'intégration de l'organisme au réseau local de services a permis de dégager que les stratégies utilisées par l'organisme se divisent en deux catégories : celles qui concernent les attitudes face aux processus d'élaboration des réseaux locaux de services et celles qui portent sur la valorisation et la défense de la pratique du suivi alternatif communautaire. Bien que plusieurs contraintes reliées au processus d'intégration soient identifiées, l'organisme démontre sa capacité à effectuer des choix stratégiques et à exploiter la marge de manœuvre qui lui appartient dans ses rapports avec les établissements publics. Six dimensions sont identifiées autour des enjeux reliés à l'intégration, soit la reconnaissance, la reddition de compte, la formalisation, le financement, la compétition et l'autonomie. Des nombreux enjeux analysés, nous retenons que des relations de pouvoir se retrouvent au cœur de la dynamique relationnelle. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Intégration, Santé mentale, Suivi alternatif communautaire, Réseaux locaux de services, Analyse stratégique, Rapports dynamiques.

L'adaptation au système de santé du pays d'accueil constitue une dimension importante du processus d'intégration des immigrants. Or, comme l'indiquent quelques recherches effectuées au Québec, les immigrants récents tendent à sous-utiliser les services de santé (Battaglini et al., 2007; Fortin et Le Gall, 2007; Le Gall et Cassan, 2010), d'où la nécessité d'étudier les trajectoires de soins de différentes communautés culturelles. Notre recherche exploratoire vise à comprendre comment les immigrants russophones de première génération installés à Montréal apprennent à connaître les services de santé au Québec et comment ils les utilisent. Dans une perspective interprétative et à travers le prisme de la communication interculturelle, nous conceptualisons les systèmes de santé comme systèmes culturels (Gratton, 2009), et les trajectoires de soins des immigrants comme processus d'acculturation (Abou 1986, 1988; Kim, 1978, 2005 ; Schnapper, 1986). Dix entrevues de type récit (pour décrire les expériences d'utilisation de services de santé au Québec) ont été réalisées avec dix membres de la communauté russophone de Montréal, suivis d'entretiens semi-dirigés (pour approfondir les thèmes émergeant des récits). Une analyse du contenu des entrevues a été effectuée par la codification et la catégorisation. Les résultats d'analyse appuient l'hypothèse selon laquelle l'utilisation des services de santé au Québec est façonnée par les expériences vécues dans le pays d'origine (Battaglini et al., 2007), et indiquent que les immigrants adoptent une « sorte de métissage des façons de faire d'ici et de là-bas pour répondre à leurs besoins en matière de santé » (Sévigny et Tremblay, 1999). L'étude a aussi permis de constater l'utilisation simultanée des services de santé au Québec et dans le pays d'origine, et la perspective de retour au pays d'origine pour se faire soigner a été identifiée comme élément important dans le processus de prise de décision concernant l'utilisation des services de santé au Québec. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : acculturation, communication interculturelle, services de santé, communauté russophone, Montréal

Depuis plusieurs années, le nombre de personnes atteintes de maladies chroniques ne cesse d'augmenter au sein de toute la population en général, et au sein de la population âgée en particulier. Le vieillissement de la population et les mauvaises habitudes de vie contribuent à accentuer ce phénomène. Aujourd'hui, avec le progrès scientifique, la médecine est capable de soigner, de contrôler et de guérir des maladies chroniques, ce qui jadis, n'était pas possible. Le fait que les gens vivent plus longtemps et contrôlent leur état chronique, rend la facture médicale très élevée. Cette étude a pour objectif de mesurer l'impact des maladies chroniques sur l'utilisation des services de santé. L'étude utilise les données longitudinales de l'Enquête Nationale sur la Santé de la Population, effectuée sur huit cycles, de 1994 à 2009, avec 17 276 individus de tous les âges. En nous inspirant d'une étude de Verbrugge et Patrick (1995), nous sélectionnons huit maladies chroniques, composées de maladies fatales et non fatales. Ces maladies sont : l'arthrite, le rhumatisme ou les maux de dos, les troubles visuels (cataracte et glaucome), l'hypertension artérielle, les maladies respiratoires (l'asthme, la bronchite chronique ou l'emphysème), le diabète, les maladies cardiaques, les maladies mentales (l'Alzheimer ou autre démence mentale) et le cancer. Nous mesurons ensuite l'utilisation des services de santé des personnes atteintes de ces huit maladies chroniques comparativement aux personnes ne souffrant d'aucune maladie chronique, et à l'ensemble de la population. Les services de santé retenus sont : le séjour dans un hôpital, les consultations avec un autre professionnel de la santé, les consultations avec un spécialiste de la médecine douce et alternative, les soins reçus à domicile, le nombre de nuits comme patient, le nombre de consultations avec un médecin et le nombre de consultations avec une infirmière. Deux types de variables dépendantes, à savoir binaires et discrètes positives, sont traitées respectivement avec le modèle de régression xtlogit et le modèle de régression linéaire xtreg, avec des effets fixes et aléatoires. Le modèle population average est également utilisé parce qu'il est plus efficient et tient compte des autocorrélations. Il ressort que les personnes atteintes des huit maladies chroniques sélectionnées utilisent plus intensément les services de santé que la moyenne de la population. Les motifs d'utilisation peuvent être différents de la maladie chronique dont l'individu est atteint. Le modèle de régression avec effets fixes permet de mieux mesurer les impacts des maladies chroniques sur l'utilisation des services de santé, parce qu'il traite l'ensemble des spécificités inobservables qui sont corrélées avec les variables des maladies chroniques et les variables de contrôle. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Données longitudinales, maladies chroniques, services de santé.

En avril 2016, la Clinique universitaire de physiothérapie (CUP) de l’Université Laval ouvre ses portes et vise deux objectifs pédagogiques : fournir des expériences de formation clinique et développer des approches novatrices en supervision. L’objectif de la présente étude était d’évaluer la performance de la CUP pendant ses huit premiers mois d’activité, en ciblant l’atteinte des valeurs, la production de services, l’atteinte des objectifs et la capacité à s’adapter aux changements. La performance de la CUP a été évaluée en utilisant un devis multiméthode, incluant des approches quantitatives et qualitatives, ainsi que quatre sources de données (indicateurs de performance, groupes de discussion, entrevues individuelles semi-structurées et des entrevues téléphoniques structurées). Ces données ont été recueillies auprès de quatre échantillons tirés d’autant de population, soit les six membres du personnel de la CUP, 11 stagiaires, six référents ainsi que 41 usagers. Les valeurs de professionnalisme et d’excellence ont été observées par les membres du personnel et les stagiaires. La CUP a été ouverte 858 heures et 41 étudiants ont pu effectuer 1277 traitements. Les clients étaient satisfaits ou très satisfaits des services reçus dans une proportion de 93,1%. Dans l’ensemble, les référents ont estimé que la CUP avait pu s’ajuster à leurs besoins, à l’exception de ceux liés à la communication. Les valeurs identifiées lors de la conception de la CUP ont pu être observées par les stagiaires et les membres du personnel. La CUP répond également adéquatement aux besoins de placements cliniques, fournissant 12,5% de tous les stages offerts au programme de physiothérapie pendant la période d’évaluation. La prestation de services de physiothérapie est également satisfaisante puisqu’à chaque heure d’ouverture, 1,5 rendez-vous était effectué. Des améliorations restent à actualiser en lien avec la coordination des services et la communication avec les partenaires. / In April 2016, Université Laval's Clinique Universitaire de Physiothérapie (CUP) opened its doors with two educational objectives: to provide clinical training experiences and to develop innovative approaches to supervision. The objective of this study was to evaluate the performance of the CUP during its first eight months of operation, targeting the achievement of values, the production of services, the attainment of objectives and the ability to adapt to changes. The performance of the CUP was evaluated using a multi-method design, including quantitative and qualitative approaches, as well as four data sources (performance indicators, focus groups, semi-structured individual interviews and structured telephone interviews). These data were collected from four samples, namely the six members of CUP staff, 11 trainees, six referrals and 41 users. Values of professionalism and excellence were observed by staff members and trainees. The CUP was open for 858 hours and 41 students were able to perform 1277 treatments during the evaluation period. Clients were satisfied or very satisfied with the services received in a proportion of 93.1%. Overall, the referees felt that the CUP had been able to adjust to their needs, with the exception of that of communication. The values established during the design of the CUP were observed by trainees and staff members. The CUP also adequately meets clinical placement needs, providing 12.5% of all placements offered in the physiotherapy program during the evaluation period. The provision of physiotherapy services is also satisfactory since at each opening hour, 1.5 appointments were made. Improvements remain to be made regadring the coordination of services and communication with partners.

Les médias sociaux permettent aux internautes d'interagir avec des intervenants, transformant ainsi la communication relative à la santé, en faisant émerger un nouvel espace virtuel de recherche et de diffusion d'informations, qui s'ajoute aux espaces existants. Ils témoignent d'un changement de paradigme qui caractérise le Web et transforme les stratégies de communication médiatique et même les autres stratégies d'intervention, permettant, en plus de la communication unilatérale, l'établissement de nouveaux dialogues. Cette recherche, se situant dans la perspective de l'appropriation et des usages dans le contexte de la vie quotidienne, vise à saisir les interactions médiatisées via la plateforme sociale Facebook qui s'établissent entre des HARSAH et l'organisme montréalais de santé communautaire RÉZO. Nous avons privilégié l'ethnographie virtuelle, avec le choix de trois méthodes : l'observation participante des médias sociaux, l'analyse de contenu thématique des échanges et la réalisation de six entrevues semi-dirigées avec certains participants plus actifs sur Facebook. Cette recherche nous a permis de cerner les différents échanges portant sur la santé dans les interactions entre les HARSAH et l'organisme RÉZO se déroulant via Facebook et de mettre en lumière les types de contenu, les formes de participation, les préoccupations de santé et les tons employés pour aborder la santé sur la plateforme. Par ailleurs, elle nous a permis d'exposer les motivations à publier un contenu ou à « aimer » une page/publication, les motivations des usagers à suivre l'organisme sur Facebook et les impacts perçus de l'usage de Facebook sur la santé des usagers. Enfin, notre analyse nous a permis de recommander certaines stratégies que les instances de santé devraient privilégier dans le développement des ressources liées aux médias sociaux. Il serait important d'élargir la recherche à d'autres périodes de l'année, nos résultats étant relatifs au moment de l'observation. De nouvelles études devraient aussi être effectuées pour approfondir l'appropriation sur le plan de la santé de la plateforme par les spectateurs de même que certains usages qui n'ont pas pu être analysés. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Internet, santé, médias sociaux, appropriation, ethnographie virtuelle.

Le soutien social a un effet déterminant sur le bien-être des parents, sur leurs compétences parentales ainsi que sur le développement de l'enfant. En raison des nombreux facteurs de risque associés à la maternité adolescente, on peut croire que les jeunes mères sont particulièrement susceptibles de bénéficier de l'aide de leur entourage. L'objectif de la présente thèse est de mieux documenter le soutien que reçoivent les mères adolescentes de leur entourage au cours de la première année suivant la naissance de l'enfant et la satisfaction qu'elles en retirent. La thèse se concentre plus particulièrement sur le soutien au rôle parental puisqu'il apparaît critique pour les mères adolescentes. Afin de mieux cerner les besoins spécifiques des mères adolescentes, leurs mesures de soutien sont comparées à celles de mères adultes présentant des caractéristiques sociodémographiques similaires. Selon notre hypothèse, les mères adolescentes devraient recevoir plus de soutien de leur propre mère, mais en être moins satisfaites que les mères adultes. Elles devraient, par contre, en recevoir moins du père de leur bébé et de leurs amies et amis que les mères adultes. Enfin, les mères adolescentes et adultes qui obtiennent un faible soutien de leur entourage devraient avoir davantage recours aux services sociaux, aux services de santé et aux ressources communautaires. Quarante-neuf mères adolescentes et 50 mères adultes participent à la recherche. Les mères adultes sont primipares, peu scolarisées et habitent les mêmes quartiers que les mères adolescentes. Les mères répondent au Questionnaire de soutien au rôle parental (Feeley, 2001; Feeley, Gottlieb et Zelkowitz 2005) lorsque leur bébé est âgé de 4 mois et de 10 mois. Elles complètent aussi le Questionnaire sur les services de santé, services sociaux et ressources communautaires de Goulet et Marcil (2001) lorsque leur bébé est âgé 10 mois. En raison des fortes corrélations notées entre les divers scores de soutien reçu et ceux d'appréciation du soutien reçu, des scores composites de soutien social ont été créés. La comparaison des scores des mères adolescentes et adultes ne révèle aucune différence dans leurs scores de soutien instrumental, émotionnel et informationnel, ni dans leurs scores de soutien total. Des différences apparaissent, par contre, selon la source de soutien. Les mères adolescentes reçoivent davantage de soutien total et de soutien instrumental de la part de leur mère que les mères adultes et en sont plus satisfaites. Les mères adolescentes obtiennent, cependant, moins de soutien instrumental de leur conjoint et/ou du père du bébé et en sont moins satisfaites que les mères adultes. Les mères adolescentes sont néanmoins aussi nombreuses que les mères adultes à nommer leur conjoint et/ou le père de leur bébé parmi leur réseau de soutien. Elles rapportent également recevoir plus de soutien émotionnel de sa part que de toute autre personne de leur entourage. Bien que la grand-mère de l'enfant occupe une place centrale dans le réseau de soutien des mères adolescentes, celles-ci accordent clairement une importance considérable à l'aide de leur conjoint et/ou du père du bébé. Le soutien provenant des amies et amis ne diffère pas selon le groupe de mères. En ce qui concerne les services de santé, les services sociaux et les ressources communautaires, les mères adolescentes en utilisent une plus grande variété que les mères adultes. Elles ont recours, en particulier, à un plus grand nombre de services et ressources reliés aux besoins de base et les utilisent plus fréquemment que les mères adultes, ce qui souligne la précarité de leur situation. Toutefois, contrairement à notre hypothèse, les mères qui reçoivent peu de soutien de leurs proches n'utilisent pas plus de services et de ressources communautaires que les mères qui bénéficient d'un meilleur soutien. Ces résultats témoignent de la difficulté de joindre les groupes les plus vulnérables. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Adolescence, Maternité, Soutien social, Rôle parental, Services sociaux et ressources communautaires.

Le but de cette étude qualitative et interprétative est d'abord de décrire l'agir compétent d'un gestionnaire de cas œuvrant au sein du réseau de la santé, ensuite d'identifier les classes de situations professionnelles que tout gestionnaire de cas doit être en mesure de traiter efficacement dans sa pratique et finalement, d'élaborer le profil de sortie d'un programme de formation interprofessionnelle et transdisciplinaire en gestion de cas selon une perspective située. La gestion de cas est un processus collaboratif qui vise l'intégration et l'harmonisation des services de santé d'une clientèle qui présente des problèmes de santé et/ou sociaux complexes. L'efficacité de la gestion de cas repose sur l'agir et les compétences du professionnel de la santé qui occupe le poste de gestionnaire de cas. Les gestionnaires de cas sont des professionnels de la santé de diverses disciplines qui assurent à cette clientèle une continuité de soins et services pour qu'ils retrouvent ou maintiennent un niveau optimal de santé. Or, la formation initiale de ces professionnels de la santé ne les prépare pas adéquatement à traiter les situations qu'ils rencontrent dans leur pratique. Un grand nombre d'entre eux ne reçoivent aucune formation pour les préparer à ce rôle. Lorsque la formation est offerte, elle porte sur l'acquisition de connaissances et d'habiletés nécessaires pour accomplir des tâches spécifiques et non sur le développement des compétences requises. La perspective située en éducation a servi de cadre théorique pour la recherche. La collecte des données a été réalisée par des rencontres individuelles et de groupes. L'analyse de contenu a été effectuée par catégorisation mixte. Des résultats émerge une définition commune de l'agir compétent et des ressources personnelles requises du gestionnaire de cas dans sa pratique. Ils ont permis également de discerner douze classes de situations professionnelles qui sont au cœur de la gestion de cas. Le profil de sortie d'un programme de formation interprofessionnelle et transdisciplinaire en gestion de cas élaboré à partir de ces douze classes de situations professionnelles devrait permettre aux gestionnaires de cas de construire les connaissances et développer les compétences nécessaires pour remplir leur rôle avec efficacité puisque les classes de situations identifiées sont directement liées à leur pratique quotidienne. Enfin, cette recherche a permis de développer un profil de sortie selon une approche située dans un domaine autre que celui de la formation de base des adultes. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : agir compétent, constructivisme, gestion de cas, perspective située, profil de sortie.

Cette recherche a pour sujet la fatigue de compassion chez les intervenants en santé mentale. Un groupe de spécialistes dans le traitement du Trouble de Stress Opérationnel a été consulté. Par le biais d'un questionnaire et d'entrevues, il a été démontré que 60 % des intervenants présentent un risque modéré de fatigue de compassion. Les entrevues ont été conduites dans le but de déterminer les pratiques de gestion de ressources humaines pouvant réduire le risque de fatigue de compassion. L'intensité avec laquelle un intervenant peut vivre de la fatigue de compassion est influencée par ses expériences personnelles et les caractéristiques de son environnement de travail. Cette recherche permet de conclure que le soutien offert par l'équipe de travail constitue la ligne de défense principale relativement à la fatigue de compassion. Il est aussi clairement démontré qu'il n'existe pas de solution unique à la fatigue de compassion. La gestion de carrière et les programmes de mentorat représentent des pistes de solutions organisationnelles. L'écoute des intervenants permettra à un employeur de gérer les attentes et en y répondant, de diminuer les risques imposés aux intervenants. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : fatigue de compassion, pratiques de gestion de ressources humaines, trouble de stress opérationnel, stress post-traumatique.

La politique indienne du Canada a longtemps eu pour objectif l'intégration des Amérindiens dans la société dominante. Même si la résistance des Premières Nations est plus manifeste depuis les années 1960 et 1970, elle a des racines beaucoup plus anciennes. Dans la première moitié du XXe siècle, elle s'exprime pour la première fois publiquement lors des audiences du Comité mixte spécial du Sénat et de la Chambre des communes institué pour étudier la Loi des Indiens, de 1946-1948. Les Amérindiens ont signifié leur opposition à l'assimilation de manière on ne peut plus claire pendant que les témoins euro-canadiens se montraient tout disposés à défendre une politique indienne beaucoup plus respectueuse de l'identité culturelle des Premières Nations, sans toutefois remettre en question la pertinence de l'assimilation. Les témoignages et les mémoires recueillis par le Comité et conservés dans ses Procès-verbaux et témoignages rendent compte des divergences d'opinions qui divisaient les partisans de l'assimilation et leurs opposants. Ces désaccords peuvent être examinés par le biais d'une question étudiée par le Comité comme la dégradation de la santé de la population indienne. Quoique les témoins aient été unanimes pour reconnaître le besoin d'intervenir, ils se déchiraient sur l'objectif sous-tendant l'amélioration du bien-être physique des bandes indiennes. Pour les non-Autochtones, une bonne forme physique constituait une condition sine qua non à l'assimilation alors que les Autochtones, non contents de réitérer leur résistance, ont avant tout défendu leur droit à la santé. Cette recherche se propose d'analyser la position des différents groupes d'intérêt concernant l'assimilation à partir des recommandations qu'ils ont fait parvenir au Comité concernant la santé des Amérindiens. Les suggestions proposées par les représentants autochtones en matière de bien-être physique confortaient leur opposition à l'assimilation pendant que les témoins euro-canadiens proposaient des solutions qui allaient dans le sens du renforcement de la politique indienne assimilationniste. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Amérindiens, Histoire, Parlement, Santé, Assimilation, Enquête publique.